Новости  О сервере  Структура  Адреса и ссылки  Книга посетителей  Форум  Чат Поиск по сайту

Кабинет нарколога _ Наркология on-line _ Прием доктора Пилюлькина _ Краткосрочная психотерапия в наркологии Ликбез _  Химия и жизнь _ Если друг оказался вдруг... _ Мифы и легенды _ Правдивые истории _ Частые вопросы _ Проверь себя _  Родительский уголок _ Родители родителям _ Ранняя диагностика _ Агитпросвет _ Место импульсивности в клинике наркологии  Закон сур-р-ов! _ Законы и нормативные документы _ Даешь систему! _  Сверхценные идеи _ Косые взгляды _ Глас народа _  Самопомощь _ Виртуальная группа _ Анонимные Наркоманы _ Сокрушающий курс _

В конце 2006 года в издательстве Санкт-Петербургского государственного университета вышла книга Л.А. Цветковой, И.Н. Гурвича и др. «Теоретические модели формирования, контроля и коррекции наркопотребления». Поскольку книжка вышла маленьким тиражом, с любезного разрешения автора (обозначенного в выходных данных словом «др.»), представляем наиболее интересные, на наш взляд, главы, посвященные психологическим моделям индивидуального поведения, моделям зависимого поведения, моделям его коррекции и профилактики.

В. Шабалина

Современная психология располагает целым рядом теоретических концепций, объясняющих поведение человека и предлагающих возможности его изменения. Эффективность любой превентивной программы выражается в том, в какой степени отдельные индивиды изменяют свое поведение в сторону снижения риска для здоровья. В США накоплен обширный практический опыт, свидетельствующий о продуктивности превентивных программ, в основе которых лежат положения бихевиоризма и социально-когнитивного подхода в психологии.

В России существует необходимость активизации работы по внедрению превентивных методов в предупреждении распространения наркомании, ВИЧ-инфекции среди детей и молодежи. Остро ощущается недостаток теоретических наработок, опыта апробации и научно обоснованной оценки эффективности различных превентивных программ, ощущается нехватка специалистов ведения подобных работ. Безусловно, такие мероприятия предполагают проведение комплексных научно-практических исследований и должны учитывать российские особенности: социальные, демографические, культурологические и, собственно, индивидуально-психологические факторы распространения рискованного поведения в обществе. В то же время было бы ошибочным пренебрегать научно-теоретическим и практическим опытом зарубежных специалистов.

Наибольшее влияние на объяснение формирования рискованного поведения, в том числе наркотизма, на разработку и внедрение превентивных программ, направленных на изменение поведения, по нашему мнению, оказали следующие зарубежные теоретические подходы.

Эта модель впервые была предложена в 1950-х гг. для объяснения индивидуального поведения людей в процессе обращения за медицинской помощью и лечения, а также причин, по которым люди не участвуют в общественных мероприятиях и медицинских программах, направленных на укрепление здоровья (Rosenstock, 1969; Becker M. et al., 1979).

Модель убеждений в отношении здоровья разрабатывалась в рамках традиционной социальной психологии. Одно из главных предположений, лежащих в основе этой модели, заключается в том, что восприятие личной угрозы является необходимой предпосылкой для изменения поведения. В данном случае это понимание последствий своего поведения в плане сохранения или нарушения своего здоровья.

В содержательном плане модель убеждений включает в себя четыре основных компонента: 1) индивидуальные различия, влияющие на поведение; 2) восприятие и осознание угрозы для здоровья; 3) ожидания в отношении реализации действий, что включает в себя осознание преимуществ, барьеров и затрат; 4) объективные и субъективные факторы реализации желаемого поведения.

Механизмом изменения поведения являются убеждения человека относительно личного риска и ожидаемых последствий, обусловливающие готовность к действиям. Таким образом, для того чтобы добиться изменения поведения, необходимо изменить систему убеждений. Убеждения и оценки предполагаемой угрозы для здоровья опосредуются совокупностью внешних и внутренних факторов. Среди внешних (объективных) следует выделить происходящие события — сообщения в прессе и другие источники информации или случаи заболевания наркоманией кого-то из знакомых. Среди субъективных (внутренних) выделяются социально-демографические характеристики человека и характеристики состояния человека.

Данная теоретическая модель применялась в различных исследованиях в области психологии здоровья. В целом зарубежные исследования показали, что эта модель приложима к поведению, имеющему отношение к снижению риска, когда осознание угрозы, ожидаемые результаты действий и факторы, способствующие желаемому поведению, реализуются в стремлении индивида предпринять шаги к снижению личного риска. Исследование, выполненное авторами модели в 1963 г. по вероятностной выборке объемом 1500 человек, показало, что воспринятые чувствительность и тяжесть заболевания не объясняли большую часть вариации в последующем превентивном или диагностическом поведении. Когда же описанная система убеждений существовала, представленность запускающих механизмов (триггеров) приводила к желаемой реакции — поведению, направленному на сохранение здоровья.

Транстеоретическая модель была разработана как попытка исчерпывающего описания процессов изменения, которые происходят в разных поведенческих областях (Prochaska, DiClemente, Norcross, 1992). В целом она основывается на общем подходе к психологическому дистрессу A. Marlatt, в котором дистресс рассматривается как фактор поддержания различных форм аддиктивного поведения.

Большинство людей при переживании дистресса не обращаются за профессиональной помощью, а используют различные психоактивные вещества — чаще алкоголь, реже антидепрессанты, более тяжелые наркотики. Prochaska и его коллеги в течение 2-летнего лонгитюдного исследования отслеживали 320 жителей штатов Род-Айленд и Техас, среднего возраста и среднего класса, преимущественно женщин. Каждые 6 месяцев испытуемым предлагалось заполнить опросник, касающийся их поведения. В качестве исследуемых переменных использовались: курение, контроль веса и психологический дистресс. Анализ с применением метода главных компонент выявил три стадии самоинициируемых изменений, общих для всех трех проблем: действие, размышление и выполнение.

В исследовании пристрастия к курению во время беременности De Vries, Backbier (1994) сравнивали психологические характеристики женщин, находящихся на разных стадиях изменения поведения: предразмышления, размышления, действия. Женщины, которые начали задумываться о проблеме курения, демонстрировали более сильные убеждения относительно негативных последствий курения по сравнению с теми, кто не задумывался. В то же самое время у активно действующих оказались самые высокие значения по шкале саморезультативности. Обобщая собственные данные, а также сравнительный анализ ведущих систем психотерапии, авторы выделили следующие стадии, ведущие к формированию или изменению поведения, структурированные таким образом, чтобы представить континуум процессов изменения от неизменного состояния до готовности к изменению разной степени мотивированности и собственно поведения.

Первой стадией процесса изменения является предразмышле-ние, когда человек еще серьезно не задумывается о потенциальной проблеме и не имеет намерений меняться. Вторая стадия, размышление, имеет место тогда, когда индивид признает необходимость изменения поведения и намерен это сделать. За этим следуют стадии подготовки, планирования и готовности к действию, стадия действий, реализующаяся в попытках поведенческих изменений. Наконец, стадия сохранения желаемого поведения характеризуется усилиями, направленными на поддержание достигнутых поведенческих изменений, профилактику срывов. Завершающая стадия характеризуется отсутствием какого-либо «искушения» (в терминологии авторов) к нездоровому поведению и 100%-ной уверенностью в своих силах и саморезультативности. Динамика и скорость последовательного продвижения по стадиям у разных людей варьируются в зависимости от особенностей поведенческих изменений.

Модель также учитывает то обстоятельство, что в процессе формирования поведенческих изменений возможны возвраты на предыдущие стадии. В собственном исследовании авторов на выборке бывших алкоголиков и курильщиков только 20% участников достигли завершающей стадии. То есть завершающая стадия для того или иного вида нездорового поведения может выглядеть как идеальная, но очень труднодостижимая цель.

Подобно теории осознанных действий, транстеоретическая модель подчеркивает первичность когнитивных процессов. Стадии осмысления поведенческих изменений рассматриваются как процесс эволюции намерений в осознание необходимости изменить поведение. Повышение осознания здесь является тем процессом, который движет личность от предразмышления к размышлению, тогда как критичность самооценки продвигает индивида от размышления к подготовке и планированию. Усиливающееся управление и стимулирующий контроль движет индивидом в период, когда он совершает конкретные действия и далее к этапу сохранения изменений. Транстеоретическая модель предлагает широкий спектр целевых поведенческих результатов и предполагает, что при планировании интервенции необходимо принимать во внимание статус индивида на каждом этапе процесса изменения. Таким образом, теория дает возможность разрабатывать интервенцию, или профилактическую программу, специально ориентированную на индивидуальную готовность личности к изменению. Интервенционные стратегии, ориентированные на определенную стадию изменений, помогают человеку продвинуться на следующую стадию изменений, и так до тех пор, пока не достигается стадия уверенного сохранения и поддержания желаемого поведения.

Интервенция, предназначенная для продвижения человека со стадии предразмышления на стадию размышления, предполагает в качестве результата осознание необходимости изменить свое поведение, результатом же интервенции для людей, находящихся на стадии размышления, должны стать усиления намерений к изменению поведения. На этой стадии чрезвычайно важно формировать убеждение индивида в том, что поведенческое изменение является единственным способом достижения желаемого результата. Для людей, находящихся на стадии готовности к действию, целесообразным результатом интервенции должно стать изменение поведения. Транстеоретическая модель оказала влияние на разработку многих программ, направленных на вторичную и третичную профилактику наркомании, снижение риска заражения ВИЧ-инфекцией.

Следует отметить, что в разработке различных профилактических программ в отношении наркомании, рискованного сексуального поведения в США используются положения и других подходов, подчеркивающих значимость межличностных взаимоотношений в формировании того или иного поведения.

Эта теория дает представление о том, как в обществе распространяются инновации, и лежит в основе многих профилактических программ, в том числе делающих ставку на авторитет лидеров общественного мнения как агентов поведенческих изменений. В целом теория диффузии утверждает, что различные виды инноваций (промышленные продукты, технологии, поведенческие нормы) распространяются в популяции через процессы динамических изменений. По мнению Роджерса и других авторов, в общей популяции людей можно выделить несколько групп, различающихся по степени «открытости» новому опыту. Наиболее сильно различаются полярные группы — инноваторы, т. е. те, кто в первую очередь усваивают новое и стремятся к этому, и консерваторы, активно сопротивляющиеся всему новому и необычному. Большинство же в популяции находится в промежуточном состоянии. Процесс диффузии инновации в сообществе начинается с инноваторов, затем захватывает большинство, в конце концов принимается консерваторами, когда, по сути дела, инновация перестает быть таковой и становится обыденной нормой. Инноваторы, а также члены сообщества, пользующиеся большим авторитетом и влиянием в обществе, играют важнейшую роль в скорейшем распространении любых новшеств, будь то рискованные формы поведения, либо, напротив, профилактические сообщения или здоровые формы поведения. Теория диффузии инноваций получила свое подтверждение в многочисленных исследованиях в области маркетинга, промышленности, сельского хозяйства. В последнее время большое подтверждение данный подход находит в исследованиях и профилактических программах в области общественного здоровья (Winett et al., 1995). Одними из первых Kelly et al. (Kelly, 1991; 1995; Kelly, Kalicman, 1995; Kelly et al., 1997) применили теорию диффузии инноваций в разработке и исследованиях эффективности превентивных вмешательств на уровне сообщества, направленных на профилактику рискованного сексуального поведения и ВИЧ/СПИД. Серия лон-гитюдных исследований в гей-барах пяти городов США (выборка гомосексуалистов), общественных зданиях (выборка женщин), клинике для страдающих психическими растройствами (выборка пациентов), центра наркозаместительной терапии метадоном (выборка наркозависимых) показала, что профилактические тренинги с привлечением лидеров общественного мнения являются эффективной и ресурсосберегающей превентивной технологией. Залогом успеха являются выявление и привлечение для участия в профилактических мероприятих и тренингах достаточного количества в первую очередь неформальных лидеров, людей, которые пользуются наибольшим авторитетом и популярностью. Эмпирические данные свидетельствуют о том, что для достижения значимого эффекта в профилактических тренингах должно принять участие не менее 15% сообщества.

Все эти теории имеют ряд общих положений. По сути, их объединяют принципы поведенческих изменений, но при этом выделяются разные механизмы реализации поведенческих изменений. Однако очевидно, что превентивные программы, базирующиеся на одной из теоретических концепций, могут быть описаны более чем одной теоретической моделью. Таким образом, различия между теориями сводятся к тем механизмам и детерминантам, которые они выделяют. В практике реализации программ по профилактике наркомании, ВИЧ-инфекций и других негативных явлений в области общественного здоровья возможно использование положений разных теоретических подходов. Превентивные программы могут, таким образом, делать упор на восприятии угрозы (модель убеждений в отношении здоровья), на намерении действовать (теория осознанных действий), на результативности развития специфического поведенческого опыта (теория социального научения) или на мотивированности и готовности к изменениям (транстеоретическая модель), на межличностных отношениях (теория социальных сетей), лидерах общественного мнения (теория диффузии инноваций).

Разработка и реализация практических программ, направленных на профилактику наркомании, должна быть адресной. При комплектовании групп и разработке превентивной программы необходимо учитывать социально-демографические, психологические (личностные) факторы. Групповая работа предусматривает индивидуальный подход, и здесь главным оказывается то состояние, в котором находится индивид.

Главным ограничением многих теоретических подходов является то, что они представляют собой концептуальные обобщения и абстрагированы от специфичности внешних и внутренних составляющих рискованного поведения. Это относится, в частности, к поведению, связанному с употреблением наркотиков, что включает в себя эмоциональные составляющие, в частности, переживания удовольствия. Отсутствие комплексной теории поведения, связанного с употреблением наркотиков, заставляет при разработке программ профилактики опираться на теории, касающиеся общих аспектов здоровья, социальных действий и поведенческих изменений. Одним из ключевых звеньев вовлечения человека в употребление наркотиков служат человеческие взаимоотношения, однако существующие модели поведенческих изменений очень часто не апеллируют напрямую к таким уникальным аспектам этих взаимоотношений, как любовь, влечение, самооценка, власть, выживание, интимность, принуждение, доверие и т.д. С другой стороны, слабо изучены и внутренние факторы рискованного поведения. Специалисты выделяют группы риска по социально-поведенческим признакам, но мало что могут говорить об индивидуальных психологических детерминантах рискованного поведения.

Сложность человеческого поведения, неразрывная связь поведения со всем спектром человеческих взаимоотношений, с психологическими и социальными факторами создают огромные трудности для разработки, планирования, эффективной реализации и оценки результативности превентивных программ. Опыт западных специалистов по превенции наркомании, ВИЧ-инфекции и других социально опасных явлений в области общественного здоровья, часто ограничивающийся поведенческим уровнем анализа, необходимо дополнить достижениями отечественной психологии в области личностного подхода — теорией отношений В. Н. Мясищева, теорией индивидуальности Б. Г. Ананьева, теорией деятельности А. А. Леонтьева, на фундаменте которых базируются принципы индивидуального подхода.

De Vries H., Backbier E. Self-efficacy as an important determinant of quitting among pregnant women who smoke: The 0-pattern // Preventive Medicine, 23. 1994.

Becker M. N. et al. Patient perceptions and compliance: Recent studies of the Health Belief Model // Compliance in health care / Ed. By B.R. Haynes et. al. Baltimore: Jhons Hopkins University Press, 1979.

Kelly J. et al. Outcomes of randomized controlled community-level HIV prevention intervention: effects on behavior among at-risk gay men in small U.S. cities // Lancet. 1997. 350.

Kelly J. Changing HIV Risk behavior: practical strategies. New York: The Guilford Press, 1995.

Kelly J. Changing the behavior of an HIV-seropositive man who practices unsafe sex/ Hospital and Community Psychiatry. 1991. N42.

Kelly J., Kalichman S. Increased attention to human sexuality can improve HIV/AIDS prevention efforts: Key research issues and directions // Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1995. N63. P. 907-908.

Rosenstock M. Prevention of illness and maintenance of health // Poverty and health: A sociological analysis / Ed. by J. Kosa, A. Antonovsky, Y.K.Zola. Cambridge: Harvard University Press, 1969.

Winett R. A. et. all. Enhancing social diffusion theory as a basis for prevention intervention: A conceptional and strategic framework // Applied and Preventive Psychology. 1995. N4.

		наверх
		Copyright © "НарКом" 1998-2024 E-mail: webmaster@narcom.ru Дизайн и поддержка сайта Петербургский сайт