Концепция развития и модернизации психиатрической службы Санкт-Петербурга на 2012-2020 гг.
Провозглашаются принципы и направления деятельности, которые станут основой новых подходов и решений, позволяющих органам государственной власти осуществить структурно-организационные и материальные преобразования в региональной психиатрической службе. Цели преобразований – создать оптимальные условия для выявления, лечения и профилактики психических заболеваний в наименее ограничительных условиях, формирование толерантного отношения общества к психически больным людям, снижение социального и экономического бремени от психических расстройств. Концепция развития и модернизации психиатрической службы Санкт-Петербурга на 2012-2020 гг.
Введение
В Концепции развития и модернизации психиатрической службы (далее, Концепции) Санкт-Петербурга провозглашаются принципы и направления деятельности, которые станут основой новых подходов и решений, позволяющих органам государственной власти осуществить структурно-организационные и материальные преобразования в региональной психиатрической службе. Цели преобразований – создать оптимальные условия для выявления, лечения и профилактики психических заболеваний в наименее ограничительных условиях, формирование толерантного отношения общества к психически больным людям, снижение социального и экономического бремени от психических расстройств.
Приоритетными задачами Концепции являются:
- совершенствование стационарной психиатрической помощи,
- развитие внебольничных организационных форм психиатрической помощи,
- совершенствование специализированных форм психиатрической помощи,
- укрепление социальной защиты лиц с психическими расстройствами,
Формирование региональной стратегии развития психиатрической службы должно обеспечить оптимальное использование ресурсов, выделяемых исполнительными органами государственной власти на психиатрическую помощь. Концепция должна стать базой и практическим инструментом формирования целевых программ Правительства Санкт-Петербурга в сферах здравоохранения и социальной защиты, ведомственных программ Комитета по здравоохранению и Комитета по социальной политике, а также основным базовым документом для разработки планов и отдельных проектов учреждений здравоохранения и социальной защиты, получающих финансирование из бюджета Санкт-Петербурга. Основные положения концепции должны быть интегрированы в общую стратегию модернизации здравоохранения Санкт-Петербурга. Реформы в психиатрической службе должны проводиться постепенно, с учетов всех факторов, в первую очередь экономических. Меры, предпринятые не в полном объеме, не дадут должного результата.
Концепция разработана Комиссией, созданной распоряжением Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга № 546-р от 29.10.2010г. и № 587-р от 23.11.2010г. Комиссией были изучены показатели работы и состояние материально-технической базы учреждений Комитета по здравоохранению и Комитета по социальной политике, задействованных в системе помощи лицам с психическими расстройствами. Основные положения концепции были сформулированы в соответствии с общими тенденциями развития психиатрической службы Российской Федерации. К ним относятся:
- децентрализация психиатрической помощи и приближение ее к населению,
- рост многообразия форм психиатрической помощи,
- совершенствование стационарной психиатрической помощи,
- развитие внебольничных форм психиатрической помощи,
- постепенное сокращение психиатрических коек,
- интеграция психиатрии с соматической медициной,
- социальная ориентированность в деятельности психиатрических учреждений.
Обязательными условиями преобразований в психиатрической службе являются:
- Развитие внебольничных форм помощи должно опережать процесс сокращения стационарных коек,
- Реформы не должны ущемлять интересы пациентов и персонала психиатрических служб.
При подготовке Концепции были учтены предложения и замечания, поступившие в Комиссию от руководителей учреждений, специалистов, представителей общественности и пациентов.
Настоящая Концепция разработана на основе следующих федеральных и региональных нормативных актов:
- Конституция Российской Федерации (глава 2);
- Закон РФ от 2 июля 1992 года № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»;
- Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1;
- Постановление Конституционного суда РФ от 27.02.2009г. № 4-П (по признанию граждан недееспособными);
- Федеральный закон от 2 августа 1995 г. N 122-ФЗ "О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов»;
- Постановление Правительства РФ от 25 мая 1994 г. N 522 "О мерах по обеспечению психиатрической помощью и социальной защите лиц, страдающих психическими расстройствами»;
- Постановление Совета Министров - Правительства РФ от 28 апреля 1993г. N 377 "О реализации Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании";
- Приказ Минздрава РФ от 16 сентября 2003 г. N 438 "О психотерапевтической помощи";
- Приказ Минздрава РФ от 6 августа 1999 г. N 311 "Об утверждении клинического руководства "Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств".
- Приказ Минздрава РФ от 8 апреля 1998 г. N 108 "О скорой психиатрической помощи";
- Приказ Министерства здравоохранения СССР № 225 от 21.03.1998г «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
- Приказ Министерства здравоохранения РФ № 92 от 11.04.1995г. Об утверждении правил «Больницы психиатрические. Правила устройства, эксплуатации и охраны труда»;
- Приказ МЗ РФ от 13.02.95 г. N 27 "Штатные нормативы психиатрических учреждений»;
- Приказ Министерства Здравоохранения и социального развития РФ от 18 сентября 2006 г. N 665 «Об утверждении перечня лекарственных средств»;
- Федеральная целевая программа "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 - 2011 годы)" (утв. постановлением Правительства РФ от 10 мая 2007 г. N 280) (с изменениями от 18 февраля, 2 июня 2008 г., 9 апреля 2009 г.);
- Постановление Правительства Санкт-Петербурга от 8 июля 2008 г. N 828
- «О плане мероприятий по развитию психиатрической службы и мерах по предупреждению отрицательных социальных последствий психических заболеваний и поведенческих расстройств в Санкт-Петербурге на 2008 – 2011 годы».
- Закон Санкт-Петербурга от 10 октября 2005г. № 487-73 «О льготном лекарственном обеспечении лекарственными средствами и бесплатном зубопротезировании отдельных категорий жителей Санкт-Петербурга»;
Основные характеристики психиатрической службы Санкт-Петербурга.
Психиатрическую помощь в настоящее время осуществляют: 5 психиатрических стационаров, 2 психиатрических учреждения, имеющих в своём составе стационарное и амбулаторное звено, 10 психоневрологических районных диспансеров, а также 6 психоневрологических кабинетов в Пушкине, Павловске, Петродворце, Зеленогорске, Сестрорецке, Кронштадте и Ломоносове. При СПб ГУЗ «Психиатрическая больница №4» работает диспансерный кабинет, оказывающий бригадную психиатрическую помощь гражданам, не имеющим регистрации в Санкт-Петербурге (иногородние, иностранные граждане, мигранты).
Психиатрическая помощь детям осуществляется в 6 межрайонных психоневрологических диспансерных отделениях, 2 специализированных дневных стационарах, 2 специализированных амбулаторных отделениях и стационаре.
Психиатрическая помощь в стационарных учреждениях, находящихся в ведении Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга, в настоящее время осуществляется в 8 психоневрологических интернатах и в 4 детских домах-интернатах.
В 2010 году за психиатрической помощью впервые обратилось 9180 человек. Амбулаторную психиатрическую помощь получали 91282 человека. Под динамическим наблюдением диспансеров находится 53091 взрослый пациент, среди них более 70% - это лица с серьезными психиатрическими диагнозами. Из них 26252 человека - инвалиды 1 и 2 групп. Из числа иногородних и иностранных граждан за амбулаторной психиатрической помощью обратилось 3250 пациентов.
В 2010 году снизились:
- заболеваемость психическими расстройствами до 5,7 с 6,1 на 10 тыс. населения в 2009 году;
- количество инвалидов до 62,4 с 63,4 на 10 тыс. населения в 2009 году;
- количество случаев первичной инвалидизации на 0,23%, (2,64% от общего числа инвалидов в 2009году, 2,41% - в 2010 году);
- количество стационарных коек (6 105 – в 2009г, 6 075 – в 2010г, соответственно: 13,3 и 13,2 на 10 тыс. населения);
- количество больных, поступивших на стационарное лечение (25816 – в 2009г; 24664 – в 2010г);
- Количество повторных поступлений на стационарное лечение (показатель: 24,9 – в 2009г; 21,0 – в 2010г);
- cмертность больных в стационарах до 1,36 с 1,51 на 10 тысяч населения в 2009 году.
Снижение этих показателей свидетельствует об улучшении работы психиатрической службы Санкт-Петербурга.
В Санкт-Петербурге доля пациентов, охваченных бригадными формами оказания психиатрической помощи в 2010 г. составляет 85,2%. Среднее количество мест в дневных стационарах на 10 тысяч населения в Санкт-Петербурге - 3,73, что в 1,6 раз больше, чем в среднем по Российской Федерации.
Отдельные психоневрологические диспансеры имеют подразделения, размещенные в жилых домах, недостаточную площадь для развития дневных стационаров, отдаленные районы обслуживания населения, количество посещений на одного врача, превышающее общероссийский уровень. В других диспансерах имеются излишние ресурсы. В целом, психоневрологические диспансеры имеют значительные отличия в занимаемой площади, в количестве посещений на одну врачебную должность, в количестве мест в дневных стационарах.
Количество коек на 10 тыс. населения в Санкт-Петербурге - 13,3, в РФ - 11,0. Сохраняется высокой средняя длительность пребывания больных в стационаре – 85,6 дней. Число госпитализированных на 100 тысяч населения по РФ – 450,0 человек, по СПб – 563,4 человек. Сохраняется высокий процент повторных поступлений в психиатрические больницы в среднем - 24,7%. Повторные поступления по РФ в среднем - 21,5% .
Психиатрические стационары Санкт-Петербурга практически не располагают отделениями, отвечающими современным санитарно-гигиеническим нормам. Сегодня не представляется возможным комфортно разместить в них различные контингенты больных. Специализированные отделения в основном предназначены для лечения больных с соматической, инфекционной и гериатрической патологией. В 2010 году более 1900 больных длительно занимали психиатрические койки в стесненных условиях, затрудняя тем самым оказание экстренной психиатрической помощи. Наиболее длительно психиатрические койки занимают:
- геронтологические больные;
- больные, находящиеся на принудительном лечении;
- больные из числа утративших социальные связи, без определенного места жительства, мигрантов и иногородних;
- больные с сопутствующим туберкулезом.
В 2010 году за психиатрической помощью впервые обратились 7220 детей. Всего зарегистрировано 31005 детей с психическими расстройствами. Детская первичная заболеваемость за год увеличились на 3,0 (на 10 000 населения), болезненность на 6,0, преимущественно за счет психических расстройств непсихотического уровня. Первично признано инвалидами из числа детей, состоящих на диспансерном наблюдении – 531 человек. В последние годы этот показатель также имеет тенденцию к росту.Всего детей-инвалидов по психическому заболеванию - 3949. На стационарное лечение поступило 1198 детей. Средний койко-день в детском стационаре составил 55,1 день. Имеется тенденция к снижению койко-дня на протяжении последних лет с одновременным увеличением числа поступивших на лечение больных.
В настоящее время в учреждениях системы Комитета по социальной политике фактически занято 7361 койко-место при плановом количестве койко-мест 7288 (из них, на 1032 детских койках проживают 1018 детей). В связи с этим граждане вынуждены проживать в стесненных условиях с нарушением санитарных требований. В интернатах находятся 884 больных, имеющих медицинские противопоказания для проживания в психоневрологических интернатах. Из них: 424 человека с частыми рецидивами или декомпенсацией психических расстройств с частыми длительными госпитализациями; 78 человек с эпилепсией и судорожными синдромами с частыми (более 5 раз в месяц) припадками; 193 человека с алкоголизмом, наркоманией; 189 человек с уголовным прошлым, принудительным лечением. В очереди на поступление находится 588 человек (из них 64 человека с медицинскими противопоказаниями).
Основные проблемы психиатрической службы Санкт-Петербурга:
- Перегрузка психиатрических больниц города больными, нуждающимися не столько в лечении, сколько в социальной помощи.
- Перегрузка больными отдельных психоневрологических диспансеров, не имеющих достаточной площади для организации современной полустационарной психиатрической помощи. Часть подразделений этих диспансеров размещена в жилых зданиях. При этом другие диспансеры имеют избыточный ресурс.
- Большинство зданий и помещений психиатрических больниц требуют реконструкции или ремонта. Оснащение больниц не позволяет в полной мере осуществлять диагностику и лечение психических заболеваний на современном уровне в достойных человека условиях. При этом условия содержания больных в стационарах не соответствуют санитарно-гигиеническим требованиям: количество палатной площади, приходящейся на одного больного, в целом по городу вдвое ниже нормативного.
- Отсутствует должное взаимодействие с учреждениями системы социального обеспечения (психоневрологическими интернатами), что не позволяет эффективно использовать их возможности для решения задач психосоциальной реабилитации хронически психически больных, перевода больных, не нуждающихся в стационарном лечении.
- Не на должном уровне организована помощь больным с соматической патологией, требующей стационарного лечения и геронтологическим пациентам. Недостаточно используется ресурс многопрофильных больниц для оказания медицинской помощи данным категориям пациентов.
- Неблагополучное состояние материально-технической базы отдельных амбулаторных психиатрических учреждений города и отдаленность некоторых диспансеров от обслуживаемых территорий.
- Недостаточное финансирование закупок психофармакологических средств последних поколений, позволяющих более эффективно решать задачи лечения психических заболеваний и психосоциальной реабилитации.
Общие направления развития психиатрической службы.
Дальнейшее развитие и модернизация психиатрической помощи населению проводится в направлении преимущественного развития амбулаторных и полустационарных форм помощи с постепенным сокращением стационарных коек. Реформирование психиатрической службы должно быть достигнуто путем:
- Создания региональных нормативных актов, регламентирующих оказание психиатрической помощи, в том числе стандартов (протоколов) лечения психических расстройств в учреждениях систем здравоохранения и социальной защиты населения;
- Достижения оптимального соотношения размеров и структуры психиатрической сети от реальной потребности в психиатрической помощи с учетом особенностей демографического состава населения, территориального расположения существующих и перспективных учреждений, материальной базы службы, экономических возможностей Санкт-Петербурга, технологического уровня современной медицины;
- Изменения порядка финансирования психиатрической службы, с внутрисистемным перераспределением средств, с постепенным переходом к одноканальной оплате медицинских услуг, оказанных пациенту в амбулаторном учреждении или стационаре из бюджета или фонда обязательного медицинского страхования;
- Достаточного финансирования ремонта и реконструкции зданий и помещений, коммуникаций тепло- и водоснабжения;
- Совершенствования системы управления психиатрической службой, разработки дополнительных индикаторов оценки ее эффективности;
- Информатизации процессов сбора, хранения и передачи медицинских данных, а также учета психофармакологических средств, в том числе в территориальной аптечной сети;
- Организации бесперебойного снабжения учреждений психиатрической службы и льготной категории граждан высокоэффективными психофармакологическими средствами;
- Внедрения современных методов диагностики и лечения психических расстройств, а также реабилитации психически больных;
- Опережения процесса развития внебольничных форм психиатрической помощи над процессом сокращения стационарных коек.
- Проведения преобразований в психиатрической службе без ущемления материальных интересов сотрудников психиатрической службы;
- Развития специализированных форм психиатрической помощи (отделения: детские, геронтопсихиатрические, реабилитационные, интенсивной терапии, соматопсихиатрические, психосоматические, лечения алкогольных и интоксикационных психозов и т.п.) и их приближения к населению;
- Внедрения психиатрической помощи в общесоматическую сеть с открытием соматопсихиатрических, гериатрических и общепсихиатрических отделений в многопрофильных стационарах и психотерапевтических кабинетов в поликлиниках, женских консультациях и др.;
- Открытие психотерапевтического центра для оказания помощи жителям Санкт-Петербурга на базе одного из психоневрологических учреждений.
- Совершенствования подготовки специалистов всех уровней, занятых в психиатрической службе, а также специалистов общемедицинской сети с целью создания системы раннего выявления и предупреждения психических расстройств среди населения;
- Повышения престижности всех специальностей, задействованных в системе оказания психиатрической помощи, главным образом через сохранение существующих льгот и обеспечение достойной оплаты труда;
- Привлечения общественных организаций к оказанию психиатрической помощи на этапе профилактики и реабилитации психических расстройств, к защите прав пациентов и поддержке их в обществе;
- Взаимодействия со средствами массовой информации с целью формирования в обществе бережного отношения к психическому здоровью и терпимого отношения к психически больным людям, их дестигматизация;
- Увеличения количества мест в психоневрологических интернатах и разукрупнение домов – интернатов для детей с отклонениями в умственном развитии.
- Диверсификации услуг учреждений социальной защиты населения с расширением форм временного стационарного и дневного пребывания;
- Создания межведомственного органа по взаимодействию психиатрической службы со службами социальной защиты населения (службой занятости, психоневрологическими интернатами и др.);
Развитие стационарной психиатрической помощи.
Основное направление развития стационарной помощи:
- постепенное сокращение коечного фонда, кардинальное улучшение условий содержания больных в соответствии с современными санитарно-гигиеническими требованиями.
Принципиальные решения по развитию стационарной психиатрической помощи:
- Соблюдение показаний для госпитализации и выписки больных;
- Определение роли дневных стационаров психиатрических больниц как отделений, в которых осуществляется завершение стационарного этапа лечения в наименее ограничительных условиях (долечивание), предусматривающих выход в город, домашнее проживание (пробные отпуска) и др.;
- Сохранение территориального принципа оказания стационарной психиатрической помощи для обеспечения лечения больных в условиях, максимально приближенных к месту их проживания;
- Внедрение в стационарах современных диагностических исследований- биохимических, электроэнцефалографических и рентгенологических;
- Обеспечение своевременной квалифицированной консультативной помощью специалистов из различных областей медицины;
- Улучшение лекарственного обеспечения стационаров и обеспечение преемственности лекарственных назначений между стационаром и амбулаторным учреждением;
- Открытие в больницах комфортабельных отделений, соответствующих современным санитарно-гигиеническим нормам;
- Постепенное выведение из психиатрических стационаров хронических больных, утративших жилье и социальные связи, не представляющих опасности для себя и окружающих, в учреждения социальной защиты (психоневрологические интернаты, специализированные общежития, социальные квартиры);
- Постепенное выведение больных, находящихся на принудительном лечении в психиатрических стационарах общего типа в специализированные отделения психиатрической больницы, расположенной за чертой города, с обеспечением качественного лечения и реабилитации, созданием эффективной системы предупреждения побегов и повторных общественно опасных действий у данного контингента;
- Перевод больных, нуждающихся в длительном стационарном лечении, утративших социальные связи, вынужденно ожидающих места в психоневрологическом интернате в специализированные отделения психиатрической больницы, находящейся за чертой города с созданием комфортных условий пребывания и системы эффективной психосоциальной реабилитации;
- Укрепление психиатрической службы многопрофильных стационаров.
Развитие амбулаторной психиатрической помощи.
Основное направление развития амбулаторной помощи:
- широкое внедрение стационарзамещающих технологий.
Принципиальные решения по развитию амбулаторной психиатрической помощи:
- Увеличение доли современных психофармакологических средств в общей массе закупаемых препаратов по программе дополнительного лекарственного обеспечения льготной категории граждан Санкт-Петербурга;
- Улучшение материально-технической базы психоневрологических диспансеров с постепенным выведением их подразделений из жилых зданий;
- Оптимизация штатной структуры диспансеров с увеличением количества ставок психотерапевтов, специалистов по социальной работе, медицинских психологов, а также врачей неврологов и терапевтов;
- Определение роли дневных стационаров психоневрологических диспансеров как отделений, в которых, при наличии показаний, осуществляется альтернативное госпитализации лечение больных;
- Совершенствование системы подготовки врачей-психиатров, медицинских психологов и специалистов по вопросам социальной работы;
- Развитие психотерапевтической помощи больным с пограничными психическими расстройствами;
- Организация полноценной амбулаторной психиатрической помощи для иногородних граждан и мигрантов.
Развитие психиатрической помощи в стационарных учреждениях, находящихся в ведении Комитета по социальной политике.
Основное направление развития психиатрической помощи в стационарных учреждениях, находящихся в ведении Комитета по социальной политике:
- Увеличение количества мест в психоневрологических интернатах для лиц, страдающих хроническими психическими заболеваниями и диверсификация услуг учреждений социальной защиты населения с расширением форм временного стационарного пребывания.
Принципиальные решения по развитию психиатрической помощи в стационарных учреждениях, находящихся в ведении Комитета по социальной политике амбулаторной психиатрической помощи:
- Смещение акцента с увеличения мест в стационарных учреждениях, подведомственных Комитету по социальной политике, на развитие и модернизацию оказания услуг в амбулаторной социальной сети, с целью содержания больных в привычных условиях и отсрочки помещения их в психоневрологические интернаты.
- Оптимизация штатной структуры психоневрологических учреждений Комитета по социальной политике с целью своевременного и качественного оказания медицинских и социальных услуг, оказание медико-социальной и психологической помощи сотрудникам учреждений;
- Своевременное обеспечение граждан, проживающих в учреждениях психоневрологического профиля Комитета по социальной политике необходимыми современными, высокоэффективными психофармакологическими средствами для проведения поддерживающей терапии рекомендуемой психиатрическими стационарами, для соблюдения преемственности в лечении;
- Создание специализированных психоневрологических интернатов для граждан, бывших в местах лишения свободы и лиц, ранее бывших без определенного места жительства, нуждающихся в наблюдательном режиме содержания с соответствующим обеспечением штатами (полицейский пост охраны, постоянное медицинское наблюдение и т.п.);
- Профилизация стационарных учреждений.
Заключение.
Экономические затраты, направленные на реформирование психиатрической службы, должны в перспективе облегчить бремя психических расстройств как на региональный бюджет, так и на общество в целом. Утверждение настоящей Концепции позволит принять программы и планы развития психиатрической службы, учитывающие серьезные структурные преобразования в отрасли.
Насущная потребность преобразований в психиатрической службе, обусловлена не только очевидной необходимостью улучшить условия и результаты лечения лиц с психическими расстройствами, но и задачей построения в стране гражданского общества.