Новости  О сервере  Структура  Адреса и ссылки  Книга посетителей  Форум  Чат Поиск по сайту

Кабинет нарколога _ Наркология on-line _ Прием доктора Пилюлькина _ Краткосрочная психотерапия в наркологии Ликбез _  Химия и жизнь _ Если друг оказался вдруг... _ Мифы и легенды _ Правдивые истории _ Частые вопросы _ Проверь себя _  Родительский уголок _ Родители родителям _ Ранняя диагностика _ Агитпросвет _ Место импульсивности в клинике наркологии  Закон сур-р-ов! _ Законы и нормативные документы _ Даешь систему! _  Сверхценные идеи _ Косые взгляды _ Глас народа _  Самопомощь _ Виртуальная группа _ Анонимные Наркоманы _ Сокрушающий курс _

Очевидно одно - проблема наркомании за последние годы превратилась из явной в латентную и от того более сложную. Она ускользнула из поля зрения специалистов. И тут возник вопрос о готовности и желании отечественной наркологии сделать эту проблему реально открытой, повернуться к ней лицом, изменив тактику и стратегию лечебно-реабилитационного процесса, стать методически разнообразнее и тактически гибче, вызвать, в конце концов, доверие пациентов и общества.

В. Менделевич

Не вызывает сомнений тот факт, что современная российская наркология пребывает в кризисе. В системном кризисе, охватившем многие сферы практической деятельности, науку и теоретические основы профессии и обострившемся с появлением проблемы наркомании. В отличие от многих иных медицинских дисциплин наркология не только не прогрессирует, но и регрессирует в сторону паранауки и парапрактики. Антинаучное мировоззрение стало для нее чуть ли не нормой. Можно, конечно же, не замечать очевидного факта наличия кризиса, можно пафосно и популистски сообщать обществу о собственных достижениях, погружаться в эйфорию от, казалось бы, оптимистических данных о снижении заболеваемости наркоманией и повышении эффективности ее терапии (Киржанова В.В., 2003; Надеждин А., 2003; Сиволап Ю.П., Савченков В.А., 2003). Но, можно те же данные трактовать не как успех, а как поражение. И испытывать пессимизм по поводу того, что на деле наркозависимых не становится меньше (Менделевич В.Д., Садыкова Р.Г. , 2002; Батлер У.Э., 2003; Власенко Л., Полтавец Д., 2003; Менделевич В.Д., 2003; Субата Э., 2003; Власенко Л.В., 2004; Должанская Н.А., 2004; Мошкова А., 2003; Пелипас В.Е., Соломонидина И.О., 2004). Количество конфискуемого героина растет - а предложение не существует без спроса. При этом реабилитационные центры опустели. Происходит реальный отток из наркологических учреждений больных, которые в массе своей разуверились в результативности лечения и перестали доверять врачам. Представляется целесообразным анализ принципов и процедур, которыми руководствуется отечественная наркология.

Очевидно одно - проблема наркомании за последние годы превратилась из явной в латентную и от того более сложную. Она ускользнула из поля зрения специалистов. И тут возник вопрос о готовности и желании отечественной наркологии сделать эту проблему реально открытой, повернуться к ней лицом, изменив тактику и стратегию лечебно-реабилитационного процесса, стать методически разнообразнее и тактически гибче, вызвать, в конце концов, доверие пациентов и общества.

Следует признать, что в этом отношении отечественная наркология существенно отстала от достижений мировой наркологии, и продолжает движение в тупик, отвергая опыт других стран. Конечно, «у советских своя гордость», но гордиться все же нечем. Факт налицо - преобладающая часгь наркозависимых находится вне сферы досягаемости специалистов и не желает идти на контакт с официальной наркологической службой. Имеются данные о том, что соотношение учтенных (явных) и неучтенных (скрытых) наркозависимых составляет 1 к 10. Другими словами наркологи работают лишь на 10%. Специалисты при этом склонны пассивно ожидать прихода «своего контингента» и свысока смотреть на тех, кто еще «дозревает». Мотивационные программы для привлечения больных существуют преимущественно на бумаге. Ведь мотивационная парадигма не может сочетаться с парадигмой принуждения, из которой исходит большинство наркологических процедур в России. Пациентов отпугивает негуманность применяемых методов лечения, невозможность получить помощь в полном объеме (к примеру, в период купирования абстинентного синдрома использовать весь арсенал необходимых и эффективных медикаментов, включая наркотические анальгетики) и беспредельная неприкрытая коммерциализация наркологии.

Российское наркологическое научное сообщество увязло в нескончаемых спорах и околонаучных дискуссиях, идеологизировало практику и взяло на себя несвойственные функции - нравственную, воспитательную, карательную и пр. Рассуждать о том, что наркомания производное от бездуховности (Разуев В.А., Дудко Т.Н., Пузиенко В.А., 2000; Надеждин А.В., 2003) и что следует в связи с этим «вводить в школах и других детских учреждениях религиозное образование» (Надеждин А.В., 2000), конечно же, проще, чем каждодневно лечить и реабилитировать больных.

Как это ни обидно, но отечественная клиническая наркология даже не заметила, как скатилась к ремесленничеству и менторскому тону, отдав помощь страждущих на откуп всем, кто ринулся на наркологический рынок. Незаметно, стихийно образовался дикий рынок наркологических услуг. Вслед за этим посыпались предложения от официальных лиц регулировать его, но старым дедовским способом - запретами и сентенциями, а не созданием справедливых правил и прозрачных принципов.

Сегодня уже непонятно, от чьего имени выступают чиновники - руководители российской наркологии. От имени церкви, насаждая в клинике религиозные практики (к примеру, рекламируя «потрясающие результаты» лечения наркомании небезызвестного иеромонаха или «программу 12 шагов») (Зыков О.В., Цетлин М.Г., 2000; Надеждин А.В., 2000). От имени политической организации, предлагая вернуться к авторитарным традициям все решать наказаниями и карами - предложение возродить принудительное лечение в лечебно-трудовых профилакториях тому очевидное доказательство (Гуртовенко В.М., Кошкина Е.А., Столпник Л.П., 1995; Рыбакова Л.Н., Калачев Б.П., 1995; Бабаян Э.А., 2000; Дьяченко А.П., Цымбал Е.И., 2000; Иванец Н.Н., 2000; Надеждин А.В., 2000; Смирнов О.Г., 2000; Цымбал Е.И., Дьяченко А.П., 2000; Шевченко Ю.Л., 2001). Или от имени фармацевтических корпораций, протежируя одни лекарства и закрывая дорогу другим, лицензируя антинаучные методики типа т.н. «25 кадра» или активно не противостоя внедрению в заведениях Российской академии наук, ложных и антигуманных процедур «лечения» наркомании, таких как, например, стереотаксические операции.

Уже минимум как десять лет российская наркология живет в новых условиях. С одной стороны, существенно и кардинально изменилась структура наркологической заболеваемости - дала о себе знать и стала преобладающей наркомания. С другой, изменились требования общества ко всей системе оказания медицинской помощи, в том числе и наркологической, появилось понятие права пациента на информированное согласие на лечение, право на гуманное отношение и пр. Однако отечественная наркология продолжает жить старыми наработками, традициями, принципами и не желает учитывать реальность.

Фактически с точки зрения глубины анализа, проработанности темы и эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий алкогольная проблематика должна была отступить на второй план. В то время как проблематика, связанная с наркоманией, стать главенствующей. Несмотря на аксиоматичность позиции о том, что лечение алкоголизма не тождественно терапии наркомании в силу различий механизмов психогенеза (Менделевич В.Д., 2003; Менделевич В.Д., Макушина О.П., 2003; Менделевич В.Д., Садыкова Р.Г., 2002), мало, что предпринимается для того, чтобы воплотить этот тезис в жизнь. В известных отечественных монографиях практически не делается разделения между принципами терапии алкоголизма и наркомании (Стрельчук И.В., 1956; Бабаян Э.А., 1988; Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х., 1987; Гулямов М.Г., Погосов А.В., 1987; Личко А.Е., Битенский В.С, 1991; Альтшулер ВБ., 1994; Пятницкая И.Н., 1994; Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997; Погосов А.В., Мустафетова П.К., 1998; Дудко Т.Н., 1999; Иванец Н.Н., 2000; Шабанов П.Д., Штакельберг О.Ю., 2000; Винникова М.А., 2001; Буркин М.М., Горанская С.В., 2002; Егоров А.Ю., 2002; Чирко В.В., Демин М.В., 2002; Гофман А.Г., 2003). Патологическое влечение предлагается лечить вне зависимости от того, чем оно вызвано - алкоголем или наркотиком. Судя по количеству научных публикаций в центральных российских наркологических журналах, сообщество профессионалов продолжает изучать вполне понятное заболевание (алкоголизм) и игнорировать малоизученное (наркоманию). Соотношение числа публикаций на эти темы 5 к 1 в пользу алкоголизма. У заинтересованного читателя может сложиться неправильное впечатление, что проблема наркомании успешно решена или не столь актуальна как проблема алкоголизма.

Ввиду всего вышеперечисленного, а также на основании сравнительных данных можно утверждать, что объем и разнообразие наркологической помощи, эффективность терапии и реабилитации наркозависимых в России существенно ниже мировых стандартов. И тому есть не объективные, а субъективные причины, которые следует осознать.

Нежелание современной российской наркологии меняться -именно нежелание, а не невозможность - носит, несомненно, субъективный и системный характер. Не существует ничего кроме предвзятости и пристрастности профессионального сообщества, что могло бы препятствовать реальной эволюции наркологии. Субъективизм, к примеру, проявляет себя в неискоренимости доморощенного патернализма. По-прежнему, пациент лечится, а врач лечит, решая за больного, что для него есть благо и чего тот «на самом деле хочет». Конечно же, так легче для медика, но не эффективнее для пациента. Отсутствуют партнерские отношения в диаде врач-пациент, которые считаются единственно правильными, гуманными и эффективными в терапии наркозависимых.

Яркий пример патернализма в отечественной наркологии - постыдное доминирование «методик кодирования» (фактически банального запугивания), оцениваемых во всем цивилизованном мире как этически неоправданная, научно необоснованная и даже противозаконная манипуляция (Субата Э., 2001; Менделевич В.Д., 2003, 2004). По данным опроса больных алкоголизмом и наркоманиями и их родственников, среди всех предлагаемых официальной и неофициальной российской наркологией методов лечения «кодирование» разного сорта занимает до 80%. Российскую наркологию впору назвать «кодирологией». В данном случае следует признать, что субъективизм носит не эмоциональный характер, а замешан на финансовом интересе «специалистов». Ведь, «кодирование» не входит в перечень бесплатных медико-психологических лечебно-реабилитационных услуг в отличие от некоторых иных психотерапевтических способов. Месяцами-годами заниматься рутинной реабилитацией пациента - тяжелый и часто малооплачиваемый труд, а «кодирование» и выгодно, и быстро. Особо стыдливые врачи о гарантиях при этом предпочитают не говорить, напирая на то, что они «дают пациенту шанс».

Как показывает теоретический анализ, субъективные системные причины кризиса российской наркологии коренятся в некоторых ошибочных, но ставших непререкаемыми и обыденными, «истинах-принципах», на которых базируется наука и практика. Их можно рассматривать как парадоксы и утопии. Как известно, парадокс - это суждение, резко расходящееся с общепринятым, противоречащее здравому смыслу. В этом отношении многие принципы российской наркологии противоречат здравому смыслу и расходятся с принятыми в мировом профессиональном сообществе устоями. Весь мир критикует практику принудительного лечения наркозависимых, мы - за. Все активно внедряют программы «снижения вреда», мы - против. Все осуждают патерналистские и манипулятивные методы в наркологии, мы - поддерживаем.

Не вызывает сомнений тот факт, что без беспристрастного критического анализа и оценки этих парадоксов невозможно эффективное развитие отечественной наркологии. Парадоксами пронизаны практически все сферы науки и практики: декларируемые и реализуемые цели наркологической помощи, способы и методы терапии, реабилитации и профилактики, оценка эффективности и даже этические принципы.

Одним из основных ошибочных постулатов российской наркологии следует признать ориентацию исключительно на излечение от наркомании (Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х., 1987; Гулямов М.Г., Логосов А.В. Наркомания, 1987; Пятницкая И.Н., 1994; Погосов А.В., Мустафетова П.К., 1998; Дудко Т.Н., 1999; Иванец Н.Н., 2000; Цетлин М.Г., Пелипас В.Е., 2000; Шевченко Ю.Л., 2001; Буркин М.М., Горанская С.В., 2002; Егоров А.Ю., 2002; Елшанский С.П., 2003).

Заострив проблему, можно назвать этот принцип «излечение любой ценой». Ведь, по данным социологических исследований в отношении больных наркоманией и алкоголизмом доминирует максималистская позиция - «все или ничего».

Иногда ученые вместо термина «излечение» используют эвфемизм «полная реадаптация» (Цетлин М.Г., Пелипас В.Е., 2000), под которой можно понимать все, что угодно, но, судя по всему, все же возврат и приспособление к доболезненной абстиненции. То есть вновь ориентация на выздоровление и ни на что иное.

Позиция о главенствующем направлении отечественной наркологии в сторону полного излечения пациента, конечно же, открыто не декларируется, поскольку противоречит здравому смыслу и реальности. Однако имеются косвенные признаки, указывающие на то, что именно на достижение этой цели направлены усилия российских наркологов. Ведь трудно себе представить и понять, на какую иную цель (если не на излечение) направлены многократные безуспешные попытки терапии и реабилитации от наркозависимости пациентов, которые имеют длительный многолетний стаж болезни, неоднократно проходили всевозможные методы терапии, десятки раз переносили «срывы», больны гепатитами В и С, ВИЧ-инфицированы. Эта позиция подкрепляется распространенным мнением о том, что «недопустимо, чтобы врач не пытался лечить болезнь, понимая, что она продолжается» (Елшанский С.П., 2003). Но ведь «пытаться лечить» не означает - быть убежденным в выздоровлении и добиваться этого, несмотря ни на что. Лечение - это, помимо всего прочего, и процесс оказания качественной и профессиональной помощи. Симптоматическое лечение тоже лечение. К тому же следует иметь в виду, что понятие этиопатогенетическое лечение наркомании пока остается гипотетичным, а не реалистичным.

Удивительным, является то, что в головах российских врачей-наркологов продолжает существовать альтернатива: лечить или не лечить, и упускается из виду, что спектр целей лечения значительно шире. Он включает в себя, наряду с собственно терапией и реабилитацией, еще и патронаж, о котором в российской наркологии стыдливо умалчивают. Под патронажем понимается своеобразное сопровождение труднокурабельного, часто неизлечимо больного, по отношению к которому постановка цели излечения некорректна, ненаучна и неэффективна. Некоторые ортодоксальные наркологи с иронией оппонируют патронажу, задавая каверзный вопрос том, «куда же врач в таком случае должен сопровождать больного, к смерти»? Но ирония в данном случае неуместна. Лучше уж пусть врач сопровождает пациента, проявляет участие и помогает, чем может в его последние месяцы или годы, нежели брезгливо бросает больного на произвол судьбы. Или лживо обещает ему выздоровление.

Под излечением в наркологии понимается не полное и окончательное избавление от зависимости от психоактивного вещества (выздоровление), а лишь длительная и стойкая ремиссия. Но это не меняет сути проблемы терапевтического целеполагания. В связи с этим логично задаться вопросом о вероятности достижения стойкой ремиссии при наркомании. По данным российских специалистов подобная вероятность колеблется от 2 до 98% (?) (Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х., 1987; Личко А.Е., Битенский B.C., 1991; Пятницкая И.Н., 1994; Рыбакова Л.Н., Калачев Б.П., 1995; Рохлина М.Л., Козлов А.А., Каплан И.Я., 1998; Дудко Т.Н., Радомская Н.В., 2000; Надеждин А.В., 2001; Шевченко Ю.Л., 2001; Буркин М.М., Горанская СВ., 2002; Елшанский СП., 2003). Следует ли считать такой фантастический разброс данных рекламной продукцией (т.е. обманом заинтересованных лиц или самообманом заблуждающихся), или же проблема коренится в реальном различии эффективности разных способов и методов терапии, уровне квалификации специалистов?

Парадоксальность ситуации с оценкой эффективности лечения заключается в сосуществовании двух взаимоисключающих точек зрения. Первая отражает общественное (в том числе, врачебное) мнение о том, что «бывших наркоманов не бывает», базирующееся на наблюдениях за пациентами в социуме (здравом смысле). Второе упорно настаивает на высокой эффективности и результативности лечения, связанной с практикуемыми методиками. По данным дипломированного врача Назаралиева, эта цифра достигает 90%, Маршака - более 60%, доктора-иеромонаха Берестова - около 50% Удивительно же то, что обычные врачи-наркологи также оценивают эффективность своей работы крайне оптимистично, несмотря на то, что их пациенты возвращаются к ним в массовом порядке. 73% наркологов в России отмечают, что шансы их пациентов на излечение от наркомании высоки. Возможно, что часть из этих врачей искренне заблуждается. Нельзя же в трезвом уме и твердой памяти не видеть очевидного.

Возникает еще ряд вопросов. Если российские наркологи на основании данных повторной (многократной) обращаемости своих пациентов за наркологической помощью видят малую эффективность терапии, то почему они раз за разом продолжают ставить своей целью полное излечение от наркомании? Разве не утопично достижение такой цели, разве гуманно это по отношению к большинству неизлечимых пациентов?

Сравним, в связи с этим, деятельность наркологов с работой врачей иных специальностей, в которых болезни являются малокурабельными и также на деле плохо поддаются полному излечению. В качестве тривиального примера можно сопоставить терапевтические цели онкологов и наркологов. Известно, что в онкологии вопрос часто ставится не об излечении, а об «индексе выживаемости». Понятно, что врачи данной специальности стараются помочь человеку вернуть здоровье. Однако они отдают себе отчет в том, что такая вероятность при злокачественных новообразованиях отнюдь не стопроцентная. Вследствие этого, происходит естественная переориентация целей, не отменяющая цель на выздоровление. Помимо цели излечения, выдвигается цель сохранения, продления жизни и улучшения ее качества.

В наркологическом ракурсе для многих труднокурабельных пациентов целью могло бы стать «снижение вреда» от употребления наркотиков с помощью заместительной терапии, которую правильнее отнести не к лечебным методикам, а патронажу (Должанская Н.А., Егоров В.Ф., Харькова Н.В., 1994; Леду И., 1994; ЛукомскаяМ.И., Ферран И., 1995; Роде Т., 1997; Фридман Л.С., Флеминг Н.Ф., Роберте Д.Г., Хайман С.Е., 2000; Субата Э., 2001, Батлер У.Э., 2003; Валентик Ю.В., Савченко Л.М., 2003; Власенко Л., Полтавец Д., 2003; Матюшкин В.Н., 2003; Менделевич В.Д., 2003, 2004; Мошкова А., 2003; Пелипас В.Е., 2003; 2004; Власенко Л.В., 2004; Должанская Н.А., 2004). Под снижением вреда понимается уменьшение вероятности летального исхода от передозировок психоактивными веществами, заболеваемости ВИЧ-инфекцией, гепатитами и иной соматической и психической патологией, улучшение качества их жизни. Помимо этого - снижение вреда для общества от криминального и противоправного поведения наркоманов.

Следует признать, что российская наркология фактически отказывается от такого вида реальной помощи своим пациентам. Обосновывается же отказ не перечисленными причинами, а тем, что будто бы программы «снижения вреда» неэффективны. Непонятно только, как можно сравнивать эффективность патронажа с эффективностью лечения. Шкалы оценки принципиально различны.

Несмотря на очевидность малой продуктивности выдвижения Цели излечения, исключительно большие средства в отечественной наркологии (государственные и личные) тратятся на необоснованные попытки достичь выздоровления пациентов. Но, где тратятся, там и приобретаются. Система работает исключительно на саму себя. Стационары и реабилитационные центры функционируют по принципу «вращающихся дверей». И это оказывается доходным.

Чего больше в российской наркологической «утопии излечения» - выгоды или наивности - разобраться трудно.

В мировой наркологической практике (в том числе странах СНГ) имеется более гибкий и рациональный подход к определению целей лечебно-реабилитационного процесса. Декларируется, что целью является «помощь пациентам в прекращении употребления всех ПАВ... или, как минимум, значительное снижение частоты употребления и количества потребляемых ПАВ, и/или отказ от внутривенного употребления (для не абстинентных пациентов)» (Фридман Л.С., Флеминг Н.Ф., Робертс Д.Г., Хайман С.Е., 2000). То есть, фактически существует две цели: цель-максимум и цель-минимум. И, если недостижима одна, то пытаются достичь другую.

Мы же неисправимые максималисты. Нас не устраивают половинчатые, неокончательные решения. Нам нужно только «все или ничего». Мы не хотим мириться с реальностью. Нас это оскорбляет. Хотим, чтобы от наркомании выздоравливали - и все тут.

Еще более парадоксально в плане анализа целей отечественной наркологии звучит стремление ввести принудительное лечение от наркомании. В связи с этим непонятным становится вопрос об основополагающих задачах такого «лечения». Если статистика указывает на низкий процент излечения при добровольном оказании помощи, то логично предполагать, что в условиях принуждения следует ожидать нулевой эффективности. Значит, можно предположить, что недекларируемой целью «принудительного лечения» является все же не повышение эффективности терапии, а социальная изоляция пациента. Но это уже совсем иная цель. Вслух о ней в приличном обществе не говорят.

Цель изоляции наркозависимого пациента от общества может ставиться, но только в медицинском, а не социальном ракурсе. И только в условиях судебной процедуры, а не медико-диагностического решения. Значит, если кто-то желает возродить принудительное лечение, то пусть открыто называет его целью изоляцию и не прикрывается красивыми словами о цели повысить эффективность лечения.

Кстати, действующий «Закон о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» позволяет осуществлять госпитализацию пациента в психиатрический (наркологический) стационар в недобровольном порядке в случае, если у больного обнаруживается «тяжелое психическое расстройство, которое обусловливает: а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, б) его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи». Для психиатров является аксиомой, что действие приведенной статьи Закона распространяется исключительно на пациентов с психотическим уровнем психических расстройств, к которым наркомания не относится. Если у больного наркоманией появятся признаки психоза (делирий, параноид и пр.), то в совокупности с критериями опасности он может быть госпитализирован в стационар недобровольно. Но решению суда. В равной степени противоправна недобровольная госпитализация в больницу как психически здорового (или даже человека с легкими психическими расстройствами, т.е. без психотических симптомов) с признаками социальной опасности, так и пациента с тяжелым психическим заболеванием, но без признаков опасности.

У представителей российской прокуратуры иное мнение: «Уклонение больных наркоманией от медицинской помощи (отказ от I госпитализации, выписка до окончания курса лечения, неявка к участковому наркологу) может быть следствием болезненного расстройства психики», что, с их точки зрения, дает основание гocпитализировать пациента в стационар в недобровольном порядке (Дьяченко А.П., Цымбал Е.И., 2000; Цымбал Е.И., Дьяченко А.П., 2000). По их уразумению об этом же пишут психиатры, которые в «Законе о психиатрической помощи...» дали прямое указание, как реализовать принудительное лечение в ЛТП. Смотри и применяй статью 29. При тяжелом психическом расстройстве - недобровольная госпитализация. Но дипломированные юристы должны были бы понять суть и дух закона. Для слова «тяжелое» есть психиатрическая, а не обывательская трактовка. Невроз в такой трактовке тоже тяжелое психическое расстройство. Что же срочно вызывать санитаров, если пациент уклоняется от лечения?

Удивительно, что с обывательским, а не профессиональным подходом к диагностике выступают наркологи (Надеждин А.В., 2001, 2003). С научной точки зрения нет никаких научных свидетельств и оснований считать, что наркомания, проявляющаяся синдромом зависимости, является расстройством психотического регистра (тяжелым в собственно психиатрическом смысле) (Каплан Г., Сердок Б., 1994; Менделевич В.Д., 1997,1998,2002; Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997; Фридман Л.С., Флеминг Н.Ф., Роберте Д.Г., Хайман С.Е., 2000). В связи с этим, ничем кроме парадокса непрофессионализма назвать вышеприведенную позицию нельзя.

На деле в отношении принудительного лечения больных наркоманией предлагается внедрить все же не госпитализацию (данный термин обозначает помещение пациента в медицинское учреждение - больницу для лечения), а именно изоляцию. Т.к. госпитализировать можно только в лечебные учреждения, к которым ЛТП относиться не могут. Лечебно-трудовые профилактории вся же - не лечебные, а исправительно-трудовые (Стрельчук И.В., 1956; Менделевич В.Д., 2003). Следовательно, если цель изоляции и может существовать в наркологии, то только в ракурсе госпитализации.

Известно, что к основным базовым принципам биомедицинской этики относят принципы автономности, справедливости, «не навреди» (Менделевич В.Д., 1997, 2002; Нежметдинова Ф.Т., Исланова Н.Н., 1998; Пелипас В.Е., 1998).. Помимо этого, в ракурсе наркологической помощи значимыми называются вопросы о «добре и зле», приоритете личности или общества, праве пациента на выбор лечения и отказ от него.

Право решать, что является вредом, а что - нет, до определенного момента считалось исключительной прерогативой врача. По мере того, как расширялся состав участников терапевтического процесса, имеющих право голоса (пациент и его родственники, общество, страховая компания), принцип «принося пользу, не навреди» стал рассматриваться в широком контексте.

Сегодня принцип «не навреди» должен охватывать многие процедуры наркологической практики. В частности, он должен быть приложен к обоснованности введения принудительного лечения от наркомании. Как указывалось выше, по мнению многих российских наркологов и особенно руководителей здравоохранения (Стрельчук И.В., 1956; Рыбакова Л.Н., Калачев Б.П., 1995; Иванец Н.Н., 1998,2000; Надеждин А.В., 2000,2003; Бабаян Э.А., 2001; Елшанский СП., 2003), при решении вопроса о необходимости лечения от наркомании необходимо исходить из того, что пациент представляет общественную опасность, не осознает и не понимает в полной мере характер своих действий, не может ими руководить, и, тем самым, наносит вред и себе, и окружающим. Этическая сторона данного вопроса заключается в оценке того, насколько морально оправданным может считаться принуждение при оказании медико-психологической помощи. Что признать этически приоритетным: права больного или права его родственников и общества? Апологеты данной позиции оправдывают свою позицию высшими целями защиты здоровых людей от больных, а не наоборот.

Обоснование необходимости внедрения принудительного лечения базируется на этическом представлении о том, что «врач-психиатр (нарколог) не может оставаться в стороне от проблем семьи наркозависимого». Как было описано выше, по мнению Ю.Л.Шевченко (2001), лечебно-трудовые профилактории являются благом, поскольку, «обеспечивают пациента необходимым лечением и полноценным питанием, а также позволяют на два года физически изолировать больного наркоманией и алкоголизмом от возможности потребления наркотиков и алкоголя. А семью и общество - от наркомана». Факт, по мнению бывшего министра здравоохранения РФ, немаловажный, ведь «в большинстве случаев для этой категории больных характерно крайне асоциальное поведение, обусловленное их болезнью». Непонятно лишь: все-таки предлагается изоляция от наркотиков и наркодилеров или изоляция от общества? Это не одно и то же. Предлагается насильственная изоляция во благо самого пациента или ради спокойствия его родственников?

Как видно из приведенной и достаточно распространенной в среде российских наркологов точки зрения, упор в обосновании необходимости принуждения к лечению делается на том факте, что больной наркоманией своим поведением может оказывать разрушающее действие на членов собственной семьи, проживающих с ним рядом. Но понятие «может оказывать» субъективное и сослагательное. Человек с любой болезнью - это крест для семьи, который приходится нести близким родственникам. Если человек совершает (совершил) правонарушение, то есть юридические основания для его наказания. Если же, он только «может оказывать разрушающее действие» (т.е. опасен, но потенциально), то взаимоотношения должны регулироваться на основании этических принципов.

Контраргументом необходимости принудительного лечения oт наркомании служит позиция биомедицинской этики о том, что врач в своей профессиональной деятельности, в первую очередь, должен руководствоваться принципом справедливости и действовать во благо больному. Своей профессией он приписан оказывать помощь не государству, не обществу, не родственникам, а пациенту. Несомненно, гражданская позиция врача важна. Но вне службы. Она не может быть инверсной, когда ориентация на защиту прав и здоровья окружающих здоровых перекрывают нацеленность на охрану благополучия больного. Этическая подоплека этой позиции состоит в том, что, ориентируясь на защиту общества, а не пациента, нарколог фактически признает больного преступником (или безнравственным человеком), а не больным в полном понимании этого слова. Ведь в последнем случае вопрос о нравственности поведения переходит в иную плоскость. Те поступки, которые внешне выглядят аморальными, но совершены больным, не могут считаться аморальными. Пациентом владеют патологические мотивы. Он не в силах самостоятельно управлять своими действиями. Следовательно, речь о безнравственности психически больного идти не может. Это не означает, что такие поступки следует поощрять. Их просто надо понимать сквозь призму болезни. Отношение специалистов к больным наркоманией как к аморальным и безнравственным людям (Иванов С, Скочилов Р., 2003), нуждающимся в мерах трудовой терапии в ЛТП, следует признать этическим парадоксом российской наркологии. Единственно этически оправданной позицией врачей может считаться безусловное безоценочное принятие пациентов такими, какие они есть. Исходя из их патологической, неосознанной мотивации наркоманического поведения.

Еще одной стороной парадоксальности этических принципов современной отечественной наркологии является понятие «мифологизации мышления». Оно включает в себя допустимость применения в рамках психотерапии или иных манипуляционных техник, основанных на прямой или косвенной суггестии (разных видов т.н. «кодирования»), внушение пациенту антинаучных догм или ложных установок, видоизменение его мировоззрения. Фактически при таких методах терапии пациент вводится в заблуждение. Специалист создает у больного неверное представление о том, как осуществляется лечебное действие методики или препарата (Галкин В.А., 2000). Грубо нарушается принцип информированного согласия, требующий от врача предоставление всей полноты сведений о болезни и механизмах действия лекарств или процедур. Пациенту фактически лгут, прикрываясь дипломом врача, о том, что «разрушают центр удовольствия», «блокируют опиатные рецепторы», «программируют на дозу», «разрушают подсознательный образ болезни». Обоснование данного приема «ложью во спасение» не может быть признано соответствующим этическим требованиям.

Официальные лица наркологии отмалчиваются и фактически не принимают никаких мер по отношению к подобным практикам. Поддержка же таких процедур со стороны официальной академической науки выглядит выходящим за пределы не только этики, но и закона. У адептов стереотаксических операций своя этика: «Потенциальная возможность облегчить состояние больного более гуманна, чем бездействие, в результате которого больной на долгие годы остается в безвыходном состоянии и каждый день рискует погибнуть» (Завьялова Н.В., 2000). То есть, антинаучный, опасный и эксперимент на больных людях гуманнее? Все равно ведь мучаются. А так будут мучаться за деньги. Вот такая гуманность за их счет.

Отметим, что запрет на проведение стереотаксических операций в Институте мозга человека РАН был инициирован не руководителями отечественной наркологии, а пациентами, их родственниками, психиатрами и правозащитными организациями, подавшими в суд на негуманность и противоправность действий врачей (Абель И.В., 2003).

К одним из важных этических принципов относится, помимо перечисленных, принцип конфиденциальности и анонимности. В российских условиях и он носит оттенок парадоксальности. Голоса наркологов звучат строго: «Бесплатное, т.е. за счет других больных наркологическое лечение должно быть прекращено». Почему? Потому, что те сами виноваты в своей болезни.

Может быть, вследствие той же позиции, в государственных медицинских учреждениях анонимность лечения предлагается гарантировать исключительно на платной основе. Т.е. считается допустимым не ставить больного наркоманией на диспансерный учет, если он оплачивает собственное лечение. В случае же бесплатного лечения пациент регистрируется для диспансерного наблюдения со всеми вытекающими из этого поражениями в правах. Этический парадокс. Только ли этический?

В настоящее время российская наркология работает в соответствии с принципами, которые сформулировал Н.Н.Иванец (2000). К основополагающим принципам терапии наркологических заболеваний он относит следующие: добровольность, индивидуализация, отказ от употребления психоактивных веществ (ПАВ). Проанализируем их с позиции рационализма и парадоксальности, а также с точки зрения соответствия процедур принципам.

Одной из противоречивых в настоящее время является позиция официальной отечественной наркологии по отношению к лечению пациента, который продолжает употреблять психоактивные вещества. Эта позиция настаивает на категорическом отказе в лечении и реабилитации тем пациентам, которые не прекратили употребление ПАВ. Т.е. перед больным ставится предварительное условие, которое он в силу болезни часто не способен выполнить. Это парадоксально так же, как, если бы перед больным с навязчивостями ставили перед лечением условие избавления от них усилием воли.

Сегодня в России ситуация усугубляется еще и тем, что многие врачи-интернисты отказывают в полноценной терапии соматической патологии больному, у которого обнаруживается наркомания и/или который находится в состоянии наркотического опьянения или абстиненции. Не будем вдаваться в вопрос об этической стороне отказа или ограничения в объемах лечения больному человеку. Понятно, что данные действия нарушают принципы биомедицинской этики.

Существенным становится вопрос о том, что следует предпринять наркологам по отношению к пациентам, которые в силу глубины и тяжести наркомании не способны отказаться от приема ПАВ? Не лечить или лечить принудительно? Учитывая мировые данные эффективности лечения от наркозависимости, указывающие на цифру 30% как максимальную (Фридман Л.С., Флеминг Н.Ф., Робертс Д.Г., Хайман С.Е., 2000; Валентик Ю.В., Вострок-нутов Н.В., Гериш А.А., Дудко Т.Н., Тростанецкая Г.Н., 2002; Валентик Ю.В., Савченко Л.М., 2003; Менделевич В.Д., 2003, 2004; Мошкова А., 2003), следует признать, что большей части больных наркоманией отечественная наркология не только не способна помочь, но и не пытается этого сделать, поскольку фиксирована на принципе отказа от ПАВ. Получается, что отечественная наркология нацелена исключительно на «хороших, мотивированных пациентов» и игнорирует, оставляя «на произвол судьбы», без медицинской помощи, всех остальных. Несомненно, методики оказания медико-психологической помощи по отношению к тем больным, которые готовы и хотят лечиться, но не могут отказаться от! употребления ПАВ, должны отличаться от методик по отношению к тем, кто способен воздерживаться. Но их следует применять вне связи с принципом отказа от ПАВ.

Парадокс заключается еще и в том, что в рамках подавляющего большинства реабилитационных программ больного наркоманией могут исключить из числа пациентов (выписать) не только за употребление наркотиков, но и за распитие спиртных напитков или курение сигарет. Непонятным становится, направлен ли в таком случае лечебно-реабилитационный процесс на избавление от наркомании или его целью является формирование человека без вредных привычек вообще? Попытка достижения цели формирования гармоничного человека из наркозависимого является утопичной и тому имеются научные доказательства (Менделевич В.Д., 2003, 2004; Менделевич В.Д., Садыкова Р.Г., 2002).

Некоторые авторы указывают на неэтичность и нарушение принципа «не навреди» действий врача, участвующего в лечебно-реабилитационных программах, которые допускают участниками-больными употребление ПАВ (при т.н. «несухой реабилитации»). Отмечается, что такой врач «не предлагает людям, в действительности продолжающим болеть, той помощи, которую он мог бы им оказать, проводя лечение» (Елшанский С.П., 2003). В связи с этим указывается на необходимость устранения от подобной деятельности врачей с передачей ее в руки социальных работников или бывших наркопотребителей. Парадоксально, что российские наркологи как «собаки на сене» - и не хотят участвовать в таких программах («марать руки»), напирая на неэтичность деятельности, и не дают возможности иным специалистам внедрять и расширять подобные программы, упрекая их в «потакании наркоманам, извлечении вторичной выгоды от наркотизации, распространении наркомании и непрофессионализме» (Елшанский С.П., 2003). Получается, что и недостойно, вроде бы, использовать программы снижения вреда, и пусть кто угодно, но только не мы, это делает. Некоторые ученые, осознают нездравомыслие принципа категорического отказа от употребления ПАВ и вводят понятие «немедицинское употребление», справедливо противопоставляя его медицинскому употреблению (Цетлин М.Г., Пелипас В.Е., 2000). Но их позиция также противоречива. Так как, во-первых, целью лечебно-реабилитационных мероприятий они признают «восстановление (или формирование) нормативного личностного статуса больного на основе раскрытия и развития его интеллектуального нравственного, эмоционального, творческого потенциала» (что невозможно даже при медицинском употреблении наркотических веществ), во-вторых, если, они считают, что реабилитация возможна на базе медицинского употребления наркотиков, то почему эти специалисты настаивают на незыблемости принципа «отказа от ПАВ» (Цетлин М.Г., Пелипас В.Е., 2000)? Парадокс.

Как указывалось выше, в последние годы из уст многих российских наркологов стали слышны призывы к внедрению (возобновлению) практики недобровольного лечения от наркомании. Это происходит, несмотря на декларацию приоритетности принципа добровольности (Иванец Н.Н., 1998; Э.А.Бабаян, 2001). Получается очередной казус.

Как мы уже указывали, по мнению Э.А.Бабаяна (2001), заявления многих больных наркоманией о желании лечиться «могут быть неискренними, преследовать цель избежать каких-либо грозящих неприятностей или при высокой толерантности перенести абстиненцию в больничных условиях, облегчив страдания, и тем самым снизить дозу, необходимую для желаемого эффекта». Перечисленное оценивается автором как негативная сторона устремлений больного, которую врачам следует пресекать. Получается, что оказание помощи в виде симптоматического лечения абстиненции пациенту, не имеющему устойчивой мотивации к противорецидивному лечению, не следует расценивать как благо для него. Непонятна тогда альтернатива медико-психологическим мероприятиям - что делать (и делать ли вообще что-нибудь) с пациентом, который стремится только «снять ломку» в больничных условиях? По мнению Э.А.Бабаяна, наркозависимого, видимо, надо в прямом и переносном смысле «выводить на чистую воду». Зачем облегчать его страдания. Пусть помучается.

Принцип добровольности может, конечно же, иметь редкие исключения. Но исключения не могут стать правилом. Внедрение принудительного лечения от наркомании на основании медико-диагностических оснований перечеркивает этот принцип.

Российская наркология в целях оправдания собственной деятельности перед государством и гражданами ввела в оборот и фетишизировала понятие эффективности. Основным критерием положительной работы наркологической службы является эффективность терапии, которая оценивается на основании числа пациентов, достигших годовой ремиссии. Именно за достижение высокого показателя ремиссий борются наркологические диспансеры. Поощряют лучших, журят худших.

Парадокс же заключается в том, что невозможно улучшать эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий при наркомании бесконечно. Научно доказано, что есть предел эффективности (чуть выше 30%). Хорошо бы хотя бы приблизиться к нему. Логично в связи с этим произвести переориентацию принципа эффективности на принцип «охвата» медико-психологической помощью, принцип «качества жизни» и принцип «снижения вреда» (Менделевич В.Д., 2003). По крайней мере, ввести эти принципы в действие для наркозависимых, относимых к группе труднокурабельных, т.е. для большинства из них.

Важным должен стать не столько и не только процент пациентов, достигших ремиссии, столько «качество их жизни», отражающее, в том числе, временной показатель - сколько недель или месяцев в году больной наркоманией не употребляет и сколько употребляет психоактивные вещества, присутствуют ли у него коморбидные заболевания (ВИЧ, гепатиты, психозы и пр.), имеет ли он мотивацию и стремится ли к возврату в лечебно-реабилитационные программы. В таком случае получается, что возврат больного после рецидива наркомании в программу (диспансер, реабилитационный центр) не должен однозначно расцениваться как отрицательный момент (Магалиф А.А., Магалиф А.Ю., 2000; Менделевич В.Д., 2000, 2003). Важно постараться излечить излечимого больного или удлинить ремиссию его заболевания и удерживать в программах, не предусматривающих отказа от ПАВ, труднокурабельных (неизлечимых) пациентов. При этом в признаки некачественности (неэффективности) работы нарколога следует, с нашей точки зрения, включить процент суицидального поведения вследствие передозировок наркотиками у проходивших до этого противорецидивное лечение пациентов, заболеваемость ВИЧ и гепатитами, коморбидными психическими и поведенческими расстройствами, охват и привлечение новых пациентов.

В связи с вышеизложенным здравомыслящим следует признать опору на точку зрения американских наркологов (Фридман Л.С., Флеминг Н.Ф., Робертс Д.Г., Хайман С.Е., 2000), открыто признающих, что: «Опиатная наркомания является хроническим, рецидивирующим заболеванием. Изучение этого вида наркомании показывает, что прекращение применения наркотика- процесс очень медленный и большая часть пациентов не заканчивает лечения». Следовательно, эффективность терапии не должна являться фетишем, основополагающим принципом оценки работы нарколога. Ведь, не требует же никто от психиатра, чтобы все его подопечные больные шизофренией выздоравливали. Ожидают, что тех, кого можно вылечить следует вылечить. А тех, кого нельзя, следует опекать и проводить поддерживающую терапию.

Не вызывает сомнений правильность существования самого принципа максимальной индивидуализации лечения. Однако на практике в российских условиях можно говорить о том, что его применение не только затруднено, но и не поддерживается в силу доминирования «принципа метода и методики». Чем владею, тем лечу. Как правило, в своей работе наркологи исходят из методики, а не из принципа индивидуализации, основанной на изучении личности пациента. Проведение стереотаксических операций, назначение психофармакотерапии и многие другие формы оказания помощи не использует дифференциацию и индивидуализацию.

Для того, чтобы говорить о реальном применении принципа дифференциации лечения наркозависимых необходимо, чтобы каждый специалист, имел широкий арсенал средств оказания помощи, владел бы несколькими методиками, а не одной единственной, был бы феноменологически ориентированным. Для воплощения в жизнь этого принципа должно быть также разнообразие теоретико-методических подходов к лечебно-реабилитационному процессу. В частности, расширение целей этого процесса (включение в цели, помимо цели излечения от наркомании, еще и патронажа - программ до «снижения вреда») способного на деле претворить в жизнь принцип максимальной индивидуализации. Ведь, парадоксальность существующего в российской наркологии принципа цели на излечение блокирует процесс индивидуализации, мешает «лечить не болезнь, а больного».

Подавляющее большинство отечественных специалистов-наркологов не изучает профиль личности пациента, не анализирует механизмы формирования наркозависимости у конкретного пациента (отметим, что сегодня в науке рассматривается, по крайней мере, пять таких механизмов, требующих действительно строго дифференцированного подхода (Менделевич В.Д., 1998, 2001, 2003). В первую очередь, это касается использования психотерапевтических методик (эмоционально-стрессовой, когнитивной, бихевиоральной, НЛП и пр.). Однако то же можно отметить и в отношении назначения психофармакотерапии. В настоящее время доминирующей является точка зрения о приоритете депрессивных симптомов в формировании комплекса патологического влечения к психоактивному веществу (Альтшулер В.Б., 1994; Винникова М.А., 2001; Рохлина М.Л., Козлов А.А., Мохначев C.O., 2002). Именно поэтому в традиционно рекомендуемые схемы лечения предлагается, в первую очередь, включать антидепрессанты. Подобный подход нельзя признать исчерпывающим и индивидуальным, т.к., во-первых, база патологического влечения к наркотику не всегда является аффективной (Уточним, что в этом ракурсе зачастую вообще исключается психологический механизм, несмотря на теоретические и практические доказательства обратного (Найденова Н.Г., 1975; Букановская Т.И., 1999; Негериш Н.В. 1999; Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2000; Менделевич В.Д., 2000, 2003; Шабанов П.Д., Штакельберг О.Ю., 2000; Сирота Н.А., Ялтонский В.М., Хажилина И.И., Видерман Н.С, 2001; Менделевич В.Д., Садыкова Р.Г., 2002)), во-вторых, депрессивный синдром сам по себе не монолитен. Выделяется (Менделевич В.Д., 2000) семь его вариантов с доминированием тоскливого, тревожного, дисфорического, гипопатического, эмотивного, лабильного радикалов. Каждый из них требует дифференцированной психофармакотерапии.

К сожалению, по-прежнему в отечественной наркологии преобладает биологическая парадигма, тогда как психологическая составляющая представлена скудно. Из наиболее широко практикуемых в России методик многие не выдерживают критики с позиции научной обоснованности и индивидуализации. К ним, например, относится программа «12 шагов», в которой вопрос о дифференцированном подходе не ставится вообще. Справедливости ради, следует отметить, что и иные традиционные методы психологической реабилитации опираются скорее на унификацию, чем на дифференциацию. Кроме того, отсутствуют серьезные научные исследования, посвященные изучению индивидуализации лечебно-реабилитационного процесса, построенные на учете собственно индивидуальных свойств и качеств (личностных, характерологических, темпераментальных). Пока принцип максимальной индивидуализации носит декларативный характер и не внедрен в практику в силу доминирования биологической парадигмы.

Таким образом, анализ действующих в современной российской наркологии принципов указывает на тот факт, что они пронизаны парадоксальностью и противоречивостью. Многие из них противоречат здравому смыслу, некоторые не соответствуют этическим требованиям. Изменить принципы не составляет труда. Для этого необходим беспристрастный неидеологизированный взгляд на происходящее. Отечественное наркологическое сообщество способно эволюционировать лишь в случае кардинального пересмотра существующих принципов и процедур. Отстаивание же этих устаревших принципов приведет лишь к усугублению кризиса, ухудшению ситуации в сфере эффективности терапии и реабилитации наркозависимых и способно в еще большей степени дискредитировать российскую наркологию в глазах мирового профессионального сообщества.

		наверх
		Copyright © "НарКом" 1998-2024 E-mail: webmaster@narcom.ru Дизайн и поддержка сайта Петербургский сайт