 |
 |
 |
 |
|
||||||||||||||||||||||
 |
 |
 |
||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
 |
Развитие дискуссии о путях развития российской наркологии. Главному наркологу России профессору Е.А. Брюну отвечает профессор Казанского государственного медицинского университета, эксперт ВОЗ Владимир Давыдович Менделевич В. Менделевич На протяжении последних месяцев главный специалист нарколог Министерства здравоохранения и социального развития РФ д.м.н. Е.А.Брюн выступает с инициативой о внедрении «недобровольной госпитализации» наркологически больных (в первую очередь, больных наркоманией) [2]. Однако известно, что и сегодня возможно применять данную процедуру по отношению к больным наркоманией в соответствии критериями, указанными в ст.29 «Закона о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» в случаях, если психическое заболевание носит «тяжелый характер», т.е. симптомы достигают психотического уровня. Мы исключаем возможность того, что главному наркологу это неизвестно. Следовательно, он в свое предложение вкладывает, видимо, какой-то иной смысл. «По сегодняшнему законодательству — пишет главный нарколог, - мы не можем изъять человека из притона недобровольно... А ведь человек по сути находится в психотическом состоянии, не отдает отчета в том, что делает, поэтому и нужна недобровольная госпитализация» [2]. Из вышеприведенного обоснования можно сделать вывод о том, что Е.А.Брюн убежден, что, во-первых, наркомания, преимущественно сопровождается психическими расстройствами психотического регистра («человек находится в психотическом состоянии»), во-вторых, что больной наркоманией, принимая наркотики, невменяем («не отдает отчета, что делает») и, в-третьих, что недобровольная госпитализация будет направлена на изъятие пациента из патогенной среды в связи с его беспомощностью, т.е. неспособностью самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности. Для оценки адеватности изложенной позиции специалиста, определяющего развитие отечественной наркологии, необходимо соотнести инициативу с действующим законодательством, с принципами клинической и судебной психиатрии, поскольку фактически вопрос ставится о кардинальном пересмотре теории и практики современной психиатрии. Известно, что, если «недобровольная госпитализация» регламентируется «Законом о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» [4], то принудительное лечение Уголовным кодексом [5]. При этом характеристика «невменяемости» имеет отношение только к процессу принудительного лечения. В случаях «недобровольной госпитализации» о ней речь не идет и не может идти. Невменяемость имеет отношение исключительно к факту совершения преступления (правонарушения) пациентом. Действующий УК РФ (ст.97) [5] устанавливает, что лицо нуждается в принудительных мерах медицинского характера, психиатрическом лечении в специализированной лечебнице и не подлежит уголовной ответственности, поскольку «во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, то есть не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия или иного болезненного состояния психики (ч. 1 ст. 21 УК РФ)». Принудительные меры медицинского характера в уголовном праве - есть меры государственного принуждения, назначаемые по постановлению или приговору суда, страдающим психическими расстройствами лицам, совершившим общественно опасное деяние, и заключающиеся в психиатрическом лечении указанных лиц. Как следует из позиции Е.А.Брюна, он рассматривает само нахождение пациента «в притоне», видимо, в состоянии наркотического опьянения или абстиненции как противоправное и общественно опасное, что является ошибочным суждением, несоответствующим действующему законодательству. К тому же, к общественно опасным действиям в соответствии с «Законом о психиатрической помощи...» относят непосредственную опасность в виде ауто- или гетероагрессии [4]. Простого указания, что больной опасен, недостаточно. Принудительные меры медицинского характера назначаются только судом и имеют своей целью излечение лиц или улучшение их психического состояния, а также предупреждение совершения ими новых общественно опасных деяний. Эти меры не являются наказанием и не выражают отрицательной оценки деяния со стороны государства. В рамках назначения процедуры принудительного лечения обязательным является заключение судебно-психиатрической экспертизы. Таким образом, замечание главного нарколога о том, что наркоман, употребляя наркотики или в состоянии абстиненции «по сути находится в психотическом состоянии, не отдает отчета в том, что делает» (т.е. невменяем) является искажением представлений о психиатрической квалификации поведения пациента, непониманием или игнорированием законодательных норм, регламентирующих психиатрическую помощь. «Недобровольная госпитализация» (в соответствии со ст.29 «Закона о психиатрической помощи...) распространяется на психически и наркологически больных вне связи с совершением теми каких бы то ни было противоправных действий. Она осуществляется по отношению к больному в случае «если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым» [4]. Решение о ней принимает комиссия врачей-психиатров, а утверждает суд. Кроме того, обязательным для применения данной процедуры является сочетание критерия «тяжелое психическое расстройство» и критерия «активной» или «пассивной опасности» [4]. Нигде в Законе не поименованы диагнозы психических заболеваний, поскольку важным при решении вопроса о недобровольной госпитализации является не нозологическая, а синдромально-регистровая характеристика психического состояния пациента, т.е. обнаружение психотического уровня психических расстройств. По мнению А.С.Тиганова [12], «временные психические расстройства пограничного уровня делают необоснованным применение любых недобровольных мер психиатрической помощи». Известно, что психотические расстройства в клинике наркоманий являются скорее редкостью, чем закономерностью. Например, при опиоидной зависимости острые психозы рассматриваются в качестве редкого осложнения [11]. По данным официальной статистики за 2010 год [10], распространенность психотических расстройств среди госпитализированных больных наркоманией составила 1,23 на 100 тыс. населения (в то время как при алкоголизме — 86,6). Отметим, что главный нарколог считает, что для применения «недобровольной госпитализации» наркологически больных подходит основание, прописанное в статье 29, пункт б. В этом пункте речь идет о критерии беспомощности. Хочется напомнить, что беспомощность описывается как «неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности... [что обусловливает] отсутствие или утрату бытовых и социальных навыков: невозможность элементарного самообслуживания, обеспечения себя пищей, одеждой и пр.». В статье недвусмысленно указано, что данный пункт применим к лицам, страдающим тяжелыми психическими расстройствами. Наркологическое расстройство вне психоза или слабоумия не может рассматриваться как психическое состояние удовлетворяющие критериям беспомощности. Пациенты не утрачивают способности удовлетворять основные жизненные потребности даже в состоянии опьянения, поскольку критерий беспомощности не рассматривается в случае кратковременности проявлений. В связи с вышеперечисленными требованиями Закона и инициативой Е.А.Брюна принципиально важным является рассмотрение вопроса о том, на основании каких клинических критериев главный нарколог причисляет наркоманию как таковую к психическим расстройствам психотического регистра, а не к поведенческим расстройствам, как это принято в клинической психиатрии [6, 7, 13, 14]. Отметим, что позиция Е.А.Брюна не уникальна для отечественной наркологии. За последние годы наметилась отчетливая тенденция признавать основные клинические проявления наркологических расстройств (в частности, стержневой синдром - т.н. патологическое влечение к наркотикам - ПВН) психопатологическими расстройствами психотического регистра [1, 3]. В Национальном руководство по наркологии, вышедшем в 2008 году, ПВН фактически приравнивается к бреду. В.Б.Альтшулер, определяя ПВН, пишет, что при этом: «суждения больных в пользу потребления ПАВ... являются ошибочными, не поддаются коррекции, возникают на болезненной основе, систематизированы, монотематичны, эмоционально заряжены и определяют поведение больного» [1]. Еще более открыто обозначил данную позицию сотрудник Московского научно-практического центра наркологи (директор — Е.А.Брюн) доктор М.А.Михайлов, опубликовав в журнале «Вопросы наркологии» статью с названием «Влечение как бред» [8]. Не вызывает сомнений, что данная позиция противоречит принципам клинической психиатрии, на что было обращено внимание научного сообщества со стороны ведущих российских психиатров, подписавших обращение в Российское психиатрическое общество [9]. Таким образом, анализ инициативы главного нарколога МЗСР РФ по внедрению «недобровольной госпитализации» наркологически больных (в первую очередь, больных наркоманией) позволяет утверждать, что инициатива базируется на ложном положении о преобладающем психотическом уровне психических расстройств у пациентов с наркоманией и на искаженном понимании процесса «недобровольной госпитализации». ЛИТЕРАТУРА: 1. Альтшулер В.Б. В Национальном руководстве по наркологии. М., 2008, 720 с. 2. Брюн Е.А. «Без «недобровольной госпитализации не обойтись», Медицинская газета, №93, 02.12.2011. 3. Гофман А.Г. Комментарии к статье В.Д.Менделевича «Влечение как влечение, бред как бред». //Вопросы наркологии. - 2011. - №3. - с.123-126. 4. Законодательство Российской Федерации в области психиатрии. Комментарий к Закону РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», ГК РФ и УК РФ (в части, касающейся лиц с психическими расстройствами). /Издание второе, исправленное и дополненное под общей редакцией академика рамн, доктора медицинских наук, профессора Т.Б.Дмитриевой. М.: «Спарк», 2002.www.iawmix.ru 5. Кодексы и законы РФ. http://www.zakonrf.info/uk/97/ 6. Менделевич В.Д. Принудительное (недобровольное) и альтернативное лечение наркомании: дискуссионные вопросы теории и практики. //Наркология. - 2007. - №7. 7. Менделевич В.Д. Влечение как влечение, бред как бред. //Вопросы наркологии. - 2010. - №5. - с.95-102. 8 Михайлов М.А. Влечение как бред. //Вопросы наркологии. - 2010. - №4. - с.15-26. 9. Обращение в Российское общество психиатров.http://www.narcom.ru/publ/info/933 10. Основные показатели деятельности наркологической службы в 2010 году. /Составители: Киржанова В.В., Сидорюк О.В., Григорова Н.И., Ванисова Н.Г., Константинова Н.Я., М., 2011. - 30 с. 11. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Злоупотребление опиоидами и опиоидная зависимость. М.; «Медицина», 2005. - 304 с. 12. Тиганов А.С. Руководство по психиатрии. http://www.psychiatry.ru/bookshow.php?booknumber=28&article id=116 13. Фридман Л.С., Флеминг Н.Ф., Робертс Д.Г., Хайман С.Е. Наркология /пер. с англ. - М.; СПб.: «БИНОМ», 2000. - 320 с. 14. Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence, WHO, 2009. Другие интересные материалы:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
