Новости  О сервере  Структура  Адреса и ссылки  Книга посетителей  Форум  Чат Поиск по сайту

Кабинет нарколога _ Наркология on-line _ Прием доктора Пилюлькина _ Краткосрочная психотерапия в наркологии Ликбез _  Химия и жизнь _ Если друг оказался вдруг... _ Мифы и легенды _ Правдивые истории _ Частые вопросы _ Проверь себя _  Родительский уголок _ Родители родителям _ Ранняя диагностика _ Агитпросвет _ Место импульсивности в клинике наркологии  Закон сур-р-ов! _ Законы и нормативные документы _ Даешь систему! _  Сверхценные идеи _ Косые взгляды _ Глас народа _  Самопомощь _ Виртуальная группа _ Анонимные Наркоманы _ Сокрушающий курс _

Что мы, врачи, можем сделать для того, чтобы повысить эффектив­ность фармакотерапии, в том числе нашей, которой мы каждый день за­няты, психофармакотерапии?

И. Лапин

Естественный ответ - прежде всего, уменьшить помехи. Те, что мож­но уменьшить уже сегодня, если еще нельзя, при наших ограниченных воз­можностях, предупредить их. Какие в данный момент есть помехи фарма­котерапии? Их много. Но основные составляют пять следующих групп.

Их названия - не строгие определения академичных классифика­ций. Приближенно их все же можно обозначить так.

1. научные: препараты не попадают точно в мишени патогенеза, иными словами не обладают идеальным - по современным представ­лениям - механизмом действия. Не созданы еще такие лекарства. Даже несмотря на порой точное теоретическое обоснование идеального меха­низма действия. Врач не может, разумеется, устранить эти помехи. Это дело химиков-синтетиков и фармакологов, посвященных поиску новых препаратов в доклиническом исследовании - в скрининге (просеивании) новых более эффективных препаратов.

2. фармацевтические: нет еще требуемых лекарственных форм, например водорастворимых препаратов для парентерального введения или пролонгов.

3. аптечные: снабжение внебольничных и внутрибольничных ап­тек, распределение лекарств по регионам, импорт, информация врачей и населения.

4. финансовые: дороговизна важнейших незаменимых лекарств, несоответствие цены лекарств реальным возможностям пациентов и больниц.

5. Психологические: определяются личностью пациента, врача, мед­персонала. Несомненно, что врач может влиять только на психологичес­кие причины недостаточной эффективности фармакотерапии, не только уменьшая помехи, но и увеличивая их - при недостаточно качественном общении с пациентами. Когда пресловутая «коммуникация врач - паци­ент» не на должной высоте.

Уменьшить психологические помехи и тем самым повысить эффек­тивность фармакотерапии можно за счет улучшения прежде всего 1) сов-ладания (coping) пациента с проявлениями своих расстройств (не только с симптомами болезни) и трудностями жизни «на лекарствах». и 2) сотруд­ничества (compliance) пациента и врача. Эти два психологических фактора фармакотерапии специально выделены в проблемно-теоретических об­зорах (Лапин И.П., 1990) и монографиях по психологии фармакотерапии (Лапин И.П., 2000; 2001). Хотя несовершенства использования названия этих обоих факторов на русском языке уже подробно проанализированы в литературе (Лапин И.П., 2000, 2001), уместно к ним вернуться еще раз.

Термину «совладание» отдано предпочтение перед калькой с ан­глийского «coping» уже потому, что он, по сути, соответствует живому русскому языку и поверяется, как обычно, соответствующим глаголом, то есть обозначением действия, движения, поведения, а потому его гла­гольной формой. Например, «пациент лучше совладает со своими труд­ностями» или «пациенту теперь труднее совладать с беспокоящими его симптомами болезни». С «копингом» не подобрать соответствующего глагола для обозначения процесса и динамики во времени «Пациент копингует...»? «Пациент копингирует»? К тяжеловесному инородному существительному придется подыскивать глагол из общего лексикона: «копинг улучшается...», «копинг снижается...».

Так и с «комплайенсом». Нужна ли и здесь калька с английского? Нельзя без нее? «Согласие», «Сотрудничество», «Содружество» - так ясно и четко! Эти слова (термины) точно обозначают взаимопонимание. Как и в английском слово «Compliance» используют и в спорте (сотрудничество ат­лета и тренера), и в педагогике (между учеником и учителем). Сознательное следование, подчинение требованиям (советам) наставника, руководителя, педагога, дирижера. Вообще «Согласие» - слово с большим и высоким зна­чением. Недаром в Париже в центре одна из главных достопримечатель­ностей «Площадь Согласия» (Place de la Concorde). У французов это тоже богатое смыслами слово. Почему и звучит в разных контекстах. В том числе и в медицине. Resistance (Сопротивление) тоже не требует для человека, ду­мающего и говорящего на французском языке, его замены словом из дру­гого языка, чтобы различать сопротивление в проводнике (проволоке) от героического движения партизан против немецких оккупантов.

На мой взгляд, обнаучивание терминов «Совладание» и «Согласие» в устной и письменной речи на русском языке бессмысленно и неже­лательно в общении с русскоязычной аудиторией, так как «Копинг» и «Комплаенс» («Комплаентность», «Нонкомплаентность») не имеют пре­имуществ перед точными терминами русского языка. Вот когда придет­ся говорить с иностранными коллегами по-английски или писать на ан­глийском языке статьи в международные научные журналы, - другое де­ло: нас просто не поймут, если мы не перейдем на английский. Излишне говорить о том, что стремление выделиться модными иностранными обнаученными терминами противоречит природе любого подлинно на­учного сообщества. Приходит на память реплика невесты в адрес гостей в «Свадьбе» Чехова: «Ученость свою хочут показать».

Совладание. Когда пациент лучше совладает с психологическими помехами лечения, в том числе и психофармакотерапии (по модным сте­реотипу - «когда повышается копинг»)? Доказано в специальных иссле­дованиях, что так происходит, когда:

- выяснены истоки заблуждений о болезни и лекарствах,

- изменено отношение к своей болезни,

- к лечению и конкретному лекарству,

- к рекламе этого и других лекарств,

- к значимым для пациента слухам и привычкам, которые имеют или могут иметь отношение к заболеванию пациента и его лечению,

- к самолечению,

- к пугающему перечислению побочных эффектов лекарства в инс­трукциях для пациентов (во вкладышах в упаковки).

Иными словами, врач обращается к личности пациента, тем самым к системе его отношений.

Сотрудничество и согласие (compliance), по данным исследований последнего времени, достоверно улучшаются по мере увеличения вре­мени, уделяемого пациенту, в результате разъяснения того, в чем может проявляться лечебный эффект, через какое время от начала лечения он наступит, чем может сопровождаться, какое улучшение качества жизни можно ожидать и как им воспользоваться по мере улучшения общения врача с родными и близкими пациента во время и после лечения. Об улучшении сотрудничества и согласия пишут и как о «повышении комп-лаентности пациента». Выделяют при этом, вольно или невольно, изме­нение лишь одного из двух участников сотрудничества - пациента.

Из практики лечения - не только лекарствами - известно и много­кратно подтверждено, что эффективность лечения зависит и от приори­тета мнения авторитетного для пациента врача среди разнообразных источников, снабжающих данного пациента информацией, которая име­ет или может иметь отношение к нему, например гороскопы, суеверия, измышления.

Самая опасная и частая помеха фармакотерапии всех заболеваний, по статистическим данным ВОЗ (Всемирной организации здравоохране­ния), - отказ от лечения. Отказ не из-за дороговизны лекарств (отка­зы происходят и при назначении бесплатных лекарств), не из-за их не­доступности (препараты исправно доставлялись пациентам на дом). Две наиболее частых причины отказа:

1) побочные эффекты лекарств;

2) недостаточная эффективность, особенно в начале лечения.

О побочных эффектах как причине отказа свидетельствуют пре­жде всего многочисленные (точными цифрами мы не располагаем) жа­лобы пациентов на неспособность справиться с наиболее беспокоящи­ми осложнениями лечения, такими, как мучительные тошнота и запо­ры, бессонница или подавленное настроение. Есть немало пациентов, которые в прекращении приема лекарства видят единственный путь для избавления от этих осложнений. «От греха подальше» - частое пояснение. Ощущения бывают столь тягостными, что пациенты отка­зываются от лечения даже осознаваемой ценой ухудшения основного заболевания. Неспособность справиться собственными силами с по­бочными явлениями вынуждают пациентов заняться самолечением с помощью симптоматических средств или отказаться от назначенного врачом лечения. Многие (точных цифр мы и здесь не имеем) пациенты не сообщают врачу об отказе от приема лекарств, опасаясь испортить с ним отношения и подорвать доверие в себе как к сознательному паци­енту. Одним из печальных последствий такой «тактики» является ухуд­шение сотрудничества (согласия) с врачом, что чревато как близкими, так и отдаленными отрицательными последствиями в длительном об­щении пациента и врача.

Отказ от назначенных врачом лекарств может произойти и до (!) на­чала их приема.

Причина - отпугивающие грозные упоминания о серьезных по­бочных и токсических эффектах лекарства в «Инструкции для пациен­тов» (вкладышах в аптечные упаковки). Прочитав в Инструкции, что могут возникнуть нарушения в системе крови или в функции печени, пациент вспомнит, что «в молодости» или «лет двадцать-тридцать то­му назад что-то с кровью - или с печенью - что-то, кажется, было». Это документально точное воспроизведение «признания» пациентов при обращении к врачу за разъяснением или с просьбой заменить данный препарат. Вредоносность таких отпугивающих сведений в «Инструкции для пациентов» тем более велика, что в печатных материалах для врачей (справочниках, пособиях, книгах, буклетах) нет информации о частоте побочных эффектов. Что, к примеру, тошнота наблюдается у 20-30% па­циентов, принимающих этот препарат, а лейкопения - у 0,01-0,05% па­циентов. Все побочные эффекты обычно перечисляются через запятую, и порядок их упоминания не находится ни в какой связи с частотой их возникновения. Если бы врач располагал информацией о частоте побоч­ных эффектов, он мог бы сделать их вероятностный прогноз и осведо­миться у пациента о перенесенных заболеваниях и конкретных деталях его лекарственного анамнеза с тем, чтобы предвидеть или избежать в данном случае побочные эффекты.

Когда врач встречается с проблемой побочных или токсических эф­фектов, он не может не попытаться ответить на естественный вопрос -перед ним побочный эффект или отрицательный плацебо-эффект? Действительно, жалоба на тошноту, например, свидетельствует о побоч­ном эффекте или об отрицательном плацебо-эффекте?

Без назначения пациенту плацебо в условиях двойного слепого контроля (когда ни пациент, ни врач не знает, что принимает пациент -плацебо или лекарство) точно ответить на этот вопрос, понятно, нельзя. Провести специальное определение отрицательной плацебо-реактив­ности в лечебном учреждении нереально. Однако по непрямым данным можно предположить вероятность отрицательного плацебо-эффекта как причины жалоб. Информативными могут стать ответы пациента на воп­росы: наблюдалось ли такое явление (в нашем примере, тошнота), когда пациент принимал другие лекарства (другое лекарство) или/и когда па­циент вообще не принимал никаких лекарств. Утвердительный ответ на первый вопрос может укрепить предположение об отрицательном пла­цебо-эффекте, если известно, что в «перечне» побочных эффектов этого препарата тошнота «не числится». Положительный ответ на второй воп­рос может склонить к предположению о наличии у пациента скрытой па­тологии (например желудочно-кишечного тракта), или так называемого locus resistentiae minoris. Этот участок наименьшей резистентности мо­жет быть спровоцирован разнообразными воздействиями, в том числе и приемом плацебо.

Недостаточная эффективность препарата, особенно в начале лечения, как причина отказа от фармакотерапии подтверждена практикой лечения и профилактики разнообразных заболеваний, например фаз эндогенной (по классической классификации) депрессии. Нельзя не вспомнить, что если пациент, впервые принимающий антидепрессант, и его родствен­ники не знают, что первые признаки истинного улучшения состояния пациента появляются не раньше, чем через 10-12 дней от начала приема препарата, то в первые дни лечения возникает естественное разочарова­ние и уменьшается надежда на благоприятный исход лечения. Упредить такой пессимизм можно, как постоянно доказывает практика, настойчи­вым разъяснением, что природа депрессии и антидепрессивного действия препарата такова, что для развертывания истинного надежного лечебного эффекта требуется время (!). В среднем две недели. Его нельзя укоротить никакими воздействиями извне. Здесь абсолютно необходимы терпение, сознательность и постоянное сотрудничество с лечащим врачом. Это от­нюдь не благие пожелания или наставления для врачей. Это непремен­ная составляющая коммуникации «врач-пациент», обязательное условие создания и поддержания взаимного согласия и сотрудничества, то есть комплайенса (это слово упомянуто для тех читателей, кто уже увяз в мод­ной терминологии, калькирующей термины английского языка).

Нельзя не вспомнить пример, наиболее демонстративный, насколь­ко знаю, исключительной важности того, что пациент и его родственни­ки должны быть информированы о сроках наступления фармакологи­ческого эффекта. Профилактика фаз маниакально-депрессивного психо­за (по классической классификации) с помощью лития.

Соль лития (чаще всего карбонат) пациент принимает ежедневно ме­сяцами и годами. В многочисленных исследованиях (см. Нуллер Ю.Л. и Михаленко И.Н., 1988) установлено, что профилактический эффект ка­тиона лития может иметь латентный период длительностью до одного года. Пять-шесть месяцев от начала приема лития до значимого улуч­шения в виде предупреждения очередной депрессивной фазы - весьма частое явление. Ю.Л. Нуллером и И.Н. Михаленко описаны пациенты, которых они наблюдали 8-9 лет. Профилактический эффект лития мог наступать даже через один год от начала ежедневного приема препарата. Если он наступил, значит этот пациент (эти пациенты) не резистентны к нему. Депрессивные фазы не появлялись в течение 9 лет на фоне система­тического приема лития.

Резистентность к профилактическому и к лечебному «острому» ан­тиманиакальному действию лития - другой вопрос. Он сходен с вопро­сом о резистентности к лечебному эффекту антидепрессантов. Известно, что от одной четверти до одной пятой больных с депрессией резистенты к антидепрессантам.

Столь продолжительный латентный период профилактического действия лития требует специального настойчивого разъяснения па­циенту и его родственникам этой особенности лития с тем, чтобы из­бежать отказа от приема препарата. Как известно, требуется отличное сотрудничество врача и пациента, чтобы продолжать принимать ли­тий без перерывов, вопреки естественной фрустрации, вызванной тем, что длительный аккуратный его прием месяцами не приводит к значи­мому улучшению состояния. Трудно найти лучший пример того, как успешность лечения настолько определяется уровнем сотрудничества и согласия.

Список литературы

1. Лапин И.П. Психологические факторы фармакотерапии // Клин. мед., 1990. № 8. С. 17-23

2. Лапин И.П. Плацебо и терапия. СПб.: Лань, 2000. 223 с.

3. Лапин И.П. Личность и лекарства. Введение в психологию фармакотера­пии, СПб.: Деан, 2001. 414 с.

4. Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. Аффективные психозы. Л.: Медицина, 1988. 264 с.

		наверх
		Copyright © "НарКом" 1998-2024 E-mail: webmaster@narcom.ru Дизайн и поддержка сайта Петербургский сайт