 |
 |
 |
 |
|
||||||||||||||||||||||
 |
 |
 |
||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
 |
Что мы, врачи, можем сделать для того, чтобы повысить эффективность фармакотерапии, в том числе нашей, которой мы каждый день заняты, психофармакотерапии? И. Лапин Что мы, врачи, можем сделать для того, чтобы повысить эффективность фармакотерапии, в том числе нашей, которой мы каждый день заняты, психофармакотерапии? Рекомендаций, каких-либо поисковых или пробных проектов в литературе не найдено. Такие проекты, подчиняясь нелепой моде калькировать слова и термины английского языка, сейчас называют «пилотными» (pilot).Естественный ответ - прежде всего, уменьшить помехи. Те, что можно уменьшить уже сегодня, если еще нельзя, при наших ограниченных возможностях, предупредить их. Какие в данный момент есть помехи фармакотерапии? Их много. Но основные составляют пять следующих групп. Их названия - не строгие определения академичных классификаций. Приближенно их все же можно обозначить так. 1. научные: препараты не попадают точно в мишени патогенеза, иными словами не обладают идеальным - по современным представлениям - механизмом действия. Не созданы еще такие лекарства. Даже несмотря на порой точное теоретическое обоснование идеального механизма действия. Врач не может, разумеется, устранить эти помехи. Это дело химиков-синтетиков и фармакологов, посвященных поиску новых препаратов в доклиническом исследовании - в скрининге (просеивании) новых более эффективных препаратов. 2. фармацевтические: нет еще требуемых лекарственных форм, например водорастворимых препаратов для парентерального введения или пролонгов. 3. аптечные: снабжение внебольничных и внутрибольничных аптек, распределение лекарств по регионам, импорт, информация врачей и населения. 4. финансовые: дороговизна важнейших незаменимых лекарств, несоответствие цены лекарств реальным возможностям пациентов и больниц. 5. Психологические: определяются личностью пациента, врача, медперсонала. Несомненно, что врач может влиять только на психологические причины недостаточной эффективности фармакотерапии, не только уменьшая помехи, но и увеличивая их - при недостаточно качественном общении с пациентами. Когда пресловутая «коммуникация врач - пациент» не на должной высоте. Уменьшить психологические помехи и тем самым повысить эффективность фармакотерапии можно за счет улучшения прежде всего 1) сов-ладания (coping) пациента с проявлениями своих расстройств (не только с симптомами болезни) и трудностями жизни «на лекарствах». и 2) сотрудничества (compliance) пациента и врача. Эти два психологических фактора фармакотерапии специально выделены в проблемно-теоретических обзорах (Лапин И.П., 1990) и монографиях по психологии фармакотерапии (Лапин И.П., 2000; 2001). Хотя несовершенства использования названия этих обоих факторов на русском языке уже подробно проанализированы в литературе (Лапин И.П., 2000, 2001), уместно к ним вернуться еще раз. Термину «совладание» отдано предпочтение перед калькой с английского «coping» уже потому, что он, по сути, соответствует живому русскому языку и поверяется, как обычно, соответствующим глаголом, то есть обозначением действия, движения, поведения, а потому его глагольной формой. Например, «пациент лучше совладает со своими трудностями» или «пациенту теперь труднее совладать с беспокоящими его симптомами болезни». С «копингом» не подобрать соответствующего глагола для обозначения процесса и динамики во времени «Пациент копингует...»? «Пациент копингирует»? К тяжеловесному инородному существительному придется подыскивать глагол из общего лексикона: «копинг улучшается...», «копинг снижается...». Так и с «комплайенсом». Нужна ли и здесь
калька с английского? Нельзя без нее? «Согласие», «Сотрудничество»,
«Содружество» - так ясно и четко! Эти слова (термины) точно обозначают
взаимопонимание. Как и в английском слово «Compliance» используют и в спорте (сотрудничество атлета
и тренера), и в педагогике (между учеником и учителем). Сознательное
следование, подчинение требованиям (советам) наставника, руководителя,
педагога, дирижера. Вообще «Согласие» - слово с большим и высоким значением.
Недаром в Париже в центре одна из главных достопримечательностей «Площадь
Согласия» (Place de На мой взгляд, обнаучивание терминов «Совладание» и «Согласие» в устной и письменной речи на русском языке бессмысленно и нежелательно в общении с русскоязычной аудиторией, так как «Копинг» и «Комплаенс» («Комплаентность», «Нонкомплаентность») не имеют преимуществ перед точными терминами русского языка. Вот когда придется говорить с иностранными коллегами по-английски или писать на английском языке статьи в международные научные журналы, - другое дело: нас просто не поймут, если мы не перейдем на английский. Излишне говорить о том, что стремление выделиться модными иностранными обнаученными терминами противоречит природе любого подлинно научного сообщества. Приходит на память реплика невесты в адрес гостей в «Свадьбе» Чехова: «Ученость свою хочут показать». Совладание. Когда пациент лучше совладает с психологическими помехами лечения, в том числе и психофармакотерапии (по модным стереотипу - «когда повышается копинг»)? Доказано в специальных исследованиях, что так происходит, когда: - выяснены истоки заблуждений о болезни и лекарствах, - изменено отношение к своей болезни, - к лечению и конкретному лекарству, - к рекламе этого и других лекарств, - к значимым для пациента слухам и привычкам, которые имеют или могут иметь отношение к заболеванию пациента и его лечению, - к самолечению, - к пугающему перечислению побочных эффектов лекарства в инструкциях для пациентов (во вкладышах в упаковки). Иными словами, врач обращается к личности пациента, тем самым к системе его отношений. Сотрудничество и согласие (compliance), по данным исследований последнего времени, достоверно улучшаются по мере увеличения времени, уделяемого пациенту, в результате разъяснения того, в чем может проявляться лечебный эффект, через какое время от начала лечения он наступит, чем может сопровождаться, какое улучшение качества жизни можно ожидать и как им воспользоваться по мере улучшения общения врача с родными и близкими пациента во время и после лечения. Об улучшении сотрудничества и согласия пишут и как о «повышении комп-лаентности пациента». Выделяют при этом, вольно или невольно, изменение лишь одного из двух участников сотрудничества - пациента. Из практики лечения - не только лекарствами - известно и многократно подтверждено, что эффективность лечения зависит и от приоритета мнения авторитетного для пациента врача среди разнообразных источников, снабжающих данного пациента информацией, которая имеет или может иметь отношение к нему, например гороскопы, суеверия, измышления. Самая опасная и частая помеха фармакотерапии всех заболеваний, по статистическим данным ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), - отказ от лечения. Отказ не из-за дороговизны лекарств (отказы происходят и при назначении бесплатных лекарств), не из-за их недоступности (препараты исправно доставлялись пациентам на дом). Две наиболее частых причины отказа: 1) побочные эффекты лекарств; 2) недостаточная эффективность, особенно в начале лечения. О побочных эффектах как причине отказа свидетельствуют прежде всего многочисленные (точными цифрами мы не располагаем) жалобы пациентов на неспособность справиться с наиболее беспокоящими осложнениями лечения, такими, как мучительные тошнота и запоры, бессонница или подавленное настроение. Есть немало пациентов, которые в прекращении приема лекарства видят единственный путь для избавления от этих осложнений. «От греха подальше» - частое пояснение. Ощущения бывают столь тягостными, что пациенты отказываются от лечения даже осознаваемой ценой ухудшения основного заболевания. Неспособность справиться собственными силами с побочными явлениями вынуждают пациентов заняться самолечением с помощью симптоматических средств или отказаться от назначенного врачом лечения. Многие (точных цифр мы и здесь не имеем) пациенты не сообщают врачу об отказе от приема лекарств, опасаясь испортить с ним отношения и подорвать доверие в себе как к сознательному пациенту. Одним из печальных последствий такой «тактики» является ухудшение сотрудничества (согласия) с врачом, что чревато как близкими, так и отдаленными отрицательными последствиями в длительном общении пациента и врача. Отказ от назначенных врачом лекарств может произойти и до (!) начала их приема. Причина - отпугивающие грозные упоминания о серьезных побочных и токсических эффектах лекарства в «Инструкции для пациентов» (вкладышах в аптечные упаковки). Прочитав в Инструкции, что могут возникнуть нарушения в системе крови или в функции печени, пациент вспомнит, что «в молодости» или «лет двадцать-тридцать тому назад что-то с кровью - или с печенью - что-то, кажется, было». Это документально точное воспроизведение «признания» пациентов при обращении к врачу за разъяснением или с просьбой заменить данный препарат. Вредоносность таких отпугивающих сведений в «Инструкции для пациентов» тем более велика, что в печатных материалах для врачей (справочниках, пособиях, книгах, буклетах) нет информации о частоте побочных эффектов. Что, к примеру, тошнота наблюдается у 20-30% пациентов, принимающих этот препарат, а лейкопения - у 0,01-0,05% пациентов. Все побочные эффекты обычно перечисляются через запятую, и порядок их упоминания не находится ни в какой связи с частотой их возникновения. Если бы врач располагал информацией о частоте побочных эффектов, он мог бы сделать их вероятностный прогноз и осведомиться у пациента о перенесенных заболеваниях и конкретных деталях его лекарственного анамнеза с тем, чтобы предвидеть или избежать в данном случае побочные эффекты. Когда врач встречается с проблемой побочных или токсических эффектов, он не может не попытаться ответить на естественный вопрос -перед ним побочный эффект или отрицательный плацебо-эффект? Действительно, жалоба на тошноту, например, свидетельствует о побочном эффекте или об отрицательном плацебо-эффекте? Без назначения пациенту плацебо в условиях двойного слепого контроля (когда ни пациент, ни врач не знает, что принимает пациент -плацебо или лекарство) точно ответить на этот вопрос, понятно, нельзя. Провести специальное определение отрицательной плацебо-реактивности в лечебном учреждении нереально. Однако по непрямым данным можно предположить вероятность отрицательного плацебо-эффекта как причины жалоб. Информативными могут стать ответы пациента на вопросы: наблюдалось ли такое явление (в нашем примере, тошнота), когда пациент принимал другие лекарства (другое лекарство) или/и когда пациент вообще не принимал никаких лекарств. Утвердительный ответ на первый вопрос может укрепить предположение об отрицательном плацебо-эффекте, если известно, что в «перечне» побочных эффектов этого препарата тошнота «не числится». Положительный ответ на второй вопрос может склонить к предположению о наличии у пациента скрытой патологии (например желудочно-кишечного тракта), или так называемого locus resistentiae minoris. Этот участок наименьшей резистентности может быть спровоцирован разнообразными воздействиями, в том числе и приемом плацебо. Недостаточная эффективность препарата, особенно в начале лечения, как причина отказа от фармакотерапии подтверждена практикой лечения и профилактики разнообразных заболеваний, например фаз эндогенной (по классической классификации) депрессии. Нельзя не вспомнить, что если пациент, впервые принимающий антидепрессант, и его родственники не знают, что первые признаки истинного улучшения состояния пациента появляются не раньше, чем через 10-12 дней от начала приема препарата, то в первые дни лечения возникает естественное разочарование и уменьшается надежда на благоприятный исход лечения. Упредить такой пессимизм можно, как постоянно доказывает практика, настойчивым разъяснением, что природа депрессии и антидепрессивного действия препарата такова, что для развертывания истинного надежного лечебного эффекта требуется время (!). В среднем две недели. Его нельзя укоротить никакими воздействиями извне. Здесь абсолютно необходимы терпение, сознательность и постоянное сотрудничество с лечащим врачом. Это отнюдь не благие пожелания или наставления для врачей. Это непременная составляющая коммуникации «врач-пациент», обязательное условие создания и поддержания взаимного согласия и сотрудничества, то есть комплайенса (это слово упомянуто для тех читателей, кто уже увяз в модной терминологии, калькирующей термины английского языка). Нельзя не вспомнить пример, наиболее демонстративный, насколько знаю, исключительной важности того, что пациент и его родственники должны быть информированы о сроках наступления фармакологического эффекта. Профилактика фаз маниакально-депрессивного психоза (по классической классификации) с помощью лития. Соль лития (чаще всего карбонат) пациент принимает ежедневно месяцами и годами. В многочисленных исследованиях (см. Нуллер Ю.Л. и Михаленко И.Н., 1988) установлено, что профилактический эффект катиона лития может иметь латентный период длительностью до одного года. Пять-шесть месяцев от начала приема лития до значимого улучшения в виде предупреждения очередной депрессивной фазы - весьма частое явление. Ю.Л. Нуллером и И.Н. Михаленко описаны пациенты, которых они наблюдали 8-9 лет. Профилактический эффект лития мог наступать даже через один год от начала ежедневного приема препарата. Если он наступил, значит этот пациент (эти пациенты) не резистентны к нему. Депрессивные фазы не появлялись в течение 9 лет на фоне систематического приема лития. Резистентность к профилактическому и к лечебному «острому» антиманиакальному действию лития - другой вопрос. Он сходен с вопросом о резистентности к лечебному эффекту антидепрессантов. Известно, что от одной четверти до одной пятой больных с депрессией резистенты к антидепрессантам. Столь продолжительный латентный период профилактического действия лития требует специального настойчивого разъяснения пациенту и его родственникам этой особенности лития с тем, чтобы избежать отказа от приема препарата. Как известно, требуется отличное сотрудничество врача и пациента, чтобы продолжать принимать литий без перерывов, вопреки естественной фрустрации, вызванной тем, что длительный аккуратный его прием месяцами не приводит к значимому улучшению состояния. Трудно найти лучший пример того, как успешность лечения настолько определяется уровнем сотрудничества и согласия.
Список литературы
1. Лапин И.П. Психологические факторы фармакотерапии // Клин. мед., 1990. № 8. С. 17-23 2. Лапин И.П. Плацебо и терапия. СПб.: Лань, 2000. 223 с. 3. Лапин И.П. Личность и лекарства. Введение в психологию фармакотерапии, СПб.: Деан, 2001. 414 с. 4. Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. Аффективные психозы. Л.: Медицина, 1988. 264 с. Другие интересные материалы:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
