Новости  О сервере  Структура  Адреса и ссылки  Книга посетителей  Форум  Чат Поиск по сайту

Кабинет нарколога _ Наркология on-line _ Прием доктора Пилюлькина _ Краткосрочная психотерапия в наркологии Ликбез _  Химия и жизнь _ Если друг оказался вдруг... _ Мифы и легенды _ Правдивые истории _ Частые вопросы _ Проверь себя _  Родительский уголок _ Родители родителям _ Ранняя диагностика _ Агитпросвет _ Место импульсивности в клинике наркологии  Закон сур-р-ов! _ Законы и нормативные документы _ Даешь систему! _  Сверхценные идеи _ Косые взгляды _ Глас народа _  Самопомощь _ Виртуальная группа _ Анонимные Наркоманы _ Сокрушающий курс _

В последнее время наблюдается снижение авторитета медицины как института в целом и медицинской науки среди общественности. Многие причины такой тенденции находятся вне самой сферы научной деятельности, и ученые не могут на них повлиять. Однако свой вклад в недоверие к научным исследованиям вносит и неэтичное поведение самих ученых. Этическая регуляция исследований должна, по нашему мнению, находиться в центре внимания научного сообщества, так как от нее зависит очень многое в будущем науки.

О. Айзберг

Этическая обоснованность научных исследований в области наркологии – идеал, процедуры и реальность

С момента появления медицины как профессии основной обязанностью врача являются действия в интересах пациента. Растущая коммерциализация медицины привела к тому, что ценности бизнеса начинали конкурировать с традиционной этикой медицинской профессии. Нарушение отдельным врачом или медицинским учреждением этических норм вредит не только лично ему и его пациентам, но и медицине как профессиональному сообществу в целом. К сожалению, существующая практика показывает, что врачи обычно стараются скрыть информацию об этических нарушениях в науке и медицинской практике (в том числе и о прямом обмане больных), защищая свое поведение ложно понимаемой корпоративной солидарностью. В странах СНГ до настоящего времени минимальна практика обсуждения этических аспектов научных исследований в медицине.

Существует ряд факторов, которые влияют на отношения врача и фармацевтических фирм. Такими факторами являются рост числа научных исследований препаратов, которых финансируются фирмами, и активное участие фирм в последипломном обучении врачей. В сложившейся системе отношений можно увидеть несколько осей взаимодействия: “фармацевтическая индустрия - врач”, “фармацевтическая индустрия – органы управления здравоохранением” , “врач – органы управления здравоохранением”, “научный работник – фармацевтическая индустрия”. Существуют отличия между декларируемыми и истинными интересами каждого из участников этих сложных взаимодействий. Декларируемые интересы фирм состоят в поддержке научных исследований и улучшения терапии пациентов. Истинные же их интересы состоят в получении прибыли за счет увеличения продаж препарата. Интересы врачей состоят в наилучшем лечении больных, но к этому следует добавить и заинтересованность в получении наибольших доходов. Кроме того, практические врачи заинтересованы в повышении профессиональной репутации, а научные работники – в признании их успехов в академической среде. Таким образом, интересы сторон могут входить в противоречие друг с другом и с интересами пациентов.

Отношения между фармацевтическим фирмами, научными сотрудниками и врачами на индивидуальном и институциональном уровне в последнее время не только привлекают к себе внимание общественности, но и становятся объектом научных исследований. Проблема искажения результатов в пользу определенных фирм становится все более актуальной из-за уменьшения во многих странах государственного финансирования научных исследований [26]. Изучается связь между источником финансирования исследования и его результатами и качеством, влияние фармацевтических фирм на научные публикации, избирательное цитирование научных публикаций в рекламе и роль фирм в последипломном обучении врачей. [4, 15, 16, 22, 23, 29, 31]

Существует большое количество требований, которые предъявляются к научным исследованиям эффективности лекарственных препаратов. Часть этих требований касается способа привлечения пациентов в исследование, планирования его дизайна исследования, получения информированного согласия. Другая часть требований регламентирует содержание и форму научной публикации об исследовании. Рекомендации для исследователей, действующие в настоящее время, были выработаны с учетом требований Хельсинской декларации, принятой 18-й ассамблеей Всемирной ассоциации врачей в 1964 году [7, 8, 17, 20 ]. В современной редакции эти требования гласят:

• Биомедицинские исследования с участием людей должны соответствовать общепринятым научным принципам и основываться на адекватно проведенных лабораторных исследованиях, экспериментах на животных, а также на достаточном знании литературы.
• Биомедицинские исследования с участием людей в качестве субъектов не могут проводиться на законных основаниях, если риск для субъекта исследований непропорционально велик по сравнению с важностью целей исследования.
• При любых исследованиях с участием людей в качестве субъектов каждый потенциальный участник должен быть соответствующим образом информирован о целях, методах, ожидаемой пользе исследования и сопряженных с участием в исследовании рисках и неудобствах. Участники должны быть информированы о том, что они имеют право воздержаться от участия в исследовании и что они могут в любое время после его начала аннулировать свое согласие и отказаться от продолжения исследования. Затем врач должен получить от субъекта добровольно данное информированное согласие, желательно в письменном виде.
• В случае недееспособности по возрасту, психическому или физическому состоянию информированное согласие можно получить у законного представителя субъекта в соответствии с национальным законодательством.

Хельсинкская декларация не является документом прямого действия, и поэтому в большинстве стран существует национальный документ, регламентирующий правила проведения клинических испытаний лекарственных средств. Этот документ носит название Good Clinical Practice – “Правила надлежащей клинической практики”. В Беларуси они утверждены приказом министерства здравоохранения РБ от 13.08.1999 N 254, а в России -приказом министерства здравоохранения РФ от 19.06.2003 № 266 [13] и являются обязательными для исполнения. Методика организации клинических исследований лекарственных средств подробно описаны в монографиях, опубликованных на русском языке [5, 14, 19].

Правила CONSORT [21] были разработаны группой редакторов медицинских журналов и регламентируют правила публикации о рандомизированных контролируемых исследованиях в ведущих медицинских журналах. В русскоязычной научной прессе уже были опубликованы работы, которые анализируют журнальные статьи, касающиеся оригинальных исследований. Эти публикации подвергли критическому рассмотрению характер применения статистических методов [9, 11, 12], либо касаются публикаций научных исследований, выполненных в России, которые были найдены в системе Pubmed [3]. Результаты этого анализа неутешительны, так как значительная часть публикаций не соответствовали даже минимальным критериям, предъявляемым к научным исследованиям.

Нами было принято решение отобрать для анализа публикации об исследованиях эффективности лекарственных препаратов и немедикаментозных методов лечения при наркологических заболеваниях из журнала “Вопросы наркологии”, учитывая, что именно он является доступным для широкой аудитории наркологов психиатров стран СНГ и влияет на формирование их профессионального мировоззрения. Предметом для анализа послужило соответствие исследований нормам клинической эпидемиологии и биомедицинской этики.

Чтобы исследование лекарственного препарата на людях было этичным, оно должно соответствовать определенным требованиям. Одно из этих требований состоит в научной корректности организации исследования. Если оно организовано некорректно, то можно выделить, по меньшей мере, два негативных следствия. Первое заключается в том, что его результаты невозможно использовать в практической деятельности, они не имеют практической ценности, а использование ошибочных результатов может повлечь за собой ухудшение здоровья пациентов или их дополнительные расходы. Второе следствие состоит в том, что пациенты, участвовавшие в исследовании, подвергались неоправданному риску. Таким образом, исследование, выполненное некорректно с научной точки зрения, является само по себе неэтичным вне зависимости от того, соблюдены ли другие формальные требования.

Нами были проанализированы публикации об исследовании эффективности методов лечения в журнале “Вопросы наркологии” за 2003 – 2006 год. Суть и результаты научных публикаций, содержание которых подверглось анализу отражены в табл. 1 и табл. 2. Всего было проанализировано 21 публикация.

Были обнаружены следующие факты, прямо или косвенно свидетельствующие об этических нарушениях при проведении исследований или в процессе подготовки научных публикаций.

• В 15 статьях из 19 (где исследовались лекарственные препараты) в заголовке статьи использовалось фирменное название препарата вместо международного непатентованного. Общепринятой практикой научных журналов является указание международного непатентованного названия препарата в заголовке и реферате статьи, а фирменного названия - в разделе “методы исследования“.
• Для оценки результатов в основном использовались “самодельные” авторские клинические шкалы вместо общепринятых, которые используются во всем мире (Addiction Severity Index, CIWA и др).
• Результат исследования во всех случаях положительный с рекомендацией использования испытываемого препарата в клинической практике. Данный критерий был выбран, исходя из того, что большинство публикаций в русскоязычной медицинской прессе сообщают о положительных эффектах лекарственных препаратов и очень редко – о негативных результатах исследования и побочных эффектах лекарственных препаратов
• 7 исследований представляли собой контролируемые исследования без рандомизации, 7 - рандомизированнные контролируемые исследования, 7 – исследования на одной группе пациентов без формирования контрольной.
• В большинстве случае имела место коинтервенция. (Коинтервенция – это назначение нескольких вмешательств одной группе больных, при котором невозможно дифференцировать, какое именно из них оказало положительный эффект.)
• Использование суррогатных критериев успеха лечения, мало пригодных для перенесения результатов исследования в практику
• Из всех изученных работ только две посвящены немедикаментозным методам лечения – электросудорожной терапии и низкоинтенсивному лазерному облучению крови. Ни одна работа не изучала эффективность психотерапевтических вмешательств, что отражает явные крен научных работ в сторону биологических вопросов наркологии.
• Только в одной статье указано, что исследование одобрено этическим комитетом
• Только в одной статье указаны ограничения исследования и возможные источники систематических ошибок

Из 22 исследований 17 выполнены с участием авторов из одного научного учреждения – ННЦ наркологии, сотрудники которого и образуют “ядро” редколлегии журнала “Вопросы наркологии”.

Отсутствие контрольной группы делает все оценки эффективности лекарственного препарата некорректными, а само исследование – в большинстве случаев бессмысленным. Существуют ситуации, в которых исследование действия лекарства на одной группе пациентов, без контрольной группы, считается допустимым. Это редкие заболевания или исследования на больших группах пациентов для выявления побочных действий лекарств (обсервационные исследования). В описанных исследованиях мы не встретили ни редких заболеваний, ни большого числа пациентов, ни изучения побочных явлений. Таким образом, 7 исследований из 22 являются явно необоснованными с этической точки зрения.

Даже в тех исследования, которые позиционированы как рандомизированные контролируемые, часто содержатся серьезные просчеты. В большинстве исследований (кроме двух) не используется плацебо-контроль, т.о. их можно считать изучением плацебо-эффекта изучаемого препарата. В большинстве статей не приведен способ проведения рандомизации Также отсутствует схема испытания, обобщающая продвижение больных по этапам, число больных в каждой группе, которые выбыли из исследования. Статистическая обработка результатов в большинстве случае находится вообще за пределами всякой критики. Примером сочетания различных ошибок в одном исследовании может быть работа Иванца Н.Н., Винниковой М.А., Агибаловой Т.В., Лобачевой А.С. Нормотимики в терапии патологического влечения к алкоголю. (Вопросы наркологии2004, № 4, стр. 19 – 27). В данной работе сравнивается влияние на влечение к алкоголю и постабстинентное состояние трех препаратов – карбамазепина, ламотриджина и вальпроата натрия. В самом замысле исследования допущена серьезная логическая ошибка – ни для одного из данных препаратов не доказан эффект в отношении патологического влечения к алкоголю. (Доказан только эффект карбамазепина при синдроме отмены алкоголя.) Таким образом, между собой сравниваются 3 препарата с неизвестным эффектом при данном заболевании. В описании статистической обработки указано, что использован критерий Стьюдента, но не конкретизированы особенности его использования при сравнении трех групп. В таблице 2 авторы указывают, что после знака ± находится величина доверительного интервала, но, если судить по численным значениям, там указана ошибка среднего. В статье не указано также, сколько пациентов из первоначально отобранных согласились на участие в исследовании, какая доля пациентов выбыла из участия в процессе исследования. Для оценки результатов лечения использованы авторские “самодельные” опросники с неизвестными психометрическими данными.

Еще одна особенность данного журнала (как и многих других медицинских журналов на постсоветском пространстве) - это публикация дублирующих исследований. Такие исследования практически полностью копируют уже ранее проведенные испытания лекарственного препарата. Естественно, что результат этого исследования можно предсказать заранее. В этом случае нарушаются права пациентов на наилучшее лечение, т.к. часть из них получает заведомо менее эффективный препарат или плацебо. Примером может послужить исследование пероральной формы налтрексона при алкогольной зависимости, которое дублирует ранее проведенные в других странах исследования.

Из проанализированных исследований только одно отвечало современным критериям научной публикации, представляющей данные об испытании новых методов лечения (CONSORT) – статья Крупицкого Е.М., Звартау Э.Э., Цой М.В. с соавторами.

Возможны две основные причины появления некорректно организованных исследований. Первая причина состоит в том, что многие врачи не являются квалифицированными научными исследователями. По сравнению с другими профессиями (психология, социология) в медицинских учебных заведениях до недавнего времени не уделялось достаточного внимания методологии научных исследований [9]. Вторая причина некорректной организации исследования – это прямая или косвенная заинтересованность авторов во вполне определенном результате. Она может являться проявлением финансового влияния фармацевтических фирм на авторов исследования, либо следствием неуместного тщеславия ученых.

Возникает закономерный вопрос: каким образом исследования, где нарушаются этические нормы, проходят незамеченными для этических комитетов? К сожалению, по существующей сегодня в Беларуси и России практике, разрешение на исследование, которое выдают уполномоченные организации, необходимо только в том случае, если препарат еще не зарегистрирован в стране. Если он уже зарегистрирован, то врач-исследователь фактически имеет право применять его даже на тех больных, диагнозы которых не упомянуты в инструкции к препарату. При этом он не получает на это специальное разрешение от контролирующих структур. Именно поэтому такие исследования ускользают из-под контроля этических комитетов и других контролирующих инстанций.

Все эти случаи этических нарушений приводят к тому, что медицинские журналы превращаются из витрины научных достижений и источника новых знаний для специалистов в маркетинговый отдел фармацевтических компаний. Для предотвращения такого рода действий в англоязычных медицинских журналах существует правило декларации интересов. Это означает, что в статье указывается не только источник финансирования исследования (грант от государственной организации, фармацевтическая фирма и т. д.), но и то, получали ли авторы гонорары за свою деятельность (даже прямо не связанную с данной статьей) от фармацевтических фирм. К сожалению, в русскоязычных медицинских журналах такая декларация является крайней редкостью.

Еще одним примером неблагоприятного влияния фармацевтических фирм на научные исследования является публикационная ошибка. Этим термином обозначается недостаточная частота публикаций исследований, где показывается неэффективность метода лечения или его побочные действия. Это ведет к неправильной оценке врачами реальной пользы и вреда методов лечения. Для исследователей это означает невозможность адекватной оценки возможной пользы и риска в последующих клинических исследованиях препарата и неправильное информирование участников исследования в отношении уже известных рисков. Отказ от публикации негативных результатов исследования является нарушением § 27 Хельсинкской декларации, который гласит „Отрицательные, так же как и положительные результаты исследований, должны быть опубликованы”. В журнале “Вопросы наркологии” (как и в большинстве русскоязычных психиатрических журналов) практически отсутствуют публикации о неэффективности лекарственных средств или об их побочных явлениях.

Серьезным инструментом влияния на медицинскую практику являются протоколы и стандарты лечения, которые регламентируют объем и характер оказания медицинской помощи. Современная методология создания клинических руководств по лечению описана в могонграфии С.Е. Бащинского [2]. Мы сравнили действующие в Российской Федерации общегосударственные стандарты и протоколы оказания помощи больным с алкогольной и опиоидной зависимостью [1, 6] с аналогичными стандартами, изданными в США, Великобритании и Германии [24, 27, 28, 30, 31, 34.](табл. 3 и табл. 4.). Эти стандарты оказания помощи значительно отличаются между собой. Основной чертой российских стандартов является частое включение туда препаратов, эффект которых не доказан. Ярким примером является рекомендации по использованию с противорецидивной целью антидепрессантов и нейролептиков. В стандартах лечения алкогольной зависимости отсутствует акампрозат – препарат с давно подтвержденным противорецидивным эффектом. Также рекомендуется применение и многих других препаратов с недоказанным эффектом (ноотропы, гепатопротекторы, коллоидные растворы для инфузионной терапии, антидепрессанты, мочегонные). Ничего кроме недоумения не может вызвать включение в стандарты лечения очистительной клизмы, аутогемотерапии, плазмафереза, пирогенала, экстракта алоэ и краниоцеребральной гипотермии.

В рекомендациях по лечению опиоидной зависимости ничего не упоминается о таком эффективном методе лечения как заместительная терапия метадоном или бупренорфином, которая применяется практически во всех европейских странах. Для снижения тяги к опиоидам и профилактики рецидива рекомендуется применение нейролептиков либо антидепрессантов, эффект которых в данном случае не был доказан ни в одном исследовании.

Упомянутые выше особенности научных публикаций не являются прерогативой только наркологии. Они наблюдаются, к сожалению, в медицинских журналах самых различных специальностей. Массовость этого явления, участие авторитетных специалистов в такого рода деятельности приводит к тому, что в сознании медицинской общественности происходит размывание границ между интересами науки и бизнеса. Ситуацию усугубляет отсутствие определенных правил для институциональных отношений в медицинской науке.. Для защиты этических принципов медицинской науки были изданы рекомендации, которые регламентируют этический аспект проведения научных исследований: Американская ассоциация медицинских колледжей издала „Guidelines for Dealing with Faculty Conflicts of Commitment and Conflicts of Interest in Research“ (1990), медицинский факультет Гарвардского университета - „Faculty Policies on Integrity in Science“(1996, 2000), Американская ассоциация генной терапии - „Financial Conflicts of Interest in Clinical Research“ (2000), Национальный институт здравоохранения - „Conflicts of Interest: An Overview for Administrators“ (2002) Медицинский факультет Венского университета - Good Scientific Practice. Были разработаны правила научного публицирования для фармацевтических компаний – Good Publications Practice [33]. Такие рекомендации были изданы и психиатрическими ассоциациями – Всемирной психиатрической ассоциацией, Королевской коллегией психиатров, Всемирной федерацией обществ биологической психиатрии. Целью издания таких рекомендаций является защита идентичности профессии психиатра и охрана взаимоотношений “врач-пациент”. По нашему мнению, для преодоления существующей практики неэтичного поведения исследователей необходимы следующие мероприятия:

• открытая дискуссия о научных исследованиях, публикуемых в медицинских журналах,
• экспертиза всех исследований с применением лекарственных препаратов в этических комитетах,
• обязательное следование правилу декларации интересов,
• применение санкций за неэтичное поведение в форме опубликования фамилий ученых, допустивших этические нарушения.

В последнее время наблюдается снижение авторитета медицины как института в целом и медицинской науки среди общественности. Анализ этого явления выходит за рамки настоящей статьи. Многие причины такой тенденции находятся вне самой сферы научной деятельности, и ученые не могут на них повлиять. Однако свой вклад в недоверие к научным исследованиям вносит и неэтичное поведение самих ученых. Этическая регуляция исследований должна, по нашему мнению, находиться в центре внимания научного сообщества, так как от нее зависит очень многое в будущем науки.

Литература

1. Альтшулер В.Б., Рохлина М.Л., Стрелец Н.В, Даренский И.Д., Кравченко С.Л., Уткин С.И.. Стандарты (модели протоколов) диагностики и лечения наркологических больных. Приложение к Приказу Минздрава России от 28.04.98 N 140.
2. Бащинский С.Е. Разработка клинических практических руководств с позиций доказательной медицины. М, Медиа Сфера, 2004, 135 с.
3. Бащинский С. Качество российских научных публикаций, посвященных лечебным и профилактическим вмешательствам. Международный журнал медицинской практики 2005 № 1 стр. 32-35
4. Власов В.В. Vioxx и далее. Международный журнал медицинской практики 2005 № 2 стр. 4-6
5. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. М. Медиасфера, 2001. – 392 с.
6. Вялков А.И. Иванец Н.Н., Смирнов А.В., Гата А.С., Карпов А.С., Егоров В.Ф., Мартынов А.А., Степная И.Б., П.А.Воробьев, Лукьянцева Д.В., Дудко Т.Н., Пузиенко В.А., Котельникова Л.А., Папырин В.Д., Кошкина Е.А., Огурцов П.П., Жарков Ю.Н., Ревенко В.И, Михайлов В.В., Карпец В.В., Лисенко В.П. Протокол ведения больных. Реабилитация больных наркоманией. (Z50.3) Приложение к Приказу Минздрава России от 22 октября 2003 г. № 500.
7. Врачи, пациенты, общество. Права человека и профессиональная ответственность врача в документах международных организаций. Киев, 1999.
8. Кэмпбелл А., Джиллет Г., Джонс Г. Медицинская этика. Под. Ред. Ю.М. Лопухина, Б.Г. Юдина. М ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 400 с.
9. Зорин Н.А., Калинин В.В., Немцов А.А. Методика оценки качества исследовательских публикаций в психиатрии. Журн неврол и психиат 2001;2:62.67.
10. Зорин Н. А. Врач как ученый. Высшее образование в России № 2,1998 г. с.68-75
11. Зорин Н.А., Немцов А.А. Формализованная экспертная оценка качества исследовательских публикаций в психиатрии. Журн неврол и психиат 2001;3:64.68.
12. Леонов В.П., Реброва О. Ю., Ижевский П.В., Солнцев В.Н., Дромашко С.Е., Полтавец В.И. В новый век – с доказательной биомедициной. Поиск N 20 (522) 21 мая 1999
13. Правила клинической практики в Российской Федерации. Приказ Министерства здравоохранения Российской федерации № 266 от 19.06.2003.
14. Путеводитель читателя медицинской литературы. М. Медиасфера, 2003. – 382 с.
15. Регистрация клинических испытаний – добровольная или обязательная Международный журнал медицинской практики 2005 № 2 стр. 56 - 58
16. Стороженко О.Н. Ингибиторы ЦОГ-2 Истинное преимущество или активная реклама. Международный журнал медицинской практики 2005 № 2 стр. 25-29
17. Уильямс Дж. Р. Руководство по медицинской этике. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 128 c.
18. Фармацевтический рынок России. Выпуск: июнь 2005. Москва, 2005. Group DSM.
19. Флетчер Р. Флетчер С. Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. М. Медиасфера, 1998 352. – с.
20. Этическая экспертиза биомедицинских исследований. Практические рекомендации Под общей редакцией проф. Ю.Б. Белоусова. Москва, 2005 г.
21. Begg C., Cho M., Eastwood S., et al. Improving the quality of reporting of randomized controlled trials. The CONSORT statement. JAMA 1996;276:637.9
22. Bhandari M., Busse J.W., Jackowski D., Montori V.M., Schünemann H., Sprague S., Mears D., Schemitsch E.H., Heels-Ansdell D., Devereaux P.J. Association between industry funding and statistically significant pro-industry findings in medical and surgical randomized trials. CMAJ • FEB. 17, 2004; 170 (4) 477-480.
23. Cooper L.R., Schriger D.L. The availability of references and the sponsorship of original research cited in pharmaceutical advertisements CMAJ • FEB. 15, 2005; 172 (4) 487-491
24. Geyer D., Batra A., Beutel M., Funke W., Görlich P., Günthner A., Hutschenreuter U., Küfner H., Mann K, Möllmann C., Müller-Fahrnow W., Müller-Mohnssen M., Soyka M., Spyra K, Stetter F., Veltrup C., Wiesbeck G.A. AWMF Leilinie: Postakutbehandlung alkoholbezogener Störungen. Sucht 2006: 8 – 34.
25. Good Scientific Practice. Ethik in Wissenschaft und Forschung. Richtlinien der Medizinischen Universität Wien, 2001.
26. Korn D. Scientific misconduct: the state’s role has limits. Nature 2002; 420: 739.
27. Lingford-Hughes A.R., Welch S., Nutt D.J. Evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance misuse, addiction and comorbidity: recommendations from the British Association forPsychopharmacology. Journal of Psychopharmacology18(3) (2004) 293–335
28. Havemann-Reinecke U., Küfner H., Schneider U., Günthner A., Schalast N., Vollmer H.C. Postakutbehandlung bei Störungen durch Opioide Sucht 2004: 226-257
29. Menger M.D., Vollmar B. Nichtveröffentlichung und Negativstudien. Bedeutung für die Meinungsbildung und Forschung. Deutsche medizinische Wochenschrift 2000; 125: 1129-1130
30. Reymann G., Gastpar M., Tretter F., Hähnchen A., Köhler W., Poehlke T., Wolstein J. Akutbehandlung opioidbezogener Störungen. Sucht 2002: 245- 264.
31. Reymann G, Gastpar M, Tretter F, Hähnchen A, Köhler W, Poehlke T, Wolstein J. Akutbehandlung alkoholbezoegener Stoerungen. Sucht 2003: 147 – 167.
32. Smith R (2005) Medical journals are an extension of the marketing arm of pharmaceutical companies. PLoS Med 2(5): e138
33. Wager E., Field E.A. Grossman L. Good publication practice for pharmaceutical companies Current medical research and opinion Vol. 19, №. 3, 2003, 149–154.
34. Work Group on Substance Use Disorders; Kleber HD, Weiss RD, Anton RF, Rounsaville BJ, George TP, Strain EC, Greenfield SF, Ziedonis DM, Kosten TR, Hennessy G, OBrien CP, Connery HS; American Psychiatric Association Steering Committee on Practice Guidelines; McIntyre JS, Charles SC, Anzia DJ, Nininger JE, Cook IA, Summergrad P, Finnerty MT, Woods SM, Johnson BR, Yager J, Pyles R, Lurie L, Cross CD, Walker RD, Peele R, Barnovitz MA, Gray SH, Shemo JP, Saxena S, Tonnu T, Kunkle R, Albert AB, Fochtmann LJ, Hart C, Regier D. Practice guideline for the treatment of Patients With Substance Use Disorders. Second Edition. American Psychiatic Association. Am J Psychiatry. 2006 Aug;163(8 Suppl):5-82

Табл. 1 Исследования с контрольной группой

Таблица 2. Исследования без контрольной группы.

		наверх
		Copyright © "НарКом" 1998-2024 E-mail: webmaster@narcom.ru Дизайн и поддержка сайта Петербургский сайт