Новости  О сервере  Структура  Адреса и ссылки  Книга посетителей  Форум  Чат Поиск по сайту

Кабинет нарколога _ Наркология on-line _ Прием доктора Пилюлькина _ Краткосрочная психотерапия в наркологии Ликбез _  Химия и жизнь _ Если друг оказался вдруг... _ Мифы и легенды _ Правдивые истории _ Частые вопросы _ Проверь себя _  Родительский уголок _ Родители родителям _ Ранняя диагностика _ Агитпросвет _ Место импульсивности в клинике наркологии  Закон сур-р-ов! _ Законы и нормативные документы _ Даешь систему! _  Сверхценные идеи _ Косые взгляды _ Глас народа _  Самопомощь _ Виртуальная группа _ Анонимные Наркоманы _ Сокрушающий курс _

Описание щадящей се­мейной возрастной всеобъемлющей терапии, направленной на ре­шение связанных с наркотиками проблем подростков. Прослеживается эволюция модели, основанная на принципах развития вмешательства. Такой подход позво­ляет осуществлять практические меры, соответствующие опреде­ленным стадиям лечения.

Г. Лиддл, А. Хоуг

Конечная цель исследований в области психотерапии — выяв­ление моделей вмешательства и терапевтических стратегий с до­казанной эффективностью применительно к конкретному нару­шению и по отношению к определенной популяции. Первый ша к достижению этой цели — установление эффективности лече­ния, что говорит о способности вмешательства дать ожидаемые положительные результаты при оптимальном сочетании выборки участников, организации лечения и его осуществления (Hoagwood et al., 1995; Seligman, 1996).

Определение эффективности не является легким делом. По­следние усилия в направлении установления конкретных крите­риев эффективности лечения (Chambless, 1996; Chambless & Hollon, 1998; Crits-Christoph, 1996; Task Force on Promotion and Disse­mination of Psychological Procedures, 1995) подчеркивают следую­щие минимально необходимые характеристики:

1)    наличие руководства по вмешательству, выделяющего пред­полагаемые компоненты достигаемых в результате лечения изме­нений и содержащего указания на необходимую квалификации терапевта и методику применения модели;

2)    опробование лечения на точно определенной выборке из популяции, для которой это лечение предназначено;

3)    оценка терапевтических процессов и исходов с использова­нием инструментов, обладающих установленными психометри­ческими качествами и клинической применимостью;

4)    контролируемое исследование, включающее сравнение ре­зультатов лечения на адекватных контрольных группах при рандо­мизированных клинических испытаниях.

Движение в сторону кодификации критериев эффективности лечения, хоть и подвергается критике (например, Garfield, 1996), по крайней мере, активизирует усилия исследователей в рассмот­рении собственных методов, выявлении пробелов в базовых науч­ных знаниях и озабоченности прикладными аспектами, а также в отношении применения эффективных методов в стандартных кли­нических условиях (Borkovec & Castonguay, 1998; Chambless & Hollon, 1998).

За два последние десятилетия в области детской и подростко­вой психотерапии достигнут большой прогресс в выявлении эф­фективности основанных на эмпирических данных видов лече­ния самых разнообразных нарушений (Durlak et al., 1995; Kazdin, 1991; Weiss et al., 1995). Общее мнение, высказанное в ряде по­священных метаанализу обзоров, сводится к тому, что в целом детская и подростковая психотерапия обладают выраженным по­ложительным эффектом (Casey & Berman, 1985; Kazdin et al., 1990; Weiss etal., 1987, 1995). Более того, А.Э. Каздин и Дж. Р.Вейс (Kazdin, Weiss, 1998) выделяют несколько специфических под­ходов, обладающих впечатляющей исследовательской базой, ко­торые могут быть оценены как соответствующие критериям эф­фективной терапии. В это число входят когнитивно-поведенче­ская терапия детских страхов, тренинг для родителей подрост­ков, отличающихся оппозиционным и агрессивным поведени­ем, и систематическая семейная терапия подросткового антисо­циального поведения.

Нет сомнений в том, что контролируемые исследования эф­фективности чрезвычайно обогатили эмпирическую базу детской и подростковой психотерапии, однако А.Э. Каздин (Kazdin, 1994) напоминает, что оценка эффективности представляет собой лишь один из этапов многоаспектного процесса, необходимого для до­стижения главной цели — выявления эффективных методов лече­ния. Этот же автор убедительно показывает, что, поскольку ис­следования в области детской и подростковой психотерапии на­ходятся на сравнительно ранней стадии, очень полезным может оказаться систематический подход к разработке и оценке эффек­тивных методов лечения; другими словами, накоплению эмпири­ческого опыта будет весьма способствовать строгое соблюдение плана развития вмешательства. Такой план должен предусматри­вать последовательные шаги, направленные на создание и про­верку эффективных видов лечения, соответствующих достигну­тым научным стандартам. Применительно к сфере аддикции та­кие стандарты сформулированы в так называемой технологиче­ской модели исследования методов лечения (Carrol, Rounsaville & Keller, 1991; Carrol et al., 2000). Следующее плану развитие вме­шательства обладает следующими привлекательными качествами: 1) наличием общей шкалы измерений для оценки эффективно­сти разных видов терапии различных нарушений; 2) предоставле­нием исследователям указаний на то, как внести действенный применимый и предпочтительный вклад в существующие знания′ Этапы развития лечения, которые предлагает А.Э.Каздин (Kazdin, 1994), представлены в таблице 1. Ведущую роль играет развитие теории, включающее концептуализацию подвергающейся лечению дисфункции и испытываемой модели. Продуктивное раз­витие теории содействует формированию процесса лечения двоя­ко: оно способствует разработке клинически применимых и целе­направленных видов вмешательства и предоставляет средства интерпретации результатов исследований, которые в свою очередь служат усовершенствованию используемой модели (Liddle, 1999). Поэтому развитие теории требует внимания к исходным концеп­туальным структурам, поддерживающим модель, а также к их эво­люции в ходе повторного применения и оценки модели. Изучение эффективности лечения входит в более широкую область психо­терапевтических исследований, которые включают изучение ос­новополагающих механизмов изменений и эффективности лече­ния в разных контекстах и для различных популяций. Изучение эффективности — лишь одна из стадий развития вмешательства, и каждая стадия жизненно важна для успеха остальных и для про­гресса мероприятия в целом.

1.  Концептуализация дисфункции.

Концептуализация главных областей, имеющих отношение к раз­витию, возникновению, обострению дисфункции; предположения относительно ключевых процессов, являющихся предшественни­ками отдельных аспектов поведенческого отклонения, и механиз­мов появления и протекания этих процессов.

Настоящая статья рассматривает историю развития амбулатор­ного семейного вмешательства, направленного на разрешение аддиктивных и поведенческих проблем подростков: многоком­понентной семейной терапии (МСТ) — MDFT (Multidimentional Family Therapy). Обзоры программ, посвященных изучению вме­шательств, показывают, насколько успешно происходит дости­жение определенных целей в этой сложной области (Foreland, 1990; O′Leary, в печати). МСТ представляет собой экологичес­кую возрастную психотерапевтическую программу, направлен­ную на изменение индивидуального поведения, внутрисемей­ных взаимодействий, а также отношений между членами семьи и релевантными социальными системами (Liddle, 1991). Вмеша­тельство имеет целью воздействие на взаимосвязанные контек­сты развития подростков, а в их пределах — на обстоятельства и процессы, вызывающие и/или способствующие сохранению дис­функции (Bronfenbrenner, 1979; Hawkins, Catalano & Miller, 1002; Jessor, 1993). МСТ привлекает к терапевтическому воздействию разнообразные социальные системы (отдельных членов семьи, различные семейные подгруппы, влиятельных лиц и организа­ции, которые не входят в состав семьи) и действует в различных областях функционирования подростка и семьи — аффективной, поведенческой, когнитивной, межличностной. Подход ориенти­рован на создание последовательных и ясных связей между его различными организационными уровнями: теорией, принципа­ми вмешательства, стратегиями и методами, клинической оцен­кой семейного прогресса. МСТ получила признание как предста­вительница нового поколения всеохватывающих, многокомпо­нентных, теоретически обоснованных и эмпирически подтверж­денных программ лечения злоупотребления наркотиками среди подростков (Center for Substance Abuse Treatment, 1998; Kazdin, 1999; Lebow & Gurman, 1995; National Institute on Drug Abuse, 1999; Nichols & Schwartz, 1998; Selekman & Todd, 1991; Stanton & Shadish, 1997; Waldron, 1997; Weinberg et al., 1998; Winters, Latimer & Stinchfield, 1999).

В настоящей статье будет описано, как эта программа была раз­работана, проверена и усовершенствована в соответствии с науч­ными стандартами и ради эмпирического подтверждения ее эф­фективности в лечении злоупотребления психоактивными веще­ствами и связанных с этим поведенческих проблем среди подрост­ков. На наш взгляд, план, который предлагает А.Э. Каздин (Kazdin 1994), является конструктивной системой для организации и об­суждения наших продолжающихся усилий по валидизации про­граммы. В соответствии с этим глава разбита на семь частей. Поми­мо всего прочего, представленный план указывает на стоящие перед нами цели в оценке полноты и последовательности осуще­ствляемых мер и на новые направления в повышении эффектив­ности вмешательства.

Этапы 1 и 2: концептуализация дисфункции и исследование связанных с ней процессов

В идеале представления о том, как развивается, поддерживает­ся и обостряется дисфункция, являются основополагающими для любого вмешательства и для целостной модели, на которой оно базируется. Теория, касающаяся природы дисфункции, подверга­ющейся лечению, должна определять процесс оценки состояния пациентов, принятие решений и осуществление вмешательства, направлять подготовку реализующего воздействие терапевта и ис­пользоваться при рассмотрении результатов лечения. Кроме того, модели лечения должны устанавливать процессы и механизмы, с помощью которых терапевтические техники должны оказывать воз­действие на объекты вмешательства; сюда входят указания на то, как принимаемые меры воздействуют на сферы функционирова­ния, имеющие основное значение для развития дисфункции.

Теория дисфункции

Эпидемиологические, клинические и фундаментальные иссле­дования указывают на то, что употребление подростками наркоти­ков представляет собой многокомпонентную проблему (Brook et al., 1988; Bukstein, 1995). Как экспериментирование с наркотиками (см.: Petraitis, Flay & Miller, 1995), так и диагностируемые нарушения, злоупотребление психоактивными веществами и зависимость (см.: Weinberg et al., 1998) являются следствием взаимодействия несколь­ких этиологических факторов. Современные исследования корре­лятов употребления и злоупотребления наркотиками выделяют не­сколько важнейших сфер функционирования: индивидуальную, семейную, социальную, касающихся сверстников, школы, окру­жения по месту жительства (Hawkins, Arthur & Catalano, 1995;

Hawkins et al., 1992). Такие факторы, как уровень образования, чрез­вычайная бедность и влияние окружения по месту жительства, мо­гут играть значимую роль в развитии проблемы. Более близкие фак­торы, такие как семейные конфликты и нарушение управления семьей (Dishion et al., 1995; Jessor, 1993), также могут способство­вать нежелательным исходам. Индивидуальные факторы, такие как родительская психопатология или наркомания, отсутствие связи подростка со школой и академических успехов, подростковые про­блемы эмоциональной регуляции, низкие навыки межличностно­го общения и отношений со сверстниками, вносят свой вклад в предрасположенность к употреблению наркотиков (Brook et al., 1988; Gottfredson & Koper, 1996; Jessor et al., 1995; Kandel & Andrews, 1987; Newcomb & Felix-Ortiz, 1992; O′Donnel, Hawkins & Abbott, 1995; Pickens & Svikis, 1991). Кроме того, злоупотребление психо­активными веществами предвещает множество негативных жизнен­ных событий для конкретного подростка, включая опасности для физического здоровья (Achterberg & Shannon, 1993; Anderson, 1991), задержку эмоционального развития и развития навыков разреше­ния проблем (Baumrind & Moselle, 1985: Coombs, Paulson & Pallye, 1988), нарушенные межличностные отношения (Newcomb & Bentler, 1988), школьную неуспеваемость (Steinberg, Elmen & Mounts, 1989) и малое участие в просоциальной активности (Shilts, 1991; Steinberg, 1991). Другими словами, существует множество путей, приводящих к употреблению подростками психоактивных веществ, и самые раз­нообразные последствия этого.

Наша собственная концептуализация употребления подрост­ками психоактивных веществ основывается на трех теоретических подходах, которые служат ориентирами при использовании об­ширной базы данных, касающихся наркотизации подростков, а также при разработке конкретного обоснованного плана вмеша­тельства для каждой семьи. Первым из этих подходов является теория риска и защиты. Согласно этой теории, психологическая дисфункция определяется воздействием факторов риска, пред­располагающих к развитию нарушения, и факторов защиты, ко­торые способствуют положительным исходам и защищают инди­вида от возникновения нарушения (Jessor et al., 1995). Сложные поведенческие проблемы, такие, как употребление наркотиков и поведенческие отклонения, не являются следствием единствен­ной причины или фиксированного набора специфических пред­вестников; напротив, к развитию подобных нарушений могут при­водить разные пути, и возможно выявить различные психологи­ческие, биологические и средовые факторы риска и защиты (Bukoski, 1991). Кроме того, считается, что факторы риска обла­дают мультипликативным эффектом: общий риск растет по экс­поненте при возникновении каждого нового фактора риска. Дру­гими словами, факторы риска имеют тенденцию усиливать друг друга синергичным образом (Newcomb, Maddahian & Bentler, 1986-Rutter, 1987). Отмечается, что факторы защиты как оказывают прямое позитивное влияние на поведение, так и косвенно сни­жают воздействие факторов риска на поведение (Jessor et al., 1995).

Профили факторов риска и защиты используются для выявле­ния лиц, подвергающихся риску возникновения поведенческих проблем, что дает возможность осуществить необходимое вмеша­тельство. Применительно к МСТ мы уделяем особое внимание се­мейным факторам риска и защиты. Перечень таковых, увеличива­ющих уязвимость подростка в отношении злоупотребления нарко­тиками, слишком велик, чтобы приводить его здесь, но к наиболее важным, по эмпирическим данным, относятся: недостаток роди­тельского мониторинга и дисциплины (Baumrind, 1991; Steinberg, Fletcher & Darling, 1994); высокий уровень конфликтности, низ­кий уровень общения и взаимного интереса между родителями и детьми (Baumrind, 1991; Newcomb & Felix-Ortiz, 1992); отсутствие родительского вклада в воспитание и привязанности к детям (Brook, Nomura & Cohen, 1989); положительное отношение родителей к наркотикам и их употребление в анамнезе (Hawkins et al., 1992).

Качество взаимоотношений ребенка и родителей является осо­бенно важным фактором. Подростки, не употребляющие нарко­тики, сообщают о том, что их родители чаще хвалят и ободряют их, оказывают им больше доверия и помощи, устанавливают для них ясные и последовательные правила; в отличие от них подрост­ки, употребляющие наркотики, сообщают о том, что требования к ним родителей неясны и непоследовательны, что те реагируют только на их нежелательное поведение и не склонны обсуждать важные для подростков проблемы (Baumrind, 1991; Block, Block & Keyes, 1988; Coombs & Paulson, 1988; Dembo et al., 1981). Эмоцио­нальная поддержка со стороны семьи и воспринимаемые близкие отношения с родителями являются значимыми предикторами общего благополучия подростка, в определенной мере защищают его от негативных средовых влияний (Resnick et al., 1997; Wills, 1990).

Вторым теоретическим основанием нашей программы служит возрастная психопатология. Целью данного подхода является рас­смотрение процесса индивидуальной адаптации и возникновения дисфункции с точки зрения нормативного развития, благодаря чему истинно неадаптивные поведенческие паттерны могут быть диф­ференцированы от вариаций в пределах нормы (Sroufe & Rutter, 1984). Возрастная патопсихология уделяет внимание не столько спе­цифическим симптомам, проявляющимся у данного подростка, сколько его способности решать возникающие перед ним в про­цессе развития проблемы и воздействию пережитых на одном эта­пе возрастного развития стрессов на адаптацию (или ее наруше­ние) в последующие периоды. Поскольку многочисленные направ­ления адаптации или девиации могут иметь начало в любой задан­ной точке, понимание компетентности и устойчивости к внешним воздействиям в отношении большого риска в равной мере важно для исследователя (Garmezy, Masten & Tellegen, 1984). К возраст­ным факторам, имеющим значение для возникновения и развития аддикции у подростков, относятся саморегуляция и исследователь­ское поведение (Hill & Holmbeck, 1986), стремление к самостоя­тельности, эмоциональные осложнения в семье (Steinberg, 1990) и увеличение зависимости от группы сверстников (Brown, 1990). Под­ростковое злоупотребление наркотиками может с теоретической точки зрения рассматриваться как проблема развития — отклоне­ние от нормального пути или неудача в успешном разрешении воз­никающих в процессе взросления проблем.

Третьим фундаментальным подходом, используемым нашей программой, является экологическая теория. Она изучает пере­секающиеся социальные влияния, образующие контекст разви­тия человека (Bronfenbrenner, 1986; Brook et al., 1989), рассмат­ривая семью как ту окружающую среду, которая играет главную роль в таком развитии, и исследуя те внутрисемейные процес­сы, которые подвергаются воздействию внешних по отношению к семье систем (Bronfenbrenner, 1986). Экологическая теория в значительной мере совпадает с современными представлениями о взаимовлиянии человеческих отношений (Lerner & Spanier, 1978; Sameroff, 1975). Особое внимание уделяется тому, что про­блемы могут корениться на разных уровнях и что обстоятель­ства, возникающие в одной области, могут влиять на другие. Например, отсутствие у подростка интереса к школе, затрудне­ния в познавательных процессах и академическая неуспеваемость могут отражаться на нормальных обстоятельствах развития в се­мье (обострять напряженность в связи со стремлением подрост­ка к самостоятельности) и тем самым провоцировать такое свя­занное с риском поведение, как употребление наркотиков; не­умение родителя осуществлять управление семьей может приво­дить к ухудшению функционирования в связанных с этим обла­стях — периодической депрессии, слабым социальным контак­там, распаду семьи вследствие безработицы. Недостатки в управ­лении семьей могут также оказаться связанными с межличност­ными когнитивными процессами (например, воспоминаниями о прошлых неудачах в качестве родителя). Трудности в управле­нии семьей и непоследовательный родительский мониторинг мо­гут провоцировать усиление фрустрации и неспособности решать обычные, проблемы, возникающие перед родителями подростка. Взаимодействуя, перечисленные обстоятельства могут создавать Мотивацию и возможности для аддиктивного или девиантного поведения подростка, а также его присоединения к компании сверстников с теми же проблемами.

Объекты экологически-возрастного вмешательства

В силу того что в возникновение и поддержание наркотизации, а также в функциональные нарушения, которыми страдают зло­употребляющие наркотиками подростки, свой вклад вносят столь многочисленные факторы, мы, как и другие исследователи, сочли необходимым применить широкомасштабные многокомпонентные стратегии вмешательства (Hawkins et al., 1992; Newcomb, 1992). Та­кие стратегии предусматривают воздействие на функционирова­ние и взаимоотношения подростков во многих экологических ни­шах. Главной задачей вмешательства является изменение траекто­рии развития подростка и его социального контекста таким обра­зом, чтобы обеспечить здоровую и просоциальную социализацию. Другими словами, если злоупотребление наркотиками со стороны подростка — следствие определенного стиля жизни (Newcomb & Bentler, 1989), то именно стиль жизни во многих его проявлениях требует изменения. Поэтому наша экологически-возрастная модель предполагает одновременное вмешательство во многие социальные системы, важные для развития подростка. Это соответствует сло­жившемуся мнению о том, что является наиболее важным в воз­действии на многочисленные проблемы подростков и их семей (Tolan, Guerra & Kendall, 1995). Такой подход означает, что оценки и вмешательства требуют многие внешние по отношению к инди­виду и семье социальные сферы. В их число входит окружение по месту жительства, школа, где учится подросток, группы сверстни­ков, а для некоторых и система правосудия по делам несовершен­нолетних. Следует отметить, что модели экологически-возрастного вмешательства не требуют от практиков изменения школы или ок­ружения по месту жительства как таковых. Вмешательство направ­лено на изменение отношения членов семьи к данным системам (т.е. того, что они думают о них и как взаимодействуют с ними).

Как происходит выбор факторов риска или защиты, на кото­рые будет направлено воздействие? Это требует сложного процес­са принятия решений. Как правило, мы действуем по принципу максимальной опасности, т.е. оцениваем, какие аспекты и какие области функционирования связаны с наибольшим риском или представляют наибольшую потенциальную опасность для жизни подростка и его семьи. В тех случаях, когда имеют место суще­ственные легальные проблемы и существует возможность поме­щения подростка в пенитенциарное учреждение, мы взаимодей­ствуем с системой правосудия по делам несовершеннолетних с целью добиться стабилизации функционирования подростка. В слу­чаях родительской дисфункции (например, психопатологии или злоупотребления психоактивными веществами) мы немедленно принимаем прямые клинические меры. Функционирование семьи и детско-родительские взаимоотношения едва ли могут улучшиться до тех пор, пока эти аспекты не получат достаточного внимания и по крайней мере не стабилизируются.

Воздействие на факторы риска и защиты требует понимания того, как личностные характеристики и процессы проявляются во взаимосвязях с различными пересекающимися социальными системами. Цель нашей программы заключается в разработке прак­тических мер, с помощью которых можно использовать данные теоретических и эмпирических исследований для усовершенство­вания клинической модели (Liddle et al., 1998, 2000). Участвую­щие в МСТ терапевты имеют подготовку, позволяющую им вы­являть факторы риска, ассоциирующиеся с наркотизацией и ан­тисоциальным поведением, и воздействовать на них. Такое воз­действие должно заключаться в прямом блокировании продолжа­ющихся проявлений фактора риска, минимизации его влияния или в достигаемом косвенными мерами смягчении влияния фак­тора риска с помощью изменений в других сферах (например, снижая влияние других, связанных с основным, факторов риска или способствуя действию факторов защиты). Терапевты в доста­точной мере реалисты, чтобы не пытаться упразднить те факторы риска, которые изменению не поддаются. Кроме того, поскольку каждая семья, в которой есть употребляющий наркотики подрос­ток, прошла свой собственный уникальный путь, ведущий к про­явлению этой дисфункции, мы с вниманием относимся к идио-синкразиям и разочарованиям своих клиентов. Такой подход по­буждает терапевтов видеть свою цель в помощи подростку и его семье в возвращении на адаптивный путь развития, а не только в излечении отклонения. Таким образом, задача терапевта — не про­сто запоминать список факторов риска и защиты и при любой возможности их обсуждать, а оценивать ситуации и осуществлять вмешательство в многочисленные системные и внутри-институ­циональные процессы, изучая профили факторов риска и защи­ты для данного подростка и его семьи.

Этап 3: концептуализация лечения Основные принципы действия МСТ

Развитие лечения основывается на четком обозначении и по­стоянной оценке основных принципов приложения психотера­певтической модели, которые представляют собой концептуаль­но обоснованные правила терапевтической практики, направля­ющие клиническую ориентацию, принятие решений и вмеша­тельство. Для таких интегративных многокомпонентных программ, Как МСТ, определение их принципов действия является нелегкой задачей. Расширение сферы воздействия требует более комплекс­ных подходов и делает невозможным эффективное использова­ние неизменных, стереотипных протоколов вмешательства (Addis 1997). Кроме того, более комплексным видам лечения труднее обу­чить и ими труднее пользоваться, что подвергает определенному риску возможность широкого применения программы (Liddle, 1982). Тем не менее мы уверены, что такая работа, хоть и является труд­ной, возможна. К настоящему времени существуют эмпирические ориентированные на семью программы с четко сформулирован­ными принципами действия (Fruzetti & Linehan, в печати; Heggeler et al., 1998; Miklovitz & Goldstein, 1998).

МСТ руководствуется следующими десятью принципами.

1.   Подростковое злоупотребление наркотиками представляет со­бой многокомпонентный феномен, концептуализация и лечение которого основываются на экологической и возрастной перспек­тивах. Вмешательство определяется знанием возрастных особен­ностей, и проблемы рассматриваются со многих сторон. Такой под­ход включает изучение индивидуальных, межличностных и кон­текстуальных аспектов и динамической составляющей, учитыва­ющей взаимодействие многих систем и уровней влияния.

2.   Имеющиеся у подростка и членов его семьи симптомы, а также возникающие кризисы и жалобы не только предоставляют важнейшую информацию для оценки ситуации, но и открывают возможности для вмешательства.

3.   Изменение — явление многогранное; оно является следстви­ем синергического взаимодействия систем различного уровня, раз­ных людей, разнообразных областей функционирования, времен­ных периодов, внутриличностных и межличностных процессов. Оценки и вмешательства дают некоторые указания, но не дают гарантий относительно временных рамок, направлений или ви­дов изменений, характеризующих конкретный случай в опреде­ленный момент времени. Мультивариативная концепция измене­ний обязывает терапевта к скоординированной и последователь­ной проработке путей и способов изменения.

4.   Предполагается, что ни подросток, ни его семья не имеют мотивации к изменениям. Восприимчивость к вмешательству и мо­тивация различны у разных индивидов, вовлеченных во взаимо­действие. Мы рассматриваем процесс, иногда именуемый «сопро­тивлением», как нормальный. Хотя соответствующее поведение является препятствием для успешного осуществления вмешатель­ства, оно указывает на факторы, нуждающиеся во внимании те­рапевта. Очень важен безоценочный подход к преодолению со­противления. Мы понимаем, что подросток и его семья в дости­жении длительных изменений стиля жизни сталкиваются с суще­ственными трудностями.

5.   Осуществление лечения терапевтом становится возможным благодаря практико-ориентированным, сосредоточенным на дос­тижении результата рабочим взаимоотношениям терапевта с чле­нами семьи и с внесемейными источниками влияния, а также изучению личностно значимых отношений и жизненных тем. Эти аспекты удается выявить путем расспросов относительно целей, которые ставят перед собой отдельные индивиды и семья в це­лом, и оценки проявлений идиосинкразии со стороны подростка и других членов семьи.

6.    Вмешательство носит индивидуализированный характер с учетом особенностей каждой семьи и ее окружения. Его целью являются экологические факторы риска злоупотребления нарко­тиками и проблемного поведения, а также поощрение защитных процессов, связанных с позитивными возрастными исходами.

7.    Планирование и гибкость играют чрезвычайно важную роль и представляют собой взаимодополняющие факторы. Формули­ровки диагноза должны вырабатываться коллективно и служить показанием к началу лечения и его характеру. Вместе с тем они могут пересматриваться на основании новых данных и опыта про­ведения вмешательства. Терапевт с участием членов семьи и дру­гих лиц, не входящих в ее состав, но играющих важную роль, постоянно оценивает результаты вмешательства. Благодаря исполь­зованию обратной связи план вмешательства и отдельные проце­дуры постоянно пересматриваются.

8.    Мы подчеркиваем ответственность, лежащую на терапевте. Терапевт несет ответственность за поощрение участия и усиление мотивации всех релевантных участников; разработку доступной для исполнения программы действий; предложение выбора из не­скольких многокомпонентных методов лечения; терапевтическую направленность и последовательность вмешательства; помощь в поведенческих изменениях; информирование участников о дос­тигаемых успехах; изменение процедуры вмешательства в случае необходимости.

9.    Терапевт должен четко представлять последовательность эта­пов: определенные терапевтические операции (например, при­влечение подростка и формулировка тем занятий), части заня­тий, их очередность, фазы лечения и терапии в целом, организо­ванные в определенной последовательности.

10. Решающее условие успеха — отношение терапевта к пациенту. Терапевты должны выступать в роли адвокатов подростка и его семьи. Они не являются ни спасителями детей, ни проповедниками «строгой любви», главной заботой которых является применение власти и контроль над родителями. Терапевты должны проявлять оптимизм, но не наивность в отношении будущих изменений. Их чувствительность к влиянию окружения или социума Должна порождать идеи о том, как усовершенствовать вмешательство, а не поиск причин возникновения проблем или оправданий отсутствия изменений. Терапевту необходимо понимать, что он — инструмент достижения желательных изменений и его личное функ­ционирование может способствовать или препятствовать успеху его работы.

Параметры лечения в рамках МСТ

Исследования в области психотерапии обнаруживают важное различие между параметрами и техниками лечения. Параметры лечения представляют собой аспекты осуществления програм­мы, определяющие временные рамки, интенсивность, длитель­ность и намеченные объекты вмешательства (Clarke, 1995; Kazdin et al., 1990). Они в значительной мере оказывают влияние на исход (Borkovec & Castonguay, 1988; Heinicke, 1990). В отличие от этого техники лечения — «активные ингредиенты» модели. Они включают основополагающий подход терапевта, реализуемый во время контактов с клиентом и при консультировании (Elkin et al., 1988; Sechrest, 1994). Техники лечения связаны с процес­сами изменения, которые должны иметь место в соответствии с моделью, т.е. тем, какие действия, в каких комбинациях и на каких этапах лечения совершаются в ответ на определенные про­блемы клиента.

МСТ руководствуется несколькими параметрами лечения. За­нятия, как правило, проводятся в клинике, но иногда, особенно во время кризиса, могут переноситься в другие места — семейное жилище, школу, суд по семейным делам. Место проведения заня­тий может меняться в зависимости от этапа лечения, условий жизни или предпочтений подростка и его семьи, а также целей занятия. Решение о содержании занятия принимается в соответ­ствии с терапевтическими целями данного момента. В частности, решение о том, кто будет участвовать в следующем контакте, оп­ределяется на очередном занятии; регулярно используются как индивидуальные, так и совместные виды консультирования, и правилом является использование тех и других на каждом занятии.

Недавнее усовершенствование модели привело к полному пе­ресмотру концепции занятий. Общение по телефону с отдельны­ми членами семьи может быть развернутым и представлять собой модификацию занятия; такие беседы проводятся между встреча­ми терапевта и клиента лицом к лицу. Таким образом, по мере включения в нашу программу все более трудных случаев мы все меньше учитываем число занятий и все больше — время контакта с клиентом. Роль терапевта в осуществлении МСТ весьма расши­ряется ради увеличения воздействия вмешательства. Его функции de facto охватывают контакты со школой, церковью, различными учреждениями (например, центрами профессиональной подготов­ки), а также юридическими службами по делам несовершенно­летних для привлечения к лечебным процедурам взрослых, не являющихся членами семьи, и для использования ресурсов раз­личных организаций. Такая активность, кроме всего прочего, спо­собствует тому, что терапевт уделяет больше внимания измене­нию поведения членов семьи в отношении различных социальных систем.

МСТ представляет собой лечебное мероприятие, которое раз­вивалось и опробовалось применительно к различным популяци­ям, в разных версиях и разных условиях осуществления. Мы ис­пробовали разные по длительности и интенсивности варианты: 1) 16 занятий на протяжении 5 месяцев; 2) 15 — 25 занятий на протяжении 6 месяцев; 3) 15 — 25 занятий на протяжении 3 меся­цев. Мы успешно провели пилотное исследование, представляв­шее собой интенсивное амбулаторное лечение подростков, име­ющих коморбидные диагнозы, оказавшихся в центре внимания юридических служб по делам несовершеннолетних и направлен­ных на лечение по месту жительства; сейчас проводится оценка его результатов. Это исследование предусматривало изучение ин­тенсивной амбулаторной версии МСТ как клинической и эконо­мически эффективной альтернативы лечению по месту житель­ства. Как правило, более интенсивные контакты с членами семьи имеют место в начальный период терапии, а затем их число сни­жается. Занятия «лицом к лицу» длятся один-два часа. Кроме того, частые телефонные разговоры с подростком и его родителями слу­жат для контроля, для углубления результатов занятий и улажи­вания конфликтов в семье.

Основные области приложения МСТ

МСТ придает особое значение четырем объектам вмешатель­ства, для каждого из которых разработан свой перечень целей и техник лечения: сам подросток, родители и другие члены семьи, паттерны семейного взаимодействия, внесемейные системы вли­яния. Терапевты, используя собственную профессиональную под­готовку, приобретенный опыт и накапливающиеся знания о се­мье клиента, координируют проводимые процедуры внутри ука­занных областей и между ними. В зависимости от семейного про­филя факторов риска и защиты каким-то из них может уделяться больше времени и внимания, чем другим. Прогресс в одной обла­сти обычно облегчает работу в остальных, и на протяжении лече­ния самые важные темы обсуждаются поочередно применительно к разным областям, а если нужно, то и повторно.

Подросток. Работая с подростком, терапевты сосредоточивают внимание на роли, которую данный индивид играет в семейной системе, а также в других социальных системах — в школе и груп­пе сверстников. Подростки, имеющие аддиктивные и поведенчес­кие проблемы, обычно участвуют в терапии неохотно (Liddle,

Dakof & Diamond, 1991; Taylor, Adelman & Kaser-Boyd, 1985) _и относятся к вмешательству более негативно, чем другие члены семьи (Robbins et al., 1996), что приводит к затруднениям в созда­нии рабочего альянса с терапевтом (DiGuiseppe, Linscott & Jilton 1996). В начале лечения терапевты МСТ много времени посвяща­ют общению с подростком наедине, чтобы привлечь его к учас­тию в лечении и выработать личностно значимую программу ра­боты, обсуждая причины того, почему такая программа может совпадать или нет с программами других участников (Diamond et al., 1999). Для этого терапевт выясняет, какие темы имеют для подростка личную значимость, и подробно расспрашивает его о функционировании в тех социальных системах, внутри которых протекает его жизнь. Терапевт помогает подростку детально опи­сать то, как он принимает решения, каковы его отношения со сверстниками, как он приспосабливается к процессу взросления, как воспринимает достижение или недостижение личных целей. Таким образом, терапевтам удается лучше узнать повседневную жизнь клиента и оценить имеющиеся факторы риска и защиты. Эта информация служит основанием для определения целей ле­чения, которые были бы достижимы и важны для подростка и его семьи.

На этой начальной стадии основное внимание на индивиду­альных занятиях уделяется аддиктивному и другим видам откло­няющегося поведения. Обсуждаются как внутриличностные, так и межличностные аспекты употребления наркотиков, с особым упором на отношения подростка с окружающими. Принимаемые терапевтом меры основываются на предположении, что наркоти­зация отражает затруднения в возрастном функционировании и в свою очередь является причиной возникновения поведенческих проблем и негативных взаимоотношений. Другими словами, зло­употребление психоактивными веществами может служить мар­кером существующих или прошлых проблем в семейном функ­ционировании, но и, в свою очередь, может порождать дисгар­монию или обострять умеренно конфликтные семейные отноше­ния. Изучаются также отношения подростка с людьми за предела­ми семьи. Терапевты выясняют, как прием наркотиков и антисо­циальное поведение отражаются на отношениях со сверстниками и с учителями, и поощряют просоциальное взаимодействие с ровесниками и не являющимися членами семьи взрослыми, спо­собствуют возникновению мотивации в отношении создания про-социальных отношений, обсуждают соответствующие возможно­сти и требующиеся для этого навыки.

Родители и семья. Большое внимание терапевты уделяют роли родителей — взрослых, часто борющихся с трудными жизненны­ми обстоятельствами и нередко утрачивающих веру в свою спо­собность влиять на собственных детей. Качество взаимоотноше­ний подростка с родителями является, возможно, самым силь­ным фактором защиты от развития проблемного поведения (Resnick et al., 1997). К несчастью, как правило, родители подростков, имеющих проблемы, связанные с приемом наркотиков, уже ис­пробовали разнообразные способы борьбы с таким поведением; часто имеет место целая последовательность неудач в попытках более эффективно осуществлять родительские функции (Patterson, Reid & Dishion, 1992). К тому же родители подростков, употреб­ляющих наркотики, обычно оказываются под сильным давлени­ем со стороны многих обстоятельств: недостаточной личной и со­циальной поддержки, экономических тягот, негативных чувств в отношении собственной родительской семьи, депрессии или иных видов психопатологии (Luster & Okagaki, 1993; Robinson & Garber, 1995). Таким образом, до начала терапевтических процедур или од­новременно с ними консультант должен обратить серьезное вни­мание на: 1) выяснение того, как личные стрессоры родителей влияют на жизнь семьи; 2) возможность оградить подрбстка (и других детей в семье) от неблагоприятных последствий; 3) содействие родителям в оценке различных источников социальной (а если нуж­но, то и психиатрической) помощи.

Ориентированное на родителей вмешательство терапевты МСТ осуществляют поэтапно. Во-первых, проводится оценка привязан­ности между родителями и подростком. Неудачи в поддержании как автономии, так и связи в детско-родительских отношениях представляют собой существенный фактор разнообразных нежела­тельных исходов (Allen, Hauser& Borman-Spurrell, 1996; Greenberg, Speltz & DeKlyen, 1993), а эмоциональная отстраненность — ти­пичная черта семей подростков, употребляющих наркотики (Patterson & Stouthamer-Loeber, 1994; Volk et al., 1989). В качестве первого шага в направлении изменения поведения (родительской практики) терапевты стремятся уменьшить эмоциональную дис­танцию между родителями и подростком. Для этого они: 1) поощ­ряют или вызывают вновь чувство любви и заботы по отношению к ребенку; 2) подтверждают ценность предыдущих родительских по­пыток решить проблемы, связанные с подростком; 3) выражают понимание прошлых и настоящих тяжелых обстоятельств в личной жизни родителей; 4) укрепляют надежды на лучший исход с по­мощью усиления чувства владения ситуацией и контроля (Liddle et al., 1998). Эти усилия по восстановлению внутрисемейных связей направлены на создание веры в необходимость и возможность ока­зывать корректирующее воздействие на подростка.

После достижения желаемых сдвигов в эмоциональной сфере терапевт приступает к оценке и воздействию на родительские стиль и практику в таких сферах, как мониторинг, дисциплина, уста­новление правил, создание поддерживающего психологического кллимата, стратегии, помогающие справляться с жизненными про­блемами (Diamond & Liddle, 1996). Родительское отношение и родительское поведение в отношении употребления подростком наркотиков на этом этапе являются объектом основного внима­ния терапевта.

Хотя индивидуальная и совместная работа с подростком и его родителями составляет ядро программы, другие члены семьи так­же могут играть определенную роль в наркотизации подростка или в его адаптивной социализации. Сиблинги, члены семьи, не про­живающие вместе с семьей, и более дальние родственники также включаются в оценку, формулировку диагноза и вмешательство. Те лица, которые играют ключевую роль в жизни подростка, при­глашаются (по показаниям) принимать участие в семейных или индивидуальных занятиях. Их содействие обеспечивается инфор­мированием о критической для подростка ситуации и о необхо­димости для потенциально влиятельных взрослых, в особенности придерживающихся просоциального поведения, объединить уси­лия для оказания ему помощи.

Семейное взаимодействие. Воздействие в этой области направ­лено на паттерны внутрисемейных отношений благодаря созда­нию такого контекста, который способствовал бы развитию мо­тивации, навыков и опыта в изменении семейных отношений и взаимодействия в направлении большей адаптации.

Разнообразные виды негативных семейных контактов связаны с развитием и поддержанием наркотизации подростка (Baumrind, 1991; Brook et al., 1989; Hawkins et al., 1992). Восстановление дет-ско-родительских отношений на этой стадии семейной жизни представляет собой весьма деликатную операцию, требующую умелого подхода, и играет важную роль в краткосрочных и долго­временных эволюционных исходах (Ferrari & Olivette, 1993; Fuligni & Eccles, 1993; Pardeck & Pardeck, 1990). Исследования в области семейной терапии показывают, что изменения в паттернах се­мейного взаимодействия связаны с изменениями проблемного поведения, включая прием подростками наркотиков (Mann et al., 1990; Robbinsetal., 1996; Schmidt, Liddle & Dakof, 1996; Szapocznik et al., 1989).

Терапевты МСТ стремятся понять, а затем и изменить имею­щий место контекст детско-родительских взаимоотношений при помощи обучения членов семьи неотрепетированному взаимодей­ствию на занятиях с использованием классической для семейной терапии техники (Minuchin & Fishman, 1981). Иногда они оказы­вают прямую помощь в поддержании разговора благодаря изме­нению паттернов взаимодействия и тем самым изменению отно­шений; в других случаях разговор возникает спонтанно. Терапевты наблюдают за тем, как общаются подросток и родители, как они разрешают (или не разрешают) свои проблемы, и как точка зре­ния каждого принимается или отвергается. Затем взаимодействие направляется в русло придания нового содержания существую­щим взаимоотношениям или создания новых и тем самым фор­мирования более адаптивных и щадящих привычек в отношениях (Diamond & Liddle, 1999). Возможность для семьи практиковаться в новых формах взаимоотношений и делать это в контексте, бла­гоприятствующем поддержанию и отработке новых видов поведе­ния, становится решающей для их приятия и долговременного существования. Более того, практика в адаптивных отношениях на занятиях дает возможность членам семьи понять, что собой представляет доброжелательный разговор (который является при­знаком положительных отношений). Данный процесс способству­ет распространению воздействия вмешательства.

Для того чтобы дискуссии на занятиях были продуктивными, подросток и его родители для начала должны быть в состоянии общаться без излишних взаимных обвинений или оборонитель­ных реакций, поэтому вмешательство прежде всего бывает на­правлено на снижение негативизма (Robbins et al., 1996) и созда­ние возможностей для более конструктивной дискуссии. И подро­стки, и их родители зачастую нуждаются в существенной поддер­жке со стороны терапевта, прежде чем они смогут вступить в про­дуктивное общение на занятиях. Такая подготовка происходит на совместных и индивидуальных занятиях, во время которых участ­ники обучаются умению вести беседу, что особенно важно для последующей работы. Общая цель такой индивидуальной подго­товки состоит в том, чтобы помочь каждой из сторон сформули­ровать то, что должно быть сказано, и подготовить к возможным реакциям других участников, а также укрепить своего рода мини-договор, который позволил бы терапевту побудить подростка и его родителей участвовать в намеченных процедурах, когда нач­нется вмешательство. Предварительная подготовка требуется для того, чтобы участники приняли менее экстремальную, менее отя­гощенную эмоциями позицию. Благодаря такому предварительно­му смягчению острых чувств или категорических мнений члены семьи получают возможность сделать первый шаг в сторону пре­одоления привычных проблем в общении. Такие меры также вы­являют трудности, которые предстоит преодолеть при обсужде­нии трудных, но важных тем. Самое главное заключается в том, что данная клиническая процедура преобразует неразрешимую си­туацию, создавая комплекс элементов, с которыми можно рабо­тать, и подчеркивает необходимость систематизированного под­хода к проблемам и его тщательного планирования.

Внесемейные системы влияния. Терапевты МСТ стремятся до­стичь высокого уровня сотрудничества между семьей и всеми сис­темами экологического окружения, в котором живет подросток: школой, рекреационными учреждениями, юридическими служ­бами по делам несовершеннолетних. Мы не считаем, что одного изменения паттернов семейных взаимодействий достаточно для устранения симптомов отклоняющегося поведения подростка. На его развитие в лучшую или в худшую сторону влияют многие внесемейные и социальные силы, и эти аспекты экологии также нуж­даются в оценке и вмешательстве, если оно необходимо и воз­можно. Вмешательство в этих областях преследует те же цели, что и, применительно к подростку и его семье, создание новых видов эмоциональных реакций, нового взгляда на вещи, новых пове­денческих альтернатив при взаимодействии с основными внесемейными источниками влияния.

Для достижения этих целей практикуется интенсивное управ­ление членами семьи как напрямую, так и косвенно через систе­мы, существующие вне семьи. Для перегруженных многими забо­тами родителей помощь в контактах с различными бюрократи­ческими инстанциями или дополнительными службами жизнен­но важна. Родители могут нуждаться в содействии в таких фунда­ментальных областях, как получение жилища, медицинская по­мощь, рекомендация для профессиональной подготовки или на­правление для участия в программе самопомощи. Разрешение кон­кретных жизненных проблем способствует готовности семьи уча­ствовать в ключевых терапевтических мероприятиях (Prinz & Miller, 1991). Комплексная работа терапевта важна сама по себе, но она также содействует успеху и в других областях. Терапевты постоян­но взаимодействуют со школьной администрацией в целях улуч­шения посещаемости и успеваемости учащихся; занятия с учас­тием всей семьи нацелены на разработку планов улучшения свя­занного со школой поведения подростка и обеспечения его лич­ных образовательных потребностей (например, возможного пере­вода в альтернативную школу). Терапевты помогают семьям в по­иске упорядоченных послешкольных и рекреационных занятий, которые соответствовали бы интересам и способностям подрост­ка. Кроме того, тесные контакты с юридическими службами по делам несовершеннолетних оказываются решающим фактором в успехе некоторых программ по борьбе с подростковой наркома­нией (Pompi, 1994). При возникновении легального или судебно­го преследования немедленно устанавливаются интенсивные ра­бочие контакты с должностным лицом, осуществляющим надзор за условно осужденными, или другими служащими, назначенны­ми судом для работы с подростком. Такие отношения способству­ют партнерству и взаимопомощи между медицинской и юриди­ческой системами и их представителями. Терапевты стремятся к тому, чтобы лечение в целом и его отдельные аспекты, такие как комендантский час для подростка, посещение школы или рабо­ты, анализы на наркотики, осуществлялись скоординированно и представляли собой совместные усилия правоохранительной и ме­дицинской систем.

Этапы 4, 5 и 6: подробное описание вмешательства, изучение процесса и исходов лечения

Мониторинг приверженности лечению

Приверженность лечению, или строгость соответствия опреде­ляется степенью, в которой данный вид терапии осуществляется в соответствии с главными теоретическими и процедурными ас­пектами модели (Moncher & Prinz, 1991). Строгость соответствия чрезвычайно важна для действенности, воспроизводимости и рас­пространимости терапевтических моделей (Moncher & Prinz, 1991; Yeaton & Sechrest, 1981). Действительно, широкое распростране­ние руководств по психотерапии может рассматриваться как по­пытка сделать применение модели более специфичным и стан­дартизованным, чтобы предписанные вмешательства осуществ­лялись с большей надежностью и имелась возможность исклю­чить концептуально несоответствующие процедуры (Waltz et al., 1993). Именно поэтому проверка строгости соответствия необхо­дима для подтверждения того, что вмешательство осуществляется в соответствии со спецификациями модели. Такая проверка про­водится в двух направлениях: мониторинг приверженности и ее оценка (Hogue, Liddle & Rowe, 1996). Мониторинг приверженнос­ти означает «контроль качества» процедур, проводимый до или одновременно с текущим лечением. Его элементами являются от­четы о подготовке, руководстве работой и исполнении своих обя­занностей терапевтом наряду с проверкой записей в истории бо­лезни и планов лечения. Оценка приверженности представляет со­бой систематическое рассмотрение используемых терапевтичес­ких процедур с целью определения действительного соответствия модели. К обычным методам оценки относятся анализ занятий экспертами, рассмотрение самоотчетов терапевта, регистрация процесса вмешательства на аудио- или видеопленке.

Будучи моделью комплексной и интенсивной психотерапии, МСТ уделяет большое внимание подготовке специалистов и ру­ководству их работой (Liddle, Becker & Diamond, 1997). Для допу­щения к специальной подготовке требуется как минимум степень магистра и 2-летний опыт работы в области семейной терапии. Подготовка включает примерно 100 часов знакомства с литерату­рой, дидактических семинаров, просмотра видеоматериалов со­вместно с руководителем и опытными специалистами и пилотно­го ведения двух или трех пациентов. Все занятия контролируются супервизором лично или по видеозаписи. После завершения под­готовки руководитель в течение часа или двух в неделю контроли­рует работу терапевта, что включает обзор и концептуализацию каждого случая, просмотр видеозаписей и личное присутствие на занятиях. Истории болезни используются, среди прочего, для выявления того, кто из членов семьи и какие экологические сис­темы (школа, рекреационные учреждения, церковь, правоохра­нительные органы) включаются в план вмешательства и привле­каются к нему, какое время уделяется каждой из областей вмеша­тельства, а также для составления письменного заключения тера­певта и его руководителя о еженедельном (а иногда ежедневном) прогрессе в лечении.

Изучение данных о приверженности лечению подтвердило, что МСТ может применяться с высокой степенью строгости соответ­ствия модели (Hogue, 1998). Проводилось сравнение техники вме­шательства терапевтов МСТ и специалистов, использующих ког­нитивно-поведенческий подход, при рандомизированном конт­ролируемом исследовании лечения подростков, злоупотребляю­щих психоактивными веществами. Независимые эксперты просмат­ривали видеозаписи случайным образом выбранных занятий, при­меняя метод оценки приверженности лечению, специально раз­работанный для выявления терапевтических техник и результа­тивных методов вмешательства, используемых в двух моделях ле­чения. Оценивались частота и полнота (глубина, комплексность, настойчивость) применения техник. Результаты показали, что те­рапевты МСТ надежно использовали основные методы вмеша­тельства, предписанные моделью: изучение индивидуального функ­ционирования подростка и его родителей, формирование вос­питательных навыков у родителей, подготовку и помощь во взаи­модействии многих участников занятия, помощь в изменении по­ведения разных членов семьи. Более того, действуя в соответствии с установкой МСТ на укрепление семейных уз, терапевты особое внимание уделяли созданию поддерживающего терапевтического окружения, поощрению дискуссий и выражения эмоций, вовле­кая клиентов в совместную разработку плана лечения и изучение повседневного поведения подростка, связанного с нормативным развитием. Данное исследование показывает, что детальная оцен­ка строгости соответствия модели способствует развитию методов лечения и повышению квалификации участвующих в нем специ­алистов.

Изучение процесса лечения

Существует очень большая потребность в исследованиях про­цессов изменений, вызываемых эффективными психотерапевти­ческими вмешательствами по поводу подростковой наркомании (Kazdin & Kagan, 1994; Ozechowski & Liddle, 2000). Современные исследования процесса лечения говорят в пользу исследователь­ского дизайна, объединяющего клиническую валидность с теоре­тической значимостью и ориентированным на лечение построе­нием модели (Hayes, Castonguay & Goldfried, 1996; Omer & Dar, 1992), делающего упор на изучении вызывающего изменения взаи­модействия клиента и терапевта (Diamond & Diamond, в печати; Russell, 1994). Такая программа исследований как нельзя более актуальна для лечения подросткового злоупотребления психоак­тивными веществами. Существуют свидетельства эффективности семейной терапии аддикции у подростков (Liddle & Dakof, 1995; Waldron, 1997). Более того, некоторые авторы считают, что се­мейная терапия злоупотребления подростками психоактивными веществами — наиболее эффективный и многообещающий под­ход из существующих в настоящее время (Stanton & Shadish, 1997; Williams & Chang, 2000). В то же время гипотеза о механизмах из­менений, ответственных за прложительные исходы, остается не­проверенной и не совсем понятной (Ozechowski & Liddle, 2000). Исследования процессов, основанные на теории, должны запол­нить этот пробел, тем самым стимулируя построение клиничес­кой модели и способствуя распространению эффективных техник вмешательства (Diamond & Diamond, в печати).

Мы осуществили исследование процессов применительно к под­ходу, используемому МСТ. Его целью было выявление ключевых, но остающихся неясными или трудными аспектов терапии упо­требления наркотиков подростками. Мы стремились выяснить, как успешнее привлечь к лечению подростков и их родителей и как воздействовать на некоторые фундаментальные проявления дис­функции, обнаруживающиеся во многих случаях со значимой ре­гулярностью. Основное внимание уделялось описанию и проясне­нию основополагающих процессов как нарушения функциониро­вания, так и излечения или улучшения, а также действиям тера­певта, связанным с этими процессами. В результате были достиг­нуты определенные успехи в понимании механизмов изменений, обеспечиваемых применением модели. Осуществлялись проверка гипотез, направленная на подтверждение клинической теории и методологического подхода (Hill, 1994; Shoham-Salomon, 1990), ориентированного на открытие новых путей (имеющего целью уточнение или расширение существующей теории и изучение не­специфических феноменов). Наша работало настоящего времени была направлена на выяснение ряда вопросов, имеющих важней­шее значение для понимания того, каким образом МСТ обеспе­чивает клинические изменения:

1)   производит ли МСТ изменения в семейных взаимодействи­ях, как предсказывает модель;

2)   исправляет ли МСТ родительское поведение, связанное с аддиктивными и поведенческими проблемами подростка, и как такие изменения отражаются на снижении наркотизации и улуч­шении поведения подростка;

3)    могут ли быть достигнуты продуктивные рабочие отноше­ния с городскими подростками, обремененными многими про­блемами, представителями этнических меньшинств;

4)    могут ли терапевты МСТ осуществить культурно-значимое вмешательство, улучшающее участие в лечении афроамериканских подростков.

Разрешение детско-родительских противоречий. Г. М. Дайамонд и Г.А.Лиддл (Diamond & Liddle, 1996; 1999) использовали ана­лиз рабочих заданий для выявления комбинаций клинических методов вмешательства и семейного взаимодействия, необходи­мых для разрешения тупиковых ситуаций на занятиях. К ним от­носятся случаи, характеризующиеся враждебными репликами, эмоциональным отторжением, неумением разрешать возникаю­щие между участниками проблемы. В исследовании принимала участие подвыборка семей подростков, злоупотребляющих пси­хоактивными веществами и находящихся на учете в право­охранительных органах. Действия со стороны терапевта, направ­ленные на преодоление этих негативных моментов, включали: 1) активное противодействие, отвлечение либо принятие мер в отношении негативного аффекта; 2) имплантацию и поощрение мыслей и чувств, способствующих конструктивному диалогу; 3) формирование эмоциональных союзов между членами семьи благодаря поочередной работе только с родителями или только с подростком. В случае успешного разрешения тупиковой ситуа­ции терапевт изменял темы и тон бесед. Внимание терапевта пе­реключалось с устранения обвинений и безнадежности со сторо­ны родителей на развитие у них раскаяния и чувства потери, а может быть, и печали из-за того, что происходит с их ребенком. Одновременно поощрялись размышления подростка о препятствиях во взаимопонимании с родителями и другими людьми. Происхо­дящие во время занятий перемены во взглядах и эмоциях делали возможными неконфронтационные разговоры между подростком и его родителями. Этот процесс развивал у родителей эмпатию по отношению к трудностям, переживаемым подростком, и обеспе­чивал их поддержку и похвалу его успехов. Такое вмешательство и вызванные им процессы благоприятствовали личностному раскры­тию подростка и создавали возможность перемен в семейных взаи­моотношениях. Степень тяжести семейного конфликта и безна­дежности служила предиктором успешного разрешения тупико­вой ситуации: самой малой вероятность перехода на новый уро­вень общения была у наиболее конфликтных семей.

Исследование дало новые клинические данные в четырех обла­стях. Во-первых, мы получили теоретически обоснованный спо­соб выделять семейные транзакционные процессы, которые изве­стны как детерминанты отрицательных поведенческих исходов у детей и подростков. Во-вторых, нам удалось взломать (в терминах поведенческих характеристик) компоненты тупиковой ситуации, предоставив подростку и его родителям возможность делать соб­ственные последовательные взносы в создание конструктивных взаимоотношений. В-третьих, мы определили роль различных дей­ствий терапевта в преодолении тупиковой ситуации. И в-четвер­тых, мы получили подтверждение тому, что во время занятия те­рапевт может воздействовать на существующий между подрост­ком и его родителями конфликт и тем самым на один из пунитивных механизмов поведенческой дисфункции, связанной со зло­употреблением наркотиками.

Изменение практики воспитания. С.Шмидт, Г.А.Лиддл и Г.А.Дакоф (Schmidt, Liddle & Dakof, 1996) изучали природу и степень изменений в родительском поведении, а также связь меж­ду родительскими субсистемными изменениями и уменьшением патологической симптоматики у подростка. На выборке родителей, чьи дети состояли на учете в правоохранительных органах и имели существенные, связанные с наркоманией психические и сомати­ческие проблемы, было показано значимое снижение негативных проявлений практики воспитания (например, аффектов, вербаль­ной агрессии) и рост положительных (мониторинга, установления правил, выражения положительных эмоций и интереса) на протя­жении курса терапии. Более того, таким переменам в практике вос­питания сопутствовало уменьшение приема подростками наркоти­ков и числа случаев проблемного поведения. Было выявлено четы­ре паттерна детско-родительского взаимодействия: 59% семей об­наружили улучшение как родительской практики, так и симптома­тики у подростка; в 21 % случаев улучшение практики воспитания не сопровождалось изменениями в поведении подростков; в 10% случаев наблюдались позитивные сдвиги в симптоматике у подрос­тка при отсутствии улучшений в родительской практике; у 10% испытуемых не было отмечено улучшений ни в том, ни в другом. Эти данные подтверждают предпосылку семейной психотерапии: изменения в фундаментальных аспектах семейной системы (роди­тельской практике) сопровождаются изменениями в области, пред­ставляющей главный интерес, — в улучшении симптоматики у под­ростка, в том числе степени злоупотребления наркотиками. Более того, эти данные говорят о том, что факторы риска и зашиты, связанные с родителями, могут быть изменены методами терапев­тического вмешательства. Наши последующие работы привели к уточнению теоретических взглядов и эмпирических методов воз-Действия на родительское поведение (Liddle et al., 1998).

Создание альянса между терапевтом и подростком. Мы изучали воздействие участия во вмешательстве на изначально плохое взаимо­действие подростка с терапевтом (Diamond et al., 1999). В выборку входили стоящие на учете в правоохранительных органах злоупо­требляющие психоактивными веществами городские подростки, у большинства из которых имелся двойной диагноз: злоупотреб­ление психоактивными веществами и психическое отклонение (Rove, Liddle & Dakof, в печати). Подростки, проявившие неже­лание сотрудничать с терапевтом на первом занятии, находились под наблюдением на протяжении трех последующих встреч. Зна­чимое улучшение достигалось в случаях, когда терапевт прибегал к следующим укрепляющим альянс мерам: опоре на собственный опыт подростка, формулированию личностно-значимых для него целей, демонстрации того, что сам он является союзником под­ростка. Отсутствие улучшений или ухудшение происходили вслед­ствие постоянных попыток терапевта ознакомить подростка с при­родой терапии. Кроме того, при улучшении терапевт наращивал свои усилия от занятия к занятию (проявлял настойчивость в до­стижении альянса с подростком), а при ухудшении — ослаблял его (отказывался от попыток установить рабочий контакт). Эти результаты свидетельствуют, что, хотя общепринятым является ознакомление пациента в начале вмешательства с предстоящим лечением, слишком пристальное внимание к этой стороне дела или затягивание данной стадии означают отсрочку обсуждения того, что является личностно-значимым для подростка, и про­дуктивные рабочие взаимоотношения не формируются. Детальные описания того, как привлечь подростков к участию в семейной терапии, приводятся во многих работах Г.А.Лиддла с коллегами (Liddle, 1995; Liddle,& Diamond, 1991; Liddle et al., 1992).

Учет при вмешательстве культурной специфики. Было проведе­но исследование того, улучшает ли обсуждение тем, касающихся культурной специфики, готовность участвовать в лечении (Jackson-Gilfort et al., в печати). Выборка состояла из афроамериканцев мужского пола, жителей города, состоящих на учете в правоохра­нительных органах, злоупотребляющих психоактивными вещества­ми. Обсуждение специфических тем (например, чувства гнева, ярости, отчужденности, перехода от детства к взрослости — того, что значит быть мужчиной-афроамериканцем) сопровождалось как более тесным участием в терапии, так и снижением негативизма уже к следующему занятию. Эти данные говорят о том, что ис­пользование некоторых культурно-специфических тем напрямую связано с доверием подростка к процессу терапии. А.Джексон-Гилфорд и Г.А.Лиддл описывают разработку тем, касающихся осо­бенностей развития афроамериканцев, и приводят примеры их кли­нического использования (Jackson-Gilford & Liddle, в печати).

Исследование исходов МСТ

Золотым стандартом для оценки эффективности лечения по-прежнему остается изучение исходов в контролируемых услови­ях, несмотря на то, что в адрес этого метода и раздаются крити­ческие замечания (Persons, 1991; Seligman, 1996). При таком под­ходе два или более видов клинически действенного лечения срав­ниваются по признаку эффективности на одной и той же выбор­ке; испытуемые для каждого вида лечения распределяются слу­чайным образом. Дизайн сравнения исходов обладает нескольки­ми методологическими и интерпретационными достоинствами (Basham, 1986; Davison & Lazarus, 1994; Kazdin, 1986): он позво­ляет информативно сопоставлять модели с теоретически различ­ными и даже противоположными механизмами изменения; конт­ролировать теоретически совпадающие факторы, такие как вни­мание терапевта, его побуждающее к изменениям поведение, эффект взросления испытуемого; избегать этических вопросов, связанных с отсрочкой лечения, и сомнениями в интернальной валидности изза предпочтения испытуемыми иных методов ле­чения. Кроме того, различие в величине эффекта, как правило, оказывается меньше, когда исходы разных видов терапии сравни­ваются друг с другом (в отличие от сравнения с группой, не по­лучающей лечения, или с группой плацебо), что приводит к бо­лее строгой оценке эффективности лечения.

Эффективность МСТ оценивалась при проведении трех конт­ролируемых сравнительных исследований; другие крупные про­граммы продолжают сопоставлять различные версии МСТ на раз­ных подгруппах злоупотребляющих наркотиками подростков. Одно из упомянутых исследований касалось раннего профилактическо­го вмешательства (Hogue et al., в печати; Liddle & Hogue, 2000); два других еще продолжаются (см.: www.med.miami.edu/ctrada ). В одном из завершенных рандомизированных исследований МСТ сопоставлялась с альтернативными методами: мультисемейным об­разовательным вмешательством — MFE1 (multifamily educational intervention; Barrett, 1990) и групповой терапией для подростков — AGT (Adolescent Group Therapy; Concannon, McMahon & Parker, 1989). Первый из них (MFEI) предусматривает создание групп из трех-четырех семей, с которыми терапевт проводит дидактиче­ски-интерактивные занятия с целью снижения стресса, рассмот­рения факторов риска и защиты, обучения навыкам разрешения семейных проблем и общения; практикуются также семейные «фо­румы» для обмена новостями и еженедельные обсуждения домаш­них дел. В рамках AGT группы из шести —восьми подростков занимаются с двумя терапевтами, задачей которых является про­свещение в отношении последствий приема наркотиков, прове­дение групповых дискуссий относительно разделяемых подрост­ками чувств и ценностей, обучение навыкам общения, самокон­троля, самоуважения, разрешения проблем и использования социальной поддержки сверстников. Эти два сравнительных иссле­дования были выбраны ради ясного выявления сходства и разли­чий моделей в предполагаемых ключевых терапевтических меха­низмах: как МСТ, так и MFEI представляют собой ориентиро­ванные на семью вмешательства, основное внимание уделяющие изменению родительского поведения; как МСТ, так и AGT воз­действуют преимущественно на создание мотивации и выработку социальных навыков у конкретного подростка; и MFEI, и AGT используют в качестве главного агента изменений групповую под­держку. Дозировка лечебных воздействий во всех трех случаях кон­тролировалась: каждое вмешательство предполагало 14—16 еже­недельных терапевтических занятий в медицинском учреждении.

Обследовалась выборка из 95 принимающих наркотики подро­стков и членов их семей после окончания вмешательства. Крите­рием включения в группу испытуемых служило употребление ма­рихуаны трижды в течение недели за предшествующие 30 дней или единичный прием другого наркотика (за исключением алко­голя). Средний возраст подростков составил 16 лет; 80% из них принадлежали к мужскому полу; 51 % были белыми не латино­американцами; 18 % — афроамериканцами, 15 % — латиноамери­канцами, 16% — другой этнической принадлежности; 48% про­исходили из семей с одним родителем, 31 % — из семей с двумя родителями, 21 % — жили с приемными родителями; средний доход семьи составлял 25000 долларов в год. 51 % подростков при­нимали несколько наркотиков, 49% — только марихуану и алко­голь; 61 % имели контакты с отделом по работе с несовершенно­летними правонарушителями. Обследование проводилось в момент включения в выборку, через 6 и 12 месяцев после окончания вме­шательства с учетом следующих показателей исхода: употребле­ние наркотиков по самоотчетам подростков, отчеты родителей о поведении подростков, наблюдавшаяся компетентность семьи, средние оценки подростка по основным предметам, по данным школьной администрации.

Общий паттерн результатов говорит об улучшениях во всех трех группах; те подростки, которые участвовали в программе МСТ, продемонстрировали наибольшие и самые разнообразные успехи. У всех испытуемых отмечено снижение приема наркотиков и про­явлений отклоняющегося поведения; первый из этих показателей самым позитивным был для МСТ: у 45 % участников МСТ (про­тив 32 и 26 % для AGT и MFEI соответственно) отмечены клини­чески значимые изменения в приеме наркотиков: при обследова­ниях через 6 и 12 месяцев их употребление оказалось ниже крите­рия включения в выборку. Кроме того, только участники МСТ сообщали о значимом улучшении семейной компетентности и школьной успеваемости подростков. Целью МСТ, как ориентиро­ванного на семью вмешательства, является изменение семейного функционирования, поскольку неблагополучное семейное окру­жение — один из известных детерминантов аддиктивных проблем у подростков. Таким образом, полученные результаты особенно важны в силу того, что подтверждают один из предполагаемых МСТ механизмов воздействия.

Другой важный психологический фактор защиты, на кото­рый нацелена МСТ, академическая успеваемость — давно изве­стный и влиятельный аспект функционирования подростка (Hawkins et al., 1992). Процент подростков, у которых средний балл превысил минимальный проходной, вырос с 25 в начале исследования до 68 % при последующих обследованиях (для AGT и MFEI эти цифры составили 43 и 60% и 33 и 41 % соответ­ственно). Наконец, МСТ превосходила остальные программы по добросовестности участия испытуемых во вмешательстве: 33 из 45 (73 %) участников МСТ завершили курс полностью; для AGT и MFEI эти цифры составили соответственно 29 из 55 (52 %) и 34 из 52 (65 %).

Во втором исследовании эффективность МСТ сравнивалась с индивидуальной когнитивно-поведенческой терапией подростко­вой наркомании — СВТ (individual cognitive-behavioral therapy for adolescent drug abuse; Turner, 1992; 1993). С ВТ предполагает три этапа. На первом из них — планирование лечения и набор группы — основное внимание уделяется выявлению приоритетных про­блем подростка и выработке договора о лечении. Второй предус­матривает интенсивное когнитивно-поведенческое вмешательство, цель которого — увеличение компетентности в разрешении про­блем и поведенческий контроль над приемом наркотиков. К ос­новным видам вмешательства относятся: заключение соглашения, самомониторинг, тренинг навыков разрешения проблем и обще­ния, выявление поведенческих отклонений, усиление просоциальной активности, выполнение работ по дому. Третий этап по­священ проблемам отказа от наркотиков и предотвращению ре­цидивов; его целью является улучшение долговременных навыков самоуправления. СВТ была выбрана для сравнения с МСТ, по­скольку она широко практикуется и представляет собой эмпири­чески подтвержденное терапевтическое вмешательство. В обоих слу­чаях лечебные сеансы проводились раз в неделю в медицинском учреждении.

В исследовании эффективности участвовали 224 употребляю­щих наркотики подростка и их семьи, случайным образом разби­тые на две группы. При наборе все подростки отвечали диагности­ческому критерию злоупотребления психоактивными веществами или зависимости (70 % сообщили о начале приема марихуаны в возрасте до 15 лет), и 78 % из них имели по крайней мере один коморбидный диагноз. Средний возраст участников составлял 15 лет; 80 % принадлежали к мужскому полу; 72 % составляли афроамериканцы, 18% — белые не латиноамериканцы, 10% — ла­тиноамериканцы; средний семейный доход равнялся 11000 — 13000 $ в год, а 41 % семей существовали на социальное пособие.

Большинство испытуемых жили в одном из наиболее кримино­генных районов Филадельфии. К моменту исследования 75 % под­ростков состояли на учете в отделе по работе с несовершеннолет­ними правонарушителями, а 55 % были условно-осуждены.

Прием наркотиков по самоотчетам подростков и экстернали-зированная и интернализированная симптоматика, по отчетам под­ростков и их родителей, оценивались в начале исследования, а также через 6 и 12 месяцев после окончания вмешательства. Хотя в результате реализации обеих программ к моменту окончания вмешательства было отмечено значимое снижение приема нарко­тиков, экстернализированных и интернализированных проблем, только МСТ, возможно вследствие своей всеохватности и много­компонентности, оказалась способна поддерживать терапевти­ческий успех после окончания лечения. Многофакторная семей­ная терапия показала значимо отличающиеся от когнитивно-по­веденческой терапии результаты: участвовавшие в первой из них подростки сохранили достигнутые улучшения и после окончания вмешательства.

Третье завершенное рандомизированное исследование было посвящено изучению эффективности МСТ в разнообразных по­левых условиях как части проводившейся Центром лечения зло­употребления психоактивными веществами программы лечения подростков, употребляющих марихуану, — CYT (Cannabis Youth Treatment — Dennis et al., 2000). Как и в предыдущих исследовани­ях, МСТ оказала положительное воздействие на наркотизацию и другие виды проблемного поведения, а также способствовала со­хранению достигнутых улучшений. В рамках CYT использовалась версия МСТ, предполагавшая 12—15 занятий на протяжении 3 месяцев. В результате число дней приема марихуаны снизилось на 27%; при обследовании через 3 месяца 42% испытуемых по-прежнему воздерживались от приема марихуаны, а почти у 65 % из них за последний месяц не было выявлено симптомов злоупотребления психоактивными веществами.

Программа CYT была первым исследованием, в котором рас­сматривались финансовые аспекты МСТ. Его материалы говорят о том, что по этим показателям МСТ выигрывает сравнение с дру­гими разновидностями амбулаторного лечения подростков. Нацио­нальным исследованием улучшений в лечении, NTIES (National Treatment Improvement Study; Center for Substance Abuse Treatment, 1998; Gerstein & Johnson, 1999) — одной из немногих программ, дающих формальную оценку стоимости амбулаторного лечения подростков, употребляющих наркотики, — были получены оцен­ки стоимости амбулаторного наркологического лечения подрост­ков национальной репрезентативной выборкой руководителей подобных программ. Эти данные были использованы CYT как от­правная точка для сравнения финансовых показателей пяти использовавшихся подходов (Dennis et al., в печати). Инструментом послужила Программа анализа стоимости лечения подростков, злоупотребляющих наркотическими веществами, — DATCAP (Drug Abuse Treatment Cost Analysis Program; French et al., в печа­ти). Средние еженедельные затраты МСТ оказались ниже мини­мальной оценки NT1ES, которая составила 267$ (при средней — 365 $): средняя еженедельная стоимость лечения одного подрост­ка, получавшего услуги МСТ, равнялась 164$. Таким образом, подобные расходы могли быть поддержаны существующим уров­нем финансирования (Dennis et al., в печати).

В целом три крупных клинических исследования подтвердили эффективность МСТ как метода лечения подростковых наркоти­ческих проблем. Данный подход также продемонстрировал спо­собность воздействовать на факторы защиты, вызывающие про­должающиеся изменения в связанных с наркотиками проблемах. Как отмечает С.А.Браун (Brown, 1993), при обсуждении паттер­на излечения употребляющих наркотики подростков, вмешатель­ство должно не только доказывать, что с его помощью можно снизить прием наркотиков как таковой, — его эффективность должна также проявляться в повседневной социальной экологии. Свидетельства того, что МСТ способна изменять дисфункцио­нальные семейные взаимоотношения (Diamond & Liddle, 1996), родительскую практику (Schmidt et al., 1996) и влиять на школь­ную успеваемость (Liddle et al., в печати), показывают ее соот­ветствие теоретическим и эмпирическим критериям эффектив­ности.

Этап 7: изучение пограничных состояний и модераторов

Плановое развитие вмешательства требует не только оценки успешности лечения данной популяции, но и рассмотрения того, как модель может быть расширена или адаптирована примени­тельно к популяциям, имеющим специфические потребности, от­личающимся иным уровнем тяжести симптоматики, не поддающимся вмешательству или оказывающим ему сопротивление.

В настоящее время нами проводится испытание трех модифи­цированных версий МСТ применительно к выборкам, имеющим профили факторов риска, выраженно отличающиеся от тех, что характеризовали предыдущие выборки. Первая из них представля­ет собой профилактическую стратегию, рассчитанную на млад­ших подростков из группы высокого риска, проживающих в горо­дах (Hogue et al., в печати; Liddle & Hogue, 2000). Вторая предна­значена для подростков, имеющих по крайней мере два диагноза (например, злоупотребление наркотиками и поведенческие нару­шения) и направленных на лечение в местное медицинское уч­реждение. Третья является ранним контролируемым вмешатель­ством в отношении употребляющих наркотики подростков (при равном числе представителей мужского и женского пола), имею­щих минимальные контакты с правоохранительными органами (средний возраст 14 — 15 лет). Мы обсудим первую из этих новых программ, поскольку она представляет собой профилактическое вмешательство, значительно отличающееся от терапевтических исследований.

Адаптация МСТ для профилактики аддиктивного поведения среди младших подростков, входящих в группу высокого риска

Основные принципы действия МСТ и важнейшие области вме­шательства были адаптированы для создания возрастной эколо­гической модели профилактики употребления наркотиков и от­клоняющегося поведения среди младших подростков, входящих в группу высокого риска (Liddle & Hogue, 2000).

Существует мнение, что психотерапевтический подход в отно­шении подростков с антисониапьными наклонностями приносит относительно небольшой успех в силу чрезмерной нагрузки, на­лагаемой на терапевтов и на системы лечения, а потому профи­лактика, особенно ранняя, становится привлекательной альтер­нативой (Reid, 1993). Это мнение подкрепляется обнадеживаю­щими результатами проведения семейной профилактики употреб­ления наркотиков и антисоциального поведения (Ashery, Robertson & Kumpfer, 1998; Hodue & Liddle, 1999; Kumpfer & Alvarado, 1995); наибольшие эмпирические свидетельства успешности были полу­чены для семейного тренинга навыков (Dishion & Andrews, 1995; Kumpfer, Molgaard & Spoth, 1996; McMahon, Slough & Conduct Problems Prevention Research Group, 1996; Spoth, Redmond & Shin, 1998).

Однако модели семейного тренинга навыков, как правило, со­средоточивают внимание на стимулировании или усовершенство­вании внутрисемейных навыков, таких как умение разрешать про­блемы, общение, укрепление семейных связей, установление пра­вил поведения и достижение договоренностей, в связи с чем па­радигма семейного тренинга навыков может оказаться не очень пригодной для вмешательства в семейную социальную экологию в более широком смысле: для лечения психопатологий родите­лей, укрепления социальной поддержки семьи, воздействия на многочисленные социальные контексты, служащие факторами риска для подростков и для семейных стрессов, и привлечения внесемейных ресурсов (Blechman, 1998; Griesr & Forehand, 1982; Prinz & Miller, 1996; Tolan & McKay, 1996; Webster-Stratton &

Herbert, 1993). Для детей и подростков, входящих в группу самого высокого риска, возможно, требуется более широкая, всеохваты­вающая стратегия профилактики, когда поведенческие проблемы находятся еще на начальной стадии (Tolan, 1996), а семьи испы­тывают наибольший стресс, обнаруживают симптомы дисфунк­ции и пользуются наименьшей социальной поддержкой (Miller & Prinz, 1990).

Благодаря включению МСТ в контекст профилактики мы раз­работали и опробовали базирующуюся на семье профилактичес­кую модель, адресованную младшим подросткам (11 — 14 лет), входящим в группу высокого риска (Hogue et al., в печати). Наша модель отличается от стандартных семейных подходов тренинга навыков в двух отношениях. Во-первых, она имеет гибкий ди­зайн, позволяющий учитывать индивидуальный для каждой се­мьи профиль факторов риска и защиты и принимать соответству­ющие профилактические меры. Работа строится по плану «один на один»: терапевт работает с конкретной семьей, и тренинг на­выков является вторичным по сравнению с выявлением идиосин­кразии, проблем и целей данной семьи и ее членов. Во-вторых, модель обладает ярко выраженной экологической направленно­стью: проводится постоянная оценка разнообразных социальных контекстов, в которые вовлечен подросток (семья, школа, свер­стники, община), и вмешательство в них в случае необходимости. Особое внимание уделяется уровням функционирования подростка во всех этих системах и знанию о них родителей и их прямому участию в каждой системе. Помогая родителям осознанно дей­ствовать в роли навигаторов в расширенной экосистеме подрост­ка, мы стремимся создать более гибкую и действенную семейную среду, которая воспрепятствовала бы формированию антисоци­ального поведения.

Заключение и выводы

В данной статье описана экологически ориентированная се­мейная возрастная всеобъемлющая терапия, направленная на ре­шение связанных с наркотиками проблем подростков. Хотя бо­лее подробно теоретические основы МСТ изложены в других ра­ботах (например: Liddle, 1999), здесь прослеживается эволюция модели, основанная на предложенных А.Э. Каздином (Kazdin, 1994) принципах развития вмешательства. Такой подход позво­лил осуществить практические меры, соответствующие опреде­ленным стадиям лечения. Исследования проводились в различ­ных условиях, были направлены на разные популяции подрост­ков, злоупотребляющих наркотиками, — выборки, отличающиеся по соотношению полов, по расовым и этническим признакам. Значимо позитивные результаты в снижении приема наркоти­ков были отмечены и после окончания вмешательства, и при последующих (через 12 месяцев) обследованиях, не требуя при этом поддерживающих занятий. Кроме того, изменения в про­филе факторов защиты в жизни подростков и их родителей име­ют большое значение, поскольку совпадают с рекомендациями по воздействию на семейное функционирование в наиболее важ­ных областях.

Развитие модели в настоящее время происходит в нескольких направлениях. Во-первых, мы продолжаем совершенствовать под­ходы с учетом различных условий вмешательства и для разных популяций подростков, употребляющих наркотики. В соответствии с этим мы постоянно адаптируем, расширяем и оцениваем эмпи­рически оправдавшие себя методы применительно к разнообраз­ным условиям лечения. Одной из наших задач в настоящее время является выявление компонентов процессов и исходов при вклю­чении МСТ в программу ежедневного лечения злоупотребляю­щих наркотиками подростков. Мы также изучаем возможности при­менения подхода в системе медицинской помощи по месту жи­тельства и в связи с этим получаем предложения о сотрудниче­стве и использовании МСТ в охватывающих целый штат системах лечения подростков, злоупотребляющих психоактивными веще­ствами. В проектах подобного типа ставятся многие задачи; в их число входят эмпирические исследования, а также вопросы не только адаптации клинических методов, но и подготовки тера­певтов и руководства ими. Для удовлетворения этих практических потребностей нами разрабатываются новые руководства и мате­риалы для тренировки.

Продолжается также работа над базовыми аспектами модели вмешательства. Ведутся клинические исследования, направленные на изучение комплексных факторов сопутствующих нарушений у подростков, злоупотребляющих психоактивными веществами (Rowe et al., в печати), и процессов, специфических для девочек (Dakof, 2000). Эти работы вписываются в основную тематику раз­вития лечения.

Хотя мы изложили всю эмпирическую историю МСТ с точки зрения развития лечения в соответствии с замечательной схемой, предложенной А.Э. Каздином, мы чувствуем необходимость за­вершить эту главу напоминанием: мы вполне отдаем себе отчет в том, какую роль в данной области играют определенные ценно­сти. Для нас главной ценностью является постоянная привержен­ность воздействию на семью и непосредственное социальное ок­ружение подростка, который сбился с пути и катится по наклон­ной плоскости употребления наркотиков, правонарушений,  школьных неудач и распада взаимоотношений с близкими, социального отчуждения. Кроме того, напоминает М.Э. Эдлис и К. Хэтджис, обсуждая политику и проблемы распространения эмпири­чески действенных видов терапии (Addis & Hatgis, 2000), ценнос­ти и практика исследователей не должны ставиться впереди цен­ностей и практики других людей. Такое напоминание, как и ука­зание на периодическую оценку предпосылок любой исследова­тельской программы, представляется уместным при завершении обзора наших попыток разработать эффективный метод вмешательства, направленного на разрешение проблем, связанных с употреблением наркотиков подростками.

		наверх
		Copyright © "НарКом" 1998-2021 E-mail: webmaster@narcom.ru Дизайн и поддержка сайта Петербургский сайт