Новости  О сервере  Структура  Адреса и ссылки  Книга посетителей  Форум  Чат Поиск по сайту

Кабинет нарколога _ Наркология on-line _ Прием доктора Пилюлькина _ Краткосрочная психотерапия в наркологии Ликбез _  Химия и жизнь _ Если друг оказался вдруг... _ Мифы и легенды _ Правдивые истории _ Частые вопросы _ Проверь себя _  Родительский уголок _ Родители родителям _ Ранняя диагностика _ Агитпросвет _ Место импульсивности в клинике наркологии  Закон сур-р-ов! _ Законы и нормативные документы _ Даешь систему! _  Сверхценные идеи _ Косые взгляды _ Глас народа _  Самопомощь _ Виртуальная группа _ Анонимные Наркоманы _ Сокрушающий курс _

Предметом настоящего исследования является технология реализации методов терапии в стационарных условиях, показания и противопоказания. Приводится описание особенностей использования отдельных методов психотерапии в форме краткосрочных курсов. Рассматриваются такие краткосрочные методы психотерапии как рациональная, суггестия и гипносуггестия, рефлекторная, поведенческая, тренинги, семейное консультирование и психодинамическая терапия.

И. Даренский

При длительном амбулаторном наблюдении и психотерапевтическом воздействии удается достичь продолжительной ремиссии. Однако, у больных наркологического профиля отношение к заболеванию и лечению характеризуется  недостаточной критичностью, терапевтические мотивации выражены недостаточно, спонтанная активность направленная на выздоровление минимальна. Как правило, больной готов сотрудничать с наркологом и психотерапевтом только в период обращения в наркологическое учреждение при ухудшении здоровья и взаимоотношений в микросоциальном окружении. В подобных случаях оправданы краткосрочные психотерапевтические воздействия, имеющие целью преодолеть ригидность патологического процесса. Эффективность краткосрочных психотерапевтических воздействий подтверждена практикой.

Особенностью лечения наркологических больных является преобладание краткосрочных методов психотерапии (КТ). Вместе с тем не определены основные особенности данной формы психотерапии в приложении к наркологической клинике. Использование традиционной пролонгированной формы основных видов психотерапии в условиях реально ограниченного времени не позволяет завершить решение терапевтических задач.

Больной должен получить целый подготовительный курс для направления на долгосрочную терапию. Прежде всего речь идет о формировании терапевтических установок, изменении отношения к болезни и лечению с формированием стремления к участию в терапевтическом процессе. Именно эта задача и может фигурировать при проведении КТ.

Наконец, отличительной особенностью КТ является небольшой масштаб результатов лечения. Незначительная продвинутость больного по обозначенным вопросам. Отсюда видно, что краткосрочная терапия может включать не все методы и формы психотерапии.

Материалом для настоящего исследования послужили данные, полученные при исследовании 500 наркологических больных мужчин, находившихся на стационарном лечении в клинике ГБУ ФМИЦ психиатрии и наркологии и получавших различные виды психотерапевтического лечения в форме краткосрочного курса. Использовались клинический, терапевтический и психологический методы. Эффективность психотерапевтических воздействий оценивалась с помощью специально разработанных карт обследования, регистрирующих особенности  личности и клинического статуса. Полученные данные обрабатывались с помощью методов статистики.

Описание особенностей использования отдельных методов  психотерапии в форме краткосрочных курсов приводится ниже. Технология  реализации методов терапии в стационарных условиях, показания и противопоказания даны ниже и являются предметом настоящего исследования. Осложнений при проведении методов  психотерапии в форме краткосрочных курсов не выявлено. В качестве таких методов рассматриваются такие краткосрочные методы психотерапии как рациональная, суггестия  и гипносуггестия, рефлекторная, поведенческая, тренинги, семейное консультирование и психодинамическая терапия.

К краткосрочной психотерапии относятся курсы лечения не превышающие нескольких недель. Краткосрочные методы психотерапии – методы ограниченные во времени, курс краткосрочной психотерапии редко превышает 20 терапевтических сессий. Однако продолжительность является не главным критерием краткосрочной терапии. Исходя из реального положения дел и решающего значения краткосрочной психотерапии, к ней предъявляются повышенные требования [Karasu T.B., 1989]. В короткие сроки, в течение нескольких встреч врач-психотерапевт должен изменить некоторые представления больного, касающиеся  болезни и внушить оздоровительные формы поведения. Краткосрочная психотерапия должна вместить задачи, решение которых способно повлиять на устойчивость ремиссии. Отличительной особенностью краткосрочной психотерапии является ограниченный круг лечебных задач, которые являются симптоматическими, направленными на устранение или уменьшение психопатологических или патопсихологических расстройств.

По содержанию краткосрочная психотерапия - это, как правило, манипулятивные методы, особенно эффективные в случае доминирования в статусе больного выраженной патологии. В связи с этим методы краткосрочной психотерапии, обычно, применяются в начальной стадии лечебной программы, когда патология наиболее выражена. 

Так, в начале лечения у многих пациентов актуально патологическое влечение к психоактивным веществам (ПАВ), патологическая субличность (личностный статус «Я – Алкоголик», «Я – Наркоман») и явления созависимости. Все это в целом определяет болезненное состояние пациента и препятствует доступу к нормативной личности и ресурсам здоровья. Поэтому в начале лечения более адекватным представляется использование ограничивающих патологию методов. Ограничение (дезактуализация, нейтрализация, блокирование) патологии с помощью психотерапевтических манипуляций, часто является непременным условием удержания больного в лечебной программе. Не всегда требуется именно психотерапевтическая манипуляция, иногда, для дезактуализации острых нарушений бывает достаточно адекватной фармакотерапии, например, для подавления патологического влечения к ПАВ.

Ограничивающие (манипулятивные методы) – суггестивная, поведенческая психотерапия и т.д. - характеризуются следующими особенностями:

1) тип воздействия – преимущественно манипулятивный - пациент пассивен, ответственность на терапевте (обладает особыми качествами), часть воздействий  скрыта, пациент вводится в заблуждение;

2) объект психотерапии – патология;

3) продолжительность воздействия – краткосрочное, среднесрочное;

4) интенсивность воздействия – высокая, средняя;

5) стиль поведения психотерапевта – обычно директивный;

6) характер взаимоотношений с пациентом -  патернализм;

7) эффективность воздействия – быстрый эффект;

8) стойкость полученных результатов – невелика, необходимы поддерживающие воздействия. 

Ограничивающие методы, например, традиционный гипноз, часто обращаются не к личности, а к психике. Поэтому и результаты их порой нестойки – личность отчуждена от них и не акцептирует их в себя. Некоторый выход видится в мотивированных внушениях, но в условиях доминирования патологического личностного статуса (ЛС) и они вряд ли дойдут до адресата.

Некоторые авторы склонны рассматривать психотерапевтические манипуляции лишь как вариант  введения пациента в заблуждение. Так, некоторые авторы считает манипуляционную психотерапию  инструментальным обеспечением обмана пациента [Гарифуллин Р., 1995]. В общем виде, манипуляция - это вид психологического воздейст­вия, искусное исполнение которого ведет к скрытому воз­буждению у другого человека намерений, не совпадающих с его актуально существующими желаниями [Доценко Е.Л.,1997].

Лечебная психотерапевтическая манипуляция все же избавлена от негативного содержания, связанного с обманом. Психотерапевт не ставит своей целью обмануть пациента, с помощью своих манипуляций. Он стремится  прежде всего помочь пациенту, облегчить его состояние. Если при этом приходится использовать элементы введения пациента в заблуждение, то делается это лишь в силу необходимости. Термин «манипуляция» делает акцент на особых отношениях терапевта и пациента, когда пациент – объект воздействий, содержание которых он не вполне способен проконтролировать. Подчеркнем, что манипуляция в психотерапии необходима на определенном этапе лечебной программы для ограничения патологических проявлений.

Групповая и индивидуальная рациональная психотерапия

Когнитивная терапия основана на представлении, что основа болезни в нарушении суждений, когда ее эффект выше, чем использование мелипрамина при лечении депрессии [Бек А. и соавт., 2003]. Рациональная психотерапия наркологических больных в течение одного или нескольких сеансов позволяет решать ряд важных терапевтических задач, способных повлиять на весь ход лечения и ближайший прогноз [Даренский И.Д., 211]. К этим задачам относятся: 1 - формирование адекватной внутренней картины болезни; 2 - формирование терапевтических установок (стремление прекратить употребление алкоголя, желание лечиться, получить конкретные методы антиалкогольного лечения, построение реальных жизненных планов для достижения позитивных социально значимых целей); 3 - формирование внутреннего локус контроля с принятием всей ответственности за собственное поведение и проблемы с алкоголем.

Отсутствие взаимопонимания с больным, разочарование во враче, раздражение во время беседы порождает невосприимчивость больных к терапевтическим усилиям. В продолжение всей беседы врач постоянно демонстрирует дружеское сочувственное отношение к больному, а самое главное, заинтересованность в нем. Видя искреннюю заинтересованность врача к беседе, заболеванию и лечению, больной, который часто ожидает формального, а иногда и бездушного обращения, одухотворяется и находит в себе новый стимул к сотрудничеству с врачом и усилиям по лечению: "Если врач так заинтересован и имеет веру в исход лечения, то мое излечение вполне возможно."

В короткие сроки врач должен произвести личностное впечатление на больного. Непродолжительное общение с врачом компенсируется остаточным впечатлением, с которым как с метрономом больной сверяет свои суждения. Используются приемы, позволяющие продемонстрировать участие, заинтересованность и оптимизм в отношении больного. Прежде всего врач должен сменить угрюмо-угрожающее выражение на лице на маску добродушия, улыбчивости и внутреннего хорошего расположения духа, независимо от того, в каком настроении он пребывает. Атмосфера запугивания и мрачного осуждения лишает больного силы воли к выздоровлению и навевает настроение безнадежности. Широкая улыбка и частый смех неуместны и вполне заменимы лучезарным выражением глаз, поднятыми углами рта, энергичной позой за столом.

Прямыми высказываниями и своим располагающим видом врач призывает больного к сотрудничеству и внушает, что речь идет об обыденном  деле - лечении одной из многих болезней, лечении алкоголизма: " С врачебной помощью вы одолеете болезнь. Для этого нужно добросовестно и старательно выполнять рекомендации врача". 

Психотерапевт знает нормативное отношение к указанным проблемам и сопутствующее ему логическое сопровождение. Знает, как звучит правильное представление в словах больного. Высказывания врача строятся согласно правильным представлениям о болезни и лечении. Психотерапия протекает в форме не лекции, а беседы врача с больным и происходит так, что именно врач задает вопросы больному, придавая его мыслям нужное направление. Участие больного в диалоге позволяет увлечь его мысли вслед за логическими построениями терапевта и привести его к правильному пониманию. Искусство психотерапевта и состоит в умении довести рассуждения пациента до нужной точки, проведя через все непонятные и спорные положения.

Например, недопустимо императивным, изобличающим, безапелляционным тоном говорить больному, что он "допился до того, что у него формировался алкоголизм!", что он "алкоголик". Обескураженность и обида больного перерастает в антипатию к врачу и сопротивление лечебному воздействию. Врач после обязательных действий по присоединению к больному, например в виде непринужденной беседы о житейских проблемах больного, спрашивает больного сочувственным тоном, показывая дружеское расположение: " Как вы думаете, можно ли назвать ваше злоупотребление алкоголем болезнью под названием алкоголизм?" Если больной с первого раза отрицает заболевание, признаки которого несомненно у него есть по сведениям врача, то необходимо показать это больному.

Врач направляет беседу в русло непринужденного обсуждения особенностей употребления алкоголя: "Как обычно вы чувствуете себя по утрам? А, если накануне вы были пьяны?" Последовательно показывая наличие у больного основных проявлений заболевания, врач в конце концов задает тот же вопрос: "Выходит у вас есть все признаки заболевания? Значит можно сказать, что вы страдаете алкоголизмом? Не так ли? "

Преследуется цель убедить больного в наличии наркологического заболевания. Тщательный разбор проявлений заболевания проводится с привлечением данных клинических и параклинических методов исследования. Обсуждается значение особенностей личности, актуальной ситуации и понимания болезни каждого из участников групповой терапии для развития заболевания.

Используются методики "анонимного обсуждения" - разбор конкретных историй болезни, наблюдавшихся ранее больных, с привлечением сведений из историй присутствующих больных, без оглашения их принадлежности. Методика "психотерапевтическое зеркало" отличается детальным обсуждением расстройств, знакомых присутствующим. Формирование психотерапевтических групп из больных, находящихся на разных стадиях и фазах течения заболевания составляет сущность методики "лечебной перспективы".

Огромное значение имеет формирование терапевтических установок, без которых невозможно привлечь больного к лечебному процессу, в том числе и к психотерапии. Психотерапевт переспрашивает больного: " Вы хотите после данного курса лечения продолжать употребление алкоголя в небольших количествах, "как все" ? Вы считаете это возможным? В чем же отличие вашего состояния накануне последнего запоя и состояния, в котором вы будете, употребляя "небольшое", по вашим словам, количество алкоголя? "

Разъяснение существующих методов антиалкогольной терапии является обязательным, т. к. больные не в полной мере знают возможности современной медицины и особенности собственного состояния. Часто больной делает для себя большие открытия и может составить представление о приемлемых для него методах лечения.

Наконец, повысить зрелость больного позволяет перевод внешнего локус контроля, когда больной во всем винит окружающих и обстоятельства обыденной жизни, во внутренний с отнесением причин болезни и проблем, связанных с ней к последствиям собственного поведения. Психотерапевт прерывает поток обвинений со стороны больного: "Вы считает, вам не повезло с женой и другая не направила бы вас в больницу, в то время, как "другие пьют больше, чем вы". Мы только что определили, что вы страдаете алкоголизмом и нуждаетесь в лечении. Вы не считаете, что жена помогла вовремя обратиться к врачу и хотите продолжить употребление алкоголя? Хотите развестись с женой и вступить в брак с той, что позволит вам выпивать?" 

Суггестивная психотерапия

Классический представитель манипулятивных методов – традиционная гипносуггестивная психотерапия. Основные проблемы, которые решаются с помощью гипнотерапии - формирование установок, повышение самооценки и уверенности в собственных силах и возможностях, разрушение нежелательных стереотипов поведения.

Суггестия осуществима при соответствующих намерениях пациента и отношениях сотрудничества между ним и психотерапевтом [Даренский И.Д., 2007]. Возможно прямое внушение, содержащее ясное директивное указание. Возможно внушение косвенное – когда прямое указание замаскировано различными опосредующими манипуляциями.

После проведения проб на внушаемость и применения одной из техник гипнотизации, используются специальные суггестивные формулы. Как пример противоалкогольного внушения в гипнозе можно рассмотреть опыт работы С. И. Консторума:

… «Теперь я поднесу вам к губам рюмку водки и вам станет до того противно, словно это керосин или кошачья моча. Вы с величайшим омерзением отшатнетесь, сплюнете, почувствуете, что вас тошнит»…

…«Теперь вы пить не сможете, ибо вы испы­тываете величайшее отвращение к водке. Не только вкус и запах вина, но даже самый вид бутылки с водкой вам не­приятен. Мысль о водке сопровождается каждый раз чувст­вом физического и морального омерзения. Придя ко мне сле­дующий раз, вы мне подтвердите, что не выпили ни одной капли вина за это время» …

… «Я сосчитаю до 10 и покуда я буду считать, вы заметите, как проходит то дремотное состояние, в котором вы находились, и на 10 вы открываете глаза, встаете с приятным чувством свежести и бодрости и сознанием, что вы сделали решительный шаг, чтобы покончить с алкоголем»…

Лечебное внушение проводится в бодрствующем состоянии, в гипнозе, а также в состоянии неглубокого естественного и наркотического сна. Эффективность внушения в состоянии бодрствования очень зависит от обстановки, в которой прово­дится лечение. Чем выше авто­ритет врача, тем меньшую критическую оценку встречает его формула внушения. Рекомендует следующий вариант [Кондрашенко В.Т., Донской Д.И., 1993]. После предварительной разъяснитель­ной беседы врач усаживает пациента напротив себя и, пристально глядя ему в глаза, повелительным, не вызы­вающим сомнения тоном повторяет несколько раз: «Вы безразличны к алкоголю, вы будете отказываться от алкоголя, везде, где бы вам его ни предлагали».

Эмоционально-стрессовая психотерапия больных алкоголизмом проводятся следующим образом [Рожнов В.Е., 1975]. В рациональных внушениях обращается особое внимание на то, что пьянство разрушает здоровье, преждевременно старит человека, делает его уязвимым к различным инфекционным и иного рода заболеваниям, ослабляет половую функцию, вредно сказывается на потомстве. Необходимо особо подчеркнуть, что алкоголизм губительно сказывается на семейных отношениях, на воспитании детей, что вино самый злостный враг семьи и материального благосостояния. Но и при таких резких бичующих разговорах следует тут же подавать надежду и вселять уверенность в том, что не все потеряно, что возрождение возможно и в результате проводимого лечения человек вновь займет достойное место в обществе и мнении окружающих его людей. Линия на утверждение прочной уверенности в возможности не только покончить с пьянством, но и восстановить утраченное здоровье, работоспособность и доброе имя, и должна являться основным смысловым стержнем.

После рациональных внушений переходят к выработке тошнотно-рвотного рефлекса на вкус и запах алкоголя. Для этого желательно, чтобы в группе было несколько человек, у которых уже ранее был выработан такой рефлекс. Их быстрые, положительные реакции в виде тошноты и рвоты в ответ на первые же формулы внушения индуцирующе действуют на начинающих лечение и тем ускоряют наступление терапевтического эффекта и его глубину. Во время рациональных бесед в начале сеанса слово “водка” произноситься не должно. Там следует говорить об алкогольных напитках, о вине, о спиртном и т.п. При переходе же в дальнейшем ходе сеанса к выработке тошнотно-рвотного рефлекса следует употреблять только слово “водка” и связывать его с вырабатываемым ощущением тошноты, тяжести, удушья, отвращения и как высшей кульминации - рвоты. Особое внимание следует обращать на произнесение слова “водка”. Его надо резко выделять из всех слов, произносить громко, с бичующей интонацией. Сразу после произнесения несколько раз слова “водка!” и заявления о том, что она вызывает чувство отвращения, удушья, тошноты следует произвести подкрепление, но только не водкой, которая редко у какого алкоголика вызовет те ощущения, о которых  только что говорилось, а чистым 96 градусным спиртом -ректификатом. Спирт следует давать, увлажняя им губы и ноздри больного посредством обильно смоченной в нем ваты, или, что лучше, путем обрызгивания с помощью пульверизатора рта и ноздрей больного. Для того чтобы устранить известное несоответствие внушения понятия “водка” с превышающим его резким раздражающим действием спирта – ректификата, следует несколько раз, особенно во время первых сеансов, проводить расширительное внушение, употребляя следующую формулу: “Водка, спирт, все спиртные напитки теперь будут вызывать у вас чувство непереносимого отвращения, удушья, тошноты, рвоты. Не сможете брать в рот ничего спиртного. Водка, спирт вызывают тошноту, рвоту. Водка непереносима!”

Стрессопсихотерапия [Довженко А.Р., 1984] также основана на суггестии. На первом  этапе формируется  установка на лечение. На второ­м этапе формируется «культ личности» врача-психотерапевта, чему способствует демонстра­ция его «исключительных волевых спо­собностей», объяснение механизма поло­жительного эффекта проводимой терапии, подготовка больных к следующему этапу лечения. Внушения заключаются в том, что «не твоя (больного), а моя (психотерапевта) воля избавляет тебя от недуга». Больным вну­шается также, что направленными усилия­ми врача с помощью «гипнотических и физиогенных» воздействий у них в мозгу формируется устойчивый очаг возбужде­ния нервных клеток, который с момента «кодирования» блокирует влечение к ал­коголю на длительные сроки - 1 год, 5, 10, 25 лет и более. На многочисленных при­мерах из практики врача-психотерапевта, в наглядно-конкретной, эмоциональной форме с элементами драматизации рас­крываются возможные негативные послед­ствия нарушения больным режима трезво­сти.

Следующая за этим процедура кодирова­ния длится 2-3 минуты. Кодирова­ние представляет собой императивное внушение, осуществляемое на фоне ряда других воздействий [Коледа С.В., 2000]: зритель­ная депривация (одномоментное принуди­тельное закрывание глаз ладонью врача) и воздействие на вестибулярный аппарат (резкое насильственное забрасывание го­ловы назад); затем кратковременное раз­дражение тройничного нерва в точках выхода (энергичное пальцевое давление в точках Балле в течение 2-5 секунд до по­явления болевых ощущений); несколько секунд спустя - орошение зева и глоточ­ного пространства больного - код закрепляется с помощью воздействия на рефлексо­генные зоны языка, такими, например, препаратами как хлорэтил (или плацебо).

Перед началом лечения следует определить показания и противопоказания. Существует группа малокурабельных больных, к которым относятся микстовые больные, больные с грубыми органическими расстройствами, с выраженными психопатическими чертами, отсутствием нормативного «Я». У ряда больных существуют предубеждения относительно суггестивных техник. Перечисленные выше состояния и особенности в большинстве случаев могут рассматриваться как  противопоказания для проведения краткосрочных, связанных с суггестией  методик психотерапии.

В краткосрочной суггестивной психотерапии можно выделить ряд традиционных фаз. Это фаза установления контакта  (в которой нередко приходиться преодолевать  сопротивления больного), фаза психотерапевтических изменений, фаза выхода из активного психотерапевтического процесса. Говоря об краткосрочности психотерапии мы говорим об ограниченном во времени количестве психотерапевтических сессий, числом до 10 (2-3 занятия в неделю), совпадающем со временем пребывания в стационаре. Понятие  краткосрочности ни в коей мере не противопоставляется возможности проведения в дальнейшем регулярной поддерживающей, в т.ч. суггестивной психотерапии.

Говоря о первой фазе психотерапевтического процесса, можно отметить определенные затруднения которые зачастую возникают в начале формировании доверительных отношений врача с пациентом, зависимым от ПАВ. Они могут возникнуть уже на фазе установления контакта (так называемая фаза присоединения). Это обусловлено настороженностью со стороны больного, его опасениями по поводу анонимности госпитализации, негативным опытом, связанным с предыдущими попытками лечения и зачастую формальным отношением со стороны врачей, общением с правоохранительными органами. Грубые изменения личности, сформированные во время болезни, играют, естественно, не последнюю роль.

Только внимание к пациенту, благожелательное отношение, сопереживание врача могут способствовать преодолению барьеров в общении и формированию эмпатических взаимоотношений. Как в  фазе формирования отношений врач-больной, так и в последствии, хорошо зарекомендовало себя присоединение к репрезентативным системам пациента, "отзеркаливание", обращение к больному через его же систему ценностей, отказ от  неоправданной директивности, создание атмосферы сотрудничества ( "мы находимся по одну сторону баррикады, нам противостоит болезнь").

Учитывая опыт личностно - ориентированной континуальной психотерапии, врач может не просто "присоединиться" к пациенту, а сделать это максимально быстро и точно, выделив доминирующий личностный статус [Валентик Ю.В., 2001] и использовать его как «вход»  в личность пациента для  проведения психотерапии. Как ни парадоксально это звучит, им может стать даже «Я -Патологическое» («Я- Алкоголик», «Я - Наркоман»). Обычно используются или актуализируются такие личностные статусы пациентов как «Я –Телесное», «Я – Ребенок», где внушаемость пациентов гораздо выше.

В следующей фазе психотерапевтического процесса, врач использует ранее собранную  информацию о пациенте, выделяет комплексы связанных с наркотизацией проблем. Важно определить наиболее измененные за время болезни личностные статусы. С учетом собранной информации последующее воздействие на пациента начинает носить уже не общий, а дифференцированный, адресованный определенным статусам, характер. Здесь уместны такие техники, как регресс в личность ребенка в состоянии суггестивного транса.  Это дает возможность пациенту вновь встать перед выбором между здоровьем и болезнью и сделав правильный выбор, снова ощутить себя  здоровой личностью.

Также интересна применяемая в этой фазе процесса прием разделения здоровой и патологической субличностей. В трансовом состоянии пациенту предлагается выделить  комплекс болезненных  мотиваций, особенностей поведения. Затем предлагается наделить ими некий собирательный, неприглядный образ, имеющий собственное имя.  Далее следует отделение его от актуальной нормативной части личности и изоляция.

Применим в этой фазе прием, обращенный к  «Я-Телесному» больного, когда пациенту предлагается взглянуть на варианты собственного будущего, в зависимости от того выбора, который он делает в настоящий момент («доживание болезни до конца»). На этом этапе психотерапии широко применимы такие приемы, используемые в НЛП, как косвенные методы вызова ассоциаций, расчленение проблем с формированием предпосылок для их решения, использование отсутствия логики и вызванного им замешательства пациента, активное конструирование эмоций для облегчения запоминания, использование амнезии и связанных с ней аспектов памяти.

Отдельные традиционные суггестивные приемы также могут быть использованы во время краткосрочных психотерапевтических сессий. Это запретительные установки, вызов негативных, связанных с наркотизацией ассоциаций. Особое внимание  на втором этапе психотерапии следует уделить не просто коррекции деформированных, а созданию предпосылок для развития несформированных или искаженных личностных статусов.

В финальной фазе психотерапевтического процесса решаются следующие задачи: автономизация пациента, подготовка к проведению запретительной манипуляции; создание предпосылок для последующей адаптации пациента в семье и обществе. В качестве финально запретительной манипуляции может выступить  стресс-эмоциональное воздействие в состоянии гипнотического транса с вызовом негативных ощущений и переживаний. В качестве такого приема используется суггестивная угроза для всех основных нормативных личностных статусов и суггестивная «сенсибилизация» «Я – Патологического» («Я- Алкоголик», «Я – Наркоман»). Помимо этого, с целью блокирования «Я – Патологического», осуществляется суггестивное обеспечение для последующего  введения препарата - плацебо с последующей "провокацией". Суггестивная подготовка может быть осуществлена и для последующей имплантации пролонгированного препарата, сенсибилизирующего к алкоголю или  из группы блокаторов опиатных рецепторов.

В третьей фазе психотерапевтического процесса, как правило, суггестивное воздействие было адресовано к относительно поздним и зрелым личностным статусам – «Я – Мужчина», «Я – Партнер (Муж)», «Я – Родитель», «Я – Профессионал». В суггестивном трансе прорабатывались системы ценностей, установки, значимые другие лица каждого личностного статуса. Это позволяло больному эффективно разотождествляться с «Я – Патологическим», успешнее осуществить аутоидентификацию, выстраивать конкретные планы на жизнь.

Наиболее подходящие техники  - терапевтические (в том числе, парадоксальные) задания, использование социальных систем и телеологической ориентации, погружение в глубокий гипнотический транс.

Рефлекторная терапия

Центральный компонент рефлекторной психотерапии - выработка условных рефлексов [Даренский И.Д., 2007]. На основе бихевиористских представлений разработана общая схема обучения и модификации поведения. На первом этапе определяется специфический тип поведения, который следует достичь. На втором этапе определяется совокупность реакций пациента, которые следует модифицировать. На третьем этапе определяется и обеспечивается система стимулов, формирующих желательное поведение. На четвертом этапе с помощью позитивных стимулов формируется мотивация пациента. На пятом этапе выявляются специфические подкрепляемые реакции пациента, приближающие его поведение к желаемому. Далее искусственное подкрепление применяется через все более увеличивающиеся промежутки времени, с тенденцией перехода к естественному подкреплению [Фейдмен Дж., Фрейгер Р.,1994].

Техника вызывания отвращения. В своих классических работах В.М. Бехтерев использовал сочетание алкоголя с веществами, вызываю­щими рвоту,  вырабатывая  условный  рефлекс. В методиках, основанных на класси­ческом обусловливании, сочетаются при­влекательные стимулы (например, алко­голь) с болезненным, не­приятным, вызывающим отвращение сти­мулом (инъекцией апоморфина, приводя­щей к рвоте, электрическим разрядом, вы­зывающим сильную боль и др.). Методи­ка подвергается критике, исходя из этичес­ких соображений. Однако большинством авторов признается возможность и необхо­димость применения ее по жизненным по­казаниям, например, в тяжелых случаях навязчивого самоповреждения, надавлива­ния на глаза и т. д. Аверсивный стимул должен применяться сразу же вслед за реакцией, подлежащей угашению. 

 В соответствии с методикой десенсибилизации, вначале составляется список реальных ситуаций, приводящих к нежелательным переживаниям (применительно к пациентам наркологического профиля - актуализация патологического влечения к ПАВ), построенный по принципу от самых легких до самых тяжелых, от 0 до 100 пунктов по степени тяжести.

На занятии определяется проблема (ситуация), порождающая нежелательное переживание. Далее следует занять удобную позу сидя или лежа и провести релаксацию по методу Джейкобсона. Вначале нужно представлять то, что имеет отдаленное отношение к актуализации патологического влечения к ПАВ - наименее опасные в отношении рецидива ситуации и состояния. При появлении напряжения и признаков влечения - перестать сосредотачиваться на образе и заняться только углублением расслабления. В дальнейшем нужно представлять себе образы, все более и более тесно связанные с актуализацией влечения к ПАВ и со страхом рецидива. Важно одновременно совершенствовать навыки релаксации.

Пациент начинает представлять образы и ситуации. Каждый образ представляется до 10 сек., за этим следует 30 секундная релаксация. Образ представляется несколько раз. При появлении напряжения или нежелательного переживания он сигнализирует об этом врачу определенным образом, чаще - поднятием пальца. Если таковые переживания не обнаруживаются, то переходят  к следующему образу по списку. За одно занятие осваивают несколько  образов.

При лечении больных наркоманиями поведенческая терапия используются  широко и относительно успешно (  выработка химического отвращения, электрического отвращения и методика скрытой сенсибилизации). При условно - рефлекторной выработке отвращения к употреблению наркотиков использовался ряд химических и электростимулов.  Создается непродолжительный паралич дыхательных путей сразу же после проведения пациентом ритуала приготовления героина [T. Tompson, 1968]. При последующем наблюдении (до 30 недель) 8 из 10 больных не принимали наркотиков. Однако данная методика не завоевала широкой популярности из-за угрозы осложнений.

Угасания патологического влечения у опийных наркоманов добиваются на фоне приема налтрексона [O' Brien и соавторы, 1980]. Воспроизводились ритуалы приготовления наркотиков и ритуалы инъецирования в мельчайших подробностях. При этом использовались 2 варианта: без наркотика, либо с блокированием его действия антагонистом. “Гашение” ничем не подкрепляемого поведения при самостоятельном инъецировании быстро приводило к том, что у пациентов слабое удовольствие сменялось на дисфорию и тягу, которая постепенно ослабевала. Однако дискомфортные переживания оказались столь сильными, что привели к выходу из терапии - ни один из больных не прошел полного курса угашения.

Существует ряд модификаций этой методики. В частности, использовали поэтапную иерархию стимулов, связанных с наркотиками [A.R. Childress с соавт., 1986]. После каждой процедуры “ гашения” следовал сеанс релаксации, чтобы снять дискомфорт или уменьшить тягу к наркотику. При таком сочетании выполнение методики улучшилось, и ни один из пациентов не прервал лечение. Примерно у 40 % больных в ответ на стандартизированные стимулы, связанные с наркотиками (например, видеозапись приготовления наркотика),  возникли физические признаки актуализации влечения и абстинентного синдрома. После первых контактов со стимулами вырастало патологическое влечение к наркотику, но с каждым сеансом оно уменьшалось.

Методы рефлекторного подкрепления рассчитаны на то, чтобы развивать и стимулировать определенные виды социально полезного поведения и наказывать антисоциальное поведение на основе заранее составленной программы. Используется  методика поведенческого контрактирования, при котором пациент и терапевт договариваются, что определенное поведение (например, использование наркотиков) наказывается различными санкциями.  Адаптивное социальное взаимодействие подкрепляется при помощи привилегий или других факторов. Чаще всего используются повседневные социально - экономические стимулы, которые обычно придают ценность желательному поведению. В тех ситуациях, когда терапевт, семья, начальник на работе способны оперировать  значимыми стимулами для пациента,  могут быть созданы обстоятельства, способствующие эффективному контролю за поведением. Это, в свою очередь, в значительной степени понижающие вероятность приема наркотиков, облегчающие лечение больного и его включение в общество. Эти методы базируются на значимом подкреплении и могут включать прямые финансовые выплаты. Хотя это и приводит к изменениям в поведении пациентов, но они бывают нестойкими и ограничиваются периодом действия обусловленных положительных  и отрицательных стимулов. Если используются многосторонние стимулы, если их можно контролировать, изменять и использовать относительно долго, результаты чаще оказываются положительными. Основная причина нестабильного эффекта терапии - отсутствие личностной  динамики - больной продолжает пребывать в патологическом личностном статусе.

Большое место в психотерапии больных зависимых от ПАВ занимают поведенческие методы, имеющие противорецидивную направленность и вооружающие пациентов навыками, расширяющими их адаптационные возможности. При этом особое значение имеет обучение пациентов навыкам борьбы с актуализацией патологического влечения к ПАВ, умение благополучно справляться с ситуациями и состояниями, прежде приводившими к рецидиву. Одним из таких методов психотерапии алкоголизма,  является ситуационно-психологический тренинг [Валентик Ю.В., 1988]. Его можно рассматривать как противорецидивный ситмптомо-ориентированный метод психотерапии алкоголизма. Курс состоит из 12-14 занятий по 1,5 -2 ч.  ходе собеседования перед началом курса целесообразно выяснить  типичные для каждого больного ситуации и состояния, в которых прежде актуализировалось влечение к алкоголю и другим ПАВ, происходили срывы и рецидивы заболевания.

В ходе СПТ решаются следующие основные задачи: повышение степени осознания больными у себя патологического влечения к алкоголю и другим ПАВ; выявление конкретных признаков его актуализации; выявление типичных факторов, вызывающих обострение  патологического влечения к алкоголю (ПВА); обучение методам противодействия таким факторам; улучшение психической саморегуляции и выработка навыков борьбы с патологическим влечением к алкоголю. В соответствии с задачами основными составляющими методики СПТ являются групповые дискуссии, ролевое воспроизведение ситуаций и состояний актуализации патологического влечения к алкоголю и аутогенная тренировка. Удельный вес каждой составляющей варьирует в зависимости от конкретного этапа курса.

С первых занятий обсуждаются те или иные аспекты патологического влечения к алкоголю, его роль в формировании алкоголизма, срывах и рецидивах заболевания. К концу начального этапа (4-5 занятий) у больных должны быть сформированы основы адекватного понимания болезни, они должны подойти к пониманию необходимости помощи в борьбе со своим недугом, понимать роль психической саморегуляции в борьбе с ПВА и предотвращению рецидивов заболевания.

Преодоление некритичности и повышение уровня осознаваемости имеющегося у себя влечения к алкоголю (ПАВ), фиксация конкретных признаков его актуализации происходят на следующем, основном этапе СПТ (10 - 11 занятий). С помощью ролевого воспроизведения на занятиях преодолеваются типичные ситуации и состояния, актуализирующие влечение к алкоголю у данного контингента больных. Психотерапевт должен выбрать такие ситуации и состояния, которые наиболее значимы для конкретных больных. На занятии излагается одна из ситуаций, в которой обостряется влечение.  Дается описание психологического состояния человека, попавшего в такую ситуацию. Роль пациента, попавшего в данную ситуацию или испытывающего данное состояние, предлагается психотерапевтом последовательно тем больным, которым такие ситуации наиболее присущи. Если в ситуации есть другие участники, ее воспроизводят в лицах. Причем, целесообразно участие психотерапевта, который вскрывает слабые стороны позиции больного, делает ситуацию экстремальной, более трудной для преодоления. При последующем анализе совместными усилиями всей группы вырабатываются формы и методы отказа от употребления алкоголя. Усваивается наиболее эффективная стратегия действий в этой и сходных ситуациях, психотерапевт ориентирует группу на возможную профилактику действия в ремиссии обсуждаемых  факторов, обостряющих влечение к алкоголю(ПАВ).

В ходе занятий у части больных, как правило, происходит кратковременная актуализация патологического влечения. При этом признаки влечения с помощью психотерапевта и других пациентов фиксируются и усваиваются больными, которые до того в недостаточной степени ориентировались в собственных проявлениях влечения. Начинать ролевое воспроизведение следует с наиболее простых, понятных ситуаций. В них на больного, прекратившего употребление алкоголя, оказывается “давление” извне, со стороны прежних партнеров по выпивкам, случайных знакомых и др. При анализе подобного рода ситуаций, особенно важно обращать внимание больных не только на внешнее противодействие. Не менее важны внутренние мотивировки отказа от соблазна употребить алкоголь (ПАВ), выработка формул отказа, соответствующих как особенностям ситуации, так и характеру конкретного больного.

Более сложным для преодоления оказывается другая группа ситуаций, когда на употребление алкоголя (ПАВ) больного провоцируют ближайшее микроокружение (семья), ситуации, связанные с семейными конфликтами. При этом особенно важно перейти от фиксации внимания больного на собственных обидах к анализу поведения противоположной стороны. Поиск причин конфликтного, провоцирующего на употребление алкоголя поведения супруги позволяет в ходе дальнейших групповых дискуссий рассмотреть вопросы семейной адаптации, невротизации жен, возможные ролевые конфликты в семье. Не менее сложны для преодоления случаи актуализации патологического влечения  на фоне скуки, жажды, депрессии и других неблагоприятных состояний. В этих случаях при выработке оптимальной линии поведения необходимо предусмотреть четкое разделение желания употребить алкоголь и факторов, провоцирующих его, и повести направленную борьбу с подобными факторами.

Каждое занятие СПТ, на котором воспроизводятся факторы актуализации патологического влечения к алкоголю (ПАВ), должно заканчиваться сеансом психической саморегуляции. При этом больные на практике убеждаются в эффективности аутогенного расслабления в борьбе с обострившимся влечением, отмечают успокоение, улучшение самочувствия, уверенность в себе.

Противорецидивную направленность имеет и тренинг ассертивности - самоутверждающего поведения и уверенности в себе. Ассертивный тренинг может  проводиться индивидуально и в группах. Основная техника - репетиция поведения [Даренский И.Д., 2007]. Вначале проигрываются относительно несложные ситуации просьбы или отказа, далее более трудные. Группы, как правило, структурированы, а руководитель является моделью.

Для больных с зависимостью от ПАВ более важна техника отказа. Техника отказа - зеркальное отражение способности на­стоять на своем. Она в свою очередь базируется на четкой определенности в отношении собственного актуально личностного статуса. Худший вариант – автоматическое соскальзывание в личностный статус «Я» – Патологическое. При идентификации себя как нормативной личности, следует ясно и четко констатировать: «Нет,  не хочу», «Я не пью», «Я не употребляю наркотики». Не стоит объяснять причин,  приносить изви­нения. Это означает признание собственной вины. Не нужно  вести себя так, будто не уверены в своих силах и поддаемся панике. Не рекомендуется обрушиваться с нападками на оппонен­та за то, что он, мол, позволил себе обратиться к нам с подобным предложением. Следует спокойно повторять свое «нет». При этом можно выразить понимание и признание позиции другой стороны, но для нас, дескать, такое поведение неприем­лемо. Говорить «нет» следует так, чтобы не создавалось впечат­ления, будто  испытывают чувство вины. Ассертивно говорить «нет» мож­но просто  и  эмпатически.

Второй вариант отказа  - с пониманием позиции партнера и раскрытием перед ним - подходит для ограниченного числа хорошо знакомых людей. Причины отказа можно объяснять, но делать это совершенно не обязательно.

Рекомендуется осуществлять выработку ассертивного поведения  в следующей последовательности:

Шаг 1. Пациенту следует проанализировать свое поведение. Может ли он заявлять о себе в приемлемой для других форме и добиваться своего, не ущемляя чужих интересов? Получает ли он  от общения с другими все, что хочет?

Шаг 2. Пациент должен следить за своей способностью настаивать на своем. Рекомендуется завести специальную тетрадь и заносить в нее случаи (ситуации), когда ему удавалось быть ассертивным, те ситуации, которые он «пустил на самотек», а также те, от которых он вообще уклонился.

Шаг 3. Полезно сосредоточить внимание на какой-нибудь одной неприятной ситуации. Для этого пациенту надо посидеть несколько минут с закрытыми глазами и вспомнить, что он предпринима­л, когда произошла эта неприятность Следует как можно отчетливее представьте все детали, не исключая своих эмоций до и после инцидента.

Шаг 4. Далее пациенту необходимо обдумать свою реакцию. Проанализировать все, что касается шага 3 с точки зрения техники ассертивного поведения (взгляд, по­ложение тела, жесты, выражение лица, тон голоса, занятое время, плавность речи, смысл сказанного). Тщательно проанализировать свое поведение в данной ситуации. Отметить меру убедительности и силы, которые он вложил в каждую из этих деталей. Зафиксировать внимание на деталях, свидетельствующих о  неуверенности или агрессивности.

Шаг 5. Целесообразно посмотреть, как с подобной ситуацией можно справиться успешнее. На этой стадии будет полезно по­наблюдать за человеком, который справляется с ней очень хорошо.

Шаг 6. Теперь рекомендуется рассмотреть альтернативные варианты. Как можно по-другому справиться с тем же самым инциден­том? Можно ли извлечь из ситуации большую пользу?

Шаг 7. Пациенту надо вообразить, что он снова оказался в той же ситуации. Надо повторять этот шаг до тех пор, пока он не найдет опти­мальный  образ действий, который оправдает себя в данной ситуации.

Шаг 8. Репетиция поведения. Очень важно наметить несколько вариантов своего поведения. Ведь неизвестно, какой окажется самым удачным.

Шаг 9. Оценка и самоконтроль. Акцент делается на позитивных моментах поведения.

Шаг 10. Корректировка поведения. Повторяются предыдущие шаги столько раз, сколько будет нужно для того, чтобы «отточить» свои действия.

Шаг 11. Испытание в условиях реальной ситуации.

При лечении больных алкоголизмом и наркоманиями эффективно используется проблемно–ориентированная психотерапия. Проблемно-ориентированной психотерапии присущи следую­щие основные черты [Блазер А. с соавт., 2001]:

1. Создание устойчивых доброжелательных отношений и ус­тановление конструктивных рабочих отношений между паци­ентом и психотерапевтом как прочный фундамент всего про­цесса психотерапии.

2. Изложение проблемы пациентом, включая его "субъектив­ную теорию болезни".

3. Анализ проблемы с учетом существующих в настоящее время условий, истории жизни пациента и функционального значе­ния проблемы.

4. Определение проблемы, постановка цели и планирование психотерапии.

5. Проработка проблемы и использование полученных резуль­татов в реальной жизни вне рамок психотерапии.

6. Завершение психотерапии.

К числу краткосрочных относится и проблемно -  ориентированная психотерапия.

Определения проблемы должно сделать ее  психотерапевтичной:

- Формулировка должна включать личное местоимение "Я" и конкретное содержание, чтобы пациент мог отождествлять себя со своей проблемой в качестве активного участника событий, а не только лица, пассивно пере­живающего происходящее.

- При объяснении проблемы следует, насколько это возможно, давать ее различные аспекты, что сделает понятными для пациен­та вытекающие отсюда психотерапевтические стратегии и облегчит ему активное сотрудничество с психотерапевтом.

- Конкретные указания по поводу действий, направленных на решение проблемы. При первоначальном изложении проблемы часто отмечаются прежде всего недостатки и беспомощность паци­ента. Необходима замена таких формулировок позитивными.

Семейное консультирование и семейная психотерапия 

Проводя краткосрочные психотерапевтические манипулятивные воздействия на больных опийной наркоманией, следует осуществлять психотерапевтическую коррекцию внутрисемейных отношений с целью устранения патологических стереотипов функционирования и улучшения взаимной микросоциальной реадаптации. Эту задачу  решает  континуально организованное семейное консультирование.

Проведенный анализ взаимосвязи длительности периода знания родителей о наркотизации ребенка и психосоциальном состоянии родительской семьи в течении  этого периода позволил заметить определенное единство личностного статуса родителей в различные периоды. Это дало возможность выделить следующие фазы континуума состояний родительской семьи:

-аффективная;

- гиперконтроля;

- экстернализации;

- индифферентная. 

Триггерным моментом для последующей динамики функционирования   родительской семьи, является известие о том, что их ребенок употребляет наркотики. При внезапности известия о наркотизации ребенка в первое время у родителей, (чаще у матерей), нередко развиваются реакции шокового типа. При этом, помимо собственно психических расстройств, отмечаются выраженные вегетативные реакции: сердцебиение, побледнение или покраснение кожи, резкая потливость. Возможны и другие варианты  реакций  по типу  отрицания или минимизации проблемы, подавления мыслей о ребенке и чувств к нему, перенос на других людей характерных наркоманических черт и действий. По сути в ответе на известие на наркотизацию ребенка у родителей развивается реакция по типу эмоционального шока.  Данное состояние родителей было обозначено нами, как аффективная фаза.

Вполне естественно, что и сами родители в это время зачастую нуждаются в психотерапевтической помощи, а иногда и в медикаментозной терапии, направленных на редукцию аффективных расстройств. Это представляется тактически обоснованным, так как формирует у родителей доверительное отношение к врачу. Необходимо также отметить, что при первичном обращении за медицинской помощью (особенно, если это происходит в аффективной фазе), родители в большинстве случаев преувеличивают возможности лечения своего ребенка, как правило, не имеющего ни установок, ни желания лечиться.  Это происходит и в силу информационного дефицита, что, в свою очередь, требует от врача своего рода психотерапевтической адекватности.

По мере угасания аффекта при последующих наркотизациях ребенка,  развивается следующая континуальная фаза - фаза гиперконтроля. В силу большой актуальности внутрисемейных отношений  по типу "Родитель-ребенок", у родственников подростка-наркомана развивается желание максимально контролировать поведение ребенка. При этом родители не в состоянии оценить болезненный характер интернальной мотивации на потребление наркотиков. Родители  вытесняют большую часть поступающей новой информации, так как в этом личностном статусе оказываются неспособны к адекватному восприятию. Следствием этого является снижение эффективности взаимодействия. Максимум чего удается добиться гиперконтролем, (когда у ребенка уже формируется зависимость от наркотиков) -  это формальное, внешне упорядоченное поведение ребенка в течение определенного периода времени. На самом  деле, в большинстве случаев ребенок продолжает наркотизацию, но делает это в скрытой форме. Следствием этого является углубление семейной дезадаптации, наряду с этим прогрессируют симптомы наркомании. Далее родительский гиперконтроль оказывается несостоятельным.

С психотерапевтической точки зрения, нахождение родителей в фазе гиперконтроля является негативным для формирования самостоятельного и ответственного решения прекращения наркотизации наркоманом. Это объясняется тем, что  экстернально блокированное безынициативное состояние позволяет ребенку-наркоману существовать только в зоне стремления к реализации своих внутренних потребностей. Поскольку родители осуществляют контроль за трезвостью, ребенок смещается  в личностный статус «Я - Наркоман». Здесь одной  и, может быть, основной,  является патологическая  потребность в наркотических средствах. В этот период в родительской семье начинают формироваться признаки патологической созависимости, которые в последующем могут становиться причиной неадекватных поступков со стороны самих родителей.

Родительская семья, осознав, что не в состоянии добиться прекращения наркотизации ребенка, переходят в следующую фазу континуума - фазу экстернализации. Родители начинают обвинять в том, что ребенок наркотизируется, самих себя, его друзей и знакомых,  торговцев наркотиками, мафиозные структуры и т. д. При этом сам наркоман оказывается как бы вне осознанной родителями ситуации. Его формальные попытки лечения и директивные заявления о желании отказаться от наркотиков интернализируются родителями. При разговоре с родителями, находящимися в данной фазе континуума, врач может испытывать постоянное эмоционально-директивное воздействие с их стороны. Оно выражается  в попытках диктовать условия и период госпитализации, требование довести до ребенка определенную информацию, являющуюся, с их точки зрения, необходимой, игнорировании объективной информации, безапелляционном обвинении всех, кто так или иначе связан с их ребенком.

Для психотерапевтической коррекции данная фаза является самой сложной, так как обычные рационально-дискуссионные методики в большинстве случаев оказываются несостоятельными. Здесь значительную помощь в работе психотерапевта может оказать использование  специальных видеопрограмм. Они содержат  записи консультация родителей со схожими проблемами и психотерапевтических сессий, где используются методики ситуационно-психологического тренинга и психической саморегуляции.

При продолжающейся наркотизации подростка закономерно развивается четвертая фаза континуума родительских состояний - "индифферентная".  В этой фазе происходит взаимная капитуляция. Ребенок и родители начинают существовать как бы в автономных режимах. В их отношениях нарастают холодность, безразличие друг к другу. Как ни парадоксально, но именно  в этот период в большинстве случаев у подростка-наркомана, предоставленного самого себе, появляется интернальная мотивация для отказа от наркотиков, и он уже осознанно обращается за медицинской помощью.

Огромной  проблемой при естественном течении событий является относительно медленная динамика  достижения родителями индифферентной фазы. При этом у самого пациента параллельно   идет и деструктивный процесс нарастания зависимости  от наркотиков. Стратегической задачей психотерапевтической помощи родителям больных опийной наркоманией видится интенсификация прохождения вышеобозначенного континуума. Желательно, чтобы индифферентная фаза наступила уже через несколько  недель после того, как родители узнали, что  их ребенок потребляет наркотики. Это создает наиболее адекватные отношения на семейном уровне, которые могут оказать благоприятное воздействие на процесс лечения и формирования позитивных установок подростка-наркомана. Основной здесь является континуальная психотерапевтическая техника "ускорение процесса".

Однако, несмотря на психотерапевтически оправданную индифферентность при ее примитивно-вульгарной рекомендации родителям, со стороны последних, как правило, имеет место реакция агрессивного неприятия. Одновременно с этим, как показало  исследование, у большинства подростков-наркоманов  имеется психический  инфантилизм. Он  также является тактическим препятствием  для рекомендации родителям абсолютной индифферентности. Поэтому для достижения семейной системой состояния относительной индифферентности (при которой сохраняются формальные контакты) целесообразнее рекомендовать замену внутрисемейных отношений по типу "родитель-ребенок" на "взрослый-взрослый" [Берн Э., 1992].  При  такой семейной коммуникации каждый член семьи становится своего рода автономной структурной единицей, что инициирует процессы самостоятельности и ответственности. Определенную помощь здесь может оказать психотерапевтическая методика - "семейное контрактирование".

Таким образом, в своем  психосоциальном и личностном развитии родительская семья и сами родители наркомана переживают ряд закономерных, последовательных, взаимосвязанных и взаимообусловленных изменений психического состояния и семейного функционирования. В процессе консультирования и семейно терапии важно понимать, что семья может находиться  в следующих циклических фазах континуума: аффективная, гиперконтроля, экстернализации, индифферентная. При этом каждая фаза требует собственной тактики, но максимальный  эффект  в отношении побуждения наркоманов к лечению отмечен в случае нахождения родительской семьи в  индифферентной фазе. Поэтому как важную  задачу  психотерапии родительской семьи  больных опийной  наркоманией, следует рассматривать  интенсификацию прохождения фаз континуума.

Краткосрочная психодинамическая психотерапия

Относительно применения психодинамических методов в наркологии ведется дискуссия [Даренский И.Д., 2007]. С одной стороны, подчеркивается актуальность личностно ориентированных методов в лечении и реабилитации больных алкоголизмом и наркоманиями. С другой, - утверждается о неэффективности и даже нецелесообразности использования прикладных форм психоанализа (как наиболее последовательно апеллирующих к личностным аспектам патогенеза) применительно к данному контингенту пациентов.

Действительно,  заболеваниям наркологического профиля свойственен ряд признаков, формально относящихся к предикторам низкой эффективности психоаналитической терапии. Это - анозо- и гипонозогнозия, экстрапунитивность, отсутствие склонности к рефлексии, неадекватность самооценки реальному уровню индивидуального и социального функционирования личности и некоторые другие. Вместе с тем, современные психоаналитические техники позволяют с успехом преодолевать подобные препятствия. А главное, психодинамически ориентированные методы в наркологии высокоэффективны в  создании для больных важных жизненных перспектив: упорядочения внутри- и межличностных взаимодействий, совладания (coping) с реальностью отношений в семейном и профессиональном окружении, поиску путей к освоению нового опыта и позитивным изменениям.

По данным психоаналитических исследований состояния зависимости от психоактивных веществ относятся к так называемым "постклассическим" неврозам и объединяются с нарциссическими, пограничными, шизотипическими, диссоциальными личностными расстройствами, а также имеют много общего с психосоматическими нарушениями и психозами. В основе психогенеза этой обширной и клинически разнородной группы заболеваний лежат серьезные изменения в области удовлетворения элементарных нарциссических и оральных желаний. Речь идет о ранней детской травматизации, приводящей к негативному опыту неверия в любовь, участие, уважение и поддержку со стороны первостепенно значимых лиц. Страдающие алкогольной и наркотической зависимостью лица, обнаруживают неспособность устанавливать адекватные дистанции в отношениях с другими людьми, склонять их на свою сторону, доверять и т.п. Постепенно начинают возобладать саморазрушительные тенденции с элементами садомазохистских черт в поведении. Таким образом, имеет место доэдиповое фундаментальное расстройство, угрожающее самим основам существования субъекта в условиях реальности и обеспечивающее постоянную угрозу самости (экзистенциальный страх).

В отличии от собственно психической патологии, при которой подобные невыносимые для осознавания переживания изолируются в бессознательном с помощью специфических защитных механизмов (неврозы, психосоматические расстройства, психозы), при наркологической - больные как бы "погашают" эти проблемы психоактивным веществом, нейтрализуют сопряженные с ними аффекты. Наркотик или алкоголь уподобляется психологической защите, оказавшейся в силу каких-то причин неэффективной или недостаточной,  замещает ее, и все неприятные представления и чувства попросту не воспринимаются.

Психоаналитическая теория проливает свет на феномен труднодоступности наркологических больных глубинной личностной психотерапии. Алкоголик или наркоман переносит свои "базисные" (по Балинту) экзистенциальные конфликты не на одушевленный объект, а в сферу отношений с психоактивным веществом. В процессе психодинамической терапии пациенты непроизвольно опосредствуют эти отношения в терапевтической ситуации: переносят на аналитика полярные чувства надежды и неверия, сверхзначимости и ненужности, склонны либо идеализировать, либо обесценивать его. В свою очередь, в отношении себя они поочередно актуализируют стремления то к самостоятельности, то к зависимости, охвачены ощущениями то собственной значительности, то ничтожности. Данное обстоятельство делает весьма затруднительным создание главного условия успешного лечебного психоаналитического процесса  - "терапевтического альянса".

С учетом настойчивой потребности в глубинной личностно ориентированной психотерапии для больных алкоголизмом и наркоманиями и, одновременно, существования определенных сложностей в ее организации,  разработана методика проведения краткосрочной групповой психодинамической терапии в условиях наркологического стационара. Предлагаемая процедура является частью комплексной лечебно-реабилитационной программы, функционирующей в отделении психотерапии НИИ наркологии и включающей, помимо биологической терапии зависимостей, разнообразные психотерапевтические мероприятия, объединенные принципом "континуальности" [Валентик Ю.В., 2001].

Психодинамическая  психотерапия органически вплетается в континуальную, существенно дополняя и оптимизируя ее возможности, прежде всего, в плане восстановления пропорции между нормативным и реальным «Я». Психоаналитический метод проясняет существующие в этой области искажения и несоответствия, предлагает моделирование более зрелых отношений с ближайшим окружением при четком осознавании конкуренции желаемого и допустимого внутри себя. Стимулируется поиск прогрессивной замены патологического защитного механизма расщепления, работающего на сохранение "статус-кво" наркотической зависимости и поддерживающий ее циклическую динамику.

Самосознанию наркомана либо алкоголика присущи две неустойчивые ипостаси: «Я - всемогущий (грандиозный)», которому соответствуют эйфория опьянения, а также легковесная оценка недуга с безответственной бравадой его простой преодолимости, - и «Я – ничтожный», охваченный чувством вины и неизбежности наказания за посягательство на запретное удовольствие от слияния с объектом (здесь необходимо пояснить, что речь идет о психоаналитическом понятии объекта - об объекте либидинозного влечения). За счет работы с сопротивлениями и трансферами в группе психотерапевт стремится перевести конфликт зависимости непосредственно в область базисного конфликта, "сфокусировать" внимание пациента в центре зоны объектных отношений (отсюда название терапии - фокальная).

Лечебная процедура направлена на воссоздание нормального амбивалентного отношения к объекту в противовес существующей альтернативы его идеализации либо обесценивания (плохой-хороший объект). Последнее условие необходимо для облегчения процессов сепарации, разрыва патологических циклов зависимости, структурирования развитой множественной личности с более зрелой системой ценностей и мотиваций. Сверхзадачей психодинамической терапии наркологических больных, постановка которой относится скорее к области виртуальной реальности, представляется формирование "нормального" невроза переноса с активизацией более прогрессивных и эффективных, взамен примитивных и несостоятельных, механизмов психологической защиты (вытеснения, сублимации и т.д.).

Выбор краткосрочной групповой психодинамической терапии определяется не только экономическими соображениями. Как свидетельствуют некоторые исследователи, группанализ применительно к случаям пограничного и шизотипического расстройств (патогенетически близким к зависимостям) имеет ряд преимуществ перед классическим индивидуальным методом. К последним относится:

1) более "мягкая" травматизация в начале терапии за счет воссоздания в группе прототипов семейных отношений, наличия "атмосферы" защищенности;

2) возможность не только поэтапного, но и параллельного рассмотрения многообразия объектных отношений за счет возникновения в рамках группового процесса сети трансферных связей;

3) помимо объектных - анализ социальных связей индивида;

4) более "наглядное" моделирование циклов зависимости (личностных и - от них - наркотических) благодаря реактивации и осознаванию онтогенетически ранних стереотипов отношений, приводящих впоследствии к заболеванию.

Перед началом групповой психотерапии каждый пациент проходит индивидуальное  психопатологическое и психоаналитическое обследование (интервью). При этом значительное внимание уделяется семейному анамнезу, личностным характеристикам ближайших родственников, развитию внутрисемейных отношений. Устанавливается динамика формирования синдрома зависимости, становления ее циклов. Для аналитика важнейшее значение имеет преморбидный статус, особенно в ракурсе собственного видения пациентом его проблем, затруднений, лишений, достижений и т.д. Определяется характер внутреннего опосредования актуальных жизненных событий, их личностный смысл.

При включении в группу учитывается прежде всего ориентация пациента на излечение, его желание идти по пути изменений. Однако, по нашему мнению, в условиях клиники допустима некоторая директивность при составлении групп, активное вовлечение пациентов в психотерапевтический процесс. Исключаются больные с острыми проявлениями опийного (алкогольного) абстинентного синдрома, с выраженной деструктивностью в поведении, явным негативизмом в отношении лечения.

Количество участников группы может варьировать от 5 до 12 человек, оптимальный состав – 7 - 9 пациентов. Ведущий (руководитель) группы должен иметь соответствующее групп-аналитическое образование. Весьма желательно присутствие котерапевта, причем рекомендуется, чтобы ведущие были разнополыми. Исходя из принципов организации психоаналитической ситуации (setting), предполагающих соблюдение статуса воздержания, пассивности и нейтральности терапевта, ведение группы кем-либо из лечащих врачей-психиатров -наркологов желательно исключить. При этом сотрудничество аналитика с лечащим врачом имеет огромное значение, обеспечивая необходимую терапевтическую среду. Больные с синдромом зависимости от психоактивных веществ, как правило, нетерпеливы, плохо переносят неизбежные в психоанализе фрустрации, разочарования, склонны к избегающим формам поведения. В свою очередь, аналитик не может быть директивен, авторитарен, и поэтому в данной ситуации оправдана и полезна более властная, стимулирующая позиция врача. Посредством приемов рациональной и поведенческой психотерапии, просто доброго участия, врач укрепляет решимость пациента на прохождении нелегкой психоаналитической процедуры, на отказ от первичной выгоды наркотической зависимости, на построение новой системы отношений в условиях трезвости.

Обстоятельства применения краткосрочной фокальной психодинамической психотерапии больным алкоголизмом и наркоманиями диктуют целесообразность некоторых технических приемов.

Во-первых, - это деликатное игнорирование проблем, находящихся вне фокуса психотерапии, что особенно касается вопросов собственно наркотической (алкогольной) зависимости. Необходимы ранние и достаточно активные интерпретации в зоне главного конфликта, констатация и проработка возникающих аффектаций.

Во-вторых, - анализ трансферных отношений следует ограничивать одной значимой личностью (как правило, мать или отец).

В-третьих, - широкое использование неаналитических техник, не выходя за пределы setting - катарсических, манипулятивных, а также элементов внушения. Важным условием успешного проведения психодинамической терапии наркологических больных является недопущение полемического характера взаимодействий в группе, превращения ее в диспут. В то же время поощряются тенденции к соперничеству с ведущими, развивающему чувство самоуважения, стремление к самостоятельности.

В значительной степени лечебный эффект группаналитической процедуры зависит от качества проведения завершающей фазы терапии. На протяжении последних 2-3-х сессий (общее число которых должно быть не менее 10) основное внимание уделяется анализу средств интеграции больного в нормальное общество. Группе предлагается вновь рассмотреть наиболее интенсивные болезненные чувства, возникавшие по мере реконструкции истории заболевания и преморбидного периода, демонстрируется доступность этих переживаний самоанализу и самоконтролю. Параллельно с рассеиванием иллюзий относительно легкой преодолимости зависимостей, терапевт возбуждает интерес пациентов к дальнейшей личностно - ориентированной психотерапии, способствует принятию идеи континуальности его развития и существования.

Таким образом, психотерапевт может осуществить выбор из широкого спектра краткосрочных методов психотерапии, оптимальный по отношению к его квалификации, статусу больного, фазе лечебного процесса.

Литература

Бек А., Раш А., Брайан Шо, Гэри Эмери Когнитивная терапия депрессии. Спб, 2003.

Берн Э. Игры, в которые играют люди. Психология человеческих взаимоотношений; Люди, которые играют в игры. Психология человеческой судьбы: Пер. с англ. СПб.: Лениздат, 1992. 400 с.

Блазер А., Хайм Э., Рингер X., Томмен М. Проблемно-ориентированная психотерапия. Интегративный подход. М., Класс, 2001. 272 с.

Валентик Ю. В. Ситуационно-психологический тренинг больных алкоголизмом / Вопросы наркологии. 1988. № 2. С. 42-45.

Валентик Ю. В. Лекции по наркологии. - М., 2001.

Гарифуллин Р. Энциклопедия блефа. Манипуляционная психология и психотерапия. 1995.

Даренский И.Д. Методы психотерапии наркологических больных. М., 2007. 414 с.

Даренский И.Д. Психотерапия при наркологических заболеваниях / / Научно-практическая конференция «Проблемы и перспективы развития психотерапии и медицинской психологии в Москве. М., 2011. С. 20-30

Даренский И.Д. Подходы к лечению алкоголизма в России: воодушевляющая психотерапия / Материалы 8-й Международный Конгресс по Морита-терапии. М., 2013. С. 33-35

Довженко А.Р. Организация стрессо-психотерапии больных алкоголизмом в амбулаторных условиях / Метод. реком. - М., 1984.

Доценко Е.Л. Психология манипуляции: феномены, механизмы и защита. М.: ЧеРо, Изд.МГУ, 1997. 344 с.

Коледа С.В. Моделирование бессознательного: практика НЛП в российском контексте. Институт общегуманитарных исследований, 2000. – 224 с.

Кондрашенко В.Т., Донской Д.И. Общая психотерапия. - Минск, 1993.

Рожнов В.Е. Методические указания по коллективной эмоционально-стрессовой методике гипнотерапии алкоголизма. - М., 1975.

Фейдмен Дж., Фрейгер Р. Психология самоактуализации,1994

Фридман Л.С., Флеминг Н.Ф., Робертс Д.Г., Хайман С.Е. Наркология: Руководство / Пер. с англ. М.-СПб, 1998. 318 с.

Carich P.A., 1990;

Childress A.R. с соавт. , 1986.

Hartman B.J. , 1976.

Karasu T.B. , 1989.

O' Brien и соавторы , 1980.

Parker D.A., Harford T.C . /  J. Stud. Alcohol. 1988. V. 49, N4. P. 306-313.

Sperry L., Carlson J.

Tompson T. , 1968

Об авторе:

Иван Дмитриевич Даренский – д.м.н., профессор ГБУ ФМИЦ психиатрии и наркологии МЗ РФ

		наверх
		Copyright © "НарКом" 1998-2021 E-mail: webmaster@narcom.ru Дизайн и поддержка сайта Петербургский сайт