Новости  О сервере  Структура  Адреса и ссылки  Книга посетителей  Форум  Чат Поиск по сайту

Кабинет нарколога _ Наркология on-line _ Прием доктора Пилюлькина _ Краткосрочная психотерапия в наркологии Ликбез _  Химия и жизнь _ Если друг оказался вдруг... _ Мифы и легенды _ Правдивые истории _ Частые вопросы _ Проверь себя _  Родительский уголок _ Родители родителям _ Ранняя диагностика _ Агитпросвет _ Место импульсивности в клинике наркологии  Закон сур-р-ов! _ Законы и нормативные документы _ Даешь систему! _  Сверхценные идеи _ Косые взгляды _ Глас народа _  Самопомощь _ Виртуальная группа _ Анонимные Наркоманы _ Сокрушающий курс _

Глава из учебника для вузов «Психиатрия детского возраста: психопатология развития» - СПб: СпецЛит, 2013

Д. Исаев

СУИЦИД И СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ

Суицид — осознанное лишение себя жизни. Наряду с понятием самоубийства, существует понятие суицидальное поведение, которое складывается из покушений (незавершенных суицидов, прерванных по независящим от суицидента причи­нам), суицидальных попыток (демонстративно-установочных действий) и суици­дальных проявлений (мыслей, высказываний, намеков, угроз, сопровождающихся действиями).

Развернутое представление о том, что считать суицидом, дано в книге одного из создателей суицидологии Е. S. Shneidman (1985) «Определение самоубийства». В ней сформулированы общие характеристики самоубийства:

1.  Общая цель в нахождении решения.

2.  Общая задача, состоящая в прекращении сознания.

3.  Общий стимул — невыносимая психическая, душевная боль.

4.  Общий стрессор — фрустрированные психологические потребности.

5.  Общая суицидальная эмоция — безнадежность — беспомощность.

6.  Общее внутреннее отношение к самоубийству — амбивалентность.

7.  Общее состояние психики — сужение когнитивной сферы.

8.  Общее действие — бегство — эгрессия.

9.  Общий коммуникативный акт — сообщение о своем намерении.

10. Общей закономерностью является соответствие суицидального поведения общему жизненному стилю.

Эти характеристики мотивационной теории суицидального поведения отно­сятся как к взрослым, так и к подросткам. Ниже раскрывается содержание раз­вернутого представления Е. S. Shneidmana:

1.  Самоубийство не случайно. Оно — выход из создавшегося положения, способ разрешения жизненной проблемы. Суицид — ответ, единственно доступный из всех возможных решений на почти неразрешимый вопрос: «Что же мне делать?» Причина суицида может быть понята, если известно, что суицидент решал психологическую проблему: «Чтобы не было мучи­тельно больно», «Чтобы обрести покой».

2.  Самоубийство — выключение сознания для прекращения невыносимой боли. Оно — единственный ответ или выход из невыносимой ситуации.

3.  Душевная боль — это то, от чего суицидент стремится убежать. Суицид легче понять как сочетание движения по направлению к прекращению своего потока сознания и бегства от нестерпимых чувств, невыносимой боли неприемлемых страданий: «Внутри я умер».

4.  Самоубийство порождается комбинациями нереализованных, заблокиро­ванных или неудовлетворенных психологических потребностей. Они при­чиняют душевную боль и толкают на суицидальные действия. Суицидент думает, что суицид направлен на преодоление фрустрации стремлений.

5. В суицидальном состоянии у суицидента одно всеобъемлющее чувство бес­помощности — безнадежности. «Ничего не могу сделать, и никто не сможет мне помочь». Не враждебность, а бессильная внутренняя опустошен­ность, унылое ощущение, что все вокруг совершенно безнадежно, а сам че­ловек беспомощен что-либо изменить: «Утерян последний луч надежды».

6.  Суициденты испытывают двойственное отношение к жизни и смерти даже в тот момент, когда кончают с собой. Они желают умереть, но одновре­менно хотят, чтобы их спасли. Именно эта их амбивалентность дает деон- тологическое основание для терапевтического вмешательства.

7.  Суицид — более или менее преходящее психологическое состояние и аф­фективной, и интеллектуальной сферы: «Мне ничего более не оставалось». Туннельное сознание — резкое ограничение выбора вариантов поведения, обычно доступных сознанию данного человека в конкретной ситуации, если его мышление в состоянии паники не стало дихотомическим (либо- либо). Все или ничего. Ответственность, например, отсутствует в поле со­знания. Суицидент находится вне пределов досягаемости воспоминаний. Терапия состоит в том, чтобы снять психические шоры.

8.  Эгрессия — преднамеренное стремление человека удалиться из зоны бед­ствия или места, где он пережил несчастье: «Теперь, наконец, придет сво­бода от душевных мучений».

9.  По данным психологической аутопсии, общим для всех самоубийц было наличие предвестников приближающегося летального события. «Я уми­раю», — может сказать суицидент совершенно чужому человеку. Другой может начать прощаться с друзьями. Общее в чувствах — не проявление вражды или ярости, а сообщение о своем суицидальном намерении. Часто эти сообщения являются косвенными, и их легко не заметить.

10.  Люди, умирающие от болезни на протяжении недель, месяцев, все это время остаются самими собой, и свойственные им черты личности про­ступают даже в большей степени, чем обычно. Паттерны суицидального поведения, проявления чувств или использование защитных механизмов соответствуют острым или долговременным реакциям на боль, опасность, бессилие, неудачу или утрату свободы действий. Повторные тенденции к капитуляции, уходу, избеганию или агрессии являются одним из самых красноречивых предвестников самоубийств.

Акт самоубийства и бег, и приближение. Бегство от боли, приближение к по­кою, к которому стремится суицидент.

Цель самоубийцы в прекращении невыносимого потока сознания, а не в том, чтобы продолжить жизнь в загробном мире.

Наряду с осуществленными лишениями себя жизни, в десять и более раз чаще наблюдаются незавершенные самоубийства.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Уровень самоубийств в 1994 г. в Литве — 45,8, в России — 41,8, в Эстонии - 40,9, в Латвии — 40,6 чел. на 100 тыс. населения. В нашей стране при половоз­растном распределении суицидов, совершенных в возрасте до 20 лет, мужчины со­ставляют 9,2 и женщины 2,3 : 100 тыс. (Гилинский Я. И., Юнацкевич П. И., 1999). Й. Пурич-Пейакович, Д. Й. Дуньич (2000) иллюстрируют преобладание женского пола (213 к 100) в возрастных категориях от 14—15 лет до 21—22 лет. Исклю­чение, по их данным, составляют дети младше 14 лет. Материалы последних лет свидетельствуют о том, что в 1996 г. в Петербурге зарегистрировано 19,9, а в об­ласти — 44,2 самоубийства на 100 тыс. населения.

Максимум уходов из жизни приходится на май, минимум — на декабрь.

Наиболее заметно возросло число попыток самоубийства среди подростков и молодежи, показатели в этой возрастной группе намного превышают аналогич­ные показатели в группе лиц среднего и пожилого возраста (Отчет ВОЗ, 1984). В США на долю подростков в 1958 г. приходилось 8 % суицидальных попыток, а после 1960 г. — более 20 % (Stevenson Е. [et. al.], 1972). Во многих странах Ев­ропы суициды подростков на 2—3-м месте среди причин смерти в этой возрастной группе. По мнению американских авторов (Brent D. A. [et al.], 1987), завершенные суициды у детей в возрасте 5 лет не наблюдаются, в возрасте 6—12 лет — доста­точно редки, хотя угрозы и попытки представляют собой не столь уж и необычное явление. У подростков частота суицидов существенно возрастает. Так, в возраст­ной группе от 15 до 19 лет на протяжении последних трех декад она утроилась. Подростки-юноши совершают суицидальные попытки в 5 раз чаще, чем девочки; однако последние чаще демонстрируют суицидальное поведение.

За последние 5 лет в России число самоубийств среди подростков возросло на 60 %. Суицидальное поведение учащается с возрастом, достигая максимума в пу­бертате, так что пик суицидального риска падает на 15—19 лет. Увеличивается число попыток и в детском возрасте (Иовчук Н. М., Северный А. А., 1999).

Риск заболевания депрессией в популяции — 20 %. 25—50 % из заболевших депрессией не обращаются за помощью к специалисту. 15 % больных, страдаю­щих тяжелыми депрессиями, заканчивают жизнь суицидом.

Среди мужчин из низшего социального слоя показатели попыток самоубий­ства более чем в 8 раз выше, чем у лиц, принадлежащих к высшему социальному слою.

Частота законченных суицидов у подростков не превышает 1 % от всех суици­дальных действий. Чем старше подростки, тем больше незавершенных суицидов (от 32 % — в 17-летнем возрасте, до 4 % — в 12—13-летнем). У детей и подрост­ков трудно дифференцировать покушения и демонстративные попытки. Половина подростков совершает суицидальные действия на фоне острой аффективной реак­ции. В этих случаях имеет место механизм короткого замыкания, мало значитель­ный повод может стать последней каплей. Внешне эти действия могут показаться демонстративными, однако эта игра у подростков порой заходит слишком далеко.

Большинство суицидальных действий детей и подростков направлены не на самоуничтожение, а на восстановление нарушенных социальных связей.

3 % подростков совершают настоящие суициды, 6 % — покушения, 91 % — суицидальные попытки и проявления. В группе с попытками и намерениями преобладали девушки — 80 %. Среди всех подростков суицидальное поведение у 15-летних отмечено в 10 %, у 16-летних — в 38,5 %, у 17-летних — в 28,2 %, у 18-летних — в 23,3 %. 25 % подростков суицидальные действия совершили по­вторно. В 46 % эти действия сопровождались алкоголизацией и наркотизацией, а в 38 % — правонарушениями, в 18 % — склонностью к побегам и в 12 % — тран- зиторными сексуальными девиациями. Среди всех форм девиаций суицидальное поведение встречается в 10 % случаев (Кондрашенко В. Т., 1988).

Изучение 1542 школьников 12—14 лет на юго-востоке США показало, что суицидальные мысли были у 4 % мальчиков и у 8,7 % девочек. Суицидальные попытки отмечались у 1,9 % мальчиков и у 1,5 % девочек. Была обнаружена кор­реляция между депрессией, с одной стороны, и суицидальными мыслями и по­пытками — с другой. В дальнейшем проводилось лонгитудинальное изучение того же контингента учеников. Каждый год более 70 % респондентов сообщали об от­сутствии у них суицидальных мыслей, и менее чем у 5,5 % были серьезные наме­рения покончить с собой. У отдельных учеников в течение 1—2 лет были значи­тельные колебания в появлении и исчезновении суицидальных мыслей. Возникновению этих мыслей способствовали депрессивные переживания детей. Половые различия, нежелательные жизненные события, адаптация в семье и семейные конфликты были менее значимыми предикторами (Garrison С. Z. [et al.], 1991).

I. Kamaras [et al.] (1996), изучая в течение 10 лет отравления 6004 детей в дет­ском токсикологическом отделении Будапешта, выявили 1020 отравлений при попытке к самоубийству. Ежегодное количество подростков (15—19 лет), совер­шивших завершенный суицид в Венгрии, колеблется от 134 (1986) до 78 человек (1977). В среднем эта цифра — 98,7. Число же ежегодных незавершенных суици­дальных попыток в этом возрасте за то же десятилетие значительно выше — от 2780 до 2119 (19—20 % от числа попыток в целом по стране).

80 % людей играют мыслями о суициде. Желание умереть часто встречается и у детей. Суицидальные фантазии естественны. «Если бы я сейчас умер, мои ро­дители пожалели бы, что относились ко мне так плохо», — думают многие дети.

Дети и подростки сообщают о большей частоте суицидального поведения, чем их родители. Попытки суицида отмечаются у детей в 1 %, а у подростков в 1,7—5,9 % случаев. Завершенные суициды у мальчиков 5—9 лет встречаются с частотой 00,4 случая на 100 тыс. населения; у девочек 5—9 лет по статистике их нет; у мальчиков 10—14 лет — 2,4 случая на 100 тыс. населения; у девочек 10—14 лет — 0,96 случая на 100 тыс. населения; у подростков 15—19 лет — 18,5 случая на 100 тыс. населения; у девушек 15—19 лет — 3,48 случая на 100 тыс. населения. Число суицидов подростков 15—19 лет возросло в 4 раза за последние четыре де­сятилетия. Количество самоубийств подростков составляет примерно 12 % от всей смертности этой возрастной группы. Распространенность суицидальных попыток у подростков находится в пределах 3—7,1 %. Число мужских суицидов в этой воз­растной группе в 5 раз выше, чем женских. Попытки самоубийств девушек встре­чаются в 3 раза чаще, чем у юношей. Имитация суицида и подражание суициден- там — характерная черта подростков. Риск суицидального поведения подростков возрастает после представления по телевизору историй о самоубийствах подрост­ков или фильмов с самоубийствами подростков (Pataki С. S., 2000).

Показатели суицидов в России в возрастной группе 15—21 год в 1990 г. были равны 28,6 случая на 100 тыс. населения у юношей и 6,6 случая на 100 тыс. на­селения у девушек, а в 1997 г. выросли до 53,2 и 9,0 соответственно, что выше в сравнении с США в 2—3 раза. Эти различия объясняются тем, что россияне на грани суицида находятся в большем стрессе, они загружены и разгневаны меж­личностными взаимоотношениями. Он/она хотят мести и спешат уйти от остаю­щихся в живых (Леенарс А. А. [и др.], 2002).

Суициду может предшествовать переживание утраты взаимоотношений из-за несчастной любви, переезда в другое место или семейных потерь (из-за развода или смерти близких), т. е. из-за крушения важных психологических опор или по­тери привязанностей. Существует также тесная связь между саморазрушающим поведением подростков и жестокостью, насилием, отвержением или заброшенно­стью в семьях (Grollman Е„ 1988).

Суицидальное поведение подростков связывают также с сексуальным и физи­ческим насилием в детском возрасте (Silverman А. В. [et al.], 1996).

В США злоупотребление наркотиками было установлено как главный диагноз у 53 % жертв суицида до 30-летнего возраста. Иногда у суицидентов обнаружива­ется злоупотребление и алкоголем, и наркотиками в сочетании с депрессией или с расстройством личности. В Великобритании у подростков с суицидальным по­ведением обнаружили злоупотребление алкоголем у 13,9 % мальчиков и у 8 % девочек, а у 17,6 % мальчиков и у 3,6 % девочек — злоупотребление наркотиками. 25,2 % подростков Оксфорда употребляли алкоголь за несколько часов перед суицидальной попыткой. Нередко (18,9 % молодых людей и 12,5 % девушек) алко­голь принимают суициденты, собирающиеся отравиться (Hawton К., 1994).

ГРУППЫ ПОВЫШЕННОГО РИСКА СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Предвестники суицидального поведения в раннем детстве

Взаимоотношения с отцом для детей-суицидентов более значимы, чем с ма­терью. Если отношения не складываются, а дети отвергаются, то они становятся болезненными и напряженными.

Для тех, кто решает уйти из жизни, характерно эмоциональное отвержение в детстве, несоответствие между уровнями притязаний и достижений, ранняя, проявившаяся в детстве неустойчивость поведения. Суицидент символически ищет любви отца, который, по его мнению, его не любит. Он пытается обрести ее искуплением. Самоубийце недостает интернализованной фигуры одобряющего его отца, которая, очевидно, необходима для долгой жизни.

Попытки суицида предпринимают подростки со сниженной самооценкой, чув­ством малоценности и ненужности. Часто ожидания детей-суицидентов или их родителей оказываются нереалистичными. Эти дети думают, что без них семьям будет лучше. Они чувствуют себя биологическими чужаками, понимают, что ша­гают не в ногу с родителями или не подходят в качестве приемлемых членов для семейного круга. Может появиться необоснованное чувство своей нежеланное™ для родителей, уверенности, что родители не хотели появления их на свет. Это так называемый феномен «отвергнутого ребенка».

Лица, достигшие наименьшего успеха, являются группой повышенного риска

Будущие суициденты — осторожные, склонные к оборонительной позиции, подавленные, неудовлетворенные, одинокие, замкнутые и ранимые личности.

Предыдущий суицид в семье может быть деструктивной моделью для под­ражательного поведения. Большинству подростков, предпринимающих попытки самоубийства, не мог быть поставлен диагноз психического заболевания, хотя ду­шевная болезнь в случае ее наличия увеличивает риск суицида.

Для предупреждения суицидов можно сделать многое. Почти половина под­ростков делятся своими суицидальными мыслями с родными. В большинстве слу­чаев подростковых суицидов дефицит общения между родителями и детьми был важным фактором в их желании покончить с собой.

Также значительную роль в совершении суицидов у подростков играет ими­тационное поведение. Чем больше телеканалов показывало суициды, тем больше совершалось самоубийств. Школьные самоубийства одних учеников могут ото­зваться повторением другими попыток уходов из жизни.

В местах заключения риск самоубийств у подростков в 5—6 раз выше, чем за их пределами.

Молодые люди-гомосексуалы предпринимают суицидальные попытки в 2—7 раз чаще, чем гетеросексуалы. Опрос подростков-гомосексуалов показал, что 11,3 % из них совершали суицидальные попытки. Почти 81 % всех попыток приходился на возраст до 23 лет (среди 16—18-летних — 29 %, 19—20-летних — 25,8 %, в возрасте 21—22 лет — 25,8 %). Суицидальные тенденции оказывались на­прямую связанными со степенью принятия своего влечения, удовлетворенностью им. Среди тех, кто ответил, что гомосексуальное влечение делает их несчастны­ми, 76 % ощущают себя одинокими, а 27,6 % совершали суицидальные попытки. Среди удовлетворенных своим влечением лишь 26,7 % чувствовали себя одиноко, а суицидальные попытки были только у 7 %. Основными причинами совершения суицидальных попыток назывались осознание атипичности своего влечения, от­сутствие эмоциональной поддержки со стороны членов своей семьи, безответная любовь или разрыв отношений с любимым человеком. Свидетельством влияния микросоциального окружения и низкой самооценки на возникновение суицидаль­ного поведения являются следующие данные. Среди подростков, считающих себя объектом насмешек, суицидальные попытки были у 26,3 %, а среди подростков, испытывающих неуверенность в себе, — у 18 %. Среди подростков, имевших су­ицидальные попытки, сохраняется высокий риск повторных покушений на свою жизнь. 47 % подростков-гомосексуалов, указавших, что они «несчастливы в на­стоящее время», в прошлом имели суицидальные попытки. Среди тех, кто утверж­дал, что «жизнь не имеет смысла», таких было 28,9 % (Исаев Д. Д., 1992).

Среди протестантов больше суицидентов, чем среди ортодоксальных евреев и католиков. Еврейские семьи более крепкие, более терпимые, поэтому члены этих семей реже совершают суициды.

Смерть, развод, потеря работы вызывают тревогу и эмоциональные волне­ния. Кто-то должен быть ответственен за происшедшее. Чаще это самый рани­мый, нередко младший, не умеющий отстоять свое мнение. Его делают плохим, ответственным, могут обвинить в происшедшем. Суицидогенная семья может быть уверена, что самоубийством разрешаются проблемы остальных.

Такие изменения поведения, как алкоголизация, экспериментирование с ле­карствами и токсическими веществами, раздаривание своих вещей окружающим, уходы из дома и т. д. также могут оказаться предтечей самоубийства.

Неврозы, аффективный психоз, шизофрения тоже нередко сопровождаются суицидальным поведением. Психозы ответственны за четверть самоубийств. Сре­ди больных шизофренией — 3—12 % пациентов совершают суициды.

D. A. Winn (1969), изучив 60 психических больных подростков с суицидаль­ным поведением, у 30 из них обнаружил, что их поведение связано с галлюцина­циями.

У детей суицидальное поведение связано с ситуационно-личностными реакци­ями, в первую очередь с реакциями оппозиции (Каннер Л., 1966). У подростков депрессии в качестве причины суицидов были чаще (Nissen G., 1974).

JI. Я. Жезлова (1978) отмечает, что покушение на самоубийство имеет место у 59,4 % детей 7—14 лет с суицидальным поведением. 70 % из них — это больные шизофренией, 18 % — дети с ситуативными реакциями. Среди подростков-суици- дентов 13—14 лет больных, страдающих шизофренией, 38 %, число подростков с ситуативными реакциями — 60 %.

Была описана почти успешная суицидальная попытка 7-летней девочки, у ко­торой с самого рождения были нарушены взаимоотношения с матерью (Aleksandrowicz М. К., 1975).

ПРИЧИНЫ И УСЛОВИЯ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ ПОДРОСТКОВ

Среди совершивших попытки самоубийства подростков соотношение числа психопатий и акцентуаций характера примерно одинаково. В то же время роль различных акцентуаций характера при суицидальном поведении подростков раз­лична. Так, при демонстративных суицидах 50 % подростков являются истеро- идными акцентуантами, 32 % — эпилептоидными и лишь 18 % составляют дру­гие типы акцентуаций. Суицидальные покушения чаще встречаются у подростков с сенситивной акцентуацией (63 %) (Личко А. Е., 1983). Лишь 5 % суицидов и по­пыток самоубийства падает на психозы. На психопатии — 20—30 %, остальные формы суицидального поведения — подростковые кризы (Otto U., 1972).

A. Adler полагает, что поиск преодоления собственной неполноценности мо­жет натолкнуться на значительные препятствия и привести к кризисной ситуации, с которой начинается бегство к суициду.

По К. Г. Юнгу (1996), бессознательное стремление человека к духовному перерождению может стать важной причиной смерти от собственных рук. Это стремление обусловлено актуализацией архетипа коллективного бессознательно­го, принимающего различные формы.

Основная тенденция жизни состоит в актуализации, сохранении и усилении «Я», формирующегося во взаимодействии со средой и другими людьми. Если структура «Я» является ригидной, то не согласующийся с ней реальный опыт, воспринимаясь как угроза жизни личности, искажается либо отрицается. Не переста­вая от этого существовать, опыт отчуждается от «Я», в силу чего теряется контакт с реальностью. Таким образом, вначале не доверяя собственному опыту, впослед­ствии «Я» полностью теряет доверие к себе. Появляется ненависть и презрение к жизни, смерть идеализируется, что приводит к суицидальным тенденциям (Род­жерс К., 1993).

Предполагают также, что человек в жизни сталкивается с экзистенциальной ограниченностью на трех уровнях: терпит поражения, страдает и должен умереть. Поэтому задача человека состоит в том, чтобы, осознав ее, перенести неудачи и страдания. Самоубийство лишает человека возможности, пережив страдания, приобрести новый опыт и, следовательно, развиваться дальше. В конечном счете самоубийца не боится смерти — он боится жизни (Франкл В., 1990).

Суицидоопасная группа подростков чаще переживает одиночество, беспомощ­ность, углубление эгоцентризма, нарастание склонности к обособлению и инди­видуализму. Это препятствует формированию гражданственности, социальной ответственности, чувства долга, способности к сопереживанию. Снижается инте­рес к профессиональному образованию. Тускнеют творческие элементы, и дея­тельность превращается в манипулирование. Профессиональная компетентность снижается, перестает приносить удовлетворение. Мельчающие цели разрушают структуру деятельности. Это приводит к потере смысла и цели жизни или к кра­ху самооценки. Складывается мироощущение, при котором искажается структу­ра ценностей. Искаженная аксиологическая система приводит в тупик, поскольку закрывает зону личностного роста. Это, в свою очередь, ухудшает ориентиров­ку в ситуациях и адаптацию к ним. Подростки чаще всего попадают в ситуации неосвоенные, переживаемые ими как стрессовые или как ситуации повышенной нагрузки, ситуации, истощающие жизненные силы. На этом этапе они переходят к конкретизации своей суицидальной направленности. При такой готовности ре­ализацию суицидального поведения обычно провоцирует любой микроконфликт в любой из жизненно важных, но не обеспеченных адаптивной реакцией областей деятельности (профессиональной, отношений со значимыми другими людьми, учебной, сексуальной и т. д.).

Антисуицидальные факторы (чувство долга, сочувственность, сильные привя­занности и др.) не срабатывают, так как они либо выпали из системы ценностей, либо не оформились в эмоционально незрелой психике.

Рознь поколений и разрушенный институт семьи провоцирует эмоциональ­ную лабильность, повышает эмоциональную реактивность, препятствует актив­ности логического поиска выхода из стрессовой ситуации, снижая оперирование и без того недостаточной социальной информацией.

К этиологическим факторам суицидального поведения у здоровых подростков А. А. Султанов (1983) относит: 1) дезадаптацию из-за нарушения социализации при несоответствия притязаний: 2) конфликты с семьей в связи с неприятием системы ценностей старшего поколения; 3) алкоголизацию и наркотизацию как почву для возникновения суицидальной ситуации и предпосылок для быстрой ее реализации.

По мнению X. Ремшмидта (1994), к факторам, обуславливающим и провоци­рующим суицидальные попытки у молодежи, относятся наряду с тяжелыми пси­хическими заболеваниями конфликты самооценки, одиночество, нарушение меж­личностных отношений, неудовлетворенность своей внешностью (комплекс Терзита), разочарование в отношениях с представителями противоположного пола, депрессивные состояния.

М. В. Горская (1994) указывает на следующую этиологию суицидального по­ведения:

1)   проблемы во взаимоотношениях с родителями, которые зависят от степени понимания ими своих детей, сопереживания, нормативности отношений;

2)   проблемы в школе, чаще связанные с личностью учителя (авторитар­ной, попустительской, сотрудничающей), социометрическим статусом подростка в классе (лидер, изгой и т. д.) и личностными отношениями к успеваемости, фак­торам жизненных перспектив;

3)   проблемы во взаимоотношениях со сверстниками: обращение с друзьями (наличие близкого друга, принадлежность к неформальному объединению), межполовое общение (любовь, конфликты с противоположным полом).

Разработаны 4 вида причин, в которых группируются 17 ситуаций субъектив­но для подростков, не разрешимых и не совместимых с жизнью:

1)   семейные проблемы — непонимание родителями, развод, смерть одного из родителей;

2)   личностные проблемы — одиночество, бездарность, наличие врагов, про­вал на экзамене, болезнь, инвалидность;

3)   любовные проблемы — несчастная любовь, измена любимого, изнасилова­ние, ранняя беременность, импотенция (муж.) или бесплодие (жен.);

4)   экономические проблемы — безденежье, отсутствие жилья, безработица (Шипицына JI. М., Иванов Е. С., Стеценко Н. В., 1997).

Выделяют 5 групп психологигеских потребностей, фрустрации которых объ­ясняют большинство самоубийств (Shneidman Е. S., 1985);

1)   неудовлетворенные потребности в любви и принятии, которые связаны с фрустрацией стремления к поддержке и аффилиации;

2)   нарушение контроля, предсказуемости и организованности, связанные с фрустрированными потребностями к достижению, автономии, порядку и пони­манию;

3)   нарушение образа «Я» и избегание стыда, поражения, унижения или позо­ра, обусловленные фрустрированными потребностями в аффилиации, самооправ­данием и избеганием стыда;

4)   разрушенные значимые отношения с возникшим вследствие этого горем и чувством потери, связанными с фрустрированными потребностями в аффилиа­ции и заботе о другом;

5)   чрезмерные гнев, ярость и враждебность, вызванные фрустрированными потребностями в доминировании, агрессии и противодействии.

Однако в жизни существует более пяти типов самоубийств.

Предвестники суицида в подростковом возрасте

Пресуицид — время, предшествующее самоубийству, состояние, обуславлива­ющее повышенную готовность к суициду. Для характеристики состояния, предшествующего суицидальной попытке, введено понятие «предсуицидального синдро­ма», в котором выделяются три признака.

1.  Сужение всей сферы психигеской жизни (ситуативная мотивация, ограни­чение личностных интересов, ослабление переживания субъективной ценности мира), которое проявляется в боязни социальных контактов, в избегании при­влекавших прежде ситуаций, утрате интересов, безынициативности, искаженном восприятии или интерпретации событий, разрыве межличностных связей, чувстве одиночества и абсолютного непонимания другими.

2.  Торможение агрессии, направленной во вне, и переклюгение ее на собственную лигностъ. В результате сужения жизненной сферы и отчуждения от окружающих исчезает то поле, на которое молодой человек мог бы проецировать свою агрес­сию. Она, чаще в виде фантазий, но иногда и в форме самоповреждающих дей­ствий без истинного намерения умертвить себя, направляется против собственной личности.

3.  Желание умереть и фантазирование на темы смерти. Фантазирование на темы самоубийства очень распространено в период взросления и встречается поч­ти у 50 % молодых людей. Однако в рамках предсуицидального синдрома эти фантазии отличаются конкретностью и становятся доминирующей темой раз­мышлений.

Накануне самоубийства люди действительно подают предвещающие сигналы. Возможно, что это связано с двойственностью их чувств. Они одновременно и хо­тят уйти из жизни, и не желают этого. 90 % суицидентов демонстрируют словес­ные или поведенческие предвестники в течение последних недель жизни. 10 % диссимулируют свои намерения.

К. Меннингер (1985) писал о неявных эквивалентах, характеризующих скры­тое самоубийство′. 1) хроническое самоубийство (аскетизм, мученичество, не­вротическую инвалидизацию, алкоголизм, антиобщественное поведение, психоз); 2) частичное самоубийство (телесные самоповреждения, симуляцию, стремление подвергаться хирургическим вмешательствам, несчастные случаи с психологиче­ской подоплекой); 3) органическое самоубийство (психологические следствия со­матических заболеваний).

Критерии предсуицидального синдрома у детей и молодежи: формируются конкретные представления о способах осуществления самоубийства; в анамне­зе отмечается наличие мыслей о самоубийстве; часты дисфорические состояния (чувства печали, обиды, подавленности, разочарования); появляются психосо­матические расстройства, такие как бессонница, измененное пищевое поведение, утомляемость, вегетативные расстройства.

Постсуицид — состояние после совершения намерения уйти из жизни.

КОНЦЕПЦИИ ФОРМИРОВАНИЯ СУИЦИДОВ

Психопатологическая концепция

Психически больные совершают самоубийства в 26—32—100 раз чаще, чем психически здоровые лица (Амбрумова А. Г., Тихоненко В. А., 1980).

Варианты депрессий у детей и подростков с высокой суицидальной опасно­стью предлагают А. Г. Амбрумова и Е. М. Вроно (1985):

1.  Детский вариант (6—12 лет) отличается минимально выраженной тоской, меньшей подвижностью, утомляемостью, недомоганиями, раздражительностью и плаксивостью. Нарушаются сон и аппетит. Дети выражают недовольство со­бой и окружающими, жалуются на скуку. У них тускнеют прежние привязанности и интересы, появляется погребальная тематика. Это может проявиться в играх и фантазиях. Покушение на самоубийство при этом оказывается неожиданным, а поводом могут стать незначительные конфликты.

2.  В возрасте 10—14 лет преобладает девиантный вариант подростковой депрессии. Появляются несвойственные ранее подростку нарушения поведения от грубости и конфликтности до бродяжничества, противоправных поступков, наркотизации, сексуальных эксцессов. Аффект тоски при этом выражен незначи­тельно.

3.  Ипохондрический вариант депрессии (в 12—16-летнем возрасте) характе­ризуется превалированием соматических жалоб, тревожно-тоскливым аффектом с раздражительностью, ощущениями бесприютности и покинутости. Из-за погру­женности в болезненные переживания запускаются школьные дела, затрудняется контакт со сверстниками.

4.  Астенический вариант депрессии (в 12—16-летнем возрасте) отличается за­труднениями в учебе из-за заторможенности мыслительных процессов, затрудне­ний сосредоточения. При этом блекнут увлечения и интересы, появляется душев­ная вялость, безынициативность, скука, уныние, чувство собственной измененно- сти, может быть также тревога с ажитацией.

5.  Депрессия с метафизической интоксикацией и дисморфофобией свойствен­на 16—18-летним подросткам и характеризуется рассуждениями о смысле жизни и смерти, приобретающими характер негативно аффективно окрашенного навяз­чивого мудрствования. В этом случае суицид — продукт размышлений, а не ре­зультат конфликта или переживаний.

6.  Типичная депрессия (в 16—18 лет) характеризуется триадой симптомов: сни­женным настроением, замедлением мышления и бедностью движений. Присоеди­нение тревоги увеличивает риск суицидального поведения.

Психологическая концепция

Ведущее место в формировании суицидальных тенденций занимает психоло­гический фактор: влечение к смерти, любовное влечение — воссоединение с умер­шим, попытка стать «хозяином положения». Возможно также сочетание психоло­гических, социальных и биологических причин.

Особенности личности суицидента — преобладание формально-логического типа мышления, усиление аффективной сферы и недостаточность активного во­ображения (Короленко Ц. П., Галин А. Л., 1987).

У лиц, стремящихся к самоубийству, имеется повышенная напряженность по­требностей, выражающаяся в необходимости непременного достижения постав­ленной цели, а также повышенная потребность в эмоциональной близости и зави­симости от любимого человека, когда собственное «Я» растворяется и восприни­мается лишь в паре: «я — она» («я — он»), а вся жизнь строится на сверхзначимых отношениях. Кроме того, существует низкая способность личности к образованию любого рода компенсаторных механизмов и неумение ослабить фрустрацию (Конанчук Н. В., Мягер В. К., 1983).

Социологическая концепция

В основе суицидального поведения — «снижение и неустойчивость социаль­ной интеграции». Выделено 4 мотива суицидального поведения: альтруистиче­ский (во имя большой цели, убеждений, ради спасения людей), эгоистический (ради удовлетворения каких-то своих потребностей), фаталистический и аноми­ческий (в результате разногласия между личностью и окружающей его средой). Чаще мотивы взаимодействуют. Мотивы ухода из жизни могут быть осознанными или неосознанными (Дюркгейм Э., 1912).

Примером могут быть 138 психически здоровых подростков из приемника (12—18 лет) с самоповреждениями (25), демонстративно-шантажными суици­дами с агрессивной мотивацией (33), демонстративно-шантажными суицидами с манипулятивной мотивацией (45) и суицидами самоустранения (35). У них не выявлено ни демонстративно-шантажных, ни истинных покушений в чистом виде: психически здоровые подростки, совершая манипулятивные демонстратив­ные суициды, не обнаруживают имитаций самоубийства. Они, имея целью лишь воздействие на окружающих, наносят реальный вред своему здоровью. Суициды с мотивацией самоустранения нельзя трактовать как истинные. Это специфически подростковый тип суицидального поведения, характерной чертой которого яв­ляется отсутствие или крайняя непродолжительность по времени и нестойкость стремления к смерти (Вроно Е. М., Ратинова Н. А.).

МОТИВЫ, ПРИЧИНЫ, ПОВОДЫ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Причина суицидального поведения — это все то, что вызывает и обуславлива­ет самоубийство. Примером может быть нарушение социально-психологической адаптации. Другими причинами могут быть болезнь, семейно-бытовые трудности и т. д.

Условия возникновения суицидального поведения — комплекс явлений, выступа­ющих необходимой предпосылкой для становления и развития конкретных след­ствий. При разных условиях — разные следствия.

Повод — это событие, выступающее толчком для действия причины покон­чить жизнь самоубийством. Повод обычно носит внешний, случайный характер.

Причинами суицидов у подростков, по мнению А. Е. Личко, могут быть:

1)   потеря любимого человека;

2)   состояние переутомления:

3)   уязвленное чувство собственного достоинства;

4)   разрушение защитных механизмов личности в результате алкоголизации, наркотизации;

5)   отождествление себя с человеком, совершившим самоубийство;

6)   различные формы страха, гнева и печали по разным поводам.

Семейные конфликты послужили причиной при демонстративном и аффек­тивном суицидальном поведении в 51—52 % и только в 13 % — истинных покуше­ний на самоубийство. «Сексуальные» трудности обнаружились в основе истинно­го суицидального поведения в 61 %, при аффективном — в 28 % и при демонстра­тивном — в 24 %. Школьные неудачи были связаны с аффективным суицидаль­ным поведением в 29 %, с демонстративным — в 26 % и с истинным — в 12 %. Угроза наказания за делинквентное поведение спровоцировала демонстративные действия в 12 %, аффективное суицидальное поведение — в 4 % и не привела к истинным суицидальным покушениям.

ТИПЫ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

А. Е. Личко (1983) использовал в своей практике деление суицидального по­ведения на демонстративное, аффективное и истинное. Однако он указывал на большие трудности в разграничении истинного покушения и демонстративного действия.

Демонстративное суицидальное поведение характеризуется драматизирован­ным изображением желания уйти из жизни и показом своей готовности совер­шить самоубийство без действительного намерения завершить счеты с жизнью. Случаи далеко зашедшей «опасной» демонстрации, как правило, совершаются с расчетом на неизбежное спасение. Демонстративное поведение обусловлено же­ланием заявить о своих требованиях, нуждах, привлечь внимание, вызвать со­чувствие, жалость, избежать грядущего разоблачения проступков и последующего наказания, а также наказать обидчика.

Е. М. Вроно и Н. А. Ратинова (1989) выявили три варианта суицидального по­ведения в подростковом возрасте:

1.  Демонстративно-шантажные суициды с агрессивным компонентом (в 12— 16 лет, чаще малъчики). Совершаются попытки суицида на высоте конфликтной ситуации и сопровождаются крайне интенсивным аффектом.

2.  Демонстративно-шантажные суициды с манипулятивной мотивацией (в 14— 18 лет, чаще девочки). Во время, предшествующее попытке, происходит рациональ­ный поиск наиболее безболезненного способа, не приносящего ущерба внешности, и прогнозируются возможные последствия своих действий, обеспечивается их без­опасность для жизни — о своем намерении сообщается заранее окружающим.

3.  Суициды с мотивацией самоустранения (в 12—16 лет, с преобладанием девочек). У этих подростков никакого гетероагрессивного компонента нет, имеет­ся чисто аутоагрессивная мотивация. Пресуицид сопровождается переживаниями страха. Даже при истинном стремлении уйти из жизни их намерение в момент покушения оказывается неустойчивым.

Аффективное суицидальное поведение — это такое поведение, которое связано высоким аффективным накалом, продолжающимся минуты, часы и реже сутки, проявляющееся в реализации появившейся мысли о необходимости ухода из жиз­ни при сложившихся обстоятельствах. Такое поведение наблюдается в нескольких вариантах. Это может быть демонстративное поведение, развертывающееся на высоте эмоционального разряда. Возможно также, что аффективная суицидаль­ная попытка будет сочетаться с демонстративными действиями с целью поразить воображение окружающих. Кроме того, не исключена вероятность совершения истинного покушения на свою жизнь на высоте аффекта.

Истинное суицидальное поведение отличается серьезно обдуманным, нередко длительно вынашиваемым желанием уйти из жизни. В этих случаях покушение планируется таким образом, чтобы не возникло никаких помех на пути реали­зации непреклонного намерения покончить с собой. Причиной истинного суицидального поведения часто оказываются идеи самообвинения, малоценности, греховности.

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ ДЕТЕЙ

Знание особенностей произвольного ухода из жизни детей имеет большое значение для профилактики детских самоубийств и помощи тем, кто, наложив на себя руки, остался жить. При этом появляется возможность решить, в какой сте­пени оправдано перенесение результатов наблюдений за взрослыми и подростка­ми, решившими покончить счеты с жизнью, на детей.

Суицидальные мысли и намерения детей

Почти у третьей части наблюдавшихся нами психически здоровых детей в возрасте от 4,5 до 12 лет с суицидальным поведением появлялись мысли или намерения уйти из жизни. Наиболее частыми высказываниями этих детей были: «Не хочу жить»; «Как же жить?»; «Я никому не нужна». Иногда они сообщали близким людям о своих намерениях такими словами: «Лучше отравиться ядом», «А что, если броситься под машину?». Некоторые даже просят взрослых: «Мама, урони меня в тоннель на рельсы, хочу обломать себе голову».

Самым младшим из них оказался мальчик младше 5 лет. Здесь приводится описание этого случая.

С., 4 года 6 месяцев. Мать — художница, преподавала детям. Родила в 26 лет. Вспыль­чивая, впечатлительная. Мальчик желанный.

Роды очень затяжные. У ребенка повреждены шейные позвонки. Принесли матери че­рез 3 ч. «Новорожденный не смотрел и не брал грудь». Матери показалось, что его поза отличалась от позы новорожденного. Она решила, что ребенок ее не любит. Испугалась его поведения. Стало его жалко. Непрестанно «ревела». «Я его достала». Зажимала ему нос, чтобы брал грудь. На 9-й день — диагноз перинатальной энцефалопатии. Диспепсия, начавшаяся в 1 месяц, продолжалась до 6 месяцев. Была дистрофия. Не принимал мате­ринского молока. Психомоторное развитие без особенностей. Первые слова — с 8 месяцев. Фразовая речь — с 1,5 года. Опрятен с 3 месяцев. Однако долгое время спустя после этого мог днем заиграться и обмочиться. На высоте температуры — непроизвольное упускание мочи. Сам пытался есть ложкой с 8-месячного возраста.

В годовалом возрасте обнаружены шумы в сердце, поставили диагноз миокардит. Тог­да же заболел обструктивным бронхитом. В связи с почечной недостаточностью в реани­мации была остановка сердца. Мать в этот момент пережила возможную смерть ребенка и была «готова повеситься». Мальчик с 1,5 года страдает бронхиальной астмой. В детский сад пошел с 3 лет. Мать в это время работала там же. Перенес скарлатину, ветряную оспу, бронхит. Обнаружили дистрофию сердечной мышцы. Ребенка перестали водить в детсад. Было начато закаливание ледяным душем, купанием в бассейне. Примерно с 2 лет 3 ме­сяцев онанирует днем. В группе детсада кусал детей, воспитательницу, ранее кусал мать. В этот период времени было чувство вины за мастурбацию.

За месяц до обращения начал посещать прогулочную группу. Воспитательница ему понра­вилась. Сказал ей: «Мне плохо, не хочу жить, никто не понимает, все ругают, сердятся на меня, я решил утонуть». Так как он ходит в бассейн, то его угроза была понятна. Через несколько дней после этого дома за ужином заявил: «Я не хочу быть здесь, не хочу быть с вами, хочу быть в другом доме, с другими родителями». Его волнуют недетские проблемы жизни и смерти. Рассматривая альбом, он спрашивает: «Почему и зачем распят Христос?» Не плачет, когда уда­рится. Очень серьезен. Стал раздражительнее. Чаще злится, обижается, матери говорит: «Я тебя выброшу, я тебя стукну». «Я маленький птенчик, у меня злая мачеха, она меня била, обижала». Мать жалуется, что сын ее не слышит, не хочет слышать. Он заявляет матери: «Ты этого не знаешь, не учи меня», «Воспитательница лучше». Мать считает, что ребенок не любит ее с рож­дения. За собой она отмечает необычное качество: она не любит прикосновений к своему телу.

Заключение. Мать желанного ребенка восприняла с разочарованием, он ей, по- видимому, не понравился в силу недостаточной жизнеспособности. Сыграли роль ее сни­женное настроение и ослабленное физическое состояние, явившиеся следствием очень за­тяжных родов. Она же интерпретировала свои чувства так, как будто сын с самого рожде­ния ее не принял, не полюбил.

В дальнейшем очень болезненному и однажды умиравшему ребенку требовалось от матери больше любви и заботы. Однако ребенка пытались устроить в детское учреждение, где он не только заболевал соматически, но и очень скучал. Для изменения своего эмоцио­нального состояния прибегал к онанизму. Дома, как и в детском саду, протестовал против складывавшихся отношений и кусал тех, кем был недоволен. Будучи сыном четы худож­ников, много рисовал с самых малых лет. Цвета, которые он выбирал для своих рисунков, были мрачными, а просматривающиеся сюжеты безрадостными.

Как видно, особенным потрясением для мальчика, почти все время воспитывающегося дома, было желание родителей отдать его в прогулочную группу. Там он признался вос­питательнице, сумевшей завоевать у него доверие, что не хочет жить. Он объяснил свое неприятие жизни непониманием родителей и их агрессией против него. Он уточнил, что именно сделает, чтобы прекратить свое существование (утонет). Своим родителям при­знался в нежелании быть с ними, в стремлении попасть в другой дом и к другим родителям. Был при этом намного серьезнее, чем любой сверстник. Его стали волновать проблемы жизни и смерти. Появилась особенная раздражительность, обидчивость и даже агрессив­ность в отношении матери. При этом объяснял свое поведение тем, что его обижают.

Суицидальное поведение ребенка может быть объяснено неприятием матерью своего ребенка, оказавшегося таким особенным и трудным. В результате представлений матери о том, что сын ее не любит, она не делала никаких усилий для понимания его душевных потребностей. Она фактически не понимала его индивидуальных особенностей и обделя­ла его эмоциональным теплом. Таким образом, она невольно создавала препятствия для формирования у сына адекватной привязанности к ней. В итоге эмоциональная значи­мость матери оказалась сниженной. Ребенку пришлось искать другую фигуру, от которой он мог бы получать необходимые для его развития положительные эмоции. С другой сто­роны, в связи с таким воспитанием у мальчика не складывались отношения с окружающи­ми взрослыми и детьми. Постоянные разочарования мальчика привели к развитию у него депрессивного состояния. На этом фоне появились мысли о своей ничтожности, отвер­женности и необходимости ухода из жизни. Психопатологическая оценка этого случая — психогенная депрессия у ребенка с последствиями органического повреждения ЦНС.

Среди обстоятельств, приводящих наблюдавшихся нами детей к мрачным мыслям, наиболее часто встречается утрата эмоциональных привязанностей, объ­единяющих членов семьи. Свои чувства о родителях в связи с этим они выражали словами: «не любят», «обижают», «не понимают», «чужие».

Кроме того, у многих ребят возникало ярко выраженное болезненное чувство ревности к родителям, главным образом в связи с появлением новых членов се­мьи: отчима, мачехи, сиблинга. При этом они особенно серьезно страдали, когда в семье рождался сводный брат или сестра.

Тяжелое эмоциональное напряжение, связанное с крайне завышенными тре­бованиями родителей или опекунов, которое испытывали дети, также иногда при­водило их к мыслям о невыносимости жизни.

Мысли о нежелании жить у детей нередко связаны с возникающими у них из-за трудностей существования эмоциональными расстройствами. У некоторых детей основой для таких переживаний становятся более или менее типичные де­прессии, у других чаще маскирующие их «усталость», «скуку» и другие соматиче­ские эквиваленты сниженного настроения. Аффективные реакции, появлявшиеся при глубоких разочарованиях и непереносимых обидах, также вызывали желание покончить с собой.

Истинные причины того, что дети утрачивают присущий им оптимизм и тя­готятся жизнью, большей частью связаны с воспитанием в неблагополучных се­мьях, где они постоянно находятся в атмосфере скандалов, дебошей и пьянства. Значительное число родителей оказываются хроническими алкоголиками или от­личаются антисоциальным поведением. При этом они пренебрегают своими ма­теринскими и отцовскими обязанностями, мало заботясь о детях. Отказываясь от них в раннем возрасте, отдавая в детские учреждения, уходя из дома, они созда­ют условия, приводящие к эмоциональной и сенсорной депривации. Иногда при­чиной суицидальных мыслей и высказываний детей оказываются издевательства и жестокое обращение с ними, а также в их присутствии — с другими членами семьи. В таких случаях дети, страдая от постоянных побоев, надругательств, стра­ха из-за возможного лишения крова, боятся как за собственную жизнь, так и за жизнь своих близких родственников. При таком «воспитании» у детей из-за иг­норирования их нужд, лишения всего необходимого (питания, одежды, игрушек) возникали препятствия для нормального эмоционального развития.

Не меньшую опасность для душевного здоровья детей, а вместе с тем и для развития мрачных мыслей даже во внешне благополучных семьях, представля­ло отвержение их родителями, что случалось, когда между родителями и детьми отсутствовало взаимопонимание и эмоциональный контакт. В таких семьях дети либо почти круглые сутки находились на улице, либо «занятые» родители не на­ходили и минуты на общение со своими сыновьями или дочерьми. Препятствиями для душевного контакта между родителями и детьми были перегруженность заботами о других членах семьи, болезни или другие недуги родителей.

В то же время объяснить суицидальное поведение наших детей только одними, хотя бы и драматическими внешними обстоятельствами невозможно. Описывае­мые грубые нарушения воспитания препятствовали гармоничному развитию их личностей. Этих пренебрегаемых и отчаявшихся детей объединяет в первую оче­редь выраженная и неустойчивая эмоциональность. У большей части из них имеет место склонность к аффективным вспышкам, у другой — преобладающая депрес­сивная окраска восприятия любых проявлений жизни и у третьей — эмоциональ­ная лабильность. Поведение одних детей отличалось вспыльчивостью, агрессивно­стью, склонностью к разрушениям. Многие из них, стремясь изменить свою невы­носимую жизнь, уходили из дома, бродяжничали, примыкали к антисоциальным компаниям, воровали, мошенничали, начинали вдыхать ингалянты и употреблять спиртные напитки. У части детей преобладали другие аффективные расстройства: дистимии, плаксивость, раздражительность, дневные и ночные страхи.

Также не вызывает сомнения, что на формировании их личностей сказалась наследственная отягощенность, характеризующаяся алкоголизмом, аффективной неустойчивостью и даже склонностью к самоубийству их родителей.

В результате депривации, отвержения, а иногда и жестокого обращения в се­мьях с детьми у половины из них возникли декомпенсации еще не сформировав­шихся дисгармоничных детских личностей. У другой половины детей в ответ на неблагоприятные условия жизни в семье развивались достаточно стойкие для дет­ского возраста и относительно типичные депрессивные психогенные реактивные состояния. У одной девочки суицидальные мысли были следствием возникшего в начале пубертатного возраста конфликта гендерной идентичности, связанного с отвержением девочкой соответствующей ее полу женской роли.

Совсем другая причина лежит в основе суицидального поведения детей, заболев­ших тяжелыми или летальными соматическими болезнями (острым лейкозом, зло­качественными новообразованиями и др.). Здесь представлен один из таких случаев.

К., 8 лет. Мать — жесткая, вспыльчивая. Отец — мягкий по характеру, привязан к де­вочке, страдает язвой желудка. Сестра — 6,5 года, крупнее и физически сильнее. К. очень ревнует к сестре. Из-за ссор вместе играть не могут.

К. от 2-й желанной беременности (после 5-летнего бесплодия). Родилась в длительных родах 8-месячной. Первые 3 месяца питалась только из рожка. Обнаружена перинатальная энцефалопатия. Психомоторное развитие было нормальным. В детском саду с 2 лет, болела ангиной, бронхитом, отитом. Девочка пытливая, способная, инициативная, самостоятельная, возбудимая. Обучалась в школе с 7 лет. Хорошо рисовала, без труда научилась читать и пи­сать. Сверстники ее уважают.

В 7 лет тяжело переживала помещение в больницу по поводу диабета. Затем заболела обструктивным бронхитом. Декомпенсированный диабет осложнился кетоацидозом. По­явилась легко возникающая даже от небольших напряжений утомляемость. Сновидения стали устрашающими: «Ночью руки тянутся ко мне». При пробуждении возникали страхи. Боялась рассказываемых сказок. Изменилась в поведении, стала эмоционально неустой­чивой, раздражительной, вспыльчивой, злой и агрессивной. Не признавала своих ошибок и вины. Отказывалась от лечебных процедур. Стала хуже учиться. Возник конфликт с учи­тельницей, которая накричала на девочку.

При появлении гипогликемии становится агрессивной даже к матери. Легко, практиче­ски без видимого повода ухудшается настроение. Заявляет о нежелании жить. Отказывает­ся от еды и инсулина. Говорит, что хочет избавить родных от мучений с нею.

Обнаружены обменные нарушения миокарда, нестабильность венозного оттока из моз­га, худшего слева. На ЭЭГ - диффузные изменения биоэлектрической активности, дизрит- мия. Истощена. Имеются неврологические симптомы.

Заключение. Причина суицидального поведения (высказывания о нежелании жить, от­казы от еды, лечения) девочки из благополучной семьи связана с декомпенсированным диабетом. Однако эта связь не является прямой, даже несмотря на наличие тяжелой со­матической (кетоацидоз, истощение и т. д.) и неврологической патологии. Под влиянием диабета возникла тяжелая для девочки психологическая ситуация, состоящая в отрыве от родителей при госпитализации, в болезненном лечении и в целом ряде других неудобств в семье, болезненно переживаемых девочкой. Эти обстоятельства в сочетании с серьез­ной соматической симптоматикой, требующей особенного внимания и заботы не только медиков, но и родителей, вызвали у девочки депрессию. Она протекает тяжелее из-за име­ющихся органических изменений в ЦНС. Именно из-за того, что к психогенным механиз­мам присоединилась соматогенная патология, тяжесть переживаний для девочки оказалась невыносимой. Толчком для суицидальных высказываний и поведения, по-видимому, послужило ухудшение соматического состояния и сопутствующее переживание при этом страха из-за ощущения беззащитности и отсутствия перспективы. Клинический диагноз: реактивное состояние, осложненное тяжелой соматической симптоматикой (диабет) и по­ражением ЦНС.

Демонстративные попытки самоубийства

Значительно меньшее число из наблюдавшихся нами детей, воспитывающих­ся в очень неблагополучных семьях, демонстративно угрожали покончить с со­бой. Они либо шантажировали родителей тем, что отравятся, зарежутся, утопят­ся, либо доказывали серьезность своих «намерений», забираясь на перила лест­ницы на высоком этаже или становясь на подоконник окна. Такое поведение, которое даже в опасных ситуациях не заканчивалось трагически, провоцирова­лось неспособностью детей справиться со школьной программой, конфликтами и обидами в семье, а также разочарованиями в детских «любовных» отношениях. Однако своеобразие такого поведения определялось не столько трудной ситуацией, сколько особенностями детей, отличающихся истерическими чертами личности.

В одних случаях это были декомпенсации истерических расстройств лично­сти, в других — реактивные состояния у детей с истерическими чертами личности, в третьих — ситуационные реакции. У одного ребенка в связи с тяжелой семейной ситуацией, с его постоянными избиениями и соматическим заболеванием развил­ся истерический психоз.

Покушения детей на свою жизнь

Более половины наблюдавшихся нами детей совершили покушения на свою жизнь. Только случайное постороннее вмешательство или стечение обстоятельств не позволили им завершить задуманное. Более четверти этих детей пытались вы­броситься из окна, спрыгнуть с крыши или с дерева. Примерно такое же число де­тей принимали десятки таблеток различных лекарственных средств. Многие души­ли себя шарфами, полотенцами, подушками или вешались (так, один ребенок пове­сился на дверной ручке). Остальные бились головой об стенку или резались ножом, бритвой и другими острыми предметами, а также бросались под автомобиль.

П., 9 лет. Двоюродный дядя совершил суицид. Мать — заботливая, чрезмерно опекала ребенка, развелась с отцом ребенка 4 года назад. Мальчик переживал уход отца, был за­торможен, суетлив, были необычные высказывания. Лечился около 1,5 месяца. Мальчик встречался с отцом. Отчим относился к ребенку безразлично. В семье живет тетка с доче­рью. У мальчика — отдельная комната.

Мальчика от 6-й беременности, протекавшей с пиелонефритом, и вторых родов. От 1-й беременности — уже взрослая сестра. Родился на 26-й неделе, масса — 930 г. 2,5 месяца вы­хаживали. В 1 год 4 месяца начал ходить. Диагностирована перинатальная энцефалопатия. Обнаружен врожденный порок сердца. В 8 лет - черепно-мозговая травма.

В детсаду удержался недолго, плакал, не отпускал мать. Кусал детей, которые хотели с ним играть. В 5 лет в связи с эмоциональной неустойчивостью обращались к психиатру.

С 7 лет в школе, справлялся с программой. Во 2 классе перешел на домашнее обучение, так как был неусидчив, срывал занятия, не подчинялся школьному распорядку. За послед­ний год стал угрюмым, агрессивным к кузине. Появились неистовство, озлобленность, не­гативизм. Обнаруживал необычную жадность. Постоянно возникали аффективные разря­ды, психомоторное возбуждение. Под ковром держал бритву и шприц. Ссорился с кузиной, когда она брала его вещи. Появились суицидальные высказывания: «Перестало хотеть­ся жить». Заявил, что утопится в пруду. Бился головой о стенку, хотел умереть. Обещал: «Сброшусь с дерева, чтобы убить себя». Душил себя теннисной сеткой.

Заключение. Родился от неблагополучной беременности маловесным, недоношенным ребенком с серьезным пороком сердца. Эмоциональное созревание протекало с отклоне­ниями. Был очень ранимым, сформировалась аффективная вспыльчивость. В дошколь­ном возрасте появившиеся агрессия и недисциплинированность стали препятствием для нормального общения и посещения детского учреждения. В 5 лет пережил травматическое стрессовое расстройство в связи с расставанием с отцом из-за развода. Так как с отцом ино­гда встречается, то не может полностью изжить обиду.

В школе удержаться во 2 классе не смог из-за неуправляемого поведения. Ухудшение, по-видимому, связано с развившимся соперничеством между ним и кузиной, получавшей, по его мнению, несправедливо больше внимания и любви. Диагноз: аффективная взрывчатостъ у ребенка с органическим повреждением головного мозга.

Суицидальные мысли и намерения у наблюдавшихся детей появлялись на фоне продолжительно сниженного настроения, были стойкими и серьезными. Су­ицидальные поступки в связи с их настойчивостью, повторением вне зависимости от ситуации, вероятно, можно рассматривать как покушения. Качество и опас­ность этих покушений отличается от того, что наблюдается у подростков своей кажущейся несерьезностью и «демонстративностью».

Толчком, провоцировавшим покушения на свою жизнь, у этих детей были различные и иногда, с точки зрения взрослого, не слишком серьезные события. Среди провоцирующих ситуаций отмечались плохие оценки, исключение из учеб­ного заведения, оскорбление, ссора с любимым человеком, разбитое окно, замеча­ние или избиение родителями.

Только у двух наблюдавшихся детей мотив для самоубийства казался недоста­точно ясным, у подавляющего большинства детей он вытекал из их трудной, а у многих из-за невозможной для нормального существования жизни.

Причин для покушений на суицид у них было более чем достаточно. Прак­тически все воспитывались в семьях с очень неблагоприятным психологическим климатом. В одних случаях они чувствовали себя отверженными из-за большего внимания, которое доставалось другим членам семьи, а иногда даже из-за отказа от них. В других они оказывались под жестким давлением безразличных воспи­тателей, требовавших от детей невыносимого эмоционального напряжения и/или непосильного физического усилия. Часть из них к тому же подвергалась истяза­ниям и издевательствам главным образом со стороны пьющих отцов или психи­чески нездоровых родителей обоего пола. Некоторых детей то воспитывали дома, то отдавали, нанося детям душевную травму, в закрытые детские учреждения. Од­нако и там и там они чувствовали себя чужими. И даже немногие дети из «благо­получных» семей либо в начале своей жизни оказывались в ситуации депривации, либо никогда не чувствовали, что родители заинтересованы в их судьбе.

Почти все дети, совершившие покушение на свою жизнь, были аффективно вспыльчивыми, агрессивными. Около половины из них вместе с другими бродяж­ничали, воровали, вдыхали ингалянты, пробовали алкогольные напитки. Многие дети в связи с антисоциальным поведением и непосещением школы наказывались родителями, были на учете в милиции. Если одни крайне бурно реагирова­ли на неблагоприятные обстоятельства, то другие были очень чувствительными, впечатлительными, постоянно испытывавшими различные страхи. Они глубоко и долго переживали неприятие, обиды или разочарования.

Таким образом, у большей части детей уже наблюдались признаки расстрой­ства формирующейся личности. С полным основанием можно сказать, что в их формировании принимала участие отягощенная алкоголизмом, самоубийствами и психическими заболеваниями наследственность.

У половины детей, совершивших описанные покушения, было реактивное состояние, у трети распознана декомпенсация расстройств личности, а у пятой части — ситуативная реакция. У одного сенситивного, ответственного и сомати­чески ослабленного ребенка из семьи, отягощенной психическими и неврологи­ческими заболеваниями, под влиянием школьных неудач развился психогенный психоз. Еще у одной девочки, страдавшей ревматизмом, суицидальное поведение возникло по механизму реакции короткого замыкания. Мать и старшая сестра по­стоянно ее избивали. На фоне жестокого с ней обращения замечание матери из-за случайно разбитого окна привело ее к повешению.

Общие особенности суицидального поведения детей

В связи со сказанным, вряд ли оправданно, как это делается при анализе су­ицидального поведения взрослых, выделять в детском суицидальном поведении истинные покушения и демонстративные поступки. У детей невозможно убеди­тельно отдифференцировать истинные стремления ухода из жизни от демонстра­тивных попыток, нацеленных на получение преимуществ, льгот или желаемых ве­щей. В то же время суицидальное поведение детей имеет несколько особенностей.

Во-первых, дети, стремящиеся уйти из жизни, отличаются от других детей, как и от взрослых суицидентов, тем, что воспитывались в условиях, которые поме­шали им сформировать глубокие привязанности к своим родителям. Это, в свою очередь, воспрепятствовало появлению каких-либо серьезных интересов, которые могли бы удерживать их от суицида. Совершая покушения, они без серьезных со­жалений оставляют родителей, братьев, сестер, прародителей. Они были лишены опыта переживания глубоких чувств и не могут представить их у других людей.

Во-вторых, детские суициды в отличие от таковых у взрослых и даже подрост­ков провоцируются незначительными событиями в жизни.

В-третьих, применяемые средства для ухода из жизни не соответствуют выра­женности их желания и случайно приводят либо к очень серьезным нарушениям здоровья, либо практически не приносят никакого вреда.

В-четвертых, характер суицидального поведения зависит от степени понима­ния детьми необратимости смерти.

В-пятых, суицидальное поведение детей определяется констелляцией многих неблагоприятных факторов, из которых самыми важными представляются следу­ющие:

1)   депривация, отвержение, жестокое обращение в раннем возрасте, приводя­щие к нарушению формирования привязанности детей к своим родителям:

2)   семейное воспитание, препятствующее гармоническому формированию детской личности:

3)   наследственная отягощенность самоубийствами, алкоголизмом и психи­ческими заболеваниями, передающими предрасположенность к нервно-психиче­ским расстройствам и чувствительность к неблагоприятным факторам среды;

4)   последствия органических поражений головного мозга (черепно-мозговой травмы, менингоэнцефалита):

5)  хронические соматические заболевания (ревматизм) или неоднократные истощающие болезни;

6)   переживания физической, умственной или другой имеющейся или вооб­ражаемой неполноценности;

7)   переживание своей незащищенности, бесперспективности, ненужности, опустошенности, являющихся, как правило, эквивалентами депрессивного состо­яния.

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ

Для лучшего понимания механизмов суицидального поведения психически здоровых детей нами произведено сравнение их поведения с таким же поведе­нием 50 сверстников, страдающих психическими заболеваниями: шизофренией, умственной отсталостью, эпилепсией, аффективным психозом и др.

Формирование мотива суицидального поведения у больных с психическими расстройствами зависит от еще сохранной психической деятельности, психогенных воздействий или психопатологической симптоматики (Пепеляева Т. И., 1989).

У пятой части наблюдавшихся психически больных детей мысли, намерения покончить с собой и покушения появлялись в связи с реальными, трудными для детей обстоятельствами. Они возникали в связи с потерями (смерть матери), не­приятием тех обстоятельств, в которых они жили в семье (драки в семье, жесто­кое обращение с ними), или в связи с фрустрациями, вызванными различными причинами (не справился с программой школы). Это случалось также в связи с уличением в воровстве, из-за того, что мать выкинула хомяка и не купила рыб­ку, из-за того, что «дразнят нищенкой, безотцовщиной», исключили из школы, хотят отправить в больницу, переводят «в школу для дураков».

У такого же числа больных детей стремление уничтожить себя было обуслов­лено возникновением болезненных (бредовых или сверхценных) идей: «Бог от меня отвернулся»; «Думала, что ко мне плохо относятся окружающие люди»; «Решила, что родители умерли, и мне не надо жить»; «Хотела умереть раньше мамы, чтобы не остаться одной»; «Нет свободы, кругом чудища»; «Хотят убить»; «Не нахожу общего языка».

У некоторых ребят суицидальное поведение можно было объяснить гал­люцинаторными переживаниями. Больные утверждали, что голоса им «велели не жить», что приказывали «покончить собой», «съесть таблетку», «прыгнуть с 15-го этажа».

Поведение почти трети больных определялось дисфорическими расстройства­ми («зла на мать, жить не хочется», «довели до нежелания жить») или депрессия­ми («так плохо, что жить не хочется», «скучно», «хуже всех»).

Суицидальные высказывания и покушения иногда возникали на высоте аф­фекта. Были также и импульсивные покушения на свою жизнь.

У половины описываемых детей наблюдались различные формы агрессивно­го и разрушительного поведения. Они были злобными, жестокими, участвовали в драках. Некоторые из них истязали и убивали животных, угрожали расправить­ся со сверстниками, убить своих родителей, набрасывались на них с ножом.

У многих больных детей возникали страхи смерти, чужих людей, тем­ноты, школы. Часть из них уходили из дома или интерната, бродяжничали, пытаясь сменить свою постылую семейную жизнь на участие в асоциальных ком­паниях.

Л., 12 лет. Мать — почтовая служащая, холодная, примитивная женщина. Отец — груз­чик, дебошир, вор, ушел из семьи полгода назад. В 4 года была сексуально использована отцом, инцестуозные отношения с ним некоторое время продолжались.

В школе с 7 лет, успеваемость посредственная. Были конфликты с соучениками. Уро­ки просиживала под партой. Никого не любит в школе. Ее также не уважают и не любят. Считают тупой. Девочка лживая, ворует у соседей деньги, вещи, еду. Собирает на помойке вещи. Эмоционально холодна. Злая, грубая, ненавидит мать, брата, сестру. Жестоко изби­вает 5-летних двойняшек. Выворачивала руки детям. Молотком убила кошку. Рисунки по­стоянно на одну и ту же тему — космос. Впервые мысли о том, чтобы зарезаться, появились в 6 лет. Неоднократно суицидные мысли приходили вновь: «Жить не интересно, умрешь тихо, темно, никто не тревожит». После поминок умершего деда слышала, как он стучал в окно. Ночью за девочкой гнались мертвецы. Убегала из дома.

За день до 12-летия «в мозгах услышала голос». Он говорил как робот: «Съешь таблет­ки, чтобы умереть». С голосом пререкалась. Встретив знакомую, сказала ей: «Наверное, умру». В школе на перемене на глазах у всех приняла таблетки анальгина, эритромицина.

В 12 лет появились menarche.

Заключение. Девочка многократно переносила эмоциональные потрясения в связи постоянными драками и скандалами между родителями. Из-за рождения младших детей не получала должного внимания и заботы. Особенно тяжелым для нее был стресс изна­силования отцом. Депрессивные переживания проявились нарушениями поведения, воз­никли суицидальные мысли. На потерю деда отреагировала реактивными психотическими симптомами. Появление первых менструаций совпало с возникновением стойкого псевдо­галлюцинаторного синдрома. Именно галлюцинации послужили последним толчком к ре­ализации давних мыслей о необходимости уйти из жизни. Психопатологическая оценка девочки — шизофрения.

Психически больные дети, желая покончить с собой, очень часто использо­вали особенно опасные способы самоубийства. Многие из них, например, стре­мились отравиться,  для чего принимали множество таблеток разных лекарств, выпивали стеклоочиститель или другие технические жидкости. Они пытались выброситься из окна, с балкона, в пролет лестницы. Нередко также происходило удушение колготками, шнурами, подушкой. Некоторые дети совершали порезы острыми предметами, кололи себя иголками, раздирали кожу. Были и такие дети, которые бросались под транспорт, пытались утопиться.

Стремление детей уйти из жизни было определено не только психопатоло­гией, но и невыносимыми условиями воспитания. Возможно, что у части детей был другой механизм развития суицидального поведения: семейная среда прово­цировала развитие психического заболевания, а оно, в свою очередь, вызывало болезненную реакцию на существование в неблагополучной семье.

Следующий пример иллюстрирует суицидальное поведение умственно отста­лого ребенка.

В., 10 лет. Мать страдает алкоголизмом, поведение антисоциальное. Ушла из дома, ли­шена родительских прав. Отец умер в 33 года от туберкулеза. Живет с бабушкой. Имеет сестру 14 лет и брата 13 лет.

Девочка от 3-й беременности, прошедшей на фоне алкоголизации. Обнаружена туберкулема мозга. Начала ходить после года. Первые слова к 3 годам. До 2,5 года находилась в туберкулезной больнице. Затем воспитывалась матерью, которая постоянно была в пья­ной компании. С 5 лет в течение месяца была в детском саду. В 6 лет собутыльники ма­тери напоили девочку и бросили. С 9 лет в школе. Вскоре заболела, не посещает занятия. Переведена в коррекционную школу VIII вида. Девочка агрессивная, упрямая. Во время аффективной вспышки угрожая бабушке и матери убить их, хватает нож. Жалуется на боли в груди. Интеллектуальное развитие соответствует легкой степени умственной отсталости. Будучи в дисфории, с целью самоубийства приняла клофелин. В бессознательном состоя­нии попала в дезинтоксикационное отделение, а оттуда в психиатрическую больницу.

Заключение. Девочка с раннего детства была лишена возможности сформировать при­вязанность к матери, так как последняя, случайно забеременев, не обращала на нее внима­ния и не заботилась о ней. Более того, в связи с болезнью в самый чувствительный период жизни она находилась в больнице, где ее воспитывал многочисленный персонал. В семье на девочку негативное влияние оказал образ жизни матери и ее окружение, которые спо­собствовали формированию у нее заниженной самооценки, подавленной агрессивности и неустойчивого настроения. Разочарования и обиды, перенесенные ребенком, сказались в ее аффективной взрывчатости, злобности и агрессивности. В силу примитивности у нее отсутствовали какие-либо интересы. Обстоятельства сложились так, что у нее не было че­ловека, к которому она была бы серьезно привязана. В связи с этим не вызывает удивле­ния, что в состоянии аффективного возбуждения она присущую ей агрессивность направи­ла на себя. Клинический диагноз: легкая степень умственной отсталости, расстройство личности по возбудимому типу.

В основе суицидального поведения умственно отсталых детей лежат нару­шения поведения, связанные с эмоционально-волевой неустойчивостью или аф­фективной взрывчатостью. Толчком к возникновению суицидального поведения нередко были затруднения в освоении школьной программы, неспособность установить взаимоотношения в интернате и т. д. Условиями для появления су­ицидального поведения чаще всего были дисфорические или депрессивные со­стояния. Причиной же послужили нарушенные семейные отношения, вызвавшие депривацию, отвержение и в конечном итоге недоразвитие эмоциональных основ личности.

Вопросы

1. Расширенное определение понятия «суицид». 2. Понятие суицидального (парасуицидального) поведения. 3. Виды суицидов. 4. Распространенность суицидов в России. 5. Динамика суицидов подростков во всем мире. 6. Группы повышенного риска суици­дального поведения. 7. Концепции, объясняющие возникновение суицидального поведе­ния. 8. Причины и условия возникновения суицида у подростков. 9. Психологические по­требности, фрустрациями которых объясняют возникновение суицида. 10. Личность суицидента. 11. Особенности суицидального поведения у детей. 12. Постсуицидальный синдром.

Литература

Ефремов В. С. Основы суицидологии. — СПб.: Диалект, 2004.

Исаев Д. Н. Детская медицинская психология. — СПб.: Речь, 2004.

Пурич-Пейаковиг Й., Дунъич Д. Самоубийство подростков. — М.: Медицина, 2000.

Старшенбаум Г. В. Суицидология и кризисная психотерапия. — М.: Когито-Центр, 2005.

Об авторе:

Исаев Дмитрий Николаевич – заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической психологии Института специальной педагогики и психологии. Основные научные интересы сосредоточены в области умственной отсталости, психосоматических и соматогенных нервно-психических расстройств, особенностей психологии соматически больных детей, психосексуального развития и полового воспитания. Результатом научных исследований автора явились более 300 публикаций, в том числе более 20 монографий и руководств.

		наверх
		Copyright © "НарКом" 1998-2024 E-mail: webmaster@narcom.ru Дизайн и поддержка сайта Петербургский сайт