НарКом - Плацебо технологии в терапии химических аддикций

Рассматривается место плацебо технологий в существующей системе наркологической помощи. Анализируется право подобных вмешательств претендовать на место в ряду научно состоятельных и этически обоснованных методов лечения, исходя из требований надлежащей клинической практики.

Вопросы, связанные с научной обоснованностью и этической допустимостью использования плацебо-технологий при лечении болезней зависимости остаются предметом дискуссии. Предлагаемые лечебные процедуры: «кодирование», «капсула», «торпедо», «эспераль-гель» и др. критикуются как с научных [7][1], так и с этических [8] позиций. Между тем широкая распространенность и тотальная коммерциализация этих подходов является характерной особенностью, отличающей отечественную наркологию от мировой клинической практики [1, 10].

Несмотря на отсутствие исчерпывающего объяснения «эффекта плацебо», многие характеристики этого феномена клинически и экспериментально хорошо изучены. При этом, если одни авторы не склонны преувеличивать значимость плацебо эффектов в клинической практике [28], большинство других находят, что они сопоставимы с фармакологическими эффектами лечения [22, 24, 26, 27, 31]. Имеющиеся данные указывают, что плацебо эффект представляет собой естественный психобиологический феномен, обусловленный специфическими характеристиками терапевтического процесса [26, 32, 34]. Эффект плацебо проявляется, в основном, при тревоге, депрессиях, нарушениях сна, психосоматических расстройствах, невротических болях и практически отсутствует при травмах, инфекциях и онкологических заболеваниях. То есть, чем большую роль в механизме болезни играет психический компонент, тем более значительным может быть проявление эффектов плацебо.

Эффектам плацебо в большей степени подвержены люди склонные к мифологическому мышлению, социально активные, более невротичные и тревожные, обостренно ощущающие свою индивидуальность. С другой стороны, оказалось, что склонность к плацебо эффектам может быть генетически детерминированной [30].

Представление об эффекте плацебо, как о простом самовнушении оказалось достаточно поверхностным. Этот феномен является более фундаментальным и автоматизированным ответом, чем убеждения и сознательные ожидания. Его механизм, регулирующий реакции и поведение, связан с условными рефлексами и отражает наши бессознательные установки. При этом связь когнитивных и рефлекторных механизмов является результатом предшествующего научения [35]. Например, прием плацебо в качестве обезболивающего приводит к выбросу эндорфинов (подтверждением этого является то, что налоксон блокирует обезболивающий эффект), а указание на противовоспалительное действие лекарства может являться сигналом к усилению синтеза кортикостероидов [29].

Но если организм самостоятельно способен реализовывать необходимые терапевтические эффекты, то зачем нужен какой-то внешний сигнал? Критически важным является то, что внешний стимул имеет смысловое значение. Бессознательный механизм реализации поведения не означает отсутствия его смыслового значения. Внешний сигнал актуализирует плацебо эффект, связанный с психосоциальным контекстом самого процесса лечения. Контекст создается более или менее осознаваемым отношением врача к своему пациенту: должным обращением, видимыми проявлениями заботы, демонстрацией уверенности в положительном результате лечения, всем тем, что называется терапевтической атмосферой. Такая система отношений способствует восстановлению сопричастности человека чему-то большему, чем он сам: семье, близким, обществу. Для пациента смысловым содержанием лечебных назначений и процедур является подтверждение его нужности, что и создает стимул к самоисцелению [5, 32]. Социальность человека проявляется в том, что он нужен себе только тогда, когда нужен еще кому-то, и этот стимул сопоставим с биологическим воздействием лекарства.

Таким образом плацебо эффект, как производное стремления пациента к выздоровлению, запускается целенаправленным воздействием врача, а не активируется автоматически [31].

Важным для понимания содержательных характеристик терапевтического процесса является представление о существовании отрицательного эффекта плацебо - ноцебо эффекта [21]. Это может означать, что действующие лекарства или процедуры окажутся неэффективными из-за отсутствия должного терапевтического контекста: сопротивления пациента или его недоверия к лечению. Проявляться это может настороженностью и предубеждением в отношении лекарственных назначений, различными симптомами непереносимости, «аллергиями» или иными побочными эффектами, возможность возникновения которых отмечена в аннотации к препарату [23]. В других случаях, когда зависимое поведение больше обременяет близких пациента, чем его самого, негативные эффекты плацебо являются основанием для отказа в продолжении лечения.

Первоначально плацебо технологии рассматривались как безобидные и дозволенные мистификации для достижения терапевтических целей, особенно в отсутствие эффективных средств медикаментозного лечения. Вопрос о допустимости применения подобных методов врач решал по своему усмотрению. Так, например, при лечении алкоголизма имитирующие процедуры часто применялись из-за соматических противопоказаний (гепатита) к назначению дисульфирама. Примечательно, что ремиссии после плацебо-имплантаций кетгута не уступали по качеству настоящей лекарственной форме, при этом местных осложнений было меньше.

Однако в последние десятилетия в клинической практике все более утверждается подход, рассматривающий пациента как высшую инстанцию в вопросах здоровья. В рамках этого подхода врач не принимает на себя ответственность за выбор терапии. Он должен лишь разъяснять пациенту возможности лечения и давать рекомендации, но не принимать за него решение, а следовательно, не имеет права вводить его в заблуждение. Одним из основных требований «надлежащей клинической практики» является информированное согласие. Скрытое использование плацебо интервенции, под видом специфической терапии нарушает право пациента на информированное согласие и ставит под угрозу доверие к врачу – непреложную основу клинической практики [22].

Всякий раз, когда с пациентом что-то делают, он должен знать, что именно и зачем. Но буквальное следование этому принципу лишает плацебо ориентированную процедуру всякого смысла. На практике этот конфликт часто приводит к трудноразрешимым затруднениям. В условиях аддиктивного расстройства, когда пациент не имеет достаточных ресурсов для изменений своего поведения и уповает на искусство врача, это требование ухудшает терапевтические перспективы. Особенно щекотливым этот вопрос становится тогда, когда плацебо технологии, декларируемые как специфическая терапия, являются платной услугой. В качестве формального следования требованию «информированного согласия», часто используются объяснения не столько проясняющие для пациента механизмы терапевтического воздействия, сколько фокусирующие его внимание на особенностях предстоящей процедуры. Следует отметить, что в большинстве случаев пациентов интересует именно это, а врачи находят себе оправдание в том, что бутафорские манипуляции не причиняют больному вреда. Груз ответственности за сохранение собственного здоровья, по умолчанию, остается на пациенте в то время как внимание его фиксируется на терапевтической процессе.

В 1984 году способ лечения больных хроническим алкоголизмом «по методу А.Р. Довженко», будучи признанным изобретением, был зарегистрирован Государственным комитетом по делам изобретений и открытий [9]. «Не твоя — больного, а моя — психотерапевта воля избавляет тебя от недуга» - в этом отличие метода от традиционного мотивирующего подхода, мобилизующего ресурсы самого пациента на преодоление зависимости. Пациенту внушается, что после «кодирования» на установленный, по его собственному желанию срок (на год, на три, на всю жизнь), употребление спиртных напитков сопряжено с риском смертельных осложнений. При этом предоставляется возможность в любой момент «раскодироваться», что снижает потенциальное внутреннее сопротивление в период воздержания. Проблемы мотивации решались у А.Р. Довженко с помощью листа ожидания и обязательного месячного воздержания от употребления алкоголя. Его последователи, в погоне за клиентами, стали пренебрегать этим требованием.

Таким образом, простая суггестивная техника с эмоционально-стрессовым воздействием, за счет использования сенсорно-алгических манипуляций с эффектом неожиданности, довольно скоро приобрела научную респектабельность и стала рассматриваться как вариант «стрессопсихотерапии» [6]. И хотя сам автор - А.Р. Довженко, предусмотрительно отказывался подробно описывать процедуру «кодирования» в научной печати, его последователи находили все новые теоретические основания для терапевтических приемов, использующих для устрашающего воздействия плацебо-опосредованную суггестию [2, 3]. В постсоветский период подходы с подобной ориентацией получили благоприятные возможности для развития, и в настоящее время, в РФ, мы имеем более 400 знахарских технологий, разной степени экстравагантности, признанных изобретениями и имеющих патент [12].

Простота, если не сказать примитивность, и очевидная манипулятивность «кодирования» делает эту технологию чрезвычайно уязвимой для уничтожающей критики, не смотря на все попытки ее наукообразного оформления. Между тем известно, что краткосрочные терапевтические интервенции с использованием плацебо-технологий могут превосходить по эффективности существующие программы интенсивной психотерапии. В американском исследовании 1383 пациентов с алкогольной зависимостью когнитивно-поведенческая терапия оказалась менее эффективной, чем краткосрочная интервенция в сочетании с медикаментозным плацебо [19, 36]. Поэтому, даже в отсутствие убедительных научных данных относительно отсроченных результатов «кодирования» нетрудно представить ее большую эффективность в сравнении с конкурирующими условно-рефлекторными и аверсивными подходами. Другими словами, унылая альтернатива рутинных методов, с заведомо низкой эффективностью, создает благоприятные условия для культивирования мифологизированных суггестивных технологий.

Плацебо технологии имеют немало сторонников среди профессионального сообщества [4, 5, 14, 15, 16, 17]. В обоснование права на использование подобных интервенций обычно указывается на востребованность этого вида вмешательства и его прагматичность. В качестве прецедента часто приводится акупунктура, веками сохраняющая технику применения без научных доказательств её специфичности и объяснений терапевтических механизмов самой процедуры [13]. Все же главным, что может уравнивать плацебо технологии с некоторыми признанными техниками психотерапии, является отсутствие доказательств их эффективности, полученных в методически строгих исследованиях.

Следует отметить, что к «кодированию» часто прибегают пациенты уже «закодированные» полученной ранее информацией из СМИ, от родственников и других больных.

Удивительным, на первый взгляд, кажется то, что пациенты, не требуют никаких разъяснений терапевтической сущности метода, а порой и вовсе высказываются критически в отношении его содержательности. Но, одновременно, просят врача «закодировать» их, «чтобы не было соблазна». Понять такую парадоксальную мотивацию помогают результаты двух экспериментальных исследований, показавших, что для получения эффекта плацебо людей не обязательно вводить в заблуждение [20, 33]. Пациенты с невротической тревогой, получавшие плацебо, были информированы, что это просто сахарные пилюли, хотя многим они все же помогают (что тоже было правдой). Через некоторое время у подавляющего большинства симптомы тревоги значительно редуцировались. Врачи не обманывали пациентов, те делали это сами. Часть из них, с разной степенью уверенности, считали, что пилюли все-таки содержат лекарственное вещество. Очевидно легче достигать того во что веришь.

Патерналистская модель, действительно, остается востребованной значительным количеством пациентов. В этом подходе врач привычно выступает авторитетным и харизматичным проводником на пути к выздоровлению. Больные, ориентированные не такую модель не встраиваются в партнерские терапевтические отношения, призывы к паритетной ответственности рушат их ожидания и усиливают беспокойство, обрекая лечение на неудачу с самого начала. Можно рассуждать, в этой связи, о православной (надежда на помощь свыше) и протестантской (опора на собственные силы) традиции, об ожидании чуда, вместо проповеди. Но вот, что пишет об этом современный немецкий философ Питер Слотердайк: «Больной проецирует способности собственного тела к самоисцелению на врача, который может лучше мобилизовать и усилить эти способности, чем это в состоянии сделать в одиночку ослабленный и испытывающий страх больной. Желать полностью отнять у врача эти магические функции - значит свести на нет всю господствующую систему медицины». В гротескном виде, уже в качестве маркетингового приложения, эти магические функции были «закодированы», в названии «Дар» (обыгрывающим инициалы Довженко А.Р.).

Профессиональная психотерапия заявляется научной дисциплиной, поскольку предлагает в обоснование некую теорию. При этом противоположность, и даже взаимоисключаемость, отдельных теорий не лишает производные от них терапевтические технологии научной респектабельности. Между тем в психотерапии теория иногда следовала за практикой, а не предшествовала ей. Так было и с гештальт-терапией Ф. Перлса и с нейро-лингвистическим программированием. Такие же попытки, только менее убедительные, предпринимались и в отношении «кодирования». Несравнимость сложности и теоретической разработанности этих подходов, поставленных здесь в один ряд, мало что меняет по существу. Более важным является то, что наличие теоретической концепции не имеет отношение к доказательствам эффективности метода.

Нет сомнений, что популярность плацебо технологий, кроме прочих причин, вызвана неудовлетворительными результатами научно санкционированного наркологического лечения. Немалое количество пациентов скажут, что пошли «кодироваться» после разочарования в возможностях медикаментозного лечения. Когнитивно-поведенческая терапия, также как 12-шаговая модель, часто не оправдывают ожиданий [18, 25], да и не все пациенты способны удерживаться в таких программах. Даже использование современных препаратов в сочетании с поведенческой терапией, по экономической эффективности может не превосходить манипулятивные технологии, уступая им в отношении возможных ограничений. Высокомерное игнорирование этих, привязанных к жизни, обстоятельств не согласуются с врачебной этикой ничуть не меньше, чем лукавые способы получения информированного согласия. В конце концов, что определяет эффект плацебо? За вычетом ресурсов самого пациента и его поддержки окружением, это фигура врача, способного вовлечь больного в терапию и придать ей знаковый характер, это отношение к пациенту, которое транслируется через визуальное восприятие, речь, невербальные знаки и прикосновения [24].

С клинической точки зрения, плацебо технологией мы называем любую процедуру, которая не оказывает специфического воздействия на известные механизмы конкретного расстройства. Однако, в соответствии с нейроанатомической моделью аддиктивного влечения, фронто-орбитальная зона коры, влияя на префронтальный кортекс, способна тормозить импульсивное поведение [18]. То есть ингибирующее влияние коры, в условиях химической зависимости, является нейробиологической основой навыков совладания. Но разве поведенческие плацебо интервенции не оказывают сдерживающего влияния на аддиктивные реализации, используя именно этот нейропсихологический механизм? Таким образом, если для удовлетворения требованиям научного признания достаточно теории, объясняющей механизм действия вмешательства, плацебо технологии могут рассчитывать на место в ряду других психотехник. Что же касается доказательств их эффективности, то для этого потребуются дополнительные исследования.

В соответствии с предложениями системы GRADE[2] рекомендации по лечению подразделяются на настоятельные и стандартные. Настоятельные мы здесь не рассматриваем ввиду их бесспорности, а вот стандартными рекомендациями по лечению могут признаваться те в соответствии с которыми: 1) большинство пациентов согласилось бы получить предложенную помощь, хотя часть выявила бы иные предпочтения; 2) предложенные терапевтические подходы нуждаются в дополнительном обсуждении. Целесообразностью такого обсуждения и продиктовано написание этой статьи.

1. Александров А.А. Образ психотерапии зависимостей в рекламе и СМИ //«Эффективная и доказательная наркология в эпоху ВИЧ» Сб. материалов межд. конф. – М. – 2008, с. 6-8.

2. Артемчук А. Ф., Артемчук К. А. Краткосрочные методы лечения состояний зависимости: технологии, механизмы, результаты //Наркология - 2013 - №2 - с. 74-81.

3. Волошин П.В., Воробьёва Т.М., Щетинский В.В. Некоторые представления о психофизиологических механизмах метода стрессопсихотерапии по А.Р Довженко в лечении… ІХ Української наук.-практ. конф. з міжна- родн. участю, Харків 8-9 липня 2008 р.

4. П. В. Волошин, Т. М. Воробьева Истоки и сущность метода стрессопсихотерапии А. Р. Довженко в лечении алкоголизма //Матеріали ІХ-ї Української науково-практичної конференції з участю міжнародних спеціалістів: «Довженківські читання: Актуальні питання соціальної і клінічної наркології»... Харків: Видавництво «ПЛЕЯДА», 2008 р., 384 стор. (с. 11-20).

5. Завьялов В.Ю. Необъявленная психотерапия. М.: Академический Проект, Екатеринбург: Деловая книга, 1999; 250 с.

6. Карвасарский Б.Д. (общая редакция). Психотерапевтическая энциклопедия. – СПб.: ЗАО «Издательство Питер», 1999. – 752 с.

7. Крупицкий Е.М. Краткосрочное психотерапевтическое вмешательство в наркологии с позиции доказательной медицины. //Неврологический вестник. - 2010. - №3. - с.25-27.

8. Менделевич В.Д. Парадоксальность принципов современной российской наркологии. //Российский психиатрический журнал. - 2004. - №6. - с. 24-29.

9. Организация стрессопсихотерапии больных алкоголизмом в амбулаторных условиях. Методические рекомендации Минздрава СССР. – М., 1984. – 12 с.

10. Райхель Е. Применение плацебо в постсоветском периоде: гносеология и значение для лечения алкоголизма в России. //Неврологический вестник. - 2010. - №3. - с. 9-24; № 4. - с. 49-57.

11. Слотердайк П. Критика цинического разума /Петер Слотердайк; пер. с нем. А.Перцева; испр. Изд-е – Екатеринбург: У-Фактория, М.: АСТ Москва, 2009. – 800 с.

12. Сошников С.С., Владимиров С.К., Сосунов Р.А. с соавт. Контент-анализ запатентованных методов лечения наркологических расстройств в России. //Неврологический вестник. - 2011. - №4. - с. 3-7.

13. Худяков А.В. Касторский С.Г. Перспективы плацебо в наркологии //«Эффективная и доказательная наркология в эпоху ВИЧ» Сб. материалов межд. конф. – М. – 2008, с. 74-76.

14. Чернобровкина Т.В. О кодировании в аддиктологии в вопросах и ответах. Наркология. - 2008.-№ 1- с.62-82.

15. Энтин Г.М. Еще раз к вопросу стресспсихотерапии алкоголизма по методу А.Р. Довженко // Журнал невропат. и психиат. - 1991. - Т. 91, № 2, с. 132-133.

16. Энтин Г.М., Коноров С.Г. «Все виды кодировки» или «стрессопсихотерапия (программирование) больных алкоголизмом по методу А.Р. Довженко» //Довженківські читання: Лікування та реабілітація осіб, залежних від психоактивних речовин. – Харків, 2005. – c. 198-206.

17. Эпштейн И.Ц. Приёмы и способы психотерапии, включённые в эмоционально-стрессовую терапию алкоголизма по методу А.Р. Довженко //Довженківські читання: Актуальні питання соціальної і клінічної наркології (Матер. ІХ Української наук.-практ. конф. з міжнародн. участю; Харків 8 – 9 квітня 2008 р.). – Х. 2008. c. 49-56.

18. Anton R.F. What is craving? Models and implications for treatment. //Alcohol Res Health. 1999; 23(3), pp.165-173.

19. Anton R.F., O'Malley S.S., Ciraulo D.A. et al. Combined pharmacotherapies and behavioral interventions for alcohol dependence: the COMBINE study: a randomized controlled trial. JAMA. 2006; 295:2003–2017.

20. Aulas J.J., Rosner I. Efficacy of a non blind placebo prescription. Encephale. 2003 Jan-Feb; 29(1):68–71.

21. Benedetti F., Lanotte M., Lopiano L., Colloca L. 2007. When words are painful: unraveling the mechanisms of the nocebo effect. Neuroscience 147, 260–271

22. Brody H. The lie that heals: the ethics of giving placebos. Annals of Internal Medicine. 1982 Jul; 97(1):112–8

23. Colloca L., Miller F.G. The nocebo effect and its relevance for clinical practice. Psychosom Med. 2011 Sep; 73(7): 598-603.

24. Colloca L., Miller F.G. Harnessing the placebo effect: the need for translational research. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2011 Jun 27; 366(1572): 1922-1930.

25. Ferri M, Amato L, Davoli M. Alcoholics Anonymous and other 12-step programmes for alcohol dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD005032. DOI: 10.1002/14651858.CD005032.pub2

27. Howick J., Friedemann C., Tsakok M. et al. Are treatments more effective than placebos? A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2013 May 15;8(5): e62599

28. Hróbjartsson A., Gøtzsche P.C. Placebo interventions for all clinical conditions. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1): CD003974.

29. Jensen K.B., Kaptchuk T.J., Kirsch I. et al. Nonconscious activation of placebo and nocebo pain responses. Proc Natl Acad Sci U S A. 2012 Sep 25; 109(39): 15959-64.

30. Leuchter A.F., McCracken J.T., Hunter A.M. et al. Monoamine oxidase a and catechol-o-methyltransferase functional polymorphisms and the placebo response in major depressive disorder. J Clin Psychopharmacol. 2009 Aug; 29(4): 372-377.

31. Miller F. G., Colloca L., Kaptchuk T. J. The placebo effect: illness and interpersonal healing. Perspect. Biol. Med. 2009. 52, 518–539.

32. Miller F.G., Kaptchuk T.J. The power of context: reconceptualizing the placebo effect. Journal of the Royal Society of Medicine. 2008 May; 101(5): 222–225.

33. Park L.C., Covi L. Nonblind placebo trial an exploration of neurotic patients' responses to placebo when its inert content is disclosed. Archives of General Psychiatry April 1965, Vol. 12, pp. 36-45.

34. Price D.D., Finniss D.G., Benedetti F. A comprehensive review of the placebo effect: recent advances and current thought. Annual Review of Psychology. 2008; 59:565–590.

35. Stewart-Williams S., Podd J. The placebo effect: dissolving the expectancy versus conditioning debate. Psychol. Bull. 2004. 130, 324–340.

36. Weiss R.D., O'Malley S.S., Hosking J.D. et al. Do patients with alcohol dependence respond to placebo? Results from the COMBINE Study J Stud Alcohol Drugs. 2008. November; 69(6): 878–884.

The placebo technologies in the existing addiction treatment services are reviewed. The right of such type of intervention to claim a place among the scientifically valid and ethically substantiated methods of treatment, based on the requirements of good clinical practice are considered.

Источник: Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, Т. 114 Аддиктивные расстройства, вып. 2

[1] Отказываясь признавать научную ценность подобных методов лечения, Е.М. Крупицкий называет их «наукообразно декорированным шаманством» и предлагает относить к области альтернативной медицины.

[2] Рабочая группа по сортировке и оценке исследовательских разработок и рекомендаций (TheGradingofRecommendationsAssessment, DevelopmentandEvaluation), являясь примером эффективного неформального международного сотрудничества, разработала общие, разумные и прозрачные подходы к оценке качества доказательств и обоснованности рекомендаций.

Другие интересные материалы:

В продолжение дискуссии: о размышлениях профессора Е.М. Крупицкого относительно «наукообразно декорированного шаманства» в российской наркологии
«Соглашаясь с критической оценкой...

Прежде всего по поводу замечаний Е.М....

Психиатрия: схоластическая философия или клиническая медицина?
Проведен анализ современного состояния...

Этнические, конфессиональные и религиозные факторы наркотизации подростков
В работе сделана попытка выявить связь...

Эта статья написана в рамках...

Порядок и стандарты оказания медицинской помощи по профилю «НАРКОЛОГИЯ»

Содержание: Порядок оказания...

Простые слова для сложных вопросов
Автор, всемирно известный криминолог...

ПРЕДИСЛОВИЕ к книге Нильса Кристи...