 |
 |
 |
 |
|
||||||||||||||||||||||
 |
 |
 |
||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
 |
В связи с тем, что автомобиль зачастую используется не только как средство для поиска и приобретения наркотика, но и в качестве места для его употребления, результаты, полученные в ходе данного исследования, отражают общественно значимый аспект наркопотребления и являются его важной составляющей. М. Зобин, B. Яровой Управление автотранспортом под воздействием психоактивных веществ (ПАВ) является одним из факторов риска возникновения дорожно-транспортных происшествий (ДТП) [Всемирный доклад.., 2004; Mura P. et al., 2003; Goulle J. et al., 2008]. Существуют убедительные научные доказательства негативного влияния алкогольной интоксикации на психофизиологические характеристики состояния водителя, и его способность к безопасному управлению автотранспортным средством [Kelly Е. et al., 2004]. Известно также, что степень этого воздействия и видимые признаки опьянения находятся в прямой зависимости от дозы употребленного алкоголя. При этом само состояние алкогольного опьянения является неким эпифеноменом в том смысле, что его клинические проявления в целом могут быть однотипными как у больных алкоголизмом, так и у лиц, не обнаруживающих признаков алкогольной зависимости. В отношении употребления опиоидов картина выглядит несколько иначе. Психическое состояние при опиоидной интоксикации у здоровых лиц заметно отличается от реакции на введение наркотика у толерантных наркозависимых субъектов [Сиволап Ю.П., 2005; Пятницкая И.Н., 2008]. Экспериментальными исследованиями установлено, что опиоидная интоксикация у не наркозависимых лиц ведет к торможению когнитивных и психомоторных функций, искажает характеристики восприятия и внимания [Winger G. et al., 1992]. Однако в условиях опиоидной зависимости действие наркотика в эксперименте существенным образом не ухудшает психофизиологические показатели и, в пределах толерантности, не влияет на качество и скорость психомоторных реакции. Другими словами обнаружение наркотика при лабораторном исследовании может не сопровождаться клиническими признаками опьянения [Taschner К., 1991; Brunnauer A., Laux G., 2008]. При этом в пределах толерантности характерно отсутствие так называемого «дозозависимого эффекта». Эти данные противоречат представлениям о том, что влияние опиоидов на водительские навыки у наркозависимых субъектов аналогично тяжести последствий употребления алкоголя. Влиянию употребления опиоидов на безопасность дорожного движения в разных странах было посвящено значительное количество работ. В части из них указывалось, что среди потребителей опиатов выявлена большая частота нарушений правил дорожного движения и случаев попадания в ДТП, в сравнении с контрольной группой не наркологических пациентов [Staak М. et al., 1993; Engeland А., 2007; Reece А., 2008]. Другие исследования не выявили увеличения дорожных рисков при изолированном употреблении опиатов в сравнении с контрольной группой [Maddux J. et al., 1977; Rossler H. et al., 1993; Fishbain D. et al., 2002, 2003; Movig K. et al., 2004; Schindler S. et al., 2004; Baewert A. et al., 2007]. В ряде случаев преобладание комбинации различных ПАВ, включая алкоголь, в тестах водителей попавших в ДТП затрудняло дифференцированную оценку риска, связанного с избирательным употреблением опиоидов [Specka М. et al., 2000; Kelly Е. et al., 2004]. Экспериментальные исследования проводились преимущественно на реципиентах программ заместительного лечения ме- тадоном. В части из них, при сравнительном изучении характеристик нейропсихологического функционирования в сравнении с пациентами, находившимися в ремиссии, было установлено, что прием опиоидов сопровождается статистически значимыми показателями ухудшения визуально-пространственной ориентировки, распределения внимания и быстроты реакций [Verdejo A. et al., 2005; Mintzer М. et al., 2005]. Другими исследованиями таких различий установлено не было [Prosser J. et al., 2006]. В целом представляется очевидным, что оценка характера и степени воздействия опиоидов на безопасность дорожного движения у наркозависимых субъектов затрудняется отсутствием унифицированых подходов, учитывающих весь набор поведенческих, эпидемиологических и токсикологических показателей [Walsh J. et al., 2008]. Совокупность этих данных позволила бы обеспечить сравнимость результатов подобных исследований и разработку научно обоснованных мер профилактики дорожно-транспортного травматизма. В России в отсутствие заместительного терапии исследований относительно влияния опиоидов на характеристики вождения у лиц с наркотической зависимостью не проводилось. В рамках общепринятых представлений злоупотребление наркотическими веществами, среди прочих мер контроля, предполагает запрет на управление автотранспортом. При этом по умолчанию принято считать, что употребление опиоидов у лиц с наркотической зависимостью сопоставимо с психофизиологическими характеристиками алкогольной интоксикации или даже превосходят их по тяжести клинических проявлений. Между тем распространенность, типовые характеристики и особенности водительской практики среди наркозависимых потребителей инъекционных наркотиков в России остаются малоизученными. В связи с изложенным была предпринята попытка когортного ретроспективного исследования распространенности и основных характеристик управления автотранспортом среди российских потребителей инъекционных опиатных наркотиков. Материал и методы исследования. Стартовая группа обследуемых включала 300 человек с опиоидной зависимостью, 270 (90%) мужчин и 30 (10%) женщин, амбулаторных пациентов наркологического центра. Исследование проводилось в период с июня 2006 по июнь 2009 года. Критерием включения больных в исследование являлось наличие трех и более признаков зависимости от опиоидов, указанных в МКБ-10 с длительностью проявлений не менее одного месяца. Критериями невключения являлись: 1) наличие сопутствующих психических расстройств, не связанных с синдромом зависимости от опиоидов; 2) сопутствующее употребление с признаками зависимости других (за исключением алкоголя и никотина) ПАВ не опиоидной группы. Все обследуемые, преимущественно городские жители из 24 регионов России, являлись инъекционными потребителями героина или кустарно ацетилированных препаратов снотворного мака (в основном обработанных особым образом плохо очищенных семян кондитерского мака). Исследование проводилось методом полуструктурированного интервью с предоставлением гарантий конфиденциальности. Исследовался опыт управления автотранспортом в течение всего срока предшествующей наркотизации и в течение последних 30 дней употребления. Результаты исследования. Среди 300 опиоидных аддиктов 111 человек (37%) никогда не управляли автотранспортом в состоянии наркотического опьянения главным образом из-за отсутствия водительской практики вообще. Лишь 4 человека (1,3%) никогда не садились за руль после употребления наркотиков, хотя такую возможность имели. Остальные 185 человек (61,7%) указывали на неоднократный опыт управления автомобилем в состоянии опиоидной интоксикации. Эти 185 человек (182 мужчины и 3 женщины), в возрасте от 20 до 42 лет (средний возраст 27,6 ± 0,5) составили основную исследуемую группу. Распространенность управления автотранспортом в состоянии интоксикации среди наркопотребителей мужчин составила 67,4%, среди женщин - 10,0%. Практика управления автомобилем в состоянии наркотического опьянения менее 2-х лет была отмечена у 63 человек (34,1%), от 2-х до 6-ти лет у 44 человек (23,7%), от 6-ти до 10-ти лет у 39 человек (21,1%) и свыше 10-ти лет также у 39 человек (21,1%). В исследуемой группе автомобиль использовался: -как транспортное средство для поездок за очередной дозой; -как средство для получения денежных доходов (частный извоз); -как средство для получения наркотика (водителю доза бесплатно); -как место употребления наркотика. На использование автомобиля в качестве предпочтительного места употребления героина указало около 2/3 из опрошенных наркопотребителей (см. табл. 1).
Из 185 наркопотребителей лишь 17 человек никогда не употребляли наркотики в автомобиле, в основном из-за технических особенностей приготовления раствора из маковой соломки и семян кондитерского мака, реже в связи с затрудненным венозным доступом. Для большинства обследуемых (114 человек) автомобиль был обычным местом употребления опиатов (от 30 до 70% всех инъекций). В течение 30 дней, предшествующих интервью 40 человек (21,6%) не садились за руль в связи с временным отсутствием автомобиля, его неисправностью или в связи с лишением права управления. Среди оставшихся 145 человек количество дней управления в состоянии наркотического опьянения практически соответствовало количеству дней употребления опиатов (см. табл. 2).
Из 185 человек - 77 (41,6%) указывали, что обычно начинают движение в течение первых 5 минут после инъекции наркотика («выбросить шприц, перекурить и можно ехать»). Еще 55 человек (29,7%) как правило, выжидали от 5 до 10 минут, необходимых для восстановления контроля над своим поведением. Таким образом, более 70% наркопотребителей выезжали на дорогу в период развертывания физических симптомов «прихода» после введения наркотика или сразу по минование проявлений наркотической каталепсии. Среди оставшейся части опрошенных 39 человек (21,1%) отправлялись в путь в среднем через 10-30 минут после инъекции и только 5 человек (2,7%) выжидали более получаса. Девять человек (4,9%) начинали движение в разные временные промежутки, ориентируясь только на самочувствие. При этом практически все опрошенные уверенно утверждали, что при необходимости могли поехать буквально сразу после инъекции, отмечая, однако, что за рулем стараются вводить дозу меньше обычной, только «чтобы не болеть». В своем интервью 39 человек (21,1%) указывали, что никогда не испытывали за рулем состояний, не позволяющих им после инъекции управлять автомобилем. Из оставшихся 146 обследованных 35 человек (18,9%) сообщили, что состояния наркотического опьянения с сонливостью затруднением восприятия дорожной обстановки и замедленностью реакций у них отмечались лишь в первые месяцы наркотизации, иногда при возобновлении употребления после спонтанных и (или) терапевтических ремиссий, а также в периоды нерегулярной наркотизации в попытках контролировать прием опиатов. По мере привыкания к эффектам интоксикации, явления сомнолентности редуцировались, обследуемые трактовали это как приобретение навыков «контролировать дозу», «не жадничать». Остальные сообщали, что «клевки носом», хотя иногда и возникали, но значительно реже, чем прежде. При этом 62 человека (33,5%) определяли частоту подобных состояний в своей водительской практике как редкие или единичные (не чаще 1 раза в месяц) и связывали их не с характером употребления, а с качеством наркотика. Эти состояния обследуемые описывали как «залипание» или «зависание». Чаще всего это происходило на светофорах, при низкой скорости движения с частыми остановками (автомобильные пробки, заторы). Бывали случаи, когда они просто засыпали на светофоре и пробуждались только, когда им начинали сигналить другие участники движения. Более четверти респондентов - 49 человек (26,5%), на разных этапах наркотизации отмечали развитие подобных состояний неоднократно в течение месяца: от 2 до 10 раз в месяц 34 человека (18,4%) и от 10 до 30 дней в месяц 15 человек (8,1%). Пациенты рассказывали об этом в следующих выражениях: «зависаю постоянно, боюсь возить семью из-за того, что часто попадаю в опасные ситуации, не могу сосредоточиться»; «иногда не помню как доехал»; «втыкает часто, трудно рассчитать дозу из-за плохого качества «порошка»; «залипаю только на «ханке» с реланиумом». Из 111 человек (62 и 49), более или менее регулярно отмечавших состояние сомнолентности за рулем, только 12 (10,8%) при возникновении подобных эпизодов оставляли машину или меняли водителя. Останавливались на короткое время, чтобы взбодриться («размять конечности», «умыться холодной водой») 17 человек (15,3%). Съезжали с дороги, чтобы поспать и продолжали движение после нормализации самочувствия 52 человека (46,8%). Более четверти обследуемых - 30 человек (27,0%), несмотря на отсутствие должного самоконтроля, продолжали движение. Большая часть старалась, при этом «взбодриться себя» разными способами, включая громче музыку, открывая окно, или просили пассажира не давать им заснуть. Один из опрошенных делал в таких случаях инъекцию амфетамина. Определяя характер управления автомобилем после употребления опиатов, 118 человек из 185 (63,8%) утверждали, что «при правильной дозе» их состояние и манера вождения не меняются, т. е. «едут привычно», «как всегда», «автоматически», ничего специально не предпринимая, порой даже забывая о том, что употребили наркотик. Стиль своего вождения после употребления опиатов характеризовали как «расслабленный», «уверенный», «спокойный». Вместе с тем половина из них указывала, что из опасений встречи с сотрудниками ГИБДД, сознательно стараются ехать более осторожно, аккуратно и внимательно, меньше маневрируют, стараются не выделяться из потока, не привлекать к себе внимания («главное ехать как все», «спешить уже некуда», «еду четко, весь такой правильный»). Только 3 человека сообщили, что выбирают маршрут в объезд постов ГАИ, стараются проехать дворами. Среди остальных 67 (36,2%) опрошенных 6 человек (3,2%) затруднились ответить определенно на вопрос о своем самочувствии, («по-разному бывает, даже не поймешь, от чего зависит»). Одна треть наркозависимых водителей - 61 человек (33,0%) сообщили, что в состоянии опиоидной интоксикации чувствуют себя за рулем некомфортно и напряженно, едут более нервно и агрессивно. Из них 44 человека (23,8%) ощущали измененность своего состояния из-за ухудшения координации, замедленности реакций и снижения скорости принятия решений. Напряженность определялась «ощущением неадекватности» и необходимостью дополнительных волевых усилий по контролю над дорожной ситуацией. Приходилось «специально концентрироваться», «сосредотачиваться на вождении», при этом у 9 человек (4,9%) отмечалась диплопия, которую они «лечили» прикрывая один глаз. У одного из обследуемых нарушения восприятия окружающей обстановки достигали уровня дереализации («казалось, что все машины едут на меня»). Лишь 7 человек (3,8%) объясняли свою нервозность за рулем не ухудшением осознаваемых психофизических характеристик состояния, а опасениями оказаться случайным участником дорожно-транспортного происшествия или «нарваться на инспектора». Практически все обследуемые утверждали, что употребление алкоголя в значительно большей степени ухудшает их способность контролировать обстановку на дороге, чем привычная доза опиоидов, при этом сочетанное употребление алкоголя и героина по их мнению являлось наиболее опасным. Другим сочетанием, ухудшающим ясность сознания, являлось добавление к основному веществу препаратов с седативным действием (димедрол, пипольфен, реланиум). Подавляющее большинство указывало, что наихудшее время для вождения это период развертывания абстинентной симптоматики. В это время они становились раздражительными, нетерпеливыми, агрессивными, нередко превышали скорость, нарушали правила движения, провоцировали конфликты на дороге. Сами участники рассказывали об этом так: «хуже всего на кумарах, летаю как ураган», «становлюсь вертлявый и нервный», «такая злость, всех убил бы», «лучше меня не останавливать, выхожу с битой». Среди 185 обследованных пациентов 63 человека (34,1%), сообщали, что попадали в дорожно-транспортные происшествия в состоянии наркотического опьянения. В большинстве случаев - 58 человек это были мелкие аварии (наезжали на бордюр, съезжали в кювет и т. п.), с незначительными повреждениями, которые не фиксировались, так как не было других потерпевших. При этом 39 человек указывало, что за весь период наркотизации это произошло с ними лишь однажды, 8 человек побывали в дорожных инцидентах дважды, у остальных мелкие аварии случались неоднократно. Только у 5 обследуемых было по одному крупному ДТП, в которых они разбили машины, а сами получили повреждения различной степени тяжести. По утверждению опрошенных водителей большинство ДТП произошло не по их вине или в происшествии не было второй стороны. Более половины, 96 человек из 185 (51,9%) никогда не имели проблем с ГБДД в связи с управлением автомобиля в состоянии наркотического опьянения. Объяснения приводились разные: «сам работаю в ГАИ», «сохранились «корочки», что работал в «органах», «с такими номерами не останавливают», «10 лет езжу без прав, так как семья в городе в «авторитете». В остальных случаях проблем не возникало из-за отсутствия внешних признаков наркотического опьянения, когда дорожный инспектор не замечал отклонений в их поведении. Остальные 89 (48,1%) водителей задерживались на дороге в связи с подозрением на наркотическое опьянение, при этом больше половины из них неоднократно. У 12 человек таких эпизодов было более десятка. В общей сложности по результатам интервью у 89 человек было установлено 250 задержаний. На это количество пришлось 67 наркологических экспертиз у 39 задержанных, 24 человека отказались от проведения экспертизы, остальные 26 человек «решали проблему на месте» при помощи взятки. При этом в отсутствие денег откупались мобильными телефонами и даже запасным колесом. В отдельных случаях наркопотребителям удавалось «уболтать» инспектора, развеяв его подозрения, 12 человек возвращали изъятое водительское удостоверение позже, через третьих лиц. По результатам 250 задержаний было проведено 70 судебных заседаний, в 55 из них выносилось решение о лишении виновных права управления автомобилем на различные сроки. Однако 23 человека продолжали водить автомобиль без водительского удостоверения, в том числе и в состоянии наркотического опьянения.
Плохо контролируемый и напряженно-хаотичный стиль жизни потребителей нелегальных наркотиков, характеризуется разнообразием рискованных форм поведения, включая поведение на дороге. Для большинства лиц с опиоидной зависимостью владеющих автотранспортом наркотизация не являлась препятствием для вождения. Это в значительно меньшей степени относилось к наркозависимым женщинам, среди которых лишь 10% допускали управление автомобилем в период активной наркотизации. Число эпизодов управления автотранспортом под воздействием наркотиков в течение предшествующих 30 дней положительно коррелировало с большей тяжестью зависимости. В связи с тем, что автомобиль зачастую используется не только как средство для поиска и приобретения наркотика, но и в качестве места для его употребления, результаты, полученные в ходе данного исследования, отражают общественно значимый аспект наркопотребления и являются его важной составляющей. Вместе с тем следует отметить, что эффекты интоксикации и их влияние на психофизическое состояние и водительские навыки у разных ПАВ могут заметно различаться. Так, например, в связи с привыканием к эффектам опиоидной интоксикации и развитием компенсаторных механизмов нейроадаптации психофизиологические характеристики состояния у наркозависимых субъектов в рамках достигнутой толерантности могут существенным образом не меняться. Это обстоятельство проявляется в том, что по миновании довольно непродолжительной первой фазы воздействия наркотика, видимые признаки опьянения могут отсутствовать, что отличает эти состояния от алкогольной интоксикациями. При этом продолжительное отсутствие очередной дозы при сформированной зависимости приводит к нарастающему психофизическому дискомфорту, ухудшающему по свидетельству обследуемых, их способность к самоконтролю и безопасному управлению автомобилем. Вместе с тем около трети обследованных признавали, что из-за невозможности надежного определения дозы уличного наркотика их поведение за рулем в состоянии интоксикации представляет угрозу для безопасности дорожного движения. В целом представляется необходимым проведение дальнейших исследований относительно влияния употребления опиоидов на безопасность дорожного движения для выработки научно обоснованных мер профилактики и контроля.
Список литературы 1. Всемирный доклад о предупреждении дорожно-транспортного травматизма (под ред. Педен М., Скарфилд Р., Слит Д. и др.) «Весь мир», 2004.280 с. 2. Пятницкая И.Н. Общая и частная наркология: Руководство для врачей / И.Н. Пятницкая. - М.; Медицина, 2008. - 640 с. 3. Сиволап Ю.П. Злоупотребление опиоидами и опиоидная зависимость / Ю.П. Сиволап, В.А. Савченков - М.: Медицина, 2005. - 301 с. 4. Baewert A. Influence of peak and trough levels of opioid maintenance therapy on driving aptitude / Baewert A., Gombas W., Schindler S. D., Peternell-Moelzer A., Eder H., Jagsch R., Fischer G. // Eur Addict Res. 2007; 13 (3): 127-35. 5. Brunnauer A. [Effects of psychoactive drugs on car driving ability] [Article in German] / Brunnauer A. Laux G. // Dtsch Med Wochenschr. 2008 Jun; 133 Suppl 2: S38-40. 6. Engeland A. Risk of road traffic accidents associated with the prescription of drugs: a registry-based cohort study / Engeland A., Skurtveit S., Morland J. // Ann Epidemiol. 2007; 17: 597-602. 7. Fishbain D. A. Can patients taking opioids drive safely? A structured evidence- based review / Fishbain D. A., Cutler R. В., Rosomoff H. L., Rosomoff R. S. // J Pain Palliat Care Pharmacother. 2002; 16 (1): 9-28. 8. Fishbain D. A. Are opioid-dependent/tolerant patients impaired in driving- related skills? A structured evidence-based review / Fishbain D. A., Cutler R. В., Rosomoff H. L., Rosomoff R. S. // J Pain Symptom Manage. 2003 Jun; 25 (6): 559-77. 9. Goulle J. P. [Illicit drugs, medications and traffic accidents]. [Article in French] / Goulte J. P., Verstraete A., Boulu R„ Costentin J., Foucher J. P., Raes E„ Tillement J. P. // Ann Pharm Fr. 2008 Aug; 66 (4): 196-205. Epub 2008 Aug 23. 10. Kelly E. A review of drug use and driving: epidemiology, impairment, risk factors and risk perceptions / Kelly E., Darke S., Ross J. // Drug Alcohol Rev. 2004 Sep; 23 (3): 319-44. 11. Maddux J. F. Driving records before and during methadone maintenance / Maddux J. F., Williams T. R., Ziegler J. A. // Am J Drug Alcohol Abuse. 1977; 4 (1): 91-100. 12. Mintzer M. Z. Opioid abuse and cognitive performance / Mintzer M. Z., Copersino M. L., Stitzer M. L. // Drug Alcohol Depend. 2005 May 9; 78 (2): 225-30. Epub 2004 Dec 10. 13. Movig K. L. Psychoactive substance use and the risk of motor vehicle accidents / Movig K. L., Mathijssen M. P., Nagel P. H., van Egmond Т., de Gier J. J., Leufkens H. G., Egberts A. C. // Accid Anal Prev. 2004 Jul; 36 (4): 631-6. 14. Mura P. Comparison of the prevalence of alcohol, cannabis and other drugs between 900 injured drivers and 900 control subjects: results of a French collaborative study / Mura P., Kintz P., Ludes В., Gaulier J. M., Marquet P., Martin-Dupont S., Vincent F., Kaddour A., Goulle J. P., Nouveau J., Moulsma M., Tilhet-Coartet S., Pourrat O. // Forensic Sci Int. 2003 Apr 23; 133 (1-2): 79-85. 15. Prosser J. Neuropsychological functioning in opiate-dependent subjects receiving and following methadone maintenance treatment / Prosser J., Cohen L. J., Steinfeld M., Eisenberg D., London E. D., Galynker I. I. // Drug Alcohol Depend. 2006 Oct 1; 84 (3): 240-7. Epub 2006 Mar 20. 16. Reece A.S. Experience of road and other trauma by the opiate dependent patient: a survey report / Reece A.S. // Subst Abuse Treat Prev Policy. 2008 May 3; 3:10 17. Rossler H. Methadone-substitution and driving ability / Rossler H., Battista H. J., Deisenhammer R, Gunther V., Pohl P., Prokop L., Riemer Y. // Forensic Sci Int. 1993 Nov; 62 (1-2): 63-6. 18. Schindler S. D. Maintenance therapy with synthetic opioids and driving aptitude / Schindler S. D., Ortner R., Peternell A., Eder H., Opgenoorth E., Fischer G. // Eur Addict Res. 2004; 10 (2): 80-7. 19. Specka M. Cognitive-motor performance of methadone-maintained patients / Specka M., Finkbeiner Т., Lodemann E., Leifert K., Kluwig J„ Gastpar M. // Eur Addict Res. 2000 Mar; 6 (1): 8-19. 20. Staak M. [Empirical studies of automobile driving fitness of patients treated with methadone-substitution], [Article in German] / Staak M., Berghaus G., Glazinski R„ Hoher K„ Jo6 S., Friedel B. // Blutalkohol. 1993 Nov; 30 (6): 321-33. 21. Taschner K. L. [Driving capacity of drug addicts]. [Article in German] / Taschner K. L. // Versicherungsmedizin. 1991 Dec 1; 43 (6): 193-6. 22. Verdejo A. Neuropsychological functioning in methadone maintenance patients versus abstinent heroin abusers / Verdejo A., Toribio I., Orozco C., Puente K. L„ Perez-Garcia M. // Drug Alcohol Depend. 2005 Jun 1; 78 (3): 283-8. Epub 2004 Dec 23. 23. Walsh f. M. Guidelines for research on drugged driving / Walsh J. M., Verstraete A. G., Huestis M. A., Morland J. // Addiction. 2008 Aug; 103 (8): 1258-68. 24. Winger G. A Handbook on Drug and Alcohol Abuse / Winger G„ Hofmann F.G., Woods G.H. - 3d ed. - Oxford: Oxford University Press, 1992. - 319 p.
Другие интересные материалы:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
