Новости  О сервере  Структура  Адреса и ссылки  Книга посетителей  Форум  Чат Поиск по сайту

Кабинет нарколога _ Наркология on-line _ Прием доктора Пилюлькина _ Краткосрочная психотерапия в наркологии Ликбез _  Химия и жизнь _ Если друг оказался вдруг... _ Мифы и легенды _ Правдивые истории _ Частые вопросы _ Проверь себя _  Родительский уголок _ Родители родителям _ Ранняя диагностика _ Агитпросвет _ Место импульсивности в клинике наркологии  Закон сур-р-ов! _ Законы и нормативные документы _ Даешь систему! _  Сверхценные идеи _ Косые взгляды _ Глас народа _  Самопомощь _ Виртуальная группа _ Анонимные Наркоманы _ Сокрушающий курс _

Знание эффекта плацебо помогает понять суть некоторых дополнительных компонентов лечения, в которые мы верим и которые имеют в некоторых случаях потенциально фиксируемый эффект. Справедливо предполагать, что большинство врачей готовы согласиться, что так называемые альтернативные методы лечения могут иметь положительный эффект, даже если существуют разногласия о причинах его возникновения.

О. Брок

Плацебо — это:

1. Форма медицинской терапии или вмешательства, предназначенного для стимулирования медицинской терапии, применяемая в качестве фиктивного лечения заболеваний для проверки действующих препаратов, используемая для выявления психологического аспекта или выделения склонностей испытуемых в проводимом эксперименте.

2. Расширяя первое определение — форма фиктивной медицинской терапии, объявленная эффективной на время проведения эксперимента. Второй пункт добавляется для придания смысла высказываниям вроде: «Большинство
лекарственных препаратов, используемых медиками сотню лет назад, являлись в действительности плацебо»
(Brody 1977, р. 43).

Термин плацебо происходит от формы первого лица, единственного числа, будущего времени латинского глагола placere и означает «понравлюсь».

В современном языке мы можем определить лечение плацебо как «фиктивное лечение». Гаддум (Gaddum 1953) отличает данный тип («фиктивные таблетки») от самого явления плацебо, хотя между этими двумя феноменами не так много разницы. «Фиктивное лечение» отражает первоначальный смысл данного выражения. Расширенное определение, данное во втором пункте, возникло позднее, благодаря более неточному использованию термина для обозначения неэффективности какого-то лекарства, применявшегося в прошлом, — «это было простое лечение плацебо». «Фиктивное лечение» не является корректным обозначением, если врач сам верит в эффективность данного лечения. И как мы увидим позднее, эффект плацебо может быть сильнее, когда сам врач верит в его полезность, а следовательно, способен убедить пациента в положительном воздействии препарата посредством внушения. Из этого следует, что нам предстоит иметь дело с результатом, а не мотивом, побуждающим приступить к данному лечению.

Таблетки плацебо используются в терапевтических экспериментах, поскольку они могут иметь собственный эффект, мешающий интерпретации результатов эксперимента. Этот эффект может быть изучен отдельно, что мы и начнем делать с формулирования следующего правила:

Влияя на пациента в определенном направлении благодаря сочувственному или пренебрежительному отношению или посредством определенного лекарства, можно также влиять на заболевание благоприятным или неблагоприятным способом.

Мы не знаем, кто изобрел термин «плацебо». Согласно нескольким изданиям Краткого Оксфордского словаря, он употребляется в этом смысле с 1811 г. Данное слово хорошо известно из католической мессы-реквиема, поэтому весьма возможно, что оно вошло в медицинскую терминологию самостоятельно, как и многие новые понятия современного языка. Конечно, проблема неэффективного лечения известна с античных времен. Один из афоризмов Гиппократа гласит, что «врач часто утешает, иногда облегчает страдания и редко излечивает пациента», по-моему, это достаточно ясно свидетельствует, что автор данных слов знал о неэффективности (в лучшем случае) большинства прописываемых лекарств, поскольку в те времена, как и сейчас, обычной практикой было «дать пациенту хоть что-то». Более того, утверждая, что лечение должно «по крайней мере не причинять вред пациенту», Гиппократ, возможно, понимал, что его последствия в большей части сомнительны.

Начиная со времен Гиппократа и кончая началом XX века, многие врачи, конечно же, забывали его совет по крайней мере не причинять вреда больному. Вера в прогресс науки была слишком сильной. Однако следует заметить, что термин «плацебо» дитя рационального мышления XIX века. Строго говоря, второе определение Броди, приведенное выше, некорректно использовано. Лечение в более ранние времена не было полностью неэффективным, хотя его благоприятный исход для пациента может быть спорным. Достаточно упомянуть, например, лечение ртутью сифилиса и распространенное использование сурьмы во Франции XVII века. Дозы, даваемые больным, были достаточно большими для возникновения очевидных симптомов отравления у пациентов, что и преподносилось в качестве терапевтического эффекта. К примеру, огромное количество растений содержат вещества, которые по различным причинам вызывают тошноту и рвоту. Данные методы были необычайно популярны, поскольку «очищение тела» (кровопускание, клизма и т. д.) считалось способом избавления от ядовитых веществ. Поэтому теоретически данные препараты имели определенное воздействие. В научной теории XVI и XVII веков не было принято систематическое изучение влияния лечения на само заболевание.

Сегодня, к счастью, мы не считаем, что тяжело больной человек вдобавок к собственным недугам должен еще страдать от тошноты или малокровия. Многие врачи и их пациенты того времени были категорически против установления процедур систематического лечения, считая, что оно опасно для пациента. Мольер известен как острый критик духовенства, юристов и докторов. Показателен отрывок диалога между Сганарелем и Дон Жуаном в пьесе «Дон Жуан»:

«Сганарель: Один человек уже шесть дней находился при смерти; не знали, что ему и прописать, толку не было ни от одного лекарства; решили в конце концов дать ему рвотного вина.

Дон Жуан: И он, конечно, выздоровел?

Сганерель: Нет, умер.

Дон Жуан: Замечательное действие.

Сганарель: А что Вы хотите? Целых шесть дней он не мог умереть, а тут сразу же и умер» (Мольер Ж.Б. Дон Жуан, или Каменный гость // Собр. соч. в 2-х т. Т. 2. М.: Государственное издательство художественной литературы, 1957).

Утверждается, что врачи-гомеопаты были необычайно популярны в начале XVIII века, поскольку их неэффективные средства не вызывали нежелательных побочных эффектов. Поэтому и не было причин говорить об эффекте плацебо. Исследование эффекта плацебо принадлежит новой научной эре, начавшейся в середине XIX века, когда были проведены систематические, эмпирические исследования влияния терапии на состояние пациентов.

Некоторые из лекарств, пользовавшихся признанием в прошлом, употребляются и сегодня, но в более ограниченных масштабах, чем раньше, когда они применялись при лечении и других недугов, имеющих схожие симптомы. И в этом случае мы также не можем говорить об эффекте плацебо. Например, хинин являлся крайне популярным жаропонижающим средством еще с тех времен, когда первый западный пациент — герцогиня Синчон из Перу — был излечен в 1660 г. Несомненно, данное средство имеет лекарственный эффект, но только в случае, если жар вызывается малярией. Этот факт был признан в конце прошлого века, но в Норвегии препарат под названием «ацетилхинин», содержащий смесь ацетилсалициловой кислоты и хинина, можно было свободно купить без рецепта вплоть до конца 1970-х гг. Аналогично дигиталис (наперстянка — лекарственная трава, применяемая при сердечно-сосудистых заболеваниях. — Прим. пер.) в 1785 г. был использован для лечения водянки Уизерингом (Withering), который так и не понял, почему такое использование является эффективным лишь для некоторых категорий пациентов. Объяснение пришло спустя 15 лет: данное средство эффективно, только когда отеки вызываются сердечной недостаточностью, а не в случае почечных заболеваний.

В научных экспериментах идеальным является условие, когда в определенный отрезок времени изменяется лишь один из факторов («независимая» переменная), а другие — остаются постоянными (контрольными). В таком случае можно утверждать, что наблюдаемые изменения происходят исключительно благодаря изменениям в независимых переменных. Все другие влияния проверяются средствами контроля. На практике невозможно изолировать какого-либо человека или группу для экспериментальных целей от многих вероятных факторов, способных оказать на них собственное влияние. Вместо этого используется контрольная группа, которая не является объектом стимулов или влияний, направленных на экспериментальную группу. Цель данного разделения заключается в том, что «отсутствие эффекта» должно фиксироваться в контрольной группе, в то время как определенное влияние — оказываться на экспериментальную группу. Сравнение между контрольной и экспериментальной группами и показывает «влияние» эксперимента или воздействие независимой переменной на зависимую. Эффект плацебо является примером «контрольной» проблемы в таких идеальных экспериментах. Во многих случаях создаются две экспериментальные группы, одна из которых получает стимулы, а контрольная группа — не получает. Контрольная группа получает так называемую «холостую», в то время как экспериментальная — реально действующую таблетку. Результат эксперимента определяется разницей между данными, полученными в обеих группах.

Разница между «идеальным» экспериментом и ситуацией, в которой применяется фиктивная таблетка, заключается в том, что участники в последнем случае активно вовлекаются в экспериментальную ситуацию, «получая пилюлю» (то есть лечение). Это порождает определенные процессы, которые не так легко контролировать.

Смысл первого из двух определений Броди заключается в том, что неэффективное средство прописывается намеренно (то есть неэффективность известна доктору, а не пациенту). Во втором случае доктор также верит в действие данного препарата. Поскольку данное явление не подпадает под определение плацебо, следовательно, оно не представляет важности для изучения подлинного эффекта плацебо. Сегодня мы можем с трудом вообразить медицинское лечение препаратом, проверенным без группы пациентов, получавших «фиктивные пилюли». Такие тесты называются «вдвойне слепыми» исследованиями, т. е. ни доктор, ни пациенты не знают того, что им прописывается на самом деле. Иногда при этом используется «перекрестный метод», то есть использование действующего лекарства в течение одного периода и плацебо — в течение другого. В случае серьезных заболеваний, когда уже известно определенное эффективное средство, новое неизвестное часто прописывается в добавление к старому.

Исследование лекарства, считавшегося профилактическим для лечения грудной жабы, осуществлялось на основе регистрации потребления нитроглицерина — стандартного средства против острых кардио-спазматических приступов — с чередованием периодов приема плацебо и эффективных препаратов. Для проведения подобных экспериментов сегодня требуется предварительное информирование пациентов об их ходе.

Необязательно «вдвойне слепое» исследование является лучшим методом проверки новых лекарств. Исследование данного типа необходимо организовать так, чтобы каждый испытуемый получал стандартную дозировку. Но для многих типов лекарств дозировки варьируются с огромной разницей для разных людей, так же как и дозы, вызывающие побочный эффект. Это не дает менять дозировку в случае отсутствия достижения нужного эффекта или в целях устранения побочного эффекта. Во многих случаях подлинное лекарство может выдать себя, обладая каким-либо особенным вкусом или определенным побочным эффектом. Достаточно упомянуть о лечении нитроглицерином грудной жабы. Те, кто пил нитроглицерин, знают, что при этом давление в сосудах головного мозга увеличивается благодаря их расширению, что совершенно невозможно скрыть от испытуемых. Несмотря на то, что данные проблемы известны в течение долгого времени и контрольные группы, получающие плацебо, регулярно используются, совсем немного исследований было посвящено эффекту плацебо. Уже говорилось, что интерес к феномену (Skoglund 1991, Wolf 1959) возник в 1946 г., когда Корнеллский университет провел симпозиум по плацебо (Wolf et al. 1946). Есть также исследования Йеллинека 1946 г. по влиянию плацебо на головную боль в сравнении с различными анальгетиками. Им было обнаружено, к примеру, что примерно 40% испытуемых никогда не чувствовали никакого эффекта плацебо. Данная цифра часто повторяется в соответствующей научной литературе. Мы часто называем такие объекты эксперимента «нереспондентами», но точное их число оценить не удается. Разница возникает из-за самой природы феномена плацебо, а именно из-за того, что его влияния редко повторяются. Число нереспондентов колеблется в значительной степени в зависимости от методики, по которой был организован данный эксперимент, по той простой причине, что его обстоятельства могли представлять собой важнейший фактор.

В психиатрических клиниках было предпринято несколько попыток идентификации тех, кто реагирует на плацебо. В одном случае (Wilcox et al. 1992) получилось так, что мужчины реагировали чуть больше женщин, женатые — сильнее всех, в то время как образование пациента и продолжительность истории болезни не являлись решающими факторами (это относилось к депрессивным пациентам). Есть основания не придавать этим данным слишком большого значения. Результаты сильно варьировали в зависимости от обстоятельств. Однако отмечаются повторяющиеся моменты, позволяющие нам сформулировать более детально закон эффекта плацебо. Сделаем это с помощью представления списка проблем, встречающихся при попытках отграничения эффекта плацебо от других аспектов лечения; формулирования основных условий возникновения эффекта плацебо; оценки вопросов относительно способа его учета на практике:

Обстоятельства проведения эксперимента имеют большое значение для достигаемых результатов, и их трудно точно воспроизвести. Условия, преобладающие в различных клиниках, представляют собой предмет необычайной важности. Если во время проверки нового препарата врач предоставляет медсестре информировать пациента о том, что он/она получает тестируемое лекарство, о терапевтическом эффекте которого ничего не известно, эффект получается гораздо более слабым, чем в случае, когда врач лично и с энтузиазмом информирует пациента о прописываемом новом и эффективном препарате. Доктора легко раскрывают секрет, даже когда делают все, чтобы скрыть его.

В 1938 г. Бансен, Якобсен и Теслеф (Bahnsen, Jacobsen, Thesleff) обнаружили, что фиктивные таблетки типа амфетаминов не вызывают никакого стимулирующего эффекта у нормальных, неформально выбранных испытуемых. Однако проводивший в 1959 г. исследования Джойс (Joyce) получил неплохие результаты среди студентов. Объяснение данной разницы заключается в том, что студенты были более заинтересованы в получении их профессором нужных результатов. При исследовании антидепрессантов (POS) было выявлено, что препараты плацебо снижают симптомы беспокойства у 50% пациентов общих клиник и только у 33% — в психиатрических клиниках. Пациенты, находящиеся на психиатрическом лечении, имели другие предпочтения в терапии, например, психотерапию. Если, например, дозировка принимаемого препарата увеличивалась с одной до четырех пилюль ежедневно, цифры возрастали соответственно до 87 и 50%. Эти данные подтверждают два предшествующих закона и позволяют нам сформулировать еще одно положение:

Четыре пилюли в день — всегда лучше одной. После некоторого времени эффект снижается. Однако его можно активизировать сменой пилюль, то есть заменой, например, красных таблеток на желтые или с помощью различных вариаций их формы.

К примеру, он может увеличить влияние анальгетических средств.

В общем, препараты плацебо являются наиболее эффективными против боли, а также при симптомах, вызванных нарушением деятельности автономной нервной системы: беспокойстве, повышении кровяного давления или выделения желудочного сока. Психологические симптомы, например бессонница (горячее молоко на ночь), также «излечимы» плацебо. С другой стороны, психозы и истерические симптомы не подвергаются подобному воздействию. Как правило, симптомы наиболее подвержены данному влиянию при условии вовлечения более одного психологического механизма. В ходе исследований экспериментального причинения боли было установлено, что эффект плацебо смог поднять порог болевой чувствительности у 3% испытуемых (Beecher 1960), тогда как в клинических условиях болевой эффект наблюдался примерно у 50% больных. Данное наблюдение подтверждает вышесказанный вывод: одним из условий эффекта плацебо является заинтересованность в нем пациента.

Многие побочные эффекты довольно нетипичны: головокружение, сухость во рту, тошнота,
металлический вкус во рту, слабость, беспокойство и сердцебиение. Во многих случаях подобные неблагоприятные эффекты могут быть эффектами плацебо, чему может способствовать замена препарата на другую марку и внешний вид, хотя и с идентичным содержанием. Исследования, проведенные по воздействию резерпина на кровяное давление, показали, что у пациентов, получавших плацебо, так же часто закладывало нос, как и у пациентов, получавших настоящее лекарство. Данное ощущение — заметный, хорошо известный побочный эффект воздействия данного препарата. При исследовании гидралазина — вещества, вызывающего понижение кровяного давления, — у пациента, принимающего плацебо, фиксировалась типичная головная боль, являющаяся побочным действием данного препарата (Wolf 1959).

Он не существует только в воображении. Речь идет о серьезных побочных эффектах, подобных сыпи, вызываемой действиями различных лекарственных препаратов. В связи с исследованиями рвотных средств оказалось возможным непосредственно определить, что желудочные сокращения прекращались при приеме рвотного средства. Спустя некоторое время открывалась рвота. Испытуемый получил препарат плацебо внутривенно после того, как прекратились сокращения желудка, и ему сказали, что это противорвотное средство. Вскоре после этого желудочная активность восстановилась, и пациент почувствовал улучшение (Wolf 1943).

Среди данных семи положений я бы выделил два, которые необходимо всегда иметь в виду, — это пункты а и в: о трудной воспроизводимости эффекта плацебо и ограниченности его действия во времени. Также я бы выделил пункт б, утверждающий: для достижения эффекта плацебо необходима соответствующая мотивация. Ведь хорошо известно, что любой тип лечения имеет низкую эффективность до тех пор, пока не принимается решение по страховому полису.

Для понимания эффекта плацебо предпринимались многочисленные попытки. Они имели отношение к механизмам, лежащим в основе акупунктуры и условных рефлексов Павлова (Kaada 1986). Данные эффекты были связаны с так называемой эндорфинной системой. Эндорфины представляют собой вещества (полипептиды), обнаруженные в центральной нервной системе, влияющие на рецептивность (восприимчивость) нервных клеток (нейронов) в их синаптических (от греч. synapsis — соединение) рецепторах. Это означает, что эндорфины могут регулировать жизнедеятельность нейронов. Энцефалин высвобождается из молекул эндорфина и передает импульсы от одной нервной клетки к другой, являясь своеобразным передатчиком (сигнальным веществом). Эндорфины получили такое название благодаря действию, схожему с действием морфия. Слово «эндорфин» можно перевести как «внутренний морфин». Принято считать, что большинство воздействий веществ, аналогичных морфию, объясняется их влиянием на эндорфинные и энцефалинные рецепторы.

Множество влияний плацебо на чувство боли может быть нейтрализовано посредством налоксона — препарата, противодействующего влиянию морфия (Skoglund 1991). При различных условиях проводились также непосредственные измерения уровня эндорфина в спинной мозговой жидкости, в одно время придавали особенное внимание факту увеличения его количества во время бега. Испытуемые переживали прилив сил или даже чувство эйфории, а во время пропуска сеансов у них возникал синдром абстиненции (ломки). Подобные результаты, конечно, с интересом воспринимаются при их публикации в научных журналах, но стоит помнить, что такие анализы не так легко осуществимы. Проблемы малой выборки и методики содержат в себе риск различных ошибок. Не существует удовлетворительного объяснения того, что же происходит на самом деле. С моей точки зрения, данные механизмы настолько сложны, что ни акупунктура, ни оживление, вызываемое бегом, ни сам эффект плацебо не могут быть приписаны исключительно воздействию эндорфина.

В центральной нервной системе существует несколько факторов, которые также могут стать значимыми. Еще не объяснено, как психологические механизмы «переводятся» в нейрофизиологические реакции. Но если действительно налоксон может нейтрализовать эффект плацебо, тогда может быть оправданно предположение о чрезвычайной значимости эндорфинных механизмов, поскольку не существует никакого другого воздействия налоксона, кроме как блокирования действия эндорфина и морфина.

В спинном костном мозге существует несколько типов центростремительных (аферентных) нервов. Толстые волокна передают импульсы, идущие от прикосновения, вибрации или сильного давления. Тонкие волокна передают боль и температурные импульсы. Эти волокна образуют соединения в различных частях спинного мозга и передают импульсы в высшие центры центральной нервной системы и мозга через отдельные каналы. Энцефалиновые нейроны могут препятствовать передаче импульсов, проходящих по болевым волокнам. Стимуляция толстых волокон (массаж) может также снизить активность в каналах, регистрирующих чувство боли, возможно, с помощью влияния на энцефалиновые нейроны.

Отсюда существует возможность воздействия на импульсы, передаваемые по спинному мозгу:

1) с помощью стимулирования других нейронов;

2) с помощью стимулирования нисходящих от высших центров каналов, управляемых, в свою очередь, помимо других, психологическими факторами. Данный вывод подтверждает идею, что существует анатомическая основа объяснения влияния некоторых психологических обстоятельств на химические (отсюда также и физические) реакции, происходящие в организме. Эффект плацебо, таким образом, может быть эмпирически описан с отсылкой к анатомическим процессам и системам человеческого тела, подверженным влиянию «ментальных» перемен или изменений в приеме лекарств или каком-то другом типе лечения либо наиболее чувствительным к нему.

Существует один статистический феномен, который можно спутать с эффектом плацебо. Во время отбора пациентов, страдающих тем или иным заболеванием или имеющих крайне нестабильные симптомы, выбираются пациенты в наиболее кризисном состоянии. На следующем контроле выясняется, что их состояние уже лучше прежнего. Данный результат достигается не с помощью эффекта плацебо, а является следствием ретроградного сдвига в одном из параметров. Особенно данное обстоятельство применимо к симптомам, не являющимся очевидными и непосредственно наблюдаемыми.

Предположим, что мы хотим исследовать влияние некоей специальной диеты на уровень холестерина в крови (хороший пример из личного опыта — овсяные хлопья). Мы установили предел включения, то есть уровень холестерина, необходимый для индивида, участвующего в исследовании. Если уровень холестерина колеблется, то у нас будут пациенты, выходящие за предел в данный момент, хотя обычно они за него не выходят. С другой стороны, мы не включим в число испытуемых лиц с пониженным содержанием холестерина, уровень которого может повыситься позднее, поскольку исключили их во время первой проверки. Таким образом, на первом контроле у нас уже будет ряд пациентов, которые показывают улучшение своего состояния за счет снижения уровня холестерина. Если мы начали лечение, то можем приписать себе данное улучшение.

Другим очевидным примером является высокое кровяное давление (гипертония). Утверждалось, что эффект лечения гипертонии легкой степени достигается исключительно благодаря регрессии к среднему уровню давления. Несколько исследований (например, MRC 1977), которые сравнили эффект от лечения с эффектом плацебо, а также с результатами группы, не получавшей вообще никаких лекарств, оказались неспособными подтвердить наличие какой-либо разницы между пациентами, получавшими плацебо и не получавшими никакого лечения. Однако не стоит недооценивать тот факт, что участие в крупномасштабном медицинском исследовании, где все взято под контроль, может само по себе быть чрезвычайно важным для физического самочувствия испытуемых и иметь результатом значительный эффект плацебо. Особенно в случаях хронических заболеваний, не угрожающих непосредственно жизни, протекание которых предполагает цикличность и чувство боли, гомеопатические и подобные им средства оказываются наиболее успешными.

Какова роль плацебо в достижениях современной медицины? Нам хочется верить, что современная медицина является рациональной естественной наукой. В более ранние времена медицина была иной: стоит лишь вспомнить о кровопусканиях, пиявках и гальванической терапии Месмера в начале XX века. В сущности, многие современные методы лечения также восходят к тем временам, когда требования к протоколируемым результатам не были особенно высокими. Например, до начала 1970-х гг. широко распространенным средством от боли в суставах являлось облучение больного места рентгеновскими лучами. Считалось, что в некоторых случаях подобный способ лечения действительно мог оказать помощь, и тогда пациенты были весьма довольны применявшимися процедурами. Данный способ лечения не был безопасным, поскольку продолжительное облучение могло отрицательно воздействовать на суставы. Постепенно в отношении данного метода лечения сформировался определенный скептицизм, результатом чего стало проведение эксперимента плацебо, в котором испытуемых также заводили в рентген-камеру, но включали аппарат лишь в половине случаев. Очевидной разницы между испытуемыми не было. Это было еще до создания этических комитетов и требований обязательного предоставления соответствующей информации испытуемым. Но недодача определенной дозы рентгеновских лучей не могла так уж серьезно повредить относительно здоровому человеку.

Сегодня мы не используем данный метод лечения, но у нас больше физиотерапевтов. Физиотерапевты используют огромное количество различных процедур, большинство из которых можно смело отнести к эффекту плацебо. Вместо рентгеновских лучей мы используем сегодня коротковолновые и лазерные лучи, массаж соединительных тканей (бывший в одно время очень популярным, но редко применяемый сегодня), психомоторный массаж, каждое из этих средств эффективно во множестве случаев, хотя причины их применения не всегда являются в равной мере вескими. Во многих случаях данные способы представляют собой лечение плацебо или регрессию к среднему уровню. Неофициальные целители имеют более широкий арсенал подобных средств: массаж ног, ароматерапия, промывание носа или медитация с использованием ароматических палочек.

Что можно сказать о психотерапии психологических недугов? Хорошо известен факт, что понимание, интерес или переживание за больного оказывают ему большую помощь. Но оказывают ли такие беседы какое-либо значимое воздействие? Или другими словами: необходимо ли специальное образование для предоставления помощи оказавшемуся в беде человеку? Терапевт в большинстве случаев пользуется определенными схемами лечения. Но проводилось мало исследований на тему эффективности применения данных схем. В таких случаях может присутствовать значительный компонент плацебо, и до сих пор никому не приходило в голову систематически изучить вопрос: чем одно направление в психотерапии лучше другого? Что касается алкоголизма, то во многих случаях обыкновенные люди способны добиться не меньших результатов, чем профессиональные психологи или психиатры.

Существует широко распространенное мнение, что простуда может предотвращаться с помощью больших доз витамина С. После исчезновения горького ацетилхинина возникла необходимость в его замене. Всем известно, что простуда является заразным заболеванием, протекающим с различными симптомами у различных людей. Данные симптомы также чрезвычайно подвержены влиянию плацебо. Капли для носа Брэндена были провозглашены в качестве эффективного средства против простуды и стали первоначально лидером продаж. Многие люди чувствовали их лечебный эффект на начальной стадии заболевания. Но постепенно потребители осознали, что их лечебный эффект настолько минимален, что не имеет смысла вообще связываться с данным препаратом. То же самое произошло с отваром ясеня, который считался средством от всех болезней. Однако многие из тех, кто принимал данный препарат, испытывали проблемы с желудком. Оба снадобья исчезли из продажи в течение одного-двух лет. Многие так называемые альтернативные виды лечения являются недолговременными увлечениями и могут служить подтверждением того, что эффект плацебо снижается по прошествии времени.

«Пилюли счастья» имеют лучшую судьбу. Медикаменты с зафиксированным влиянием на депрессию оказались эффективны в лечении многих других более или менее выявляемых психологических недомоганий. Однако всегда есть основания скептически относиться к чудодейственным препаратам, которым приписывается многостороннее лечебное воздействие. Антидепрессанты известны давно и никогда раньше не пользовались особой популярностью, хотя не слишком отличались от современных средств. Но они имели также несколько неблагоприятных побочных эффектов, поэтому использование их против пустяковых недомоганий не было привлекательно для потребителей. Когда появляется новое средство со значительно уменьшенным количеством побочных эффектов, можно наблюдать эффект плацебо. Но, как правило, эффект плацебо наблюдается всего в течение пары месяцев.

Другим хорошо известным видом лечения плацебо являлись операции, практикуемые американскими хирургами в случаях грудной жабы в конце 1950-х гг. Их смысл состоял в изменении направления артерии с внутренней стороны грудной полости к сердцу и зашивании ее конца в глубинные слои с целью увеличения снабжения сердца кровью. Исследования показали, что данный метод лечения хорошо влияет на частоту и силу сердечных сокращений. В этом случае трудно было отстаивать лечение методом плацебо, требующее дать пациенту наркоз, вскрыть ему грудную клетку и больше ничего не делать. Но грудная жаба является одним из типов заболеваний, наиболее подверженных влиянию окружающей среды и психических факторов.

Во многих случаях впечатляющий дорогостоящий антураж может играть большую роль, чем сами по себе действия. Развитие мускулатуры с помощью бодибилдинга основывается на очень простом принципе, а именно напряжении определенных групп мышц посредством сопротивления. Такое напряжение может достигаться с помощью тренировки с малыми весами в ванной комнате, но все убеждены в том, что лучший результат достигается занятиями в спортивной секции на сложном и дорогостоящем оборудовании.

Акупунктура является другой сферой, где эффект плацебо может частично наблюдаться, хотя роль иголок и самих процедур остается неясной. Впечатление глубокого знания предмета является предметом особой важности в случае акупунктуры. Довольно нелегко выявить эффект плацебо в акупунктуре посредством неиспользования иголок, но существуют школы, не применяющие их и достигающие при этом неплохих результатов.

Левит и Винсент (Lewith and Vincent 1995) рассматривали три области, в которых изучалась эффективность акупунктуры. Это были случаи зависимости (преимущественно никотиновой), чувства боли (мигрень) и тошноты. Большинство попыток отделения эффекта акупунктуры от эффекта плацебо закончились провалом. Группы пациентов часто оказывались слишком маленькими, что приводило к «потере» реальных различий из-за недостаточной статистической выборки.

Выводом из исследований стало утверждение, что акупунктура может быть эффективной в лечении болей определенного происхождения, как спинные боли, но значительно менее эффективна в случае болей хронического происхождения. Воздействие на мигрень, в рамках более длительного, превентивного эффекта, осталось невыясненным. Налоксон, снижающий воздействие препаратов морфийного типа в большинстве случаев, также нейтрализовывал и воздействие акупунктуры вне зависимости от того, в каком месте тела применялось иглоукалывание. С другой стороны место, куда втыкались иглы, имело большое значение при лечении тошноты, и это заставляет предположить, что вызывающий ее механизм управляется не с помощью энцефалиновых нейронов, как в случае боли, а с помощью нервной системы, управляющей желудком и верхней частью кишечника (автономной нервной системы). Эффект акупунктуры для закоренелых курильщиков, решивших избавиться от своей вредной привычки, также остался неопределенным. Большинство исследований, которые показали отсутствие других эффектов кроме плацебо, не были доведены до конца.

Знание эффекта плацебо позволяет нам лучше постичь действие акупунктуры и других альтернативных методов лечения. Оно также помогает понять суть некоторых дополнительных компонентов лечения, в которые мы верим и которые имеют в некоторых случаях потенциально фиксируемый эффект. Справедливо предполагать, что большинство врачей готовы согласиться, что так называемые альтернативные методы лечения могут иметь положительный эффект, даже если существуют разногласия о причинах его возникновения.

Archer T.P., Leier C.V. Placebo treatment in congestive heart failure // Cardiology. 1992. Vol. 81. P. 125-133.

Bahnsen P., Jacobsen E., Thesleff H. The Subjective Effect of Beta-phenylisopropylaminosulphate on Normal Adults // Acta Med. Scand. 1938. Vol. 97. P. 89-131

Beecher H.K. The Powerful Placebo // JAMA. 1955. Vol. 159. P. 1602-1606.

Beecher H.K. Increased Stress and Effectiveness of Placebos and «Active» Drugs // Science. 1960. Vol. 132. P. 91-92.

Brody H. Placebos and the Philosophy of Medicine. Chicago: Chicago University Press, 1977.

Gaddum J. Walter Ernest Dixon memorial lecture: Clinical pharmacology // Proc. Roy. Soc. Med. 1953. Vol. 47. P. 195-204.

Griinbaum A. Explication and Implications of the Placebo Concept // Rationality in Science and Politics / Ed. by G.Anderson // Boston Studies in the Philosophy of Science. 1984. Vol. 79. P. 131-158

Jacobsen E. Placebovirkningen ved udprorvning af laegemidler // Klinisk vardering av lakemedel / Ed. by Hallberg, Johnsson, Sovell. Goteborg: Nordiskt symposium, 1971. P. 87-92.

Jellinek. Clinical Tests on Comparative Effectiveness of Analgesic Drugs // Biometrics. 1946. Bull. 2. P. 87-91.

Joyce C.R.B. Consistent Differences in Individual Reactions to Drugs and Dummies // Br. J. Pharmacol. 1959. Vol. 14. P. 521-531.

Kaada B. Placebo-gaten mot sin l0sning? // Tidsskrift for Den norske Loegeforening. 1986. No 106. P. 635-641.

Lewith G., Vincent С Evaluation of The Clinical Effects of Acupuncture // Pain Forum. 1995. Vol. 4. P. 29-39.

Medical Research Council Working Party 1977. Randomized Trial of Treatment for Mild Hypertension. Design of a Pilot Trial // BMJ. 1977. Vol. 1. P. 1437-1440.

Shapiro A.K. A Contribution to a History of the Placebo Effect // Behavioral Science. 1960. No 5. P. 109-135.

Shapiro A.K. Semantics of the Placebo // Psychiatric Quarterly. 1968. P. 1-43.

Skoglund E. Placeboeffecter og kontrollerte kliniske forsok // Tidsskrift for Den norske ioegeforening. 1991. No 111. P. 2728-2731.

Wilcox C.S., Cohn J.B., Linden R.D., Heiser J.R., Lucas P.B., Morgan D.L., De Francisco R.N. Predictors of Placebo Response: a Retrospective Analysis // Psychopharmacol. 1952. Bull. 28. P. 157-162.

Wolf S. The Relation of Gastric Function to Nausea in Man // J. Clin. Invest. 1943. No 22. P. 877-882.

Wolf S. The pharmacology of placebos // Pharmacol. Rev. 1959. No 11. P. 689-704.

Wolff H.G., Dubois E.F., Gold H. Cornell Conferences on Therapy: Use of Placebos in Therapy // NY State J. Med. 1946. No 46. P. 1718-1727.

		наверх
		Copyright © "НарКом" 1998-2024 E-mail: webmaster@narcom.ru Дизайн и поддержка сайта Петербургский сайт