|
|
|
Современные подходы к диагностике и лечению тяжелой депрессии
|
|
> Кабинет нарколога
> Наркология on-line
> Современные подходы к диагностике и лечению тяжелой депрессии
Депрессивные расстройства относятся к наиболее часто встречающимся психическим расстройствам, их широкая распространенность сопоставима с наиболее тяжелыми соматическими заболеваниями. По данным ВОЗ, депрессия встречается у 4,7-25,8% женщин и у 2,5-12,3% мужчин. Это значит, что ею страдает более 110 млн человек на планете, каждый восьмой перенес в жизни хотя бы один депрессивный эпизод. М. Добрянская Депрессивные расстройства относятся к наиболее часто встречающимся психическим расстройствам, их широкая распространенность сопоставима с наиболее тяжелыми соматическими заболеваниями. По данным ВОЗ, депрессия встречается у 4,7-25,8% женщин и у 2,5-12,3% мужчин.
Это значит, что ею страдает более 110 млн человек на планете, каждый восьмой перенес в жизни хотя бы один депрессивный эпизод.
Отсутствие внимания к данной проблеме влечет за собой тяжелые последствия, включая инвалидность и раннюю смертность. В Европейском сообществе более 20% расходов на здравоохранение составляют расходы на заболевания нервной системы, среди которых чаще всего встречается депрессия. В США затраты, связанные с депрессией, ежегодно оценивают в 47,5 млрд долларов. Для сравнения: расходы на сердечно-сосудистые заболевания составляют 43 млрд долларов в год. Все это обусловливает медико-социальную значимость депрессии и, следовательно, определяет ее как проблему, приоритетную для системы здравоохранения.
В мае 2008 года в Киеве состоялась международная конференция, посвященная вопросам эпидемиологии, диагностики и современным возможностям лечения депрессивных расстройств. В ее работе приняли участие ведущие украинские и зарубежные специалисты, почетным гостем стал профессор Стюарт Монтгомери. Конференция проводилась при поддержке компании «Сервье Украина».
Кто и почему больше подвержен депрессии?
Вопросу эпидемиологии психических расстройств посвятила свой доклад главный внештатный психиатр МЗ Украины Ирина Яковлевна Пинчук. В рамках инициативы ВОЗ «Психическое здоровье в мире, 2000» (World Mental Health, 2000) было проведено эпидемиологическое исследование, изучавшее распространенность некоторых психических расстройств (аффективных, тревожных и расстройств, вызванных приемом алкоголя) в 28 странах мира, в том числе и Украине. Согласно полученным результатам, в нашей стране распространенность психических расстройств на протяжении жизни составляет в среднем 31,6%. Наиболее распространенными расстройствами среди мужчин оказались: злоупотребление алкоголем (19,7%), рекуррентное депрессивное расстройство (8,6%), алкогольная зависимость (6,7%); среди женщин – рекуррентное депрессивное расстройство (19,5%) и дистимия (3,8%). Таким образом, депрессия превалировала среди женщин, при этом уровень депрессивных расстройств значимо увеличивался с возрастом. Другими значимыми факторами риска для депрессивных расстройств были проживание в Киеве, Киевской области, в восточных регионах, отсутствие семьи, низкий уровень образования, работа на дому, пребывание на пенсии, низкое материальное состояние. Что касается обращения за квалифицированной помощью, неутешительным является тот факт, что Украина находится среди стран, где лица с психическими расстройствами редко обращаются за медицинской помощью
(наравне с такими странами, как Ливан, Китай и Колумбия). Респонденты с тяжелыми формами психических расстройств не более чем в 20% случаев обращались за медицинской помощью, и лишь один из четырех человек, испытывающих суицидальные намерения, обсуждал это со специалистом. Согласно официальной статистике МЗ Украины, в 2007 г. из 205 женщин и 286 мужчин (на 100 тыс. соответствующего населения) с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства, взятых под наблюдение, аффективные расстройства, имели место у 14 женщин и 8 мужчин. «Причина столь огромной разницы в показателях в низкой обращаемости за помощью нуждающихся в этом лиц», – считает И.Я. Пинчук
Циркадиан: скрининг депрессии и связанных с ней нарушений циркадных ритмов
На конференции были представлены результаты исследования Циркадиан, проведенного при поддержке компании «Сервье Украина». Целью данного исследования было изучение структуры и тяжести депрессивных расстройств в психиатрической практике, оценка роли нарушения циркадных ритмов в патогенезе депрессии, выявление распространенности нарушений сна у пациентов с депрессией и определение степени влияния этих нарушений на работоспособность и развитие аффективной симптоматики. Исследование проводилось в 22 городах Украины с
1 декабря 2007 г. по 1 марта 2008 г. В ходе него было опрошено 667 психиатров и проведено анкетирование 3 277 пациентов.
В ходе исследования проанализированы данные, полученные у 1 846 пациентов (средний возраст – 43 года) с депрессивными расстройствами, большая часть из которых сообщила об одном или нескольких периодах плохого настроения в прошлом длительностью более двух недель. Необходимо отметить, что только 51% респондентов принимали ранее лечение по поводу депрессии, при этом меньше половины из них получали терапию 4-6 месяцев, что соответствует периоду активной терапии, и никто не продолжал лечение в рамках поддерживающего и профилактического этапов.
При оценке состояния по шкале Монтгомери-Асберга (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale, MADRS) выявили, что 42% пациентов переносят тяжелый депрессивный эпизод, 35% и 20% – депрессивный эпизод средней и легкой степени тяжести соответственно и 3% обратились за помощью в стадии ремиссии.
Изучение суточных колебаний таких показателей, как настроение, работоспособность, аппетит, неприятные ощущения в теле показало, что настроение у 65% пациентов хуже в утренние часы, аналогичный результат был получен и по остальным показателям. При этом исследователи обратили внимание на то, что признаки циркадности усугубляются соответственно увеличению степени тяжести депрессивного расстройства (рис. 1). 99% пациентов предъявляли жалобы на нарушение сна. По 10-балльной шкале дискомфорт, причиняемый этими нарушениями, составил от 4 до 8 баллов для 75% пациентов. Касательно субъективных характеристик сна, изучались время засыпания, продолжительность сна, количество ночных пробуждений, качество сна, количество сновидений, качество утреннего пробуждения. Все эти показатели также коррелировали со степенью тяжести депрессивного эпизода. Из препаратов, назначенных этим пациентам, антидепрессанты получали 94% пациентов, транквилизаторы – 37%, антипсихотики или нейролептики – 22%, в некоторых случаях использовались также нормотимики и гипнотики. Следует заметить, что в основном назначали два препарата, некоторые пациенты получали три препарата, и только незначительное количество больных получали монотерапию.
«Как видно из представленных данных, к нам обращаются преимущественно пациенты с тяжелыми формами депрессивного расстройства, однако они не всегда получают адекватную помощь, о чем мы и должны говорить сегодня», – акцентировала И.Я. Пинчук.
Что такое тяжелая депрессия?
Прежде чем перейти непосредственно к диагностике тяжелой депрессии, профессор Олег Созонтович Чабан подчеркнул, что актуальность тяжелой депрессии обусловлена, кроме всего прочего, ее социальными и экономическими последствиями. Ведь тяжелая депрессия всегда несет в себе высокий риск осложнений коморбидных заболеваний и летальность, снижение качества жизни (а ведь ни для кого не секрет, что на данном этапе, когда мы говорим о терапии депрессии, будь то терапия классическими трициклическими или новейшими антидепрессантами, речь идет, главным образом, именно о повышении качества жизни пациента, а не столько о его излечении от заболевания), высокая индивидуальная и социальная стоимость (снижение трудоспособности, отсутствие на работе, траты системы здравоохранения).
К основным проблемам в диагностике тяжелой депрессии в клинической практике относятся: гетерогенность происхождения, отсутствие четких стандартизированных определений тяжелой депрессии, коморбидность, мешающая реальной оценке тяжести заболевания. Факторами, усугубляющими течение и последствия тяжелой депрессии, являются: большая ее продолжительность, низкая вероятность спонтанной ремиссии, высокий риск рецидивов, несвоевременная диагностика, недостаточно эффективное лечение. Возможно, именно поэтому часто наряду с термином «тяжелая депрессия» звучат рецидивирующая, хроническая и резистентная депрессия.
Всегда ли является тяжелой депрессией рецидивирующая депрессия? Вопрос скорее риторический. Можно только отметить, что после одного эпизода депрессии рецидив наступает в 50% случаев, после двух – в 70%, после трех – в 90%.
Хотя понятия «тяжелая депрессия» и «хроническая депрессия» и не являются синонимичными, зачастую они идут бок о бок и проблема хронической депрессии растет из года в год. Так, в 2001 г. ожидалось 3-5% затяжных депрессий при 10-15% всех депрессий у населения, а в 2020 г. их количество, вероятно, составит уже 5-10%.
Итак, что же общего и в чем разница тяжелой и хронической депрессии? Тяжелая депрессия может быть хронической, но это не обязательное условие, так как хроническая депрессия по степени выраженности симптомов может быть как легкой, средней, так и тяжелой. Следует также заметить, что при тяжелой депрессии все же можно достичь ремиссии, в то время как при хронической это не удается на протяжении двух лет и более.
С понятием «тяжелой депрессии», которая нередко бывает сложной в лечении, ошибочно отождествляют также понятие «резистентной депрессии». Что же представляет собой резистентная депрессия? Это отсутствие эффекта после двух последовательных курсов адекватной монотерапии антидепрессантами или более в течение 6-8 недель. О важности и актуальности проблемы резистентной депресси свидетельствуют такие факты: 30-40% пациентов остаются резистентными к адекватной тимоаналептической терапии; резистентными к первому препарату являются 40-60% пациентов (Depr Guid Panel, 1994);
у 24% пациентов с униполярной депрессией фаза длится более 5 лет, при том что такая же длительность фазы встречается только у 11% пациентов с биполярным аффективным расстройством
(W. Coryell, 1989). Таким образом, резистентная депрессия существует и представляет значительную проблему в клинической практике. Но следует быть осторожным с поспешным отнесением депрессии к группе резистентных, особенно когда речь идет об отсутствии эффекта при терапии одним антидепрессантом, хоть и в адекватной дозе. В таких случаях необходимо пересмотреть корректность диагноза, обратить внимание на сопутствующую психическую и соматическую патологию, адекватность назначенного препарата, его дозы и длительности применения, тяжести заболевания, и, наконец, на степень комплайентности. Известно, что 30-35% пациентов самостоятельно прекращают прием препарата через месяц, а 40% – через 3 месяца после начала лечения. Чаще всего это бывает связано с побочными действиями психотропных препаратов, страхом привыкания, неверием в эффективность лечения, а также с переживаниями, связанными с самой депрессией (тревогой, тоской, безысходностью, самоиндукцией).
Итак, что же общего между тяжелой и резистентной депрессией и чем они отличаются? Тяжелая депрессия может быть резистентной, но не обязательно является таковой, так как резистентная депрессия по выраженности симптомов может быть как легкой, средней, так и тяжелой степени. При тяжелой депрессии можно достичь клинического ответа при условии адекватной терапии, в то время как при резистентной ответ не достигается двумя адекватными курсами антидепрессивной терапии и более.
Таким образом, тяжесть депрессии определяется объективной степенью выраженности проявлений и субъективной степенью восприятия этих проявлений пациентом и врачом, а резистентность депрессии – это клиническое понятие, включающее степень ответа на адекватное (включая препараты, дозы, длительность, своевременность) лечение.
От дефиниций к диагностике
«Итак, мы определились, что тяжелая депрессия не есть депрессия рецидивирующая, хроническая или резистентная, но четкого определения, что же это все-таки такое, у нас по-прежнему нет», – отметил О.С. Чабан. В процессе диагностического поиска следует уделять особое внимание психологическим имсоциальным факторам, витальным проявлениям депрессии. К психологическим факторам традиционно относят снижение концентрации внимания, нерешительность и затруднения в принятии решений, снижение самооценки, ощущение собственной никчемности, самообвинение и самоуничижение, беспомощность, пессимизм, ощущение безысходности и мысли о смерти или самоубийстве. Социальные факторы включают в себя социальную отгороженность больного, для которого социум становится маркером собственной несостоятельности и объектом агрессии, стигматизацию психически больных обществом и отсюда – осознание собственного психического расстройства как асоциальности, что в свою очередь может повлечь за собой идеи самоуничижения, греховности. Витальные проявления депрессии – это, как известно, снижение заинтересованности и удовлетворенности обычной деятельностью, которая ранее доставляла удовольствие; отсутствие реакции на события и действия, которые ранее ее вызывали; раннее пробуждение (за 2-3 часа до обычного); ухудшение состояния в утренние часы; объективные признаки психомоторного торможения или ажитации; заметно сниженный аппетит; уменьшение массы тела на ≥ 5%; стойкое и выраженное снижение сексуальных потребностей.
И все же, несмотря на множество диагностических критериев, оценка степени тяжести депрессии представляется весьма нелегкой задачей. Однако она необходима для того, чтобы дифференцировать диагноз и понять, как долго пациент болеет, определить степень комплайенса, терапевтическую тактику (медикаментозную, психотерапевтическую) и ожидаемый ответ на проводимое лечение, а также спрогнозировать сроки достижения, длительность и качество ремиссии у данного больного. Наиболее объективным, хотя и достаточно формальным, методом оценки тяжести депрессии являются клинические шкалы. Так, тяжелой считается депрессия, оцененная в 30 баллов и более по шкале MADRS, 25 баллов и более по шкале Гамильтона для оценки депрессии (Hamilton Rating Scale for Depression, HAMD), 5 баллов и более по шкале общего клинического впечатления (Clinical Global Impression Scale, CGI), более 34 баллов по BDI (Beck Depression Inventory) и менее 49 баллов по GAF (Global Assessment of Functioning). Однако не следует забывать о том, что и этот метод оценки степени тяжести депрессивного расстройства не лишен недостатков. Например, наличие соматических симптомов и симптомов тревоги завышает балльную оценку тяжести по HAMD; HAMD и BDI не учитывают нейровегетативные симптомы, характерные для атипичной депрессии, такие как переедание, гиперсомния и увеличение массы тела; преморбидный негативизм пациента может завышать балльную оценку тяжести по BDI. Таким образом, вряд ли следует делать заключение о степени тяжести депрессии на основании какого-то одного метода обследования, даже такого унифицированного, как клинические шкалы. Для наиболее полного представления о степени тяжести процесса используют также патофизиологические маркеры тяжелой депрессии – инсомния в виде потери медленного сна и увеличение REM-фазы, повышение симпатоадреналовой активности, снижение утилизации глюкозы в префронтальной коре и повышение ее утилизации в паралимбических структурах по данным позитронно-эмисионной томографии, патологическое отсутствие синтеза гормона роста в ночное время (циркадные нарушения) – и клинические критерии. С клинической точки зрения о тяжелой депресси свидетельствуют значительная выраженность депрессивных симптомов, резистентность к стандартизованной терапии, суицидальные мысли и действия, необходимость госпитализации, а также некоторые отдельные виды депрессий, такие как меланхолическая, рекуррентная депрессия, депрессия, коморбидная с соматическими расстройствами и другими психотическими проявлениями (бредовые идеи, расстройства восприятия).
Принципы и средства в терапии тяжелой депрессии
Средствами, которые могут быть использованы для терапии тяжелой депрессии, являются практически все серотонинергические антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина [СИОЗС]), трициклические антидепрессанты (ТЦА), препараты двойного спектра действия (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина [СИОЗСН]), другие классы антидепрессантов (миртазапин, бупропион и др.), новый класс антидепрессантов по механизму действия (агомелатин) и нефармакологические средства.
«При таком количестве препаратов и средств остановить свой выбор на чем-либо крайне сложно. Единственный объективный инструмент, облегчающий задачу выбора препарата, это данные доказательной медицины», – отметил заведующий консультативным отделом психоневрологической больницы № 2 г. Киева Сергей Александрович Маляров. Однако и тут есть свои особенности. Нельзя не учитывать тот факт, что различия в методологии и дизайне (длительность, критерии терапевтической реакции и ремиссии, режим дозировок и т. д.) затрудняют сравнение результатов исследований. Так, в обычном 8-недельном исследовании больной может считаться респондентом при снижении выраженности симптоматики на 50% по HAMD, но с учетом тяжести исходного состояния может по-прежнему иметь депрессию. С другой стороны, недостаточность реакции является скорее отражением недостаточности времени, а не отсутствием эффективности, ведь тяжелая депрессия предполагает более интенсивный и гибкий режим титрования доз, что не вписывается в протокол исследования. Так, по данным S.A. Montgomery, Y. Lecrubier (1999), достаточная терапевтическая реакция отмечается у большинства антидепрессантов как при умеренной, так и тяжелой депрессии, это вопрос только времени и дозы. Даже исходя из доказательных данных, преимущества того или иного препарата при тяжелой депрессии единичны и не очень существенны. Тем более, не корректно говорить о преимуществах одного класса антидепрессантов перед другим (ТЦА по сравнению с СИОЗС), поскольку в некоторых исследованиях было показано преимущество отдельных СИОЗС по сравнению с конкретными ТЦА при тяжелой депрессии. Первые сравнительные исследования ТЦА и СИОЗС продемонстрировали меньшую эффективность СИОЗС, однако в последующем было показано, что эта разница связана с недостаточной продолжительностью исследований и опережающей редукцией таких симптомов, как сон и тревога благодаря кратковременному антигистаминному действию ТЦА. В отношении СИОЗС имеются опубликованные данные о преимуществе при лечении тяжелой депрессии сертралина перед флуоксетином и эсциталопрама перед циталопрамом. Имеются также данные о некоторых преимуществах СИОЗСН в эффективности при лечении
тяжелой депрессии, хотя и сохраняются определенные опасения в плане безопасности и переносимости венлафаксина в высоких дозах. Существуют также сведения о преимуществе милнаципрана перед флуоксетином при сопоставимой переносимости. Что же касается дулоксетина, то пока нет опубликованных данных о его месте в терапии тяжелой депрессии. Учитывая все сложности, связанные с фармакотерапией тяжелой депрессии, разработка и появление агомелатина – антидепрессанта с абсолютно новым механизмом действия – расширяет выбор терапии, и с учетом особенностей и тяжести клинической симптоматики может применяться в качестве первой линии терапии тяжелой депрессии. Кроме того, в рамках клинических испытаний было показано, что мелитор оказался достаточно эффективным у больных с тяжелой депрессией (30 баллов и более по шкале HAMD) и связано это было не только с качеством сна.
На сегодняшний день существует четыре общих подхода к терапии тяжелой депрессии: оптимизация, потенцирование, комбинирование и переключение.
Оптимизация представляет собой комплекс мероприятий по повышению терапевтической реакции на уже принимаемый препарат, таких как повышение дозы, увеличение продолжительности приема, повышение приверженности терапии и контроль ее соблюдения, купирование побочных явлений и/или преодоление их последствий, лекарственный мониторинг там, где это применимо.
Потенцирование – это добавление к принимаемому антидепрессанту одного или нескольких
фармакологических средств, не обладающих значительными антидепрессивными свойствами, но
способствующих усилению терапевтической реакции или более раннему ее проявлению. В качестве препаратов потенцирования часто используют литий, вальпроаты, ламотриджин и карбамазепин.
Комбинирование – это сочетанное применение более чем одного антидепрессанта. Комбинируемые препараты должны дополнять друг друга по механизму действия (например, серотонин и норадреналин), иметь минимальный риск лекарственного взаимодействия и доказанную результатами клинических исследований эффективность комбинации.
Под переключением мы понимаем замену одного антидепрессанта другим. Это может быть переключение с одного препарата на другой в рамках одной группы (например, с одного СИОЗС на другой) или же в рамках разных групп препаратов (с СИОЗС на СИОЗСН).
Насколько применимы вышеперечисленные стратегии и рекомендации в повседневной клинической практике психиатра? На сегодня мы имеем результаты, по крайней мере, одного исследования, максимально приближенного к потребностям практикующего врача.
Это широко обсуждаемое исследование STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression), проведенное с целью оценки результативности и переносимости этапного последовательного лечения депрессии в реальных условиях, но с применением стандартизированных клинических шкал (рис. 2).
Первый уровень терапии заключался в назначении циталопрама и длился 12 недель. Препарат в средней суточной дозе 41,8 мг принимали 2 876 больных, и только 28% из них достигли ремиссии по критериям шкалы НАМD. Остальные пациенты были переведены на второй этап, где их рандомизированно распределили к приему сертралина (средняя суточная доза – 135,5 мг), бупропиона (282,7 мг/сут) или венлафаксина (193,6 мг/сут). Результативность второго этапа оказалась еще ниже: количество пациентов, достигших ремиссии в течение 14 недель, не превысил 25% ни в одной из групп.
Выводы исследования в значительной мере повлияли на наши представления о возможностях фармакотерапии депрессии:
• предпочтительной целью лечения депрессии является не подавление симптомов, а достижение ремиссии;
• фармакологические различия препаратов не имеют существенного значения для клинической эффективности, но отражаются на переносимости лечения;
• достижение ремиссии, возможно, потребует несколько последовательных этапов лечения, каждый из которых должен быть адекватным по дозировкам и длительности – максимально рекомендуемые дозы антидепрессантов должны применяться не менее
8 недель;
• методы переключения или потенцирования одинаково приемлемы; потенцирование особенно применимо в тех случаях, когда принимаемый антидепрессант хорошо переносится;
• переключения внутри одного класса (СИОЗС => СИОЗС), между классами (СИОЗС => бупропион)
и на препараты двойного действия (СИОЗС => венлафаксин) существенно не отличались по эффективности;
• на каждом последующем этапе вероятность достижения ремиссии снижается.
На базе психоневрологической больницы № 2 г. Киева проходит клиническое исследование с участием пациентов со средней и тяжелой депрессией, находящихся на стационарном лечении. Все они к моменту включения в исследование получали терапию не менее 4-8 недель ТЦА или антидепрессантами двойного спектра действия (венлафаксина), и при этом не наблюдалась достаточная терапевтическая реакция или отмечалась плохая переносимость терапии. Этим больным было предложено переключение на мелитор. Лечение мелитором у этих пациентов планируется сроком до 12 недель. Критериями эффективности выступают терапевтическая реакция, время наступления первичной реакции и достижение ремиссии. В исследовании используются шкала MADRS, шкала Гамильтона для оценки тревоги, шкала CGI, шкала самооценки PHQ и опросник отношения к приему лекарства. Представить конкретные результаты данного исследования на сегодняшний день не представляется возможным, так как исследование еще не закончено. «Пока можно сказать только то, что первичная реакция на препарат составила две недели. При этом большинство пациентов отметили уменьшение тревоги, появление энергичности, эмоциональной насыщенности. Все были выписаны из стационара до 4-й недели от начала приема агомелатина. Важно отметить, что все пациенты отмечают хорошую переносимость терапии и желают ее продолжать», – подчеркнул С.А. Маляров.
Агомелатин в доказательной медицине: цифры и факты
Больше об исследованиях, посвященных агомелатину, рассказал в своем докладе профессор психиатрии Лондонского королевского колледжа Стюарт Монтгомери. Были приведены данные как краткосрочных, так и долгосрочных исследований по изучению эффективности данного препарата при тяжелой депрессии. В сравнительных исследованиях было продемонстрировано преимущество мелитора как по сравнению с плацебо, так и с венлафаксином. Также мелитор оказался более эффективным при сравнительной оценке с пароксетином в лечении тяжелой депрессии (25 баллов и более по шкале HAMD). По данным H. Loo и соавт. (2002), на фоне приема мелитора клинический эффект проявлялся уже на 2-й неделе, в то время как терпапевтическое действие пароксетина только к концу 4-й недели.
Результаты метаанализа, проведенного профессорами С. Монтгомери и З. Каспером в 2007 г., демонстрируют повышение эффективности мелитора по мере увеличения тяжести депрессии. Согласно пре-доставленным профессором Монтгомери данным, в группе пациентов пожилого возраста с тяжелой депрессией, где критерием тяжести являлся балл по шкале Монтгомери более 30 и по шкале CGI более 5, было показано достоверное отличие мелитора от плацебо.
Интересными являются и результаты исследования долгосрочной эффективности агомелатина,
которое показало, что риск рецидива при лечении мелитором в два раза ниже в сравнении с плацебо и составляет 21 и 46% соответственно (рис. 3). Также важным преимуществом является отсутствие синдрома отмены при приеме мелитора. Другим подтверждением долгосрочной эффективности агомелатина является исследование, проведенное Lemoine-Guilleminault, в котором агомелатин в суточной дозе 25-50 мг напрямую сравнивался с венлафаксином в дозе 75-150 мг и по критериям шкалы CGI продемонстрировал достоверно более высокую антидепрессивную активность по окончанию 6 месяцев наблюдения.
При сравнении мелитора с венлафаксином по оценке эффективности на купирующем этапе терапии депрессии показано, что оба препарата были сопоставимы в эффективности по шкале Гамильтона, но мелитор демонстрировал достоверно лучшие результаты в соответствии с данным CGI уже на первой неделе. В исследовании с сертралином агомелатин показал достоверное преимущество как по шкале Гамильтона, так и по CGI. Таким образом, в сравнительном исследовании с венлафаксином, положительная динамика в группе мелитора по шкале CGI опережала изменения по шкале НАМD, которая отражает совокупность симптомов депрессии. Это еще раз подтверждает мнение большинства авторов о том, что клиническую картину депрессии нельзя представить просто в виде суммации симптомов, а цель лечения – как их подавление и что в реальной ежедневной практике всегда на первое место выходит именно клиническая оценка эффективности, где агомелатин показал достоверное преимущество.
Агомелатин сравнивали как с венлафаксином, так и сертралином по их влиянию на симптомы тревоги, выраженность которых оценивали по шкале Гамильтона (HAMA). Было показано достоверное преимущество агомелатина в уменьшении симптомов тревоги по сравнению и с венлафаксином, и с сертралином.
Поскольку последний является препаратом, рекомендованным для терапии генерализованных тревожных расстройств, то полученные данные позволяют предположить, что мелитор также будет эффективен при данной патологии.
Основной целью терапии тяжелой депрессии следует считать достижение и поддержение ремиссии, снижение риска обострений и предупреждение
повторных эпизодов заболевания. В проведенном ранее метаанализе (Thase M.E. et al., Br J Psychiatry, 2001) было убедительно показано преимущество венлафаксина перед СИОЗС в отношении достижения ремиссии. Учитывая эти данные, прямое сравнение агомелатина в дозе 50 мг с венлафаксином в дозе 150 мг (Kennedy et al.) является довольно актуальным (рис. 4). В результате исследования агомелатин продемонстрировал тенденцию к превосходству над венлафаксином, где процент достижения ремиссии (12 баллов или меньше по шкале МАDRS) составил 73 и 66,9% соответственно, что еще раз подчеркивает мощный антидепрессивный эффект агомелатина. Возвращаясь к исследованию H. Loo et al., следует отметить, что агомелатин достоверно отличался от плацебо по способности достигать ремиссию у пациентов с тяжелой депрессией (более 25 баллов по НАМD, критерий ремиссии менее 7 баллов), в то время как различия пароксетина и плацебо не были достоверными.
Говоря о различиях агомелатина и СИОЗС, нельзя не остановиться на проблеме сексуальной дисфункции. Известно, что серотонинергические препараты имеют обозначенный побочный эффект и по некоторым данным развитие сексуальной дисфункции при приеме СИОЗС достигает 70%. Отметим, что и препараты двойного действия не лишены подобного воздействия. Мелитор не оказывает негативного влияния на сексуальную функцию, что подтверждается результатами клинических исследований.
И наконец, самое главное в лечении депрессии – это желание пациентов его продолжать.
В рассмотренных выше долгосрочных исследованиях, в которых агомелатин сравнивался с венлафаксином и сертралином, оценивался такой показатель, как процент пациентов, которые завершили 6-месячный курс лечения. Мелитор показал достоверное преимущество во всех трех сравнениях, достигая 70% и более.
«Таким образом, мы видим, что агомелатин дает новые возможности в терапии пациентов с тяжелой депрессией, он обладает высокой эффективностью, и что не мене важно – хорошей переносимостью, что четко продемонстрировано данными клинических исследований», – закончил свое выступление профессор Монтгомери.
Источник: НЕЙРОNEWS: психоневрология и нейропсихиатрия, 2008 № 3/1
Другие интересные материалы:
|
