НарКом - Профилактика наркомании: конец или начало?

Рассматриваются системные проблемы профилактики наркомании в России: теоретические, институциональные и практические. Ключевой из них является игнорирование современных научных представлений о здоровье и важности поведенческих факторов в возникновении и течении наркомании. На практике такая оторванность от науки привела к ситуации «ресурсного тупика», когда при повышенном внимании государства к проблеме наркомании и значительных затратах на её профилактику, результаты антинаркотической деятельности не поддаются какой-либо оценке эффективности. Предлагаются основные меры по выходу из этого «тупика».

Очень громко, оглушительно кричат те (как водится), кто больше всего виноват в происходящем, те, кто не сумел воспитать, не сумел увлечь и отвлечь, не сумел привязать к себе – и в первую очередь те, кто был ОБЯЗАН все это делать, числился специалистом, получал за это деньги и премии: плохие педагоги в школах, равнодушные наставники на предприятиях, бездарные культмассовые работники. Они заходятся в крике, чтобы заглушить собственную совесть и оглушить тех, кто рядом с ними пытается разобраться, где же виновные.

Профилактика наркомании – одно из наиболее важных направлений государственной политики в сфере охраны здоровья населения. Деятельность в этой сфере регулируется такими основополагающими документами, как федеральный закон №3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" и Стратегия государственной антинаркотической политики Российской Федерации до 2020 года. Координацию деятельности на федеральном уровне осуществляет отдельный Государственный антинаркотический комитет, а на региональном и муниципальном уровнях – межведомственные антинаркотические комиссии. Кроме того, за межведомственное взаимодействие в сфере профилактики наркомании до недавнего времени отвечала ныне упразднённая специальная Федеральная служба по контролю за оборотом наркотиков (ФСКН).

Вместе с тем, несмотря на такое повышенное внимание к проблеме наркомании со стороны государства и профессионального сообщества, антинаркотическую деятельность в стране нельзя назвать достаточно системной. Ключевой причиной этого, по всей видимости, является отсутствие адекватной теоретической базы и методического обеспечения антинаркотической деятельности, что на практике привело к проблемам, кратко изложенным ниже.

1.Существующие законодательные инициативы рассматривают наркоманию вне круга психических и вообще хронических заболеваний, акцентируясь на её острых проявлениях. В то время как профилактика хронических и социально значимых заболеваний в международной практике давно вышла за пределы собственно медицины в поведенческие науки, уделяя большое внимание поведению человека и т.н. «предболезненным» состояниям, когда человек еще не болен, но уже относится к группе риска.

Не случайно в отечественном законодательстве и специальной литературе существуют большие разночтения относительно самого понятия профилактики наркомании. Целесообразность применения к проблеме наркомании общемедицинского понимания профилактики с выделением трех звеньев, появившегося из биомедицинской модели инфекционных заболеваний, была поставлена под сомнение еще в середине 70-х годов ХХ века, когда эффективность социально-медицинского контроля в сфере распространения наркотиков стала быстро снижаться. В организационном плане это выразилось в произошедшем в 1976 году отделении наркологической помощи от общей психиатрической и создании сети территориальных наркологических диспансеров. На них были возложены функции организации и координации всей антинаркотической работы на обслуживаемой территории.

Несостоятельность подхода к контролю наркопотребления, полностью основанного на биомедицинской модели болезни, стала особенно очевидной в годы резких социальных изменений в стране. Реакцией государства на эту несостоятельность стало создание в 2003 году Федеральной службы контролю за оборотом наркотиков (ФСКН), на которую были возложены функции организации и координации антинаркотической работы.

Однако надежда на биомедицинскую модель болезни сохраняется до сих пор, что, по всей видимости, связано с особенностями отечественной теоретической медицины, идеологическими причинами и особенностями российского государственного управления. Между тем в последние десятилетия в мировой практике альтернативой биомедицинской модели стала био-психо-социальная модель Д. Энжела (1977) [1], а в профилактике наркомании – модель профилактики психических заболеваний Р. Гордона (1987) [2]. Развитие социально-медицинских наук позволили сфокусировать профилактику наркомании на начальных стадиях формирования болезни, задолго до постановки диагноза, и даже задолго до самого начала употребления наркотиков[1] [3].

2. Эффективная социально-управленческая деятельность в столь сложной области, как контроль над распространением наркотиков, требует чрезвычайно широкой профессиональной подготовки, выходящей за пределы не только отдельных специальностей, но и профессий. Это, конечно, прежде всего, клиническая психиатрия и наркология, но также и системная биология, социология, социальная психология, криминология, токсикология, эпидемиология, статистика, право, экономика, менеджмент. Западные вузы готовят специалистов с соответствующими компетенциями на отдельных факультетах и в рамках магистерских программ по общественному здравоохранению. В России единственная известная нам попытка подготовки таких специалистов по программе «Общественное здоровье» предпринималась рядом факультетов СПбГУ в сотрудничестве с американскими и европейскими ВУЗами.

3. Поскольку начальные проявления хронических заболеваний зачастую не имеют выраженных диагностических критериев, они часто не попадают в поле зрения медиков и соответственно – в статистический учёт. В связи с чем, по клинической выборке нельзя делать заключений о выборке популяционной: по данным наркологического учета нельзя делать выводы о структуре, факторах и исходах наркопотребления в популяции. Для этих целей проводятся специальные опросы представителей групп риска по процедурам, которые разрабатывались и совершенствовались в разных странах на протяжении нескольких десятилетий. К сегодняшнему дню сложились общепринятые методические принципы, которых придерживаются исследователи всех стран, обеспечивая, таким образом, единообразие и сопоставимость получаемых результатов. В соответствии с рекомендациями ООН в большинстве стран в качестве таких исследовательских процедур обычно используются Школьные исследования по алкоголю и наркотикам (The European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs – ESPAD) и Мониторинг будущего (Monitoring the Future). При этом надо подчеркнуть, что под «методикой» подразумевается не только сам опросный лист (анкета), но и весь пакет документов, регламентирующих организацию исследований: цели, задачи, процедуру формирования выборки, организацию сбора данных, требования к безопасности респондентов, обработку полученных данных, механизмы контроля и т.д. [4].

Сегодня в стране реализуется исследовательский проект в соответствии с разработанным ФСКН документом «Методика и порядок осуществления мониторинга, а также критерии оценки развития наркоситуации в Российской Федерации». Эта методика является обязательной для исполнения во всех регионах страны (что фактически делает невозможным проведение каких-либо других исследований по оценке наркопотребления). Вместе с тем, она обладает рядом недостатков, каждый из которых ставит по сомнение целесообразность её использования. Их обзор здесь представляется уместным, поскольку сегодня методика в очередной раз пересматривается Государственным антинаркотическим комитетом – в регионы РФ направлены запросы о предложениях по её совершенствованию.

2) Анкета социологического опроса фактически не содержит шкалы, по которой бы можно было бы судить об опыте наркопотребления респондентов, что вероятно является следствием запрета на публичное упоминание названий наркотиков. Однако дело в том, что такая шкала в подобных исследованиях является т.н. зависимой переменной, которая позволяет выделить из выборки «группу риска» и судить о характерных для неё факторах и исходах наркопотребления (что необходимо для дальнейшего планирования профилактических мер). Не говоря уже о том, что без такой шкалы невозможно подробное описание структуры и уровня наркопотребления в популяции.

3) Методика не содержит четкого определения целевых групп исследования, что предоставляет региональным исследователям возможность значительного маневра при формировании плана выборки. В частности, в разделе «Рекомендации по подготовке технического задания на проведение социологического исследования в рамках мониторинга наркоситуации в субъектах Российской Федерации» указано: «Рекомендуемый объем выборки – не менее 0,1% населения субъекта Российской Федерации (возраст – от 14 до 60 лет)». И здесь надо заметить, что:

а) объем выборки не определяется объемом генеральной совокупности. Он рассчитывается исходя из показателей вариации исследуемых признаков, и для поведенческих исследований, к которым относится и обсуждаемое, обычно составляет 2000 единиц. При соблюдении одинаковых правил формирования выборки, этого объема будет достаточно для проведения исследования в любом регионе, независимо от количества населения;

б) уровень наркопотребления в возрастных группах старше 30 лет исчезающе мал. Эти возрастные группы становятся объектом отдельных исследований по изучению наркопотребления, но никогда не попадают ни в какие мониторинговые программы в силу экономической и практической нецелесообразности.

Таким образом, регионам приходится идти на построение заведомо избыточной и нерепрезентативной выборки, а результаты социологических исследований, получаемые сегодня в различных субъектах РФ, неизбежно становятся несопоставимыми между собой, что делает невозможным надежное обобщение результатов по стране в целом.

4) В связи с тем, что мониторинг наркоситуации относится к социально значимым социологическим исследованиям, и в нём предполагается участие несовершеннолетних, согласно международной и отечественной практике, для его проведения необходимо получение заключения этического комитета, которое выдается профильными научными организациями. Отсутствие такого заключения дискредитирует само исследование и его результаты в глазах профессионального социологического сообщества.

Также необходимо упомянуть о т.н. «социально-психологическом тестировании на наркотики», которое Министерство образования РФ пытается внедрить в учебных заведениях после соответствующего решения Госсовета, состоявшегося в Иркутске в 2011 году. Существуют русскоязычные социально-психологические тестовые методики, которые бы могли быть выбраны Министерством образования РФ для централизованного использования во всех регионах с целью прогноза риска наркопотребления у школьников (см., например, «Протокол медико-психологической коррекции групп риска по развитию наркологических заболеваний», подготовленный Министерством здравоохранения РФ и рядом других организаций). Однако регионам была предоставлена свобода в разработке собственных методик, несмотря на очевидный недостаток в стране специалистов, имеющих необходимые для этого квалификацию и опыт. Результатом ожидаемо стало местное «творчество» социологических анкет вместо социально-психологических тестов, отсутствие содержательных результатов, массовые жалобы родителей на школы и обращения в прокуратуру (поскольку нарушались даже самые элементарные требования к организации подобных исследований), фальсификации результатов (например, анкеты заполнялись родителями, видимо, в качестве «домашнего задания» или самими учителями для отчетности) и дискредитация самой идеи этих необходимых исследований.

Общей же проблемой всех наших диагностических мероприятий является то, что в соответствии с доминирующей государственной доктриной «Войны с наркотиками» они ставят своей целью поголовный учёт наркопотребителей и наркозависимых. При этом вопрос о выявлении значимых факторов наркомании, последующем формулировании адекватных контрмер и профессиональной помощи представителям групп риска, зачастую даже не ставится.

Также надо отметить, что участие в социологических опросах, как и в медицинских обследованиях, является добровольным. Поэтому в основании изучения наркопотребления лежит условие безопасности респондента, т.е. гарантия отсутствия формальных или неформальных санкций за откровенные ответы о своем опыте использования психоактивных веществ. Важным мотивирующим фактором к участию в опросе при этом является чувство причастности респондента к значимому для общества делу, которое целенаправленно формируется у него интервьюером и организаторами исследования. Другими словами, систематическое изучение наркоситуации возможно только при условии формирования доверительных отношений между обществом и потребителями наркотиков. И тенденция к этому наблюдается во всех развитых странах, но не в России.

4. В России сегодня наблюдается обратная тенденция – игнорирование существующих научных представлений о наркотизме и о поведении человека, подмена этих знаний морализаторством и мистическими понятиями типа «духовности», а соответственно и пренебрежение к требованиям научной доказательности в отношении используемых методов профилактики и лечения. Центральным из заблуждений, пожалуй, является резкое противопоставление понятий здоровья и болезни, которое является верным для биомедицинской модели и инфекционных заболеваний, но оказывается малопригодным для понимания заболеваний хронических. Как следствие, официальной целью антинаркотической политики является идеология «нулевой толерантности» к наркотикам и, соответственно, пренебрежение программами по психокоррекции поведения, программами социальной помощи уязвимым группам, а так же отрицание разнообразных программ по «снижению вреда».

Вместе с тем, хронические заболевания, в том числе наркомания, имеют очень сложную этиологию. Кроме самой по себе аддиктивной потребности приобщение к наркотикам детерминировано множеством других причин: и биологических, и психологических, и социальных, и макросоциальных, которые никуда не исчезают после курса детоксикации. Определение этих причин и противопоставление им каких-то реальных мер – и есть суть профилактики.

Игнорирование научной реальности на практике приводит к различным коллизиям. Например, по свидетельству персонала наркологических клиник, их пациенты часто и неоднократно обращаются за помощью не с целью достижения полной ремиссии, а чтобы «поправить здоровье» и снизить дозу. Получается, что официальная государственная наркология, хочет она того или нет, в той или иной мере работает по принципу «снижения вреда», который официально объявляется чуть ли не пропагандой наркотиков.

5. Профилактика наркомании, как и всякий сложный социальный проект, предполагает реализацию полного управленческого цикла: предпроектного, проектного и оценочного этапов. Организация профилактики наркомании на территории (любой – муниципального образования, региона или страны в целом) – задача надведомственная, требующая формулирования собственных целей, поскольку профилактика наркомании не может быть сведена к текущим результатам деятельности профильных ведомств. Иначе говоря, планирование должно идти не «снизу вверх», а «сверху вниз»: финансирование территориальной антинаркотической программы должно определяться не тем, какие задачи ведомства-исполнители способны выполнить (такая практика сложилась к настоящему времени), а тем, какие задачи в условиях актуальной наркоситуации необходимо выполнить в первую очередь.

Оценка наркоситуации, определение главных групп риска, выделение значимых факторов наркотизма, формулирование соответствующих этим факторам целей и задач, подбор адекватных профилактических мероприятий, доказательная оценка их результатов – необходимые этапы планирования и реализации любой антинаркотической программы [5]. О результатах профилактической работы можно говорить только тогда, когда их кто-то целенаправленно пытается достигнуть. В то же время, если судить по текстам региональных антинаркотических программ и планов, эта работа в стране организована во многом случайным образом. Оценка ситуации и значимых факторов практически не проводится, задачи программ сформулированы слишком неконкретно и не вытекают из результатов оценки ситуации, основной объем финансируемых мероприятий может не соответствовать поставленным задачам, а ожидаемые результаты программы могут быть слишком декларативны.

1. Разработка концептуального документа, отражающего, как современное научное состояние знаний о проблеме наркомании, так и методические рекомендации для всех участников системы профилактики наркомании с учетом актуальной ситуации и особенностей российского государственного управления.

3. Разработка (соответствующих общепринятым в мире) протоколов проведения социологических и социально-психологических исследований наркотизма. Оказание научно-методической помощи регионам в организации и проведении таких исследований, обработке данных, подготовке отчетов и рекомендаций для планирования профилактических программ.

Перечисленные задачи довольно очевидны даже с точки зрения простого здравого смысла. Однако, существовавшая до сих пор система координации профилактики наркомании в стране, эти задачи не выполнила и, кажется, даже не пыталась к ним приступить. Вероятная причина этого состоит в традиционном для России примате административных решений над мнением специалистов. Эффекта от управления в такой сложной сфере, как охрана общественного здоровья, и в частности профилактика наркомании, можно ожидать только в том случае, когда ключевые решения будут формулироваться специалистами, а роль органов власти будет состоять в обеспечении реализации этих решений. Научно-методическое обеспечение профилактики наркомании в виде деятельности головной федеральной организации и сети региональных, созданных на базе профильных ВУЗов, должно играть ведущую роль в системе координации межведомственного взаимодействия федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления.

The article focuses on systemic problems of drug abuse prevention in Russia: theoretical, institutional and practical. A key one is ignoring modern scientific ideas about health and the importance of behavioral factors in the occurrence and progression of addiction. In practice, this separation from the science has led to a situation of "resource deadlock" when in spite of the increased government attention to the problem of drug addiction and the high costs to prevention, the results of anti-drug activities can not be any evaluated. The article also offers the basic steps to get out from this "deadlock".

[1] См. напр.: Международные стандарты профилактики наркомании ООН (International standards on drug use prevention) (http://www.unodc.org/unodc/en/prevention/prevention-standards.html).

[2] Отчет «Изучение употребления психоактивных веществ среди учащихся в возрасте 15-16 лет в Северо-Западном Федеральном округе Российской Федерации» на интернет-странице факультета психологии СПбГУ в разделе «Научная работа» (http://www.psy.spbu.ru/uploads/science/otchet.pdf).