НарКом - Правовые аспекты наркологии

Права и свободы человека и гражданина в Российской Федерации могут быть ограничены только федеральным законом в строго установленных им (законом) случаях. Наличие наркологического диагноза существенно ограничивает права гражданина. Специфический характер правоотношений, возникающих при оказании наркологической помощи, обусловлен изменениями личности и нарушениями поведения, характера человека, что ограничивает способность этих больных осознанно руководить своими поступками при принятии решения о медицинском вмешательстве.

Значимость правового регулирования оказания медицинской помощи определяется следующими обстоятельствами. Первое: право на охрану здоровья — одно из важнейших конституционных прав. Оно может быть реализовано только при надлежащем закреплении в отраслевом законодательстве. Второе: при оказании медицинской помощи затрагиваются многие права граждан, например право на сохранение врачебной тайны, право на получение информации, необходимой для добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство. Реализация указанных прав, помимо закрепления в федеральном законодательстве, предполагает разработку соответствующих ведомственных нормативных правовых актов. Третье: оказание медицинских услуг — это огромный рынок, участники которого находятся в неравных условиях, поскольку жизнь и здоровье не имеют цены. Придать цивилизованный и как можно более гуманный характер этому рынку удастся только с помощью норм права.

В случае оказания наркологической помощи можно выделить еще одно обстоятельство. Права и свободы человека и гражданина в Российской Федерации могут быть ограничены только федеральным законом в строго установленных им (законом) случаях. Наличие наркологического диагноза существенно ограничивает права гражданина:

• не позволяет заниматься определенными видами профессиональной деятельности и деятельностью, связанной с источником повышенной опасности, например управлять собственным автомобилем;

• служит основанием для лишения родительских прав;

• является медицинским противопоказанием для усыновления ребенка или установления над ним опеки либо попечительства;

• служит основанием для ограничения дееспособности гражданина и установления над ним попечительства, если «злоупотребление спиртными напитками или наркотическими средствами» приводит к тому, что его семья оказывается в тяжелом материальном положении.

Законодательство Российской Федерации об охране здоровья граждан состоит из соответствующих положений Конституции РФ, федеральных законов, правовых актов исполнительной власти (постановлений Правительства РФ, приказов министерств), уставов (Конституций) субъектов Федерации, региональных законов и нормативных правовых актов региональных органов исполнительной власти. Базовым нормативным актом в области медицинского права стали Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья (далее Основы)- Основы закрепили принципы организации охраны здоровья граждан; права граждан при оказании медицинской помощи, включая положение о добровольности ее оказания (правовым основанием для медицинского вмешательства является добровольное информированное согласие гражданина или его законного представителя). С учетом особенностей ряда заболеваний, требующих специального правового регулирования (прежде всего необходимости недобровольного медицинского вмешательства в целях защиты интересов самого больного и других граждан), положения Основ о недобровольном медицинском вмешательстве получили развитие в Законе РФ от 2 июля 1992 г. №3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее Закон о психиатрической помощи), а также в Федеральном законе от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».

Для регулирования специфических отношений, возникающих при оказании отдельных видов медицинской помощи, а также при особой социальной значимости заболевания оказание медицинской помощи регулируется «специальными» законодательными актами, например Законом РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» или Федеральным законом от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации».

Наркологические заболевания имеют чрезвычайную социальную значимость. Специфический характер правоотношений, возникающих при оказании наркологической помощи, обусловлен изменениями личности и нарушениями поведения, характера человека, что ограничивает способность этих больных осознанно руководить своими поступками при принятии решения о медицинском вмешательстве. Также необходимо учитывать, что больные с наркологическими заболеваниями могут быть опасны для окружающих вследствие их высокой криминальной активности.

Однако значение адекватного правового регулирования оказания наркологической помощи недооценивается. Об этом свидетельствует отсутствие главы о правовом регулировании оказания наркологической помощи в фундаментальном учебнике С. Г. Стеценко «Медицинское право».

Постановлением Верховного Совета РФ от 22 июля 1993 г. № 5494-1 была утверждена «Концепция государственной политики по контролю за наркотиками в Российской Федерации». Согласно Концепции, мероприятия по контролю за наркотиками должны осуществляться на основе единой государственной политики. Лечение и социальная реабилитация больных наркоманией рассматривались как одно из основных направлений государственной политики в этом аспекте. К числу первоочередных задач антинаркотической политики Концепция относила совершенствование медицинских и юридических подходов к раннему выявлению незаконных потребителей наркотиков, выделение групп населения с повышенным риском незаконного потребления наркотиков и дифференцированное проведение в отношении таких лиц предупредительных мероприятий, а также — развитие законодательства, регламентирующего лечение больных наркоманией и социальную реабилитацию наркоманов.

К сожалению, большинство положений Концепции остались нереализованными. Вместо сбалансированного применения воспитательных и принудительных мер основной акцент делается на уголовно-правовые средства противодействия незаконному обороту наркотиков. При этом не уделяется должного внимания мерам по снижению спроса на психоактивные вещества, профилактике наркотизма и лечению больных. Постановлением Правительства Российской Федерации от ] 3 сентября 2005 г. № 561 утверждена Федеральная целевая программа «Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту на 2005-2009 г.». Программа предусматривает разработку в период с 2005 по 2009 г. на федеральном и региональном уровнях нормативной правовой базы наркологической службы, а в 2005 г. — разработку правовых, организационно-методических, терапевтических аспектов системы обязательного лечения больных наркоманией. Задача, поставленная программой на 2005 г. в части разработки правовых оснований обязательного лечения, не была решена.

Оказание наркологической помощи больным наркоманией регламентируется Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах». В преамбуле этого Закона указано, что он «устанавливает правовые основы государственной политики в сфере оборота наркотических средств, психотропных веществ и в области противодействия их незаконному обороту в целях охраны здоровья граждан, государственной и общественной безопасности». Таким образом, предметом правового регулирования ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» является оборот определенной группы веществ, «подлежащих контролю в Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации». Отмеченное обстоятельство сближает данный Закон с Федеральным законом от 22 июня 1998 г. № 86-ФЗ «О лекарственных средствах», который создает правовую основу деятельности субъектов обращения лекарственных средств и распределяет полномочия органов исполнительной власти в сфере обращения лекарственных средств.

ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» не создает нормативно-правовой базы для оказания наркологической помощи. Сделать указанный вывод позволяют следующие обстоятельства.

• Предметом правого регулирования Закона является оборот наркотических средств и психотропных веществ, а не оказание медицинской помощи наркологическим больным.

• Вне области правового регулирования Закона оказались наиболее распространенные виды наркологической патологии — алкоголизм и токсикомании.

• Вопросам организации наркологической помощи в Законе уделено недостаточное внимание (6 из 59 статей), поэтому многие важные проблемы лечения больных наркоманией и после принятия Закона остались неурегулированными.

• Многие статьи, в которых рассматривается порядок оказания медицинской помощи больным наркоманией, имеют бланкетный (отсылочный) характер. Так, п. 5 ст. 44 и ст. 56 Закона устанавливают, что порядок медицинского освидетельствования лиц, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что они больны наркоманией или находятся в состоянии наркотического опьянения, а также порядок медицинского наблюдения и учета больных наркоманией определяются федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения. Тем самым вопросы, непосредственно затрагивающие гражданские права и свободы больных наркоманией, регулируются не Законом, а решением федерального органа исполнительной власти в области здравоохранения, что вряд ли допустимо.

Не все понятия, используемые в Законе, достаточно точно и полно определены, что неизбежно затрудняет их реализацию. Например, согласно ст. 55 лечение больных наркоманией проводится только в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения. Диагностика наркомании, обследование, консультирование и медико-социальная реабилитация наркоманов могут проводиться в лечебно-профилактических учреждениях независимо от формы собственности. Отсутствие законодательного разграничения указанных понятий является одной из причин того, что лечением больных наркоманией в настоящее время занимается множество физических и юридических лиц, которым Закон не разрешает оказание данного вида медицинской помощи.

Отдельные положения ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» грубо противоречат действующему в настоящее время и действовавшему ранее законодательству. Так, п. 3 ст. 54 Закона устанавливает, что больным наркоманией, находящимся под медицинским наблюдением и продолжающим потреблять наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача либо уклоняющимся от лечения, по решению суда назначаются принудительные меры медицинского характера. Однако по действовавшему ранее уголовному законодательству (п. «г» ч. 1 ст. 97 УК РФ), принудительные меры медицинского характера могут быть применены только к лицам, совершившим преступления и признанным нуждающимися в лечении от алкоголизма или наркомании. Федеральным законом от 8 декабря 2003 г. № 162-ФЗ норма о принудительном лечении алкоголизма и наркомании осужденных была из Уголовного кодекса исключена, а принудительное лечение заменено обязательным лечением осужденных, отбывающих наказание в виде лишения свободы.

В Законе «О наркотических средствах и психотропных веществах» законодатель продемонстрировал «нормотворческий авантюризм», предприняв попытку походя, между делом решить сложные вопросы, относящиеся к другим областям права. Так, ст. 50 Закона устанавливает возможность наблюдения за ходом социальной реабилитации лиц, совершивших преступления, связанные с незаконным оборотом наркотиков. Это наблюдение влечет запрет посещать определенные места, ограничивает возможность пребывания вне дома после определенного времени суток, требует получения разрешения органов внутренних дел на выезд в другую местность. Наблюдение устанавливаться судом в отношении лиц, совершивших тяжкие или особо тяжкие преступления, связанные с незаконным оборотом наркотиков, после их освобождения из мест лишения свободы. Нечеткость использованных в данной статье формулировок не позволяет установить, о каких лицах идет речь. Если лицо освобождено судом от дальнейшего отбывания наказания условно-досрочно, то, согласно ч. 2 ст. 79 УК, суд вправе возложить на осужденного широкий перечень обязанностей, способствующих достижению целей наказания. В этом случае норма ст. 50 Закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» представляется излишней, поскольку дублирует соответствующие положения УК РФ. Если законодатель имел в виду лиц, полностью отбывших назначенное наказание, то положения рассматриваемой статьи превращаются в дополнительное наказание, действующим Уголовным кодексом не предусмотренное. Тем самым ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» прямо вторгается в область уголовного законодательства. При этом законодатель забыл указать в Законе такие «мелочи», как:

• дать определение понятия «социальная реабилитация», наблюдение за которой установлено в данной статье;

• установить максимальную длительность наблюдения за ходом социальной реабилитации и возможность продолжения наблюдения за ее ходом после снятия или погашения судимости;

• определить процессуальный порядок назначения и прекращения наблюдения за ходом социальной реабилитации.

Вызывает сомнения и круг лиц, в отношении которых возможно установление наблюдения за ходом социальной реабилитации. Представляется, что медико-социальная реабилитация, осуществляемая при контроле со стороны органов внутренних дел, необходима для лиц, совершивших преступления вследствие злоупотребления ПАВ.

Примером вторжения в области права, не имеющие ни малейшего отношения к оказанию наркологической помощи, является также ст. 44 ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах». Согласно данной статье, для установления факта наркотического опьянения, употребления наркотических средств или психотропных веществ, диагностирования заболевания наркоманией, возможно медицинское освидетельствование лица «по направлению органов прокуратуры, органов дознания, органа, осуществляющего оперативно-розыскную деятельность, следователя или судьи». Нечеткость формулировок статьи не позволяет сделать вывод, является ли данное освидетельствование принудительным, т. е. исполняется вопреки воле лица. С одной стороны, указание на судебное обжалование решения об освидетельствовании говорит о принудительном характере его исполнения. С другой стороны, не установлены санкции за отказ от прохождения освидетельствования, а также механизм недобровольного исполнения, что характерно для добровольного медицинского вмешательства.

Положения ст. 44 Закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» вторгаются в сферу гражданского, административного и уголовного права, поскольку выявление наркотического опьянения и заболевания наркоманией значимы для этих областей права. Констатация наркотического опьянения или установление заболевания наркоманией в гражданском, административном и уголовном праве рассматриваются как доказательства. Процесс получения доказательств детально регламентирован нормами Гражданско-процессуального и Уголовно-процессуального кодексов, положениями раздела IV «Производство по делам об административных правонарушениях» Кодекса об административных правонарушениях РФ (КоАП РФ). Так, в КоАП РФ включена статья 27.12, являющаяся правовым основанием проведения недобровольного медицинского освидетельствования на состояние опьянения лиц, управляющих механическими транспортными средствами. Вследствие указанных выше обстоятельств ст. 44 Закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» никогда на практике не применялась и применяться не будет, поскольку отсутствует самостоятельный предмет правого регулирования.

Собственно вопросам оказания наркологической помощи в Законе «О наркотических средствах и психотропных веществах» посвящены три статьи. В статье 54, помимо ошибочного утверждения о возможности принудительного лечения больных наркоманией, уклоняющихся от лечения или продолжающих злоупотреблять наркотиками, содержится положение о том, что больные наркоманией при оказании наркологической помощи пользуются правами пациентов в соответствии с законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан. Тем самым законодатель распространил на оказание наркологической помощи больным наркоманией общие нормы Основ, исключая возможность установления специального правового регулирования, которое больше соответствует специфическому характеру регулируемых правоотношений.

Статья 56 Закона является отсылочной, она устанавливает, что порядок медицинского наблюдения за больными наркоманией и учета больных наркоманией определяется федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения. Такой подход законодателя представляется ошибочным. Во-первых, вопросы, прямо затрагивающие права граждан, регулируются не федеральным законом, а ведомственным нормативным актом, что не способствует приоритетной защите прав граждан. Во-вторых, ведомственные нормативные акты разрабатываются крайне медленно. Так, положение о медицинском наблюдении за больными наркоманией и учете больных наркоманией до настоящего времени отсутствует. Можно отметить еще один недостаток Закона. При решении вопроса об организации лечения и реабилитации лиц, злоупотребляющих наркотиками, он не дифференцирует две существенно различающиеся друг от друга группы потребителей ПАВ:

1) лиц, у которых уже сформировалась лекарственная зависимость (больные наркоманией);

2) лиц, которые хотя и допускают потребление психоактивных веществ, но наркоманией или токсикоманией еще не страдают (эпизодические потребители).
Не являясь больными наркоманией, о которых говорится в главе VII Закона, они тем не менее нуждаются в медико-социальной помощи.

Наряду с рассмотренными выше общими вопросами правового регулирования оказания наркологической помощи в действующем законодательстве выделяются специальные случаи оказания такой помощи. К специальным случаям можно отнести медицинское освидетельствование состояния опьянения (МОСО), оказание наркологической помощи осужденным и несовершеннолетним и анонимное лечение. При оказании этих видов наркологической помощи возникают свои специфические проблемы правового регулирования.

Одним из наиболее распространенных видов медицинского вмешательства в наркологии является диагностика состояния опьянения (экспертиза опьянения). Во многих случаях состояние опьянения рассматривается как административное правонарушение (потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача, управление судном в состоянии опьянения, управление транспортным средством в состоянии опьянения, появление в общественных местах в состоянии опьянения, появление несовершеннолетних в состоянии опьянения), поэтому экспертиза опьянения имеет существенное значение для административной практики.

Действия медицинского работника, МОСО, регулируются правовыми нормативными актами в области здравоохранения, а также положениями Кодекса об административных правонарушениях (КоАП РФ). К сожалению, нормы КоАП РФ, определяющие проведения МОСО, отличает непоследовательность, что порождает трудности в их применении как для медицинских работников, так и для сотрудников правоохранительных органов. Очевидно, что для выявления состояния опьянения необходимо использование специальных знаний в области наркологии или психиатрии, которыми лицо, осуществляющее производство по делу об административном правонарушении, не обладает. Только специальные знания позволяют дифференцировать опьянение от динамического нарушения мозгового кровообращения, гипертонического криза, последствий приема лекарственных средств, обладающих седативным действием, психических расстройств или вегетативных проявлений бурных эмоциональных реакций (если освидетельствование производится после ДТП). Основная форма привлечения сведущих лиц (использования специальных знаний) в процессе судопроизводства — назначение судебной экспертизы. Статья 26.4 КоАП предусматривает возможность назначения экспертизы в случае привлечения человека к административной ответственности. Вопрос об обязательном привлечения сведущих лиц для диагностики опьянения с юридической точки зрения не имеет однозначного решения.

Так, согласно ч. 1 ст. 179 УПК, дня выявления состояния опьянения проводится медицинское освидетельствование, если для этого не требуется производство судебной экспертизы. Таким образом, УПК РФ относит решение вопроса о необходимости использования специальных знаний для проведения МОСО к усмотрению правоприменителя. Следователь, не имеющий медицинских знаний, вправе констатировать состояние опьянения самостоятельно. Он может привлечь для этого врача любой специальности, а не только нарколога или психиатра. Наконец, следователь вправе назначить экспертизу и поручить ее производство психиатру-наркологу.

Появление на рабочем месте в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения ст. 81 Трудового кодекса РФ относит к основаниям для расторжения трудового договора по инициативе работодателя. При этом факт опьянения может быть установлен не только в результате МОСО, но и на основании заключения медицинского работника, не имеющего специальной подготовки, или описания состояния человека (неадекватное поведение, нарушение координации движений, запах алкоголя и т. п.) в акте, составленном лицами, не имеющими медицинского образования (должностные лица, другие работники).

Ко АП РФ относит МОСО, наряду с доставлением в орган внутренних дел, административным задержанием и личным досмотром, к мерам обеспечения безопасности. Указанные меры применяются для пресечения правонарушения, установления личности нарушителя, обеспечения своевременного и правильного рассмотрение дела, а не для получения доказательств. Собственно меры обеспечения — это отстранение от управления транспортным средством и направление на МОСО, предусмотренные той же ст. 27.12 КоАП, что и производство МОСО. Отнесение МОСО к мерам обеспечения, а не к экспертизе вынудило законодателя установить особый порядок проведения МОСО. Согласно ч. 6 ст. 27.12 КоАП, порядок производства МОСО и оформление его результатов устанавливается Правительством РФ. Постановление Правительства РФ от 26 декабря 2002 г. № 930 устанавливает основные правила проведения освидетельствования, которые детализируются в приказе Минздрава России от 14 июля 2003 г. № 308 «О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения».

Решение законодателя об использовании для проведения МОСО нового, отличного от экспертизы, института применения специальных знаний при производстве по делам об административных правонарушениях, следует признать ошибочным. Закономерное следствие такого подхода — нарушение прав граждан (в том числе и прав пациентов, закрепленных в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан) и неопределенность правового регулирования. Так, согласно п. 12 Правил медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством, и оформления «его результатов, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 26 декабря 2002 г. № 930, единственным основанием проведения химико-токсикологического исследования является беспомощное состояние водителя транспортного средства, исключающее возможность медицинского освидетельствования. Сам освидетельствуемый лишен права потребовать проведения химико-токсикологического исследования. В сельской местности при невозможности проведения МОСО врачом разрешается осуществлять освидетельствование фельдшеру, имеющему соответствующую специальную подготовку (п. 7 Правил). Установление опьянения подразумевает обязательное исключение иных причин, вызывающих клинически сходные нарушения. Возможность фельдшера провести дифференциальную диагностику указанных состояний вызывает сомнения. Осуществление МОСО фельдшером Постановлением не рассматривается как основание для обязательного химико-токсикологического исследования.

Согласно п. 6 Правил. МОСО проводится врачом, имеющим соответствующую специальную подготовку. Этот порядок противоречит ст. 54 Основ, согласно которой право на занятие медицинской деятельностью в Российской Федерации имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское образование, имеющие диплом и специальное звание, а также сертификат специалиста. Сертификат специалиста выдается на основании послевузовского профессионального образования (аспирантура, ординатура) или дополнительного образования (повышение квалификации, специализация), или проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских ассоциаций по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан. Специальная подготовка, предусмотренная Правилами, не является послевузовским или дополнительным образованием. Таким образом, в Правилах необходимо указать, врачи каких специальностей (в соответствии с Номенклатурой специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации, утвержденной приказом Минздрава России от 27 августа 1999 г. № 337) вправе проводить МОСО.

Приложением № 7 к Приказу Минздрава России от 14 июля 2003 г. № 308 «О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения» утверждена Программа подготовки врачей (фельдшеров) по" вопросам проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения лиц, управляющих транспортными средствами, рассчитанная на 36 часов. Вызывает сомнения возможность использования одной программы подготовки для врачей и фельдшеров. Кроме того, изучению клиники алкогольного, наркотического и токсического опьянения в Программе посвящено лишь одно из 20 включенных в нее занятий, а дифференциальная диагностика опьянения не рассматривается вообще.

Процессуальный статус медицинского работника, производящего МОСО, в КоАП РФ не определен. Это не может быть эксперт, поскольку экспертиза проводится на основании определения, а не протокола, как МОСО. Этот медицинский работник также не является специалистом, т. к. функции специалиста в административном процессе ограничены участием в проведении действий в целях обнаружения, закрепления и изъятия доказательств.

Лицо, проводящее МОСО, не будучи экспертом, не несет установленной в КоАП РФ ответственности за дачу заведомо ложного заключения и за уклонение от исполнения своих обязанностей. Процедура получения проб биологических сред для проведения химико-токсикологического исследования в рамках МОСО не имеет четкого нормативно-правового регулирования (порядок взятия проб и образцов определяется ст. 26.5 и 27.10 КоАП), что создает благоприятные условия для ошибок и фальсификации результатов исследования.

Неопределенность правового регулирования проявляется в том, что законодатель связал регламентацию проведения МОСО со специальной нормой — ст. 27.12 КоАП, определяющей порядок отстранения от управления транспортным средством. Постановление Правительства РФ, изданное в соответствии с п. 6 ст. 27.12 КоАП, утвердило Правила медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, управляющего транспортным средством, и оформления его результатов. Таким образом, Правилами регламентируется порядок МОСО только водителей автомототранспортных средств. Как должно констатироваться состояние опьянения судоводителя или иного лица, управляющего судном? Как должно констатироваться незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ? Как должно устанавливаться состояние опьянения несовершеннолетнего до 16 лет и состояние опьянения, оскорбляющее человеческое достоинство? Вероятно, во всех этих случаях должна назначаться экспертиза. Однако законодатель, создав упрощенный порядок МОСО водителей автомототранспортных средств, ставит под сомнение этот вывод.

Неопределенность нормативно-правового регулирования диагностики состояния опьянения связана и с непоследовательностью нормотворческой деятельности Минздрава России. Приказом Минздрава СССР от 1 сентября 1988 г. № 06-14/33-14 были утверждены «Временная инструкция о порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения» и методические указания «Медицинское освидетельствование для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения». Пункт 3 Временной инструкции предписывал при производстве освидетельствования состояния опьянения руководствоваться Приказом Минздрава СССР от 8 сентября 1988 г. № 694 «О мерах по дальнейшему совершенствованию медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения» (данный приказ устанавливал форму Протокола медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения (форма № 115/у)), а также действующими методическими указаниями по медицинскому освидетельствованию для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения. Приказом Минздрава России от 21 июня 2003 г. № 274 Приказ Минздрава СССР от 8 сентября 1988 г. № 694 был признан недействующим. Изданный несколько позже Приказ Минздрава России от 12 августа 2003 г. № 399 Временную инструкцию «О порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения» и методические указания «Медицинское освидетельствование для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения», утвержденные Приказом Минздрава СССР от 1 сентября 1988 г. №06-14/33-14, признавал не действующими на территории Российской Федерации лишь в части медицинского освидетельствования на состояние опьянения лиц, управляющих транспортными средствами.

Формально Временная инструкция и Методические рекомендации могут применяться для установления неалкогольного опьянения, а также для диагностики алкогольного опьянения у всех лиц, кроме водителей транспортных средств. Однако на практике сделать это не представляется возможным, поскольку Приказ Минздрава СССР от 8 сентября 1988 г. № 694, определяющий форму Протокола медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения, с 21 июня 2003 г. не применяется на территории Российской Федерации. Заметим, что, согласно Методическим рекомендациям, «для подтверждения диагноза наркотического или токсикоманического опьянения наряду с подробным описанием клинических симптомов опьянения необходимы результаты химических исследований, подтверждающих потребление освидетельствуемым конкретного вещества, оказывающего наркотическое или токсикоманическое воздействие, и на основании которых выносится заключение о наркотическом опьянении или опьянении, вызванном потреблением других одурманивающих средств».

Закон Российской Федерации от 18 апреля 1991 г. «О милиции» установил, что милиция вправе проводить в установленном законом порядке освидетельствование лиц, подозреваемых в совершении преступления, либо в отношении которых имеется повод к возбуждению дела об административном правонарушении, либо направлять или доставлять данных лиц в медицинское учреждение для определения наличия в организме алкоголя или наркотических средств, если результат освидетельствования необходим для подтверждения или опровержения факта правонарушения или объективного рассмотрения дела о правонарушении (п. 19 ст. 11). То есть сотрудники милиции имеют право проводить освидетельствование двух категорий лиц: подозреваемых в совершении преступления и лиц, в отношении которых имеется повод к возбуждению дела об административном правонарушении. За счет второй группы круг лиц, подлежащих возможному освидетельствованию, чрезвычайно расширяется, поскольку административным правонарушением является переход дороги в неустановленном месте или безбилетный проезд. Так как порядок освидетельствования, проводимого сотрудниками милиции для установления опьянения, не определен, то на практике под «проведением освидетельствования» понимается составление протокола о направлении лица на медицинское освидетельствование при наличии внешних признаков опьянения (Письмо МВД России от 18 июня 2003 г. № 13/ц-72о направлении Методических рекомендаций по организации деятельности подразделений Госавтоинспекции при производстве по делам об административных правонарушениях в области дорожного движения).

По данным криминальной статистики, в 2003 г. в Российской Федерации в состоянии алкогольного опьянения совершили преступления 296 689 лиц, а в состоянии наркотического — 7238 лиц, что, соответственно, составило 24 и 0,6% от числа всех выявленных преступников. Причем в состоянии алкогольного опьянения было совершено 66,8% убийств, 67,0% изнасилований, 64,2% причинения тяжкого вреда здоровью. Для значительной части осужденных, больных алкоголизмом и наркоманией, важнейшие цели наказания — исправление и предупреждение совершения новых преступлений — не могут быть достигнуты без применения мер медицинского характера. Именно этим обстоятельством определялось закрепление в УК РФ института принудительного лечения больных алкоголизмом и наркоманией, соединенного с исполнением наказания. Основания и порядок применения принудительных мер медицинского характера определялись УК РФ и УПК РФ. Указанные меры назначались судом на основании заключения экспертов. Однако Федеральным законом от 8 декабря 2003 г. № 162-ФЗ, фактически создавшим новую редакцию УК РФ, этот правовой институт был ликвидирован, на смену ему пришло обязательное лечение осужденных.

Согласно новой редакции ч. 3 ст. 18 Уголовно-исполнительного кодекса РФ (УИК РФ), к осужденным, больным алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией, отбывающим наказание в виде лишения свободы, «по решению медицинской комиссии применяется обязательное лечение». Законодатель, заменяя принудительное лечение алкоголизма и наркомании обязательным лечением, считал эту замену равноценной. Для оценки обоснованности такого предположения необходимо проанализировать правовую природу обязательного лечения. В федеральном законодательстве, регулирующем порядок оказания медицинской помощи, понятие «обязательное лечение» не используется. Оно встречается только в УИК РФ, где содержание этой меры, основания и цели ее применения не раскрываются.

Центральная проблема регламентации обязательного лечения — вопрос о возможности его проведения без добровольного информированного согласия осужденного. Недобровольное медицинское вмешательство (без согласия лица или его законного представителя) возможно лишь в случаях, специально установленных федеральным законодательством. Основания и порядок оказания медицинской помощи без согласия граждан определяются ст. 34 Основ. Недобровольное медицинское вмешательство возможно в трех случаях: 1) наличие у лица заболевания, представляющего опасность для окружающих; 2) наличие у лица тяжелого психического расстройства; 3) совершение лицом общественно опасного деяния.

Алкоголизм и наркомания не включены в Перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, утвержденный Постановлением Правительства РФ от 1 декабря 2004 г, № 715, формально они не признаются психическими расстройствами. В отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния, применяются принудительные меры медицинского характера на основаниях и в порядке, установленном УК РФ и УПК РФ. Таким образом, обязательное лечение не может быть отнесено ни к одной из предусмотренных действующим законодательством форм недобровольного медицинского вмешательства. В ст. 34 Основ также закреплен общий порядок проведения недобровольного медицинского вмешательства: решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения без согласия гражданина принимается врачом (консилиумом врачей), а решение о недобровольной госпитализации и лечении гражданина — судом. Обязательное лечение нарушает эту установку, поскольку назначается по решению комиссии врачей.

Анализ законодательства, регламентирующего порядок оказания медицинской помощи, дает основание утверждать, что обязательное лечение осужденных должно осуществляться на основании их добровольного информированного согласия. На любом этапе такого лечения больной вправе отказаться от его продолжения. У лиц, осужденных к лишению свободы, возможности свободного волеизъявления существенно ограничены. Особенность правового статуса осужденного — наличие закрепленных в законе дополнительных требований к его поведению — порядка отбывания наказания, установленного УИК РФ и Правилами внутреннего распорядка, утверждаемыми Минюстом РФ. К злостным нарушениям установленного порядка отбывания наказания в виде лишения свободы ч. 1 ст. 116 УИК РФ наряду с неповиновением представителям администрации, организацией забастовок, хранением или передачей запрещенных предметов относит уклонение от обязательного лечения. За подобные нарушения осужденный может быть водворен в штрафной изолятор на срок до 15 суток; переведен в помещение камерного типа или в одиночную камеру на срок до шести месяцев; либо переведен в единое помещение камерного типа на срок до одного года. Наложение взыскания за злостное нарушение установленного порядка отбывания наказания практически исключает возможность условно-досрочного освобождения или замены неотбытой части наказания более мягким. Таким образом, уклонение или отказ осужденного от обязательного лечения влечет для него столь существенные негативные последствия, что не позволяет рассматривать согласие осужденного к лишению свободы на такое лечение как добровольное. Следовательно, обязательное лечение фактически является недобровольным медицинским вмешательством.

При назначении и проведении недобровольного медицинского вмешательства в форме принудительных мер медицинского характера, соединенных с исполнением наказания, права осужденных, больных алкоголизмом и наркоманией, были достаточно полно защищены. Принудительные меры медицинского характера назначались и прекращались судом на основании заключения экспертов, имели четко определенные в УК РФ цели и основания назначения. Широкий круг прав, которыми УПК РФ наделяет обвиняемого (подсудимого), ответственность экспертов за дачу заведомо ложного заключения, судебная процедура назначения принудительных мер медицинского характера — все это служило гарантией законности и обоснованности назначения указанных мер.

Абсолютно иная ситуация имеет место в случае недобровольного медицинского вмешательства в форме обязательного лечения осужденных к лишению свободы, которое проводится без решения суда на основании заключения медицинской комиссии. Законодатель не определил цели и причины применения обязательного лечения, порядка его прекращения, не установил меры, гарантирующие законность и обоснованность назначения осужденному обязательного лечения.

Отказ от института принудительного лечения осужденных, больных алкоголизмом и наркоманией, свидетельствует о появлении в законотворчестве тенденции к расширению оснований для недобровольного лечения психических расстройств без решения суда. Указанная тенденция противоречит и признанию защиты прав человека в качестве одного из основополагающих принципов права, и рассмотрению решения суда в качестве единственно возможного основания для ограничения конституционных прав граждан.

При условном осуждении (ч. 5 ст. 73 УК) и условно-досрочном освобождении (и. 2 ст. 79 УК) суд может возложить на осужденного исполнение любых обязанностей, способствующих достижению целей наказания. Среди этих обязанностей в Кодексе прямо указана обязанность пройти курс лечения от алкоголизма, наркомании, токсикомании. Возложение обязанности пройти курс наркологического лечения сходно с обязательным лечением. Осужденный может отказаться от исполнения этой обязанности, что повлечет за собой отмену условного осуждения или условно-досрочною освобождения. В Уголовном кодексе использовано не имеющее нормативного закрепления и общепринятого значения понятие «курс лечения». На практике курс лечения определяется на основании Стандартов (моделей протоколов) диагностики и лечения наркологических больных, утвержденных Приказом Минздрава России от 28 апреля 1998 г. № 140, после чего обязанность, возложенная судом, считается выполненной. Очевидно, что амбулаторное лечение в течение 15-30 дней или пребывание в стационаре в течение 30-45 дней без последующего динамического наблюдения не гарантирует не только излечения от алкоголизма или наркомании, но даже формирования устойчивой ремиссии. Таким образом, неопределенность терминологии превращает обязанность осужденного пройти по решению суда курс лечения от алкоголизма или наркомании в пустую формальность.

Порядок оказания наркологической помощи несовершеннолетним, включая проведение медицинского освидетельствования состояния опьянения, определяется ст. 24 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Согласно общему правилу правом на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него обладают несовершеннолетние старше 15 лет. В случае заболевания наркоманией несовершеннолетние приобретают это право в 16 лет.

Таким образом, в случае злоупотребления подростка алкоголем и одурманивающими веществами основанием для оказания ему наркологической помощи, а также МОСО является согласие его родителей или иных законных представителей. К иным законным представителям закон относит усыновителей, опекунов и попечителей, включая администрацию интернатных учреждений (приюты, детские дома, школы-интернаты и др.), в которых эти несовершеннолетние находятся на полном государственном обеспечении.

Приказом Минздрава РФ от 14 июля 2003 г. № 307 «О повышении качества оказания лечебно-профилактической помощи беспризорным и безнадзорным несовершеннолетним» осмотр врачом психиатром-наркологом включен в схему обследования беспризорных и безнадзорных несовершеннолетних при поступлении в лечебно-профилактические учреждения. Совместным Приказом Минздрава РФ № 414, МВД РФ № 633 от 20 августа 2003 г. «О взаимодействии учреждений здравоохранения и органов внутренних дел в оказании медицинской помощи несовершеннолетним, доставленным в органы внутренних дел» руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации предписано организовать оказание психиатрической и наркологической помощи беспризорным и безнадзорным несовершеннолетним. Указанные приказы не уточняют порядка получения добровольного информированного согласия на оказание медицинской, в том числе и наркологической, помощи беспризорным несовершеннолетним.

Для беспризорных детей с момента их выявления (доставления в отделение милиции или медицинское учреждение) до помещения в специализированное учреждение на полное государственное обеспечение функцию законного представителя выполняет орган опеки и попечительства. Только инспектор по охране детства как представитель органа опеки и попечительства может дать согласие на наркологическое освидетельствование не достигшего установленного законом возраста беспризорного подростка, доставленного в отдел внутренних дел. На это обстоятельство указано в письме Минздрава РФ от 29 мая 2002 г. № 2510/5415-02-32 «Об оказании медицинской помощи безнадзорным и беспризорным детям с наркологическими заболеваниями». В Письме подчеркивается, что после достижения установленного в ст. 24 Основ возраста наркологическое освидетельствование и помещение в наркологический стационар возможно только на добровольной основе, что достигается путем проведения последовательной и настойчивой психотерапевтической работы, проводимой врачом психиатром-наркологом и другими специалистами по месту пребывания ребенка. Вопрос о неотложном медицинском вмешательстве без согласия лица или его законного представителя, согласно ст. 32 Основ, решается консилиумом, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащим (дежурным) врачом с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.

Совместный Приказ Минздрава РФ № 414, МВД РФ № 633 от 20 августа 2003 г. предусматривает составление в органе внутренних дел акта выявления и учета беспризорного и безнадзорного несовершеннолетнего. Указанный акт является документом, фиксирующим факт выявления безнадзорного или беспризорного ребенка, доставление его в орган внутренних дел и помещение (отказа в помещении) в лечебно-профилактическое учреждение. Основанием для медицинского вмешательства без согласия несовершеннолетнего или его законного представителя этот акт, а равно «направление» на наркологическое освидетельствование, данное сотрудником органа внутренних дел, не является.

Следует отметить неудачную формулировку ч. 2 ст. 24 Основ: «Несовершеннолетние больные наркоманией в возрасте старше 16 лет... имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него». Эта норма допускает несколько толкований. При узком толковании повышение возраста добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство для подростков, больных наркоманией, относится только к оказанию наркологической помощи, а при широком — к любому медицинскому вмешательству. Также неточным является понятие «несовершеннолетний-больной наркоманией». Оно может охватывать только случаи зависимости с формированием синдрома отмены, любые проявления синдрома зависимости либо любые проявления синдрома зависимости и случаи пагубного (с вредными последствиями) употребления наркотических средств и психотропных веществ. Отмеченные проблемы трактовки и, соответственно, применения связаны с употреблением законодателем понятия «больной наркоманией», отсутствующего в МКБ-10.

Приказом Минздрава России от 23 августа 1999 г. № 327 утверждено Положение об анонимном лечении в наркологических учреждениях и подразделениях. На обращающихся за анонимной медицинской помощью больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией заводится индивидуальная карта амбулаторного или стационарного больного, куда вносятся названные больным фамилия, возраст и место проживания без предъявления документа, удостоверяющего личность. В положении нет указаний на то, что анонимное лечение оказывается только как платная медицинская услуга, но также нет указаний на источник финансирования кабинетов анонимной наркологической помощи. На практике это приводит к тому, что анонимная наркологическая помощь оказывается только за плату.

Издание данного приказа означает, что наркологические учреждения не гарантируют своим пациентам строгого соблюдения требований Основ о предоставлении сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина. Фактически признается, что сохранение врачебной тайны в наркологических учреждениях возможно только путем искажения сведений о пациенте в медицинской документации. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, иные правовые нормативные акты в области здравоохранения не знают такой формы оказания медицинской помощи, как анонимное лечение. Попытка сконструировать в Приказе новый вид оказания медицинской помощи привела к тому, что многие положения этого документа вступают в противоречие с нормами действующего законодательства.

Лицо, обращающееся за анонимной медицинской помощью, не предоставляет в медицинское учреждение документально подтвержденных сведений о своем возрасте. Согласно ст. 24 Основ, лечение алкоголизма и токсикомании проводится на основании согласия лица, достигшего 15-летнего возраста, а наркомании — лица, достигшего 16-летнего возраста. Отсутствие достоверных сведений о возрасте пациента может приводить к тому, что 14—15-летние подростки, самостоятельно обратившиеся в наркологические учреждения, будут лечиться без согласия законных представителей. И наоборот, подростки 16-17 лет, обратившиеся в наркологические учреждения в сопровождении взрослых лиц, будут лечиться по требованию этих лиц, а не на основании собственного желания. Кроме того, взрослое лицо, сопровождающее подростка, может и не быть законным представителем несовершеннолетнего.

При обращении за анонимной медицинской помощью больной не предоставляет документа, удостоверяющего его личность. Анонимное лечение в подавляющем большинстве является платной медицинской услугой, поэтому отношения больного и медицинского учреждения регулируются не только законодательством о здравоохранении, но и нормами гражданского права. Между больным и наркологическим учреждением заключается договор о возмездном оказании услуг. Однако вследствие анонимности в медицинской документации и в договоре указываются вымышленные данные о личности пациента. Отмеченное обстоятельство лишает больного возможности защитить свои права в случае некачественного оказания услуг, выполнения услуг в меньшем объеме или отказа от их выполнения, причинения вреда его здоровью, поскольку он не может доказать, что договор был заключен именно с ним, и именно ему на основании данного договора оказывалась наркологическая помощь.

При анонимном лечении алкоголизма, наркомании и токсикомании Приказ запрещает выписывать лекарственные средства, включенные в списки II и III наркотических средств и психотропных веществ, подлежащих контролю в Российской Федерации. Этот запрет не соответствует требованиям действующего законодательства. Согласно ст. 31 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах», при лечении больных наркоманией запрещается использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II. Таким образом, при лечении больных алкоголизмом и токсикоманией в наркологических учреждениях возможно использование любых разрешенных к применению лекарственных средств, а при лечении больных наркоманией — психотропных веществ, включенных в список III.

Приказ запрещает выдавать больным алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией, анонимно получающим медицинскую помощь, документы, подтверждающие их лечение на анонимной основе. Это положение ущемляет права больных. В Российской Федерации употребление наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача запрещено. За нарушение указанного запрета установлена административная ответственность, от которой лицо, согласно примечанию к ст. 6.9 КоАП, может быть освобождено в случае добровольного обращения за медицинской помощью. Больной не имеет возможности пройти лечение анонимно, поскольку не получит соответствующий документ. Тем самым нарушается право больного на выбор врача, а также на выбор лечебно-профилактического учреждения, закрепленное в ст. 30 Основ.

В свою очередь, при анонимном получении лицом наркологической помощи компетентные органы не смогут получить информации об этом даже в случаях, установленных в ст. 61 Основ, например, при проведении военно-врачебной экспертизы, расследовании уголовного дела, рассмотрении судом гражданского дела. Приказ допускает возможность анонимного стационарного лечения. Длительность этого лечения ограничивается только финансовыми возможностями пациента, что превращает данный вид анонимной наркологической помощи в идеальный способ скрываться от розыска.

Алкоголизм (наркомания, токсикомания) — это хроническое неинфекционное заболевание, которое протекает с фазами обострений и ремиссий. Ведущие расстройства при этом заболевании — патологическое влечение к ПАВ и абстинентный синдром при прекращении их приема. В процессе заболевания у больного возникают расстройства личности, в тяжелых случаях достигающие выраженности слабоумия, а также развиваются соматоневрологические осложнения и нарушения социального функционирования.

Многообразие проявлений наркологической патологии необходимо учитывать при оказании наркологической помощи. Поэтому важный принцип оказания этого вида медицинских услуг — комплексность терапии. Данный принцип подразумевает необходимость сочетания биологических, психотерапевтических и реабилитационных методов на всех этапах лечения; коррекцию не только наркологических, но психических, соматических и социальных нарушений. В каждом конкретном случае удельный вес используемых медикаментозных и немедикаментозных методов определяется вкладом в механизм заболевания биологических и социально-психологических факторов. С учетом особенностей клинической картины наркологического расстройства формируется программа терапии. Реабилитационные мероприятия необходимы при всех вариантах течения заболевания, причем проводятся они преимущественно на более отдаленных этапах терапии.

У больных алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией можно выделить пять групп расстройств, коррекцию которых проводят врачи разных специальностей:

1) собственно наркологическая симптоматика (проявления синдрома зависимости)— врач психиатр-нарколог;

2) эмоциональные, интеллектуальные и личностные нарушения — врач-психиатр и врач-психотерапевт;

3) поражения внутренних органов — врач-терапевт;

4) поражения нервной системы — врач-невропатолог;

5) нарушения социального функционирования — как врач-психотерапевт, реабилитолог, так и специалисты без медицинского образования (психологи, социальные работники).

Многообразие клинических проявлений наркологических заболеваний обусловливает необходимость привлечения к терапевтическому и реабилитационному процессу широкого круга специалистов, деятельность которых имеет различную нормативно-правовую регламентацию. Так, лечение собственно наркологической патологии у больных наркоманией регулируется Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах», а у больных алкоголизмом и токсикоманией — не имеет специальной регламентации. Лечение психических нарушений при всех видах наркологической патологии, а также оказание психотерапевтической помощи регулируется Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Нормами этого же Закона регламентируется деятельность врачей-психотерапевтов (психотерапевт - это врач психиатр, прошедший дополнительную профессиональную подготовку и получивший соответствующий сертификат) при коррекции психических расстройств и нарушений поведения, а также в процессе реабилитации лиц, злоупотребляющих ПАВ. Лечение соматических и неврологических расстройств, обусловленных длительной интоксикацией ПАВ, регулируется нормами Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Нормативно-правовая регламентация коррекции нарушений социального функционирования или реабилитации в настоящее время разработана явно недостаточно и не отвечает потребностям практики. Можно выделить три основных варианта проведения реабилитации лиц, злоупотребляющих ПАВ.

1. Реабилитация осуществляется в государственном, муниципальном или негосударственном медицинском учреждении. В этом случае вне зависимости оттого, кто в ней участвует (медицинские работники, например психотерапевт, реабилитолог, или специалисты, не являющиеся таковыми, например психологи или социальные работники), она регламентируется законодательством и правовыми нормативными актами о здравоохранении.

2. Реабилитация осуществляется вне государственного или муниципального медицинского учреждения, например, в учреждении социального обслуживания населения или ином учреждении, деятельность которого подлежит лицензированию. В этом случае процесс реабилитации регламентируется в зависимости от имеющейся лицензии законодательством о социальном обслуживании (Федеральный закон от 10 декабря 1995 № 195-ФЗ «Об основах социального обслуживания населения в Российской Федерации»), об образовании (Закон РФ от 10 июля 1992 г. № 3266-1 «Об образовании») и пр. Если между лицом (его законным представителем) и учреждением заключается договор на оказание услуг по реабилитации, то в этом случае права получателя услуги будут защищаться нормами гражданского права и Законом Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей». Штатное расписание ряда учреждений социального обслуживания населения предусматривает наличие в них врачей и
среднего медицинского персонал (Примерные положения о специализированных учреждениях для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации, утверждены Постановление Правительства РФ от 27 ноября 2000 г. № 896). Однако вопрос о правовом регулировании их деятельности, включая необходимость получения учреждением соответствующей лицензии, не урегулирован.

3. Реабилитацией больных алкоголизмом и наркоманией активно занимаются общественные организации, например общества самопомощи (Анонимные алкоголики и Анонимные наркоманы) и религиозные организации. В этих случаях процесс реабилитации не имеет никакой нормативной регуляции, а права пациентов защищены в наименьшей степени.

Обращает на себя внимание отсутствие системного подхода Минздрава к формированию нормативно-правовой базы оказания наркологической помощи. Это проявляется в том, что одни вопросы детально регламентированы, а другие, нередко более актуальные и значимые, остались вне сферы ведомственного нормотворчества. В Номенклатуре работ и услуг по оказанию соответствующей медицинской помощи, утвержденной Приказом Минздрава РФ от 26 июля 2002 г, № 238 (в редакции Приказа от 27 октября 2003 г. № 502) как самостоятельные виды медицинской деятельности, подлежащие лицензированию, выделены работы и услуги по экспертизе медицинской безопасности на водном, воздушном, железнодорожном транспорте (06.031); работы и услуги по предварительным и периодическим медицинским осмотрам (06.033); работы и услуги по предрейсовым медицинским осмотрам водителей транспортных средств (06.034). Проведение предрейсовых медицинских осмотров водителей транспортных средств детально регламентируется письмом Минздрава России от 21 августа 2003 г. № 2510/9468-03-32 «О предрейсовых медицинских осмотрах водителей транспортных средств».

Успешная реабилитация и коррекция социально-психологического функционирования наркологических больных в значительной мере определяют эффективность всего процесса оказания наркологической помощи. Однако указанная деятельность не требует лицензирования, если осуществляется вне рамок амбулаторно-поликлинической или стационарной наркологической помощи, как «прочие виды работ и услуг». В условиях недостаточной правовой регламентации социальной работы и практически полного отсутствия таковой в области психологической коррекции это приводит к бесконтрольной деятельности юридических и физических лип, занятых реабилитацией наркологических больных и оказанием им психологической помощи.

В Положении о наркологическом реабилитационном центре, утвержденном Приказом Минздрава России от 18 марта 1997 г. № 76, указано, что основным звеном реабилитационного центра, «осуществляющим реабилитационные и психокоррекционные программы для больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями», является отделение социальной и медицинской реабилитации. Это отделение «работает в режиме круглосуточного наркологического стационара». Тем самым деятельность реабилитационного центра с организационно-правовой точки зрения сводится к оказанию стационарной медицинской помощи (05.022, работы и услуги по специальности психиатрия-наркология). С таким подходом трудно согласиться, поскольку он не позволяет учесть специфику организации реабилитационного процесса и психокоррекционной помощи. О существовании указной специфики свидетельствует выделение специальных программ последипломной профессиональной подготовки психиатров-наркологов, психотерапевтов, психологов, специалистов по социальной работе («Психотерапия, психокоррекция и другие немедикаментозные методы лечения в процессе реабилитации больных наркологического профиля» и «Реабилитация в наркологии и наркологические реабилитационные центры»), утвержденных Приказом Минздрава России от 17 декабря 1997 г. № 373.

Относительно развития нормативно-правовой регламентации оказания наркологической помощи существуют три точки зрения:

1) для оказания наркологической помощи достаточно действующего законодательства, Закон «О наркотических средствах и психотропных веществах». Основы создают необходимую нормативную базу;

2) оказание наркологической помощи должно осуществляться на основании Закона о психиатрической помощи после внесения в него соответствующих изменений и дополнений;

3) для оказания наркологической помощи должен быть разработан самостоятельный Федеральный закон.

Представленный выше анализ ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» свидетельствует о наличии в главах VI и VII этого закона существенных недостатков, что исключает возможность использования его на практике. Основы законодательства о здравоохранении не учитывают специфику наркологической патологии. Следовательно, проблема правовой регламентации оказания наркологической помощи сводится к выбору между внесением изменений и дополнений в Закон о психиатрической помощи и разработкой самостоятельного закона, например закона о медико-социальной реабилитации наркологических больных.

Решение указанного вопроса осложняется тем, что Закон о психиатрической помощи не дает четкого определения понятия «психическое расстройство». Из преамбулы и ч. 1 ст. 1 этого Закона следует, что психическим расстройством является такое нарушение психического здоровья, вследствие которого «может измениться отношение человека к жизни, самому себе и обществу, а также отношение общества к человеку». В ч. 1 ст. 10 Закона о психиатрической помощи установлено, что «диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами». Такими стандартами следует считать критерии, включенные в Международную классификацию болезней. С 1998 г. в Российской Федерации действует Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), где имеется специальный раздел «Психические расстройства и расстройства поведения», адаптированный с учетом традиций отечественной психиатрии. В нем перечислены все возможные формы психических заболеваний и описаны их основные проявления. В класс V (F) «Психические расстройства и расстройства поведения» МКБ-10 включен раздел F1 «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ», который охватывает все формы наркологической патологии от неосложненной острой интоксикации и злоупотребления ПАВ без явлений зависимости до тяжелой зависимости, психотических нарушений и деменции. Отмеченное обстоятельство дает основание отнести наркологические заболевания к психическим расстройствам. Если учесть, что наркологическая патология относится к психическим расстройствам, то, согласно ч. 2 ст. 1 и ч. 1 ст. 3 Закона о психиатрической помощи, наркологические больные являются лицами, страдающими психическими расстройствами, которым оказывается психиатрическая помощь, регламентируемая указанным Законом.

В пользу применения для регламентации оказания наркологической помощи норм Закона о психиатрической помощи можно привести следующие аргументы. Алкоголизм, наркомания и токсикомания меняют отношение человека к жизни, самому себе и обществу, а также отношение общества к человеку, что, согласно преамбуле указанного закона, является главной особенностью психических расстройств. В основе наркологической патологии лежит нарушение психической деятельности — неспособность больного произвольно регулировать свое поведение адекватно объективным требованиям окружающей обстановки.

Использование норм Закона о психиатрической помощи позволяет оптимальным образом решить проблему недобровольного медицинского вмешательства в наркологии. Этот вид наркологической помощи по медицинским показаниям можно оказывать в форме недобровольного освидетельствования и недобровольной госпитализации в психиатрический (наркологический) стационар, используя закрепленные в Законе основания для недобровольного освидетельствования и недобровольной госпитализации, соответствующие процедуры, а также гарантии соблюдения прав больного и интересов общества. Ориентация на медицинские показания при недобровольной госпитализации наркологических больных является важной гарантией того, что главным в содержании этой меры будет лечение, а не изоляция больного. Именно превращение принудительного лечения больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией из метода помощи в форму социальной изоляции наркоманов обусловило крайне низкую эффективность деятельности лечебно-трудовых и лечебно-воспитательных профилакториев, входивших в систему учреждений МВД.

B. Е. Пелипас и И. О. Соломонидина (2004) отмечают еще ряд оснований для распространения норм Закона о психиатрической помощи на наркологическую патологию:

• неразрывная связь психиатрии и наркологии (выделение наркологической службы из психиатрии в 1976 г. преследовало цель создания приоритетного развития наркологии в условиях роста заболеваемости алкоголизмом);

• подготовка психиатров-наркологов ведется на основе базовых знаний по психиатрии;

• наркологические заболевания, так же как и психические расстройства, носят системный, хронический, прогредиентный характер, их исходом может быть тяжелая инвалидизирующая психическая патология (деменция).

C. Н. Шишков (2001) справедливо полагает, что необходимость и целесообразность закрепления в законе особых форм оказания медицинской помощи обусловлены наличием юридически значимых особенностей у конкретного заболевания или группы заболеваний. В связи с этим определим юридически значимые особенности психических расстройств и наркологической патологии. Спецификой психических расстройств Шишков считает вызываемое указанными заболеваниями нарушение способности больного «адекватно воспринимать окружающее и осознанно руководить своими поступками». Данная особенность характерна и для наркологической патологии. Нарушения отражательной деятельности и поведения у душевнобольных — достаточные основания для законодательного закрепления возможности недобровольного медицинского вмешательства. Еще одной юридически значимой особенностью всех психических расстройств, включая наркологическую патологию, является отнесение их к социально значимым заболеваниям (Перечень социально значимых заболеваний утвержден Постановлением Правительства РФ от 1 декабря 2004 г. № 715). Согласно ст. 41 Основ, лицам, страдающим социально значимыми заболеваниями, оказывается медико-социальная помощь, и они бесплатно или на льготных условиях обеспечиваются диспансерным наблюдением в соответствующих лечебно-профилактических учреждениях.

Закон о психиатрической помощи выделяет следующие особенности диспансерного наблюдения:

• оно устанавливается в случае хронического, затяжного психического расстройства с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями (ч. 1 ст. 27);

• диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя и предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья лица путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказания ему необходимой медицинской и социальной помощи (ч. 3 ст. 26);

• для лиц, находящихся на диспансерном наблюдении, установлен упрощенный порядок недобровольного психиатрического освидетельствования (ч. 1 ст. 24).

Порядок диспансерного наблюдения за больными туберкулезом определяется Федеральным Законом «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»:

• диспансерное наблюдение за больными туберкулезом устанавливается независимо от согласия больных или их законных представителей (п. 2 ст. 9);

• лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, установлены дополнительные меры социальной поддержки, например обеспечение бесплатными медикаментами для лечения туберкулеза в амбулаторных условиях (п. 4 ст. 14) и предоставление вне очереди отдельных жилых помещений больным заразными формами туберкулеза (п. 5 ст. 14);

• лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, обязаны проводить назначенные медицинскими работниками лечебно-оздоровительные мероприятия; выполнять правила внутреннего распорядка медицинских противотуберкулезных организаций во время нахождения в таких организациях; выполнять санитарно-гигиенические правила, установленные для больных туберкулезом, в общественных местах (ст. 13);

• больные заразными формами туберкулеза, неоднократно нарушающие санитарно-противоэпидемический режим, а также умышленно уклоняющиеся от обследования или лечения туберкулеза, на основании решения суда госпитализируются в специализированные медицинские противотуберкулезные организации в недобровольном порядке (п. 2 ст. 10).

Действующее законодательство устанавливает для находящихся на диспансерном наблюдении больных туберкулезом более жесткие правоограничения, чем для психически больных, за которыми установлено такое же наблюдение. Так, в случае диспансерного наблюдения на больных туберкулезом возлагаются определенные обязанности.

По Закону о психиатрической помощи основаниями для недобровольной госпитализации считаются наличие у больного тяжелого психического расстройства и возможность проведения обследования или лечения больного только в стационарных условиях (ст. 29). В случае психических расстройств законодатель, устанавливая основания для недобровольного медицинского вмешательства, учитывает тяжесть психической патологии, ограничивающей возможность осознанного волеизъявления, и приоритет интересов больного. При туберкулезе основаниями для недобровольной госпитализации считается наличие заразной формы туберкулеза, неоднократное нарушение санитарно-противоэпидемического режима и умышленное уклонение от обследования или лечения туберкулеза. Таким образом, законодатель при применении недобровольного медицинского вмешательства исходит из необходимости предотвратить распространение заболевания, т. е. из приоритета интересов здоровых лиц. Принудительная госпитализация осуществляется в отношении лиц, сохранивших способность к осознанной регуляции поведения, но вследствие своего асоциального поведения создающих опасность для окружающих. Тем самым недобровольное медицинское вмешательство выступает в качестве альтернативы иным формам государственного принуждения (административной или уголовной ответственности). Представляется, что отказ от привлечения больных туберкулезом в случае их асоциального поведения к административной или уголовной ответственности и помещение их по решению суда в специализированный стационар для недобровольного лечения больше соответствует интересам самих больных и общества в целом.

Федеральный закон «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» был принят через девять лет после Закона о психиатрической помощи. Для Закона о психиатрической помощи характерно сбалансированное отношение к защите прав меньшинства (больных) и большинства (здоровых), основанное на положении ч. 3 ст. 17 Конституции Российской Федерации, утверждающем, что «осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц». Принятый в первые годы демократических преобразований Закон о психиатрической помощи исходил из приоритета интересов душевнобольных, что затрудняет здоровым лицам защиту своих прав в случае конфликта с психически больными, особенно в тех случаях, когда больной не наблюдается у психиатра.

Как уже отмечалось выше, наркологическая патология отнесена к социально значимым заболеваниям. Эти больные, так же как и лица с психическими расстройствами, имеют право на медико-социальную помощь, должны бесплатно или на льготных условиях обеспечиваться диспансерным наблюдением в соответствующих лечебно-профилактических учреждениях. Сходство юридически значимых особенностей психических расстройств и зависимости от ПАВ определяется еще и тем, что синдром зависимости нарушает способность больного адекватно воспринимать окружающее и осознанно руководить своими поступками. Так, в адаптированном варианте Класса V «Психические расстройства и расстройства поведения» МКБ-10, предназначенном для обязательного использования в учреждениях, оказывающих психиатрическую и наркологическую помощь в Российской Федерации, отмечены следующие диагностических характеристики синдрома зависимости:

• трудно преодолимая тяга к приему ПАВ, которая наиболее отчетливо проявляется при абстинентном синдроме и обусловливает безуспешность попыток прекратить или уменьшить прием ПАВ;

• снижение способности контролировать прием ПАВ, продолжение приема ПАВ вопреки явным вредным последствиям;

• поглощенность употреблением ПАВ, проявляющаяся в отказе ради приема ПАВ от иных интересов и альтернативных наслаждений.

С. Н. Шишков (2000) полагает, что нормы Закона о психиатрической помощи в «части добровольных психиатрических мер распространяются на лиц с наркологическими заболеваниями без изъятий», а недобровольная психиатрическая помощь этим больным может оказываться лишь в тех случаях, когда наркологическая патология достигает выраженности «тяжелого психического расстройства, лишающего больного способности к осознанно-волевой регуляции своего поведения». Из этого следует, что недобровольное психиатрическое вмешательство у наркологических больных возможно только в случае психотических расстройств или деменции.

Представляется, что подобная позиция игнорирует основную, ядерную симптоматику синдрома зависимости, который сам по себе существенно ограничивает способность больного осознанно руководить своим поведением. Анозогнозия, характерная для зависимости от ПАВ, не позволяет таким людям адекватно оценивать тяжесть своего заболевания, необходимость обращения за наркологической помощью. Кроме того, эта точка зрения не основана на требованиях Закона о психиатрической помощи и отражает традиционную позицию судебных психиатров. Действительно, недобровольное психиатрическое освидетельствование может быть проведено в тех случаях, когда есть основание полагать наличие тяжелого психического расстройства. Тяжелое психическое расстройство также является условием недобровольной госпитализации в психиатрический стационар до постановления судьи. Однако Закон о психиатрической помощи и иные нормативные правовые акты не дают легального определения понятия «тяжелое психическое расстройство». Это придает прилагательному «тяжелое» сугубо оценочный характер и не позволяет четко дифференцировать «тяжелое психическое расстройство» и психическое расстройство, не являющееся таковым, и мотивировать принятое решение ссылкой на какой-либо нормативный акт.

Нормы о недобровольном освидетельствовании и недобровольной госпитализации можно сравнить с нормами о невменяемости (ст. 21 УК) и ограниченной вменяемости (ст. 22 УК), поскольку они построены с использованием медицинского и юридического критериев. В качестве медицинского критерия, наличие которого необходимо, но не достаточно для недобровольного психиатрического вмешательства, выступает тяжелое психическое расстройство. Юридический критерий, содержащийся в ч. 4 ст. 23 и ст. 29 Закона о психиатрической помощи, устанавливает, что недобровольное психиатрическое вмешательство возможно только в тех случаях, когда тяжелое психическое расстройство вызывает одно из перечисленных ниже последствий:

• непосредственную опасность больного для себя или окружающих;

• беспомощность больного, т. е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

• возможность причинения существенного вреда здоровью вследствие ухудшения психического состояния больного в случае оставления без психиатрической помощи.

В условиях неопределенности понятия «тяжелое психическое расстройство» решающее значение для применения недобровольного медицинского вмешательства приобретает юридический критерий. Основанием для недобровольного психиатрического освидетельствования или госпитализация может быть любое психическое расстройство (как общее основание оказания психиатрической помощи), если оно соотносится с одним из юридических критериев.

Поэтому неслучайно в ч. 1 ст. 27 Закона о психиатрической помощи для определения круга лиц, подлежащих диспансерному наблюдению, законодатель отказался от понятия «тяжелое психическое расстройство». Основаниями для установления диспансерного наблюдения являются следующие особенности клинической картины психического расстройства: 1) хроническое и затяжное течение расстройства; 2) наличие тяжелых стойких или часто обостряющихся болезненных проявлений.

Указанные критерии хотя и носят оценочный характер, но более конкретны, что позволяет успешно решать с их помощью большинство вопросов, возникающих на практике. Следует подчеркнуть, что законодатель прямо не связывает установление диспансерного наблюдения с нозологической принадлежностью психического расстройства (отнесением его к категории «тяжелых»). Это наблюдение может быть установлено при любом психическом расстройстве, если его течение отвечает указанным выше критериям. Очевидно, что критериям ч. 1 ст. 27 Закона о психиатрической помощи соответствует большинство случаев физической зависимости от ПАВ (хроническое течение, наличие частых тяжелых обострений — абстинентного синдрома).

С нашей точки зрения, стремление придать особое значение признаку тяжести психического расстройства отражает характерную для судебной психиатрии практику, когда наступление правовых последствий, например признание лица невменяемым, связывается с нозологической принадлежностью психического расстройства (медицинским критерием невменяемости), а не с выраженностью нарушения способности к осознанному руководству поведением в криминальной ситуации (юридическим или психологическим критерием невменяемости). Эта практика привела к тому, что в судебной психиатрии сформировалось отличное от общей психиатрии понимание психического расстройства, ошибочное отождествление психического расстройства исключительно с наиболее тяжелыми формами психической патологии, которые, как правило, влекут признание лица невменяемым.

Попытки конкретизировать понятие «тяжелое психическое расстройство», по-нашему мнению, нельзя признать удачными. Если к таким расстройствам относить болезненные состояния, не позволяющие больному понимать значение своих действий или руководить ими, то тяжелое психическое расстройство оказывается тождественным недееспособности, что резко ограничивает возможную сферу применения недобровольного психиатрического вмешательства. В качестве другого критерия тяжелого психического расстройства предлагается использовать отсутствие у больного способности осознанно принять решение о согласии или отказе от психиатрического вмешательства. Такое определение на первый взгляд представляется достаточно точным, отвечающим потребностям практики. Однако наличие у больного психического расстройства, лишающего его способности принимать решение относительно оказания ему психиатрической помощи, вовсе не означает, что этот больной нуждается в недобровольном освидетельствовании или госпитализации. Возможность осуществления недобровольного психиатрического вмешательства определяется наличием условий, перечисленных в ч. 4 ст. 23 и ст. 29 Закона о психиатрической помощи, а не только наличием тяжелого психического расстройства.

В оказании медицинской помощи участвуют две стороны: пациент и врач. Поэтому из того, что на наркологических больных распространяются нормы Закона о психиатрической помощи, не следует, что психиатр-нарколог обладает правовым статусом психиатра. Любая медицинская специальность может рассматриваться в трех аспектах: как сфера профессиональной деятельности, область науки и деятельность, требующая специальной профессиональной подготовки. Рассмотрим с указанных позиций психиатрию и наркологию. Номенклатурой (классификатором) специальностей специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием в учреждениях здравоохранения РФ, утвержденной Приказом Минздрава России от 27 августа 1999 г. № 337 (в редакции Приказа от 16 февраля 2004 г. № 63) в качестве самостоятельных врачебных специальностей выделены психиатрия (040115) и психиатрия-наркология (040116). Согласно Перечню соответствия врачебных и провизорских специальностей должностям специалистов, утвержденному тем же Приказом Минздрава России, занимать должность психиатра-нарколога может только лицо, имеющее врачебную специальность «психиатрия-наркология».

Приказом Минздрава России от 26 июля 2002 г. № 238 (в редакции Приказа от 27 октября 2003 г. № 502) утверждена Номенклатура работ и услуг по оказанию соответствующей медицинской помощи. При оказании амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи в качестве самостоятельных видов медицинской деятельности, для осуществления которых необходимо получение отдельных лицензий, указанная Номенклатура выделяет работы и услуги по специальностям «психиатрия», «психотерапия», «сексология» и «психиатрия-наркология». Как самостоятельно лицензируемые виды медицинской деятельности, Номенклатура выделяет работы и услуги по наркологической экспертизе, по медицинскому (наркологическому) освидетельствованию, работы и услуги по судебно-психиатрической экспертизе.

Общероссийский классификатор специальностей высшей научной квалификации (ОК 017-94) среди медицинских наук в качестве самостоятельных специальностей выделяет психиатрию (14.00.18) и наркологию (14.00.45). Под специальностью высшей научной квалификации «понимается совокупность знаний, умений и навыков, приобретенных на базе высшего образования в результате проведения самостоятельной творческой работы по постановке и решению определенных профессиональных задач в рамках конкретной отрасли науки».

Общероссийский классификатор специальностей по образованию (ОК 009-2003), утвержденный Постановлением Госстандарта России от 30 сентября 2003 г. № 276-ст, выделяет четыре специальности высшего профессионального образования в области здравоохранения: лечебное дело, педиатрию, медико-профилактическое дело и стоматологию. Под специальностью в этом классификаторе понимается «совокупность знаний, умений и навыков, приобретенных в результате образования и обеспечивающих постановку и решение определенных профессиональных задач».

Таким образом, психиатрия и наркология признаны самостоятельными областями профессиональной медицинской деятельности, требующими для занятия ими, в соответствии с требования ст. 54 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, прохождения последипломной подготовки и получения сертификата специалиста. Психиатрия и наркология также являются самостоятельными областями медицинской науки. В связи с этим психиатр-нарколог не имеет права оказывать психиатрическую помощь, не обладает правами врача-психиатра, установленными в ст. 20 Закона о психиатрической помощи; а врач-психиатр не имеет права оказывать наркологическую помощь.

С учетом особенностей правового статуса врача-психиатра и психиатра-нарколога для распространения положений Закона о психиатрической помощи на наркологическую помощь необходимо дополнить раздел III Закона «Учреждения и лица, оказывающие психиатрическую помощь. Права и обязанности медицинских работников и иных специалистов». Так, в ст. 18 Закона о психиатрической помощи следует указать, что психиатрическую помощь наркологическим больным оказывают наркологические учреждения и частнопрактикующие врачи психиатры-наркологи; в ст. 19 закрепить положение, что право на врачебную деятельность по оказанию наркологической помощи имеет врач психиатр-нарколог, получивший высшее медицинское образование и в установленном порядке подтвердивший свою квалификацию. Соответствующие дополнения должны быть внесены в статьи 20 (права и обязанности медицинских работников и иных специалистов при оказании психиатрической помощи), 21 (независимость врача-психиатра при оказании психиатрической помощи) и 22 (гарантии врачам-психиатрам, иным специалистам, медицинскому и другому персоналу, участвующим в оказании психиатрической помощи) Закона о психиатрической помощи.

В Закон о психиатрической помощи включена самостоятельная норма о судебно-психиатрической экспертизе (ст. 14). Указанную норму необходимо дополнить.новой частью, в которой указать, что судебная экспертиза для установления факта опьянения или наличия зависимости от ПАВ по гражданским и уголовным делам, а также при рассмотрении дел об административных правонарушениях производится врачами психиатрами-наркологами.

Для распространения на наркологические учреждения, включая стационары, правового статуса психиатрических учреждений необходимо дополнить ст. 30 и ст. 37 Закона о психиатрической помощи. Так, меры обеспечения безопасности при оказании психиатрической помощи должны быть распространены на оказание наркологической помощи, а пациентов наркологических стационаров следует наделить правами пациентов, находящихся в психиатрических стационарах.

Вносить в Закон о психиатрической помощи указание на то, что наркологическая патология относится к психическим расстройствам и расстройствам поведения, необязательно, поскольку это закреплено в ч. 1 ст. 10 указанного Закона, ю желательно. С этой целью ст. 1 Закона о психиатрической помощи целесообразно дополнить частью третьей, в которой указать, что зависимость от ПАВ является одной из форм психических расстройств и лицам, употребляющим ПАВ, психиатрическая помощь оказывается врачами-психиатрами-наркологами.

При наличии принципиального сходства юридически значимых особенностей наркологической патологии и психических расстройств между ними имеются определенные различия, обусловленные включением в раздел F1 «Психические расстройства и расстройства» не только синдрома зависимости, но и состояний, обусловленных приемом ПАВ у лиц без явлений зависимости от ПАВ (острая интоксикация ПАВ, пагубное (с вредными последствиями) употребление ПАВ). В случаях эпизодического употребления ПАВ без явлений зависимости отсутствует основной признак психического расстройства — изменение отношения человека к жизни, самому себе и обществу, а также отношения общества к человеку. Сами эти состояния являются преходящими, транзиторными, обусловленными присутствием в организме ПАВ. С клинической точки зрения они не могут быть отнесены к болезненным состояниям (психическим расстройствам), поэтому на лиц с эпизодическим приемом ПАВ не должны распространяться правоограничения, предусмотренные действующим законодательством для больных алкоголизмом, наркоманией или токсикомания. Для них целесообразно установить особый порядок медицинского наблюдения. В связи с этим в предлагаемой части третьей ст. 1 Закона о психиатрической помощи необходимо специально указать, что установленные законодательством Российской Федерации ограничения прав, связанные с алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией, распространяются только на лиц с зависимостью от ПАВ.

Статьей 24 Основ законодательства о здравоохранении установлен общий порядок, согласно которому правом на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него наделяются несовершеннолетние старше 15 лет. Федеральным законом от 1 декабря 2004 г. № 151-ФЗ «О внесении изменений в Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» для несовершеннолетних, больных наркоманией, этот возраст был повышен до 16 лет.

Причины внесенных изменений очевидны. Согласно ст. 20.22 КоАП, появление в состоянии опьянения несовершеннолетних в возрасте до 16 лет, а равно распитие ими алкогольной и спиртосодержащей продукции, потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача, иных одурманивающих веществ на улицах, стадионах, в скверах, парках, в транспортном средстве общего пользования, в других общественных местах является основанием для привлечения их родителей к административной ответственности. В отношении подростков старше 15 лет, но младше 16 лет возникала парадоксальная ситуация: родители не могли без согласия несовершеннолетних обеспечить оказание им наркологической помощи, но должны были нести административную ответственность за употребление своими детьми ПАВ. Таким образом, родители добросовестно, но безуспешно пытавшиеся лечить своих детей, злоупотребляющих ПАВ, оказывались без вины виноватыми, поскольку административная ответственность за потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача (ст. 6.9 КоАП), распитие алкогольной и спиртосодержащей продукции либо потребление наркотических средств или психотропных веществ в общественных местах (ст. 20.20 КоАП) и появление в общественных местах в состоянии опьянения (ст. 20.21 КоАП) наступает с 16 лет.

Федеральный закон от 1 декабря 2004 г. № 151-ФЗ устранил указанное противоречие лишь частично. Во-первых, он повысил возраст информированного согласия только для потребителей наркотических средств и психотропных веществ, тогда как административную ответственность влечет появление в общественных местах в состоянии опьянения и распитие в общественных местах спиртных напитков и потребление там же одурманивающих веществ. Во-вторых, этот Закон касается оказания медицинской помощи несовершеннолетним, страдающим наркоманией, тогда как действия, образующие состав административных правонарушений, предусмотренных статьями 6.9, 20.20 и 20.21 КоАП РФ, могут совершаться несовершеннолетними, употребляющими спиртные напитки и одурманивающие вещества.

В связи с изложенным представляется целесообразным законодательно закрепить следующее положение: несовершеннолетним в возрасте до 16 лет, употребляющим ПАВ, врачи-психиатры-наркологи оказывают помощь по просьбе или с согласия их законных представителей. Для этого необходимо внести соответствующие изменения в ч. 2 ст. 4, ч. 2 ст. 7,ч. 3 ст. 11, ч.2 ст. 23, ч. 2 ст. 26, ч. 4 ст. 28 и ч. 1 ст. 31 Закона о психиатрической помощи.

Медицинское освидетельствование в наркологии может преследовать две цели: установление факта опьянения (употребления ПАВ) и установление зависимости от ПАВ. Действующие редакции статей 23, 24 и 25 Закона о психиатрической помощи создают необходимую правовую базу для проведения добровольного и недобровольного освидетельствования с целью выявления зависимости от ПАВ. Экспертиза опьянения или состояния одурманивания нуждается в дополнительном нормативно-правовом регулировании. Статью 23 Закона о психиатрической помощи следует дополнить частью седьмой, где указать, что недобровольное освидетельствование для выявления состояния опьянения или установления факта потребления ПАВ проводится по основаниям и в порядке, установленном КоАП РФ. С учетом полиморфного характера клинической картины интоксикации наркотическими средствами, психотропными и одурманивающими веществами, необходимостью проводить дифференциальную диагностику интоксикации с иными психическими расстройствами и состояниями нарушенного сознания, представляется целесообразным наделить правом проведения клинической диагностики интоксикации ПАВ только врачей-психиатров (после соответствующей подготовки) и психиатров-наркологов. Для этого необходимо дополнить ч. 3 ст. 23 Закона о психиатрической помощи уточнением, что психиатрическое освидетельствование лиц, употребляющих ПАВ, проводится прошедшими специальную подготовку психиатрами-наркологами и врачами-психиатрами.

Медицинское освидетельствование для выявления опьянения или установления факта потребления ПАВ возможно в форме токсикологического исследования или в форме клинического обследования. Токсикологическое исследование — специфический для наркологии метод, поэтому в настоящее время Законом о психиатрической помощи токсикологическое исследование не предусмотрено. В связи с этим необходимо дополнить Закон о психиатрической помощи новой нормой — ст. 24.1 «Токсикологическое исследование» следующего содержания:

(1) Токсикологическое исследование биологических сред и образцов для выявления ПАВ и продуктов их метаболизма является формой психиатрического освидетельствования лиц, употребляющих ПАВ. Правила медицинского освидетельствования опьянения и факта употребления ПАВ; предельно допустимые концентрации ПАВ и их метаболитов, превышение которых свидетельствует об опьянении или употреблении ПАВ, устанавливаются Правительством Российской Федерации.

(2) Токсикологическое исследование может использоваться как средство контроля за лицами, находящимися на консультативно-диагностическом наблюдении в связи с употреблением ПАВ, а также для контроля воздержания от приема ПАВ перед переводом больного с диспансерного наблюдения на консультативно-диагностическое или в связи с прекращением консультативно-диагностического наблюдения.

Содержащийся в ч. 1 ст. 16 Закона о психиатрической помощи перечень видов психиатрической помощи, гарантируемых государством, необходимо дополнить наркологической помощью во внебольничных и стационарных условиях. Оказание наркологической помощи имеет две специфические особенности. Во-первых, это необходимость медицинского наблюдения за практически здоровыми лицами с эпизодическим приемом ПАВ, у которых отсутствует зависимость. Во-вторых, это значительно более высокая криминализация поведения больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикомания-ми по сравнению с лицами, страдающими иными психическими расстройствами. Делинквентное поведение потребителей ПАВ связано как с необходимостью расходования значительных средств на приобретение ПАВ, гак и с психопатизацией личности, а затем — с морально-этическим снижением и слабоумием. Кроме того, состояние опьянения существенно повышает вероятность совершения насильственных преступлений против личности. Отмеченные обстоятельства, по-нашему мнению, дают основания включить в перечень критериев для установления диспансерного наблюдения за наркологическими больными выраженную десоциализацию и криминализацию личности больных.

Для учета указанных особенностей Закон о психиатрической помощи необходимо дополнить новой статьей (26.1) «Виды амбулаторной наркологической помощи» следующего содержания:

1. Амбулаторная наркологическая помощь лицу, употребляющему ПАВ, в зависимости от медицинских и социальных показаний, оказывается в виде профилактического наблюдения, консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения.

2. Профилактическое наблюдение устанавливается за лицами с эпизодическим употреблением ПАВ без явлений зависимости. Профилактическое наблюдение осуществляется врачом психиатром-наркологом при самостоятельном обращении лица, употребляющего ПАВ, по его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет — по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного
представителя. Длительность профилактического наблюдения составляет один год.

3. Консультативно-лечебная помощь оказывается врачом психиатром-наркологом при самостоятельном обращении лица с зависимостью от ПАВ по его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет — по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя. Оказание консультативно-лечебной помощи продолжается до достижения стабильной ремиссии, после чего за лицом устанавливается профилактическое наблюдение. Если в период профилактического наблюдения лицо выполняет все назначения лечащего врача, соблюдает сроки явок в наркологические учреждения (подразделения), проходит токсикологический контроль и не допускает приема ПАВ, принимается решение о прекращении наркологического наблюдения.

После прекращения наркологического наблюдения к лицу не могут применяться правоограничения, установленные для больных алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией.

Решения о прекращении оказания консультативно-лечебной помощи, установлении и прекращении профилактического наблюдения принимаются комиссией врачей психиатров-наркологов, назначаемой администрацией учреждения, оказывающего амбулаторную наркологическую помощь, или комиссией врачей психиатров-наркологов, назначаемой органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

4. Диспансерное наблюдение устанавливается независимо от согласия лица, страдающего зависимостью от ПАВ, его родителей или законного представителя и предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья лица путем регулярных осмотров врачом психиатром-наркологом и оказания ему необходимой медицинской и социальной помощи. Диспансерное наблюдение устанавливается за лицами с зависимостью от ПАВ с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями, если они:

2) неоднократно возобновляли употребление ПАВ при добровольном обращении за наркологической помощью;

3) ведут асоциальный образ жизни, грубо нарушают общественный порядок, вследствие злоупотребления ПАВ совершают административные правонарушения;

4) совершили преступление и решением суда на них возложена обязанность пройти курс лечения от алкоголизма, наркомании или токсикомании.

Длительность диспансерного наблюдения в случае, предусмотренном пунктом «г» настоящей статьи, составляет три года; в случаях, предусмотренных пунктами «а», «б», и «в» настоящей статьи, — один год, после чего рассматривается вопрос о его прекращении или продлении. После прекращения диспансерного наблюдения больному оказывается консультативно-лечебная помощь. Решение вопроса о необходимости установления диспансерного наблюдения, его прекращении или продлении принимается комиссией врачей-психиатров-наркологов, назначаемой администрацией учреждения, оказывающего амбулаторную наркологическую помощь, или комиссией врачей-психиатров-наркологов, назначаемой органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

Еще одна специфическая черта зависимости от ПАВ — патологическое влечение к ПАВ, которое может достигать выраженности компульсивного и определять поведение больного. Для пресечения проникновения ПАВ в наркологические учреждения, оказывающие стационарную наркологическую помощь, необходимо принятие комплекса специальных мер, которые не используются в психиатрических стационарах. В связи с этим ст. 30 Закона о психиатрической помощи необходимо дополнить частью четвертой следующего содержания.

Для предупреждения употребления ПАВ больными, находящимися в наркологическом стационаре, должностными лицами указанных учреждений принимаются меры для ограничения несанкционированных контактов больных с посторонними лицами; устанавливается перечень продуктов, предметов и веществ, запрещенных к хранению больными, находящимся на лечении; проводятся проверки для изъятия продуктов, предметов и веществ, запрещенных к хранению.

Таковы основные изменения и дополнения, которые должны быть внесены в Закон о психиатрической помощи для того, чтобы использовать его при оказании наркологической помощи. Незатронутым остался только вопрос о порядке взаимодействия наркологических учреждений и органов внутренних дел, включая обмен информацией. Индивидуальная профилактическая работа, проводимая сотрудниками милиции с потребителями ПАВ, в том числе оказание содействия наркологическим учреждениям, не имеет отношения к медицинскому праву и должна регулироваться Законом «О милиции». К предмету законодательства, регламентирующего оказание наркологической помощи, относится только передача в территориальный орган внутренних дел информации о потребителях ПАВ.

Законом «О милиции» (п. 4 ч. 1 ст. 11) милиции для выполнения возложенных на нее обязанностей предоставлено право «получать от граждан и должностных лиц необходимые объяснения, сведения, справки, документы и копии с них». Однако это право милиции ограничено теми случаями, когда законом не «установлен специальный порядок получения соответствующей информации» (п. 30 ч. 1 ст. 11 того же Закона). Информация о факте обращения за наркологической помощью, состоянии здоровья гражданина и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну, разглашение которой возможно только в специально установленных законом случаях. Согласно ст. 61 Основ законодательства о здравоохранении, лечебно-профилактические учреждения самостоятельно обязаны информировать органы внутренних дел «при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий»; а также отвечают на запросы «органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством». Таким образом, существующий в настоящее время порядок обязательного информирования наркологическими диспансерами органов внутренних дел о лицах с впервые в жизни выявленным наркологическим заболеванием противоречит действующему законодательству.

Специальный порядок передачи информации о лицах, употребляющих ПАВ, из наркологических учреждений в органы внутренних дел, по-нашему мнению, должен распространяться только на лиц, находящихся на диспансерном наблюдении. Во всех остальных случаях целесообразно сохранить общий прядок передачи информации, составляющей врачебную тайну, который определен ст. 61 Основ законодательства о здравоохранении. Для законодательного закрепления такого порядка представляется необходимым дополнить содержащийся в ст. 61 Основ перечень оснований для предоставления сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя, пунктом 7, где указать, что разглашение врачебной тайны возможно в иных случаях, установленных федеральным законом.

Другие интересные материалы:

Уголовно-исполнительные органы и учреждения современной России. Цифры и факты. (1991-1999 гг.)

В.Г. Тимофеев 1991 г. Научные...

Доказательная фармакотерапия зависимости от никотина
Доклад на конференции «Современная...

Асоциальное и антисоциальное потребление алкоголя и наркотиков
«С одной стороны, трудно не согласиться с...

Постановка проблемы ...

«В ответ ответим» или продолжение размышлений о путях развития отечественной наркологии (д-р Дворяк проф. Гофману)
«В социальных науках, а судя по всему...

Уважаемый Александр Генрихович!...

Современные подходы к диагностике и лечению тяжелой депрессии
Депрессивные расстройства относятся к...

Депрессивные расстройства относятся к...