НарКом - Психотерапия в реабилитации больных с зависимостью от наркотиков

Специальные, в том числе, индивидуальные психотерапевтические интервенции имеют большее значение на начальных этапах реабилитационных программ, они тем более необходимы, если включению пациента в программу реабилитации не предшествовал базовый лечебный курс и не были сформированы основные этапные терапевтические установки: на получение помощи и лечение, на трезвость, на достижение позитивных социально-значимых целей.

В процессе реабилитации различные методы психотерапии используются в различном объеме. Это связано с типом реабилитационной программы и с квалификацией персонала. Специальные, в том числе, индивидуальные психотерапевтические интервенции имеют большее значение на начальных этапах реабилитационных программ, они тем более необходимы, если включению пациента в программу реабилитации не предшествовал базовый лечебный курс и не были сформированы основные этапные терапевтические установки: на получение помощи и лечение, на трезвость, на достижение позитивных социально-значимых целей.

В большинстве профессиональных реабилитационных программ присутствуют следующие психотерапевтические элементы:

1. Индивидуальная психотерапия или консультирование, включающая проблемно-ориентированную психотерапию.

2. Тренинг социальных навыков, включая тренинг ассертивности.

3. Различные формы групповой психотерапии, включая психодраматические техники и ролевой тренинг.

Отдельно следует выделить такую обязательную составляющую реабилитационных программ как поведенческая терапия, принципы которой положены в основу организации реабилитационной среды. В настоящее время поведенческая терапия в чистом виде применяется редко, преимущественно, это когнитивно-поведенческая психотерапия, обязательно включающая элементы противорецидивного тренинга.

1. Индивидуальная психотерапевтическая работа

Цель индивидуальной психотерапии и консультирования - облегчение «входа» пациента в реабилитационную программу и помощи пациенту в осуществлении адекватной аутоидентификации.

2. Удовлетворять свои потребности (через реальное самостоятельное решение проблем).

3. Быть способным воспользоваться доступными ресурсами социального окружения.

4. Быть в состоянии справляться с потребностными состояниями (совладать с состояниями, развивающимися из-за неудовлетворенных потребностей, приемлемыми способами).

Эти задачи решаются в ходе рациональной психотерапии, когнитивной психотерапии, проблемно-ориентированной психотерапии и тренинга ассертивности.

Суть ее заключается в овладении пациентом несколькими последовательными шагами на пути разрешения проблем. Основные шаги проблемно-ориентированной психотерапии:

2) определение и формулирование проблемы. Она должна стать «психотерапевтичной», то есть, пациент должен понять свою роль в возникновении проблемы и осознать альтернативные точки зрения на проблему. Часто на этом шаге проблемно-ориентированная терапия заканчивается;

5) выполнение избранного решения, проверка и получение обратной связи;

6) внесение необходимых корректив и при необходимости повторение 3-6 шагов.

2. Тренинг социальных навыков, тренинг ассертивности

Ассертивным является самоутверждаюшее поведение, которое позволяет без неуверенности и агрессии отстаивать свои интересы. Антиподы ассертивности - с одной стороны, пассивность и неуверенность, легко переходящие в заискивание, а с другой стороны - агрессивность.

Основные характеристики пассивных и неуверенных лиц:

Основные характеристики агрессивных лиц:

Основные характеристики ассертивных лиц:

Проводится индивидуально и в группах. Группы, как правило, структурированы, а руководитель является моделью. Основная техника - репетиция поведения. Вначале проигрываются относительно несложные ситуации просьбы или отказа, далее более трудные. На занятии опробуется один фрагмент поведения. Анализируются переживания агрессии, уверенности и неуверенности в воспроизведенном фрагменте. Последовательность такова:

1. Пациенту следует проанализировать свое поведение.

2. Пациент должен следить за своей способностью настаивать на своем. Рекомендуется завести специальную тетрадь.

3. Сосредоточиться на какой-нибудь одной неприятной ситуации. Следует как можно отчетливее представить все детали, не исключая своих эмоций, до и после инцидента.

4. Далее пациенту необходимо обдумать свою реакцию с точки зрения техники ассертивного поведения (взгляд, положение тела, жесты, выражение лица, тон голоса, занятое время, плавность речи, смысл сказанного). Зафиксировать внимание на деталях, свидетельствующих о неуверенности или агрессивности.

5. Рассмотреть, как с подобной ситуацией можно справиться успешнее, понаблюдать за человеком, который справляется с ней очень хорошо.

7. Пациенту надо вообразить, что он снова оказался в той же ситуации и репетировать до тех пор, пока он не найдет оптимальный образ действий. Важно наметить несколько вариантов своего поведения.

8. Оценка и самоконтроль. Акцент делается на позитивных моментах поведения.

Умение справиться с конфликтной ситуацией.

Техника отказа от предложения употребить ПАВ.

Проводится ролевой тренинг нескольких вариантов:

Можно сказать, что настоящим «методом выбора» в современной психотерапии зависимости от ПАВ стала организация психотерапевтического воздействия в малых группах. Настоящим переворотом в психотерапии, произошедшим в середине века, стало открытие терапевтических возможностей малых групп, уяснение характера терапевтических изменений, происходящих в рамках группового процесса и связанной с ним групповой динамики (Luft, 1970; Yalom I.D., 1975; Hock К., Hess H., 1980; Карвасарский Б.Д., 1990).

Групповая терапия составляет стержень большинства лечебных и реабилитационных программ. Групповая психотерапия использует влияние группы как первичного социального организма и закономерности межличностного взаимодействия в группе. Различными авторами выделяются ряд терапевтических факторов действия групп. По М.Lakin (1972), это, прежде всего, следующие: а) облегчение выражения эмоций; б) ощущение принадлежности к группе; в) самораскрытие; г) расширение поведенческого репертуара; д) межличностное сравнение; е) групповая ответственность.

По I.D.Yalom (1975), это следующие факторы: сплоченность (чувство общности и взаимного принятия); внушение веры и надежды на успех (в качестве источника надежды выступают пациенты, имеющие успешный опыт решения проблем); выяснение общности проблем (избавление от страха безнадежности); альтруизм (помощь другим участникам группы, ощущение собственной нужности и полезности); получение новых знаний (информация подается не дидактически, апоявляется в процессе общения и взаимодействия в группе); множественный перенос (по мере проработки проблемных ситуаций пациенты получают возможность смоделировать в группе взаимоотношения со своими Значимыми Другими Лицами); обучение и поддержка; приобретение новых навыков (прежде всего, это улучшение коммуникативных способностей); подражание (происходит как подражание психотерапевту, так и обучение вариантам поведения, демонструемым другими участниками группы); катарсис (выражение чувств, отреагирование).

В целом же, можно сказать, что в групповой терапии инструментом психотерапевтического воздействия выступает сама группа пациентов. Она обеспечивает и обратную связь для всех участников, и конфронтацию прежних и новых представлений.

Выделяют несколько компонентов групповой терапии, которые должны быть в поле зрения группового психотерапевта.

Роли в группе: высокостатусные роли лидеров - как отрицательных, так и положительных («эксперт», «звезда»); среднестатусные участники - золотая середина - большинство участников группы; низкостатусные участники - «изгои», «козлы отпущения». Роли участников группы легко проясняются при составлении социограммы группы, фиксирующей возникающие положительные и отрицательные выборы в процессе группового общения. При этом лидеры будут иметь максимальное количество позитивных выборов, а аутсайдеры - максимальное количество негативных («козел отпущения») или же вовсе будут игнорироваться («изгой»). Роли участников группы иногда обозначают буквами греческого алфавита: «альфа» - лидер, «бета» - эксперт, «гамма» - большинство группы, «омега» - аутсайдер.

Руководитель группы может занимать позиции лидера, эксперта, катализатора и образца участника. Стиль руководства может быть авторитарным, демократическим или попустительским. Практика показывает, что в работе с пациентами, зависимыми от ПАВ, ведущий группы на начальном этапе более директивен, чем психотерапевт, работающий с мотивированными пациентами, имеющими пограничные психические расстройства. Далее, по мере актуализации нормативных частей личности участников группы, статус терапевта меняется, приближаясь к обычному статусу участника.

Групповое принятие решений становится возможным при условии совместной деятельности и решения общей задачи. Такие решения могут содержать элементы так называемого «сдвига к риску». С помощью групповых решений вырабатываются групповые нормы. Несмотря на то, что правила и нормы группы вырабатываются в ходе ее функционирования, часть из них может быть на начальном этапе предложена терапевтом. Нормы - это принятые группой правила поведения участников. Нормам чаще подчиняются участники со средним групповым статусом. Участники с низким статусом и лидеры могут пренебрегать нормами.

Групповая сплоченность является необходимым условием эффективности групповой терапии. Она является аналогом психотерапевтического отношения терапевт - пациент в индивидуальной терапии. При лечении больных с зависимостью от ПАВ групповая сплоченность на раннем этапе является негативным фактором. Как правило, это означает сплочение на основе общности актуальных ЛС «Я - Патологическое», что далее выражается в последовательное противостояние с терапевтом. Еще один нежелательный эффект - «групповое мышление», связанное с групповой эйфорией и переоценкой, толкающее участников на недостаточно продуманные решения.

Групповое напряжение в оптимальных размерах необходимо для групповой динамики. Оно связано с внутренним напряжением каждого индивида в группе.

Групповая поляризация заключается в том, что групповая дискуссия обычно делит группу на две части, придерживающиеся взаимно противоположных взглядов.

В организационном плане выделяются открытые группы с меняющимся составом участников, работающие с поверхностной, легко вербализуемой личностной проблематикой. В полуоткрытых группах состав участников также меняется, стабильность и преемственность обеспечивается сохраняющимся ядром. Закрытые группы - группы, интенсивно работающие с серьезными проблемами, где необходим высокий уровень взаимопонимания и сотрудничества.

Группа может начать работу как открытая, а затем, по мере выхода на уровень глубинной и интенсивной работы, она может и превратиться в закрытую. К закрытым группам традиционно относят однородные группы работы с проблемами и марафонские группы. Марафонские группы иногда позволяют добиваться значительных результатов за относительно короткое время (16-24 часа).

Групповая динамика при работе с пациентами, зависимыми от ПАВ, имеет определенную специфику. Наш опыт показывает, что основное содержание начальной фазы групповой динамики – знакомство, установление контакта, презентация участников группы и психотерапевта. Общение центрировано на терапевте, личностная вовлеченность пациентов незначительная. У большинства из них доминирует ЛС «Я - Патологическое», в речи используются готовые блоки и штампы.

Следующая фаза - фаза зависимости. Работа идет в «там и тогда», пациенты способны обсуждать, главным образом, болезненные проявления, что объясняется доминированием ЛС «Я - Патологическое» или диссоциированным личностным статусом. С помощью ролевого воспроизведения болезненный опыт переносится в актуальную групповую ситуацию, как бы укрупняется и заново переживается участниками группы. Это позволяет каждому точно идентифицировать у себя с помощью группы те или иные болезненные проявления, которые прежде недооценивались или отвергались. Таким образом, складываются предпосылки для признания у себя болезни - зависимости от ПАВ.

Последующая за этим фаза конфронтации неизбежна. Новый опыт, полученный в ходе групповой терапии и поддерживаемый актуализирующимися нормативными частями личности, вступает в столкновение с прежним патологическим опытом, поддерживаемым ЛС «Я - Патологическое». Конфронтация происходит не с личностью, а с патологической частью личности пациента. Успешно проведенная конфронтация помогает пациентам зафиксировать актуальную личностную позицию в нормативной части личности.

Только на этой основе возможен переход группы в следующую фазу групповой динамики – рабочую фазу. Здесь статус участников группы выравнивается (каждый признал наличие болезни) и, в тоже время, в личностном плане каждый участник группы все более и более отдаляется от болезни и ЛС «Я - Патологические». Теперь каждый из них демонстрирует адекватную активность, способен прилагать необходимые усилия в тренинговых упражнениях, овладении необходимыми навыками. Эта фаза наиболее продуктивна и может продолжаться столько, сколько это необходимо.

В завершении курса группа вступает в фазу расставания, цель которой заключается в устранении зависимости членов группы от психотерапевта и стимулировании образования автономного группового организма. Такой организм в последующем позитивно влияет на реадаптацию участников группы, поддерживает каждого из них. Следовательно, в фазе расставания психотерапевт свертывает эмоционально-значимые связи с участниками группы, одновременно помогая им раскрыть и использовать собственный личностный потенциал. Прорабатывая нормативные части личности, члены группы проецируют свое существование в будущее, определяют свои планы и жизненные задачи.

Наиболее часто используются методы группового интервью, монолог - презентация, групповая дискуссия, мозговой штурм. Основной метод - групповая дискуссия. Ценность ее заключается в том, что она позволяет сопоставить разные точки зрения на проблему и увидеть ее с разных сторон. В ходе дискуссии происходит взаимное уточнение позиций, что ведет к разрешению конфликтных взаимодействий.

Групповая дискуссия может быть свободной или структурированной. На начальных этапах работы группы пациентов, зависимых от ПАВ, предпочтительней структурированная дискуссия, позволяющая преодолевать ловушки психологических защит и неконструктивные импульсы, исходящие от ЛС «Я - Патологическое». Далее дискуссия принимает более свободный характер и в большей степени определяется актуальными переживаниями участников группы.

Котерапевты. Часто группой руководят два терапевта. Это позволяет более эффективно и разнообразно коммуницировать с другими участниками группы. Общение терапевтов друг с другом становится моделью общения для других участников группы.

Групповой терапевт нуждается в регулярной супервизии и интервизии. Если это возможно, то тогда на помощь приходят «балинтовские группы», цель которых в обеспечении профессионального роста психотерапевта.

Групповые занятия часто содержат в себе элементы психодрамы. Основными компонентами классического метода психодрамы являются ведущий, протагонист, антагонист, вспомогательные «Я», группа (аудитория), отдельные техники, сцена. Сцена в классической психодраме просторная и многоярусная. Это, однако, не обязательно, главное, чтобы драматическое действие происходило в отдельном пространстве, не слишком узком, вокруг которого полукругом стоят стулья.

Ведущий вначале активен, стимулирует группу, формирует сцены, вводит те или иные технические приемы, а затем становится наблюдателем на краю сцены. Протагонист имитирует прошлое и импровизирует. Содержанием игры пациента становится сам пациент, это захватывает, делает игру истинной и способствует преобразованиям. Члены группы, являющиеся вспомогательными «Я», вначале участвуют в сцене на основе собственных представлений, которые могут быть уточнены при обмене ролями, а далее все более вчувствуются в переживания протагониста, могут отражать невербальные аспекты его поведения. В психодраме не существует написанных сценариев и ролей, поскольку они уничтожают спонтанность.

Психодраматическая группа может быть открытой или закрытой. Прием нового участника в группу может сопровождаться принятием групповой клятвы.

Психодраматический процесс состоит из трех основных фаз; фазы разогрева (15% времени сеанса); фазы действия (65% времени); заключительной фазы (20% времени) (Киппер Д., 1993).

В фазе разогрева или разминки повышается активность и включенность членов группы, выявляется протагонист, который выбирает партнеров, фокусируются и обсуждаются сцены. Используются невербальные физические (дыхание, ритмические движения) и психические вербальные стимулы и для разогрева, например, диалоги, простые перевоплощения и сценические этюды. Разогрев самого протагониста осуществляется от периферии психического его функционирования (наименее значимых переживаний) по направлению к центру.

В следующей фазе - фазе действия - идет постановка и воспроизведение сцен. Вначале протагонист воссоздает прошлую проблемную ситуацию. Ему предоставляется возможность организовать конкретную сцену. Определяются роли вспомогательных «Я», которых обычно выбирает сам протагонист. Воспроизведение ситуации имеет целью достижение интенсивных эмоциональных переживаний, создающих возможность для катарсиса и инсайта. Малоцелесообразно продолжать воспроизведение одной сцены более 15 минут. Словесная интерпретация не поощряется, так как согласно одному из основных правил психодрамы, лечит не разговор, а действие.

Заключительной является фаза обсуждения, где протагонист получает обратную связь вначале от своих партнеров по сцене, а затем от группы. Наиболее ценным в этом этапе является, так называемый, «шеринг» - непосредственное сопереживание с протагонистом. Существенное внимание уделяется выходу протагониста из роли - «деролингу». Здесь уйти от острых переживаний помогает групповая дискуссия или переключение фокуса внимания на группу. Могут обсуждаться альтернативные варианты поведения в проблемной ситуации и планы на будущее.

Основные психодраматические техники следующие. Монолог позволяет выразить скрытые и противоречивые переживания. Протагонист произносит монолог о том, какие чувства сцена у него сейчас вызывает. Монолог может быть использован для разогрева протагониста.

Вариант монолога - «реплики в сторону»: режиссер останавливает действие, когда ему кажется необходимым, и спрашивает протагониста, какие мысли и чувства он сейчас переживает. Это используется тогда, когда протагонист cтрашится говорить о своих мыслях и чувствах. Эта техника способствует когнитивной разработке проблемы. Для разогрева вспомогательного участника психодрамы полезно, если протагонист встает за его спиной, кладет обе руки на его плечи и произносит монолог-презентацию, обозначая роль, которую необходимо играть вспомогательному персонажу. Он может и просто сыграть его.

При дублировании другой член группы как бы становится протагонистом, максимально вживаясь в его состояние и выражая не свои чувства, а чувства протагониста. Это такой прием, когда вспомогательный игрок высказывает мысли и чувства, которые протагонист, быть может, затрудняется выразить. Обычно дублер стоит или за спиной, или рядом с протагонистом, чтобы внимательно наблюдать за его невербальными действиями. Дублер высказывает свои догадки по поводу того, что чувствует, о чем думает и что собирается сказать протагонист. Дублер оказывает поддержку протагонисту, эмпатически общаясь с ним и высказывая различные догадки на его счет.

Еще один вариант дублирования - «множественные двойники», когда вспомогательные игроки представляют разные аспекты личности протагониста. Чаще всего дублирование осуществляет вспомогательное «Я» главного героя - протагониста, стремясь как можно более глубоко вчувствоваться в его переживания и высказывать то, что, по его мнению, протагонист переживает. Тот, в свою очередь, воспринимает это как собственный внутренний голос.

Обмен ролями, также, чаще всего имеет вид рокировки между вспомогательными «Я» и протагонистом. При обмене ролями протагонист пытается почувствовать роль другого и взглянуть на себя со стороны. Обмен ролями между другими участниками сцены важен для разрешения конфликтных ситуаций. Он целесообразен, когда участники уже получили некоторый опыт взаимодействия и способны войти во внутренний мир друг друга. Обмен ролями осуществляется в нескольких вариантах, как классическая смена ролей; неполная (например, протагонист играет роль реального, но отсутствующего в данный момент человека), протагонист может также играть роль отвлеченного или фантастического персонажа.

При воспроизведении «зеркала» другой участник группы показывает зеркальное отображение пациента. Протагонист со стороны получает возможность посмотреть на свое поведение, воспроизводимое другими, что дает наиболее наглядную обратную связь. Вспомогательный персонаж вторично проигрывает какие-либо моменты поведения протагониста, а тот наблюдает за этим, сидя в зрительном зале. При этом подвергаются гиперболизации многие черты протагониста, чтобы он мог лучше осознать их.

Используется также техника проекция в будущее - моделирование возможных ситуаций в будущем.

Разговоры за спиной - протагонист слушает, что за его спиной обсуждают члены группы. Это обсуждение действий, мыслей и чувств протагониста как бы в его отсутствие, хотя на самом деле он находится среди зрителей. Или протагонист сидит на стуле, повернутом спинкой ко всем остальным участникам. Порой протагонист просит членов группы уйти, однако вместо того, чтобы уйти, они все поворачиваются к нему спиной. Протагонист действует так, как будто они действительно ушли, и говорит в адрес каждого члена группы, что он чувствует.

Методы психической саморегуляции исходят из того, что человек обладает достаточным потенциалом для того, чтобы вылечить самого себя. Применение техник психической саморегуляциии оправдано, когда в ходе реабилитационной программы у пациента появляется возможность функционировать в нормативных частях личности. До тех же пор, пока доминирует ЛС «Я - Патологическое», рассчитывать на прогресс пациента в занятиях психической саморегуляцией вряд ли возможно.

Можно выделить восточную и западную традиции психической саморегуляции. Согласно восточной, самоуправлениедостигается напрямую, через обращение к природной психике. Роль сознания сводится к минимуму. Сознание должно умереть. Западная традиция психической саморегуляции более рациональна. Она предусматривает окольный путь – управление психикой через сознание, через управление собственной телесностью. В большинстве случаев овладение методом психической саморегуляции требует длительных и систематических усилий. Более того, высший уровень психической саморегуляции предполагает искусство сосредоточения на немногом и совершенство в навыках вхождения в транс. В идеале он предусматривает особый образ жизни, сосредоточенный на духовном самосовершенствовании. Как показывает восточная традиция, цена достижения совершенной психической саморегуляции - самоуглубленность, уход от активного участи в повседневных делах.

Одним из самых распространенных методов восточной практики психической саморегуляции является медитация. Она одновременно дает возможность тщательно изучать собственную психику и личность и трансформировать их. Медитация - созерцание - состояние углубленной сосредоточенности на чем-то. Она базируется на достижении состояния расслабленности, отрешенности от внешних объектов и от собственных второстепенных внутренних переживаний. Достижение высокой степени сосредоточенности, по сути, уже есть начало погружения в транс. Две основные стратегии медитации - достижение концентрации (над мантрой, мандалой или дыханием) и наблюдениеза своими реакциями, не оценивая их.

Существует ряд технических требований для проведения медитации. Медитативные упражнения должны выполняться в спокойном месте. У человека должно сохраняться ощущение безопасности и уверенность, что никто не помешает ему. Помещение должно быть проветрено, теплым и уютным. Одежда должна быть комфортной и теплой. Заниматься лучше около 5 утра или 6 вечера. После еды должно пройти не менее 3-х часов. Началу медитации должны предшествовать очистительные процедуры.

Медитация начинается с установления контроля над дыханием. Существует множество техник медитации и медитационных формул. Трансцендентальная медитация заключается в повторении про себя или вслух - какой-либо звук, слово или фразу в одном и том же ритме в течение пятнадцати-двадцати минут. Звуки синхронизируются с дыханием. Могут использоваться звуки восточной медитативной традиции - ом, аум. Могут использоваться ключевые для выздоровления слова или фразы.

Типичный пример психической саморегуляции в западной традиции - прогрессирующая релаксация по Джекобсону (Jacobson E.,1929) исходит из того, что вслед за мышечным напряжением развивается мышечное расслабление, которое далее может вести к усилению психического напряжения. Система релаксационных упражнений предполагает напряжение с последующим расслаблением каждой группы мышц в течение 5 сек., что повторяется дважды. Однако если чувствуется остаточное напряжение в мышце, то можно увеличить количество сокращений мышечных групп до семи раз. Если появляются неприятные ощущения - непроизвольная дрожь, подергивания и пр., можно или сократить время релаксации, или релаксировать меньшее число мышечных групп.

Рекомендуется выбрать спокойное место и принять комфортную позу. Устанавливается релаксационное дыхание - чуть более медленное и поверхностное, чем обычно. Расслабление начинают с грудной клетки. Делают очень глубокий вдох, задерживают воздух и расслабляются. Далее выдыхают весь воздух и переходят к обычному дыханию. Внимание фиксируется на расслаблении после выдоха.

Далее напрягаются и расслабляются группы мышц, начиная со ступней ног. Рекомендуется заниматься с каждой группой мышц, по крайней мере, дважды, с перерывом для отдыха после каждого раза. Дышать нужно глубже и при выдохе расслабляться.

Прогрессирующая релаксация эффективно используется и в качестве компонента при проведении поведенческой психотерапии.

И.Г.Шульц, создатель аутогенной тренировки (AT) доказал, что расслабление поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры вызывает не только психическое расслабление, но и особое состояние, позволяющее воздействовать на функции организма (Schultz J.H., 1973). Суть AT в пассивной концентрации, волевое напряжение здесь неприемлемо. Напротив, рекомендуется избегать оценок и стремления к быстрому результату. Пациент должен настроиться на длительные систематические упражнения, требующие терпения.

Коротко формулы первой (низшей) ступени аутогенной тренировки сводятся к следующему.

Вводная формула: «Я спокоен, я совершенно спокоен».

1 упражнение. «Моя правая (левая) рука (нога) тяжелая» (по 6 раз 3 раза в день в течение 4-6 дней).

«Обе руки (ноги) тяжелые. Все тело стало тяжелым» (в течение 10-14 дней).

2 упражнение. «Моя правая (левая) рука (нога) теплая» (5-6 раз по 3 в день).

Далее 1-е и 2-е упражнения объединяются: «Руки и ноги тяжелые и теплые».

4 упражнение. «Мое дыхание спокойное, дышится легко» (5-6 раз).

5 упражнение. «Мое солнечное сплетение излучает тепло» (5-6 раз).

6 упражнение: «Мой лоб приятно прохладен» (5-6 раз).

Курс AT занимает 3-4 месяца. При этом формулы упражнений укорачиваются: «тяжесть», «тепло» и т.д.

Выход из упражнения рекомендуется производить, несколько раз напрягая и сгибая руки, делая активные и глубокие вдох и выдох.

AT второй ступени - это аутогенная медитация.

Специфика амбулаторной реабилитации заключается в том, что семья с самого начала участвует в лечебно-реабилитационном процессе. Это является обязательным условием контракта. Предполагается, что семья будет проявлять высокую степень активности и осознавать свою ответственность за терапевтические изменения. Однако, не всегда это происходит гладко, поскольку в семьях сокрыто множество нерешенных проблем. Обычно, поначалу идет раздельная работа с группами родственников и группами реабилитантов, а затем они соединяются в общей группе.

В ходе семейной реабилитации осуществляется консультирование, диагностика и коррекция проблем, существующих у членов семьи и значимых других лиц из ближайшего окружения несовершеннолетних. Участие ЗДЛ в процессе реабилитации специально оговаривается в договоре для работы с существующими проблемами.

Континуум формирования реабилитационной среды и реорганизации микросоциальной (семейной) сферы предполагает создание такого семейного функционирования, который является искусственным (реабилитационным) промежуточным звеном в процессе освобождения пациента от болезненной зависимости от ПАВ к стабилизации здоровья и функционированию в нормативной социальной среде. Многосторонняя поддержка социально-приемлемого поведения и соответствующих изменений образа жизни пациента осуществляется через воздействие на основные компоненты реабилитационной и жизненной среды.

Семьи по-разному реагируют на зависимость одного из своих членов.

Некоторые жены, мужья, родители и дети, отчаявшись и устав от совместного проживания с больным, решают бросить зависимого от ПАВ, полагая, что если они от него отделаются, то смогут начать свою жизнь заново и с лучшими результатами. Однако, физическое разделение не исцеляет ран, нанесенных жизнью с зависимым, они несут в себе ожесточение, обиду, чувство вины, низкую самооценку и раздражение (созависимость).

Но, чаще всего, выявляется закономерная динамика семейного функционирования.

Изучение и анализ родительских семей несовершеннолетних, злоупотребляющих психоактивными веществами, показывает, что момент обнаружения родителями у подростка признаков наркотизации является принципиально важным с точки зрения изменений семейных отношений, вплоть до изменения исходного типа семьи. Обнаруженное злоупотребление психоактивными веществами несовершеннолетним становится общесемейной реальностью. И это злоупотребление является своего рода сообщением о кризисных процессах, от которых страдает вся семья. При этом, чем сильнее закамуфлированы, чем глубже вытесняются, подавляются и прячутся причины и последствия семейного кризиса, тем острее проявляется как самозлоупотребление психоактивными веществами несовершеннолетним, так и реакция родителей и значимых других лиц на этот факт. С позиций семейной психологии злоупотребление психоактивными веществами несовершеннолетним можно рассматривать как крайнюю форму разрешения семейного кризиса.

В семье несовершеннолетнего, злоупотребляющего психоактивными веществами, часто проявляется несоответствие слов с делами. Открытые коммуникации перестают существовать. В такой семье искажается иерархическая структура, обостряется неспособность избегать и разрешать конфликты, появляется «секретность» по отношению друг к другу, нарушаются простейшие внутрисемейные коммуникации. А семейное функционирование сводится к взаимным нападкам, нескончаемой критике, эмоциональному игнорированию, соперничеству, неумению выслушивать друг друга, изоляции, чередующейся со скандалами. Зачастую несовершеннолетний, злоупотребляющий психоактивными веществами, используя разлад в семье, и посредством примитивных приемов камлания, начинают блокироваться с одним из родителей против другого. Нормативные семейные традиции, которыми подросток должен гордиться, чувствовать свою сопричастность к ним, отсутствуют или они редки и демонстративны.

Изменившееся поведение несовершеннолетнего, злоупотребляющего психоактивными веществами, стимулирует патологическое семейное функционирование по типу порочного замкнутого круга. С момента обнаружения факта наркотизации родителями и до начала семейной реабилитации несовершеннолетнего, злоупотребляющего психоактивными веществами, всегда имеется более или менее продолжительный период времени, который оказывается значимым для выбора тактики в реализации реабилитационных мероприятий, потому что этим определяется эффективность или неэффективность работы с семьей. Процесс семейной реабилитации следует проводить с учетом динамики развития внутрисемейных отношений при формировании зависимости от психоактивных веществ, в которой можно выделить несколько фаз семейного реагирования на наркотизацию. Таких фаз четыре: аффективная, гиперконтроля, экстернализации, индифферентная. Под фазами подразумеваются составляющие единый процесс, закономерные, последовательные, взаимосвязанные и взаимообусловленные изменения межличностного взаимодействия родителей и несовершеннолетнего, злоупотребляющего психоактивными веществами.

Первая фаза - аффективная. Социально-психологические особенности этой фазы связаны с тем, что родители в настоящее время достаточно осведомлены о драматичности взаимоотношений человека с наркотиком, однако, в целом для большинства из них типична позиция, что «их ребенка эта беда не коснется». Поэтому в ответ на факт наркотизации ребенка у родителей, как правило, развивается реакция по типу «эмоционального шока», которая сразу делает внутрисемейные отношения «родитель-ребенок» особыми отношениями. Принципиально важно, что после перехода наркотизации из «латентного», скрытого от родителей состояния семейные отношения резко акцентируются, в них нарастает конфликтность с непоследовательностью установок к ребенку, то есть отношения принимают кризисный характер. На этой стадии родители могут драматизировать ситуацию, что сопровождается страхом потери ребенка, могут реагировать с чувством растерянности, вины, что сопровождается формированием у членов семьи новых семейных ролей - «виновника», «жертвы». Это усугубляется дефицитом информации о том, как действовать в подобной ситуации, куда обращаться за помощью, с кем обсудить возникшую проблему. Родители, приводящиеребенка на прием к наркологу, находятся в шоке, в недоумении. У них замечательный ребенок, он умный, сколько он знает и умеет («и непонятно, как же это?»).

Когда семья вступает в период открытой наркотизации, семейная деформация становится невыносимой для каждого участника ситуации. Члены семьи переживают ее как катастрофу. Отношение к несовершеннолетнему, злоупотребляющему психоактивными веществами на этой фазе представляют собой сменяющие друг друга, а то и существующие вместе, чувство вины, возмущения, ненависти, жалости, ощущение собственного бессилия. Проблему пытаются замолчать, чуть ли не самым главным оказывается стремление, чтобы никто ничего не узнал. Очень часто родственники не понимают как это невозможно не употреблять, как невозможно отказаться («если есть сила воли, то можно отказаться от чего угодно»). Смысл предъявляемых требований: «Если ты любишь меня, откажись от наркотиков». Смысла в этом не больше чем в: «Если ты любишь меня, перестань болеть диабетом».

Задачи специалистов по семейной реабилитации, работающих в центрах медико-социальной и психолого-педагогической помощи, центрах профилактики злоупотребления ПАВ у детей и подростков заключаются в следующем: уменьшить чрезвычайно эмоциональное, болезненное отношение родителей (родителя) к возникшей проблеме; дать четкие рекомендации о возможностях психологической, медицинской, в том числе специализированной коррекционной и реабилитационной помощи; оказать содействие включению родителей в группы родительской поддержки; обеспечить родителей информацией о методах контроля повторного приема пав; при необходимости разобщения группы наркотизирующихся подростков принять меры к установлению взаимодействия с работниками органов внутренних дел, комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав.

Вторая фаза - гиперконтроль. Для этой фазы типично стремление родителей к установлению максимального контроля за поведением ребенка, за его контактами. При этом родители зачастую не в состоянии реально оценить болезненный характер интернальной мотивации на злоупотребление психоактивными веществами несовершеннолетним. Тем более, что родительские представления и действия оказываются релевантными житейской психологии. Родители могут получать дополнительные стимулы, подтверждающие якобы правильность своего поведения, как со стороны знакомых, которые в курсе их проблем, так и со стороны, как это ни парадоксально, самого ребенка, который, приспособившись к данной ситуации, демонстрирует формально-позитивный стиль поведения. Все это ведет к внутриличностной максимизации родительского статуса, когда реакция на ребенка, злоупотребляющего психоактивными веществами становится узкоспецифической, спонтанно-автоматической. Родители вытесняют большую часть поступающей новой информации, если она не соответствует их взглядам и установкам, так как, находясь в этом личностном статусе, оказываются неспособны к адекватному восприятию, следствием чего является снижение эффективности взаимодействия с окружающей действительностью. Иногда в полных родительских семьях со стороны одного из родителей, чаще отца, наблюдается так называемый опосредованный гиперконтроль, когда по взаимной договоренности родителей или в силу спонтанно сложившейся ситуации один из родителей как бы самоустраняется от контактов с несовершеннолетним, злоупотребляющим психоактивными веществами. При этом практически ежедневно осведомляется у другого супруга о ребенке и, как правило, старается вносить поведенческие коррективы, продолжая демонстрировать самому ребенку якобы равнодушное отношение. На короткий период времени внутрисемейный гиперконтроль оказывает сдерживающее влияние, но в целом быстро выявляется его несостоятельность. Она обусловлена тем, что родители при установлении гиперконтроля ставят перед собой в действительности нереальную цель. На самом деле, так как ребенок должен, несмотря на случаи употребления наркотиков, посещать школу, иметь время для досуга, встречаться с друзьями, он не может быть изолирован от среды, в которой живет. Ставя нереалистичную цель и идя по этому пути, родители вынуждены все больше ужесточать меры контроля и ограничивать поведение. Это вызывает одно стремление - избавиться от контроля любыми средствами и путями, включая обман, пренебрежение требованиями родных. Следствием этого является усугубление семейной дисфункциональности, наряду с этим прогрессирует симптоматика зависимости от психоактивных веществ.

Родители предпринимают безуспешные попытки тотального контроля, проявляют мелочную подозрительность. В отношениях преобладает взаимное чувство вины. Но то, что несовершеннолетний, злоупотребляющий психоактивными веществами, интенсивно переживает мучительное чувство вины не мешает ни патологической лживости, ни попыткам (и небезуспешным) манипулировать самыми святыми чувствами. Родители в большинстве случаев занимают делегирующую позицию. Вина за все происшедшее возлагается исключительно на подростка (мы сделали для него все, а он...). Между родителями и подростком распределяются роли виновник - жертва. Конфликтность при таком распределении ролей достигает максимума, и все происходящее кажется безвыходным всем участникам ситуации. Матери несовершеннолетних, злоупотребляющих психоактивными веществами, обычно активно пытаются бороться за своего ребенка, и делают это в меру понимания проблемы. Но далеко не всегда или с большой задержкой обращаются они к тем, кто располагает знаниями, нужными в сложившейся ситуации. И пытаются обходиться теми же наивно-психологическими схемами, которые уже привели к беде. Отцы же несовершеннолетних, злоупотребляющих психоактивными веществами, чаще оказываются пассивно-растерянными или агрессивно-пассивными.

В семье складывается ситуация, прямо препятствующая бойкой ремиссии. Мало того, что остается нерешенной та ситуация, которая способствовала злоупотреблению психоактивными веществами, возникают дополнительные механизмы, замыкающие порочный круг. Родители то проявляют уверенность в успехе терапии и семейной реабилитации, то высказываются о бесперспективности и бесполезности терапии, фатальной обреченности подростка. Пессимизм в отношении подростка может не высказываться прямо, но сквозить в случайно оброненных словах, в мимике, в жестах – во всем том, что называют «несловесная информация».

Подростка упрекают в слабоволии, в неблагодарности, во вреде, нанесенном семье, всячески подчеркивают его вину. Психологическая атмосфера становится очень тяжелой, в том числе и для несовершеннолетнего, злоупотребляющего психоактивными веществами. Если учесть, что ремиссия довольно неустойчива, а влечение к психоактивным веществам сохраняется годами, можно представить себе, как такая обстановка влияет на результаты семейной реабилитации.

Нахождение семьи в фазе гиперконтроля с соответствующими внутрисемейными отношениями является негативным, с точки зрения эффективной семейной реабилитации, для формирования самостоятельного и ответственного решения несовершеннолетним о прекращении злоупотребления психоактивными веществами. Это объясняется тем, что эктернально блокированное безынициативное состояние позволяет несовершеннолетнему, злоупотребляющему психоактивными веществами, существовать только в зоне стремления к реализации своих внутренних потребностей, где одной и, быть может, основной в этой ситуации является патологическая потребность в психоактивных веществах. В этот период в семье формируются признаки патологической созависимости, которые могут становиться причиной неадекватности коммуникации как внутри самой семьи, так и в отношениях со значимыми другими лицами.

Задачи специалистов по семейной реабилитации в данной фазе заключаются в следующем: диагностика ригидных созависимых родительско-детских отношений с определением значимых объектов («мишеней») для психологической и психотерапевтической коррекционной работы. Необходимо выделить следующие «мишени» для такой работы (в целом они отражают признаки нарастающей патологичности в созависимых родительско-детских отношениях): гиперконтроль в сочетании с повышенной подозрительностью к различным проявлениям поведения подростка и преимущественно аффективным характером реагирования на его проступки; использование ребенка и факта его наркотизации в качестве средства манипулирования в отношениях между родителями, а также между родителями и другими членами семьи (например, бабушкой и дедушкой); непоследовательность в отношениях и ожиданиях с частыми мало мотивированными переходами от уверенности в преодолении ребенком зависимости к высказываниям о бесперспективности любых видов помощи с упреками ребенка в слабоволии, с акцентированием его вины за происходящее; переживание родителями чувства стыда и вины с доминантной или сверхценной фиксацией на наркотизации ребенка с непониманием роли и значения собственных усилий, направленных на изменение своего поведения, с нарушением способности слышать других, с утратой внимания к другим семейным проблемам.

Третья фаза - экстернализации. В этой фазе несовершеннолетний, злоупотребляющий психоактивными веществами, перестает скрывать свою наркотизацию, может бравировать пренебрежением требований родных или может давать неоднократные обещания прекратить употребление наркотиков, но каждый раз у него возникают «условно объективные» причины, в силу которых наркотизация возобновляется. Такая «концепция зависимости» принимается родителями, и они начинают обвинять в наркотизации ребенка самих себя, его друзей и знакомых, торговцев наркотиками, недостаточность работы со стороны правоохранительных органов. В большинстве случаев родители начинают возлагать основные надежды на меры медицинского характера, однако, при обращении за диагностической и лечебно-оздоровительной помощью стремятся избегать учреждений государственной наркологической службы, чтобы не ставить ребенка на наркологический учет. При этом сам несовершеннолетний, злоупотреблявший психоактивными веществами, оказывается как бы вне осознанной родителями ситуации. Его формальные попытки лечения и директивные заявления о желании прекратить злоупотреблять психоактивными веществами интернализируются родителями. Это иногда приводит к парадоксальным, с житейской точки зрения, поступкам. Так, посредством эмоционально-психологических манипуляций несовершеннолетний, злоупотребляющий психоактивными веществами, может вынуждать самих родителей приобретать ему психоактивные вещества или давать деньги на их покупку. При этом сами родители не расценивают свой поступок как микросоциальный фактор «узаконивания» злоупотребления психоактивными веществами ребенком. В процессе семейной реабилитации родители, находящиеся в данной фазе, могут оказывать на специалистов постоянное эмоционально-директивное давление. Оно выражается в попытках диктовать условия и длительность семейной реабилитации, требования довести до несовершеннолетнего, злоупотребляющего психоактивными веществами, определенную информацию, являющуюся, с их точки зрения, необходимой, игнорировании объективной информации, безапелляционном обвинении всех, кто, так или иначе, связан с их ребенком.

Задачи специалиста, оказывающего семейную реабилитационную помощь в этой фазе, значительно усложняются и требуют междисциплинарного взаимодействия, которому соответствует бригадный принцип организации. В оказании помощи родителям несовершеннолетнего, злоупотребляющего психоактивными веществами, на первый план выходят групповые формы работы с родителями.

Проведение различных форм индивидуального и семейно-группового психологического консультирования родителей. При консультировании могут рассматриваться все особенности формирования зависимости у ребенка, характер взаимоотношений с ним, вопросы этапности и последовательности терапевтических воздействий. Оказание психологической и психотерапевтической коррекционной помощи действующих на основе организации открытых, постоянно действующих дискуссионных групп или групп психологического консультирования для родителей.

При групповых формах работы в качестве ключевых задач необходимо прорабатывать следующие темы: повышение компетентности родителей с изменением их реакции от поиска причин «виноватого» к реалистичному отношению с осознанием ответственности за свою роль в преодолении ребенком зависимости; преодоление мотивов ухода от обсуждения реальных проблем и намерений переложить вину за неуспех различных способов противодействия злоупотреблению психоактивными веществами и лечения на окружающих или специалистов; развитие у родителей способностей к активному, осознанному наблюдению за состоянием ребенка, включая при необходимости методы тестового контроля, и их готовности к активному реагированию на любые проблемы, связанные с продолжением его наркотизации.

Четвертая фаза - индифферентная. Эта фаза развивается в связи с повторяющимися срывами после неоднократных попыток оказания психологической помощи, лечения или семейной реабилитации. На этой фазе в причинах повторяющихся срывов родители видят недостаточную компетентность специалистов - наркологов, психологов и социальных работников. Они могут также обвинять подростка в «слабости воли», в «плохом характере» и отказываться от попыток решать проблему зависимости доступными им средствами. Происходит своеобразная капитуляция, нарастает отчуждение, которое сопровождается активной неприязнью членов семьи друг к другу, стойкими конфликтами и раздражением. При этом стойкие конфликтные отношения сопровождаются тем, что и несовершеннолетний, злоупотребляющий психоактивными веществами, и родители: продолжают существовать в своеобразных автономных условиях. Происходит фактический распад семьи как единого организма.

На этой фазе созависимые состояния принимают стереотипные, застывшие формы. Они включают повышенную склонность к аффектам, обвиняющим реакциям, выраженную зафиксированность на семейной ситуации с уходом от обсуждения реальных проблем. У матерей устойчиво формируется опекающая и потворствующая гиперпротекция с неуверенностью в себе, в правильности своих действий, что приводит к определенной зависимости от работающего с семьей специалиста, на которого перекладываются ожидания правильных ответов даже в простых бытовых вопросах и ситуациях. У отцов закрепляется неустойчивый и противоречивый стиль отношений со стремлением выключиться из конфликтной ситуации, с отвержением ребенка и отрицанием его проблем.

Исходом индифферентной фазы могут быть либо разрыв внутрисемейных отношений при продолжающемся злоупотреблении психоактивными веществами несовершеннолетним, либо реинтеграция этих отношений при отказе подростка от психоактивных веществ. В этот период в большинстве случаев у несовершеннолетнего, злоупотребляющего психоактивными веществами появляется интернальная мотивация для отказа от наркотизации, и он уже осознанно обращается за медико-психологической помощью. При проведении семейной реабилитации в этойфазе следует учитывать то обстоятельство, что на биологическом уровне функционирования несовершеннолетнего, злоупотребляющего психоактивными веществами, процесс потребления наркотиков становится в большей степени негативным. Велика частота интеркуррентных заболеваний. Былые «приход» и «кайф» отсутствуют. Психоактивные вещества в этот период оказывают только нормализующий эффект.

Семейная реабилитация в этой фазе концентрируется на психокоррекционной и психотерапевтической работе с несовершеннолетним, злоупотребляющим психоактивными веществами, его родственниками и значимыми другими лицами. Вне зависимости от фазы семейной динамики ряд занятий в ходе семейной реабилитации следует посвятить взаимоотношениям несовершеннолетнего, злоупотребляющего психоактивными веществами, с родителями, что несет в себе определенный потенциал нормализации и стабильности в семейном функционировании. Кроме того, проводится коммуникативный тренинг как непременный атрибут семейной реабилитации. Это вначале десять, потом двадцать, потом тридцать минут сидеть друг напротив друга, держась за руки, смотря в глаза, говорить о насущных проблемах, все далее углубляясь в сугубо семейные проблемы. Избегание конфликтов путем поочередных уступок.

Проводится работа с чувствами и со способом выражениячувств. Главное - это понимать чувства другого. Потому что чувство - это оценочное переживание в отношении какой-топотребности. Большое количество негативных чувств свидетельствует о том, что остаются нереализованными много потребностей. Надо помочь членам семьи определить, откуда продуцируются эти негативные чувства. Распространенное заблуждение связано с тем, что надо избегать выражения негативных чувств. Поэтому членов семьи надо учить выражению негативных чувств. В негативных чувствах необходимо выделять: позитивную часть, уход от обобщений, конструктивное предложение на будущее. Для того чтобы не накапливались негативные переживания, которые потом взрываются, их необходимо умело выражать. Важна процедура деноминации чувств, поскольку в силу разного жизненного опыта и разного воспитания в одно и тоже чувство члены семьи вносят разное представление. Например, представление о любви. Выражение чувств, которые считаются сомнительными. Например, выражение чувств отца к девочке-подростку. Отец замыкается, дочь тоже. Но чувства есть, они накапливаются, но форма их выдачи становится деструктивной. Необходимо прояснение чувств, их свободная циркуляция.

Также следует проводить ролевую коррекцию несовершеннолетнего, злоупотребляющего психоактивными веществами, и других членов семьи. Есть несколько процедур. Одна из них обмен ролями. Чтобы каждый из них побыл какое-то время в роли другого, выполнял его обязанности. Далее идет коррекция патологизирующих ролей: приспособленец, пособник, герой семьи, козел отпущения и т.д. Идет проработка этих ролей. Только после этого можно перейти к коррекции созависимых отношений. Теперь для коррекции созависимости создана первичная база и реальные предпосылки для того, чтобы в дальнейшем избегать повторения созависимых отношений. Часто в одной и той же семье может быть несколько моделей созависимости, которые предстоит вскрыть, осознать. Причем, когда членам семьи преподносится их собственное поведение, то можно столкнуться с защитой и неприятием такой информации. Работа состоит в том, чтобы они сами осознали, каким патологическим образом крутится маховик семьи, чтобы это было их собственное достижение, чтобы они чувствовали подтягивание к теоретической схеме. Последующая семейная реабилитация, которая идет в позитивном ключе и будет укреплять начатое. А именно, в структуре личности каждого члена семьи формируются нормативные статусы «Я»: телесное, ребенок, мужчина/женщина, партнер, родитель, профессионал.

Следовательно, в своей динамике несовершеннолетний, злоупотребляющий психоактивными веществами, и его родители переживают ряд закономерных, взаимосвязанных изменений семейного функционирования и эту динамику, ее фазы необходимо всегда учитывать при работе специалиста по семейной реабилитации с несовершеннолетним, который включился в наркотизацию, и с его родителями. Особенно важно уметь выявить положительные стороны таких отношений, которые могут быть использованы как основания для реадаптации и ресоциализации несовершеннолетних, их возвращения в семьи, учебные или трудовые коллективы.

В начале работы должна быть осуществлена диагностика семейного функционирования.

Комплементарность является одним из важнейших показателей. Она основана на реципрокности ЛС, значимые другие лица взаимно конституируют друг друга (муж-жена, родитель-ребенок, ребенок-сиблинг). Показатели успешной комплементарности:

1) поддержание чувства собственного достоинства;

3) сотрудничество в поисках решения конфликта;

4) обеспечение роста и креативного развития.

Семейный цикл. В процессе терапии необходимо выяснять, как семья проходила фазы семейного цикла и насколько успешно она справлялась с решением возникающих и предсказуемых проблем.

Фаза «Вступление в брак». Цель - объединение. Проблемы: эмоциональное и физическое расставание с родительской семьей; подготовка и начало интимного общения; формирование общих целей и распределение ролей; определение совместимости, выработка комплементарности и симметрии в семейных отношениях.

Фаза «Рождение первого ребенка». Цель – воспроизводство себе подобных. Проблемы: перераспределение ролей в семье и ролевая путаница (женщина - жена - мать - любовница); перераспределение обязанностей; тенденция к делению на пары.

Фаза «Семья с детьми - школьниками». Цель - воспитание. Проблемы: обеспечение стабильности и безопасности; освоение родительских функций; трудности в общении с окружающими; рождение нового ребенка - «снова мать!»; различия между детьми.

Фаза «Семья с детьми - подростками». Цель - проверка границ. Проблемы: конфликт «контроль - свобода»; борьба за власть и признание, бунт; обособление; социальные и сексуальные эксцессы.

Фаза «Семья - пусковая площадка». Цель - расставание. Проблемы: синдром «пустого гнезда» (потеря или новые возможности); возможное новое открытие супругами друг друга; обострение латентных конфликтов.

Фаза «Средний возраст». Цель - переоценка. Проблемы: кризис середины жизни; удовлетворение или разочарование; изменение имиджа (ограничения, начало угасания); утраты, смерть родителей; ожидание одиночества.

Фаза «Старость». Цель - принятие близости смерти. Проблемы: увядание, болезни и смерть; уход в себя; отстраненность, уход в философию, религию; зависимость; изоляция; тяжелые потери.

Это традиционная форма работы с семьями. На ней прорабатываются чувства членов семья и способы их выражения, семейные роли, правила и существующие отношения созависимости.

Участникам семейной группы проще найти решение чужих проблем даже в том случае, если эти проблемы напоминают их собственные, которые так и не удалось преодолеть. У членов группы, которые предлагают другим свои варианты решения проблем, появляется чувство собственной значимости.

Ощущение заботы со стороны других членов супружеской группы имеет гораздо большее значение, чем сами способы решения проблем.

Шефство над каждой новой парой берет какая-либо из пар - «ветеранов». Первые несколько сессий новая пара пассивно участвует в жизни группы, преимущественно ограничиваясь наблюдением.

За это время новички должны совместно написать историю своей семейной болезни - алкоголизма. Для этого они должны совместно изучить рекомендуемую литературу, консультироваться у других, более опытных пар.

Заканчивается начальный период представлением новой пары группе с зачитыванием семейной истории болезни. Желательно, чтобы на этом занятии присутствовали ЗДЛ из окружения пары.

Рекомендации «не разлучиться, все делать вместе» (в т.ч. совместно выполнять все лечебные процедуры).

Устаивать ежедневный коммуникативный тренинг (30-минутное общение «глаза в глаза»).

Совместно планировать и обсуждать каждый день. Устраивать в один из выходных семейный праздник с обязательным совместным времяпрепровождением.

Избегать конфликтов и обучаться компромиссам.

Дни заботы: супружеской паре предлагают вести себя так, как будто они «хорошо относятся» друг к другу. «Сформулируйте как можно точнее, что должен сделать партнер для того, чтобы вы поняли, что он хорошо к вам относится?». Составление и уточнение списка просьб.

Главный пособник (жена или муж, ребенок, родители).

Компенсатор «прикрывает», скрывает, берет на себя обязанности злоупотребляющего ПАВ.

Семейный герой - трудоголик, гордость семьи, успехами в работе и учебе пытается уйти от семейных проблем.

Козел отпущения – злоупотребляющий, часто оправдывает свое поведение действиями козла отпущения.

5. Проведите оценку эффективности вашего подхода

Кроме того, в семье, должны быть проработаны предсказуемые проблемные области, главные из них следующие:

- Выявление семейных стабилизаторов (девиантное поведение ребенка может быть одним из таких стабилизаторов и объединять родителей в борьбе за ребенка, предотвращая тем самым, распад семьи).

- Реконструкция семейных мифов (одним из таких мифов может быть, например, утверждение о том, что «все беды в нашей семье из-за употребления ПАВ» - прекращение приема ПАВ разрушает не только этот миф, но и защитные построения членов семьи). Если единство семьи держится только на общих проблемах, не удивительно, что члены семьи будут всячески препятствовать их успешному разрешению.

Работа с созависимостью становиться возможной только тогда, когда создана основа для полноценного нормативного семейного функционирования.

Вскрывается механизм функционирования отношений созависимости, сложившихся в семье:

Устраняется симптоматика созависимости у ЗДЛ.

На протяжении данного периода поощряется внегрупповое общение пар между собой, закрепляющее трезвый способ жизни.

Пара пишет новую историю своей семейной жизни и участия в психотерапии, делая акцент на произошедших изменениях.

Затем организуется ритуальное торжественное прощание с парой. Желательно присутствие ЗДЛ. Другие участники группы высказывают свои пожелания и делают подарки уходящей паре.

В дальнейшем семейная пара по своему желанию может принимать участие в ее работе.

В центре экзистенциального анализа находится переживание пациентом собственного существования. Основной тезис - «существование предшествует сущности».

В ходе экзистенциальной психотерапии осуществляется проработка основных экзистенциалов (смерть - жизнь, любовь - одиночество, смысл - бессмысленность, свобода - зависимость), позволяющих обрести систему ценностных ориентаций и нравственных координат.

Учитывая, что заболевания, связанные с зависимостью от ПАВ относятся в аутодеструктивным, особого внимания заслуживают проблемы рождения, жизни, умирания и смерти. Можно говорить о феноменологии смерти в двух основных планах:

а) смерть как конечное событие жизненного цикла (смерть -состояние);

б) смерть как постоянная характеристика человеческого функционирования (смерть - процесс или умирание).

В существовании человека процессы жизнедеятельности и умирания переплетены и находятся в определенном меняющемся соотношении. Человек может быть в большей или в меньшей степени наполнен смертью (процессами умирания). Процессы гибели и распада непрерывно сопровождают процессы развития и обновления человеческого организма. На различных этапах жизненного цикла соотношение между ними различное. В самом общем виде можно констатировать, что чем в большей степени личностное функционирование человека зафиксировано в сфере индивидуальной, дискретной психики, тем в большей степени в психологическом плане он становится смертен и наполнен процессами умирания. И наоборот, чем в большей степени человек включен в надиндивидуальные процессы существования, тем в большей степени он сопричастен родовому бессмертию, тем менее он ограничен и направляем к смерти существованием, фиксированным на себе.

Психику, заполненную смертью - мортальную психику, не только на конечном, но и на любом этапе жизненного цикла, характеризуют следующие черты: дефицит любви; общая озлобленность, агрессивность, особенно по отношению к близким; чувство обиды; самоизоляция, самоограничения, одиночество; скука, лень, апатия; отсутствие психологического будущего; элементы саморазрушающего поведения.

На наш взгляд, психотерапия процессов умирания и смерти, суицидальных побуждений должна стать неспецифическим компонентом любой системы психотерапевтических воздействий. Больным с зависимостью от ПАВ для выздоровления необходимо честно взглянуть на реальность их собственной смерти и прогрессивной, фатальной природы своего заболевания. Они нуждаются в готовности свободно выбирать жизненный стиль с полной ответственностью и действиями, которые она подразумевает.

- Написать себе эпитафию или некролог (идеальную и «реальную» - похоронить своего внутреннего наркомана или алкоголика).

- На листе бумаги нарисуйте прямую. Один конец - ваше рождение; другой - смерть. Отметьте, где вы сейчас находитесь и помедитируйте над этим 5 минут.

- «Техника управляемой фантазии». Представьте свою смерть. Где она вас застанет? Когда? Как именно? Подробно опишите... Представьте свои похороны.

Упражнение Ассаджиоли. Связанно с постепенным расставанием со своими поверхностными идентификациями вплоть до ощущения/осознания того, что «я не есть на самом делевсе то, чем и кем я себя считаю». Неспособность человека сразу же заменить свои поверхностные идентификации глубинными, истинными, приводит к появлению ощущения, близкого к переживанию собственной смерти.

- Составление опросника о страхе смерти и обсуждение вопросов.

- В глубоком расслаблении представить всеми 5 чувствами свою смерть (комфортабельно).

- Составить список своих ценностей. Представьте себе, что ядерное убежище не может вместить всех и надо придумать причину, по которой именно ты должен быть спасен (основываясь на своей системе ценностей).

- В состоянии расслабления представить себе смертельную болезнь, невозможность общаться и потом похороны.

Еще одна пара экзистенциалов, подлежащих проработке - любовь (соединение) и одиночество (разъединение). Любовь - проявление стремления соединяться с другими, ее антипод - одиночество и изоляция. Есть несколько распространенных заблуждений относительно любви (Э.Фромм, 1997). Так, суть любви многие представляют как быть любимым, а не обладать способностью любить (незрелость). Считается также, что любить будет просто, если обнаружен подходящий (идеальный) объект любви. Выбор такого объекта осуществляется по законам рынка, то есть выбирается наилучший из имеющегося на рынке, в соответствии с бытующими на рынке представлениями. Еще одно распространенное мнение связано с тем, что за любовь принимают влюбленность (сила страсти, безумная схваченность партнером и т.д.).

Любовь основана на базисной человеческой потребности в преодолении собственной отделенности и разъединенности. Если достичь эту цель невозможно, возникает высокий риск психической патологии. Любовь (приязнь) и не - любовь (неприязнь) - вот базовые переживания в человеческих взаимоотношениях, образующих континуум переходов. Важной частью жизни пациентов является переживание как реальной, так и экзистенциальной изоляции. Экзистенциальное одиночество - это не интерперсональное или интраперсональное одиночество. Интерперсональная изоляция (одиночество) предполагает изоляцию от других людей, причины которой могут лежать в недостатке социальных навыков, конфликтах в интимных отношениях, личностной дезорганизации, такой как шизоидность или нарциссизм.

Еще одна важная пара экзистенциалов - смысл и бессмысленность. Смысл жизни - это тот уникальный смысл жизни, который нужно открыть. Базовая экзистенциальная данность - переживание бессмысленности. В экзистенциальной терапии пациенту предстоит ответить на ряд вопросов, способствующих обращению внимания на осмысленность его жизни:

- если в этом много неясного, что делаете, чтобы прояснить этот вопрос?

- удовлетворяет ли вас то, кем вы являетесь и кем становитесь?

- что делаете, чтобы постепенно приближались к идеальному представлению о себе? и т.д.

Другой важной темой экзистенциальной терапии является свобода. В свободе, обычно, видят ее позитивные стороны, рассматривая ее как «свободу от». Но в действительности свобода означает постоянный выбор между различными альтернативами - «свободу для». Выбирая, человек строит свое настоящее и свое будущее. Но ситуация выбора всегда создает некоторую неопределенность. С этим связана не очень приятная сторона свободы - отсутствие твердого основания, связанное с многовариантностью жизни. Отсюда и возникает экзистенциальный конфликт, связанный со свободой - конфликт между желанием иметь основание под ногами и реальной неопределенностью, необходимостью выбирать в каждой жизненной ситуации.

Свобода также неотделима от ответственности. Это другая сложная сторона свободы. Являясь по существу свободными, люди обязаны принять ответственность за направление своей жизни. Все это является постоянным источником тревоги. Свобода подразумевает ответственность за свою жизнь. Это значит, не только за свои действия, но также и за свои неудачи.

Есть много путей, которыми индивидуум пытается избегать тревогу из-за ответственности за свою собственную жизнь. Один из механизмов избегания - это компульсивные действия, другой - перемещение ответственности, третий – это отрицание ответственности. Психотерапевтически важно выявить пути избегания принятия решения. Наиболее явным и частым методом является откладывание, но существуют методы, позволяющие принимать решение, скрывая это от самого себя. Ведь болезнен сам процесс выбора, а не его содержание. Избегание возможно и путем отрицания других возможных альтернатив. Можно отложить выбор.

Эффективная техника при затруднениях в. выборах:

- Пациент (не терапевт) должен составить как можно более полный список возможных альтернатив («человек сам обладает своими собственными выборами», решение, принятое другими - не решение);

- Пациент выбирает наиболее приемлемую альтернативу. При наличии у клиента синдрома «Что если?» («Я не найду работу, если брошу эту...») необходим логический анализ возможных ситуаций и их вероятности.

Необходимо помочь пациенту осознать неизбежность и вездесущесть выбора, помочь рассмотреть перспективы одного отдельного выбора и раскрыть его смысл, подтекст и побочные эффекты.

Вина в экзистенциальном понимании - «черная тень» ответственности; чувство вины - наказание за неаутентичность. Экзистенциальная вина происходит от упущения, оттого что не сделано для своей жизни. Субъективные переживания при всех трех видах вины одинаковы, но отличаются способы помощи:

- Невротическая вина требует постоянной психотерапевтической переработки чувства «я плохой», за которым скрывается агрессия, желание нападения.

- Реальная вина требует искупления (безо всякой терапии).

- При экзистенциальной вине полное принятие ответственности за свои действия очень расширяет сферу вины, одновременно уменьшая возможность бегства от нее. В терапии можно вести речь только об осознании такой вины, как неизбежного элемента человеческой экзистенции.

Антиподом свободы является зависимость, в том числе зависимость от ПАВ. Проработка свободы, выборов и ответственности позволяет закрепить противостояние зависимости на уровне ценностных ориентаций пациента.

Р.Мэй (1994) считал, что устранение всех конфликтов ведет к застою, задача психотерапии - превращение деструктивных конфликтов в конструктивные.

Экзистенциальная терапия «приглашает» клиента рассматривать свою жизнь как цепь личных выборов, принять ответственность как за последствия прошлого, так и за выбор будущего. Пациенту помогают пережить свою экзистенцию как подлинную, аутентичную, воспринимая себя как бытие в мире с определенными потенциальными возможностями и некоторыми ограничениями.

Начальная фаза экзистенциальной психотерапии часто вращается вокруг конфронтации с отрицанием и другими клиентами, для того, чтобы продвинуть пациента к переживанию и научению его терпеть тревогу. Только с появлением способности чувствовать страх без необходимости анестезии его ПАВ, пациенту можно начать узнавать боль жизни и ее несправедливость и принимать свое одиночество и неизбежную ответственность как творцу своей собственной судьбы.

Это одно из наиболее бурно развивающихся направлений психотерапии. В реабилитации арттерапия выполняет несколько функций, главными из которых являются контакт, диагностика, разрядка через сублимацию, самовыражение. Общение через творчество, в оснвоном, на невербальном уровне, упрощает установление контакта и позволяет выразить трудновербализуемые психические содержания.

Созданное больными произведение отражает его внутреннее состояние. Диагностически важно сравнить его с внешним рисунком поведения.

В арттерапевтической группе прорабатывается большая степень взаимопонимания и большая точность самовыражения. Творческий акт рассматривается как основной лечебный фактор. Больные участвуют в занятиях художественно-прикладного характера (рисование, лепка, выжигание, всевозможные поделки из подручных материалов). Пациенты могут изготовить поделку из конкретного материала на определенную тему, или же пациенты сами выбирают тему творчества, материал, инструменты. Возможно использование для лечения уже существующих произведений искусства путем их анализа и интерпретации пациентом. В конце занятий проводится обсуждение получившихся произведений.

В начале арттерапевтических занятий они преследуют коммуникативные и адаптирующие цели. Важно содействовать повышению самооценки пациентов. Занятия активируют больного, создавая условия для эффективного терапевтического воздействия.

К этому направлению близка терапия творческим самовыражением по М.Е.Бурно (1989, 1996). Основной лечебный «механизм» творчества (как выполнения чего-то созидательного - сообразно своей духовной индивидуальности) состоит в том, что человек, переживая в любом творчестве по-своему, т.е., в соответствии со своими духовными особенностями, как бы возвращается к себе самому. Душевное просветление, подъем в творчестве (творческое вдохновение) как радостная, содержательная встреча с самим собой и одновременно деятельно-доброжелательное отношение к людям нередко открывает пациенту (особенно при соответствующей психотерапевтической подготовке) свой творческий путь в жизни, свой смысл. Повседневный вдохновенно-творческий и, значит, целебный стиль жизни - высшая цель, к которой стремится творческая терапия самовыражением.

Другие интересные материалы:

Доказательная фармакотерапия зависимости от алкоголя: шифт парадигмы
Доклад на VIII Санкт-Петербургской...

текст This text will be replaced var so = new...

Особенности поведенческого компонента установки на употребление наркотиков у подростков
"…В результате проведенного исследования...

Понятие, которое в определенной степени...

Тема травы
“…Если сие произведение поможет десятку...

Приветствую Вас, мои дорогие Мишки, Зайки,...

Глава 5 "Доказательства"

Встретил как-то начальник ГУВД...

Этнические грани личности
Межэтнические отношения стали важнейшим...

Общеизвестно, что люди, принадлежащие к...