НарКом - Недобровольные формы оказания помощи больным наркоманией

Обзор отечественного и зарубежного опыта, этических, правовых и клинических аспектов лечения наркологических больных на недобровольной основе.

В Докладе Международного комитета по контролю над наркотиками (МККН) за 1996 и 2007 г.г. было заявлено, что проблема злоупотребления психоактивными веществами должна решаться одновременно в нескольких плоскостях - правоохранительная деятельность, профилактика, лечение и реабилитация. Для этого необходимо расширять сотрудничество между судебными органами, органами здравоохранения и органами социального обеспечения. В аспекте третичной профилактики одной из наиболее сложных, но важных является проблема оказания медицинской помощи наркологическим больным на недобровольной основе. Во многих странах мира в отношении правонарушителей, злоупотребляющих алкоголем или наркотиками, применяется принудительное либо альтернативное лечение, когда в случае совершения незначительных правонарушений правонарушителю вместо отбывания уголовного наказания судом предлагается при его согласии пройти курс специальной терапии. Последние годы число стран, в которых суды применяют лечебно-реабилитационные программы в отношении правонарушителей с наркологическими заболеваниями растет - Австралия, Барбадос, Бермудские острова, Бразилия, Ирландия, Канада, Новая Зеландия, Норвегия, США, Тринидад и Тобаго, Чили, Ямайка, Китай. В одних странах организованы самостоятельные суды (например, наркосуды в США), деятельность которых ограничена только наркоправонарушителями и правонарушителями с проблемным употреблением алкоголя и наркотиков, в других странах все суды могут назначать осужденным меры социальной и медицинской коррекции [22]. Оценка результативности таких судов показывает, что они лучше, чем все другие альтернативы, обеспечивают удержание наркоправонарушителей лиц с проблемным употреблением алкоголя и наркотиков в программах лечения [23]. В связи с имеющимся международным опытом необходимо разработать вопросы организация недобровольных форм оказания помощи больным наркоманией: показания, принципы, законодательное и нормативно-правовое обеспечение, материальная база, финансирование, ведомственная принадлежность. При этом необходимо учесть и собственный опыт организации недобровольного лечения наркологических больных (лечебно-трудовые профилактории, принудительное лечение осужденных в местах лишения свободы) с изучением его не только отрицательных, но и положительных аспектов.

1. Отечественный и зарубежный опыт лечения наркологических больных на недобровольной основе

Принудительные методы лечения известны человечеству давно. В XVII1 — XIX вв. они сводились к изоляции пациента в условиях тюрьмы или монастыря. Уже в советские времена идею принудительного лечения лиц, страдающих алкогольной зависимостью, поддерживал В. М. Бехтерев (1927), который писал, что для тех, кого в народе называют пропойцами, необходима планомерно проводимая система принудительного лечения. Из осужденных к различным видам наказания за совершенное преступление такие меры применялись вначале к больным алкоголизмом, а позже и к больным наркоманией.

Современный отечественный и зарубежный опыт знает несколько форм оказания медицинской помощи наркологическим больным на недобровольной основе:

1) Принудительное лечение в лечебно-трудовых профилакториях (ЛТП) больных алкоголизмом, а с 1972 года и больных наркоманией, которое существовало в нашей стране с 1961 по 1991 годы. Это лечение назначалось решением суда больным алкоголизмом и наркоманией, которые систематически нарушали общественный и административный порядок. Согласно Указу Президиума Верховною Совета РСФСР от 6 августа 1986 года, принудительное лечение несовершеннолетних больных наркоманией, достигших 16-летнего возраста, проводилось во вновь образованных лечебно-воспитательных профилакториях.

В 1990 году в законодательство о принудительном лечении лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией, были внесены значительные _ипринципиальные изменения. Комитетом Конституционного надзора СССР было принято заключение «О законодательстве по вопросу о принудительном лечении и трудовом перевоспитании лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией», согласно которому направление в лечебно-трудовые профилактории граждан, уклоняющихся от лечения алкоголизма или наркомании и продолжающих употреблять алкоголь или наркотики после лечения, но при этом не нарушающих систематически общественного порядка и прав других лиц, не соответствовало положениям Конституции СССР того времени и международным актам о правах человека. Согласно этого Заключения, существующие по этой части нормативные акты утрачивали свою силу. Граждане, которые были направлены на принудительное лечение по основаниям, не связанным с нарушением ими общественного порядка или прав других лиц, подлежали освобождению. На основании этого Заключения Верховным Советом РСФСР было принято постановление «Об освобождении лиц из лечебно-трудовых профилакториев для хронических алкоголиков и наркоманов».

2) Принудительное лечение осужденных от алкоголизма и наркомании, назначалось и проводилось по решению суда в соответствии со ст.62 УК РСФСР и ч.2 ст.97 УК РФ. Это лечение было соединено с исполнением наказания и проводилось амбулаторно.

Впервые принудительное лечение осужденных от алкоголизма и наркомании было закреплено в уголовном и исправительно-трудовых кодексах (НТК) РСФСР 1960 года и аналогичных кодексах союзных республик 1970 года. В ст. 62 УК РСФСР 1960 года говорилось, что в случае совершения больным алкоголизмом или наркоманией преступления суд при наличии медицинского заключения при соответствующем ходатайстве общественной организации, трудового коллектива, товарищеского суда, органа здравоохранении либо по своей инициативе наряду с наказанием за совершенное преступление может применить к такому лицу принудительное лечение. В случае осуждения к лишению свободы эти лица подлежали принудительному лечению во время отбывания наказания, а после освобождения из мест лишения свободы в случае необходимости -продлению такого лечения в медицинских учреждениях со специальным лечебным и трудовым режимом. Прекращение принудительного лечения производилось судом по представлению лечебного учреждения, в котором лицо находилось на излечении.

В НТК РСФСР и союзных республик положения уголовного кодекса были конкретизированы. Так, в ст. 58 ИТК РСФСР указывалось, что администрация исправительно-трудового учреждения обеспечивает лечение этих лиц во время отбывания наказания. Если во время отбывания наказания выяснялось, что осужденный употреблял наркотики или алкоголь, то администрация исправительно-трудового учреждения имела право выходить в суд с представлением о применении к данному осужденному принудительного лечения.

8 декабря 2003 г. Федеральным законом № 162-ФЗ «О внесении изменений в Уголовный кодекс Российской Федерации» принудительное лечение осужденных от алкоголизма и наркомании было упразднено.

В настоящее время принудительное лечение осужденных от наркомании проводится в Китае, Индии, Вьетнаме, Малайзии

Одновременно с отменой принудительного лечения осужденных от алкоголизма и наркомании в тот же день был принят Федеральный закон № 163-ФЗ «О приведении Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации и других законодательных актов в соответствие с Федеральным законом «О внесении изменений и дополнений в Уголовный кодекс Российской Федерации». Статья 2 Закона № 163-ФЗ изменила редакцию ст. 18 Уголовно-исполнительного кодекса таким образом, что вместо отмененного принудительного лечения, назначаемого судом, было введено обязательное лечение осужденных от алкоголизма и наркомании, назначаемое непосредственно в учреждениях уголовно-исполнительной системы,

С учетом произведенных в законодательстве изменений текст ст. 18 УИК РФ имеет в настоящее время следующую редакцию:

Часть 1 ст. 18 УИК РФ «Применение к осужденным мер медицинского характера: К осужденным к ограничению свободы, аресту, лишению свободы, страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, учреждениями, исполняющими указанные виды наказаний, по решению суда применяются принудительные меры медицинского характера.

Часть 3 ст. 18 УИК РФ: К осужденным к наказаниям, указанным в части первой настоящей статьи, больным алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией, ВИЧ-инфицированным осужденным, а также к осужденным, больным открытой формой туберкулеза или не прошедшим полного курса лечения венерического заболевания, учреждением, исполняющим указанные виды наказаний, по решению медицинской комиссии применяется обязательное лечение.

В прежней редакции ст. 18 УИК РФ различные формы наркологических заболеваний были разделены. В части 1, в которой говорилось о принудительном лечении, назначаемом судом, речь шла об алкоголизме и наркоманиях; в части 3, в которой речь шла об обязательном лечении, назначаемом медицинскими комиссиями учреждений уголовно-исполнительной системы - о токсикоманиях. В нынешней редакции все три формы наркологических заболеваний соединены в части 3 ст. 18 УИК РФ.

Целью обязательною лечения по аналогии с принудительным наблюдением и лечением является излечение лиц, нуждающихся в лечении от алкоголизма и наркомании, или улучшение их психическою состояния, а также предупреждение совершения имя новых преступлений. Обязательное лечение, также как и амбулаторное принудительное лечение, не имеет своего законодательного определения. Однако определение последнего, обнаружение его сущностной природы имеет кардинальное значение при выявлении особенностей правовою положения осужденных, которым назначено обязательное или амбулаторное принудительное лечение, при разработке стратегии и тактики оказания им наркологической помощи с учетом особенностей свойств их личности.

3) Амбулаторное принудительное лечение осужденных с психическими расстройствами, не исключающими их вменяемости - назначается в соответствии с ч.2 ст.22 УК РФ определением суда, проводится амбулаторио и соединено с исполнением уголовного наказания.

Это принципиально другая разновидность недобровольных мер, осуществляемых в отношении осужденных с наркологическими заболеваниями, которые по решению суда в период совершения преступления не могли в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и(или) руководить ими. Данный вид принудительного лечения осуществляется в учреждениях уголовно-исполнительной системы. Исключение составляют немногочисленные осужденные с наркологическими заболеваниями, уголовное наказание которых не связано с лишением свободы. Правовым основанием для применения принудительной меры медицинского характера в отношении данной категории осужденных является пункт «в» части I ст. 97 УК РФ. Этот вид принудительного лечения проводится только в амбулаторной форме.

В период существования и проведения принудительного лечения от алкоголизма и наркомании в соответствии с пунктом «г» части I ст. 97 УК РФ амбулаторное принудительное лечение в соответствии с ч. 2 ст. 22 УК РФ и п. «в» ч. I ст. 97 УК РФ назначалось достаточно редко: в 2002 г. по отношению ко всем вменяемым наркологическим больным указанные лица составляли всего 0,26 %. После отмены принудительного лечения осужденных от алкоголизма и наркомании в соответствии с ч. 1 ст. 97 УК РФ данная форма принудительного лечения осужденных стала применяться чаще.

4) Обязательное лечение от наркомании осужденных, наказание которых не связано с лишением свободы. Согласно части 5 ст. 73 УК РФ, «суд, назначая условное осуждение, может возложить на условно осужденного исполнение определенных обязанностей = пройти курс лечения от алкоголизма, наркомании, токсикомании». Это лечение проводится по месту жительства в учреждениях здравоохранения. По формулировке ч. 1 ст. 104 УК РФ, речь идет об учреждениях, «оказывающих амбулаторную психиатрическую помощь». К такого рода учреждениям относятся и наркологические диспансеры, на которые возлагаются обязанности по проведению обязательных лечебных мероприятий при алкоголизме и наркоманиях с учетом принципа обслуживания больных по месту их жительства. Контроль за выполнением наркологическими больными данного судебного решения, равно как и обращение в суд с представлением о его продлении или прекращении, а также «контроль за поведением условно осужденного осуществляется уполномоченным на то специализированным государственным органом» (ч. 6 ст. 73 УК РФ), органами исполнения наказания (ч, 4 ст. 104 УК РФ), а именно уголовно-исполнительными инспекциями Минюста РФ. Это дает дополнительную возможность дисциплинарного воздействия на условно осужденных наркологических больных. Неисполнение условно осужденным лицом возложенной на него обязанности по прохождению курса лечения служит, как это видно из приведенного выше текста постановления, основанием для решения в установленном законом порядке вопроса об отмене условного осуждения и исполнении наказания, назначенного приговором суда.

Данное разъяснение применительно к больным наркоманиями содержится в Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 27.05.98 г. № 9 (касается только больных наркоманиями), согласно которому «неисполнение условно осужденным обязанности может служить основанием для решения в установленном законом порядке вопроса об отмене условного осуждения и исполнении наказания, назначенного приговором суда».

Таким образом, в соответствии с частью 5 ст. 73 УК РФ на условно осужденных лиц может быть «возложена обязанность» по прохождению курса лечения от алкоголизма, наркомании или токсикомании. Данная мера в правовом отношении существенно отличается от принудительного лечения, регламентируемого ст. 97—104 Уголовного кодекса. Она, в частности, не требует регулярных комиссионных освидетельствований, продления и отмены судом. В действующем уголовном законодательстве не говорится о том, в каких формах: амбулаторной или стационарной — должна осуществляться указанная обязанность. Таким образом, этот вопрос, очевидно, отнесен к компетенции специалистов, проводящих принудительное лечение. Условно осужденные наркологические больные, которым проводится лечение по поводу алкоголизма и наркомании, должны по закону о психиатрической помощи рассматриваться как лица, находящиеся под диспансерным наблюдением, а не как пациенты, получающие консультативную помощь. В соответствии с «Инструкцией по диспансерному учету наркологических больных» на них должна быть заведена не только история болезни амбулаторного больного, но и контрольная карта наблюдения за психическим (наркологическим) состоянием. Таких больных следует включить в первую группу динамического наблюдения, предполагающую регулярные, не реже одного раза в месяц, посещения больными диспансера. Проведение такого рода комиссионных освидетельствований регламентировано ст. 102 УК РФ. Персональный состав комиссии врачей утверждается органом здравоохранения по представлению главного врача лечебного учреждения. Комиссия составляет акт медицинского освидетельствования.

5) Альтернативное лечение правонарушителей от наркомании - применяется в США, странах Европейского Союза и в Австралии, назначается определением суда вместо уголовного наказания по выбору и при согласии правонарушителя.

Таким образом, оказание медицинской помощи лицам с наркологическими заболеваниями на принципах недобровольности может осуществляться в различных организационных формах и на основании различных правовых подходов.

В соответствии с принципом соразмерности, который затрагивает все аспекты принимаемых в странах мер реагирования на проблемы злоупотребления наркотиками, в том числе профилактику злоупотребления наркотиками и лечение наркоманий, если лечебно-профилактические меры не приносят успеха и лица, злоупотребляющие наркотиками, сталкиваются в системой уголовного правосудия, должны приниматься соразмерные дисциплинарные ответные меры [7].

МККН неоднократно говорил о расширении диапазона мер, связанных с тюремным заключением и не связанных с ним, для применения в отношении наркопреступлений с тем, чтобы соответствующие органы могли принимать соразмерные ответные меры с учетом конкретных обстоятельств каждого дела. В некоторых случаях действенной альтернативой тюремному заключению может быть решение наркосудов, занимающихся рассмотрением дел о лицах, часто возвращающихся к рискованному образу жизни, или программа принудительного лечения.

В Докладе за 1996 г. МККН обратилась к правительством разработать стратегический подход к решению проблемы незаконного оборота наркотиков с тем, чтобы избежать перегрузки национальных систем правосудия и пенитенциарных систем малозначительными делами (п.6). Согласно п.п. 24 и 26 того же Доклада, проблема злоупотребления наркотиками должна решаться одновременно в нескольких плоскостях: правоохранительная деятельность, профилактика, лечение и реабилитация. Для обеспечения связи между пенитенциарной системой и системой медицинского ухода за правонарушителями необходимо расширить сотрудничество между судебными органами, органами здравоохранения и органами социального обеспечения. Для этого необходимо более пристально изучать альтернативы тюремному заключению, разработанные в разных странах мира, принимая во внимание различия национальных правовых доктрин и систем (п.п. 24 и 26).

В Бельгии, Германии, Нидерландах, Португалии и Испании в рамках так называемой «системы свободы усмотрения» полиция располагает полномочиями принимать решение о выделении наркопотребителей из системы уголовного преследования. При этом предусмотрено, что государственный обвинитель должен принять решение о целесообразности уголовного преследования. Если принято решение не возбуждать уголовное преследование, перед правонарушителем с проблемным потреблением наркотиков могут быть поставлены определенные условия, например, пройти курс консервативного лечения или лечебный курс под надзором психиатра или психолога, в том числе и лечение наркозависимости [21].

Согласно Токийским правилам, к назначаемым на стадии вынесения приговора санкциям, не связанным с тюремным заключением, относится ограничение свободы правонарушителя, либо исполнение вынесенного и запротоколированного приговора может быть отложено на некоторый срок. Правонарушитель также может быть освобожден условно от уголовной ответственности при соблюдении определенных условий, например, если он проходит терапевтическую антиалкогольную программу.

Во многих странах Европы и в США с 1976 г. функционируют так называемые наркосуды, которые рассматривают дела в отношении правонарушителей с проблемным потреблением наркотиков и наркоправонарушителей. Эти суды могут принять решение о прекращении уголовного преследования правонарушителя, но при этом на правонарушителя накладывается обязанность пройти программу лечения по поводу имеющегося у него наркологического заболевания. Такая тактика при рассмотрении дел в отношении правонарушителей с наркологическими заболеваниями отражает применяемый в законодательствах многих стран Европы и в США принцип комплексного подхода в отношении правонарушений и правонарушителей. Суды такого рода преследуют цель положить конец злоупотреблению наркотиками и связанной с этим преступной деятельности посредством лечебно-реабилитационных программ, находящихся в ведении судебной системы. Подходящие кандидаты проходят лечебно-реабилитационную программу и не несут традиционно назначаемого наказания, такого как тюремное заключение.

Эти программы требуют от правонарушителя высокой степени ответственности в отношении проводимой им лечебно-реабилитационной программы по поводу имеющегося у них наркологического заболевания.

Практика показывает, что потенциальные кандидаты на прохождение альтернативного уголовному наказанию терапевтического курса зачастую отдают предпочтение тюремному заключению. С одной стороны, что связано с отсутствием у правонарушителя установки на прекращение употребления наркотика, а с другой стороны, с тем, что требования к лицу, находящемуся в альтернативной программе антинаркотического лечения чрезвычайно жесткие. Поэтому тюремное заключение рассматривается многими правонарушителями с наркологическими заболеваниями как менее для них обременительное.

За ходом осуществления программы по каждому участнику следит созданная при суде междисциплинарная группа из представителей правосудия и здравоохранения, возглавляемая судьей. Объективность контроля за соблюдением программы достигается за счет регулярного тестирования на предмет злоупотребления наркотика. Соблюдение требований вознаграждается, а их несоблюдение влечет за собой санкции. Единичные случае употребления наркотика обычно не влекут за собой штрафных санкций, поскольку суды считают, что единичные рецидивы наркологического заболевания могут наблюдаться в процессе выздоровления. Если правонарушитель скрывает факт возобновления употребления наркотика, он подвергается санкциям в форме непродолжительного лишение свободы, Целью таких непродолжительных помещений правонарушителя в условия тюремного заключения является стремление помочь правонарушителю осознать и преодолеть возможное нежелание нести ответственность за собственное выздоровление, так как это имеет решающее значение для полного выздоровления. В случае успешного завершения программы альтернативного лечения производство по уголовному делу может быть приостановлено или прекращено или может быть вынесено решение о наказании, не связанном с тюремным заключением или условным освобождением.

Если правонарушитель, находящихся в программе альтернативно лечения совершает повторное правонарушения или предполагающее применение санкций серьезное нарушение условий программы лечения, он обычно исключается из программы лечения, и в отношении него принимаются меры воздействия, предусмотренные по инкриминируемому ему правонарушению системой уголовного правосудия [8].

Лечение, реабилитация и реинтеграция правонарушителей с проблемным употреблением наркотиков являются эффективными и носят устойчивый характер только в том случае, если они четко увязаны с задачами излечения правонарушителей и предупреждения повторного совершения им правонарушений. Программы наркологической помощи в отношении правонарушителей строиться на тщательно разработанной политике, которая преследует четко сформированные программные цели и содержит внутренний компонент оценки. Такие программы предусматривают механизмы предупреждения рецидивов правонарушений и последующих лечебно-реабилитационных мероприятий. Успех программы зависит также от опыта осуществляющих ее людей, степени взаимодействия между органами уголовного правосудия и органами здравоохранения. Чтобы обеспечить максимально благоприятные условия для успешного осуществления этих программ, на них следует выделять соответствующие ресурсы. В рамках пенитенциарной системы также создаются соответствующие службы (п.56).

Успешность работы наркосудов определяется следующими факторами:

1) эффективное судебное руководство работой групп при судах, рассматривающих вопросы направления правонарушителей на альтернативное уголовному преследованию лечение в наркологические учреждения;

2) активное взаимодействие специалистов разного профиля, входящих в такую группу, между собой, при одновременном сохранении их профессиональной независимости,

3) осведомленность юристов, входящих в эту группу, в вопросах лечения и социальной реабилитации лиц с наркологическими заболеваниями;

4) осведомленность представителей системы здравоохранения, входящих в группу, о проблемах преступной деятельности;

5) наличие руководства для обеспечения последовательности и результативности применяемых альтернативных лечебно-реабилитационных мер;

6) наличие четких критериев отбора лиц для участия в лечебно-реабилитационной программе на основании результатов объективного скрининга потенциальных кандидатов;

7) наличие оперативных процедур перевода участников в лечебно-реабилитационные учреждения сразу же после задержания;

8) наличие оперативно осуществляемых четких и последовательных санкций за несоблюдение условий программы и поощрений за их соблюдение; постоянная оценка хода осуществления программы и наличие желания добиваться более высоких результатов [10].

Оценка работы и результативности таких наркосудов свидетельствует о том, что обычно, они лучше, чем какие-либо иные альтернативы уголовному преследованию правонарушителя, обеспечивают удержание правонарушителей в программах лечения от наркоманий. Результаты их работы показывают, что при таком применении альтернативной уголовному преследованию лечебно-реабилитационной программы, достигается более высокая результативность по снижению уровня повторной противоправной активности. Более эффективным данным подход оказывается и с точки зрения затрат [22].

Число стран, в которых суды применяют основные принципы осуществления альтернативных уголовному наказанию лечебно-реабилитационных программ, продолжает расти. В настоящее время такой подход применяется в Австралии, Барбадосе, Бермудских островах, Бразилии, Ирландии, Канаде, Новой Зеландии, Норвегии, США, Тринидаде и Тобаго, Чили, Ямайке. В одних странах это самостоятельные суды, которые рассматривают только дела в отношении наркоправонарушителей и правонарушителей с проблемным потреблением наркотиков, в других странах функционируют так называемые «сосуществующие суды», применяющие специально скорректированные процедуры. Единой и универсальной модели таких судов нет, и они формируются по-разному в зависимости от потребностей правовых систем, мест расположения и имеющихся ресурсов. Суды разных стран различаются по критериям отбора, применяемым в случае выведения дела из системы уголовного преследования, и по итогам программы. Но по существу все эти суды функционируют по одинаковым принципам. При этом неоднократно отмечалось, что в некоторых странах, в которых системы правосудия и здравоохранения тесно взаимодействуют друг с другом с целью обеспечения обязательного лечения лиц с наркотической зависимостью, содержащихся в тюрьмах, достигнуты неплохие результаты [9].

Международный комитет по контролю за наркотиками в своих ежегодных докладах неоднократно отмечает, что хотя наркологическую помощь желательно оказывать на добровольной основе, добровольный характер такой помощи не является непременным условием ее эффективности. Успешному завершению лечения может способствовать наличие мощного стимула, и столкновение правонарушителя с системой уголовного правосудия может стать тем условием, которое подтолкнет его к лечению [5].

Международные конвенции разрешают судам гибко применять свои полномочия и возможности назначений санкций в соответствующих случаях с целью содействия удержанию правонарушителя в рамках лечебной программы, повышения вероятности успешного прохождения лечения, повышения уровня общественной безопасности за счет ограничения степени злоупотребления алкоголем и наркотиками и склонности правонарушителя к совершению повторных правонарушений (п. 57).

Следует отличать недобровольную госпитализацию психически больных ^{^[1]} и недобровольное лечение наркологических больных. Это разные формы оказания медицинской помощи, которые отличаются по объекту лечебного воздействия. Недобровольная госпитализация осуществляется в отношении больных с тяжелым психическим расстройством, которое обусловливает непосредственную опасность больного для себя или окружающих, а также существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если этот пациент будет оставлен без психиатрической помощи (ст.29 ФЗ). Недобровольное лечение назначается наркологическим больным, уже совершившим разного рода правонарушения, и целью недобровольного лечения наркологических пациентов является не только оказание им необходимой медицинской помощи, но и профилактика связанной с этим противоправной активности. В связи с этим более адекватным представляется сопоставление любых форм недобровольного лечения наркологических больных с принудительным лечением психически больных, признанных судом невменяемыми. В этих случаях основными целями принудительного лечения также является не только оказание медицинской помощи, но и профилактика повторной противоправной активности, что может быть достигнуто не просто и не только за счет изоляции лица с психическим или наркологическим заболеванием, а за счет их адекватной и по возможности эффективной терапии с одновременной социальной реабилитаций.

2. Этические, правовые и клинические аспекты лечения больных наркоманией на недобровольной основе

Проблема добровольного или недобровольного оказания медицинской помощи касается не способов лечения больных наркотической зависимостью, как утверждает противниками идеи принудительного лечения, а устанавливаемой федеральным законом юридической формы оказания медицинской помощи на принципах добровольности или недобровольности (в той или иной организационной форме), в рамках которой медицинские способы лечения будут реализованы. Вопрос о введении наряду с добровольным принципа недобровольности при оказании медицинской помощи наркологическим больным связан с оценкой современной политической, социальной и экономической ситуации в стране, с масштабностью связанных со злоупотреблением наркотиков медицинских и социальных последствий, поэтому этот вопрос выходит далеко за пределы исключительно врачебной компетенции и не может и не должен рассматриваться исключительно в медицинской аспекте [12],

Принятие решения о возможности оказания медицинской помощи, в том числе и лицам с наркологическими заболеваниями, на принципах недобровольности всегда принимается законодателем, который исходит из того, что все формы недобровольного лечения являются формой государственного принуждения, направленного на охрану прав и свобод всех граждан, не только больных алкоголизмом.

Проблема любых форм недобровольного лечения лиц с наркотической зависимостью традиционно рассматривается в аспекте ограничения прав и свобод человека и гражданина (в данном случае - лица, злоупотребляющего наркотиками) в аспекте конституционализма.

При законодательном введении различных форм недобровольного лечения лиц с наркотической зависимостью законодатели исходят из общего принципа «равенства перед законом как универсального права человека» (Всеобщая декларация прав человека, статья 7 и 10; Международный пакт о гражданских и политических правах [18]). В соответствии с данным принципом, каждый гражданин имеет не только права, но и определенные обязанности перед обществом, которое в свою очередь, ему эти права обеспечивает.

Должное уважение всеобщих прав человека, обязанностей и законности имеет важное значение для эффективного осуществления международных конвенций. Их неуважение может ограничить возможности системы уголовного правосудия в плане обеспечения законности, может стать причиной принятия дискриминационных и несоразмерных мер в ответ на преступления, совершенные лицами в состоянии наркотического опьянения, а также наркопреступления и может стать препятствием для выполнения соответствующих международных конвенций [6].

В соответствии с этим статья 29 «Всеобщей декларации прав человека» допускает возможность ограничения прав и свобод человека и гражданина, но только в таких ограничениях, какие установлены законом исключительно с целью обеспечения должного признания и уважения прав и свобод других и удовлетворения справедливых требований морали, общественного порядка и общего благосостояния в демократическом обществе.

При рассмотрении понятия «право человека и гражданина» сама сущность понятия права определяется по-разному. По мнению одних авторов, «право - это моральное качество, приданное человеку, справедливо наделяющее его некоторой особой привилегией совершать какое-либо специфическое действие... Права человека являются врожденными...» [3]. Другие авторы полагают, что «права человека - не дар природы, они также не полученное нами от прошлой истории наследие, они куплены ценой борьбы против случайностей рождения и против привилегий, доныне передавшихся историей из поколения в поколение» [15].

Независимо от определения сущности прав и свобод человека и гражданина от умелого закрепления их в нормах закона во многом зависит действенная их сила, способность стать защитой от представлений, взглядов и действий, которые могут отрицать или умалять присущее человеку достоинство. Живя в социуме, человек должен осознавать, что государство способно гарантировать ему свободу и права только в том случае, если он сам будет способствовать этому [17]. В противном случае «сильное правительство может дать вам все, что вы пожелаете, оно же может все это у вас отобрать» [14].

Цивилизация выработала определенную формулу поведения человека в обществе и определила как его права, так и их естественные границы. Каждый из субъектов общественной жизни должен исходить из того, что точно такими же правами, как он, обладают и все другие субъекты. Или как говорили восточные мудрецы, «свобода одного человека заканчивается там, где начинается свобода другого человека». Американцы по этому поводу выражаются более метафорично: «Твоя свобода размахивать руками у меня перед носом заканчивается там, где начинается мой нос». Из этого вытекает правило: «пользуйся своими правами и не мешай другим пользоваться их правами». В Конституции РФ это сформулировано в ч. 3 ст. 17: «Осуществление прав и свобод одного гражданина не должно нарушать государственного принуждения, направленного на охрану прав и свобод всех граждан, не только больных алкоголизмом.

При законодательном введении различных форм недобровольного лечения лиц с наркотической зависимостью законодатели исходят из общего принципа «равенства перед законом как универсального права человека» (Всеобщая декларация прав человека, статья 7 и 10; Международный пакт о гражданских и политических правах [18]. В соответствии с данным принципом, каждый гражданин имеет не только права, но и определенные обязанности перед обществом, которое в свою очередь, ему эти права обеспечивает.

Цивилизация выработала определенную формулу поведения человека в обществе и определила как его права, так и их естественные границы. Каждый из субъектов общественной жизни должен исходить из того, что точно такими же правами, как он, обладают и все другие субъекты. Или как говорили восточные мудрецы, «свобода одного человека заканчивается там, где начинается свобода другого человека». Американцы по этому поводу выражаются более метафорично: «Твоя свобода размахивать руками у меня перед носом заканчивается там, где начинается мой нос». Из этого вытекает правило: «пользуйся своими правами и не мешай другим пользоваться их правами». В Конституции РФ это сформулировано в ч. 3 ст. 17: «Осуществление прав и свобод одного гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц». Этим определены правовые границы свободы субъектов в обществе и задан определенный масштаб их поведения.

Это создает рамки сосуществования людей друг с другом и заданы границы на уровне двух равноправных граждан или одинаковых прав двух субъектов.

Понятие «ограничение прав и свобод человека и гражданина» прямо закреплено в ст. 55-56 Конституции РФ. В Конституции РФ отсутствует конкуренция прав человека с иными конституциональными ценностями, так как права и свободы являются высшей ценностью (ст.2 Конституции РФ), и они могут быть ограничены у одного лица только лишь в целях защиты таких же прав другого человека. В таком аспекте речь идет о двух законопослушных гражданах. Когда речь идет о различных правах субъектов, один из которых нарушил или может нарушить права другого, то к нему государством могут быть применены ограничения иного рода, как например, установленные ч. 2 ст. 22, ч. 2 ст. 23, ст. 25 Конституции РФ. Как правило, такие ограничения имеют вид ответственности или выражаются в прямом запрете, обеспечивая баланс конституционно защищаемых ценностей и законных интересов, по-другому называемые запреты и гарантии против злоупотребления правом, а вовсе не ограничения.

Другой вид ограничения установлен в ч. 3 ст. 55 Конституции РФ: «Права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены федеральным законом только в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, права и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства». Это значит, что права и свободы человека могут быть ограничены как в целях защиты прав и законных интересов других лиц, так и иных перечисленных конституционных ценностей, но тогда это будет противоречить ст. 2 Конституции РФ.

В связи с этим В.В. Лапаева отмечает, что ч. 3 ст.55 Конституции РФ - это «ситуативно-целевая конкретизация ч. 3 ст. 17» [13]. Ограничения такого характера устанавливаются федеральным законом и служат целям всех в целом и каждого конкретно, при нормальном развитии государства, являясь лишь конкретизацией первого вида ограничения - установление массового поведения.

Во время чрезвычайных ситуаций государство может отступить от своих обязательств, выбирая между правами человека и иными ценностями, скажем, безопасностью. Цели становятся соразмерными со средствами, поскольку общество начинает развиваться уже не в нормальных условиях, а в чрезвычайных и только здесь имеют место ограничения прав в собственном смысле этого слова. Ограничения прав в чрезвычайных условиях являются как бы изъятием из конституционного статуса личности, изъятием из круга полномочий, составляющих нормативное содержание основных прав и свобод.

Все чаще в целях защиты «общественных интересов» государство фактически отходит от естественной концепции приоритета прав и свобод человека и гражданина.

Что важнее, что является высшей ценностью, права или безопасность, от ответа на этот вопрос выстраивается законодательство страны.

Таким образом, при значительной социальной ценности прав необходимо осознавать, что они не могут быть абсолютизированы [19]. Ограничение прав и свобод человека и гражданина является необходимым условием существования любого демократического государства.

Конституционное понятие ограничения прав и свобод человека и гражданина в смысле уменьшения объема прав имеет место в ст. 56 Конституции РФ, в которой Основной закон все же допускает отход государства от своих обязательств.

Необходимо выделить такие понятия как «ограничение прав и свобод человека и гражданина» (ст. 56 Конституции РФ), «пределы правовой регламентации свободы человека и гражданина» (ч. 3 ст. 55, ч. 2 ст. 19 Конституции РФ), «гарантии против злоупотребления правами (ч.4 ст. 3, ч.5 ст. 13, ч. 2 ст. 23, ст. 25 Конституции РФ).

Важнейший и деликатнейший смысл конституционного права -нахождение баланса власти и свободы [2]. В этой связи установление правомерного ограничения прав и свобод человека и гражданина выступает как баланс между интересами цивилизованных граждан в государстве и первым шагом в этом процессе является его верное понимание и толкование.

В аспекте соразмерности прав всех граждан медицинские и социальные последствия злоупотребления наркотиками могут нарушать права и свободы других лиц:

Ст.21 ч. 2: «Никто не должен подвергаться… жестокому или унижающему человеческое достоинство обращению…».

Ст.42: «Каждый имеет право на благоприятную окружающую среду..,».

Ст.58: «Каждый обязан охранять природу и окружающую среду...».

Ст.38 ч. 2: «Забота о детях, их воспитание - равное право и обязанность родителей».

Вопросы первичной (общепрофилактические и гигиенические мероприятия по предупреждению психических расстройств и связанной с ними противоправной активности) и вторичной (лечение психических расстройств и предупреждение связанной с ними противоправной активности) профилактики не входят в круг вопросов, решаемых врачами пенитенциарных учреждений, основными для них являются мероприятия по третичной профилактике повторной противоправной активности этих лиц [11]. Именно третичная профилактика объединяет комплекс мероприятий по предупреждению неблагоприятной динамики уже имеющегося психического заболевания, в данном случае наркотической зависимости, предупреждению рецидивов заболевания и связанной с ними противоправной активности. Это согласуется с ч. 2 ст. 43 УК РФ, согласно которой наказание применяется не только «в целях восстановления социальной справедливости и исправления осужденного», но и для «предупреждения совершения новых преступлений».

Поскольку наркотическая зависимость характеризуется значительным криминогенным потенциалом, лечение наркомании является значимым фактором в системе профилактики повторной противоправной активности этих лиц.

Все формы недобровольного лечения устанавливаются федеральными законами, их назначение осуществляется в соответствии с четкими юридическими процедурами, а значит, вне юридического контекста они не могут быть рассмотрены.

Введение недобровольных форм оказания медицинской помощи наркологическим больным связано не только с повышенной социальной опасностью, но и с тем, что эта категория больных, как правило, не имеет установки на лечение.

В пенитенциарной системе оказание медицинской помощи лицам с различными заболеваниями оказывается, как правило, на добровольной основе. Для оказания медицинской помощи на добровольной основе необходимо два обязательных условия: 1) решение врача о необходимости лечения; 2) согласие пациента на проведение ему лечения. При отсутствии одного из этих условий лечение не может быть проведено. Наряду с этим, в отношении осужденных с наркотической зависимостью закон предусматривает возможность их лечения на недобровольной основе.

Для того чтобы пациент согласился на проведение ему лечения по поводу имеющихся у него расстройств необходимо: 1) признание факта болезни; 2) понимание необходимости медицинского воздействия для улучшения (нормализации) состояния; 3) понимание и признание невозможности справиться с болезнью собственными силами и возможностями; 4) желание улучшить (нормализовать) свое состояние за счет уменьшения (ликвидации) ее медицинских и социальных последствий.

Но одним из основных признаков наркомании является нарушение нозогнозии или «синдром отчуждения болезни».

Нарушение нозогнозии состоит из трех компонентов: 1) отчуждение симптомов заболевания; 2) отчуждение вреда болезни; 3) отчуждение лечения [4].

Синдром отчуждения болезни, свойственная наркологическим больным парциальная интеллектуальная слабость [1], утрата альтернативных интересов, сформированные стереотипы поведения, связанные с субмиссивной и культуралыюй мотивацией потребления наркотиков, непонимание необходимости и отказ от лечения, недоступность лечения (финансовая, организационная), невозможность принять самостоятельное осознанное согласие на лечение - все это в совокупности приводит к тому, что лечение наркологическим больным обычно проводится под воздействием внешних обстоятельств, среди которых наиболее значимыми являются угроза потери семьи и работы, тяжелые медицинские последствия злоупотребления алкоголем,

В связи с этим так называемое добровольное лечение, по сути практически никогда не бывает добровольным, а осуществляется под влиянием внешних обстоятельств.

До 2003 г. в соответствии с п. «г» ч. 1 ст. 97 и ч. 2 ст. 99 УК РФ проводилось принудительное лечение от алкоголизма и наркомании. После внесения изменений в уголовное законодательство и отменой Федеральным законом № 162-ФЗ от 8 декабря 2003 года принудительного лечения от алкоголизма и наркомании, недобровольными формами оказания специализированной медицинской помощи осужденным с алкоголизмом и наркоманией являются:

1) «обязательное лечение» от алкоголизма и наркомании осужденных в соответствии со ст. 18 УИК РФ, проводимое по решению медицинских комиссий ФСИН России;

2) обязательное лечение условно осужденных в соответствии со ст. 73 УК РФ, на которых может быть возложена судом «обязанность пройти курс лечения от алкоголизма, наркомании, токсикомании»;

3) назначаемое судом амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра в соответствии с ч. 2 ст. 22 УК РФ и п. «в» ч. 1 ст, 97 УК РФ.

Таким образом, в настоящее время лечение лиц с алкогольной и наркотической зависимостью на недобровольной основе проводится только лицам, совершившим уголовные правонарушения, в отношении которых было вынесено соответствующее судебное решение.

Противники недобровольных форм оказания медицинской помощи обычно ссылаются па то, что эффективность недобровольных медицинских воздействий в этих случаях бывает низкая, поскольку на результативность лечения влияет не только профессиональное искусство врача, но и определенная работа самого больного, который в данном случае формальной установки на лечение не высказывает.

В связи с этим уместно вспомнить о следующих психологических характеристиках зависимой личности (по МКБ-10):

• Неспособность принимать решений без помощи других лиц

• Готовность позволять другим принимать важные для него решения

• Готовность соглашаться с другими из страха быть отвергнутым

• Затруднение начать какое-либо дело самостоятельно

• Готовность выполнять неприятную работу для приобретения поддержки и любви других лиц

• Ранимость и податливость малейшей критике или неодобрению со стороны

• Психологические особенности зависимой личности

Все эти психологические особенности зависимой личности в сочетании со свойственной им повышенной внушаемостью создают возможность для пассивного формирования у них любой цели, в данном случае - отказ от употребления наркотиков - под влиянием внешних обстоятельств, в том числе и специально организованный микроклимат и режим содержания в условиях недобровольного лечения. Следовательно, вследствие психологических особенностей зависимой личности у них возможно формирование цели на прекращение употребления любого психоактивного вещества, в том числе и алкоголя через систему социального (семья, работа) либо государственного (недобровольное лечение) принуждения.

Это ни в коей мере не противоречит основам Конституции РФ, в задачи которой входит обеспечение прав и свобод граждан страны. Применительно к данному контексту права и свободы больного наркологическим заболеванием и обеспечение его в соответствии с этим необходимой медицинской помощью регламентируются следующими статьями Конституции РФ:

• Ст.41 ч.1 - Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

• Ст.41 ч.2 - ...поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека.

• Ст.46 ч.1 - каждому гарантируется судебная защита его прав и свобод.

Обеспечение прав и свобод других граждан в связи с медицинскими и негативными социальными последствиями злоупотребления наркотиками и алкоголем обеспечивается следующими статьями конституции РФ:

• Ст.21 ч.1: Достоинство личности охраняется государством. Ничто не может быть основанием для его умаления.

• Ст.38 ч.1: Материнство и детство, семья находятся под защитой государства.

Ст.45 ч.1: Государственная защита прав и свобод человека и гражданина в Российской Федерации гарантируется.

• Ст.45 ч.2: Каждый вправе защищать свои права и свободы всеми способами, не запрещенными законом.

• Ст.55 ч.З: Права и свободы человека могут быть ограничены Федеральным законом только в той мере, в какой это необходимо в целях защиты,....нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения ...безопасности государства. Таким образом, организация всех форм недобровольного лечения лиц с зависимостью от наркотиков является необходимым условием для реализации свобод и прав граждан, в том числе и лиц с зависимостью от алкоголя, декларируемое Конституцией РФ

3. Показания к назначению и проведению лечения от наркомании на недобровольной основе

Меры первичной и вторичной (лечебно-диагностические, общепрофилактические и гигиенические мероприятия по предупреждению психических расстройств и связанной с ними противоправной активности) профилактики полностью относятся к компетенции педагогов, психологов, врачей общей практики и психиатров, деятельность которых регулируется соответствующими законодательствами. Вопросы третичной профилактики включают комплекс мероприятий по предупреждению неблагоприятной динамики уже имеющегося психического заболевания, в данном случае алкогольной зависимости, предупреждению рецидивов заболевания и связанной с ним противоправной активности и регулируются в рамках уголовного процесса.

Важным моментом в системе профилактики повторной противоправной активности лиц с наркотической зависимостью является выбор адекватной меры медицинского характера, что в свою очередь зависит от вынесенного экспертного решения.

До 2003 г. принудительное лечение больных, совершивших преступление в связи со злоупотреблением наркотиков и признанных вменяемыми, осуществлялось в нашей стране в соответствии с п. «г» ч. 1 ст, 97 УК РФ. С терапевтическо-реабилитационной целью для обеспечения принудительного лечения в уголовно-исполнительной системе было организовано значительное число специализированных учреждений, куда направлялись лица страдающих синдромом зависимости от алкоголя и наркотиков. После того как 8 января 2003 г. в соответствии с Федеральным законом №№ 161 и 162, принятым Госдумой РФ принудительное лечение лиц страдающих наркоманией и алкоголизмом было отменено, учреждения специализированного типа прекратили свое существование. Мера принудительного лечения была заменена обязательным лечением, проводимым в соответствии со ст. 18 УИК РФ. Согласно законодательным актам обязательное лечение назначает врачебная комиссия уголовно-исполнительного учреждения, в которое направлен осужденный для отбывания наказания, а не суд.

Принудительное лечение является наиболее проработанным в организационном и правовом отношении разделом профилактики общественно опасных действий психических больных, применяется решением суда в рамках уголовного процесса. На «обязательное лечение» данные правовые акты не распространяются. Поэтому, согласно мнению С.Н. Шишкова (1998, 2001), при реализации законов об обязательном лечении возможны различные трудноразрешимые коллизии, связанные как с нарушением прав осужденного со стороны администрации пенитенциарного учреждения, так и отсутствие законных рычагов воздействия администрацией на осужденных в случае их отказа от прохождения, предписанного им лечения.

Констатируя возможность лечения осужденных от алкоголизма и наркомании на недобровольной основе, законодатель не указал оснований, при которых это лечение может быть назначено такой категории осужденных. При отсутствии законодательного регулировании к этой ситуации могут быть применены подходы, используемые законодателем в отношении принудительного лечения, поскольку оно является одной из форм лечения недобровольного. Несмотря на то, что принцип применения закона «по аналогии» работает только в гражданском праве и не имеет отношения к уголовному праву, при теоретической разработке критериев применения различных форм недобровольных мер медицинского характера в отношении вменяемых и ограниченно вменяемых лиц представляется возможным использование подходов, основанных на принципе аналогии.

В соответствии со ст. 98 УК РФ, «целями применения принудительных мер медицинского характера являются излечение лиц или улучшение их психического состояния, а также предупреждение совершения ими новых деяний, предусмотренных статьями Особенной части Уголовного Кодекса. В соответствии с текстом этой статьи, основными целями принудительного лечения является не только оказание медицинской помощи психически больным, но и профилактика их повторной противоправной активности, что может быть достигнуто не столько, и не только, за счет изоляции лица с психическим заболеванием, сколько за счет их адекватной, и по возможности эффективной, терапии с одновременной социальной реабилитацией.

По аналогии с этой статьей УК РФ все формы недобровольного лечения, в том числе и в отношении лиц с наркологическими заболеваниями, назначаются не только для проведения лечебных мероприятий, но и для предупреждения совершения ими повторных противоправных деяний. Применительно к осужденным с наркотической (алкогольной) зависимостью это может означать, что констатации одного факта алкогольной или наркотической зависимости у осужденных явно недостаточно для проведения им лечения на недобровольной основе. В этих случаях необходимо также обязательно доказать, что выявленное у осужденного наркологическое заболевание определяет его социальную опасность и является фактором, провоцирующим или определяющим его противоправную активность.

В соответствии с ч. 2 ст. 97 УК РФ, социальная опасность лиц _спсихическим расстройством, как необходимое условие для назначения им принудительного лечения, констатируется, когда выявляемые «психические расстройства связаны с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда, либо с опасностью для себя или других лиц". Формально под эти положения подпадает только амбулаторное принудительное лечение в соответствии с ч. 2 ст. 22 УК РФ (п. «в» ч. 1 ст. 97 УК РФ), и эти положения не касаются ст. 73 УК РФ и ст. 18 УИК РФ. Однако, по аналогии с основаниями применения принудительных мер медицинского характера в соответствии с ч. 2 ст. 97 УК РФ, все формы недобровольного лечения осужденных от алкоголизма и от наркомании также могут назначаться и осуществляться только в том случае, если имеющиеся у них вследствие алкогольной и наркотической зависимости психические расстройства «связаны с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда, либо с опасностью для себя или других лиц", то есть только лицам с алкогольной и наркотической зависимостью, представляющим социальную опасность в связи с наличием у них обусловленных наркологическим заболеванием психических расстройств.

Социальная опасность лица является результатом соединения трех детерминант - синдром-личность-ситуация - и определяется констелляцией разнообразных клинических, социальных, психологических и биологических факторов. Особенности течения болезни, ее психопатологические проявления, формы социальной адаптации лица с психическими расстройствами, его преморбидные личностные установки сказываются на характере и интенсивности антисоциального поведения и участвуют в формировании "вектора социальной опасности".

Констатация у вменяемых лиц, страдающих зависимостью от наркотиков (алкоголя), психических расстройств, обусловливающих "опасность для себя или других лиц", должна осуществляется при выявлении у них в анамнезе:

1) стойкого саморазрушающего поведения в форме систематического злоупотребления наркотиками (в т.ч. спиртными напитками) с развитием вследствие этого тяжелых соматоневрологических и психических расстройств;

2) социальных последствий вследствие хронической наркотической (алкогольной) интоксикации со снижением уровня социального функционирования;

3) психотических состояний интоксикационного генеза или интоксикационно спровоцированных;

4) ауто- и гетероагрессии, связанных с употребление наркотических средств или алкоголя;

5) тенденции к формированию сверхценных образований с ихактуализацией в состоянии алкогольной или наркотической интоксикации или в психогенной ситуации.

При определении возможности "причинения иного существенного вреда" учитываются:

1) наличие в анамнезе повторных противоправных действий;

6) отсутствие достаточной критики к своему образу жизни и инкриминируемому правонарушению вследствие морально-этического снижения.

При этом необходимо подчеркнуть, что все перечисленные формы социального поведения должны быть связаны с употреблением алкоголя или наркотических средств, либо быть следствием алкогольной или наркотической зависимости.

Увеличение интенсивности противоправной активности на фоне развития наркомании и алкоголизма свидетельствует о том, что психические расстройства вследствие наркотической или алкогольной зависимости влияют на социальный вектор поведения этих лиц, В связи с этим проведение этим лицам лечебно-реабилитационных мероприятий по поводу имеющегося у них наркологического заболевания является важной профилактической мерой по предупреждению совершения ими повторных правонарушений. Таким образом, адекватное назначение и проведение обязательного лечения от наркомании и алкоголизма в соответствии со ст. 18 УИК РФ и ст. 73 УК РФ, а также более широкое применение ст. 22 УК РФ в отношении лиц с зависимостью от наркотиков или алкоголя не только отвечает принципам дифференцированной их судебно-психиатрической оценки, но и дает возможность осуществлять профилактику повторной противоправной активности лиц с зависимостью от наркотиков или алкоголя в результате проведения им специфической терапии по поводу алкогольной зависимости в рамках принудительного амбулаторного лечения и наблюдения у психиатра в соответствии с ч. 2 данной статьи УК РФ.

Решение вопроса о необходимости проведения осужденным всех форм недобровольного лечения от наркомании и алкоголизма невозможно без оценки прогноза заболевания. Применительно к наркологическим больным принципиальным в этом плане являлось выявление у них установки на воздержание от употребления алкоголя. Об этом можно судить не столько по заявлениям осужденных об отказе от их употребления, сколько по сопутствующим этому психологическим феноменам, которые свидетельствуют о глубине установки на трезвость. Для этого необходимо учитывать наличие или отсутствие критического отношения осужденного к имеющемуся у него наркологическому заболеванию, осознание наличия у него медицинских и социальных последствий употребления наркотиков и алкоголя. Важно также принимать во внимание характер обоснования осужденным принятого решения о воздержании от употребления наркотиков или алкоголя, учитывать наличие серьезной аргументации для такого решения, сопутствующие этим высказываниям эмоциональные проявления. Имеет значение наличие конкретных планов на изменение образа жизни в будущем после освобождения от отбывания уголовного наказания, обнаружение позитивных социально значимых целей, которые он намерен достигнуть, воздерживаясь от приема наркотиков или алкоголя (восстановление нарушенных отношений в семье, занятие престижной и высокооплачиваемой должности на работе, получение или завершение образования и т.п.).

Выявление и оценка эффективности предпринимавшихся ранее попыток лечения от наркомании и алкоголизма является важным аргументом при вынесении решения о проведении недобровольного лечения или решения об отказе в его проведении. Наличие добровольных обращений за лечением в прошлом и его хорошие результаты являются дополнительными аргументами против назначения недобровольного лечения от наркомании или алкоголизма. Отсутствие в анамнезе активных попыток лечения по поводу наркологического заболевания, активные отказы от помощи и предложений близких или других лиц пройти такое лечение свидетельствуют соответственно о необходимости применения недобровольных мер медицинского характера.

В отношении лиц, страдающих наркоманией или алкоголизмом, говорить о полном и окончательном выздоровлении, как известно, нецелесообразно. В силу необратимых биологических сдвигов, происходящих в организме этих больных, употребление даже незначительных доз психоактивного вещества почти неизбежно влечет за собой развитие рецидива заболевания. Это обусловливает в свою очередь возникновение психических расстройств, которые создают риск повторного совершения преступлений. Поэтому при полном и длительном воздержании больных от употребления наркотиков или алкоголя можно говорить лишь об их условном выздоровлении.

Решающим аргументом для отказа от проведения лечения по поводу наркомании и алкоголизма на недобровольной основе является наличие до ареста по данному уголовному делу длительных (свыше 1 года) объективно подтвержденных ремиссий, сопровождавшихся полным воздержанием от употребления наркотиков и алкоголя. Если такого рода ремиссия непосредственно предшествовала привлечению лица с наркологическим заболеванием к уголовной ответственности, то данный факт является серьезным основанием для того, чтобы обязательное лечение от наркомании и алкоголизма не назначалось.

Нецелесообразность назначения обязательного лечения связана не только констатацией состояния ремиссии наркологического заболевания, но и с наблюдающимся в этих случаях выраженным клиническим улучшением в соматоневрологическом и психическом состоянии больных. Если в состоянии достаточно длительной ремиссии наркологического заболевания, наблюдавшейся до ареста по данному делу, выявлялись эпизоды возобновления употребления наркотиков и алкоголя, которые, однако были единичными, не переходили в рецидивы заболевания, разделялись продолжительными, не менее 2-3 месяцев, периодами воздержания от употребления психоактивного вещества, это не противоречит констатации состояния ремиссии наркологического заболевания и является основанием для отказа в проведении осужденному обязательного лечения от наркомании и алкоголизма.

Таким образом, основными принципами профилактики повторной противоправной активности лиц с наркотической и алкогольной зависимостью является вынесение клинически оправданного экспертного решения и выбор в соответствии с этим адекватной меры медицинского характера с проведением осужденным лечения по поводу наркомании и алкоголизма на недобровольной основе.

Нецелесообразность назначения принудительных мер медицинского характера обосновывалась не только констатацией состояния ремиссии синдрома зависимости от наркотиков и алкоголя, но и наблюдающимся в этих случаях выраженным клиническим улучшением в соматоневрологическом и психическом состоянии больных. У некоторых подэкспертных в состоянии достаточно длительной ремиссии наркологического заболевания, наблюдавшейся до ареста по данному делу, все-таки выявлялись эпизоды возобновления употребления наркотиков и алкоголя. Однако это были единичные эксцессы, они не переходили в рецидивы заболевания с многодневными периодами приема наркотиков и алкоголя и разделялись продолжительными, не менее 2-3 месяцев, периодами воздержания от них. Все это позволило экспертной комиссии все-таки констатировать состояние ремиссии наркологического заболевания и не рекомендовать назначение этим лицам принудительного и обязательного лечения от наркомании и алкоголизма.

Кроме принудительного и обязательного лечения существует, и другая форма аналогичных недобровольных мер применяемых к наркологическим больным: ст. 73, 74 УК РФ, согласно которым условно осужденные лица по решению суда обязаны пройти курс лечения от наркомании и алкоголизма в учреждениях Минздравсоцразвития РФ, а не Минюста РФ. В случае не исполнения данной меры предписания, условное осуждение отменяется судом и в силу вступает наказание в соответствии с приговором. Указанная мера в правовом отношении жестко не регламентирована. В частности, отсутствуют указания о частоте и характере комиссионных освидетельствований, а также о порядке продления и отмены данной меры судом. В действующем уголовном законодательстве не говорится о том, в каких формах - амбулаторной или стационарной - должна реализовываться обязанность пройти лечение. В связи с чем, суды редко практикуют применение указанной формы лечения на недобровольной основе.

Между тем, существует позитивный западный опыт осуществления терапии на недобровольной основе в отношении лиц, совершивших преступление в связи со злоупотреблением наркотиками и алкоголем. В случаях, когда речь идет о нетяжелых преступлениях с лишением свободы до 2-3 лет, то используют так называемые альтернативные формы недобровольных мер [16, 20]. Таким больным предоставляется выбор: либо проходить соответствующее лечение, либо отбывать наказание в пенитенциарном учреждении.

Исследованиями сотрудников ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития России было показано, что по мере развития наркомании и алкоголизма наблюдается рост противоправной активности этих лиц. Поэтому основными принципами профилактики повторной противоправной активности лиц с наркотической (в т.ч. алкогольной) зависимостью является вынесение клинически оправданного экспертного решения и выбор в соответствии с этим адекватной меры медицинского характера:

1) амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра в соответствии с 4.2 ст. 22 УК РФ;

2) обязательное лечение от наркомании (алкоголизма) осужденных в соответствии со ст. 18 УИК РФ;

3) обязательное лечение от наркомании (алкоголизма) условно осужденных в соответствии со ст. 73 УК РФ;

4) принудительное лечение психически больных имеющих проблемы с наркотиками и алкоголем и признанных невменяемыми.

Необходимо шире внедрять и расширять спектр лечебно-реабилитационных мероприятий в рамках закрепленных в законе форм оказания медицинской помощи лицам с наркотической зависимостью, рассматривать вопрос о возможности и необходимости законодательного введения новых форм лечения на недобровольной основе лиц с наркотической и алкогольной зависимостью.

ЛИТЕРАТУРА

1. Альтшулер В.Б. Клиника алкоголизма // Руководство по наркологии: В 2-х т. Т. 1. / Под ред. Н.Н. Иванца. - М: Медпрактика-М, 2002. - С. 203-233.

2. Баглай М.В. Конституционное право Российской Федерации. М, 1998. - С. 3.

3. Г роций Г, о праве войны и мира. М: Гослолитиздат, 1957. - С.2.

4. Демина, М.В. Клинико-динамнческая оценка нарушения нозогнозии в эволюции наркологической болезни/ М.В. Демина, В.В. Чирко //Российский медицинский журнал: Науч.- практ. журн.. - 2006. - № 3. - С. 31-34.

11. Клименко Т.В. Клинико-социальный аспект противоправной активности лиц с зависимостью от психоактивных веществ, // Социально значимые болезни в российской Федерации / под ред. Л.А. Бокерия, И.Н. Ступакова. - М.: НЦССХ им, А.Н.Бакулева РАМН, 2006. - С. 58-64.

12. Козлов А.А., Клименко Т.В., Шевцова Ю.Б., Шапошникова В.В. Правовые аспекты оказания медицинской помощи лицам с зависимостью от наркотиков на недобровольной основе // Ж. Обозреватель. - 2009. - № 2 (229). - С. 51- 57.

13. Лапаева В.В. Конституция РФ об основаниях и пределах ограничения прав и свобод человека и гражданина // Законодательство и экономика. 2005. - № 1. - С. 7.

14. Манукян В.И. Европейский суд по правам человека: право, прецеденты, комментарии: Научпо-практ. пособие. Киев, 2006. С. 141.

15. Маркс К., Энгельс Ф. Сочинения. М.: Политиздат, 1995. Т.1. - С. 398.

16. Пелипас В.Е., Цетлнн М.Г., Соломонндина И.О. Опыт применения принудительного и обязательного лечения наркологических больных в Российской Федерации // Современные проблемы наркологии: Сб. научн.тр. / Под ред. Н.Н. Иванца. — М., 2005. - С. 203-235.

17. Рассолова Н.Ш. Особенности института ограничений прав и свобод человека и 1ражданина в аспекте конституционализма. Вестник Российской правовой академии. № 4/2007. С. 37-39.

18. Резолюция 2200 А (XXI) Генеральной Ассамблеи, приложение, статьи 2,3,26.

19. Утяшев М.М., Утяшева Л.M. Права человека в современной России: Учебник для ВУЗов и средних учебных заведений. Уфа: Полиграфкомбинат, 2003. - С. 228.

20. Шишков С.H. Обязательное лечение осужденных, страдающих алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией // Закон и право. - 2004. - №9. - С. 62-64.

21. European Monitoring Centre for Drug and Drug Addiction: Varying Pathways to Similar Objectives, pp 20, 86-87.

22. Office for Official Publications of the European communities. Luxemburg, 2002, p.20.

23. United States Government Accountability Office. Adult Drue Courts: Washington, D.C. 2005.

24. United States Government Accountability Office, Adult Drug Court. GAO report GAO-05-219 Washington D.C. 2005.

^{^[1]} Ст.29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

Другие интересные материалы:

Американский феномен
К вопросу реформирования пенитенциарной...

Блестящий анализ, проведенный известным...

Социальный портрет потребителя медицинских услуг в России в период перехода к рыночной экономике
В сложившейся ситуации, как мы отметили,...

Переход к рыночной экономике вызвал...

Дела пациентов из Татарстана ушли в Европейский суд
«Это вызов, который предъявляют...

«Есть легенда, что наркологическая...

Психиатрия как неудавшийся постмодернистский проект: лечение панического расстройства
Доклад на конференции «Современная...

Откуда берутся наркоманы и как нам организовать реабилитационные центры
Текст выступления...

Ю. Переверзев Уважаемые коллеги!...