НарКом - Ограничение принципа добровольности при оказании медицинской помощи

Рассмотрены варианты законного ограничения действия принципа добровольности при оказании медицинской помощи: 1) при добровольном информированном согласии пациента или его законного представителя, в относительно добровольном (вынужденном) порядке; 2) без добровольного информированного согласия пациента или его законного представителя, в недобровольном порядке; 3) без добровольного информированного согласия пациента или его законного представителя, в принудительном порядке.

При оказании медицинской помощи не всегда соблюдается принцип свободы выбора пациента и обязательности предоставления добровольного информированного согласия самим пациентом или его законным представителем, как на отдельное медицинское вмешательство, так и на комплекс медицинских мероприятий.

По степени ограничения свободы выбора лица, нуждающегося в лечебно-диагностическом пособии, можно выделить следующее варианты ограничения действия принципа добровольности при оказании медицинской помощи:

- оказание медицинской помощи при добровольном информированном согласии пациента или его законного представителя, в относительно добровольном (вынужденном) порядке;

- оказание медицинской помощи без добровольного информированного согласия пациента или его законного представителя, в недобровольном порядке;

- оказание медицинской помощи без добровольного информированного согласия пациента или его законного представителя, в принудительном порядке.

Рассмотрим детально перечисленные варианты законного ограничения действия принципа добровольности при оказании медицинской помощи.

Для соблюдения конституционных прав граждан в области экологии, поддержания санитарно-эпидемического благополучия населения государство создает систему санитарно-противоэпидемического, экологического, трудового законодательства, которое призвано обеспечить санитарно-эпидемическое благополучие населения посредством:

- профилактики общих, профессиональных и инфекционных заболеваний в соответствии с санитарно-эпидемиологической об становкой и прогнозом ее изменения;

- выполнения профилактических санитарно-противоэпидемических мероприятий при условии обязательного соблюдения гражданами санитарных правил как составной части осуществляемой ими деятельности;

- мер по своевременному информированию населения о возникновении инфекционных заболеваний, массовых неинфекционных заболеваний (отравлений), о состоянии среды обитания и проводимых санитарно-противоэпидемических (профилактических)
мероприятиях и т.п.

В соответствии с Федеральным Законом «О санитарно-эпидемическом благополучии населения» (1999 г.), все граждане без исключения имеют право:

1. На благоприятную среду обитания, факторы которой не оказывают вредного воздействия на человека.

Под благоприятными условиями жизнедеятельности человека законодатель подразумевает состояние среды обитания, при котором отсутствует вредное воздействие ее факторов на человека (вредные условия) и имеются возможности для восстановления нарушенных функций организма человека. (Статья 1 ФЗ «О санитарно-эпидемическом благополучии населения»)

Экологические права граждан (например, право на благоприятную окружающую среду, на достоверную информацию о ее состоянии) не всегда требуют определенных действий со стороны самих граждан. Этим правам граждан соответствует закрепленная в статье 2 Конституции РФ обязанность государства соблюдать права и свободы человека и гражданина.

2. Получать в органах государственной власти или местного самоуправления, учреждениях государственной санитарно-эпидемической службы РФ информацию о санитарно-эпидемической обстановке, состоянии среды обитания, качестве и безопасности продукции производственно-технического назначения, пищевых продуктов и товаров для личных и бытовых нужд, потенциальной опасности для здоровья человека выполняемых работ и оказываемых услуг. (Статья 8 ФЗ «О санитарно-эпидемическом благополучии населения»)

Наряду с правами, в соответствии с Законом «О санитарно-эпидемическом благополучии населения» (в отличие от законодательства об охране здоровья граждан, в котором обязанности для пациентов не предусмотрены), граждане обременены и обязанностями:

- выполнять требования санитарного законодательства, а также постановлений, предписаний и санитарно-эпидемических заключений должностных лиц, осуществляющих санитарно-эпидемический надзор;

- заботиться о здоровье, гигиеническом воспитании и обучении своих детей;

- не осуществлять действия, влекущие за собой нарушение прав других граждан на охрану здоровья и благоприятную среду обитания.

В целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений), законодательно предусмотрено проведение са-нитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, в том числе мероприятий по осуществлению санитарной охраны территории Российской Федерации, введению ограничительных мероприятий (карантина), осуществлению производственного контроля, мер в отношении больных инфекционными заболеваниями, проведению медицинских осмотров, профилактических прививок и т.п. (статья 29 ФЗ «О санитарно-эпидемическом благополучии населения»)

Санитарная охрана государственной территории РФ предусмотрена для предупреждения заноса и распространения на территории Российской Федерации инфекционных заболеваний, представляющих опасность для населения, а также для предотвращения ввоза на территорию Российской Федерации товаров, химических, биологических и радиоактивных веществ, отходов и иных грузов, представляющих опасность для человека, (статья 30 ФЗ «О санитарно-эпидемическом благополучии населения»)

С этой целью ограничивается свобода передвижения через границу людей, являющихся носителями опасных инфекций или болеющих инфекционными заболеваниями, представляющими опасность для населения страны.

Ограничительные мероприятия (карантин) внутри страны вводятся решением Правительства Российской Федерации или органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления на основании предписаний главных государственных врачей и их заместителей.

Порядок осуществления ограничительных мероприятий (карантина) и перечень инфекционных заболеваний, при угрозе возникновения и распространения которых вводятся ограничительные мероприятия (карантин), устанавливаются санитарными правилами или иными федеральными нормативными правовыми актами. (Статья 31 ФЗ «О санитарно-эпидемическом благополучии населения»)

Больные инфекционными заболеваниями, лица с подозрением на такие заболевания и контактировавшие с больными инфекционными заболеваниями лица, а также лица, являющиеся носителями возбудителей инфекционных болезней, подлежат лабораторному обследованию, медицинскому наблюдению или лечению, а в случае, если они представляют опасность для окружающих, обязательной госпитализации или изоляции в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, без их согласия или согласия их законных представителей.

Все случаи инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) в обязательном порядке подлежат регистрации по месту выявления и государственному учету органами и учреждениями государственной санитарно-эпидеми-ческой службы Российской Федерации.

При угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых поражений и отравлений вся информация о пациенте передается в органы государственной санитарно-эпидемической службы без его согласия или согласия его законного представителя.

Не смотря на то, что выполнение любых медицинских вмешательств осуществляется по согласию пациента, обследование и лечение пациента, связанное с предупреждением и ликвидацией опасных инфекционных или неинфекционных заболеваний (отравлений) носит обязательный для пациента характер. Отказ или уклонение от выполнения требований санитарного законодательства является преступлением, наказуемым в соответствии со статьей 236 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Еще одним вариантом относительно добровольных мер медицинского характера являются обязательные медицинские осмотры.

В целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний, массовых поражений и отравлений, профессиональных заболеваний работники отдельных профессий, производств и организаций при выполнении своих трудовых обязанностей должны проходить предварительные (при поступлении на работу) и периодические (во время работы) профилактические медицинские осмотры. (Статья 34 ФЗ «О санитарно-эпиде-мическом благополучии населения»)

Работодатель обязан в соответствии с действующим Трудовым кодексом Российской Федерации (статьи 212, 213) проводить обязательные медицинские осмотры для определенной законом категории работников. Обязательные медицинские осмотры, как и любые медицинские мероприятия должны проводиться на основе добровольного согласия самих работников, но, в то же время, являются обязательными, что связано с охраной здоровья:

- самих работников, работающих во вредных и опасных условиях труда, опасных в отношении развития у работника профессиональных или инфекционных заболеваний;

- окружающих людей: работников данного предприятия или учреждения и людей, не принимающих участия в производственном процессе, но являющихся потребителями товаров и услуг данного предприятия, учреждения, и могущих пострадать при распространении инфекционных заболеваний, массовых отравлений, поражений, аварий, техногенных катастроф.

В комплекс медицинских вмешательств, выполняемых при обязательных медицинских осмотрах, практически всегда включается рентгенологическое обследование внутренних органов.

Согласно статьи 19 ФЗ «Об использовании атомной энергии» (1995г.) и статьи 17 ФЗ «О радиационной безопасности населения» (1995г.), право на принятие решения о применении ионизирующего излучения в процессе оказания медицинской помощи предоставляется исключительно гражданину или его законному представителю. По его требованию, медицинские работники обязаны предоставить полную информацию о величине планируемой и фактически полученной им дозы при обследовании или лечении.

Законодатель предусмотрел возможность отказа пациента от медицинской рентгенологической процедуры, однако, при проведении профилактических исследований с целью выявления заболеваний, опасных в эпидемическом отношении - отказ пациента исключается, и медицинские рентгенологические процедуры проводятся в обязательном порядке при относительно добровольном (вынужденном) согласии.

При прохождении периодического медицинского контроля во время работы, работник имеет право отказаться от обязательного медицинского осмотра или отдельных медицинских вмешательств, но законодатель обязывает работодателя, в этом случае отстранить работника от выполнения им предписанной трудовым договором работы.

Отстранение может быть временным, на период прохождения работником обязательного медицинского осмотра или работодатель имеет право временно перевести работника на другую работу, не связанную с опасностью для здоровья. Обязательным условием перевода работника на другую работу является согласие самого работника на такой перевод.

Лица, являющиеся носителями возбудителей инфекционных заболеваний, если они могут явиться источником распространения инфекционных заболеваний в связи с особенностями производства, в котором они заняты, или выполняемой ими работой, должны быть временно переведены на другую работу, не связанную с риском распространения инфекционных заболеваний.

При невозможности перевода или отказе работника от перевода, они временно отстраняются от работы с выплатой пособий по социальному страхованию. (Статья 33 ФЗ «О санитарно-эпидемическом благополучии населения»)

Работники, занятые на тяжелых работах с вредными и опасными условиями труда должны регулярно проходить обязательные медицинские осмотры. Работники, работающие в условиях повышенной опасности, обязаны проходить еще и обязательное психиатрическое освидетельствование не реже одного раза в пять лет.

Обязательные медицинские осмотры работников организуются и проводятся за счет средств работодателя. Данные о прохождении медицинских осмотров подлежат внесению в личные медицинские книжки и учету лечебно-профилактическими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения, а также органами и учреждениями государственной санитарно-эпидемической службы Российской Федерации. (Статья 34 ФЗ «О санитарно-эпидемическом благополучии населения»)

Фактически без обязательного медицинского обследования работник не имеет право приступать к работе по трудовому договору или подлежит отстранению от работы при выявлении угрозы для здоровья или жизни, как самого работника, так и коллег, и потребителей производимых товаров и услуг.

В этих случаях права гражданина на труд ограничиваются, и гражданин вынужден для реализации своих законных прав выполнить требования гражданского, уголовного, административного, санитарного, трудового законодательств. После выполнения требуемых условий, гражданин вновь приобретает в полном объеме свои законные права.

В случае возникновения эпидемий, массовых поражений или аварий, наряду с работниками работодатель также несет административную (статья 5.27 Кодекса РФ об административных правонарушениях), гражданскую и уголовную ответственность за допуск работника к работе без обязательного медицинского обследования.

Поэтому обязательные медицинские осмотры, связанные с опасными или вредными условиями труда следует относить к категории относительно добровольных (вынужденных) мер медицинского характера.

К относительно добровольным (вынужденным) мерам медицинского характера можно отнести и проведение медицинского освидетельствования водителя на состояние опьянения.

Основаниями для медицинского освидетельствования водителя являются:

- заявление граждан об употреблении водителем спиртных напитков;

- признание самого водителя в употреблении спиртных напитков.

Освидетельствование водителя с использованием индикаторной трубки должно проводиться в присутствии двух свидетелей.

Водитель имеет право отказаться от медицинского освидетельствования на месте происшествия. В этом случае сотрудник милиции в присутствии двух свидетелей составляет протокол о нарушении правил дорожного движения, в котором указываются визуальные признаки опьянения и факт отказа нарушителя от медицинского освидетельствования.

Нарушитель может быть в принудительном порядке отправлен на освидетельствование в медицинское учреждение. В медицинском учреждении водитель также имеет право отказаться от медицинского вмешательства (медицинского освидетельствования), однако в соответствии со статьей 12.26 Кодекса РФ об административных правонарушениях: «Невыполнение законного требования сотрудника милиции о прохождении медицинского освидетельствования на состояние опьянения влечет наложение административного штрафа в размере от десяти до двадцати минимальных размеров оплаты труда (МРОТ) или лишение права управления транспортным средством на срок один год». Кроме того, транспортное средство (собственность гражданина) может быть принудительно эвакуировано на штрафную площадку.

Аналогичное наказание предусмотрено и при уклонении судоводителя или иного лица, управляющего судном, от прохождения в соответствии с установленным порядком медицинского освидетельствования на состояние опьянения - наложение административного штрафа в размере от десяти до пятнадцати МРОТ или лишение права управления судном на срок от одного года до двух лет. (Статья 11.9 Кодекса РФ об административных правонарушениях).

В прежнем Кодексе «Об административных правонарушениях», действовавшим до 2002 года, наказание было еще более суровым. За уклонение от освидетельствования помимо штрафа, водитель лишался права управления транспортным средством на срок от двух до трех лет, либо привлекался к исправительным работам на срок от одного до двух месяцев, либо подвергался административному аресту на срок до пятнадцати суток.

Таким образом, водитель транспортного средства, как и любой гражданин Российской Федерации, имеет право на добровольное информированное согласие, предваряющее любое медицинское вмешательство, в частности, медицинское освидетельствование, а так же на отказ от медицинского вмешательства.

В последнем случае, в соответствии с законом, он будет ограничен в своих правах на вождение любого транспортного средства в течение определенного законом срока, и на самостоятельное перемещение собственного транспортного средства, эвакуированного на штрафную площадку до оплаты назначенного штрафа.

В ситуации наличия угрозы карательных мер водитель вынуждается к добровольному предоставлению согласия на медицинское вмешательство, в частности медицинское освидетельствование на состояние опьянения. Поэтому медицинское освидетельствование на состояние опьянения, выполняемое по законному требованию сотрудника милиции, должно быть отнесено к категории относительно добровольных (вынужденных) мер медицинского характера. Согласно Закону РФ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», иммунопрофилактика - это система мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней путем проведения профилактических прививок.

Проведение иммунопрофилактики - это комплекс медицинских вмешательств, которые должны проводиться исключительно при наличии добровольного согласия гражданина. С другой стороны, отказ гражданина от иммунопрофилактики может привести к развитию эпидемии, что затронет интересы других граждан и поставит под угрозу их благополучие.

Иначе говоря, иммунопрофилактика преследует своей целью защиту не только законных интересов отдельной личности, но и интересов окружающих лиц, и общества в целом.

При осуществлении иммунопрофилактики, как и при выполнении любого медицинского вмешательства, граждане имеют право на:

1. Получение от медицинских работников полной и объективной информации о необходимости профилактических прививок, последствиях отказа от них, возможных поствакцинальных осложнениях.

2. Выбор государственных, муниципальных или частных организаций здравоохранения либо граждан, занимающихся частной медицинской практикой.

3. Бесплатные профилактические прививки, включенные в национальный календарь профилактических прививок, и профилактические прививки по эпидемическим показаниям в государственных и муниципальных организациях здравоохранения. (Статья 5 ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»).

Национальный календарь профилактических прививок включает прививки против гепатита В, дифтерии, коклюша, кори, краснухи, полиомиелита, столбняка, туберкулеза, эпидемического паротита. Указанные профилактические прививки проводятся всем гражданам РФ в установленные сроки. (Статья 9 ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»)

Профилактические прививки по эпидемическим показаниям проводятся гражданам при угрозе возникновения инфекционных болезней, перечень которых установлен федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения. (Статья 10 ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»)

В случае угрозы эпидемии государство за счет бюджетных средств, бесплатно для граждан, обеспечивает проведение профилактических мероприятий.

4. Бесплатный медицинский осмотр, а при необходимости и медицинское обследование перед профилактическими прививками исключительно в государственных и муниципальных организациях здравоохранения. В частных медицинских учреждениях медицинское обследование может быть проведено как на бесплатной, так и на платной основе.

5. Бесплатное лечение в государственных и муниципальных организациях здравоохранения при возникновении поствакцинальных осложнений. В перечне не указаны частные медицинские организации, хотя в соответствии с Законом «О защите прав потребителей», организация, причинившая вред пациенту, обязана либо своими силами провести лечение возникших осложнений, либо компенсировать затраты на необходимое лечение, проведенное в другом медицинском учреждении.

6. Социальную защиту при возникновении поствакцинальных осложнений.

7. Отказ от профилактических прививок. (Статья 5 ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»)

Иммунопрофилактика - это исключительно добровольное медицинское вмешательство. Однако, при наличии угрозы распространения опасных инфекционных заболеваний законодатель предусматривает ряд ограничительных мер для лиц, воспользовавшихся своим правом на отказ от профилактических прививок.

Так, отсутствие профилактических прививок влечет за собой следующие ограничения:

- запрет на выезд в страны, пребывание в которых требует конкретных профилактических прививок;

- временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;

- отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с риском заболевания и распространения инфекционных болезней.

При осуществлении иммунопрофилактики законодатель четко определяет необходимость выполнения гражданином предписаний медицинских работников. Так, в случае отказа гражданин обязан в письменном виде подтвердить отказ от профилактических прививок. (Статья 5, часть 2 ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»).

Таким образом, законодатель, преследуя цель защиты общественных интересов: предупреждение распространения инфекционных заболеваний; создает ряд ограничений, вынуждающих граждан к участию в мероприятиях профилактического характера.

Безусловно, проведение иммунопрофилактики, как и любого Другого медицинского вмешательства, требует предварительного добровольного информированного согласия дееспособного гражданина, родителей несовершеннолетних граждан или законных представителей недееспособных граждан.

Однако, предусмотренные законом ограничения свободы передвижения, права на работу, учебу, отдых, при сохранении всех других прав гражданина и человека, являются своего рода принуждением, и направлены на стимулирование осознания человеком необходимости и пользы проведения иммунопрофилактики.

Например, в статье 14 ФЗ «Об основах туристической деятельности в РФ», указано: «Туристы, предполагающие совершить путешествие в страну (место) временного пребывания, в которой они могут подвергнуться повышенному риску инфекционных заболеваний, обязаны проходить профилактику в соответствии с международными медицинскими требованиями».

Более того, в случае нарушения законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемического благополучия населения, предусмотрена административная, гражданско-правовая, уголовная ответственность. Во имя общественного блага, благополучия окружающих людей, гражданин вынужден ограничить свою свободу выбора и выполнить требования закона.

В соответствии со статьей 6.3 Кодекса РФ «Об административных правонарушениях», нарушение законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемического благополучия населения, выразившееся в нарушении действующих санитарных правил и гигиенических нормативов, выполнении санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, - влечет предупреждение или наложение административного штрафа на граждан в размере от одного до пяти минимальных размеров оплаты труда (МРОТ); на должностных лиц - от пяти до десяти МРОТ; на юридических лиц - от ста до двухсот МРОТ.

Согласно статье 236 Уголовного кодекса РФ: «Нарушение санитарно - эпидемиологических правил, в частности уклонение от карантинных мероприятий, повлекшее по неосторожности массовое заболевание или отравление людей, наказывается штрафом в размере от ста до двухсот минимальных размеров оплаты труда или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от одного до двух месяцев, либо ограничением свободы на срок до трех лет, либо лишением свободы на срок до двух лет».

То же деяние, повлекшее по неосторожности смерть человека, наказывается ограничением свободы на срок до пяти лет или лишением свободы на тот же срок.

Согласно статье 57 ФЗ «О санитарно-эпидемическом благополучии населения», статье 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица вследствие нарушения санитарного законодательства, подлежит возмещению гражданином или юридическим лицом, причинившим вред, в полном объеме.

Таким образом, обязательные медицинские осмотры, медицинское освидетельствование на состояние опьянения при нарушении правил дорожного движения, иммунопрофилактику, госпитализацию, изоляцию, обследование и лечение при угрозе распространения инфекционных заболеваний и осуществлении ограничительных мероприятий (карантина), - следует отнести к медицинским мерам относительно добровольного (вынужденного) характера.

В целях соблюдения прав окружающих граждан и защиты общественных интересов, государство вынуждено выработать механизмы принуждения граждан к выполнению медицинских мероприятий, направленных на:

- предупреждение возникновения профессиональных и общих заболеваний, распространения инфекционных заболеваний и массовых отравлений, аварий и техногенных катастроф;

- на создание условий, препятствующих ухудшению экологической среды обитания и обеспечивающих благоприятные условия жизнедеятельности человека.

В медицинской практике существуют законодательно четко ограниченные ситуации, при которых допускается оказание медицинской помощи без согласия пациента или даже вопреки его желанию, если эта помощь призвана защитить интересы самого пациента и (или) предупредить опасные последствия для окружающих, которые могут возникнуть в случае неоказания ему необходимой медицинской помощи.

Оказание медицинской помощи без согласия пациента или его законного представителя допускается в отношении:

- лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;

- лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;

- лиц, совершивших общественно опасные деяния.

Поведение больного при различных формах психических расстройств монет быть неадекватным. Нарушается способность осознавать опасность своих действий, руководить ими. Возможно помрачение сознания с психомоторным возбуждением, с фрагментарными бредовыми идеями. Эти состояния способны привести к деструктивный последствиям в отношении самого больного и окружающих его людей. В связи с угрозой развития опасных последствий целесообразно осуществлять надзор за такой категорией больных.

В такой ситуации, медицинская помощь без добровольного информированного согласия пациента может осуществляться как диагностическая, в виде медицинского освидетельствования, диспансерного наблюдения, так и лечебная. Оба вида помощи могут быть оказаны, как «амбулаторных, так и в стационарных условиях.

Регулирование порядка направления на лечение, контроля над процессом оказания медицинской помощи и определения момента прекращения принудительных мер медицинского характера осуществляется в соответствии с Конституцией РФ, Законом РФ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993), Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992), Уголовным кодексом РФ (1997).

Статья 21 Конституции РФ гласит: «Достоинство личности охраняется государством. Ничто не может быть основанием для его умаления. Никто не должен подвергаться... насилию, жестокому или унижающему человеческое достоинство обращению или наказанию».

Особо следует подчеркнуть тот факт, что никакое положение или состояние гражданина: совершение преступления, агрессивное расстройство психики, опасное инфекционное заболевание, - ничто не может служить оправданием для умаления достоинства личности, насилия, жестокого обращения медицинского персонала с ним.

Любой пациент, нуждающийся в медицинской помощи, имеет право на гуманное и уважительное отношение к себе, исключающее унижете человеческого достоинства. (Статья 30 Закона РФ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан»)

Насилие рассматривается законодателем исключительно как крайняя мера, применяемая в случаях, когда намерения или действия больного, страдающего психическим расстройством, представляют опасность для него самого или окружающих. (Статья 30 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»)

Особо подробно законодатель регламентирует порядок оказания медицинской помощи и проведения медицинских вмешательств без добровольного согласия пациента для лиц, страдающих психическими расстройствами.

Следует различать недобровольные и принудительные меры медицинского характера.

Недобровольные меры медицинской психиатрической помощи (психиатрическое освидетельствование, диспансеризация, госпитализация) применяются в административном порядке в отношении лиц, не совершивших общественно опасные деяния, но представляющих по своему психическому состоянию опасность для самого себя либо окружающих его людей.

Недобровольные меры медицинского характера в отношении лица, страдающего психическим расстройством, могут осуществляться по месту его жительства.

Принудительные меры медицинского характера назначаются и применяются в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния, в качестве самостоятельной меры либо меры, соединенной с исполнением наказания.

Принудительные меры медицинского характера могут быть осуществлены как по месту жительства больного, если наказание не связано с ограничением его свободы или по месту отбывания наказания.

Остановимся подробнее на особенностях недобровольных мер медицинского характера, осуществляемых без добровольного информированного согласия пациента.

Психиатрическое освидетельствование лица, страдающего психическим расстройством, может быть осуществлено без его согласия или согласия его законного представителя в случаях, когда по имеющимся данным, обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:

- его непосредственную опасность для себя или окружающих;

- его беспомощность, то есть, неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

- существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. (Статья 23 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»)

Пациент, страдающий психическим расстройством, может быть госпитализирован в психиатрический стационар в недобровольном порядке, без его согласия или без согласия его законного представителя, до постановления суда, если обследование и лечение может быть осуществлено исключительно в стационарных условиях, в связи с тяжелым психическим расстройством. (Статья 29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»)

Проведение медицинских вмешательств в недобровольном порядке, без согласия пациента или его законного представителя, может осуществляться по решению врача (консилиума врачей), если медицинские вмешательства могут проводиться в амбулаторных условиях. Если же проведение медицинских вмешательств требует стационарных условий, то госпитализация пациента может быть осуществлена по решению суда.

Психиатрическое освидетельствование проводится для получения ответов на следующие вопросы:

- страдает ли обследуемый психическим расстройством?

- нуждается ли он в психиатрической помощи? А если нуждается, то

- в каком именно виде психиатрической помощи он нуждается?

Поскольку сам пациент отказывается от медицинской помощи или отрицает наличие психического расстройства у себя, то событием или фактом, побуждающим врача-психиатра провести освидетельствование пациента на предмет расстройства психики, является заявление.

Заявление может быть подано родственниками лица, подлежащего освидетельствованию, соседями, знакомыми, сослуживцами или иными гражданами, медицинскими работниками любой специальности, должностными лицами.

В неотложных случаях, когда по полученным сведениям лицо представляет непосредственную опасность для себя или окружающих, заявление может быть устным. Например, вызов специализированной психиатрической бригады скорой медицинской помощи по телефону. В такой ситуации решение о психиатрическом освидетельствовании, принимается врачом-психиатром немедленно с обязательным оформлением записи в медицинской документации.

При отсутствии непосредственной опасности лица для себя и окружающих заявление о необходимости психиатрического обследования должно быть письменным, так как является официальным документом, содержащим подробные сведения, обосновывающие необходимость такого освидетельствования. В заявлении в обязательном порядке должен быть отражен факт отказа дееспособного лица или его законного представителя от обращения к врачу-психиатру и проведения каких-либо медицинских вмешательств.

В этой ситуации врач-психиатр вправе запросить дополнительные сведения, необходимые для принятия решения. При отсутствии показаний врач-психиатр должен в письменном виде, мотивированно обосновать отказ в психиатрическом освидетельствовании.

В случае установления обоснованности заявления о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или согласия его законных представителей, врач направляет в суд по месту жительства лица свое письменное мотивированное заключение о необходимости проведения освидетельствования, а также первичное заявление с просьбой об освидетельствовании и другие имеющиеся материалы, (статья 25 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»)

В Законе РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» сроки принятия судом решения о принудительном психиатрическом освидетельствовании не так четко определены: «судья решает вопрос о даче санкции в трехдневный срок с момента получения всех материалов» - такая формулировка создает условия для увеличения сроков рассмотрения заявления в суде, так как процесс «получения всех материалов» может продолжаться сколько угодно долго.

Новый Гражданский процессуальный кодекс РФ, вступивший в силу с 1 февраля 2003 года, более четко определяет сроки рассмотрения такого рода заявлений.

В течение трех дней со дня подачи заявления судья единолично рассматривает заявление о принудительном психиатрическом освидетельствовании и принимает решение о проведении либо об отказе в проведении принудительного психиатрического освидетельствования. (Статья 306 Гражданского процессуального кодекса РФ).

Обычно психиатрическое освидетельствование, так же как и профилактические осмотры проводятся по просьбе или с согласия обследуемого. В отношении лиц, признанных в законном порядке недееспособными, а также несовершеннолетних лиц, не достигших 15 лет, освидетельствование проводится по просьбе или с согласия родителей либо иного законного представителя пациента.

Заявление о необходимости проведения психиатрического освидетельствования может поступить от должностных лиц: руководителя предприятия, директора учебного заведения или иных граждан. В случае, если родители или иные законные представители возражают против проведения освидетельствования их подопечного, освидетельствование несовершеннолетнего или недееспособного может быть проведено без учета мнения родителей, усыновителей и других законных представителей, по решению органа опеки и попечительства. Тем не менее, за родителями или другими законными представителями несовершеннолетнего или недееспособного лица сохраняется право обжаловать решение органа опеки и попечительства в суд.

В соответствии с требованиями закона, перед проведением психиатрического обследования врач обязан представиться обследуемому или его законному представителю как психиатр. При проведении психиатрического освидетельствования без согласия пациента или его законного представителя, в случае тяжелого психического расстройства, представляющего непосредственную опасность для самого пациента или окружающих, включая медицинский персонал, врач, обследующий пациента, не обязан представляться как психиатр.

Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя, также в случае, если обследуемый находится под диспансерным психиатрическим наблюдением.

Диспансерное наблюдение устанавливается за лицами, страдающими хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями, для оценки психического состояния, наблюдения за динамикой заболевания и своевременного оказания необходимой медицинской и социальной помощи.

Диспансерное наблюдение может быть установлено независимо от мнения и желания лица, страдающего психическим расстройством, без его согласия или согласия его законного представителя.

Решение о необходимости установления диспансерного наблюдения или о его прекращении принимается комиссией врачей-психиатров, назначаемой администрацией психиатрического учреждения, оказывающего амбулаторную психиатрическую помощь или комиссией врачей - психиатров, назначаемой органом здравоохранения. (Статья 27 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).

Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть освидетельствовано без его согласия или согласия его законного представителя, при изменении его психического состояния. По результатам освидетельствования, комиссией врачей-психиатров может быть принято решение об установлении или возобновлении диспансерного наблюдения за пациентом без его согласия или согласия его законного представителя.

Таким образом, при оказании амбулаторной психиатрической помощи, лицу, страдающему психическими расстройствами, без его согласия или согласия его законных представителей в недобровольном порядке может быть проведено психиатрическое освидетельствование, как первичное, так и очередное в процессе диспансерного наблюдения; установлено или продолжено диспансерное наблюдение; а в случае ухудшения состояния лицо, страдающее психическим расстройством может быть госпитализировано в психиатрический стационар.

Законодательно не определен срок проведения амбулаторного психиатрического освидетельствования после вынесения судебного решения о законности его проведения, за исключением экстренных случаев, при которых врач-психиатр должен провести психиатрическое освидетельствование немедленно.

Несколько иная ситуация складывается при госпитализации в психиатрический стационар.

Лицо, помещенное в психиатрический стационар в недобровольном порядке, подлежит обязательному освидетельствованию. Комиссия врачей-психиатров этого учреждения, проводящая освидетельствование, принимает решение об обоснованности госпитализации, с последующей подачей заявления о принудительной госпитализации в суд в течение 48 часов с момента помещения гражданина в психиатрический стационар (статья 303 Гражданского процессуального кодекса РФ, статьи 29, 32 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»)

В случае если госпитализация признается необоснованной, пациент или его законные представители восстанавливаются в своих законных правах на добровольное согласие по поводу медицинского вмешательства. В этом случае пациент или его законные представители могут принять самостоятельное решение:

1. Остаться в психиатрическом стационаре для получения специализированного лечения.

2. Получить специализированную психиатрическую помощь в амбулаторных условиях по месту жительства.

3. Отказаться от получения специализированной психиатрической помощи в любых условиях, основываясь на решении комиссии врачей-психиатров о необоснованности недобровольной госпитализации и отсутствии показаний к принудительному психиатрическому лечению.

Если госпитализированный пациент не выражает желания остаться в психиатрическом стационаре для продолжения лечения, он подлежит немедленной выписке.

Если же госпитализация признается обоснованной, то заявление о госпитализации в психиатрическое учреждение для проведения комплекса медицинских вмешательств без согласия пациента, направляется представителем психиатрического учреждения, в котором находится пациент, в суд в течение 24 часов после освидетельствования комиссией врачей-психиатров.

Согласно Закону РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», при недобровольной госпитализации пациента психиатрическое освидетельствование должно быть проведено в течение 48 часов. В течение следующих 24 часов после принятия врачебной комиссией решения, администрацией учреждения в суд должно быть направлено заявление. Таким образом, от момента госпитализации в недобровольном порядке пациента в психиатрический стационар до момента подачи заявления в суд должно пройти не более 72 часов.

Однако, согласно Гражданскому процессуальному кодексу РФ (статья 303), срок подачи заявления в суд представителями психиатрического медицинского учреждения о необходимости недобровольного стационарного лечения не должен в совокупности превышать 48 часов с момента помещения гражданина в психиатрический стационар.

К заявлению, в котором должны быть указаны предусмотренные законом основания для госпитализации в недобровольном порядке, прилагается мотивированное заключение комиссии врачей-психиатров о необходимости дальнейшего пребывания лица в психиатрическом стационаре и проведении необходимых диагностических, лечебных, реабилитационных медицинских вмешательств без согласия пациента или его законного представителя, если пациент является признанным в законном порядке недееспособным лицом.

Принятие решения о необходимости специализированного лечения в психиатрическом стационаре без добровольного согласия находится исключительно в компетенции суда по месту нахождения психиатрического учреждения, а не по месту жительства пациента, как это предусмотрено законом при недобровольном амбулаторном психиатрическом освидетельствовании или диспансерном наблюдении. (Статья 33 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»)

Принимая заявление, суд одновременно дает санкцию на пребывание лица в психиатрическом стационаре на срок, необходимый для рассмотрения заявления в суде.

Заявление о необходимости госпитализации и проведения стационарного лечения в специализированном психиатрическом учреждении в недобровольном порядке судья рассматривает в течение пяти дней с момента принятия заявления и возбуждения дела о принудительной (недобровольной) госпитализации. (Статья 304 Гражданского процессуального кодекса РФ)

Таким образом, судебное решение о необходимости проведения стационарного лечения в принудительном порядке для лица, страдающего психическим расстройством, должно быть принято, в соответствии с законом, в течение семи дней с момента помещения этого лица в психиатрический стационар.

Не смотря на то, что госпитализация осуществляется без согласия самого пациента или его законного представителя, законодатель все же защищает законные интересы пациента на получение информации о своем состоянии и предоставляет ему право лично участвовать в судебном рассмотрении вопроса о необходимости принудительной госпитализации. (Статья 31 Закона РФ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан»)

Если же по сведениям, полученным от представителя психиатрического учреждения, психическое состояние пациента не позволяет ему лично участвовать в судебном заседании в помещении суда, то заявление о госпитализации может быть рассмотрено судьей в помещении психиатрического учреждения.

Участие в рассмотрении заявления представителя психиатрического учреждения, ходатайствующего о принудительной госпитализации, представителя лица, в отношении которого решается вопрос о госпитализации и прокурора является обязательным. (Статья 34 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»)

Принятое судом постановление об удовлетворении заявления является основанием для проведения, как стационарного лечения в целом, так и для выполнения отдельных медицинских вмешательств, за исключением экспериментальных медицинских вмешательств, в условиях психиатрического медицинского учреждения.

Постановление судьи в десятидневный срок со дня вынесения может быть обжаловано:

- лицом, помещенным в психиатрическое учреждение;

- руководителем психиатрического учреждения;

- организацией, которой законом либо ее уставом (положением) предоставлено право защищать права граждан;

- прокурором, в порядке, предусмотренном Гражданским процессуальным кодексом РФ. (Статья 35 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»)

Любой гражданин при оказании ему психиатрической помощи вправе пригласить по своему выбору представителя для защиты своих прав и законных интересов. (Статья 30 Закона РФ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан»)

Защиту прав и законных интересов несовершеннолетних лиц, в возрасте до 15 лет, и лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными, при оказании им психиатрической помощи, включая случаи недобровольной госпитализации, осуществляют их законные представители (родители, усыновители, опекуны). В случае их отсутствия, защиту прав и законных интересов подопечных обеспечивает администрация психиатрического стационара либо психоневрологического учреждения для социального обеспечения или специального обучения. (Статья 7 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»)

Защиту прав и законных интересов пациентов в процессе оказания им психиатрической помощи может осуществлять адвокат. Администрация учреждения, оказывающего психиатрическую помощь, обязана обеспечить возможность приглашения адвоката, за исключением случаев неотложного амбулаторного психиатрического освидетельствования или госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке, при наличии у данного лица тяжелого психического расстройства, которое обусловливает опасность этого лица для себя или окружающих. (Статья 7 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).

Согласно статье 38 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», для защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, государством создается независимая от органов здравоохранения служба защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах.

Представители этой службы защищают права пациентов, принимают их жалобы и заявления, которые разрешают с администрацией данного психиатрического учреждения либо направляют в зависимости от характера в органы представительной или исполнительной власти, прокуратуру, суд.

Вызывает сомнение независимость этих организаций в условиях их подчиненности государственным структурам, пусть даже не имеющих прямого отношения к Министерству здравоохранения.

Даже при оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке, общественные объединения врачей - психиатров, иные общественные объединения в соответствии со своими уставами (положениями) могут осуществлять контроль за соблюдением прав пациентов по их просьбе или с их согласия при оказании им психиатрической помощи.

Кроме того, все пациенты, находящиеся на лечении или обследовании в психиатрическом стационаре, в том числе госпитализированные в недобровольном порядке, вправе самостоятельно обращаться непосредственно к главному врачу или заведующему отделением по вопросам лечения и обследования, выписки из психиатрического учреждения и соблюдения своих прав.

Пациенты, находящиеся в психиатрическом стационаре, имеют право подавать без цензуры жалобы и заявления в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд, адвокату, а так же встречаться с адвокатом наедине.

Однако, при недобровольной госпитализации в психиатрический стационар, наряду с ограничением права пациента на участие в решении вопросов медицинского характера о необходимости проведения того или иного медицинского вмешательства, о получении полной информации о своем состоянии, о сроках лечения; по рекомендации лечащего врача, заведующего отделением или главного врача и в интересах здоровья и безопасности пациента, а также в интересах здоровья и безопасности других лиц, могут быть дополнительно ограничены следующие права пациента:

- получать и отправлять посылки, бандероли, денежные переводы;

- приобретать, а также иметь предметы первой необходимости, пользоваться собственной одеждой. (Статья 37 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).

Пребывание лица, страдающего психическим расстройством, в психиатрическом стационаре в недобровольном порядке должно продолжаться исключительно в течении времени сохранения оснований, по которым была осуществлена госпитализация.

Законодательно строго определен порядок медицинского и юридического контроля за психическим состоянием лица, страдающего психическим расстройством, и эффективностью лечения.

В течение первых шести месяцев не реже одного раза в месяц пациент подлежит освидетельствованию комиссией врачей - психиатров для решения вопроса о продлении госпитализации.

В случае необходимости продления стационарного лечения более шести месяцев, освидетельствование комиссией должно проводиться не реже одного раза в шесть месяцев. По истечении шести месяцев с момента помещения пациента в психиатрический стационар в недобровольном порядке администрация учреждения обязана направить в суд по месту нахождения психиатрического учреждения заключение комиссии врачей — психиатров о необходимости продления госпитализации.

В дальнейшем, решение о продлении лечения в психиатрическом стационаре в недобровольном порядке должно приниматься судом ежегодно. Решение о продлении недобровольного стационарного лечения в психиатрическом медицинском учреждении может быть принято исключительно судом. (Статья 36 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).

В практике оказания специализированной психиатрической помощи при недобровольной, госпитализации без согласия пациента или его законного представителя, нередко возникает необходимость применения мер физического стеснения и изоляции. Такие меры применимы лишь в тех случаях, формах и на тот период времени, когда, по мнению врача - психиатра, иными методами невозможно предотвратить действия госпитализированного лица, представляющие непосредственную опасность для него или других лиц, и осуществляются при постоянном контроле медицинского персонала. Информация о формах и времени применения мер физического стеснения или изоляции обязательно фиксируется в медицинской документации.

При осуществлении недобровольной госпитализации и с целью обеспечения безопасных условий для доступа к госпитализируемому лицу и его осмотра допускается привлечение сотрудников милиции, обязанных оказывать содействие медицинским работникам.

В случае необходимости предотвращения действий, угрожающих жизни и здоровью окружающих со стороны пациента (госпитализируемого лица) или других лиц, а также при необходимости розыска и задержания лица, подлежащего госпитализации, сотрудники милиции действуют в порядке, установленном ФЗ РСФСР «О милиции» и оказывают медицинским работникам посильную помощь. (Статья 30 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).

Законодательно определен и иной (особый) порядок выписки пациентов психиатрических стационаров, госпитализированных в недобровольном порядке. Если выписка пациента, находящегося в психиатрическом стационаре с его согласия или согласия его законного представителя возможна по решению лечащего врача или личному заявлению пациента или заявлению его законного представителя, то выписка пациента, госпитализированного в недобровольном порядке производится только:

- по заключению комиссии врачей-психиатров, или

- постановлению судьи об отказе в продлении такой госпитализации в связи с отсутствием оснований для продолжения недобровольного лечения.

В этом случае пациент восстанавливается в своих правах и самостоятельно принимает решение о продолжении лечения в психиатрическом стационаре, теперь уже на добровольной основе, либо о прекращении лечения и немедленной выписке.

Возможны ситуации, когда пациенту, помещенному в психиатрический стационар добровольно, с согласия его самого или с согласия, или по просьбе его законного представителя, может быть отказано в выписке, если комиссией врачей - психиатров психиатрического учреждения будут установлены основания для продолжения лечения в недобровольном порядке.

В этом случае вопросы дальнейшего пребывания пациента в психиатрическом стационаре, продления госпитализации и выписки решаются судом на основании заключения комиссии врачей — психиатров. (Статья 40 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).

Несмотря на то, что лицам, страдающим психическими расстройствами, и представляющим опасность, как для них самих, так и для окружающих, медицинская помощь оказывается в недобровольном порядке, без их согласия или согласия их законных представителей; законодатель, тем не менее, предусматривает порядок защиты гражданских прав этой категории больных и возможность обжалования неправомерных действий медицинских работников в процессе оказании им психиатрической помощи.

Пациент, чьи права и законные интересы были ущемлены, имеет право обжаловать неправомерные действия медицинских работников непосредственно в суд, а также в вышестоящий орган (вышестоящему лицу) или прокурору в месячный срок, исчисляемый со дня, когда пациенту стало известно о совершении действий, ущемляющих его права и попирающие его законные интересы. (Статья 47 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).

Жалоба, поданная в вышестоящий орган (вышестоящему должностному лицу), должна быть рассмотрена в десятидневный срок с момента обращения. Решение вышестоящего органа (вышестоящего должностного лица) по существу жалобы должно быть мотивированным и основанным на законе.

Участие в рассмотрении жалобы лица, чьи права и законные интересы нарушены, если позволяет его психическое состояние, а так же его представителя является обязательным. (Статья 48 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).

Недобровольные меры медицинского характера, несмотря на насильственный характер, имеют главной своей целью защиту интересов, прежде всего, самого пациента, предупреждение опасности для здоровья и жизни самого лица, страдающего психическим расстройством, и вместе с тем, проявляют свой превентивный характер в отношении защиты свободы и безопасности, а так же соблюдения законных интересов отдельных личностей и общества в целом.

В отличие от относительно добровольных и недобровольных мер медицинского характера, которые применяются в административном порядке в отношении лиц, не совершивших общественно опасных деяний, принудительная медицинская помощь назначается и применяется по приговору или определению суда к лицам, совершившим общественно опасные либо преступные деяния, в качестве самостоятельной меры либо меры, соединенной с исполнением наказания.

Принудительные меры медицинского характера, как меры государственного принуждения, являются одновременно мерами медицинскими и юридическими.

Указанные меры являются юридическими, потому что:

- их основания, виды, порядок применения и прекращения определяются уголовным законодательством;

- процедура назначения и отмены этих мер регламентирована Уголовно-процессуальным кодексом РФ;

- порядок исполнения принудительных мер медицинского характера предусмотрен уголовно-исполнительным законодательством;

- правовой статус лиц, которым определены принудительные меры медицинского характера, определяется уголовным законодательством РФ.

Медицинскими принудительные меры являются, потому что все решения о:

- необходимости применения принудительных мер медицинского характера;

- содержании, характере, продолжительности применения принудительных мер, которые определяются состоянием психического расстройства лица, подверженного принудительному лечению, и необходимостью коррекции этого состояния;

- прекращении или изменении характера мер принудительного воздействия медицинского характера, определяемых изменением психического состояния лица, подверженного принуждению,

принимаются исключительно на основании заключения медицинской комиссии врачей-экспертов по психиатрии, наркологии и другим отраслям медицины.

Кроме того, правовой статус лиц, к которым применены принудительные меры медицинского характера, регулируется не только Уголовным и Уголовно-процессуальным кодексами РФ, но и Законом РФ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993), Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992).

В частности, в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, которым лечение проводится без их согласия или согласия их законных представителей, применение для лечения психических расстройств хирургических и других методов, вызывающих необратимые последствия, а также проведение испытаний медицинских средств и методов не допускается ни в какой форме, (статья 11 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).

Принудительные меры медицинского характера не являются наказанием, они преследуют цель восстановления психического здоровья лиц, страдающих психическими расстройствами и предупреждения совершения ими новых общественно опасных деяний, обусловленных расстройством психической деятельности.

Принудительные меры медицинского характера могут быть назначены судом (статья 97 Уголовного кодекса РФ) без согласия лица или его законного представителя при совершении этим лицом общественно опасного деяния и наличии у него расстройств психики. Это лица:

а) совершившие общественно опасные деяния, предусмотренные УК РФ в состоянии невменяемости;

б) у которых после совершения преступления наступило психическое расстройство, делающее невозможным назначение или исполнение наказания;

в) совершившие преступление и страдающие психическими расстройствами, не исключающими вменяемости;

г) совершившие преступление и признанные нуждающимися в лечении от алкоголизма и (или) наркомании.

Таким образом, субъектами принудительного лечения, осуществляемого без добровольного согласия на медицинское вмешательство, являются следующие категории лиц:

- вменяемые лица, у которых психическое расстройство наступило после совершения преступления;

- лица, страдающие алкоголизмом и наркоманией.

Все перечисленные категории лиц, страдающие психическими расстройствами, подлежат принудительному оказанию медицинской помощи исключительно в случае, если они совершили общественно опасные деяния.

Невменяемый - это лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействий) либо руководить ими вследствие хронического или временного психического расстройства, слабоумия либо иного болезненного состояния психики. (Статья 21 УК РФ).

Различают две стороны невменяемости: юридическую и медицинскую. Юридическая сторона характеризует степень расстройства сознания и воли во время совершения общественно опасного деяния, и предполагает, в свою очередь, наличие двух признаков: когнитивного (познавательного) и волевого. Когнитивный признак невменяемости законодатель определяет, как неспособность лица осознать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействий). Волевой признак невменяемости обозначен, как неспособность лица руководить своими действиями.

Медицинская сторона характеризуется следующими болезненными расстройствами психической деятельности, которые могут сопровождаться состоянием невменяемости:

Хроническое психическое расстройство представляет собой психическое заболевание эндогенного либо экзогенного происхождения. К заболеваниям эндогенного характера относят шизофрению, маниакально - депрессивный психоз, эпилепсию и другие психические заболевания, возникающие, по общепринятому мнению, вне зависимости от условий окружающей среды.

К заболеваниям экзогенного характера относят такие болезненные состояния, которые возникают в результате агрессивного воздействия внешней среды: черепно-мозговые травмы, интоксикации различного генеза.

Временное (транзиторное) психическое расстройство считается исключительным состоянием. К этой группе состояний относят скоротечные психические нарушения, возникающие, как правило, у психически здоровых людей, в виде патологических опьянений, патологического аффекта, просоночных или сумеречных состояний с нарушением сознания, а также такие реактивные состояния, как неврозы и психозы.

Слабоумие является заболеванием, которое обусловлено патологией развития и представляет собой стойкое снижение интеллектуальной деятельности индивидуума. Слабоумие может быть врожденным (олигофрения) либо приобретенным (деменция). По степени выраженности умственной недостаточности различаю три вида олигофрении:

Основанием для признания лица невменяемым является средняя степень слабоумия (имбецильность) либо осложненная легкая степень (дебильность). Случаи осуждения лиц, страдающих тяжелыми формами слабоумия (идиотия), в судебной практике не встречаются, так как больные с такой степенью умственной отсталости совершенно беспомощны и не способны к совершению преступных деяний.

Иными болезненными состояниями психики признаются такие психические аномалии, которые, как и слабоумие, не имеют процессуальной основы. Классическим примером таких аномалий являются психопатии, представляющие собой врожденные (ядерные психопатии) либо приобретенные (краевые психопатии) уродства характера.

В отечественной психиатрии лица, страдающие психопатией, рассматриваются как индивидуумы, имеющие отклонения в эмоционально-волевой сфере, от ненормальности которых страдают или они сами, или общество.

В соответствии с международной классификацией, психопатии определяются как личностные аномалии (расстройства личности и поведения), свойственные лицу на протяжении всей жизни.

Обычно лица, страдающие психопатией, являются вменяемыми, так как они способны отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими. Невменяемыми признаются глубоко психопатичные личности со сверхценными образованиями и бредовыми идеями.

Специалисты Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского выделяют ряд особенностей, характерных для невменяемых лиц:

1. Наличие бредовых идей и галлюцинаций во время совершения убийств и других посягательств против личности (чаще всего при шизофрении);

2. Неспособность понять фактический характер и социальную значимость своих действий при совершении посягательств на чужое имущество и общественный порядок (недомыслие, присущее больным, страдающим олигофренией);

3. Значительное ослабление контроля над своими инстинктами, чаще всего сексуальными влечениями, что ведет к совершению на сильственных действий сексуального характера и развратным действиям в отношении малолетних;

4. Аффективные нарушения в виде эмоциональной тупости, типичной для шизофрении. Подобное состояние обусловливает совершение посягательств против личности и общественного порядка;

5. Истинное отсутствие мотивов в состоянии нарушенного сознания (сумеречное сознание, патологическое опьянение), при совершении импульсивных общественно опасных действий против личности.

Если вменяемый субъект признается заболевшим психическим расстройством после совершения преступления, то вследствие этого становится невозможно назначение ему либо исполнение им наказания, так как данное лицо утратило уголовно-процессуальную либо пенитенциарную (уголовно-исполнительную) дееспособность. Психическое расстройство, наступившее после совершения преступления, может иметь длительное (хроническое) либо короткое (транзиторное)течение.

В случае процессуальной либо пенитенциарной недееспособности лица, совершившего преступление, принудительное лечение без его согласия или согласия его законного представителя, назначается до выхода его из болезненного состояния, лишающего его способности понимать происходящее, давать показания, участвовать в совершении уголовно-процессуальных действий и отбывать наказание.

По выздоровлении такого лица постановление о прекращении производства по делу отменяется, и дело рассматривается в общем порядке. Если психическое заболевание имеет тяжелый и необратимый характер, суд с самого начала принимает решение об освобождении от наказания, а при наличии оснований - о применении принудительных мер медицинского характера.

В случае уголовно-исполнительной (пенитенциарной) недееспособности наступившей вследствие психического расстройства во время исполнения наказания, лицо, имеющее временное расстройство психики, по решению медицинской комиссии помещается до излечения в психиатрический стационар места лишения свободы..

В случае излечения лица, у которого психическое расстройство наступило после совершения преступления, время, в течение которого к лицу применялось принудительное лечение в психиатрическом стационаре, засчитывается в срок наказания из расчета один день принудительного лечения за один день лишения свободы. (Статья 103 УК РФ).

Если психическое расстройство приобретает хроническое течение и необратимый характер, администрация учреждения, исполняющего наказание, направляет в суд заключение комиссии врачей-психиатров с рекомендацией о назначении принудительного лечении. Суд на основании представленного заключения и при наличии обстоятельств, указанных в законе (часть 2 статьи 97 УК РФ), принимает решение об освобождении лица от дальнейшего отбывания наказания и применении принудительных мер медицинского характера.

Ограниченно вменяемые субъекты - это лица, совершившие преступление и страдающие психическими расстройствами, не исключающими вменяемость. (Пункт «В» части 1 статьи 97 УК РФ).

Законодатель не использует термин «ограниченная вменяемость) Однако уголовно-правовая норма об ответственности таких лиц (статья 22 УК РФ) фактически дает представление об их ограниченной способности отдавать отчет в своих действиях и руководить ими во время совершения преступления.

Ограниченная вменяемость не является промежуточным состоянием между вменяемостью и невменяемостью, это не уменьшенная виновность.

По существу, речь идет о вменяемости, которая ограничена тем, что лицо не в полной мере осознает фактический характер и общественную опасность своих действий либо не в полной мере обладает способностью руководить своими действиями вследствие психического расстройства.

Юридический критерий ограниченной вменяемости характеризует степень расстройства сознания и воли лица во время совершения преступления. Когнитивный (познавательный) признак ограниченной вменяемости определяется, как неспособность в полной мере осознать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействий), волевой признак обозначен, как неспособность в полной мере руководить своими действиями.

В отношении медицинского критерия юристы и психиатры к однозначной трактовке пока не пришли. Если одни психиатры (В.В.Горинов, Б.В.Шостакович) считают, что к таким расстройствам могут быть отнесены последствия черепно-мозговых травм, резидуальные состояния перенесенных ранее органических заболеваний мозга, начальные стадии церебрального атеросклероза и других сосудистых заболеваний мозга, а также неглубокие степени умственной отсталости (олигофрении). Другие (Б.Н.Алмазов, О.В.Кербиков) полагают, что ограниченно вменяемыми, помимо больных, страдающих олигофренией, могут быть признаны и психопатичные личности.

Разброс мнений относительно медицинского критерия ограниченной вменяемости настолько велик, что не позволяет юристам-практикам сколько-нибудь четко ориентироваться в его определении.

В этом случае суд принимает решение, в соответствии с которым лицам, осужденным за преступления, совершенные в состоянии вменяемости, но нуждающимся в лечении психических расстройств, не исключающих вменяемость, наряду с наказанием, могут быть назначены принудительные меры медицинского характера в виде амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра. (Часть 2 статьи 99 Уголовного кодекса РФ).

Лица, страдающие алкоголизмом, либо наркоманией, совершившие преступления, - это лица, совершившие преступления в состоянии вменяемости и признанные нуждающимися в лечении от алкоголизма либо наркомании.

Нормы УК РФ (пункт «г» части 1 статьи 97 и части 2 статьи 98 УК РФ) содержат указания на два признака этой категории лиц:

- совершение преступления лицом в состоянии вменяемости;

- необходимость лечения такого лица от алкоголизма либо наркомании.

Правовая характеристика лиц, страдающих алкоголизмом либо наркоманией, подвергаемых принудительному лечению, включает в себя два признака.

Юридический: состояние вменяемости, то есть способность во время совершения преступления действовать осознанно и по своей воле.

Медицинский: наличие заболевания алкоголизмом либо наркоманией и, как следствие, нуждаемость в медицинской помощи, наряду с отбываем наказания.

В юридической литературе высказываются предложения о необходимости дополнения УК РФ положением о применении принудительных мер медицинского характера к токсикоманам, мотивируя это тем, что в психиатрии наркоманов и токсикоманов относят к одному токсикоманическому ряду со сходной клинической картиной.

О целесообразности распространения принудительного лечения без добровольного согласия и на токсикоманов, совершивших преступления и нуждающихся в лечении, высказываются и современные криминалисты, поскольку токсические вещества не только имеют свойства наркотиков, но и обладают общими с ними закономерностями формирования зависимости.

При назначении принудительных мер медицинского характера лицам, страдающим алкоголизмом и наркоманией, совершившим преступления, суд основывает свое решение на заключении судебно-наркологической либо судебно-психиатрической экспертизы (в последнем случае, кроме алкоголизма и наркомании могут иметь место психические аномалии, не исключающие вменяемость).

В отличие от ограниченно вменяемых лиц, принудительное лечение которых прямо связано с состоянием во время совершения преступления, лицам, страдающим алкоголизмом и наркоманией, такое лечение может быть назначено безотносительно к тому, совершено ли преступление в состоянии алкогольного или наркотического опьянения или нет.

Юридическим основанием для применения принудительных мер медицинского характера к лицам, страдающим алкоголизмом либо наркоманией, является их общественная опасность для себя либо окружающих, обусловленная патологическим состоянием их психики.

Медицинскими основаниями для проведения лечения служат следующие условия:

- имеется болезненная склонность к систематическому употреблению спиртных напитков либо наркотических веществ;

- не существует медицинских противопоказаний к проведению лечения от алкогольной либо наркотической зависимости.

К лицам, страдающим алкоголизмом либо наркоманией и совершившим преступления, принудительное лечение без их добровольного согласия или согласия их законных представителей, применяется параллельно с наказанием в виде амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра по месту отбывания наказания.

Отдельные авторы высказывают сомнение в обоснованности применения принудительного лечения без их добровольного согласия к лицам, страдающим алкоголизмом либо наркоманией, так как они отдают отчет в своих действиях и способны ими руководить. Последнее обстоятельство, по их мнению, противоречит принципу добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство или лечение, определенного Конституцией РФ, Законом РФ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993), Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992).

Однако принцип добровольности при получении психиатрической помощи распространяется на психически больных лиц, не совершавших преступлений. Такие лица, в соответствии со статьей 4 Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и статьей 32 Закона «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», получают психиатрическую и иную медицинскую помощь, в случае добровольного обращения в медицинское учреждение, при обязательном условии предоставления ими предварительного добровольного информированного согласия на предполагаемое медицинское вмешательство или лечение.

В соответствии со статьей 13 Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», принудительные меры медицинского характера являются разновидностью медицинских мер (медицинских вмешательств), которые применяются без согласия пациента в принудительном порядке по решению суда в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, совершившими общественно опасные действия (бездействия), строго по основаниям и в порядке, установленными Уголовным и Уголовно-процессуальным кодексами Российской Федерации.

Уголовным кодексом РФ предусмотрено четыре вида мер медицинского характера, применяемых в принудительном порядке, которые суд вправе назначить лицам, страдающим психическими расстройствами, совершившим общественно опасные деяния, и нуждающимся в психиатрическом лечении, без их согласия или согласия их законных представителей:

1. Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра;

2. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа;

3. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа;

4. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением. (Статья 99 Уголовного кодекса РФ)

В свою очередь, Уголовный кодекс РФ от 1996 года выделяет две разновидности принудительной амбулаторной психиатрической помощи, оказываемой в принудительном порядке, без согласия пациента или его законного представителя:

- принудительное амбулаторное лечение и наблюдение, соединенное с исполнением наказания, применяемое в отношении невменяемых лиц; (Статья 100 УК РФ)

- принудительное амбулаторное лечение и наблюдение, соединенное с исполнением наказания, применяемое в отношении лиц, страдающих алкоголизмом, наркоманией и ограниченно вменяемых лиц. (Часть 2 статьи 99 УК РФ)

В первом случае, лица, страдающие психическими расстройствами, совершившие общественно опасные деяния, направляются по определению суда под наблюдение медицинского учреждения, осуществляющего амбулаторную помощь по месту жительства.

Во втором случае, лица, страдающие алкоголизмом, наркоманией и ограниченно вменяемые лица, совершившие преступления, проходят принудительное лечение по месту отбывания наказания:

- для лиц, осужденных к лишению свободы, амбулаторное лечение проводится в исправительных учреждениях;

- для лиц, осужденных к наказанию, не связанному с лишением свободы, такое лечение проводится у психиатра или нарколога поместу жительства.

Указанные в статье 99 УК РФ виды принудительного лечения в психиатрических стационарах различаются между собой в основном степенью строгости режима наблюдения за лицами, которые находятся на принудительном лечении в стационарах:

- специализированного типа с интенсивным наблюдением.

Что касается самого процесса лечения (выбора метода, схемы лечения, продолжительности курса), то он зависит не от меры наказания, а устанавливается комиссией врачей - психиатров. К лицам, которым назначено принудительное лечение, применяются те же методы диагностики, лечения, медицинской и социальной реабилитации, которые применяются ко всем пациентам с психическими расстройствами в соответствующем состоянии.

Если медицинский контроль за осуществлением принудительных мер медицинского характера осуществляет комиссия врачей-психиатров, то правовой контроль за этим процессом возлагается на суд. Более того, действующий Уголовный кодекс РФ предусматривает ведущую роль судебного контроля не только при назначении принудительных мер медицинского характера, но и в течение всего процесса их осуществления, вплоть до прекращения действия мер принуждения.

При назначении принудительных мер медицинского характера суд не устанавливает конкретные сроки принудительного лечения. По определению закона (статья 99 УК РФ) такое лечение необходимо проводить до выздоровления лиц, страдающих психическими расстройствами, либо до такого улучшения их психического состояния, которое исключает совершение ими новых общественно опасных деяний, предусмотренных Уголовным кодексом РФ.

Основанием для прекращения применения принудительных мер медицинского характера является такое изменение психического состояния лица, при котором отпадает либо значительно снижается его общественная опасность, связанная с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц. (Часть 2 статьи 97 УК РФ).

Об «отпадении общественной опасности» может свидетельствовать полное выздоровление лица, имевшего психическое расстройство. Однако случаи полного выздоровления являются относительной редкостью в психиатрической практике. В связи с этим, для решения вопроса о прекращении принудительного лечения суды ориентируются на такое изменение психического состояния, которое резко снижает общественную опасность лица, страдающего психическим расстройством.

О существенном снижении общественной опасности лица, страдающего психическим расстройством, может свидетельствовать, как улучшение его психического состояния, так и явное ухудшение его состояния.

В последнем случае значительное снижение общественной опасности больного является следствием его психической либо физической немощности в результате стойкого и необратимого психического либо сопутствующего соматического заболевания.

Для того чтобы применение принудительных мер медицинского характера не превратилось в пожизненное принудительное лечение, законодатель определил основания прекращения такого лечения, установил судебный контроль за исполнением принудительных мер медицинского характера (часть 1 статьи 102 УК РФ) и сроки освидетельствования психических больных для решения вопроса о прекращении принудительного лечения либо изменении его вида. (Часть 2 статьи 102 УК РФ).

До принятия действующего УК РФ в 1996 году, продление принудительного лечения без изменения его вида осуществлялось по решению комиссии врачей - психиатров по месту проведения принудительного лечения, с соответствии с Временной инструкцией МЗ СССР.

Отсутствие судебного контроля за исполнением принудительных мер медицинского характера приводило к тому, что принудительное лечение, по свидетельству самих врачей - психиатров, продолжалось, иногда, 20 и более лет.

Действующий Уголовный кодекс РФ в части 2 статьи 102, определяет сроки обязательного освидетельствования лиц, находящихся на принудительном лечении. В соответствии с законом, администрация учреждения, осуществляющая принудительное лечение, на основании заключения комиссии врачей - психиатров, проводящих освидетельствование не реже одного раза в шесть месяцев, вносит в суд представление о прекращении применения либо изменении принудительной меры медицинского характера.

Только судебное решение служит основанием для выписки из психиатрической больницы с последующим диспансерным наблюдением либо для перевода в стационар иного типа. Решение об изменении принудительных мер медицинского характера может быть принято на основании такого изменения психического состояния лица, которое характеризуется двумя взаимосвязанными признаками:

- отпадение необходимости в применении ранее назначенной меры;

- возникновение необходимости в назначении иной принудительной меры медицинского характера. (Часть 3 статьи 102 УК РФ).

Отпадение необходимости в применении ранее назначенной меры может быть связано с улучшением психического состояния больного либо с таким ухудшением его психического состояния, которое снижает общественную опасность больного. В последнем случае может иметь место развитие слабоумия или апатикоабулического синдрома, что ведет к потере способности к последовательной деятельности и значительному снижению активности индивидуума.

Возникновение необходимости в назначении той или иной принудительной меры медицинского характера может быть вызвано таким изменением психики, которое:

- снижает общественную опасность в такой степени, что применение ранее назначенной меры становится нецелесообразным;

- повышает общественную опасность психически больного лица настолько, что возникает необходимость в назначении принудительной меры медицинского характера с более строгим режимом содержания и наблюдения за больным.

При снижении общественной опасности больного, изменение принудительного лечения носит постепенный характер. Больной при таком подходе переводится, по определению суда, из психиатрического стационара специализированного типа с интенсивным наблюдением в стационар без интенсивного наблюдения, затем в стационар общего типа, а в качестве заключительного этапа лечения может быть назначено принудительное диспансерное наблюдение и амбулаторное лечение у психиатра.

В случае возрастания общественной опасности больного также применяется принцип постепенности, но в обратной последовательности.

Основания продления принудительных мер медицинского характера сформулированы законодателем как «отсутствие оснований для прекращения применения или изменения принудительной меры медицинского характера». (Часть 1 статьи 102 УК РФ).

Это означает, что имеются в наличии два обстоятельства:

- лицо страдает психическим расстройством, связанным с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц; (Часть 2 статьи 97 УК РФ).

- сохраняется необходимость амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра (статья 102 УК РФ) либо лицо по своему психическому состоянию нуждается в стационарном лечении и наблюдении. (Статья 101 УК РФ).

В целях обоснованного продления принудительного лечения законодатель устанавливает следующие сроки продления принудительных мер медицинского характера.

Первое продление производится по истечении шести месяцев с момента начала лечения. Этот срок обусловлен шестимесячным периодом проведения регулярных психиатрических освидетельствований на предмет изменения либо прекращения принудительного лечения.

Продление принудительного лечения в последующем производится ежегодно. Удлиненный срок последующего переосвидетельствования связан с практикой принудительного лечения, показывающей, что для устойчивой ремиссии заболевания требуется более длительный срок.

С медицинской точки зрения продление принудительного лечения необходимо в отношении двух категорий больных:

- лиц, которые в процессе лечения не восстановили способность отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими;

- лиц, которые имеют временное улучшение психического состояния, но при этом сохраняется достаточно высокая вероятность рецидива заболевания.

С юридической точки зрения продление срока принудительного лечения диктуется отсутствием данных, свидетельствующих о снижении опасности либо о безопасности лица, страдающего психическим расстройством, после проведенного лечения. Иными словами, речь идет о сохранении потенциальной опасности, обусловленной психическим состоянием больного и антисоциальными тенденциями, которые проявляются в его поведении.

При прекращении принудительного лечения лиц, совершивших преступление, но заболевших в ходе предварительного расследования, судебного разбирательства или отбывания наказания, в случае их выздоровления, - расследование и судебное разбирательство возобновляются, а лица, ранее отбывавшие наказание, направляются в исправительные учреждения.

Вопросы продления, изменения, прекращения принудительного лечения в Уголовном кодексе РФ от 1996 года урегулированы в соответствии с положениями Конституции РФ (статья 21) о высшей ценности человека, его прав и свобод, а также в соответствии с международными принципами защиты интересов и соблюдения прав лиц, страдающих психическими расстройствами.

Целью принудительных мер медицинского характера является:

- защита интересов самого индивидуума, в силу болезненного состояния способного причинить себе вред;

- защита прав и свобод окружающих людей (защита общественных интересов);

- выздоровление или, по крайней мере, улучшение психического состояния индивидуума, предоставляющее ему возможность вернуться в общество без угрозы для безопасности, как для него самого, так и для окружающих его людей.

В настоящее время применение принудительных мер медицинского характера в Российской Федерации приведено в полное соответствие с международными требованиями.

В частности, в соответствии с Федеральным Законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (статья 11), в отношении лиц, лечение которых осуществляется в принудительном порядке, применение для лечения психических расстройств хирургических и других методов, вызывающих необратимые последствия, а также проведение испытаний медицинских средств и методов не допускается.

Лица, страдающие психическими расстройствами, имеют право участвовать в судебном процессе, принимающем решение о применении к нему медицинских мер принудительного характера, с учетом степени их психического расстройства.

Принудительные меры медицинского характера нельзя рассматривать исключительно как медицинские вмешательства, выполняемые без добровольного информированного согласия пациента. Это особая медико-правовая форма государственного принуждения, содержание которой заключается в принудительном (без учета мнения пациента) лечении лиц, совершивших преступления и нуждающихся по своему психическому состоянию в изоляции от общества и принудительном психиатрическом лечении.

1. Аверьянова Т.В. Интеграция и дифференциация научных знаний как источники и основы новых методов судебной экспертизы. М: Академия МВД РФ, 1994. 123 с.

2. Акопов В. И. Медицинское право в вопросах и ответах. М.: «Издательство ПРИОР», 2000. 208 с.

3. Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Материалы 1-й Всероссийской научно-практической конференции. Москва, 16 мая 2003 г. / Под общ. ред. д.ю.н. С.Г. Стеценко. М.: Издательская группа «Юрист», 2003. 344 с.

4. Аникин Л.И. История русской средневековой медицины. Л.: ВМедА. 1988.39 с.

5. Бабаев В.К., Баранов В.М., Толстик В.А. Теория государства и права в схемах и определениях. Учебное пособие. М.: Юристь, 2003.256 с.

6. Бородин С.В. Принудительные меры медицинского характера. Новое уголовное право России. Общая часть. Учебное пособие. М., 1995.

7. Буковский М. Платные медицинские услуги: что на свету и что в тени? // Медиц. газета. 2002. 6 февр. С. 10

8. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика. М., 1933.

9. Горелик И.И. Правовые аспекты пересадки органов и тканей. Минск.: Вышейш. школа, 1971. 89 с.

10. Гуев А.Н. Постатейный комментарий к части второй Гражданского кодекса Российской Федерации. Издание 3-е, дополненное и переработанное. М., ИНФРА, 2000.

11. Закон Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". Издание 2-е. М., Издательство «Ось-89», 2003.

12. Законодательное и нормативно-правовое обеспечение санитарно-эпидемической и экологической безопасности населения. Сборник нормативных актов под ред. Член-корр. РАМН. Г.И.Куценко. М., Хризостом, 2001.

13. Кадыров Ф.Н. Платные медицинские услуги. (Экономико-правовые основы организации оказания платных медицинских услуг). М.: ГРАНТЪ, 1999.496 с.

14. Квернадзе Р.А. Некоторые аспекты становления и развития законодательства в области здравоохранения // Госуд. и право. 2001. №8. С. 99-104

15. Кобяков Д.П. Правовые проблемы трансплантологии: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. М., 2000. 27 с.

16. Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях. М.: Издательство «Ось-89», 2002.

17. Ковалевский М.А. Правовые проблемы оказания платной медицинской помощи // Вестник ОМС. 2002. № 5. С. 22-63

18. Колкутин В.В., Зосимов С.М., Пустовалов Л.В. и др. Судебные экспертизы. М.: ООО Изд-во «Юрлитинформ», 2001. 288 с.

19. Комментарий к законодательству Российской Федерации в области психиатрии. Под общей ред. Дмитриевой Т.Б. М., 1997.

20. Комментарий к Трудовому кодексу Российской Федерации. Под редакцией С.А. Панина. М.: МЦФЭР, 2002.

21. Комментарий к уголовному кодексу Российской Федерации. Отв. ред. Наумов А.В. Издание 2-е, дополненное и переработанное. М.: Юристь, 2000.

22. Конституция Российской Федерации. Научно-практический комментарий. Под редакцией академика Топорнина Б.Н. М., Юристь, 1997.

23. Косарева В.Ю. Некоторые вопросы взаимодействия следователя и судебно-медицинского эксперта в процессе расследования преступлений // Российский следователь. 2002. №7. С. 2-4.

24. Косарева В.Ю. Право и медицина: проблемы взаимодействия. К итогам Всероссийской научно-практической конференции // Журнал российского права. 2003. №7. С. 154-158

25. Кузьмин В.Ю. Земская медицина России в мирное и военное время (1864-1917 гг.). Самара: Парус, 2000. 316 с.

26. Литовка А.Б., Литовка П.И. Медицинское право – комплексная отрасль национального права России: становление, перспективы развития // Правоведение. 2000. №1. С. 80-83

27. Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. Учебное и практическое пособие. М.: Издательство БЕК, 1995. 272 с.

28. Малеина М.Н. Юридическая квалификация врачебной ошибки // Совет. госуд. и право. 1984. №9. С. 127-130

29. Миньковский Г.М. Принудительные меры медицинского характера. Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации. Под ред. Кузнецовой Н.Ф. М., 1998.

30. Мирский М.Б. Медицина России XVI-XIX веков. М.: « Российская политическая энциклопедия» (РОССПЭН), 1996. 400 с.

31. Мохов А.А. Медицинское право как самостоятельная отрасль национального права России // Современное право. 2003. №1. С. 45-48

32. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, М., Грантъ, 2000.

33. Назаренко Г.В. Принудительные меры медицинского характера. Учеб. пособие. М., Дело, 2003.

34. Павлова М. Общие проблемы правового регулирования деятельности по трансплантологии // Кодекс info. 2001. №6. С. 36-49

35. Протченко Б.А. Принудительные меры медицинского характера по советскому уголовному праву. Автореф. дисс. ... канд. юрид. наук. М., 1979.

36. Семернева Е.С. Проблемы применения принудительных мер медицинского характера к алкоголикам, наркоманам и токсикоманам. Уголовно-правовые меры борьбы с преступностью в условиях перестройки.
Свердловск, 1990.

37. Сальников В.П., Кузнецов Э.В., Старовойтова О.Э. Правовая танатология. Научное издание. СПб.: Фонд «Университет», 2002. С. 86-107

38. Сальников В.П., Стеценко С.Г. Законодательная регламентация медицинской деятельности в России во время правления Петра I // Правоведение. 2001. №4. С. 219-230

39. Сальников В.П., Стеценко С.Г. Нормативно-правовое обеспечение здравоохранения в советский период // Журнал российского права. 2002. № 1. С. 152-161

40. Сальников В.П., Стеценко С.Г. Общие принципы правового регулирования трансплантации органов и тканей человека // Юрист. 2000. № 6. С. 38-40

41. Сальников В.П., Стеценко С.Г. Регламентация медицины в России (историко-правовое исследование). Серия «Право и медицина» / СПб.: Санкт-Петербургский университет МВД России, Академия права, экономики и безопасности жизнедеятельности, Фонд «Университет», 2002. 144 с.

42. Сальников В.П., Стеценко С.Г. Трансплантация органов и тканей человека: проблемы правового регулирования. Научное издание. Серия: «Право и медицина». СПб., Фонд «Университет», 2000. 140 с.

43. Самойлов В.О. История российской медицины. М.: «Эпидавр». 1997. 200 с.

44. Сашко С.Ю., Балло A.M. Юридическая оценка дефектов оказания медицинской помощи и ведения медицинской документации. СПб.: «БиС», 2001. 158 с.

45. Сергеев В.В., Захаров СО. Медицинские и юридические аспекты врачебных ошибок // Здравоохранение РФ. 2000. № 1. С. 7-9

46. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. М.: «Грантъ», 2001. С. 161-174

47. Степанова Е.Н. Социологическая оценка правового регулирования органного донорства для трансплантации в России // Вестник Московского университета. Сер. 18. Социология и политология. 2002. № 4. С. 174-178

48. Стеценко С.Г. Дефекты оказания медицинской помощи: проблемы юридической квалификации и экспертизы // Российский следователь. 2002. №5. С. 7-11

49. Стеценко С.Г. Медицинское право. Учебник. СПб.: «Юридический центр Пресс», 2004. 571 с.

50. Стеценко С.Г. Основы медицинского права в системе базовой и последипломной подготовки врача. Учебное пособие. М.: Российская медиц. академия последипломного образования, 2002. 37 с.

51. Стеценко С.Г. Платные медицинские услуги: актуальные вопросы юридической регламентации // Медицинское право. 2003. № 1. С. 30-33

52. Стеценко С.Г. Право и медицина: проблемы соотношения. М.: Международный университет (в Москве), 2002. 250 с.

53. Стеценко С.Г. Регламентация донорства как фактор правового регулирования трансплантации органов и тканей человека // Медицинское право и этика. 2000. №2. С. 44-53

54. Стеценко С.Г. Совершенствование организационно-правовых форм управления здравоохранением в России XVI-XVIII вв. // История государства и права. 2001. №5. С. 12-15

55. Стеценко С.Г. Трансплантация органов и тканей человека (теоретико-правовой аспект). Автореф. дисс.... канд. юрид. наук. СПб., 1998.22 с.

56. Стеценко С.Г. Юридическая регламентация медицинской деятельности в России (исторический и теоретико-правовой анализ). Автореф. дисс. ... докт. юрид. наук. СПб., 2002. 56 с.

57. Стеценко С.Г. Юридическая регламентация оказания платных медицинских услуг // Научные труды Российской академии юридических наук. 2002. Вып. 2. Т. 2. С. 825-828

58. Судебная психиатрия. Под редакцией Шостаковича Б.В. М., 1997.

59. Теория права и государства. Учебное наглядное пособие / Под общ. ред. В.П.Сальникова. СПб.: Санкт-Петербургская академия МВД России, 1998.81 с.

60. Тихонова С.С. Прижизненное и посмертное донорство в Российской Федерации: Вопросы уголовно-правового регулирования. СПб.: Издательство «Юридический центр Пресс», 2002. 321 с.

61. Томилин В.В., Соседко Ю.И. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения РФ // Судебно-медиц. эксперт. 2000. № 1. С. 3-5

62. Уголовно-процессуальный кодекс РСФСР. Издание 5-е. М., Издательство «Ось-89», 2001.

63. Федеральный Закон «Об основах туристической деятельности в РФ» // В сборнике «Законодательное и нормативно-правовое обеспечение санитарно-эпидемической и экологической безопасности населения». Под ред. член-корр. РАМН. Г.И. Куценко. М.: Хризостом, 2001. 242 с.

64. Федеральный Закон «О санитарно-эпидемическом благополучии населения». М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 1999.

65. Чижевский B.C. Комментарий к Гражданскому процессуальному Кодексу Российской Федерации с постатейными материалами. М.: Книжный мир, 2003.

66. Шамшурина Н.Г. Практическая экономика здравоохранения России. Монография. М.: Международный университет (в Москве), 2001.262 с.

Другие интересные материалы:

Наркоситуация в мире и основные тенденции ее развития
“…По приблизительным подсчетам, на...

Человечество шагнуло в XXI век, продолжая...

Эффект плацебо: о воображаемых, реальных и измеримых эффектах
Знание эффекта плацебо помогает понять...

О. Брок 1. Цитирование оригинала...

Патологический гемблинг как частный вариант болезни зависимого поведения
Длительный кризис, приведший к резкой...

А. Бухановский, А. Андреев, Е. Дони В...

Государственная политика в области правосудия в отношении несовершеннолетних
«Несмотря на то, что российское...

Политика в области правосудия в...

Проект Федерального Закона О внесении изменений в УК РФ в целях усиления уголовной ответственности за незаконный оборот наркотических средств и психотропных веществ
Проект нового Федерального Закона по...

Внести в Уголовный кодекс Российской...