 |
 |
 |
 |
|
||||||||||||||||||||||
 |
 |
 |
||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
 |
Акампросат - ацетилгомотауринат кальция - новое средство для лечения алкоголизма. Его эффективность установлена в многочисленных клинических испытаниях в странах Западной Европы. Фармакологическая активность акампросата связана с воздействием на центральные нейромедиаторные системы. Не выявлено побочного психотропного действия акампросата и его способности вызывать привыкание. В обзоре обсуждаются клинические и фармакологические свойства акампросата. А. Головко, С. Головко, С. Зефиров, Ю. Некрасов, Л. Шпиленя Акампросат - ацетилгомотауринат кальция - новое средство для лечения алкоголизма. Его эффективность установлена в многочисленных клинических испытаниях в странах Западной Европы. Фармакологическая активность акампросата связана с воздействием на центральные нейромедиаторные системы. Не выявлено побочного психотропного действия акампросата и его способности вызывать привыкание. В обзоре обсуждаются клинические и фармакологические свойства акампросата. А. Головко, С. Головко, С. Зефиров, Ю. Некрасов, Л. Шпиленя ВведениеЛечение алкоголизма представляется одной из важнейших проблем современной медицины. Это определяется высокой распространенностью данной патологии в большинстве стран мира и относительно низкой эффективностью терапии. Так, рецидив хронического алкоголизма наступает у более чем 50% больных в первые 3 месяца после детоксикации независимо от интенсивности программ противорецидивного лечения [37]. Привлекает внимание и экономический аспект проблемы. Например, материальный ущерб от алкоголизма только в США составляет 150 млрд. долларов в год [37]. По этой причине проводятся широкомасштабные лабораторные и клинические исследования по оптимизации стратегии противорецидивного лечения алкоголь-зависимых пациентов [5, 32, 38]. В структуре противорецидивного лечения искусственно выделяют нефармакологические и фармакологические подходы. Первые включают психотерапию (индивидуальную и групповую), эмоционально-стресовые суггестивные процедуры, акупунктуру, гипноз и пр. [2, 32, 38]. Фармакологические препараты, используемые для противорецидивного лечения, условно можно разделить на 2 группы. 1. Метаботропные агенты. Блокируют метаболизм этанола на стадии промежуточных продуктов, например, ацетальдегида. К таковым относят дисульфирам (эспераль), карбимид кальция и другие препараты. Чаще их применению предшествует аверсивная психотерапия (аверсивный - вызывающий отвращение). Ее суть заключается в формировании вегетативных реакций в ответ на прием этилового спирта. Для этой цели в организм одновременно вводятся алкоголь и дисульфирам [2]. Метаботропными агентами можно также считать витаминные, антиоксидантные, общеукрепляющие препараты, используемые в терапии алкоголизма 2. Фармакологические агенты нейротропного действия. В последние годы число лекарственных средств, применяемых для профилактики рецидивов алкоголизма, непрерывно растет. Основная цель их назначения - подавить влечение к алкоголю (anticravin drugs), продлить абстинентный период, снизить вероятность рецидива и уменьшить количество потребляемого алкоголя [5, 32, 37, 38]. Единой классификации рассматриваемых средств не существует. Чаще их делят в зависимости от нейромедиаторной системы, являющейся основной мишенью для конкретного препарата. Соответственно, выделяют дофаминовые агонисты (например, бромкриптин), дофаминовые антагонисты (например, тиаприд), агонисты g -аминомасляной кислоты (например, гамма-гидроксибутират), антагонисты опиатных рецепторов (налтрексон, налмефен), серотониновые агонисты (например, буспирон), серотониновые антагонисты (ритансерин, ондансетрон), селективные ингибиторы реаптейка (обратного захвата) серотонина (флуоксетин, флуоксамин, циталопрам), агенты, тропные к рецепторам глутамата (например, акампросат) и т. д. [1, 5, 23, 26, 36, 38]. Анализ современной литературы показывает, что значительный интерес наркологов привлекает акампросат [7, 14, 15, 19, 28, 32]. Фармакология и клинический потенциал акампросатаАкампросат - ацетилгомотауринат кальция (рис. 1) - синтетическое соединение. Способность акампросата подавлять влечение к этанолу доказана на многочисленных экспериментальных моделях и в клинических испытаниях [5, 14, 15, 28, 34, 37]. В лабораторных исследованиях (преимущественно опыты на крысах) показана способность акампросата подавлять развитие феномена предпочтения этанола [12, 14, 15, 36]. У крыс, находящихся в состоянии абстиненции, акампросат достоверно уменьшал количество потребляемого этилового спирта [34]. Установлено, что перечисленные эффекты носили четкий дозо-зависимый характер [12, 34, 36].
Одно из первых клинических испытаний акампросата выполнено во Франции [17]. Амбулаторные больные получали препарат в течение 3 месяцев в дозе 25 мг/кг/сут. После завершения цикла выяснилось, что 61% пациентов, получавших акампросат, оставались в ремиссии. Аналогичный показатель в контроле составил 32%. Последующие исследования показали, что противорецидивная активность акампросата выражалась в увеличении длительности абстинентного периода, снижении частоты рецидивов в опытных группах пациентов, в улучшении субъективного состояния больных [5, 28, 29]. В различных странах Европы лечению акампросатом подверглись многие тысячи пациентов [6, 38 ]. Так, в 5 госпиталях Австрии исследование выполнено на 455 амбулаторных больных хроническим алкоголизмом. Использован двойной слепой метод, при котором половина обследуемых получала акампросат в суточной дозе 2 г (при весе пациента менее 60 кг - 1,3 г), а другая половина - плацебо. Длительность лечения составила 1 год. Выяснилось. что через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев от начала терапии доля пациентов в ремиссии при использовании акампросата была существенно выше в сравнении с группой, получавшей плацебо (рис. 2) [37 ].
Рис.2. Результаты клинических испытаний акампросата [37]. Изучены основные фармакокинетические закономерности акампросата. Препарат медленно всасывается из желудочно-кишечного тракта. Этот процесс в основном завершается в течение 4 часов. При систематическом ежесуточном приеме стабильная концентрация препарата устанавливается к 7 дню лечения. Акампросат способен преодолевать гемато-энцефалический барьер 10, 25]. Белки крови слабо связывают данное вещество [9, 18]. У здоровых добровольцов период полувыведения акампросата составлял 13 часов [9]. Препарат практически не метаболизируется. Считается, что основная масса вещества в неизмененном виде экскретируется почками [9, 18]. На фармакокинетику акампросата мало влияет одновременный прием фармакологических агентов других групп (бензодиазепинов, барбитуратов, антидепрессантов, дисульфирама), либо этанола. В университете г. Лозанны изучали противорецидивную эффективность препарата на фоне одновременного лечения дисульфирамом. Показано, что лечебное действие акампросата в таких условиях повышается [5]. Параметры фармакокинетики препарата слабо изменяются при умеренных нарушениях функции почек и печени [9, 18]. Акампросат назначают больным алкоголизмом после детоксикации. Допускается продолжение приема препарата даже при развитии рецидива [22, 32, 38]. В клинических испытаниях в странах Западной Европы акампросат используется в таблетках (по 333 мг), покрытых оболочкой. Рекомендуемая суточная доза - 2 г, а для пациентов весом менее 60 кг - 1,3 г. Целесообразно разделить дозу на 3 приема. Препарат принимается во время еды. Длительность лечения - до 1 года [18, 38]. Акампросат хорошо переносится больными. Он не обладает антидепрессантной, нейролептической и анксиолитической активностью [5, 25, 37, 38]. Длительный прием акампросата не сопровождается формированием пристрастия. На здоровых добровольцах показано, что препарат не оказывал достоверного влияния на настроение, внимание, скорость психомоторных реакций. Он не вызывал эйфории, возбуждения или психотомиметических эффектов [33]. Нет негативных последствий длительного приема лекарства для функций важнейших органов и систем, а также биохимических показателей [38]. В длительных экспериментах на животных не установлены мутагенные, канцерогенные и тератогенные эффекты акампросата [18, 38]. Наиболее частое проявление побочного действия - диаррея (у 7-20% пациентов). Реже наблюдаются боли в животе, тошнота, рвота, головокружение, сонливость, головная боль [5, 22, 27, 37, 38]. Перечисленные негативные эффекты слабо выражены, наблюдаются лишь у отдельных пациентов. Они успешно устраняются посредством корректировки суточной дозы [5, 18, 22, 27, 37, 38]. Акампросат противопоказан пациентам с повышенной индивидуальной чувствительностью к препарату, беременным, кормящим грудью, больным с выраженным нарушениями функции почек (сывороточный креатинин >0,12 мМ/л) и печени, детям и лицам преклонного возраста [38 ]. Механизмы действия акампросатаМеханизмы фармакологической активности акампросата выяснены недостаточно. Предполагается, что агент способен модулировать функциональную активность нескольких нейромедиаторных систем (см. обзоры [20, 25, 26, 36, 38]). Например, в работе [38] приводятся следующие возможные механизмы действия: - снижение нейрональной гипервозбудимости посредством подавления активности глутаматергических медиаторных систем (особенно нейропередачи, опосредуемой N-метил-D-аспартатными рецепторами) и ослабление функции потенциалзависимых кальциевых каналов; - ослабление возбуждающих и тормозных постсинаптических потенциалов в неокортексе; - усиление глутаматергической нейротрансмиссии, опосредуемой N-метил-D-аспартатными (NMDA) рецепторами, в пирамидных нейронах поля СА1 гиппокампа; - подавление активности опиатных нейромедиаторных систем; - стимуляция серотонинергической активности; - стимуляция тормозной ГАМК-ергической нейротрансмиссии; - угнетение норадренергической активности; - антиацетальдегидная активность; - стабилизация мембран; - нейтрализация свободных радикалов. Первоначально решающее значение придавалось усилению ГАМК-ергической передачи, которое, в свою очередь, связывали с воздействием акампросата на ГАМКА и ГАМКБ рецепторы [8, 20, 25, 26]. В последующем появились доказательства сдвигов в серотонинергических и норадренергических системах. Было предположено, что они носят вторичный характер и обусловлены изменениями ГАМК-ергической нейротрансмиссии [25]. Получены данные о способности акампросата связываться с N-метил-D-аспартатными рецепторами. Такое свойство препарата может иметь отношение к его противорецидивной активности, так как дисфункция NMDA рецепторов занимает определенное место в патогенезе абстинентного синдрома [11, 13, 31]. Места специфического связывания акампросата расположены в области ионного канала рецепторного комплекса. Они аллостерически связаны с местами рецептирования полиаминов - эндогенных лигандов NMDA рецепторов [24]. Как известно, длительная алкоголизация сопровождается повышением функциональной активности N-метил-D-аспартатных рецепторов в ряде структур головного мозга [11, 13, 16, 31]. Предполагается, что способность акампросата тормозить ионные токи в NMDA рецепторах может иметь отношение к его фармакологической активности [20, 30]. Считается, что нейроанатомическим субстратом формирования химической зависимости является кубовидное ядро, вентральная область покрышки и голубое пятно [3, 4, 20]. В n. accumbens этанол подавлял глутаматергическую нейротрансмиссию, а акампросат противодействовал этому эффекту. В частности, он усиливал возбуждающие постсинаптические потенциалы, связанные с N-метил-D-аспартатными рецепторами. Одновременно акампросат угнетал экзоцитоз ГАМК посредством торможения пресинаптических ГАМКБ рецепторов. Предположено, что выявленные эффекты могут являться основой противорецидивной активности препарата [4, 21]. Таким образом, ацетилгомотауринат кальция относится к безопасным и достаточно эффективным лекарственным средствам для профилактики рецидивов у больных хроническим алкоголизмом. Нейрохимической основой лечебного активности акампросата является его способность модулировать центральную нейротрансмиссию. Литература
Другие интересные материалы:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
