 |
 |
 |
 |
|
||||||||||||||||||||||
 |
 |
 |
||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
 |
В последнее время наблюдается снижение авторитета медицины как института в целом и медицинской науки среди общественности. Многие причины такой тенденции находятся вне самой сферы научной деятельности, и ученые не могут на них повлиять. Однако свой вклад в недоверие к научным исследованиям вносит и неэтичное поведение самих ученых. Этическая регуляция исследований должна, по нашему мнению, находиться в центре внимания научного сообщества, так как от нее зависит очень многое в будущем науки. О. Айзберг О. Айзберг Этическая обоснованность научных исследований в области наркологии – идеал, процедуры и реальностьС момента появления медицины как профессии основной обязанностью врача являются действия в интересах пациента. Растущая коммерциализация медицины привела к тому, что ценности бизнеса начинали конкурировать с традиционной этикой медицинской профессии. Нарушение отдельным врачом или медицинским учреждением этических норм вредит не только лично ему и его пациентам, но и медицине как профессиональному сообществу в целом. К сожалению, существующая практика показывает, что врачи обычно стараются скрыть информацию об этических нарушениях в науке и медицинской практике (в том числе и о прямом обмане больных), защищая свое поведение ложно понимаемой корпоративной солидарностью. В странах СНГ до настоящего времени минимальна практика обсуждения этических аспектов научных исследований в медицине. Существует ряд факторов, которые влияют на отношения врача и фармацевтических фирм. Такими факторами являются рост числа научных исследований препаратов, которых финансируются фирмами, и активное участие фирм в последипломном обучении врачей. В сложившейся системе отношений можно увидеть несколько осей взаимодействия: “фармацевтическая индустрия - врач”, “фармацевтическая индустрия – органы управления здравоохранением” , “врач – органы управления здравоохранением”, “научный работник – фармацевтическая индустрия”. Существуют отличия между декларируемыми и истинными интересами каждого из участников этих сложных взаимодействий. Декларируемые интересы фирм состоят в поддержке научных исследований и улучшения терапии пациентов. Истинные же их интересы состоят в получении прибыли за счет увеличения продаж препарата. Интересы врачей состоят в наилучшем лечении больных, но к этому следует добавить и заинтересованность в получении наибольших доходов. Кроме того, практические врачи заинтересованы в повышении профессиональной репутации, а научные работники – в признании их успехов в академической среде. Таким образом, интересы сторон могут входить в противоречие друг с другом и с интересами пациентов. Отношения между фармацевтическим фирмами, научными сотрудниками и врачами на индивидуальном и институциональном уровне в последнее время не только привлекают к себе внимание общественности, но и становятся объектом научных исследований. Проблема искажения результатов в пользу определенных фирм становится все более актуальной из-за уменьшения во многих странах государственного финансирования научных исследований [26]. Изучается связь между источником финансирования исследования и его результатами и качеством, влияние фармацевтических фирм на научные публикации, избирательное цитирование научных публикаций в рекламе и роль фирм в последипломном обучении врачей. [4, 15, 16, 22, 23, 29, 31] Существует большое количество требований, которые предъявляются к научным исследованиям эффективности лекарственных препаратов. Часть этих требований касается способа привлечения пациентов в исследование, планирования его дизайна исследования, получения информированного согласия. Другая часть требований регламентирует содержание и форму научной публикации об исследовании. Рекомендации для исследователей, действующие в настоящее время, были выработаны с учетом требований Хельсинской декларации, принятой 18-й ассамблеей Всемирной ассоциации врачей в 1964 году [7, 8, 17, 20 ]. В современной редакции эти требования гласят:
Хельсинкская декларация не является документом прямого действия, и поэтому в большинстве стран существует национальный документ, регламентирующий правила проведения клинических испытаний лекарственных средств. Этот документ носит название Good Clinical Practice – “Правила надлежащей клинической практики”. В Беларуси они утверждены приказом министерства здравоохранения РБ от 13.08.1999 N 254, а в России -приказом министерства здравоохранения РФ от 19.06.2003 № 266 [13] и являются обязательными для исполнения. Методика организации клинических исследований лекарственных средств подробно описаны в монографиях, опубликованных на русском языке [5, 14, 19]. Правила CONSORT [21] были разработаны группой редакторов медицинских журналов и регламентируют правила публикации о рандомизированных контролируемых исследованиях в ведущих медицинских журналах. В русскоязычной научной прессе уже были опубликованы работы, которые анализируют журнальные статьи, касающиеся оригинальных исследований. Эти публикации подвергли критическому рассмотрению характер применения статистических методов [9, 11, 12], либо касаются публикаций научных исследований, выполненных в России, которые были найдены в системе Pubmed [3]. Результаты этого анализа неутешительны, так как значительная часть публикаций не соответствовали даже минимальным критериям, предъявляемым к научным исследованиям. Нами было принято решение отобрать для анализа публикации об исследованиях эффективности лекарственных препаратов и немедикаментозных методов лечения при наркологических заболеваниях из журнала “Вопросы наркологии”, учитывая, что именно он является доступным для широкой аудитории наркологов психиатров стран СНГ и влияет на формирование их профессионального мировоззрения. Предметом для анализа послужило соответствие исследований нормам клинической эпидемиологии и биомедицинской этики. Чтобы исследование лекарственного препарата на людях было этичным, оно должно соответствовать определенным требованиям. Одно из этих требований состоит в научной корректности организации исследования. Если оно организовано некорректно, то можно выделить, по меньшей мере, два негативных следствия. Первое заключается в том, что его результаты невозможно использовать в практической деятельности, они не имеют практической ценности, а использование ошибочных результатов может повлечь за собой ухудшение здоровья пациентов или их дополнительные расходы. Второе следствие состоит в том, что пациенты, участвовавшие в исследовании, подвергались неоправданному риску. Таким образом, исследование, выполненное некорректно с научной точки зрения, является само по себе неэтичным вне зависимости от того, соблюдены ли другие формальные требования. Нами были проанализированы публикации об исследовании эффективности методов лечения в журнале “Вопросы наркологии” за 2003 – 2006 год. Суть и результаты научных публикаций, содержание которых подверглось анализу отражены в табл. 1 и табл. 2. Всего было проанализировано 21 публикация. Были обнаружены следующие факты, прямо или косвенно свидетельствующие об этических нарушениях при проведении исследований или в процессе подготовки научных публикаций.
Из 22 исследований 17 выполнены с участием авторов из одного научного учреждения – ННЦ наркологии, сотрудники которого и образуют “ядро” редколлегии журнала “Вопросы наркологии”. Отсутствие контрольной группы делает все оценки эффективности лекарственного препарата некорректными, а само исследование – в большинстве случаев бессмысленным. Существуют ситуации, в которых исследование действия лекарства на одной группе пациентов, без контрольной группы, считается допустимым. Это редкие заболевания или исследования на больших группах пациентов для выявления побочных действий лекарств (обсервационные исследования). В описанных исследованиях мы не встретили ни редких заболеваний, ни большого числа пациентов, ни изучения побочных явлений. Таким образом, 7 исследований из 22 являются явно необоснованными с этической точки зрения. Даже в тех исследования, которые позиционированы как рандомизированные контролируемые, часто содержатся серьезные просчеты. В большинстве исследований (кроме двух) не используется плацебо-контроль, т.о. их можно считать изучением плацебо-эффекта изучаемого препарата. В большинстве статей не приведен способ проведения рандомизации Также отсутствует схема испытания, обобщающая продвижение больных по этапам, число больных в каждой группе, которые выбыли из исследования. Статистическая обработка результатов в большинстве случае находится вообще за пределами всякой критики. Примером сочетания различных ошибок в одном исследовании может быть работа Иванца Н.Н., Винниковой М.А., Агибаловой Т.В., Лобачевой А.С. Нормотимики в терапии патологического влечения к алкоголю. (Вопросы наркологии2004, № 4, стр. 19 – 27). В данной работе сравнивается влияние на влечение к алкоголю и постабстинентное состояние трех препаратов – карбамазепина, ламотриджина и вальпроата натрия. В самом замысле исследования допущена серьезная логическая ошибка – ни для одного из данных препаратов не доказан эффект в отношении патологического влечения к алкоголю. (Доказан только эффект карбамазепина при синдроме отмены алкоголя.) Таким образом, между собой сравниваются 3 препарата с неизвестным эффектом при данном заболевании. В описании статистической обработки указано, что использован критерий Стьюдента, но не конкретизированы особенности его использования при сравнении трех групп. В таблице 2 авторы указывают, что после знака ± находится величина доверительного интервала, но, если судить по численным значениям, там указана ошибка среднего. В статье не указано также, сколько пациентов из первоначально отобранных согласились на участие в исследовании, какая доля пациентов выбыла из участия в процессе исследования. Для оценки результатов лечения использованы авторские “самодельные” опросники с неизвестными психометрическими данными. Еще одна особенность данного журнала (как и многих других медицинских журналов на постсоветском пространстве) - это публикация дублирующих исследований. Такие исследования практически полностью копируют уже ранее проведенные испытания лекарственного препарата. Естественно, что результат этого исследования можно предсказать заранее. В этом случае нарушаются права пациентов на наилучшее лечение, т.к. часть из них получает заведомо менее эффективный препарат или плацебо. Примером может послужить исследование пероральной формы налтрексона при алкогольной зависимости, которое дублирует ранее проведенные в других странах исследования. Из проанализированных исследований только одно отвечало современным критериям научной публикации, представляющей данные об испытании новых методов лечения (CONSORT) – статья Крупицкого Е.М., Звартау Э.Э., Цой М.В. с соавторами. Возможны две основные причины появления некорректно организованных исследований. Первая причина состоит в том, что многие врачи не являются квалифицированными научными исследователями. По сравнению с другими профессиями (психология, социология) в медицинских учебных заведениях до недавнего времени не уделялось достаточного внимания методологии научных исследований [9]. Вторая причина некорректной организации исследования – это прямая или косвенная заинтересованность авторов во вполне определенном результате. Она может являться проявлением финансового влияния фармацевтических фирм на авторов исследования, либо следствием неуместного тщеславия ученых. Возникает закономерный вопрос: каким образом исследования, где нарушаются этические нормы, проходят незамеченными для этических комитетов? К сожалению, по существующей сегодня в Беларуси и России практике, разрешение на исследование, которое выдают уполномоченные организации, необходимо только в том случае, если препарат еще не зарегистрирован в стране. Если он уже зарегистрирован, то врач-исследователь фактически имеет право применять его даже на тех больных, диагнозы которых не упомянуты в инструкции к препарату. При этом он не получает на это специальное разрешение от контролирующих структур. Именно поэтому такие исследования ускользают из-под контроля этических комитетов и других контролирующих инстанций. Все эти случаи этических нарушений приводят к тому, что медицинские журналы превращаются из витрины научных достижений и источника новых знаний для специалистов в маркетинговый отдел фармацевтических компаний. Для предотвращения такого рода действий в англоязычных медицинских журналах существует правило декларации интересов. Это означает, что в статье указывается не только источник финансирования исследования (грант от государственной организации, фармацевтическая фирма и т. д.), но и то, получали ли авторы гонорары за свою деятельность (даже прямо не связанную с данной статьей) от фармацевтических фирм. К сожалению, в русскоязычных медицинских журналах такая декларация является крайней редкостью. Еще одним примером неблагоприятного влияния фармацевтических фирм на научные исследования является публикационная ошибка. Этим термином обозначается недостаточная частота публикаций исследований, где показывается неэффективность метода лечения или его побочные действия. Это ведет к неправильной оценке врачами реальной пользы и вреда методов лечения. Для исследователей это означает невозможность адекватной оценки возможной пользы и риска в последующих клинических исследованиях препарата и неправильное информирование участников исследования в отношении уже известных рисков. Отказ от публикации негативных результатов исследования является нарушением § 27 Хельсинкской декларации, который гласит „Отрицательные, так же как и положительные результаты исследований, должны быть опубликованы”. В журнале “Вопросы наркологии” (как и в большинстве русскоязычных психиатрических журналов) практически отсутствуют публикации о неэффективности лекарственных средств или об их побочных явлениях. Серьезным инструментом влияния на медицинскую практику являются протоколы и стандарты лечения, которые регламентируют объем и характер оказания медицинской помощи. Современная методология создания клинических руководств по лечению описана в могонграфии С.Е. Бащинского [2]. Мы сравнили действующие в Российской Федерации общегосударственные стандарты и протоколы оказания помощи больным с алкогольной и опиоидной зависимостью [1, 6] с аналогичными стандартами, изданными в США, Великобритании и Германии [24, 27, 28, 30, 31, 34.](табл. 3 и табл. 4.). Эти стандарты оказания помощи значительно отличаются между собой. Основной чертой российских стандартов является частое включение туда препаратов, эффект которых не доказан. Ярким примером является рекомендации по использованию с противорецидивной целью антидепрессантов и нейролептиков. В стандартах лечения алкогольной зависимости отсутствует акампрозат – препарат с давно подтвержденным противорецидивным эффектом. Также рекомендуется применение и многих других препаратов с недоказанным эффектом (ноотропы, гепатопротекторы, коллоидные растворы для инфузионной терапии, антидепрессанты, мочегонные). Ничего кроме недоумения не может вызвать включение в стандарты лечения очистительной клизмы, аутогемотерапии, плазмафереза, пирогенала, экстракта алоэ и краниоцеребральной гипотермии. В рекомендациях по лечению опиоидной зависимости ничего не упоминается о таком эффективном методе лечения как заместительная терапия метадоном или бупренорфином, которая применяется практически во всех европейских странах. Для снижения тяги к опиоидам и профилактики рецидива рекомендуется применение нейролептиков либо антидепрессантов, эффект которых в данном случае не был доказан ни в одном исследовании. Упомянутые выше особенности научных публикаций не являются прерогативой только наркологии. Они наблюдаются, к сожалению, в медицинских журналах самых различных специальностей. Массовость этого явления, участие авторитетных специалистов в такого рода деятельности приводит к тому, что в сознании медицинской общественности происходит размывание границ между интересами науки и бизнеса. Ситуацию усугубляет отсутствие определенных правил для институциональных отношений в медицинской науке.. Для защиты этических принципов медицинской науки были изданы рекомендации, которые регламентируют этический аспект проведения научных исследований: Американская ассоциация медицинских колледжей издала „Guidelines for Dealing with Faculty Conflicts of Commitment and Conflicts of Interest in Research“ (1990), медицинский факультет Гарвардского университета - „Faculty Policies on Integrity in Science“(1996, 2000), Американская ассоциация генной терапии - „Financial Conflicts of Interest in Clinical Research“ (2000), Национальный институт здравоохранения - „Conflicts of Interest: An Overview for Administrators“ (2002) Медицинский факультет Венского университета - Good Scientific Practice. Были разработаны правила научного публицирования для фармацевтических компаний – Good Publications Practice [33]. Такие рекомендации были изданы и психиатрическими ассоциациями – Всемирной психиатрической ассоциацией, Королевской коллегией психиатров, Всемирной федерацией обществ биологической психиатрии. Целью издания таких рекомендаций является защита идентичности профессии психиатра и охрана взаимоотношений “врач-пациент”. По нашему мнению, для преодоления существующей практики неэтичного поведения исследователей необходимы следующие мероприятия:
В последнее время наблюдается снижение авторитета медицины как института в целом и медицинской науки среди общественности. Анализ этого явления выходит за рамки настоящей статьи. Многие причины такой тенденции находятся вне самой сферы научной деятельности, и ученые не могут на них повлиять. Однако свой вклад в недоверие к научным исследованиям вносит и неэтичное поведение самих ученых. Этическая регуляция исследований должна, по нашему мнению, находиться в центре внимания научного сообщества, так как от нее зависит очень многое в будущем науки. Литература
Табл. 1 Исследования с контрольной группой
Таблица 2. Исследования без контрольной группы.
Табл. 3. Сравнительная характеристика методов биологической терапии алкогольной зависимости, которые рекомендуются в стандартах лечения в Российской федерации, США, Великобритании и Германии.
Табл. 4. Сравнительная характеристика методов биологической терапии опиоидной зависимости, которые рекомендуются в стандартах лечения в Российской Федерации, США, Великобритании и Германии.
Другие интересные материалы:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
