НарКом - Основы психологической реабилитации лиц, зависимых от алкоголя, наркотиков и других психоактивных веществ

Основой психологической реабилитации лиц, зависимых от алкоголя и наркотиков, является работа с мотивацией на изменение поведения и продвижение в сторону выздоровления, а также профилактика рецидивов.

Если зависимый человек не приходит к пониманию необходимости изменений своего мышления и стиля жизни, то, как уже говорилось, его лечение и реабилитация не будут удачными.

Преодоление зависимости — это продолжительный по времени процесс, состоящий из нескольких специфических стадий. На каждой стадии должны быть разрешены определенные задачи и развиты определенные навыки. Если пациент не готов постоянно прогрессировать в этом направлении, исчерпывающим образом выполнять поставленные перед собой задачи и достигать целей, если он избегает постоянной работы в направлении изменений и не настроен эффективно преодолевать болезнь, то срыв неизбежен. В связи с этим становится очевидной необходимость работы с мотивацией пациента на всех этапах и стадиях его выздоровления.

Методы работы с мотивацией лиц, зависимых от наркотиков, алкоголя и других психоактивных веществ, стали развиваться в последние 10 лет, когда выяснилось, что лечение пациентов, не готовых к изменению своего жизненного стиля, не дает позитивных результатов. Стал очевидным и тот факт, что люди, употребляющие психоактивные вещества, имеют право на помощь в виде формирования мотивационной готовности на лечение, изменение своего поведения и жизненного стиля.

Основой метода мотивационной терапии являются работы Д.Прохазки и К.Ди Клементе [Prochaska D., Di Clemente С, 1992], С.Рольника и др. [Rollnick S. et. al., 1999], В.Миллера [Miller W., 2000].

Сопротивление изменениям — нормальный человеческий феномен. Любой человек, который сталкивается с изменением привычного образа жизни без понимания появляющихся преимуществ, начинает испытывать чувство сопротивления, которое может быть открытым и скрытым.

- агрессивное поведение по отношению к лицу, которое объявляет о необходимости изменений;

- инициация открытой дискуссии о предполагаемых изменениях.
Примеры скрытого сопротивления:

- опоздание на встречи с последующими извинениями, пропуски, беспечное отношение к встречам;

- возражения против вмешательства посторонних лиц;

- нежелание предоставлять информацию о себе и своем состоянии или предоставление неполной информации.

Сопротивление — это прежде всего проявление страха, связанного с необходимостью осознать бессознательные процессы. В связи с этим важно помнить, что в мотивационной терапии нет места осуждению, а само сопротивление следует рассматривать как мотивационный фактор. Таким образом, и пациент, и терапевт должны быть свободны от чувства вины за неудачу.

Одним из наиболее часто встречающихся источников сопротивления, связанных с терапевтом, является отсутствие раппорта (эмпатийного контакта) между врачом и пациентом. Это часто связано с недостаточностью навыков эмпатии у терапевта либо его неспособностью понять, что пациент, сопротивляясь, пытается избежать интенсивной тревоги. Так, употребляющий психоактивные вещества человек может опасаться, что при отказе от них ему придется заново пересматривать свое поведение в обществе, свою сексуальность, пережить чувство безнадежности и собственной беспомощности.

Часто пациенты сопротивляются принятию решения о прекращении употребления психоактивных веществ, потому что извлекают из этого определенную условную «выгоду», например стремятся не нести полной ответственности за свое поведение.

Сопротивление может быть вызвано неадекватным использованием психотерапевтических техник, которые терапевт применяет в отношении пациента. Обычно это связано с недостатком опыта или подготовки терапевта или началом терапии без достижения понимания пациентом сути того или иного метода.

Сопротивление может увеличивать намеренное противодействие (явное или неявное) других людей — членов семьи, друзей и т.д. В данном случае помимо работы с проблемой употребления наркотиков пациентом терапевт может принять решение работать также с членами его семьи, которые способствуют возникновению нездоровых зависимых отношений.

Чаще всего факторы сопротивления бывают связаны с пациентом. У него могут иметься свои «скрытые планы», способные мешать успеху терапии. Когда пациент соглашается на лечение только благодаря внешнему давлению со стороны семьи, значимых других лиц, обстоятельств, то сам он может не быть по-настоящему заинтересован в успехе и не прилагать необходимых усилий, продолжая придерживаться устоявшихся представлений в отношении самого себя и негативного настроя на будущее. Так, пациент может придти на лечение, чтобы подтвердить правильность своего мнения о том, что он не способен добиться положительного результата.

Иногда пациенты проявляют низкую толерантность к фрустрации (при отсутствии уверенности в исходе терапии, сомнениях в собственных силах, высоком уровне субъективного ощущения беспомощности). Это в дальнейшем приводит к поведению, направленному на собственное поражение.

Иногда сопротивление может проявляться как попытка отсрочить получение помощи. Например, пациент может называть самые разные причины, такие, как слишком высокая стоимость или слишком большая длительность терапии.

Терапевт должен понимать, что демонстрирующий сопротивление пациент предоставляет ему очень важные сведения, и именно этим определяется модель межличностного общения пациента и терапевта.

Причиной сопротивления часто служит неспособность терапевта «синхронизироваться» с пациентом, который приходит с определенным набором убеждений (одно из которых состоит, например, в том, что он настолько сломлен, или болен, или несчастен, что никто не в состоянии ему помочь). Терапевт при этом может быть убежден, что он во что бы то ни стало (и очень быстро) обязан добиться успеха в работе с каждым пациентом. Такая «асинхронность» вызывает сопротивление и негативные эмоции у самого терапевта, что, в свою очередь, усиливает сопротивление пациента. Терапевт должен изучать свое сопротивление и свои эмоции, вызванные конкретной терапевтической ситуацией и понимать, что любой терапевтический процесс схож с процессом роста, и что пациент будет проходить все его этапы.

В традиционной терапии или консультировании сопротивление должно быть «интерпретировано». Если терапевт или консультант не может предложить каких-либо интерпретаций, он иногда объясняет это неготовностью пациента к получению пользы от терапии. Однако сопротивление может быть умело использовано терапевтом, если он сумеет обращаться с ним в соответствии с принципом дзюдо: вместо того чтобы сопротивляться удару, лучше принять и усилить его, что лишит противника равновесия. Этот прием несложен; благодаря поощрению в поведении пациента начинают происходить изменения. Когда кого-то побуждают сопротивляться, у него есть возможность выбрать одно из двух: либо согласиться (и как только он соглашается, сопротивление перестает быть таковым), либо не согласиться (что приводит к тому, что человек перестает оказывать сопротивление).

Терапевт не должен забывать о том, что пациент пришел за помощью. При установлении терапевтического контакта с пациентом приходится принять его поведение и способствовать проявлению этого поведения. Роль терапевта заключается в том, чтобы показать пациенту, что его поведение может быть использовано ему же во благо. Таким образом, важно не одобрение терапевтом поведения пациента, а возможность использования пациентом своего поведения для успешного разрешения любой ситуации.

Сопротивление — это не плохо и не хорошо. Оно просто существует и требует уважения, так как является проявлением многолетнего опыта приспособления, с которым пациент был вынужден жить и от которого он теперь должен отказаться.

Пациент имеет право сопротивляться или не сопротивляться, сотрудничать или не сотрудничать. Пациента нельзя осуждать или отвергать за его сопротивление, и терапевт должен принять тот факт, что на данном этапе сопротивление пациенту необходимо.

Терапевт должен уважать сопротивление, понимая, что его проявление означает, что он как терапевт двигается слишком быстро и ожидает слишком быстрых перемен. Проявление сопротивления символизирует начало изменений.

Рассмотрим один из стилей консультирования — мотивацион-ное интервьюирование. Это направляющий, клиент-центрирован-ный стиль консультирования, использующийся для вызова изменений поведения посредством помощи пациенту в изучении и расширении противоречий между своими жизненными потребностями и теми результатами, которых он достигает в связи с реализацией своего зависимого поведения. По сравнению с недирективным консультированием оно более фокусированное и целенаправленное. Исследование и разрешение противоречий (амбивалентности пациента) является главной задачей мотивацион-ного интервьюирования, и терапевт намеренно направляет пациента к достижению этой цели.

Крайне важно отличать сущность мотивационного интервьюирования от техник, которые мы предлагаем для проявления этой сущности. Клиницисты и психологи, которые излишне сосредоточиваются на вопросах техники, могут потерять из виду саму сущность и стиль, которые для этого подхода являются основополагающими. Сколько клинических случаев, столько будет и вариантов использования техник. Однако сущность метода более постоянна и может быть охарактеризована несколькими ключевыми положениями.

Мотивация к изменениям исходит от пациента, а не навязывается ему со стороны. Другие мотивационные подходы делают акцент на принуждении, убеждении, конструктивной конфронтации и использовании внешних обстоятельств. Такие стратегии могут быть использованы для вызова изменений, но они сильно отличаются от мотивационного интервьюирования, которое основывается на выявлении и мобилизации внутренних ценностей и целей пациента для стимуляции изменения поведения.

Сформулировать и разрешить свою собственную амбивалентность — это задача пациента, а не консультанта. Амбивалентность может принимать форму конфликта между двумя линиями поведения (например, потакание собственным желаниям и самоограничение), с каждой из которых ассоциируются определенные выгоды и усилия. У многих пациентов никогда не было возможности выразить зачастую сложные, противоречивые и очень личные стороны этого конфликта. Задача терапевта — способствовать выявлению всех сторон амбивалентного тупика и направить пациента к приемлемому решению, которое станет триггером изменения.

Прямое убеждение не является эффективным методом разрешения амбивалентности. Есть искушение попытаться оказать «помощь» пациенту, убеждая его в срочной необходимости решить проблему и преимуществах изменения. Однако такая тактика усиливает его сопротивление.

Стиль консультирования в основном спокойный и располагающий. Прямое убеждение, агрессивная конфронтация и аргументация являются концептуальной противоположностью мотивационно-му интервьюированию и при этом подходе явно противопоказаны. Терапевту, привыкшему находиться с пациентом в конфронтации и давать советы, мотивационное консультирование может показаться безнадежно медленным и пассивным процессом. Однако судить следует по конечному результату. Более агрессивные стратегии, когда терапевтом движет желание противодействовать отрицанию пациента, легко подталкивают пациентов к изменениям, к которым те не готовы.

Терапевт направляет пациента, помогая ему исследовать и разрешить амбивалентность. Мотивационное интервьюирование не предполагает обучения пациентов навыкам решения проблемы с помощью поведения (поведенческого овладения проблемой), хотя эти два подхода не являются несовместимыми. Рабочее допущение при мотивационном интервьюировании состоит в том, что основной преградой, которую необходимо преодолеть, чтобы вызвать изменение, является амбивалентность, или недостаточность решимости. Специфические стратегии мотивационного интервьюирования созданы для того, чтобы выявить, прояснить и разрешить амбивалентность в обстановке клиент-центрированно-го, уважительного консультирования.

Готовность измениться — это не характерологическая особенность пациента, а нестойкий результат межличностного взаимодействия. Таким образом, терапевт должен быть очень внимателен и чуток к мотивационным сигналам пациента. Сопротивление и «отрицание» рассматриваются как обратная связь с поведением терапевта. Сопротивление пациента — часто сигнал того, что консультант предполагает наличие большей готовности к изменениям, чем есть в действительности, и что терапевту нужно изменить стратегии мотивации.

Терапевтические отношения больше похожи на партнерские, чем на роли эксперта и обследуемого. Терапевт должен уважать самостоятельность пациента и свободу его выбора, касающегося его собственного поведения.

При такой точке зрения нельзя рассматривать мотивационное интервьюирование как технику или набор техник. Скорее, это межличностный стиль, тонкий баланс между директивным и клиент-центрированным компонентами. Если оно превращается в уловку или манипулятивную технику, значит сущность его потеряна.

Вариант мотивационной терапии для лиц, зависимых от психоактивных веществ, алкоголя и наркотиков, был разработан В.Миллером и впервые применялся в программе «Выявление пьющих», составленной им и его коллегами [Miller W., 2000]. За последние годы мотивационное собеседование претерпело различные модификации и в настоящее время представляется самим автором как терапия, повышающая мотивацию. Здесь приводится специальный вариант этой терапии, ориентированной на лиц, злоупотребляющих наркотиками.

Терапия, повышающая мотивацию, MET (Motivation Enhancement Therapy), направлена на то, чтобы вызвать у пациента мотивацию на изменение и консолидировать его личные решения и планы с планом изменений и терапии зависимости от наркотиков в целом. Эта терапия также относится к разряду клиент-цент-рированных, как и терапевтический подход, предложенный С. Рольником, но при этом использует планирование и директивные техники. Еще одним отличием является то, что клиент-цент-рированная терапия, предложенная Рольником, предназначена преимущественно для врачей общелечебной сети, т. е. для того этапа контакта с зависимым человеком, на котором его зависимость еще не является основным диагнозом, а рассматривается как фактор аддиктивного поведения, требующего изменения. Терапия же Миллера предназначена для работы с выявленной и установленной зависимостью.

МЕТ имеет целью изменить жизненный стиль клиента в направлении менее опасного и вредного, а также помочь ему прийти к решению о необходимости прекращения употребления наркотиков и планомерного восстановления. Учитывая индивидуальные цели каждого клиента, который еще не является или уже является пациентом, МЕТ приводит его к осознанию своей главной и специфической цели — полному воздержанию от употребления наркотиков, постоянному развитию и изменению по направлению поддержания трезвого состояния. Однако главная цель не всегда достигается быстро. МЕТ может иметь и промежуточные цели, соответствующие личностным особенностям клиента, его актуальной ситуации и степени готовности преодоления зависимости.

МЕТ базируется на принципах когнитивной и социальной психологии. В рамках этих подходов происходит установление связей между поведением пациента (клиента) и его личными целями. МЕТ базируется на теоретических подходах, исследующих самовосприятие, самооценку и Я-концепцию в целом. В этом направлении происходит выявление и закрепление у клиента самомотивирующих установок — необходимых и часто наиболее значимых факторов в развитии изменений.

МЕТ использует многие приемы клиент-центрированной терапии К. Роджерса, но более директивна. Она также основывается на подходах когнитивной терапии и терапии реальностью. МЕТ принципиально отличается от различных методов поведенческой терапии, а также от директивных конфронтационных методов.

МЕТ используется как индивидуальная терапия, в процесс которой могут быть вовлечены члены семьи и значимые другие лица.

Наиболее приемлемый вариант — использование МЕТ в условиях терапевтического стационара (сообщества) и вне его, в отрыве и без отрыва пациента от жизненного контекста. Однако нет необходимости во что бы то ни стало стремиться выполнить идеальное условие, так как МЕТ может быть использована во многих различных ситуациях и прежде всего в качестве мотивационной терапии, направленной на включение пациента в лечение.

Сроки и продолжительность МЕТ могут быть различными. В традиционном авторском варианте обычно проводятся 2 — 4 сессии по 1 часу каждая.

МЕТ может быть прелюдией к другим методам терапии, усиливая сотрудничество с врачом в ее процессе, выполнение всех требований терапии.

МЕТ не противоречит работе групп самопомощи и 12-шаговой методике, поэтому включение пациента в такие группы может быть учтено и вполне поощряемо.

Клиент МЕТ является агентом изменений, которые происходят при поддержке терапевта (или консультанта). При этом принимается во внимание, что употребление наркотика становится для зависимого от него субъекта основной мотивацией, определяющей все его поведение. Однако существуют и другие жизненные потребности, которые также необходимо удовлетворять, и у пациента есть мотивация на их удовлетворение, хотя и «отодвинутая» на второй план в его самосознании. МЕТ направлена на то, чтобы пациент осознал и эти мотивации, а также противоречие между доминантной мотивацией, собственным жизненным стилем и своими жизненными потребностями в целом.

Для того чтобы проводить МЕТ, терапевт или консультант должен обязательно пройти подготовительную программу по технологии самой методики, а также по активизации соответствующих личностных ресурсов и коммуникативных стратегий. Миллер рекомендует для профессионалов 2 —3-дневные тренинги с супервизией, на которых необходимо активизировать навыки рефлексивного слушания, актуализации мотивации на изменение, эмпатии.

МЕТ могут заниматься не только врачи и профессиональные консультанты, психологи и психотерапевты, но и субспециалисты-консультанты из числа выздоравливающих зависимых с большим сроком ремиссии.

Лица, испытывающие личные трудности самореализации, не должны принимать участие в работе МЕТ в качестве терапевтов или консультантов. Кроме этого в МЕТ не могут работать лица, склонные навязывать собственные проблемы клиенту (пациенту), а также те, чье восприятие действительности и поведение детерминированы собственными проблемами.

Терапевт или консультант МЕТ должен иметь высокий уровень терапевтической эмпатии, как ее определил К.Роджерс (вчувствование в эмоциональное состояние пациента, понимание его, а также причин, его вызвавших, и жизненных перспектив пациента при полном осознании отличия своего собственного опыта и своего собственного Я от опыта пациента). Эмпатия как чувство сопричастности к сходному опыту — характеристика недостаточная и в большей степени не подходящая. Помимо эмпатии необходимо иметь высокий уровень интерперсональной чувствительности и конгруэнтности.

Общими в поведении терапевтов (консультантов) являются умение задавать «открытые» вопросы; рефлективное слушание; психологическая подвижность и поддерживающее поведение.

- развитие противоречия между мотивационными позициями личности пациента (клиента) посредством выявления вербальной, мимической и поведенческой экспрессии в процессе обсуждения (проговаривания) им проблем;

- умение найти основания для изменений в поведении, экспрессии пациента;

- умение вовремя вселить уверенность в возможность таковых.

В общении терапевты (консультанты) должны быть максимально резистентными и минимально директивными и конфронтацион-ными. Эмпатия сочетается с поддержкой самоэффективности у клиента для того, чтобы он воспринимал изменения как возможные для себя, а себя — способным на изменения. Часто используется «обратная связь» для усиления мотивации клиента.

Наиболее важно избегать конфронтации, в которой терапевт (консультант) занимает позицию защиты своего мнения по поводу проблемы клиента и необходимости изменения его поведения и мыслей, а клиент доказывает, что у него нет проблем и необходимости в изменении.

Аргументация клиента — основное поле работы терапевта (консультанта); здесь необходимо искать противоречия. Терапевт должен избегать позиции «эксперта», который проводит экспертизу и оценивает позицию и решения клиента.

Терапевт не должен задавать «закрытых» вопросов (т.е. требующих коротких ответов) и особенно избегать того, чтобы задавать несколько вопросов подряд.

Диагностические «лейблы», характеризующие проблему зависимости, абсолютно неуместны.

В работе терапевта (консультанта) существует необходимость супервизии. Этот процесс может происходить в форме видеозаписи и последующего рассмотрения и обсуждения ее либо в форме наблюдения за работой с последующим обсуждением.

Главная роль терапевта (консультанта) — выявлять и усиливать внутреннюю, присущую клиенту, мотивацию на изменение. Эта фасилитаторская роль может включать аккуратно встроенные в беседу элементы обучения на основе сотрудничества. Таким образом, терапевт является фасилитатором (повторяющим усилителем), учителем и сотрудником. Роль эксперта или советника является неприемлемой. Однако, когда персонал нуждается в обратной связи для решения вопроса, насколько правильно проводится мотивационная терапия, терапевт выступает в роли обучающего, но только для персонала, а не для клиента (пациента).

Клиент должен говорить более половины времени на протяжении всего разговора, особенно периода, когда он лично реагирует на «обратную связь», которую терапевт давал в роли «основательного разъяснителя».

Сессии МЕТ являются клиент-центрированными, но директивными. Терапевт систематически использует стратегию «аккуратного» давления. Однако сессии МЕТ бывают успешными только тогда, когда это давление настолько аккуратно, что пациент его совершенно не ощущает и воспринимает информацию терапевта как мнение, в крайнем случае, — не более чем совет. Ди-рективность обычно сопровождает процесс задавания «открытых вопросов» и обсуждения ответов на них в сочетании с селективной рефлексией.

В тех случаях, когда терапевт и клиент поставлены друг другом в тупик, используются метафоры. Если терапевту необходимо что-либо записывать и записи помогают ему конструировать работу с клиентом, терапевт кладет лист, на котором ведет записи на стол рядом с клиентом так, чтобы клиент мог его видеть, и тогда это не вызывает лишнего беспокойства клиента.

МЕТ включает в себя структурированную оценку такой информации, как история развития (темп, влияющие факторы и т.д.) зависимости, последствия потребления психоактивного вещества (в различных сферах здоровья и жизни), формирование поведения, приведшего к зависимости, индивидуально личностные, интерперсональные и социальные факторы, влияющие на формирование зависимости, семейная история и другие факторы риска, актуальное психическое и физическое состояние и социальный статус.

Для оценки этих данных могут быть использованы различные инструменты. Они должны быть чувствительны как в ранних, так и в последующих стадиях мотивационной терапии и предоставлять возможность для достаточно глубокого и серьезного анализа. Эти данные используются в процессе мотивационного интервью как опорные. Данная оценка должна быть структурирована и включена в первые три сессии терапии.

На первой сессии может быть осуществлен первый контакт и короткое мотивационное интервью для того, чтобы подготовить клиента к оценке.

На второй сессии может быть проведена структурированная оценка факторов личностно-средового взаимодействия, истории и последствий зависимости клиента.

Быстрое установление рабочего альянса — важная цель МЕТ, достижение которой создает базисную основу не только для проведения мотивационной терапии, но и лечения в целом. Достижение альянса базируется на «открытых вопросах» и рефлексивном слушании. Поддерживающие и развивающие стратегии снижают резистентность клиента и делают его готовым к изменениям.

В зависимости от степени готовности клиента к изменениям данный метод может быть по-разному эффективен, однако он провоцирует и развивает готовность. Метод успешно апробирован у больных с алкогольной, гашишной и героиновой зависимостью и способен вызывать изменения даже на наиболее ранних стадиях процесса формирования готовности; он эффективен даже у трудно мотивируемых лиц, зависимых от наркотиков, с выраженными саморазрушающими тенденциями.

Темы мотивационной сессии обычно определяются терапевтом, но специфический контекст создает в процессе работы клиент. Примеры тем могут быть следующими:

- приятные и не очень приятные стороны употребления наркотиков (алкоголя, других психоактивных веществ);

- типичный день, включающий употребление наркотика;

- причины для того, чтобы не меняться или измениться;

- мысли по поводу того, как можно измениться и изменить свою жизнь.

Обычно сессии начинаются с «открытых вопросов» и заканчиваются подводящей итоги рефлексией. Сессии заранее планируются, хотя в процессе проведения их структура может изменяться. Важно не менять позиции и сохранить центрированность на клиенте.

Ситуации срыва и рецидива также должны использоваться терапевтом как позволяющие значительно усилить мотивацию клиента на изменение. В этих случаях используются «открытые вопросы», открытое проявление эмоций и чувств, мыслей, позиций клиента. При этом активно используется рефлексивное слушание. Необходимо тщательно избегать различного рода «приговоров» и жестких выводов. Достигается восприятие клиентом срыва или рецидива как опыта, на основании которого строится план дальнейших изменений и убежденность в том, что этот план ничего изменить не сможет.

Значимые другие могут вовлекаться в МЕТ. Совместные сессии могут быть полезными для формирования мотивации и построения плана изменений. При этом следует вести совместные сессии таким образом, чтобы значимые другие не оказывали на клиента давления. Значимые другие предоставляют лишь обзорную информацию ситуации, основанную на собственном восприятии, фокусирующуюся на клиенте, которая может оказать влияние на его мотивацию. Часто именно включение значимых других может быть для клиента наиболее важным. Однако в совместных сессиях терапевту следует проявлять особое мастерство, так как близкие люди могут пытаться обвинять клиента, перекладывать на терапевта или клиента свои проблемы. Следует учитывать, что их мышление, эмоции и поведение далеко не всегда управляемы ими самими. Поэтому такие сессии следует проводить после тщательной подготовки как клиента, так и его значимых других. Никогда не следует забывать, что существует только одна главная цель — побудить клиента к изменению.

Рассмотрим, что «можно» и что «нельзя» в мотивационном консультировании.

Снижать привлекательность употребления психоактивных веществ. Важно в одном из первых ознакомительных разговоров с пациентом выяснить, в чем для него проявляются преимущества и недостатки употребления психоактивных веществ. Большинство пациентов скажут, что удовлетворение и позитивное воздействие уже давно в прошлом, и что на самом деле они сталкиваются только с недостатками. Тем не менее, снижение или прекращение употребления психоактивных веществ кажется на данной стадии невозможным. Вследствие тревоги из-за ожидаемых последствий, незнания того, как жить без ПАВ, страха конфронтации с непосредственным социальным окружением, чувства вины и т.д. Употребление ПАВ на данный момент необходимо, чтобы в какой-то степени справиться с этими чувствами, и, следовательно, является большим преимуществом.

Подчеркивать личную ответственность. Ответственность — это то, что страдающий зависимостью человек не брал на себя в течение длительного времени. Все вокруг несут ответственность за его нынешнюю ситуацию, и он считает себя жертвой, не оказывающей сопротивления. Терапевт повторяет то, что говорит пациент; таким образом пациент часто сам начинает осознавать, насколько серьезна ситуация и постепенно приходит в себя.

Поддерживать поиск альтернативных вариантов поведения. В течение длительного времени потребители ПАВ не были по-настоящему озабочены поиском альтернативы своему нынешнему существованию. Да и к чему? Такое пассивное поведение является самой сутью роли жертвы.

П.: А что мне остается? Только посмотрите, до чего меня довели наркотики.

Т.: Вы хотите сказать, что можно продолжить употребление наркотиков, что смысла все равно больше нет. Так?

Т.: Довольны ли Вы тем, что находитесь в зависимости от наркотиков, если считаете возможным продолжить их употребление?

П.: У меня все полностью под контролем, но я все реже бываю в этом уверен.

Т.: Значит, все-таки так бывает? Тогда все не так плохо. О чем Вы думаете в такие моменты?

Т.: Давайте уточним: обычно Вы не видите никакого выхода, и одна из немногих вещей, которые Вас поддерживают, это Ваши дети. Может быть, Вам удастся увидеть другие возможности? И Вы смогли бы воспользоваться моей помощью для рассмотрения этих возможностей?

Разъяснять задачи. Когда пациент приходит к терапевту, у него обычно заготовлена целая история, основанная на том, что, по его мнению, хочет услышать терапевт. Пациент обычно перечисляет множество проблем. Важно выяснить, какие проблемы основные, и вместе с пациентом сформулировать задачи, которые ему по силам. Формулирование задач — одна из наиболее сложных целей терапевта. Цели должны быть специфическими, измеримыми, приемлемыми, реалистичными для пациента и относящимися к определенному периоду времени.

Цели могут быть определены во всех областях: касаться эмоциональных и психологических проблем, например: «Я хочу научиться считать свои чувства важными» или «Я хочу научиться говорить о своих чувствах тревоги и вины»; релаксации: «Я хочу научиться, как можно лучше засыпать»; информационные: «Я хочу получить информацию о том, какие будут физические последствия, если я перестану употреблять наркотики»; жизни: «Я хочу осмыслить все свои практические проблемы и поставить в известность об этой ситуации семью и друзей»; рецидива: «Я хочу знать, какие мне нужны навыки, чтобы продолжать не употреблять психоактивные вещества».

Демонстрировать эмпатию (сочувствие). Если терапевт с очевидностью придерживается эмпатического подхода, то пациент чувствует, что его принимают, и его самоэффективность возрастает. Взаимодействие между пациентом и терапевтом будет более успешным, так как сопротивление будет меньше. Пациент с большей вероятностью сообщит информацию, из-за которой он иначе испытывал бы стыд и чувство вины. Эмпатия в отношениях генерирует большее количество материала для работы, из которого могут извлечь пользу и пациент, и терапевт.

Поддерживать обратную связь. Нельзя проявлять обратную связь, не продумав ее. Люди очень болезненно воспринимают неприятную информацию о своем поведении. Однако, когда в отношениях терапевта и пациента важную роль играют принятие и эмпатия, проявление обратной связи служит подтверждением правильности понимания. Если постоянно повторять сказанное пациентом и спрашивать, правильно ли вы его поняли, пациент захочет услышать что-нибудь о своем поведении, отношении и проблемах. В данном случае будут актуализированы скрытые ожидания пациента.

Осуждать пациента. В жизни пациента многое уже произошло до того, как он пришел за помощью. Социальное окружение уже серьезно осудило его. Много негативных для него событий произошло в семье, на работе, в отношениях с друзьями, в финансо вой и юридической областях. Пациент наверняка переживает чувство вины, стыда и беспомощности, даже если демонстрирует прямо противоположное поведение (это — защитные поведенческие стратегии). Вот почему очень важно, чтобы терапевт не занимал по отношению к пациенту осуждающей позиции. Задача терапевта — не судить поведение пациента, а помочь вызвать изменения. Самая важная задача для терапевта — избавиться от сопротивления и добиться полной откровенности со стороны пациента.

Подвергать сомнению, противостоять точке зрения пациента.

Неверно оценивать роль психоактивных веществ для пациента. Если эта роль для пациента не проясняется, в ходе лечения из-за этого может возникнуть серьезное непонимание. Терапевт и пациент должны быть в достаточной степени ориентированы относительно серьезности злоупотребления психоактивных веществ и степени зависимости.

Неадекватно направлять. Избыточная директивность ведет к сопротивлению. Недостаточная директивность может создать у пациента ощущение, что у терапевта слишком мало опыта и знаний. Таким образом, постоянная переоценка темпа работы, степени директивности и оценка прогресса терапии является крайне важной.

Большое внимание в мотивационном консультировании уделяется также процедуре приема. Первый контакт с терапевтом для пациента является разведывательным. Он очень важен для выбора между возможностью существования мотивации на изменение по ходу процедуры и продолжением употребления ПАВ. Если контакт происходит по телефону, то пациент вслушивается в голос на другом конце провода — дружелюбный, заинтересованный, резкий, торопливый, незаинтересованный.

За первым контактом следует процедура приема. В это время происходит своеобразная «подстройка» терапевта и пациента и определяются рабочие отношения. Важно собрать всю информацию, чтобы определить, как следует использовать и проводить терапию.

Сбор информации — это не только выполнение терапевтом активной роли. Именно все навыки терапевта по интервьюированию «запускают» процесс мотивации. Помимо сбора информации не следует забывать о том, что ее следует также и давать. На раннем этапе процесса необходимо осуществлять синхронизацию «спроса и предложения», чтобы избежать возможного непонимания и разочарований.

Должны учитываться объективные (возраст и стаж наркотизации, личностные особенности пациента), а также субъективные факторы: чувство безнадежности и беспомощности; снижение чувства собственного достоинства и заниженная самооценка; вина и стыд; отсутствие ощущения социальной безопасности.

План терапии должен составляться вместе с пациентом. Он включает в себя несколько стадий.

Хороший план терапии необходим для определения наличия прогресса, успеха или стагнации. Постоянное информирование и стимулирование пациента и, при необходимости, функциональные советы будут обеспечивать взаимную эффективность.

Благодаря поощрению пациента к принятию на себя как можно большей ответственности, может возрастать уверенность в своей компетентности. Активное участие в процессе позволяет мотивации усиливаться.

Рецидив — возврат к употреблению наркотиков, алкоголя или других психоактивных веществ после периода воздержания, сопровождающийся восстановлением симптомов зависимости.

Различают рецидив и срыв, под которым понимается отдельный случай употребления наркотика или психоактивного вещества.

Главной задачей лечения и реабилитации зависимых от алкоголя и наркотиков является не только помощь пациенту в прекращении употребления этих веществ, но и обеспечение стабильности изменений образа жизни на продолжительное время. Эта точка зрения обусловлена рядом теоретических и практических исследований, посвященных поиску детерминант рецидива и разработке терапевтических программ, которые должны помочь пациентам противостоять срывам и рецидивам.

Определены психологические принципы преодоления зависимости от наркотиков, при нарушении которых возникает срыв и развивается рецидив болезни.

1-й принцип. Саморегуляция. Риск срыва уменьшается в соответствии с повышением возможности пациента самому регулировать мысли, чувства, воспоминания, жизненно важные решения и процесс развития его личности и поведения.

2-й принцип. Интеграция. Риск срыва уменьшается в соответствии с повышением уровня осознания, понимания и оценки жизненных ситуаций и событий, а также использования стратегий избегания риска возвращения к наркотизации.

3-й принцип. Понимание. Риск срыва уменьшается в соответствии с процессом понимания основных факторов, которые его вызывают.

4-й принцип. Развитие. Риск срыва уменьшается при постоянном развитии ресурсов личности и стресс-преодолевающего поведения.

5-й принцип. Социальная поддержка. Риск срыва уменьшается при постоянной активности, направленной на построение социально-поддерживающей сети и развитие навыков восприятия и использования социальной поддержки.

6-й принцип. Социальная компетентность. Риск срыва уменьшается при постоянном повышении знаний об окружающей социальной среде, развитии навыков эмпатии и аффилиации.

7-й принцип. Самоэффективность. Риск срыва уменьшается при постоянном развитии стратегий эффективного поведения и понимания себя как эффективной личности.

Рассмотрим некоторые модели рецидива, на основе которых разрабатываются базисные подходы к их предотвращению.

В когнитивно-поведенческой модели рецидив рассматривается с точки зрения понимания его терапевтом и пациентом. С традиционной дихотомической («черно-белой») точки зрения возобновление употребления наркотиков или алкоголя является «провалом» лечения. Однако такой взгляд неверен. Следствием его является прекращение пациентом попыток к возобновлению процесса восстановления и выхода из зависимости после происшедшего срыва. Более конструктивна другая точка зрения на суть рецидива — как на ошибку, которую пациенту необходимо правильно воспринимать, осознавать и использовать как опыт в дальнейшем восстановлении от зависимости. Важнейшей основой данной модели является профилактика срыва и рецидива, пока он не произошел. Особое место уделено самоэффективности, которая развивается на протяжении всего времени абстиненции, и ситуациям высокого риска срыва, а также формированию и эффективному использованию копинг-навыков для преодоления ситуаций риска. Если пациент не способен использовать эффективное ко-пинг-поведение при столкновении с ситуациями риска, то результатом будет снижение ощущения самоэффективности в процессе преодоления болезни и использование наркотика или алкоголя в качестве деструктивного копинг-механизма избегания проблемы. Если результаты работы по преодолению зависимости оцениваются пациентом как эффективные, наркотик и алкоголь менее вероятно будут использованы. Данная модель получила дальнейшее развитие в работах Д.Тукера [Tucker D. et. at., 1990; 1991]. В этой модели исход ситуации зависит от эффективности копинг-поведения человека. Само же копинг-поведение зависит от того, как воспринимается и оценивается пациентом ситуация риска, каков уровень развития копинг-ресурсов (уверенности в себе, компетентности, понимания проблемы, умения осознавать и контролировать свои эмоции, нести ответственность за выбор своего поведения).

Когнитивно-поведенческая модель имеет много общего с личностно-ситуативной моделью, определяющей важность индивидуального репертуара копинг-навыков у человека, находящегося в ситуации риска и его индивидуального восприятия своих навыков как эффективных или неэффективных. Модель когнитивной оценки фокусируется на индивидуальном восприятии и оценке ситуации риска. В контексте данной модели важнейшим является умение когнитивно оценивать стрессовые, проблемные и рисковые ситуации. Все эти модели базируются на теории социального научения и самоэффективности А. Бандуры [Bundura А., 2000].

Итак, в соответствии с когнитивно-поведенческой моделью процесс рецидива происходит следующим образом. На ситуацию высокого риска срыва индивид может давать эффективный копинг-ответ, направленный на преодоление своего влечения. В результате у него повышается ощущение самоэффективности и уменьшается риск срыва. Если индивид не дает эффективного копинг-ответа, у него уменьшается ощущение самоэффективности в преодолении болезни и усиливаются позитивные ожидания от приема наркотика. Он употребляет наркотик, затем следует эффект абстиненции и интрапсихический конфликт, вызванный когнитивным диссонансом между желаемым самоотношением и восприятием себя как потерявшего контроль. Вследствие этого проблемы рецидива нарастают.

Для профилактики рецидивов проводится необходимая работа, как-то:

- повышение уровня знаний о ситуациях высокого риска;

- тренинг навыков преодоления ситуаций высокого риска;

- повышение самокомпетентности и умения понимать и контролировать процессы, связанные с изменениями в сфере своего Я в ситуациях высокого риска;

- работа с самоидентификацией себя как человека, эффективно преодолевающего зависимость;

- тренинг когнитивной оценки проблемных стрессовых ситуаций и ситуаций высокого риска;

- работа над повышением внутреннего контроля над своим поведением;

- тренинг избегания ситуаций высокого риска;

- в случае отсутствия эффективного копинг-ответа на ситуацию высокого риска используется релаксационный тренинг;

- обучение управлять стрессом и обучение навыкам копинг-поведения в стрессовых ситуациях параллельно с развитием ресурсов копинг-поведения;

- в случае снижения ощущения самоэффективности используется работа по формированию позитивных ожиданий в отношении собственного поведения в ситуациях риска и стрессовых ситуациях;

- работа с мотивацией; обучение ежедневной работе с собой по преодолению зависимости.

В случае состоявшегося срыва и развивающегося рецидива используется медицинская программа снятия абстиненции и когнитивной реконструкции понимания процесса рецидива и поиска когнитивных, аффективных и поведенческих ресурсов по его преодолению.

Конкретные психотехнологии профилактики рецидива базируются на понимании того, что у пациента необходимо развивать:

- представление о себе как об эффективном человеке, преодолевающем зависимость;

- навыки совладания со стрессовыми и проблемными ситуациями;

- навыки и возможности самоконтроля, когнитивной оценки стрессовых и проблемных ситуаций, своего поведения, эмоций, влечения к наркотику и совладания с ним;

- самоэффективность в процессе преодоления жизненных стрессовых ситуаций и ситуаций риска срыва и рецидива;

- умение обсуждать позитивный опыт успешного преодоления ситуаций риска срыва и рецидива и проводить анализ и оценку ситуаций высокого риска срыва и рецидива;

- способность к самонаблюдению как инструмент самоконтроля для усиления уровня осознания различных ситуаций; важно составлять перечень и график ситуаций риска, вести дневник, в котором фиксируются все ситуации риска, возникающие в реальной жизни, проводить их анализ, а также анализ собственного поведения по их преодолению;

- умение анализировать конкретные ситуации риска в качестве домашней работы — таким образом происходит обучение конкретным формам копинг-поведения (важно составить индивидуальный список конкретных ситуаций риска в иерархической последовательности от менее рисковых к более и оценить выраженность риска для себя в балльной системе);

- навыки проработки вариантов преодоления ситуаций риска в последовательности от менее до более рискованных, вплоть до максимально трудных ситуаций; необходимо, чтобы пациент осознавал свою реальную готовность к их преодолению и ее степень, чувствовал себя эффективным — таким образом будет формироваться самоэффективность в преодолении риска рецидива;

- навыки по разработке вариантов использования альтернативных наркотизации копинг-стратегий (форм поведения, которые будут способствовать сопротивлению искушению наркотизации или его избеганию);

- умение адекватно оценивать и анализировать себя, свои мысли, эмоции и действия и понимать, что повышение самоэффективности — это результат успешно усвоенных и развитых навыков преодоления стрессовых и рисковых ситуаций;

- умение проводить микроанализ срыва или рецидива (если он произошел); пациент должен понять, что у него была возможность выбора варианта поведения. Необходимо проанализировать вместе с пациентом причины выбора именно этого варианта. Почему это произошло? Каких ресурсов не хватило у личности? Возник ли кризис мотивации? Какие факторы препятствовали эффективному преодолению ситуации риска? Что необходимо изменить, что развить, что доработать для того, чтобы последующие попытки преодоления ситуаций риска были эффективными?
Произошедший срыв необходимо использовать как опыт. Были ли какие-то сигналы в мыслях, поведении к тому, что срыв может произойти? Что заставило не обратить внимание на эти сигналы?

Для профилактики рецидива проводится следующая работа:

работа со стратегиями самоконтроля и достижение сбалансированного образа жизни. При этом пациент должен быть ответствен за формирование сбалансированного образа жизни и самоконтроля. Кроме того, ему необходима «обратная связь» — возможность объективно взглянуть на себя «со стороны». Конечная цель этого процесса — осознать возможность выбора, повысить чувства уверенности в себе и самоэффективности.

С точки зрения проблемы самоконтроля ситуация высокого риска рецидива может развиваться следующим образом.

Неустойчивость мотивационного статуса, несоответствие стиля жизни требованиям сбалансированности постепенно переходит в желание потворствовать своим слабостям. На этом фоне возрастают потребности и актуализируется влечение к наркотику. Однако оно не осознается, так как включаются защитные механизмы рационализации «ничего страшного не произойдет», «зачем нужна такая мерзкая жизнь без удовольствий», «я и так слишком много сделал, я заслужил это» и т.д., вытеснения, отрицания. Решение и поступок, связанный с возобновлением наркотизации, кажутся легкими и незначительными. В этот момент возникает ситуация высокого риска.

Какие действия необходимо совершить, чтобы подобная патологическая цепь не развивалась? Какие стратегии самоконтроля нужно применить?

На этапе неустойчивого равновесия требуется сформировать комбинацию установок на стабильный жизненный стиль, жизненное равновесие с элементами позитивной зависимости (бег, занятия спортом, работа, медитация, уход за телом, интеллектуальный и эстетический рост и т.д.).

На этапе формирования желания потворствовать своим слабостям необходимо сформировать позитивные желания (например, творческой деятельности, занятий искусством, эстетического и физического самосовершенствования).

На этапе актуализации влечения нужно интенсивно тренировать копинг-навыки преодоления влечения, техники контроля за своим эмоциональным и психическим состоянием.

На этапе формирования решения может быть использована техника матрицы принятия решения, представляющая собой запрограммированный в воображении рецидив и рассмотрение его последствий. Ситуация возникновения срыва и рецидива может быть проговорена или проиграна в ролевой игре с целью осознания того, что же действительно происходит и что может случиться дальше. Какие действия необходимо совершить, какие решения принять, что изменить? Использование данной техники — работа, требующая высокого мастерства, сопряженная с риском резкой актуализации влечения и неуправляемости поведения пациента. Поэтому она должна проводиться преимущественно в группе с развитым высоким эмпатическим потенциалом, в ситуации взаимного доверия и поддержки, когда пациент имеет возможность отрефлексировать свои эмоции и получить «обратную связь» и поддержку. Это работа в технике разгадывания шифpa («key exposure») — проявления вовне неосознанных потребностей и проблем с целью их отреагирования и осознания.

В ситуации высокого риска необходима интенсивная проработка стратегий избегания социальных ситуаций, связанных с риском использования наркотиков, и вся вышеописанная работа.

В работах Д. Тукеpa [Tucker D. et. al., 1990; 1991] основное внимание уделяется роли копинга в профилактике рецидивов (опыта совладания со стрессовыми и кризисными ситуациями). Выделяются три вида копинга — когнитивный, поведенческий и копинг принятия веры, — и прослеживается их динамика.

Каждый из перечисленных видов копинга может носить как позитивный, так и негативный смысл с точки зрения вероятности формирования рецидива в зависимости от того, в какой фазе развития процесса рецидива используется та или иная копинг-стратегия. Несомненно, негативную роль будут носить такие когнитивные копинг-стратегии, как преуменьшение значимости срыва и игнорирование признаков неблагополучия в случае возобновления приема психоактивных веществ.

Позитивными будут такие копинг-стратегии, как реструктурирование событий срыва, рецидива или состояния, характеризующего явные признаки неблагополучия с точки зрения потери контроля над собственным поведением; рост устойчивости и сопротивления приему наркотика; увеличение осведомленности о негативных эффектах наркотиков и о позитивных аспектах воздержания; оказание внутреннего сопротивления искушению употребить наркотик.

С точки зрения поведенческого копинга негативными эффектами будут обладать такие стратегии, как зависимость от социальных отношений в окружающей среде, подверженность социальному давлению, поиск ощущений и развлечений, невыполнение режима, бездеятельность, неумение разрешать стрессовые и проблемные ситуации, неумение общаться, стремление к самоизоляции, одиночеству.

Позитивными эффектами будут обладать такие стратегии, как уменьшение и полное исключение контактов с наркотизирующимися сверстниками, оживление общения с ненаркотизирующи-мися людьми и/или устойчиво выздоравливающими зависимыми, общительность, готовность запросить помощь и совет у профессионалов или лиц, имеющих опыт преодоления зависимости, разрешение проблем, снижение негативного влияния стресса посредством собственных действий или обсуждения проблемы с поддерживающими лицами.

С точки зрения копинга принятия веры негативными эффектами будут обладать принятие норм, ценностей, перспектив и ожиданий лиц, употребляющих наркотики; принятие философии группы наркотизирующихся; ощущение безысходности и неверие в положительные перспективы, в возможность выздоровления от зависимости и позитивной, интересной и счастливой жизни; неверие в свои силы и возможности преодолевать проблемы и стрессовые ситуации, совладать с собой, своими эмоциями и влечением к наркотику.

Позитивными эффектами будут вера в свои возможности преодолеть зависимость; вера в себя, в социально-поддерживающее окружение (если оно не является поддерживающим наркотизацию); в возможность эффективной и счастливой жизни и совладания с негативными эмоциями, влечением к наркотику; в возможность контролировать собственную жизнь, вера в то, что ощущение бессилия преодолимо; вера в Бога.

Тренинг копинг-навыков в профилактике рецидива может проводиться в форме ролевой игры. Рассмотрим небольшой фрагмент такого тренинга.

Ситуация 1. Фрустрация, гнев. Понедельник. Утро. Вы никак не можете найти работу. Деньги быстро тают. У вас нет никакой надежды исправить положение. Вы уже даже и не надеетесь, что сможете где-либо устроиться.

Вопросы, которые вы должны себе задать и на которые необходимо найти ответ. Что вы чувствуете? Вы не знаете, что делать? Вы озабочены, расстроены, ощущаете безвыходность положения? Это ошибка, что вам необходимо действовать немедленно! Сейчас необходимо просто подумать. Какие пути поиска работы можно предпринять? Придумайте множество самых «глупых» и невероятных путей. Главное, чтобы их было много. Выберите из всех наиболее вероятные. Проработайте для начала хотя бы один. Опишите в деталях, что вы будете делать для этого.

Ситуация 2. Другие негативные эмоции. В среду вечером вы остро почувствовали, что вы одиноки и у вас отвратительное настроение.

Вопросы. Попробуйте определить, что вы должны сделать, чтобы почувствовать себя лучше. Быть может, вы найдете старых друзей или заведете новое знакомство? Тщательно продумайте и разработайте в деталях решение. Куда пойти? Что сказать? Что может вас порадовать или облегчить ваше состояние? Генерируйте самые разнообразные идеи. Пусть сначала они вам покажутся нелепыми. Что это может быть — хобби, работа, спорт, какая-либо другая активность? Выберите из этих вариантов наиболее подходящий.

Ситуация 3. Физическое состояние, вызванное предыдущим употреблением наркотика. Прошло немало времени после того, как вы последний раз употребляли наркотик. Но вы внезапно почувствовали «тягу». Это состояние нарастает.

Вопросы и действия. Остановитесь! У вас нет потребности употребить наркотик или другое психоактивное вещество! У вас есть только ощущение! Что-нибудь произошло с вами за последнее время? Что могло так повлиять на вас? Вы переживаете стресс, связанный с какими-то событиями в вашей жизни? Что происходит в вашей жизни? Вы вспомнили о днях, когда употребляли наркотик? Если это так, то попытайтесь избавиться от этих воспоминаний. Подумайте о насущных проблемах вашей жизни. Что необходимо сделать сейчас? Может быть, стоит с кем-то поговорить? Сходить куда-нибудь? Заняться спортивными упражнениями? С целью профилактики рецидива необходимо учитывать ситуации высокого риска рецидива. К ним относятся:

Существует и расширенный перечень ситуаций риска. Интраперсональные детерминанты:

- негативные эмоциональные состояния (депрессия, фрустрация, тревога, гнев);

- негативные физические состояния (усталость, разбитость, болезнь, физическое состояние, сходное с абстиненцией);

- позитивные эмоциональные состояния (внезапная радость, восторг, подъем, предвкушение успеха, приятного события);

- проверка собственного контроля («Смогу ли контролировать дозу психоактивного вещества, если снова, всего лишь раз, его употреблю?» или «Ничего страшного. Я — сильный человек. Это я себе и другим уже доказал, прекратив употребление наркотиков.
Теперь я смогу спокойно контролировать их употребление как захочу»);

- сильная тяга и искушение употребить психоактивные вещества.

- позитивные эмоциональные ситуации, связанные с межличностным общением.

Анализ рецидива производится посредством построения поведенческой цепи, приводящей к срыву. Таким образом достигается понимание последовательности событий. Интервьюирующий поощряет пациента к исследованию и прояснению своих реакций, подводя его к пониманию причин возникшего или возможного срыва. Процесс интервьюирования требует активного взаимодействия, сотрудничества. Лечебный смысл его заключается в том, что пациент должен получить новую информацию о собственной динамике рецидива и обучиться адекватным стратегиям предотвращения рецидива — копинг-навыкам для достижения и сохранения трезвости.

Пример поведенческой цеп и. Посмотрел объявления о работе. Сделал несколько звонков, но места уже были заняты. Поссорились и подрались дети. Рассердился на детей и на жену. Почувствовал свою беспомощность. Отправился к брату. Поссорился с ним из-за того, что не нашел работу. Ушел от брата подавленным. Подумал: «Кому все это нужно?». Почувствовал желание как-то поднять настроение, ощутить «кайф»: «мне станет лучше». Остановился рядом с домом друга. Подошел партнер с дозой героина. Употребил героин вместе с другом. Почувствовал себя еще более виноватым и подавленным.

Далее идет совместная с пациентом оценка ключевых внутренних и внешних факторов, приведших к срыву, а также определение уровня эффективности использования копинг-стратегий.

Наши исследования больных героиновой наркоманией, ранее не принимавших участия в процессе реабилитации и профилактике рецидивов, показывают практическое отсутствие у них сформированных копинг-навыков и соответственно возможностей их использования. Скорее всего, это связано с тем, что психотерапевтическое воздействие редко является направленным на их формирование, так как возможности их использования и эффективность в работе с зависимыми больными в большинстве случаев неизвестны. Как психотерапевтическая задача, в работе это не формулируется, а если и происходит, то стихийно. Утех больных, которые все-таки используют копинг-навыки, отмечаются более выраженные и стойкие улучшения состояния.

Определим копинг-навыки, необходимые для предотвращения рецидива.

- чтение списка причин, по которым не следует возвращаться к употреблению;

- составление списка причин, по которым не следует возвращаться к употреблению;

- получение дополнительной информации о том, как поддержать себя.

- избегание знакомства с лицами, употребляющими наркотики;

- поддержка кого-то, кто в свое время прекратил употреблять наркотики;

- посещение специальных групп самопомощи (АА, NA).

Отношения в социуме — позитивные последствия:

- мысли о том, что ваш партнер будет счастлив после вашего отказа от наркотиков;

- мысли о детях: желание подать им хороший пример.
Отношения в социуме — негативные последствия:

- мысли о том, насколько вы будете отвратительны для окружающих;

- мысли о близких, которые будут очень расстроены;

- мысли о том, что друзья будут думать, что вы не способны бросить употреблять наркотики.

- мысли о том, насколько сильно связаны наркотики с вашими болезнями;

- мысли о том, что употребление наркотиков может привести к смертельному исходу;

- мысли о других рисках для здоровья, связанных с наркотиками.

- рассмотрение причин бросить употреблять наркотики.

- твердо принято решение бросить. Вы сжимаете зубы и заставляете себя не думать о наркотиках.

- активное вытеснение мыслей о наркотиках из сознания.

- мысли о том, что употребление наркотиков влечет за собой нелегальную деятельность;

- мысли о несении уголовной ответственности в случае поимки;

- мысли о том, что вы не сможете заботиться о своих детях.

- наркотики не помогут мне чувствовать себя лучше.

- достижение: «Посмотри, как прекрасно я с этим справился»;

- мысли о себе как о человеке, свободном от зависимости.

На основании суммарной модели профилактики срыва Т. Горски [Gorski Т., 2000] разработана модель терапии профилактики рецидивов — СМРТ. Эта модель является многосторонним методом профилактики возврата к употреблению наркотиков и алкоголя у зависимых от них лиц, прошедших первичное лечение и начавших выполнять программу выздоровления.

Этот метод основан на принципах когнитивной, аффективной, поведенческой и социальной терапии и состоит из пяти первичных компонентов.

Основные психологические сферы, в которых проводится работа: мышление (когнитивная); чувствование (аффективная); действия (поведенческая).

Самое важное — помочь пациенту наладить функционирование с каждой из этих сфер.

По мнению автора данной модели, изменения — нормальная и необходимая часть жизни, но и главная причина стресса. Изменение легко может вызвать реакцию, которая «выбросит» человека из процесса выздоровления в динамику срыва, если человек не отдает себе отчет в происходящем или не готов справиться с этим.

Обычно изменения, которые часто «запускают» динамику срыва, начинаются с изменения установок, в частности, отношения необходимости следовать программе выздоровления.

Однако, по мнению автора, динамика срыва обратима, если пациент получает подходящее лечение. Главный компонент профилактики — обучение пациентов распознаванию предвестников срыва, которые появились в их жизни.

Динамика срыва происходит в такой последовательности жизненных изменений:

9. Потеря контроля над своими мыслями и поведением. Человек перестает совершать разумные выборы и не способен прервать или изменить свои действия.

10. Зависимый человек приходит к убеждению, что он больше не может контролировать свою жизнь и начинает верить в то, что единственным доступным выходом для него является безумие, физический или эмоциональный коллапс, самоубийство или употребление психоактивных веществ.

11. Возвращение к употреблению наркотика или алкоголя. У человека может развиться психосоматическая болезнь или серьезное нарушение психики, он может совершить самоубийство или стать подверженным несчастным случаям.

Профилактика срыва включает следующие шаги:

- последовательное выполнение и подкрепление.

Т. Горски определяет понятия терапевтический и нетерапевтический срыв.

Терапевтический срыв увеличивает шансы на выздоровление. Он обычно бывает коротким и имеет слабые последствия. В результате пациент понимает тот неопровержимый факт, что он — зависимый человек и не может употреблять психоактивные вещества. Он определяет истоки своего срыва, которые, вероятно, не смог бы определить, не имея опыта обучения.

Стабилизируя пациента после терапевтического срыва, важно оценить понесенный ущерб вместе с ним. Пациент склонен преувеличивать ущерб и часто убежден, что срыв обесценил его работу по выздоровлению. Лечебный персонал должен помочь ему преодолеть ошибочные убеждения. Пациент уже достиг многих позитивных результатов. В действительности срыв был шагом на пути роста, и дальше пациент пойдет с ускорением. Важно разработать план для содействия пациенту в работе с его чувствами (смущение, беспомощность, замешательство, вина, желание самоизоляции).

Как только пациент стабилизируется, он должен продумать структурированный план поддержки выздоровления на период от 3 до 5 месяцев.

Нетерапевтический срыв затрудняет выздоровление. Обычно он длится так долго, что прежние болезненные симптомы, привычки и стиль мышления не только возвращаются, но и усугубляются. Но и короткий нетерапевтический срыв может нанести серьезный ущерб физическому здоровью, мыслительным и эмоциональным процессам, социальным связям и способности пациента регулировать свое поведение. Если такой срыв диагностирован, часто бывает необходимым планировать начальную стабилизацию так, если бы это было первое обращение пациента к лечению. Пациент должен быть достаточно стабилен, чтобы понимать лечебные планы и извлекать из них пользу.

С наступлением стабилизации необходимо тщательно оценить следующее:

Модель обучения пациента включает подробнейшую информацию, которую ему необходимо знать о срыве, а также обзор программы дальнейшего выздоровления.

При прерывании динамики срыва пациент должен осознать присутствие предвестников срыва и предпринять действия по устранению их из своей жизни:

- определить альтернативные варианты ее разрешения и вероятные последствия каждой из альтернатив;

- довести действие до конца и оценить его результат.

Данные действия, впервые разработанные Т.Дзуриллой и М. Голдфридом [Dzurilla Т., Goldfrid M., 1971], являются универсальными принципами тренинга решения проблем, применяющегося в профилактике рецидивов.

Важнейшим шагом в прерывании динамики срыва является вовлечение значимых других и создание вместе с ними «команды выздоровления» — действенной социально-поддерживающей пациента сети.

Успешная работа по профилактике рецидива должна быть завершена и подкреплена. Для этого необходимо:

- разработать дальнейший план предотвращения срыва и план выздоровления, используя работу в лечебной среде;

- объединить планирование профилактики срыва с продолжающимся лечением пациента и его семьи;

- объединить планирование профилактики срыва с планом поддержания трезвости.

Валентик Ю. В., Сирота Н.А. Руководство по реабилитации больных с зависимостью от психоактивных веществ. — М., 2002.

Личко А.Е., Битенский В. С. Подростковая наркология. — Л., 1991.

Пятницкая И.Н. Наркомании: Руководство для врачей. — М., 1994.

Пятницкая И. П., Найденова Н. Г. Подростковая наркология. — М., 2002.

Руководство по наркологии: В 2 т. / Под ред. Н. Н. Иванца. — М., 2002.

Другие интересные материалы:

Русскоязычная адаптация опросника интернализованной стигмы психического состояния (самостигматизации) ISMI-9
Русскоязычная версия опросника...

Социальный контроль наркотизма в общности
Впервые на основе ключевых разделов...

Введение Наркотизм представляет собой...

Уверены, что книга будет весьма полезна врачам всех специальностей.
С согласия издательства «Практика» мы публикуем шесть глав из книги «Психиатрия» (Р. Шейдер, 485 с. пер. с англ., М., «Практика», 1998 г.) Книгу можно приобрести в Москве («Медицинская книга», Комсомольский пр. 25), Санкт-Петербурге («Дом книги», Невский пр. 28) или заказать в издательстве «Практика» по телефону (095) 203-61-02, 203-60-35, 203-66-50 или электронной почте: practica@practica.ru. См. также www.practica.ru."> Лекарственные взаимодействия психотропных средств
Обращаем внимание врачей...

Д. Сироло, Р. Шейдер, Д. Гринблат...

Поведенческие технологии мотивирования к лечению людей, зависимых от алкоголя
Основная цель поведенческой...

Л. Эпов Основная цель поведенческой...

Школьные психологи Америки. Национальная ассоциация школьных психологов США (NASP)
По материалам NASP, школьный психолог — это...

Национальная Ассоциация Школьных...