 |
 |
 |
 |
|
||||||||||||||||||||||
 |
 |
 |
||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
 |
Больница как учреждение в нашем сознании – вещь настолько привычная и единообразная, что словно сопротивляется любой иной, нежели бюрократическо-географической, типологизации. Однако при ближайшем рассмотрении оказывается, что различные больницы сходны между собой не более, чем, к примеру, плавники рыбы и ласты дельфина, совпадающие на данном этапе эволюции функционально и визуально, однако не имеющие ничего общего в происхождении. Л. Усыскин Нижеследующие заметки были инспирированы моим участием в качестве второго преподавателя в студенческом семинаре по лингвострановедению, проводимом старшим научным сотрудником Института востоковедения РАН Каринэ Маранджян на филфаке СПбГУ. Студентам, изучающим японский язык, было предложено ознакомиться с классическим фильмом Акиры Куросавы «Красная Борода» (1965), после чего, в ходе семинара, мы обсуждали увиденное. Действие фильма, как известно, происходит в Японии начала XIX века – до революции Мэйдзи 1867 года, открывшей страну для вестернизации. Один из главных героев – врач Красная Борода (его играет Тосиро Мифуне), служит он в больнице, где и происходит большая часть событий ленты. Помимо прочего, студентам тогда предложили типологически охарактеризовать данное лечебное заведение наряду с другими увиденными в фильме элементами здравоохранительной системы. Справились они с этим заданием не без труда. В общем-то, это и не удивительно: больница как учреждение в нашем сознании – вещь настолько привычная и единообразная, что словно сопротивляется любой иной, нежели бюрократическо-географической, типологизации. И все же попытаемся преодолеть это сопротивление – оно того стоит. Объект действительно весьма странен: при ближайшем рассмотрении оказывается, что различные больницы сходны между собой не более, чем, к примеру, плавники рыбы и ласты дельфина, совпадающие на данном этапе эволюции функционально и визуально, однако не имеющие ничего общего в происхождении. *** Итак, больница. Зачем она вообще нужна? Ведь, согласитесь, весьма нетривиальная идея: изъять наиболее уязвимых, беспомощных людей из их домов и семей, поместить их среди других таких же и после этого оказывать им медицинскую помощь. Как будто бы специально, чтоб доставить больному дополнительные страдания, доверив его обслуживание чужим для него людям и добавив к этому психологический стресс от смены обстановки. Доставить дополнительные страдания и тем уменьшить шансы на выздоровление… Так ли это необходимо? Первое же возражение – мол, лишь в больнице есть необходимое оборудование и необходимый персонал – критики не выдерживает: к оборудованию и персоналу можно приезжать амбулаторно либо, напротив, принимать и тех и других на дому. (Здесь мы выводим за скобки случаи реанимации и близких к ней состояний.) Однако подобное, хоть и возможно, но запредельно дорого – таковым станет следующее возражение. Это безусловно так, но к природе медицины не имеет все же никакого отношения. Стоимость услуги – понятие экономическое, то есть социальное. Общество устроено так, что данная вещь в данное время стоит невозможно дорого, и тем склоняет людей к отказу от нее в пользу вещей альтернативных [1]. Иначе говоря, это политика, идеология, один из видов идеологии больницы, к которому мы еще вернемся. Пока же констатируем, что сама по себе больница не является достижением медицинской науки и почти не является теоретически необходимым элементом оказания медицинской услуги. Теперь же посредством краткого исторического очерка попробуем перечислить основные типы «больницепорождающих» идеологий в порядке их появления перед лицом человечества. Пожалуй, пионерами здесь станут народы Междуречья: уже в Вавилонии, по-видимому, имелись так называемые храмовые больницы, патронируемые храмами места, куда свозили больных и где им пытались оказывать посильную помощь [2]. Характерно, что врачи в вавилонском обществе, в отличие, например, от врачей в Древнем Египте, не относились к жреческому сословию. Вообще же, эти древнейшие на Земле больницы возникли в обществе, в котором уровень развития медицины разительно уступал таковому в соседних странах [3]: например, в том же Египте больниц не знали. Тем самым, можно, не сильно ошибаясь, отнести вавивилонские больницы к типу «больниц милосердия» (назовем их так) – заведений, основная цель которых: обеспечение крова, пропитания и ухода обездоленному человеку при условии, что он станет придерживаться религиозно-одобряемых норм поведения в таких ситуациях. Медицинская же помощь будет оказываться им постольку-поскольку: в той мере, в какой храмовый персонал владеет соответствующими навыками [4]. Пациентами в таких больницах становятся не только и, возможно, не столько больные, сколько паломники, бездомные, брошенные дети и так далее. Говоря иначе, именно от таких мест поточной медицинской помощи ведут свое происхождение богадельни. Этот же тип больниц был первым и в Европе послеримского периода: монастырские и орденские госпитали возникали сперва как приюты для паломников и прочих странников. Подхлестнули этот процесс крестовые походы, подарившие нам в частности орден госпиталя св. Иоанна Милостивого – тех самых, возлюбленных Павлом I, мальтийских рыцарей. Или орден св. Лазаря, возникший в 1098 году вокруг греческой церковной больницы для прокаженных – именно он, кстати, ввел в наш оборот само слово «лазарет». Впрочем, последний пример – это уже не в чистом виде «больница милосердия», а в то же время «больница-карантин». Но об этом – чуть позже. Вернемся пока в более ранние времена. Древняя Греция, как это ей и свойственно в том, что касается общественных институтов, опередит свое время. Еще в доэллинистическую эпоху – времена Гиппократа, – когда уровень греческих медицинских знаний был на самом деле весьма посредственным, появились первые общественные больницы в полисах. Это были принципиальные оппоненты храмовой медицине, также имевшей место в Греции. В таких полисных больницах служили нанятые полисом врачи, и, сопоставляя тогдашние их взгляды, сконцентрированные, например, в так называемом «Гиппократовом сборнике», можно даже попытаться реконструировать идеологию тех заведений. Назовем их «больницами-карантинами». И дело здесь не в том, что древние греки пытались, изолировав больных от здоровых, пресечь таким образом распространение заразных заболеваний – едва ли у них имелось тогда представление о контактных инфекциях – просто мировоззренческая логика требовала локализации неправильного, неисправного, некрасивого участка действительности, нарушающего всеобщую гармонию. Эта идея впоследствии сомкнулась с какими-то эмпирическими представлениями о заразности и породила уже упомянутый лепрозорий св. Лазаря, а также, например, знаменитый римский «остров Эскулапа» – крупную лечебницу, под которую был отдан целый остров на Тибре. Вот, что пишет о ней современный автор: «История лечебницы на острове Эскулапа, ставшей впоследствии печальным прибежищем для больных рабов, имела продолжение в эпоху средневековья. После распространения христианства остров Эскулапа на Тибре стал называться островом св. Бартоломея, а больница перешла под покровительство церкви. В XI веке здесь лечился лондонский монах по имени Раер. Он дал обет в случае исцеления построить в Лондоне больницу в честь св. Бартоломея. Вернувшись на родину после выздоровления, Раер исполнил обет. В 1102 году в Лондоне была открыта больница св. Бартоломея, одна из старейших в Европе. Долгое время она была самой крупной больницей Англии. “Старый Барт” существует и до сих пор» [5]. Покидая Древнюю Грецию, добавим лишь, что взрывное развитие знаний об анатомии человека и методах лечения болезней произошло в эллинистическую эпоху, когда раздвинутый походами Александра Македонского греческий мир соприкоснулся с представителями передовых в медицинском отношении стран: египетскими терапевтами и индийскими хирургами. Именно эту греческую медицину унаследовал Рим. Среди множества порожденных Древним Римом институций имеется, в свою очередь, и принципиально новый тип больничных заведений. Это военно-полевые госпитали. Создание таковых кажется вполне логичным: если считать Рим родиной регулярной армии, в которой по штатному расписанию полагалось по четыре врача (хирурга) на каждую учетную когорту (1000 бойцов), то образование в ходе сражения единовременно большого количества раненых с неизбежностью требовало институционализации места, где им станут оказывать помощь. Унификация клинических процедур происходила по типу унификации римского военного лагеря, единого во всех войнах и во всех римских армиях. Понятно, что с окончанием боевых действий нужда в подобной структуре отпадала и ее расформировывали. Любопытно, что позднее на арабском Востоке также существовали военно-полевые больницы, причем среди их персонала нередко встречались женщины (в их числе и те, кто имел приличную врачебную подготовку). У арабов же, по крайней мере, с VIII века, появился и принципиально иной тип больницы: назовем ее «больница-бизнес». Это были больницы, возникающие при конкретном враче, созданные им лично и обеспечивающие ему успешную практику. Возможно, нечто подобное существовало и в античном мире, однако в странах ислама действительно сложились благоприятные условия для таких заведений: с одной стороны, профессия врача и институты обучения ей носили чисто светский характер. С другой же, исламское обычное право весьма благоприятно для индивидуального бизнеса [6]. В Средние века к вышеперечисленному типологически ничего не прибавилось. Происходил лишь переток одних типов больниц в другие, как в описанном уже случае с госпиталем св. Бартоломея. Скажем, в XII веке в европейских городах стали появляться первые больницы, основанные светскими лицами. Это, однако, не были в полной мере городские заведения: светскими здесь являлись лишь учредители и, возможно, источники текущего финансирования. Обслуживали же такие больницы те же монахи. Это, кстати говоря, очень напоминает соответствующий этап развития системы образования, когда поднимавшие головы города начали организовывать собственные школы по образу и подобию монастырских и церковных, и даже с тем же персоналом, поскольку иного взять было просто неоткуда [7]. Впрочем, уже в XIV веке больницы, не являющиеся церковными учреждениями, стали появляться в заметных количествах. Нечто же принципиально новое возникло лишь в эпоху Просвещения. Этот тип больниц, вернее, тип подхода к созданию больницы, мы назовем «больницей-фабрикой», или «больницей-мануфактурой». Сформулировать его можно примерно так. Больница – производственное предприятие, на которое поступает материал в виде больных людей и которое за вычетом неизбежного брака (летальный исход) производит конечный продукт: людей здоровых. Понятно, что «производительность» этой фабрики определяется не тем, что она может вылечить данного конкретного человека, а статистическими результатами ее работы. Кроме того, абстрагироваться удается не только от индивидуальности больных, но и от индивидуальности тех, кто их лечит: это всего лишь работники, каковые могут быть легко заменены на других таких же, а при нехватке имеющихся будут подготовлены новые. Право, обсуждать имеет смысл лишь оптимальность организации процессов, каковая требует максимальной унификации, стандартизации всего, – и вот уже у больных отбирают одежду и переодевают их во что-то ужасное, но одинаковое. По большому счету, этот просвещенческий подход доминирует и сегодня. Местные различия, при всей их кажущейся масштабности, все равно находятся внутри вышеуказанной идеологемы. Так, величественные различия между «советским» и «западным» подходами к госпитализации – лишь отражения различия экономических моделей производства. В одном случае – затратный метод, эффективность которого определяется так называемым освоением средств при значительной дешевизне труда (то есть стоимости человеческого времени) и дороговизне, а стало быть, дефиците оборудования. В итоге человека держат в больнице крайне долго, в довольно вялом режиме применяют к нему дорогостоящие процедуры при высокой, однако, численности врачей, приходящихся на одного больного. Причем честно относящиеся к своему делу врачи приведут вам массу чисто медицинских доводов, подтверждающих, что лечить надо именно так: в противном случае риски возрастут. Правы они? В общем, нет, ибо принимают в расчет лишь риски больного, уже попавшего на больничную койку. И даже эти риски учитываются не полностью, ибо тот же больной в силу расточительности затратной системы уже обделен современным оборудованием. Что уж говорить про его собрата, который и в больницу-то не попал: койки не хватило. Другой подход ставит во главу угла экономию затрат в целом. Здесь больного «обрабатывают» с максимально допустимой интенсивностью, экономя его время и время высокооплачиваемого медперсонала. Относительная стоимость оборудования здесь меньше, и таковое без особых эмоций амортизируется, заменяясь другим по мере износа. Теоретически данный подход несет бóльшие риски чисто медицинской ошибки, однако эти риски стараются нивелировать вложениями в подготовку персонала нижних уровней (что, однако, повышает его стоимость) и общим повышением качества жизни людей, чья экономика устроена «правильным образом». В обоих случаях критерием эффективности лечения является статистика, и все, что противоречит этому обезличенному подходу, встречает естественное сопротивление, даже в самой современной больнице с самым любезным персоналом. В этом легко убедиться, пожелав чего-либо индивидуального: даже если ваше пожелание будет удовлетворено, вы почувствуете, что это произошло, так сказать, вопреки, а не благодаря системе. Еще одной заметной стороной фабричного подхода стало размывание ответственности врача. В самом деле, в столь обезличенных отношениях «врач-работник» может отвечать лишь перед своим работодателем и лишь за высокий процент брака (а еще и за сверхнормативные затраты на производство одной здоровой единицы). Ответственность перед пациентом здесь противна самой природе учреждения. Так оно и есть: мы видим прогрессирующую систему защиты врачей от ответственности по профессиональным рискам. Особенно хорошо дело поставлено, судя по всему, в США, где к тому же радикальнейшим образом нарушен баланс между ответственностью и уровнем оплаты труда: по зарплатам обложенные эшелонированной обороной американские медики вплотную приближаются к поп-звездам [8]. Стоит, однако, выделить еще один тип «больницепорождающей идеологии», родственный (до некоторой степени) принципу «больницы-карантина», но довольно далеко ушедший от него в нашем сегодняшнем обществе. Речь идет вот о чем. Нахождение пациента в больнице сейчас является единственным надежным маркером принадлежности его к определенной социальной группе, имеющей особые права и обязанности. Проще всего привести пример. Гражданин России, проходящий лечение в стационаре, благодаря этому не будет, по факту, вызван на заседание какого-нибудь суда по, скажем, обвинению в административном правонарушении. Если же он таким образом сподобится протянуть определенный срок [9], то и вовсе избежит ответственности. Существенно, что, принимая решение о переносе заседания, суд не станет рассматривать медицинский диагноз или иные моменты – для суда существенно лишь одно обстоятельство: нахождение человека в стационаре. Это, по сути, необходимое и достаточное условие для подобного решения суда. *** Попробуем подвести итоги. Что же такое наша сегодняшняя больница? Начнем с того, что признаки «больницы милосердия» в ней заметны почти всегда: в любом таком заведении имеется некоторое количество больных, содержащихся бессрочно почти исключительно ввиду отсутствия места, куда бы их можно было выписать [10]. Про индустриальный характер сегодняшней больницы мы уже говорили – однако существует в ней и авторитет врача-личности, и пациенты по-прежнему идут к конкретному «светилу» независимо от места его работы. «Карантинный» подход к больничному строительству также никуда не делся, а потому мы можем со всем основанием считать нынешние храмы Эскулапа учреждениями смешанного генезиса. Как, впрочем, и многие иные социальные структуры.
[1]. Например, в советском обществе была принципиальная юридическая возможность для частного лица оформлять в свою собственность патенты на изобретения. Однако экономические условия подобного оформления были столь неподъемны для советских граждан, что последние всегда шли другим путем: передавали свои права государству при условии выплаты им вознаграждения. [2] См. здесь и далее: Сорокина Т.С. История медицины. М.: Академия, 2004. [3] Несмотря на достижения Вавилонского царства в иных областях культуры. Вообще же, неравномерность развития медицинских знаний и медицинской практики в разных странах определялась в первую очередь одним обстоятельством: толерантностью общества к процедуре вскрытия покойника. Египет, поднаторевший в мумификации, шел здесь далеко впереди. В Междуречье же трогать трупы боялись. Благоприятен для медицины (и вообще для приобретения «позитивных» знаний) оказался буддизм, равнодушный к трупам. Именно в буддийский период возникла и развилась великая индийская хирургическая школа. А вот в Китае примерно со II века до нашей эры вскрытие запрещалось, что за вычетом нескольких маргинальных методик (акупунктура, диагностика по пульсу) законсервировало медицинские знания в стране на весьма низком уровне. Характерно, что в средневековой Европе церковный запрет на аутопсию преодолевался весьма драматично: Фридрих Второй (1194–1250) своим указом разрешил лучшей в Европе салернской медицинской школе проводить вскрытие казненных преступников раз в несколько лет. Подобным образом современные военные-ракетчики, если повезет, могут стать за время службы свидетелями запуска баллистической ракеты, а могут и не стать! Аналогичным образом накладывались ограничения на вскрытие трупов другой выдающейся европейской медицинской школе – при университете в Монпелье, где подобную забаву хоть как-то легализовали лишь в 1376 году. Впрочем, в 1482 году папа Сикст IV специальным эдиктом дозволил вскрывать трупы, принадлежащие законно казненным преступникам, каковые после изучения должны были быть преданы земле по-христиански. [4] Наличие авторитета врачевателя у религиозного служителя, пожалуй, одно из общих мест. Как тут не вспомнить такой, например, факт русской истории: создание Сарайской епархии – епископской кафедры в столице Золотой Орды – в ответ на пожелание хана всегда иметь рядом православных священников, способных оказать ордынской знати медицинскую помощь. Причем такой статус сохранился в Орде и после принятия татарами ислама (см. об этом: Карташев А.В. Очерки по истории Русской Православной церкви. Т. 1. СПб.: Библиополис, 2004). [5] Марчукова С.М. Медицина в зеркале истории. СПб.: Европейский дом, 2003. [6] Приведем для сравнения другой пример создания больницы как приложения к конкретному врачу. Это Россия эпохи «великих реформ». Создание земских медицинских участков вначале предполагало регулярный объезд врачом больных на подведомственной территории, однако уже вскоре такая практика была отброшена ввиду огромных непроизводительных затрат времени. Тогда как раз и решили создать при земском враче лечебницу, дабы не он ездил к больным, а наоборот (об этом см.: Мирский М.Б. Медицина России XVI–XIX веков. М.: РОССПЭН, 1996). Правда, в данном случае больница была не частным делом, а социальной службой, подведомственной местному самоуправлению. [7] Вообще истории систем здравоохранения и образования просто переполнены аналогиями. [8] Как тут не сказать, что в разные времена и в разных странах ответственность врачей была, соответственно, разной, но и гонорар это всегда учитывал. В Египте, к примеру, врач, произнесший специальную ритуальную формулу, нес ответственность за исход лечения лишь в изначально выбранном им объеме. Однако гонорар его был при этом сравнительно умеренным. В Междуречье же, согласно законом Хаммурапи, врач с гонорара за сращенный перелом мог год кормить свою немаленькую семью. Однако же неудачи его карались по принципу талиона, то есть по правилу «око за око, зуб за зуб». [9] Два месяца с момента правонарушения, согласно КоАП РФ. [10] Вспомним ставший достоянием широкой гласности конфликт вокруг тарусской районной больницей, в которой силами благотворителей было организовано первоклассное кардиологическое отделение. Районная администрация встретила в штыки инициативу и продвигавших ее энтузиастов. Был заменен главврач больницы; новый глава первым своим решением перевел в уникальную кардиопалату двух бомжей, находившихся в больнице по сути бессрочно. Вследствие данного решения, заведующий отделением – кардиолог экстра-класса – тут же написал заявление об увольнении по собственному желанию. То есть, говоря в наших терминах, произошла насильственная смена профиля заведения – из «больницы-приложения к врачу» (и отчасти «больницы-фабрики») в «больницу милосердия». Об авторе: Лев Борисович Усыскин (р. 1965) – писатель, писатель, журналист, консультант по связям с общественностью. © «Неприкосновенный запас» 2008, №6 (62) Другие интересные материалы:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
