НарКом - Организация медико-социальной реабилитации за рубежом

Обзор организационно-правовых основ медико-социальной реабилитации в европейских странах и в США

1. Организационно-правовые основы медицинской реабилитации во Франции

1.1. Исторические и правовые основы медицинской реабилитации

В конце XIX столетия период бурной индустриализации Европы был отмечен основополагающими структурными переменами. Причиной этих перемен явилось осознание необходимости введения государственных структур социальной защиты. Первым законодательным шагом в этом направлении во Франции явилось введение страхования от несчастных случаев на производстве и защиты от инвалидности. Высокое социально-политическое значение медицинская реабилитация получила в период Первой мировой войны, так как современные по тому времени методы ведения войны повлекли огромное количество жертв. Стремительно возросла потребность в медицинской реабилитации, так как раненые солдаты должны были быть в кратчайший срок возвращены на фронт. После войны для обеспечения инвалидов, снабжения их протезами было организовано Министерство ветеранов войны (Ministere des Anciens Combattants), стране была необходима рабочая сила для восстановления послевоенного хозяйства. Еще одним краеугольным камнем в становлении реабилитации во Франции явилась эпидемия полиомиелита в 1950 году. Стране понадобилось организовать реабилитационную помощь заболевшим и обеспечить их дальнейшее существование в случае тяжелых последствий заболевания. Медицинская реабилитация оформилась в самостоятельную отрасль медицины. В 1965 году были впервые сформулированы и представлены общественности цели и концепции медицинской реабилитации. Основным законодательным документом медицинской реабилитации во Франции является приложение № 22 к декрету от 09.03.1956 года. Этот документ содержит детальные директивы по структурной и кадровой комплектации реабилитационного лечебного заведения.

В 1991 году первоначальное обозначение reeducation было заменено термином «soins de suite ou de readaptation». Конкретное определение понятия «реабилитация» содержится в артикле L-711-2 Кодекса общественного здравоохранения (фр. Codedelasantepublique) – «восстановительное лечение или реабилитация – это особое мероприятие для пациентов, нуждающихся в последовательном лечении с целью реинтеграции».

Основное терминологическое обозначение реабилитации по-французски, как указано выше, соответствует термину «soins de sure ou de readaptation» («восстановительное лечение или реабилитация»). По содержанию и структуре реабилитация во Франции является составной частью госпитальной медицины и считается новой ветвью в развитии медицины. Медицинская реабилитация в узком смысле слова обозначается по-французски как «reducation et readaptation foctionnelles». Французская терминология, с одной стороны, не дает четких критериев разграничения медицинского обеспечения госпитального и реабилитационного звена, как это существует в Германии; с другой стороны, не делается отграничений и от курортной медицины. Более того, под реабилитацией подразумевают и просто лечебную гимнастику. В одном из приказов Министерства труда и социальных дел региональным отделам здравоохранения в декабре 1997 года дано разъяснение восстановительного лечения и реабилитации в пяти пунктах, при этом к мероприятиям медицинской реабилитации причислены также психологические, воспитательные методы и элементы превентивных мер в форме консультационной и разъяснительной работы. Профессиональная реабилитация играет в системе социального страхования Франции лишь второстепенную роль. Только 1% реабилитантов получает после восстановительного лечения или реабилитации направление в центр профессиональной реабилитации. Прием реабилитантов происходит зачастую с сильным запаздыванием, так как требуется специальное решение «технической комиссии профессиональной ориентации и реинтеграции», которая состоит из представителей региональных органов власти, социального страхования, представительства инвалидов и медицинских работников.

На систему реабилитации оказывают влияние особенности организации системы здравоохранения Франции в целом, которые состоят в широком влиянии государства, отсутствии конкуренции между больничными кассами, общей обязательности социального страхования, отсутствии границы страховых взносов, применении принципа возмещения расходов, отсутствии ограничений на стоимость врачебной помощи в частной практике и высоком личном привлечении больных к оплате лечения.

Особенностями системы медицинской реабилитации во Франции могут считаться следующие отличительные моменты:

- нет четкого разграничения госпитального и курортного лечения;

- единственной финансирующей структурой является государственное медицинское страхование;

- медицинская реабилитация в 90 % случаев проводится в рамках стационарного госпитального лечения в период долечивания;

- в целом значимость медицинской реабилитации во Франции невысока.

Единственной финансирующей структурой медицинской реабилитации во Франции является медицинское страхование. Оно относится к системе общего социального страхования (regimegeneral) и охватывает до 80 % населения; остальная часть населения включена в многочисленные разрозненные особые и автономные системы страхования (regimes autonomes, regimes speciaux), причем до последнего времени около 200 тысяч французов не имели никакого медицинского страхования и получили его только с введением с 2000 года универсального медицинского страхования (couverturemaladieuniverselle – CMU). Месячные взносы в больничные кассы составили в 1998 году 13,55 % от брутто заработной платы, причем 12,8 % приходилось на работника и 0,75 % – на работодателя. Конкуренции среди больничных касс, как это происходит в Германии, во Франции не существует, так как все они относятся к единой Национальной больничной кассе (Caissenationaldtiassuransmaladie – CNAM), за исключением небольших больничных касс в рамках особых и автономных систем медицинского страхования определенных профессиональных групп. Договорные отношения между больничными кассами и рынком медицинских услуг находятся под значительным контролем со стороны государства. Больничным кассам предписан перечень обязательных медицинских услуг, и они не могут свободно предлагать медицинские услуги по своему усмотрению.

Формально считается, что больничные кассы – самостоятельные организации, существующие на взносы своих клиентов, но фактически они находятся под контролем государства, так как оно определяет величину страховых взносов и устанавливает годовой бюджет. Для всех групп трудящихся действует единый уровень взносов. Государством установлен минимальный уровень взносов для малоимущих; верхней границы взимания взносов не существует. С 1988 года больничные кассы получают две третьих бюджета из Социального фонда «contribution sociale generalisee» (CSG), который был введен как общий социальный налог. Этот налог взимается со всех видов доходов, в 1998 году ежемесячные социальные взносы составляли 7,5 % от брутто-доходов. В дальнейшем планируется заменить взносы медицинского страхования (в 1998 году составлявшие 13,5 %) общим социальным налогом. Взносы в больничные кассы должны тогда составить только 0,75 % месячных брутто-доходов. За исключением стационарного лечения при травмах и лечения работников государственных служб, во Франции действует принцип предоплаты и частичного возмещения стоимости лечения со стороны больничных касс (avancedefrais). Одна треть частнопрактикующих врачей, работающих по договорам с больничными кассами, особенно врачи узких специальностей, требует уплаты гонораров наличными деньгами. Это ведет к тому, что население менее обеспеченных областей, таких как Париж, южная Франция, не может себе больше позволить консультацию врачей-специалистов. На этом основании государством было принято решение о запрете расчета наличными при заключении договоров с частнопрактикующими врачами, открывающими новую практику.

Во Франции не существует Объединения больничных касс, которые, как, например, в Германии, контролируют доходы частнопрактикующих врачей; поэтому французские врачи более свободны в своей деятельности. Уровень собственного финансового участия пациентов в оплате лечения во Франции довольно высок и составляет при амбулаторном лечении 30 %, при стационарном – 20 % всех расходов. Для сравнения: в Германии или Австрии уровень собственных доплат ограничивается 8 %. Во Франции существует также сеть частных медицинских страховок, которые предлагают дополнительное страхование собственных доплат за лечение (mutuelle).

Примерно 84 % французов (по данным 1996 года) имели такую дополнительную страховку, которая согласно договору частично финансирует расходы на собственные доплаты за стационарное или амбулаторное лечение. Гонорары врачей или зубных техников, как правило, возмещаются. Однако 16 % населения не имеют ни дополнительного частного страхования, ни освобождения от собственных доплат по причине малых доходов и располагают зачастую только средствами социальной помощи (aidemedicale).

Хронические больные могут быть освобождены от доплат, но только при расходах на лечение основного заболевания; лечение сопутствующих заболеваний от доплат не освобождается. Освобождены от доплат жертвы и инвалиды войны, пострадавшие при несчастных случаях на производстве, беременные, лица, получающие пособие по инвалидности или находящиеся в домах инвалидов, дети с врожденной инвалидностью, а также пациенты с длительным хроническими заболеваниями, так называемыми affectationsdelongduree (aid), к которым относится, например, рассеянный склероз. Освобождение от доплат распространяется только на лечение, связанное с основным заболеванием. Доплаты не взимаются за стационарное лечение после хирургических операций, если длительность пребывания в стационаре превысила 30 дней, или оно связано с производственным травматизмом. Затраты государственного медицинского страхования на медицинскую реабилитацию составили в 1998 году только 254,2 млн евро, в 5,5 раз меньше, чем, например, в Германии.

1.4. Порядок назначения медицинской реабилитации

В целом можно сказать, что в основной массе возраст реабилитантов во Франции превышает 60 лет, и преимущества в пользовании льготами медицинской реабилитации имеют мужчины и женщины старше 60 лет. Так, в 1997 году в Центре медицинской реабилитации в Рибовилле (125 специализированных коек для лечения ортопедических, травматологических и ревматологических заболеваний) из общего количества реабилитантов (1130 пациентов за год, из них 41,7 % мужчин и 58,3 % женщин) лица старше 60 лет составили 70,2 %, реабилитанты от 40 до 60 лет – 23,4 %, а до 40 лет – 6,4 %.

Сбор и обработка заявлений на медицинскую реабилитацию, как это организовано в Германии, во Франции не производится. Исключение составляет назначение лечения из реабилитационного сектора со стороны частнопрактикующих врачей. В таком случае структурам государственного медицинского страхования подается письменная заявка о его реализации, и в течение последующих 10 дней принимается решение. Если в течение этого срока положительный или отрицательный ответ не получен, то решение считается положительным, и больничная касса пациента обязана покрыть стоимость назначенного лечения. Другой случай, когда подача письменных заявок обязательна, – назначение амбулаторного реабилитационного лечения клиническими врачами. Проведение медицинской реабилитации на основании решения страховых структур, как это делается в Германии, во Франции не предусмотрено. Особых предпосылок для реализации медицинской реабилитации со стороны застрахованных нет. 90 % всех проводимых реабилитационных мероприятий назначаются и проводятся в госпитальных лечебных заведениях. В специализированных центрах реабилитации реализуются только 10 % мероприятий, назначаемых в основном частнопрактикующими врачами.

Значительная часть стационарных реабилитационных мероприятий проводится во Франции в форме примыкающего восстановительного лечения на период нахождения пациента в больнице. Во Франции принято подразделять стационарное лечение на категории в зависимости от продолжительности лечения:

- curteduree, или краткосрочное лечение по поводу острого состояния;

- moyenne duree, или лечение средней продолжительности, приравниваемое к реабилитационному или оздоровительному лечению;

- longueduree, или долгосрочное лечение в домах инвалидов.

Реабилитация во Франции иногда еще определяется как «moyen sejour», или лечение средней продолжительности.

Около 40% больниц располагают реабилитационными отделениями. Всего насчитывается до 1600 реабилитационных отделений больниц на 92 000 коек. В 1996 году было зарегистрировано 820 000 случаев стационарного реабилитационного лечения. Для сравнения: в Германии в 1998 году на 1400 реабилитационных клиник и 190 000 коек приходилось 1,74 млн случаев реабилитационного лечения, то есть на 47 % больше, чем во Франции. Во Франции на 1000 жителей приходится 1,6 реабилитационных коек, в Германии – 2,3 койки, а в Австрии – 2,5 койки. Две третьих больниц во Франции относятся к бюджетному сектору (ServicePubliqueHospitaller – SPH). Остальная часть клиник принадлежит частному сектору, а также общественным коммерческим и некоммерческим организациям.

Больницы государственного сектора и частные клиники, работающие по договорам с государственной медицинской страховкой, финансируются из секторальных и региональных бюджетов, причем средства распределяются на основании региональных планов здравоохранения специальными агентствами (Agencesregionalesdelahospitalisation – ARN) с учетом стоимости койко-дня. Паушальной оплаты за лечение определенного вида заболевания, как это практикуется в Австрии и начинает развиваться в Германии, во Франции пока не существует, хотя тенденции намечаются и ведутся дискуссии. Стоимость койко-дня во французских реабилитационных отделениях по сравнению с Германией высока и составляет от 168 до 369 евро. При этом она варьируется в зависимости от типа реабилитационного отделения и вида преобладающего заболевания. Так, в уже упомянутом Центре медицинской реабилитации в Рибовилле для лечения ортопедических и ревматологических заболеваний стоимость койко-дня в 1997 году составляла 214 евро. Всего во Франции имеется около 380 специализированных реабилитационных клиник (Centres de Readaptation Fonctionnelles Specialises), которые в основном имеют нейрохирургический, пульмонологический, кардиологический профиль или проводят лечение ожоговых больных, хотя реабилитационное лечение, как правило, мало дифференцировано по показаниям и большинство коек предназначается для общей реабилитации.

Большинство клиник общей реабилитации (Centres de Readaptation Fonctionnelles Polyvalentes) проводит лечение ортопедических, травматологических и неврологических заболеваний. Восстановительное лечение в больницах не имеет отличий от реабилитации. Количество коек, используемых для медицинской реабилитации, в различных регионах страны сильно варьирует. Так, например, по данным Министерства труда и солидарности, за 1996 год в таких регионах Франции, как Шампань, Арденны, Нормандия, Эльзас, Корсика, количество реабилитационных коек варьировало от 170 (на Корсике) до 876 (в Шампани). Наибольшее количество реабилитационных коек (4500 единиц) находится в регионе Рона-Альпы. Общепризнанным считается недостаток коек для проведения ранней реабилитации в отделениях больниц, что характеризует низкую значимость этих мероприятий.

Средняя продолжительность лечения в реабилитационных отделениях в целом составила в 1996 году 33,5 дня при средней загруженности койки 81,9 %. В частных клиниках средняя продолжительность лечения была выше, чем в государственных, и составила соответственно 35,2 и 31,3 дня. Средняя загруженность койки составила в среднем 81,9 %. По этому показателю частные клиники также преобладали по сравнению с государственными: средняя загруженность койки была соответственно 83,6 и 79,2 %.

Для сравнения можно привести данные Германии 1998 года, где средняя продолжительность реабилитационного лечения в целом составила 26,4 дня, а средняя загруженность реабилитационной койки – 82 %.

Процесс управления качеством в реабилитационных центрах Франции детально не разработан. Прежде всего имеет определенное значение структурное качество клиник. Так, для допуска реабилитационного центра к лечению больных необходимо выполнение ряда стандартных требований структурного характера, к которым относятся, например, оборудование тренировочного зала, одного или нескольких бассейнов, помещений для бальнеотерапии, физиотерапии, включая место для петлевых столов, аппаратов электротерапии, помещений для эрготера-пии, гипсовых комнат, помещений для тренажеров, помещений для речевых тренировок, залов и классов для занятий в сфере школьной, профессиональной и социальной реинтеграции, помещений для свободного времени и развлечений. Штатная комплектация центра или клиники зависит от направления их работы. Руководителем реабилитационного центра назначается врач реабилитационной медицины. Во Франции насчитывается около 700 врачей этого профиля. Количество инструкторов лечебной гимнастики рассчитывается из соотношения к количеству пациентов – примерно один к десяти, эрготерапевтов – из соотношения один к двадцати пяти.

В настоящее время во Франции проводится общественное обсуждение значимости медицинской реабилитации, при этом обращается внимание на дефицит финансирования реабилитационных центров и клиник. Владельцы частных клиник также жалуются на недостаточное финансирование, которое определяется окружным префектом. Проблема состоит в том, что при низком финансировании реабилитации сворачивается лечебный потенциал, и лечение сводится к простому уходу без стремления к реинтеграции реабилитантов. Рентабельность многих клиник не гарантирована, так как структуры медицинского страхования, финансирующие реабилитацию, планируют сворачивание доплат.

Подобные планы при изначально высокой оплате своего лечения делают медицинскую реабилитацию практически недоступной. Причиной планируемых сокращений является, помимо дефицита бюджета, низкое качество реабилитационного лечения. Уже в 1995 году комиссия французского счетного двора установила, что качество предлагаемых услуг во многих реабилитационных центрах оставляет желать лучшего. Наряду с дискуссией об экономическом положении, объектом критики является чрезмерный государственный контроль в здравоохранении, который, по мнению критиков, вредит качеству медицинского обеспечения. Общественное обсуждение, касающееся будущего системы реабилитации во Франции, затрагивает проблемы обеспечения инвалидов и лиц, нуждающихся в постоянном уходе. Все услуги реабилитации, как и медицинского обеспечения в целом, для этой группы лиц до 1997 года финансировались структурами государственного медицинского страхования. Но с 1997 года эта обязанность была передана региональным управлениям (департаментам), которые не справляются с возложенными на них обязанностями. Так как страхование необходимого ухода по образцу Германии во Франции не существует, имеется проблема обеспечения необходимыми средствами лиц, нуждающихся в постоянном уходе. Мест в доступных по цене домах инвалидов недостаточно. Поэтому реабилитационные отделения заполнены больными этой группы и не могут использоваться по прямому назначению.

2. Организационно-правовые основы медицинской реабилитации в Швейцарии

2.1. Исторические и правовые основы медицинской реабилитации

Развитие медицинской реабилитации в Швейцарии проходило под влиянием реформ в Германии, в частности, социальной реформы канцлера Бисмарка. В 1911 году был принят Закон о медицинском страховании и страховании травматизма (KUVG). В 1980 году был изменен артикль 34 швейцарской Конституции, где предусматривались государственное страхование на случай заболевания, производственного травматизма и страхование военнослужащих. В настоящее время основным законодательным документом является артикль 112 Конституции Швейцарии, предусматривающий государственное страхование на случай инвалидности, и артикль 117– государственное медицинское страхование и страхование травматизма. Современная форма медицинского страхования существует с 1996 года, которая обязывает каждого проживающего в Швейцарии иметь медицинскую страховку в одной из больничных касс по своему усмотрению, но в предусмотренном государством обязательном объеме. Медицинская реабилитация обоснована тремя законами: о медицинском страховании, о страховании на случай инвалидности, о страховании травматизма.

1. Закон о медицинском страховании (Krankenversicherungsgesetz – KVG) предусматривает медицинскую реабилитацию в рамках стационарного медицинского обеспечения. Обязательное медицинское страхование берет на себя оплату услуг медицинской реабилитации при наличии врачебного обоснования ее необходимости. Услуги реабилитации перечислены в утвержденном каталоге. Объем медицинских услуг согласовывается с пациентом; зачастую реабилитацией обозначают лечебную физкультуру. Все граждане обязаны уплачивать ежемесячный единый страховой налог; работодатели в финансировании не задействованы. После реформы больничных касс 1996 года их количество в Швейцарии было уменьшено наполовину. В 1999 году насчитывалось порядка 109 больничных касс, включая частные. Выбор больничной кассы доброволен, два раза в год имеется возможность перехода в другую больничную кассу.

2. Закон о страховании на случай инвалидности (lnvalidenversicherungsgesetz – IVG) предусматривает финансирование всех мероприятий, связанных с профессиональной реабилитацией и реинтеграцией лиц, трудоспособность которых вследствие заболевания продолжительное время ограничена. Артикль 4, абзац 2 IVG предписывает в качестве цели проведения медицинской реабилитации достижение стабильного состояния здоровья реабилитанта. Сроки проведения реабилитационных мероприятий устанавливаются по окончании госпитального лечения и при угрозе инвалидизации. Оплата медицинских восстановительных мер производится лишь в случае, если требуется безотлагательная профессиональная реинтеграция и обосновано применение мер в связи с угрозой длительной нетрудоспособности (IVG, артикль 12, абзац 1). Мероприятия по реинтеграции лиц с угрозой инвалидности носят медицинский и профессиональный характер.

3. Закон о страховании травматизма (Unfalhersicherungsgesetz – UVG) устанавливает право на целевое лечение пострадавших в результате несчастных случаев, включающее мероприятия медицинской реабилитации. Само понятие «реабилитация» в этом законе не используется, но упоминается применение возможностей курортологии и курортных учреждений. Применение этого закона обосновано при лечении случаев травматизма, при этом не делается различия между производственным и непроизводственным травматизмом, что имеет место в Германии. Компетенция этого закона распространяется и на случаи профессиональных заболеваний.

Термин «медицинская реабилитация» трактуется в Швейцарии на основании Международной классификации функционирования (МКФ): реабилитация содержит координирующие действия медицинского, социального, профессионального, педагогического и технического характера с учетом социального окружения и влияния окружающей среды для улучшения функции, достижения наибольшей личной активности и неограниченного независимого участия во всех сферах жизни, с тем чтобы по возможности полностью устранить ограничения.

Реабилитация в Швейцарии организована всесторонне, она нацелена, помимо лечения заболевания, в соответствии с положениями классификации МКФ, на предотвращение или уменьшение последствий заболевания или травмы в виде повреждений и нарушений функций соматической сферы, на устранение нарушений активности личности в повседневной жизни, в личностной сфере, на устранение нарушений в социальной сфере. Медицинская реабилитация считается частью госпитальной медицины, начинать которую следует в реабилитационных отделениях больниц на госпитальном этапе лечения острого заболевания или травмы, особенно если требуется продолжительный комплекс лечебных мероприятий. Кроме того, под реабилитацией понимается амбулаторное физиотерапевтическое лечение и тренировочная терапия в специализированных частных практиках. Полустационарная форма реабилитации в Швейцарии также существует, но относится к амбулаторному лечению и финансируется по тем же расценкам.

Швейцарская система социального страхования финансируется в основном за счет взносов налогоплательщиков. При этом социальная защищенность населения хорошо обеспечена. Все население Швейцарии в обязательном порядке имеет как медицинскую, так и пенсионную страховку (Rentenversicherung – RV). Услуги медицинской реабилитации финансируются за счет структур государственного страхования: медицинского страхования, страхования инвалидности или страхования травматизма. У различных страховых структур в зависимости от объема проведенных мероприятий различается и стоимость реабилитации. Главным образом проведение медицинской реабилитации вменяется медицинскому страхованию и страхованию травматизма. Ответственность за реабилитацию берут на себя структуры страхования инвалидности только в редких случаях, хотя услуги по профессиональной реинтеграции финансируются преимущественно этими структурами. Это продиктовано тем, что в отличие от Германии, решение о профессиональной реабилитации принимается только в том случае, когда имеет место факт инвалидности. В Германии такие мероприятия проводятся при существовании угрозы инвалидности.

2.4. Порядок назначения и услуги медицинской реабилитации

Направление пациента в одно из реабилитационных учреждений или в одну из реабилитационных служб зависит от показаний и от установленного диагноза. Право на реабилитационное лечение в Швейцарии имеет каждый гражданин, застрахованный в системе социального страхования независимо от того, трудящийся он или нет. Персональной предпосылкой считается потребность застрахованного лица в реабилитации; заявка при этом должна подаваться им лично или при согласовании с ним. Если этого не происходит, то заявка в соответствующие страховые структуры на проведение мероприятий может быть подана лечащим врачом больницы или по месту жительства. Если реабилитант необоснованно отказывается содействовать процессу реабилитации, то финансирующая структура может отказать в предоставлении дальнейших услуг реабилитации. Как правило, при оформлении заявки на медицинскую реабилитацию лечащим врачом подготавливается план реабилитационных мероприятий, с пациентом согласовывается место проведения реабилитации, выбирается подходящая по профилю реабилитационная клиника по месту жительства. Страховая структура проверяет правомерность заявки, оценивает критерии эффективности, целесообразности и рентабельности лечения, а затем дает согласие с указанием длительности реабилитации. В то же время существует негласный закон преимущества амбулаторной формы реабилитации перед стационарной и достаточного обоснования необходимости стационарного лечения. Постстационарное восстановительное лечение (в Германии известно как Anschlussheilbehandlung – АНВ) в Швейцарии обозначается как последующее лечение (Nachbehandlung) и не требует специальной заявки на проведение; при его срочности решение о финансировании выносится после перевода больного в реабилитационное отделение.

Назначение медицинской реабилитации в рамках Закона о страховании инвалидности возможно только для инвалидов.

Длительность медицинской реабилитации законом не регламентирована, она устанавливается страховыми структурами на основании документов лечебных учреждений и согласно индивидуальной потребности реабилитантов. Амбулаторная реабилитация назначается, как правило, в форме 12 процедур на протяжении трех месяцев. При дальнейшей потребности в лечении необходима повторная подача заявки.

Во время проведения медицинской реабилитации на средства страхования травматизма или инвалидности реабилитант обеспечивается финансовой поддержкой в виде дневного пособия, которое составляет 80 % его заработка с удержанием расходов на содержание и питание (денежные пособия в системе лечения инвалидов еще выше за счет перечисляемых средств из производственных доплат и пособия по содержанию детей). При реабилитации в рамках медицинской страховки дневное денежное пособие не выплачивается. Для предотвращения финансовых потерь предусмотрено заключение дополнительной страховки на дневное денежное пособие. Каких-либо собственных доплат за медицинскую реабилитацию не взимается.

К последующим услугам реабилитации относится проведение профессиональной реинтеграции, ответственность за которую, как упоминалось, несут структуры страхования инвалидности на основании артикля IVG. При инвалидности или угрозе ее наступления законодательно закреплено право на реинтеграционные мероприятия, если имеется необходимость и показания к ее проведению с целью восстановления, улучшения или сохранения трудоспособности (с учетом стажа работы). Услуги профессиональной реабилитации могут быть оказаны независимо от возможностей дальнейшего трудоустройства. Существенным различием по отношению к законодательству Германии при проведении профессиональной реабилитации является отсутствие обязательной реинтеграции на рабочем месте.

К основным услугам профессиональной реабилитации относятся консультирование по выбору профессии, первичная профессиональная подготовка, переучивание на другую профессию, поиски подходящего рабочего места, выплата денежных дневных пособий, предоставление кредитов для развития частного бизнеса, предоставление финансовой помощи предприятиям для переоборудования рабочего места инвалида соответственно его потребностям, предоставление финансовой помощи для приобретения либо переоборудования средств передвижения или средств коммуникации.

Заявка на услуги профессиональной реабилитации подается кантональным (областным) структурам страхования инвалидности, которые проверяют правомерность затребованных услуг. В сотрудничестве с частными центрами проводится консультирование по выбору профессии, поиск подходящего рабочего места, проверка пригодности в специализированных центрах по оценке состояния здоровья (MedizinischeAbklaerungsstaetten – MEDAS) и центрах по проверке профессиональной пригодности (BeruflicheAbklaerungsstaetten – BEFAS), контроль за ходом интеграции. В Швейцарии существует также достаточное количество мастерских для инвалидов. Реабилитанты обеспечиваются дневными денежными пособиями, командировочными и проездными. При необходимости выплачивается пенсия по инвалидности.

Всего в Швейцарии, по данным 2000года, насчитывалось 376 больниц, из них 191специализированная, к которым относятся и реабилитационные клиники. Примерно половина из них (49,2 % – 94 клиники) принадлежит частным владельцам. Из общего количества лечебных учреждений 140клиник (37,2 %) – частные. Всего в 2000 году насчитывалось 44 547 больничных коек, что с учетом всего населения страны составляет примерно 6,3 койки на 1000жителей. На реабилитационные клиники приходилось при этом 3920 коек, или 0,6 койки на 1000жителей Швейцарии. Расходы на стационарное лечение в целом в 1999 году составляли 19,4 млрд швейцарских франков (13,3 млрд евро), а стационарное реабилитационное лечение обошлось в 486,8 млн швейцарских франков, или 332,8 млн евро.

Динамика роста расходов в швейцарском здравоохранении (выборка)

Согласно статистическим данным за тот же 1999 год, в Германии расходы пенсионного страхования на медицинскую реабилитацию составили 2,8 млрд. евро, количество реабилитационных клиник составляло 1398 при наличии 190 000 реабилитационных коек. Это соответствует 2,4 койки на 1000жителей Германии (по сравнению с 0,6 койки на 1000жителей Швейцарии). Стоимость койко-дня в швейцарской больнице составляет 830 швейц франков, или 570 евро. Койко-день в реабилитационных клиниках обходится в 440 швейц. франков, или 300 евро.

Планирование потребности в больничных койках производится органами управления кантонов (областей). Структуры медицинского страхования и больничные кассы направляют больных в одну из клиник из кантонального списка допущенных клиник по месту жительства. Допуск новых клиник проводится на основе планирования со стороны органов здравоохранения кантона. При этом заключаются тарифные договоры (KVG, Art. 46,49).

Структуры страхования травматизма заключают договоры с отдельными клиниками по своему усмотрению, при этом учитывается принцип эффективности, целесообразности и рентабельности. Структуры страхования инвалидности заключают договоры, как правило, с теми же клиниками.

Все клиники имеют мультидисциплинарную концепцию лечения и укомплектованы соответствующими специалистами. Реабилитационный план лечения, поступающий в клинику вместе с пациентом, углубляется и разделяется на еженедельные планы, определяются цели реабилитации. В компетенцию врачей входят проведение дальнейшей диагностики, назначение, координация и контроль лечебных мероприятий в соответствии с планом реабилитации, назначение специальных форм лечения, ведение истории болезни, выработка дальнейших рекомендаций по реабилитации после выписки больного и написание выписного доклада, который предоставляется семейному врачу по месту жительства и структурам, финансировавшим реабилитацию. Врачебный выписной доклад не имеет единой структуры; указания социально-медицинского плана, касающиеся трудоспособности реабилитанта, даются по мере необходимости.

В комплекс реабилитационных мероприятий включаются проведение лечебной гимнастики, тренировочной терапии, эрготерапии для улучшения навыков самообслуживания или навыков рабочих процессов, изучение стратегии преодоления последствий заболевания, консультации по питанию, по потребности, проведение занятий с пациентами и членами их семей.

Меры профессиональной реабилитации учитываются и разрабатываются только в клиниках, относящихся к структурам страхования инвалидности. В прочих клиниках возможно проведение консультаций социальными службами, которые помогают пациентам оформлять соответствующие заявки на профессиональную реабилитацию, а также при необходимости представляют пациентов ответственным консультантам по переквалификации, которые по договоренности посещают реабилитационные клиники. Социальные службы клиник могут также посещать рабочие места реабилитантов, совместно с работодателями организовывать и планировать их ступенчатую реинтеграцию в рабочий процесс.

В швейцарской системе медицинской реабилитации вопрос управления качеством впервые был поднят в 1996 году, а к 1999 году концепция управления качеством получила окончательное оформление и была внесена в Закон медицинского страхования (KVG, Art. 58). Разработкой вопросов контроля качества занимаются различные организации. Швейцарское немецкоязычное «Объединение обеспечения и способствования качеству в здравоохранении» занимается вопросами управления качеством и в сфере реабилитации. «Рабочее сообщество представителей страховых услуг для рентабельной и качественной реабилитации» (ArbeitsgemeinschaftLeistungserbringer – VersichererfuerwirtschaftlicheundqualitaetsgerechteRehabilitation – ALVR) занимается разработкой критериев качества в реабилитационных клиниках. ALVR объединяет представителей всех страховых структур, задействованных в реабилитации. Это рабочее сообщество разработало минимальные требования к качеству проведения ортопедической и неврологической реабилитации, которые основаны на положениях германской концепции признаков качества: структурного, процессуального и конечного результата.

Такими критериями качества признаны данные штатного расписания, позволяющие определить возможности реабилитационной клиники при проведении лечебных мероприятий. Так, например, количество инструкторов лечебной физкультуры должно обеспечивать, как минимум, 2,5-часовые занятия одного пациента в день. При снижении этого критерия делаются выводы о низком качестве лечения. Далее обращается внимание на уровень подготовки персонала, который должен быть подтвержден соответствующими дипломами об образовании. При 90%-й нагрузке коек должен быть обеспечен минимум штатного обеспечения, составляющих на койку 0,05 ед. врачей, 0,2 ед. сестер по уходу, 0,2 ед. инструкторов лечебной физкультуры.

Франкоязычная общественная организация «Агентство по содействию в оценке качества» (AgencepourlaPromotionetlaEvaluationdelaQualite – APEQ) определяет критерии качества и проводит контроль реабилитационных клиник по нормам ИСО:9001. При выполнении всех требований проверки выдается сертификат качества. Какую-либо отчетную документацию реабилитационные клиники по закону представлять не обязаны, но многие клиники ведут отчетную документацию своей работы и проводят самоконтроль, придерживаясь методических указаний таких организаций, как ALVR или APEQ. Это обусловлено тем, что при заключении договоров с финансирующими органами социального страхования последние требуют представлять подобную отчетность как критерий качественной работы. Непосредственного контроля работы со стороны финансирующих органов не существует, но реабилитационные клиники при заключении договоров принимают на себя обязательства по самостоятельному контролю признаков качества: структурного, процессуального и конечного результата.

Швейцария не является официальным членом Европейского Союза, однако многие стороны общественной жизни в этой стране не могут протекать обособленно, когда происходит сближение и выравнивание общественных систем всех европейских стран. Шаги навстречу объединенной Европе делаются и со стороны Швейцарии. Так, в 2002 году вступило в силу двустороннее соглашение о применении системы социальной защиты по отношению к рабочей силе и частным предпринимателям, которые в силу миграции рабочей силы трудоустроены как в странах ЕС, так и в Швейцарии (VO (EWG) 1408/71). Приобретенный в Швейцарии или в странах ЕС трудовой стаж признается в равной степени с обеих сторон. Это дает гражданам стран ЕС и Швейцарии право претендовать на услуги медицинской реабилитации как в самой Швейцарии, так и в любой европейской стране.

3. Организационно-правовые основы медицинской реабилитации в Нидерландах

3.1. Исторические и правовые основы медицинской реабилитации

ВНидерландах медицинская реабилитация законодательно закреплена двумя законами, определяющими в целом социальное страхование в стране: во-первых, Законом об общем медицинском страховании (Ziekenfondswet – ZFW), во-вторых, Законом об особых расходах на лечение (AlgemenWetBizjzondereZiektekosten – AWBZ).

Закон об общем медицинском страховании (ZFW) предписывает больничным кассам страны финансирование реабилитационного лечения в стационарной или амбулаторной форме длительностью до одного года. Если сроки реабилитационного лечения превышают в целом 12 месяцев, то финансирование лечения производится из бюджетных средств, определенных в Законе об особых расходах на лечение (AWBZ).

С 1991 года медицинская реабилитация была полностью отнесена в ведение Закона об особых расходах на лечение (AWBZ). Этим была достигнута единая правовая основа медицинской реабилитации и связанных с ней медицинских услуг, что, однако, привело к оторванности медицинской реабилитации от других сфер медицины. Поэтому в 1996 году была восстановлена первоначальная законодательная основа реабилитации.

В настоящее время в Нидерландах существуют три ветви социального страхования: страхование риска тяжелых и хронических заболеваний на основании Закона AWBZ, страхование в государственных больничных кассах и частные больничные кассы. Наиболее дорогостоящим является медицинское обеспечение в рамках AWBZ, требующее до 40 % всех расходов в системе здравоохранения.

Государственные больничные кассы организованы по образцу германских и были введены оккупационной властью Германии на территории Нидерландов во время Второй мировой войны в 1942 году. Государственные больничные кассы объединены в союз. Частные больничные кассы существуют не для свободного выбора, как в Германии. Каждый гражданин, чей доход превышает 32 000евро в год, обязан перейти в частную кассу. Этим обусловлено большое количество застрахованных в частных больничных кассах (до 30 % населения). При этом не существует никаких привилегий в отношении государственных больничных касс.

Вопросы профессиональной реабилитации были урегулированы в 1998 году Законом о трудовой реинтеграции (WetReintegratieArbeidsgehandicapten – REA). Новый закон преследует цель интеграции в трудовую жизнь лиц, оказавшихся нетрудоспособными, и предусматривает целевое выделение средств на профессиональную реабилитацию. Для предприятий, трудоустраивающих реабилитантов и заключающих с ними трудовые договоры, предусмотрена возможность финансовой поддержки при проведении мер по восстановлению нарушенной трудоспособности. При устройстве на новое рабочее место работодателю может быть также предоставлена финансовая помощь для оплаты труда реабилитанта на начальном этапе трудовой реинтеграции. Помимо прочего, если нетрудоспособный не может быть реинтегрирован на прежнем рабочем месте, могут быть выделены финансовые средства для поиска и смены места работы. Кроме того, реабилитанты имеют право на повышение квалификации, профессиональную переподготовку или на получение льгот по эргономическому переоборудованию рабочего места, которые необходимы для успешной интеграции в рабочий процесс. Льготы реабилитации, не относящиеся к профессиональной сфере инвалидов, могут быть предоставлены коммунами по месту жительства (по своему усмотрению) на основании Закона об обеспечении инвалидов (WetVoorzieningenGehandicapten – WVG). При этом объем услуг может сильно варьировать. К подобным услугам относятся обеспечение инвалидов инвалидными колясками, переоборудование для их нужд жилья, подъезда, автомобиля.

Нидерландские врачи организованы в Королевское общество врачей (KoninklijkeNederlandseMaatschappijterbeforderingvandeGeneeskunst – KNMG), к которому относятся и врачи-реабилитологи. Понятие «врач-реабилитолог» было введено в Нидерландах впервые в 1954 году и предназначалось для смежной (между ортопедией и физиотерапией) области медицины, которая с 1976 года стала трактоваться как реабилитационная медицина, примыкающая к социальной медицине. Подготовка врачей-реабилитологов длится четыре года. В настоящее время в Нидерландах насчитывается до 400 врачей-реабилитологов.

Реабилитация (голл. revalidatie) определена в Законе об общем медицинском страховании (ZFW) как медицинская услуга в стационарной или амбулаторной форме. Этот закон предписывает проведение реабилитации в специализированных реабилитационных клиниках специально подготовленным медицинским персоналом под руководством врача-реабилитолога.

В Нидерландах каждый гражданин, заключающий социальную страховку, имеет право на реабилитацию. При этом не имеет никакого значения причина заболевания или травмы, не принимается во внимание ни социальная ситуация, ни факт безработицы или трудоустройства в момент заболевания.

3.3. Порядок назначения медицинской реабилитации

Первичное медицинское обеспечение в Нидерландах основано на модели семейного врача, выполняющего так называемую фильтерную (gate-keeper) функцию. По данным 1998 года, в Нидерландах на одного частнопрактикующего врача приходилось 2100жителей, по данным 2003 года, – 2350 жителей. Эта модель медицинского обеспечения предусмотрена для 65 % застрахованных в государственных больничных кассах граждан. При этом пациенты регистрируются у одного из семейных врачей по месту жительства и обязаны при заболевании первично обращаться к нему. За каждого пациента семейному врачу выплачивается поголовный паушальный гонорар. Пациенты с частной медицинской страховкой также имеют семейных врачей, но первичное обращение к ним не обязательно. Врачи узких специальностей работают исключительно в больницах, реабилитационных центрах или частных клиниках.

Мероприятия медицинской реабилитации могут назначаться семейным врачом, врачами-реабилитологами или врачами больниц. Подачи каких-либо заявок не требуется. Пациенты имеют право обращения к врачам-реабилитологам только по направлению семейного врача. Возможности семейного врача при назначении реабилитационных мероприятий заключаются в первую очередь в назначении физиотерапевтических методов лечения.

При необходимости дальнейшего реабилитационного лечения семейные врачи направляют своих пациентов к врачам-реабилитологам, которые определяют необходимость проведения реабилитационных мероприятий; врачи-реабилитологи устанавливают также вид и объем лечения и координируют ход реабилитации. Финансирующие структуры не располагают возможностью самостоятельно проверять обоснованность реабилитации. Лечебные мероприятия проводятся «реабилитационной командой» одного из реабилитационных центров, куда входят, как правило, врачи-реабилитологи, инструкторы ЛФК, эрготерапевты, тренеры по гимнастике, психологи, социальные работники, логопеды, сестры по уходу, ортопедические техники. «Реабилитационная команда» регулярно обсуждает ход реабилитации отдельных пациентов и планирует дальнейшее лечение. Реабилитационные центры располагают также диагностическими возможностями.

3.4. Финансирующие структуры медицинской реабилитации

Финансирование услуг реабилитации в Нидерландах принимают на себя:

- государственные больничные кассы (оплачивают мероприятия длительностью до 365 дней, включая пребывание в больнице);

- структуры Общего страхования особых расходов на лечение (AWBZ), представляющие собой обязательную для всего населения страны социальную страховку (оплачивают мероприятия начиная с 366-го дня заболевания);

- структуры страхования нетрудоспособности, оплачивающие профессиональную реабилитацию.

Государственные больничные кассы. В стране действуют 27 государственных больничных касс, где застраховано 65 % всего населения страны. Взносы в больничные кассы производятся как работниками, так и работодателями. Законодательно устанавливается уровень месячных взносов. В 2001году он составлял 8,1 % от месячного заработка, 1,75 % этой суммы уплачивал работник и 6,35 % – работодатель. На 2004 год предусмотрены 5,14 %, из них 3,15 % уплачивал работодатель и 1,99 % – работник. Взимаемые взносы покрывают при этом примерно 90 % годовых расходов, поэтому больничные кассы взимают дополнительно паушальные взносы, которые они устанавливают по своему усмотрению. Паушальные взносы колеблются при этом от 134 до 162 евро в год. Один раз в год имеется возможность перехода в другую больничную кассу, при этом больничные кассы обязаны принимать новых членов невзирая на состояние их здоровья. Месячные взносы больничных касс идентичные, хотя отдельные кассы взимают дополнительные паушальные взносы. Уровень этих взносов служит инструментом конкурентной борьбы за новых членов.

Частные больничные кассы. Граждане, имеющие годовой доход свыше 32000 евро (по состоянию на 2003 год), обязаны застраховаться в частной больничной кассе. Уплачиваемые в частных больничных кассах взносы частично идут на финансирование государственных больничных касс.

Государственные больничные кассы Нидерландов затратили в 1998 году на медицинское обеспечение около 162 млн евро. В 1997 году эти расходы составили 149,75 млн евро, а в 1996 году – 139,31 млн евро. Для сравнения можно привести данные по Германии, где в том же 1998 году государственное пенсионное страхование затратило 4 млрд евро, или в 24,6 раз больше Нидерландов, при повышении уровня населения в 5,5 раз.

Сравнительные данные Нидерландов и Германии в 1997 году

И все же, по оценке Министерства здравоохранения Нидерландов, в стране назрела необходимость реформы системы здравоохранения, услуги которого дорожают быстрыми темпами. Ежегодно наблюдается рост бюджетных расходов на здравоохранение: в 2001 году – на 10,6 %, в 2002 году здравоохранение обошлось государству в 43 млрд евро, или 9,5 % от ВВП.

В системе больничного страхования Нидерландов также распространена система доплат. Пациенты, находящиеся на лечении в больнице или реабилитационной клинике, должны доплачивать ежедневно 3,63 евро. При консультации врача-специалиста больной обязан оплатить 20 % стоимости консультации наличными. Хронически больные лица доплачивают за посещение врачей годовой взнос максимум 45 евро. Амбулаторная физиотерапия рассматривается в Нидерландах как вид реабилитации, 9 процедур в год больные получают бесплатно, дальнейшее амбулаторное физиотерапевтическое лечение пациенты обязаны оплачивать из собственных средств.

Взносы на общее страхование особых расходов на лечение (AWBZ) взимаются налоговыми органами и составляют 10,25 % подлежащих налогообложению годовых доходов, но не более 21 861 евро в год.

Бесплатное страхование в AWBS распространяется на детей младше 15 лет, а также на лиц, не имеющих собственного заработка.

В Нидерландах имеется 26 специализированных реабилитационных центров и 14 реабилитационных отделений в различных больницах, всего на 2000 коек. На 1000 населения приходится, таким образом, 0,2 реабилитационных коек (в Испании число реабилитационных коек на 1000 населения составляет 0,05, во Франции – 1,6, в Германии – 2,3, в Австрии – 2,6).

Реабилитационные клиники принадлежат государству; они рассредоточены и управляются по регионам. Планирование потребности в реабилитационных койках, организации новых клиник, как и планирование бюджета клиник, проводится государственными структурами здравоохранения. Межрегиональную компетенцию имеют только немногие реабилитационные центры, которые снабжены какими-либо особенными диагностическими возможностями или практикуют какие-либо особые методы реабилитации. Такой клиникой, например, является «Хет россинг» в Эншеде, проводящая реабилитацию больных с тяжелой черепно-мозговой травмой и спинальной патологией; клиника входит также в приграничный реабилитационный проект ЕУРЕГИО (EVREGIO).

В Нидерландах на 1000населения приходится ровно 5,7 больничных коек. Для сравнения: в Германии на 1000населения приходится 7 больничных коек. Из 222 голландских больниц только 14 имеют реабилитационные отделения, 20 больниц имеют амбулаторные реабилитационные отделения, и почти все лечебные учреждения предлагают амбулаторное реабилитационное лечение. Большинство больниц не имеют допуска к проведению стационарного реабилитационного лечения, но тем не менее имеют в штате персонал для проведения физиотерапии, логопедии, эрготерапии, участвующий в проведении ранней мобилизации пациентов. Понятие «ранняя реабилитация» в Нидерландах не употребляется.

Все лечебные заведения, допущенные Министерством здравоохранения Нидерландов к проведению медицинской реабилитации, обязаны составлять договоры с больничными кассами. Без соответствующих договоров оплата проведенного лечения страховыми структурами не производится. В отношении реабилитационных клиник существует более гибкая система сотрудничества с больничными кассами, нежели с больничными учреждениями.

Амбулаторная реабилитация в реабилитационных центрах, реабилитационных отделениях больниц или в частных физиотерапевтических кабинетах по объему и форме проводимого лечения соответствует стационарной реабилитации. Отличие состоит лишь в том, что при амбулаторной реабилитации пациенты на ночь уходят домой. Амбулаторная реабилитация призвана заменить или дополнить стационарную. В спектр амбулаторной реабилитации включены и такие услуги, как эргономический анализ рабочего места реабилитанта, помощь в поиске подходящего рабочего места, организация различных форм обучения. Условием для проведения амбулаторной реабилитации является способность пациента к преодолению до 50–60 км пути к месту проведения лечения, в расчете на поездки поездом или автобусом. Затраты на лечение, включая затраты на транспорт, принимают на себя как государственные, так и частные больничные кассы. За общие транспортные расходы пациенты должны все же частично доплачивать сами, но не более 63 евро. Назначить амбулаторную реабилитацию может как врач-реабилитолог, так и семейный врач.

В Нидерландах существуют 8 реабилитационных центров профессионального содействия, из них 5 центров осуществляют первичное профессиональное обучение инвалидов, 1 центр – профессиональное обучение слепых. В различных училищах профессионального обучения инвалидам предоставляются курсы по повышению квалификации.

Кроме этого, существуют до 250 специализированных цехов и мастерских, где трудоустроены порядка 85 000 инвалидов. В сфере профессиональной реабилитации в Нидерландах есть значительные проблемы, связанные с длительными сроками ожидания свободных мест для обучения и работы, например, в списках на очередь в специализированные мастерские для инвалидов числятся в настоящее время до 20 000человек.

Управление качеством в Нидерландах имеет до сих пор только второстепенное значение по отношению к первостепенным финансовым аспектам, что по праву критикуется со стороны Королевского врачебного общества и должно явиться в будущем предметом дискуссий при проведении реформы системы здравоохранения.

С объединением Европы наблюдается все большее взаимодействие различных сфер общественной жизни стран-участниц: рынки сбыта, рынки рабочей силы, рынки медицинских услуг объединенных европейских стран становятся все доступнее. Это находит отражение в актуальной политике здравоохранения различных европейских стран. Так, в Германии новый Закон о реабилитации и интеграции инвалидов, вступивший в силу в 2001году в виде 9-го тома Социального Кодекса (SGBIX – RehabilitationundTeilhabebehinderterMenschen) в § 18 «Место проведения реабилитации» допускает проведение реабилитационных мероприятий за границей, «если обеспечено сравнимое качество эффективности лечения и имеется выгода с хозяйственной точки зрения». Кроме того, новое реабилитационное право Германии предусматривает возможность трудоустройства инвалидов в приграничных районах соседних стран, к которым относятся и Нидерланды. В конкретном случае это означает выплаты финансовой помощи зарубежным предприятиям, трудоустраивающим в порядке профессиональной реабилитации немецких граждан Германии. Наблюдается и первая инициатива в этом направлении: образуются объединенные структуры реабилитации, такие, например, как приграничный нидерландо-германский проект ЕУРЕГИО (EUREGIO). Обоюдное открытие рынков медицинских услуг создает необходимость предоставления информации о существующих возможностях, стоимости, качества лечения как для населения, так и для структур реабилитации.

Нидерландская система здравоохранения в целом стоит перед проблемой реформирования. Нидерландский парламент принял в ноябре 2003 года пакет по экономии бюджетных средств в 3,2 млрд евро. В сфере здравоохранения ожидается до 2006 года введение так называемого гражданского социального страхования на основные медицинские услуги с законодательно установленной страховой суммой для каждого. Не вошедшие в базовый перечень услуги должны будут страховаться дополнительно. Стержнем реформы должно стать объединение государственных и частных больничных касс и перевод их на частную основу.

Традиционная модель первичного медицинского обеспечения через семейного врача должна быть также ревизована. Семейные врачи стремятся к ограничению финансовых расходов на своих пациентов или же стараются направлять больше пациентов на стационарное лечение, в то время как в больницах существует очередь из-за недостатка коечного фонда. Кроме того, в Нидерландах наблюдается недостаток врачей в целом и семейных врачей, в частности. Союз нидерландских больничных касс планирует в ходе реформ организацию новой формы первичного медицинского обеспечения. В расчете на каждые 10 000жителей должны быть организованы медицинские центры, в которых могут оказывать услуги до 4 семейных врачей. При этом существует опасение, что свободная профессиональная деятельность частнопрактикующих врачей будет ограничена, так как медицинские центры будут заинтересованы во врачах-служащих. Планируемые реформы, несомненно, окажут влияние на систему реабилитации; конкретные изменения пока еще не дискутируются.

4. Организационно-правовые основы медицинской реабилитации в Испании

4.1. Исторические и правовые основы медицинской реабилитации

До 1963 года в Испании существовали только разрозненные учреждения по профессиональному переучиванию инвалидов, которые занимались улучшением условий существования инвалидов.

Таковым являлся, в частности, основанный в 1922 году Институт профессионального переобучения инвалидов (InstitutodesReeducacionProfesionaldelMinusvalido) или существовавший с 1926 года Центр профобразования и переобучения (CentrodesFormacionyReeducacion). С принятием 28 декабря 1963 года Закона об основах социальной защищенности (LeydeBasesdeSeguridadSocial) в Испании было впервые законодательно закреплено право граждан на пользование услугами медицинской реабилитации. Первоначальным гарантом медицинской реабилитации стал Национальный институт обеспечения (InstitutoNacionaldePrevision), в дальнейшем был организован Национальный институт здравоохранения (InstitutoNacionaldesSanidad), который подчиняется Министерству здравоохранения Испании.

Медицинская реабилитация, существующая в настоящая время, стала частью законодательно утвержденного каталога медицинских услуг в обновленной с середины 80-х годов прошлого столетия государственной системе здравоохранения Испании. Принятый в апреле 1986 года Общий закон о здравоохранении утвердил на принципах налогового финансирования общедоступную государственную систему здравоохранения страны. Закон о здравоохранении 1986 года закрепил следующие принципы:

- обеспечение и свободный доступ для всех граждан;

- объединение различных систем медицинского обеспечения под эгидой государственной системы здравоохранения;

- развитие свободного и доступного первичного медицинского обеспечения с особым акцентом на просветительную работу, профилактику и реабилитацию.

Признание медицинской реабилитации как самостоятельной области медицины с возможностью узкой врачебной специализации существует в Испании с 1969 года.

4.2. Определение, концепция и особенности медицинской реабилитации Испании

Определение медицинской реабилитации дано в артикле 6 Общего закона о здравоохранении и трактуется как организация необходимых мероприятий по функциональной и социальной реинтеграции пациентов (rehabilitacionfuncionalyreinsercionsocial). В артикле 18 того же закона реабилитация определяется как составная часть первичного медицинского обеспечения (atenciynprimaria), а также как часть специализированного медицинского обеспечения (asistenciasanitariaespecializada), к которому относится стационарное лечение. Министерство здравоохранения и потребления Испании (MinisteriodeSanidad у Consumo), которое определяет государственную политику в сфере здравоохранения, считает реабилитацию законодательно обоснованной, координирующей совокупность медицинских, социальных, воспитательных и профессиональных мероприятий с целью восстановления наиболее возможной функциональной способности и независимости инвалидов. Национальная комиссия по реабилитации (ComisionNacionaldeRehabilitation) определяет реабилитацию как специальную область медицины, исследующую, выявляющую и оценивающую степень инвалидности и нацеленную на обеспечение максимальной степени восстановления или сохранения функциональных способностей и независимости инвалидов.

Согласно указаниям испанского Министерства здравоохранения по подготовке врачей реабилитационной медицины, реабилитация осуществляет интегральное обеспечение пациентов с инвалидностью или угрозой ее развития, с остаточными функциональными нарушениями после заболеваний ортопедического, неврологического, кардиологического, пульмонологического характера, эмоциональными нарушениями, влияющими на состояние психики, работоспособность и общественную жизнь. Система реабилитации Испании имеет следующие особенности:

- реабилитация относится к государственной системе медицинского обслуживания;

- правовое определение реабилитации охватывает как медицинскую, так профессиональную и социальную интеграцию хронически больных и инвалидов;

- основное внимание уделяется восстановлению двигательной активности при лечении ортопедических и неврологических заболеваний (другие области медицины представлены незначительно);

- отмечается недостаток специализированных реабилитационных клиник и дефицит взаимодействия смежных медицинских дисциплин;

- реабилитационное лечение может проводиться амбулаторно в центрах первичного медицинского обеспечения, а также стационарно в реабилитационных клиниках и больницах;

- существует низкая плотность обеспечения медицинской реабилитации, составляющая около 0,05 реабилитационных коек на 1000населения.

Государственная система здравоохранения Испании (SistemaNacionaldelaSalud) финансируется за счет налогоплательщиков. Финансовые средства на предметы ухода взимаются централизованно посредством специального налога и распределяются регионально на душу населения. Частное медицинское страхование играло до последнего времени незначительную роль. Но с введением в 1996 году частного страхования травматизма и связанных с частным страхованием налоговых привилегий, значение частного страхования в целом возросло. Так, в 1997 году уже 13,1 % испанцев (5,2 млн человек) имели частную медицинскую страховку. В Испании 60 % стоимости медикаментов оплачивается медицинской страховкой, 40 % доплачивают пациенты. Медикаментозное лечение во время пребывания на стационарном лечении в основном осуществляется без доплат пациента, особенно в случае производственного травматизма, при лечении пенсионеров и инвалидов. При лечении больных с хроническими заболеваниями производится доплата до 10% или максимально 3 евро за каждый выписанный препарат.

Максимальная граница доплат ежегодно корректируется. Амбулаторная форма реабилитации доплате не подлежит; при лечении в реабилитационных клиниках размеры дневных доплат варьируют в пределах 10 евро. Размер доплат населения по отношению к общим расходам системы здравоохранения составлял в Испании в 1999 году 20,4 %, что свидетельствует о низком уровне государственных затрат в сфере здравоохранения по сравнению с другими европейским странами. По данным ВОЗ, в 2000 году в Испании средний уровень доплат в сфере здравоохранения составил на душу населения 218 долларов США.

Медицинская реабилитация в Испании является частью первичного амбулаторного медицинского обеспечения населения, финансируемого из средств налогообложения, и проводится амбу-латорно в центрах первичного медицинского обеспечения – ЦПМ (EquiposdesAtentionPrimaria – EAP). Существует около 2500 таких центров, где каждый гражданин может получить диагностические, лечебные, превентивные и реабилитационные услуги. Кроме того, ЦПМ обеспечивают неотложную помощь. 17 испанских регионов подразделены на области, те, в свою очередь – на зоны медицинского обеспечения. В каждой такой зоне находится, как минимум, один ЦПМ. Внутри одной области лечебные центры могут выбираться по желанию пациента. Зональное руководство медицинского обеспечения проводится управляющим, который назначается непосредственно Национальным институтом здравоохранения или автономным региональным руководством. Автономные регионы имеют различную степень независимости, что определяется как «асимметричный федерализм». В штат центров ЦПМ включены врачи общего профиля, педиатры, сестринский персонал, которые работают в одной «команде». Оплата труда врачей производится в соответствии с окладом с небольшой дополнительной паушальной оплатой за каждого пациента. Врачи ЦПМ выполняют роль диспетчеров и направляют больных в больницы или амбулаторные отделения больниц. ЦПМ были призваны заменить традиционную модель первичного медицинского обеспечения в единичных врачебных практиках, которые не соответствовали в полной мере современным требованиям диагностики, превентивности и реабилитации. И все же в первую очередь в медицинских центрах оказывается лечебная помощь населению, и о проведении всеохватывающей реабилитации в той форме, в которой она существует, например, в Германии, говорить не приходится.

Наряду с ЦПМ для проведения реабилитационных амбулаторных мероприятий существует до 60 коммунальных социальных и реабилитационных центров (Centrosbases), предназначенных, с одной стороны, для проведения врачебной экспертизы {комиссия EVO – EquipodeValoraciynyOrientacion), c другой – для проведения реабилитации, особенно детской. Комиссия EVO проводит врачебно-трудовое освидетельствование и назначает мероприятия профессиональной реабилитации, при условии установления степени нетрудоспособности более чем 33 %. В вопросах проведения профессиональной реабилитации компетентными органами являются, наряду с мастерскими профессионального содействования, структуры страхования производственного травматизма, прежде всего Национальный институт трудовой занятости (Institute) NationaldeEmpleo – INEM) и Министерство труда и социальных дел (MinisteriodeTrabajoydeAsuntosSociales). В ведении того же Министерства труда и социальных дел находится Национальный институт социального обеспечения (InstituteNacionaldelaSequridadSocial – INSS), который производит выплаты пенсий, пособий по нетрудоспособности и инвалидности, пособий для проведения профессиональной реабилитации, финансируемые из средств налогообложения.

Стационарное реабилитационное лечение в специализированных реабилитационных клиниках развито в Испании в целом недостаточно, о чем свидетельствует уровень обеспеченности реабилитационными учреждениями. На 1000 населения приходится примерно 0,05 реабилитационных коек. По данным Министерства здравоохранения, в Испании в 2001 году насчитывалось всего 24 реабилитационных центра на 1952 койки.

Большая часть реабилитационных центров Испании находится в частном секторе. Одиннадцать центров на 800 коек относятся к структурам страхования производственного травматизма. Наибольшая плотность центров реабилитации – в Мадриде, Барселоне, Валенсии. В отношении кадрового обеспечения реабилитационные центры могут быть укомплектованы врачами-ортопедами, физиотерапевтами, эрготерапевтами, логопедами, психологами.

Медицинская реабилитация в рамках стационарного лечения в больницах Испании проводится также в малом объеме. Из 795 больниц на 164 097 коек только четверть имеют реабилитационное отделение. 80 % больниц находится в ведении государства. Больничные койки распределяются следующим образом (см. таблицу 10).

Точная статистика реабилитационных коек не приводится; частично реабилитационные койки указаны в рубрике «специализированные койки длительного лечения», куда входит также и численность гериатрических коек. В реабилитационных отделениях осуществляется в основном физическая реабилитация травматологических, ортопедических и неврологических заболеваний, главным образом по восстановлению двигательных способностей. Кардиологическая и психосоматическая реабилитация развита недостаточно. В целом обеспечение населения стационарным лечением ниже, чем в других европейских странах, например, в Германии на 1000 населения приходится в среднем 7 стационарных коек.

В ходе децентрализации системы здравоохранения Испании (в период с 1979 по 1996 год) компетенция принятия решений была передана от Национального института здравоохранения (InstituteNacionaldelaSalud – INSALUD) автономным и региональным органам здравоохранения. Это привело к тому, что произошло существенное сокращение количества больничных коек, как, например, в Басконии – на 25 %, в Андалузии – даже на 30 %. Сократилась и доступность стационарного лечения, хотя в настоящее время наметилось улучшение ситуации. С 2001 года пациенты, ожидающие стационарное лечение по месту жительства более 6 месяцев, могут выбрать другое лечебное учреждение (государственное или частное).

Санаторно-курортное лечение в Испании не относится к общедоступной части государственной системы здравоохранения, так как в свое время оно было исключено из каталога оплачиваемых услуг здравоохранения. С 1989 года в рамках Министерства труда и социальных дел существует только программа четырнадцатидневного так называемого социального курортного лечения для пенсионеров по старости и инвалидов труда. Трудоспособные граждане пользоваться льготами этой программы не могут. Предпосылкой для получения социального курортного лечения является подача заявки с обоснованием семейного врача, при этом учитывается состояние здоровья, возраст, материальное положение и очередность. Министерство труда и социальных дел выделяет в год до 7000 путевок. В настоящее время было пролечено до 400 000 испанских пенсионеров. Социальное курортное лечение проводится, как правило, в частных курортных учреждениях, которые обязаны соответствовать строгому стандарту, предписанному финансирующим министерством, прежде всего в отношении жилищных условий и набора курортных процедур. Общие расходы на социальное курортное лечение в 1997 году составляли 12,3 млн евро, а средний уровень доплат за каждое проведенное лечение – 188 евро. Всего в Испании насчитывается около 130 курортных учреждений, большинство из которых находится в частном владении.

4.5. Вопросы управления качествомПроцесс управления качеством медицинской реабилитации в Испании закреплен законодательством. Так, артикль 18 §16 Общего закона о здравоохранении от 1986 года предписывает контроль и повышение качества во всех сферах работы лечебных учреждений.

С присоединением к совместным рынкам медицинских услуг европейских стран для всех стран-участниц открываются новые возможности роста в этом секторе экономики. Поэтому знания о системе реабилитации стран Европейского Союза с учетом растущего спроса приобретают большое значение. Экспорт подобных медицинских услуг в области реабилитации не может быть успешным без знания организационных основ системы реабилитации разных стран.

5. Организационно-правовые основы медицинской реабилитации в США

5.1. Исторические предпосылки реабилитации

ВСоединенных Штатах Америки официальное обозначение «физическая медицина и реабилитация» как самостоятельная область медицины существует с 1947 года. Ежегодно завершают подготовку до 400 врачей-специалистов физической медицины и реабилитации. Всего в США официально зарегистрировано более 5000 врачей-специалистов этого профиля. В 1947 году Американский Комитет медицинской специализации (AmericanBoardofMedicalSpecialties) постановил признать необходимость узкой специализации врачей в области физической медицины и реабилитации. Эта область медицины получила в США название «физиатрия», а врачи-специалисты этого профиля – «физиатры». Потребность во врачах-специалистах в области реабилитации стремительно возросла в начале 50-х годов во время эпидемии полиомиелита. Успехи медицины и изменения структуры населения Америки привели к росту количества пожилых пациентов, нуждающихся в реабилитационном лечении. Все это обусловливало дальнейший рост потребности во врачах-реабилитологах.

В 1996 году в США насчитывалось 5248 врачей-специалистов в области физической медицины и реабилитации, потребность в них продолжает возрастать.

5.2. Особенности системы медицинской реабилитации

Предмет физической медицины и реабилитации в США отличается в первую очередь объемом знаний в области нейрореаби-литации, реабилитации ортопедотравматологических заболеваний, подготовки в области нейрофизиологических методов исследований. В отличие от классического причинно-следственного представления в диагностике и лечении заболеваний, реабилитация опирается на выработанные ВОЗ с функциональной точки зрения понятия «повреждения, инвалидности и социальной недостаточности» (Impairment/Disability/Handicap). Целью реабилитации является снижение физических недостатков и оптимизация функциональных и социальных возможностей инвалида. Для этого используются возможности лечебной физкультуры, эрготерапии, логопедии и другие возможности в соответствии с потребностями пациента.

Стационарное реабилитационное лечение в США состоит прежде всего из ранней реабилитации, проводимой в реабилитационных отделениях крупных больниц или в отдельных реабилитационных клиниках. Основной акцент стационарной реабилитации делается в последние годы на лечении больных с тяжелыми неврологическим заболеваниями, СПИДом, онкологическими заболеваниями или больных после трансплантации органов.

Реабилитация пациентов ортопедотравматологического профиля была в значительной степени перенесена в амбулаторный сектор. Например, в штате Калифорния постстационарное лечение больных после имплантации искусственных суставов или операций на позвоночнике проводится только амбулаторно.

Система подготовки врачей физической медицины и реабилитации в США предусматривает узкую специализацию в течение 4 лет по завершении академического образования, включающего четырехлетнее обучение в колледже и дальнейшее четырехлетнее обучение на медицинском факультете университета.

При этом специализации (по существу, трехлетней) предшествует одногодичная интернатура, или интершип (Internship), с четкой структурой и ежемесячной ротацией в различные отделения (внутренних болезней, ортопедии, неврологии, нейрохирургии, педиатрии, кардиологии, ревматологии, реанимации) университетской клиники (TransitionalYear).

Только со второго года специализации начинается подробное изучение предмета физической медицины и реабилитации. Направление в соответствующее по профилю лечебное заведение проводится централизованно по компьютеризированной системе распределения (NationalResidencyMatchingProgramme – NRMP); начало каждого нового этапа специализации всегда приходится на 1 июля.

Со второго года специализации врач-ассистент или резидент (rezident) начинает стажировку в стационаре реабилитационной клиники, где в основном находятся пациенты после инсультов, черепно-мозговых травм, спинальных травм или с системными неврологическими, ортопедическим, ревматологическим заболеваниями и после ампутации конечностей. Изучаются основы физической терапии, эрготерапии, логопедии, методы ведения мультиморбидных больных, управление реабилитационной «командой». На еженедельных конференциях обсуждаются цели реабилитации отдельных больных.

Третий год специализации включает работу в сфере полустационарной или амбулаторной реабилитации, а также изучение специальных методов диагностики. Врачи должны усвоить методы рентгеновской диагностики и провести самостоятельно минимум 200 электрофизиологических исследований (электромиография, электронейрография), которыми обязан владеть каждый врач этой специальности.

Четвертый год специализации состоит в углублении знаний, приобретенных при реабилитации больных неврологического, кардиологического, ортопедотравматологического профилей, лечении больных с хроническим болевым синдромом, онкологических или ожоговых больных. Резидент имеет возможность выбора и других дисциплин. Он обязан участвовать в административной работе отделения, проводить занятия со студентами или молодыми коллегами, кроме того, существует обязанность публикации, как минимум, одной научной статьи по тематике реабилитации.

Американская система финансирования стационарного лечения в целом и реабилитации (стационарной или амбулаторной), в частности, многогранна и представлена большим количеством возможных вариантов страхования на государственной или частной основе.

Наряду с государственной медицинской страховкой для пожилой части населения, т. е. людей старше 65 лет, – Medicare, существует также государственная программа медицинского страхования Medicaid, гарантирующая медицинскую помощь безработным и малоимущим гражданам. Кроме того, существует большое количество частных медицинских страховых компаний с различным уровнем страхования риска заболевания. Широко распространенные частные и ориентированные на получение прибыли так называемые Организации Сохранения Здоровья, или HealthMaintenancaOrganizations (HMO), ввели систему менеджмента медицинского ухода, или «managed care», которая представляет собой пакет медицинского страхования, стоимость которого устанавливается по договоренности и включает определенные медицинские услуги, такие как лечение только в предписанных больницах или амбулаториях, консультации только у предписанных врачей. При этом предусмотрена первичная роль семейного врача, который определяется лицом, оформляющим контракт. Только семейный врач принимает решение о необходимости лечения; свободное посещение врачей не предусмотрено.

Если медицинское обслуживание не может быть оплачено в частном порядке, то пациенты обращаются в университетские клиники или общественные больницы.

Большое количество страховых структур медицинского обслуживания привело к возникновению огромного административного аппарата и к стремительному росту расходов в здравоохранении. При этом рост денежных отчислений населения на здравоохранение опережает реальные расходы на лечение. По некоторым статистическим данным, в период с 1982 по 1992 год рост реальных расходов на здравоохранение в США составил 3,7 % (для сравнения: в Германии за тот же период рост составил 0,1 %, во Франции – 1,4 %). Всего же в 1992 году расходы на здравоохранение в США составили около 14 % от ВВП (в Германии – 8,7 %, во Франции – 9,4 %) (Mickley/Standfest, 1995).

Расчеты за стационарное лечение производятся на основании расценок койко-дня или на основании паушальной оплаты лечения диагностической единицы, так называемой diagnosisrelatedgroup – DRG. Стоимость койко-дня сильно варьирует и зависит от конъюнктуры рынка медицинских услуг.

Лечение реабилитационных больных проводится в реабилитационных клиниках, в реабилитационных отделениях и зачастую на базе арендованных у больниц стационарных коек. Многие крупные больницы имеют отделения ранней реабилитации. Традиционно деятельность американских врачей «физической медицины и реабилитации» осуществляется между стационаром и амбулаторией, кроме того они оказывают консультативную помощь в больницах. Существует возможность работы в частной практике; в этом случае, как правило, объединяются несколько врачей.

Возможность аренды стационарных коек дает преимущество в преемственности дальнейшего лечения, так как больные после выписки из такого стационара остаются на амбулаторном лечении у того же врача, который ведет также амбулаторный прием. В крупных городах, как правило, существуют большие реабилитационные клиники на несколько сотен коек, которые имеют основные хорошо оснащенные специализированные отделения. В таких клиниках стационарное и амбулаторное обслуживание имеет четкое разграничение.

Стремительный прирост количества реабилитационных коек наблюдался в США в 80-е годы, что особенно стало заметным после введения паушальной оплаты лечения (DRG). Крупные клинические больницы вынуждены были довольствоваться паушальной оплатой за лечение, поэтому с целью экономии финансовых средств появился интерес к более раннему переводу больного в реабилитационную клинику.

Эта ситуация привела к стремительному росту количества реабилитационных клиник. Соответственно также быстро возросло количество врачей-реабилитологов: с 1980 по 1995 год с 1700 до 5000. Количество реабилитационных коек, особенно ранней реабилитации, возросло с 1986 по 1995 год с 18,5 до 35,5 тысяч. До 4,5 % всех расходов государственной медицинской страховки Medicare приходится на сектор реабилитации. После неудачной попытки введения общего государственного медицинского страхования под влиянием рыночной экономики произошло значительное изменение американской системы медицинского страхования. Традиционная система оплаты медицинских услуг (выплата компенсации пациенту после предоплаты с его стороны, или fee for service), рост стоимости здравоохранения и тенденция к необоснованному медицинскому обслуживанию привели к призывам создания оплачиваемой системы здравоохранения для всех. Следует указать и тот факт, что в США 37,4 млн человек вообще не имеют медицинской страховки.

Существующие с 1929 года организации сохранения здоровья, или HealthMaintenanceOrganizations (HMO), в ответ на рост расходов в здравоохранении ввели систему доступного по цене медицинского страхования, или «managed care». Количество потребителей медицинского страхования значительно возросло, с 6 до 50 млн человек в период с 1976 по 1995 год. Этому способствовали и промышленные предприятия, которые стали заключать с НМО выгодные групповые контракты «manager care» для своих рабочих. Эта система предусматривает главенствующую роль в медицинском обслуживании семейных врачей (gatekeeper), которые во многих случаях являются служащими НМО. Семейный врач получает за каждого обслуживаемого пациента независимо от стоимости лечения определенное денежное вознаграждение (Capitation). Лечение возможно только в тех больницах, которые согласованы в договоре с НМО. Акцент делается на превентивное лечение, профилактические осмотры, посещение семинаров по формированию здорового образа жизни.

Расходы на стационарное лечение предварительно подсчитываются и оговариваются с лечебными учреждениями.

Система медицинского страхования «managed care» привела к структурным преобразованиям системы здравоохранения США в целом.

Традиционно финансовую ответственность за расходы в здравоохранении несли структуры медицинского страхования, сами пациенты и в ограниченном смысле государство. В настоящее время к непосредственной финансовой ответственности за назначаемые медицинские услуги привлечены врачи, что привнесло новые аспекты во врачебную деятельность и прочие потенциальные проблемы. Так, в США наблюдается стремительный рост числа судопроизводств против врачей и НМО по поводу отказа в необходимой медицинской помощи.

Услуги реабилитации в рамках «manager care» зачастую ограничены только 60 днями лечения. Кроме широко распространенной ранней реабилитации, в реабилитационных отделениях крупных больниц было внедрено более выгодное в финансовом отношении лечение в так называемых учреждениях квалифицированного сестринского ухода, или SkilledNursingFacilities (SNF), в которых стали проводить «подострую реабилитацию» («SubacuteRehabilitation»). В SNF проводится квалифицированное лечение с привлечением специалистов по лечебной гимнастике, эрготерапевтов, логопедов; возможно проведение консультации врачей.

Развитый сектор амбулаторной реабилитации продолжает распространяемое на волне экономии наступление на стационарный сектор. Сектор амбулаторного медицинского обслуживания – это больничный уход на дому, или HomeHealthCare, предусматривающий проведение услуг реабилитации на дому.

Частнопрактикующие врачи в ответ на финансовое давление со стороны НМО объединяются в группы и организуют большие практики с участием различных специалистов.

При заключении контрактов с НМО лечебные учреждения должны представить отчетность с обоснованием качества и эффективности своей работы. При этом получило распространение применение функционального независимого измерителя, или FunctionalIndependenceMeasure (FIM), позволяющего осуществить статистическое сравнение данных с другими реабилитационными заведениями («Benchmarking»),

Больницы в США подлежат строгому контролю качества и обязаны подтверждать аккредитацию каждые 3 года, с тем чтобы продлить право на медицинское обслуживание населения. Так осуществляются государственный контроль и влияние на систему здравоохранения.

Многие представленные здесь особенности американской системы здравоохранения и реабилитации специфичны и не могут быть перенесены на другие страны. Вместе с тем некоторые явления экономического характера взяты за образец в других странах, в том числе и в Европе. Так, система паушального расчета за лечение (DRG) вступила в 2004 году в силу и в Германии. Это ведет к переменам в системе здравоохранения, аналогичным в США и наблюдавшимся начиная с 80-х годов. Больницы заинтересованы в быстром переводе больных на раннюю реабилитацию, что в целом благоприятно отражается на результатах реабилитации и лечения. Существует потребность в организации отделений ранней реабилитации и дальнейшем развитии практической реабилитологии в целом.

6. Организационно-правовые основы медицинской реабилитации в Великобритании

6.1. Исторические и правовые основы медицинской реабилитации

Объединенное Королевство Великобритании включает Англию, Уэльс, Шотландию и Северную Ирландию, население Королевства в 2001 году насчитывало 59,8 млн. человек. В Великобритании существует государственная система здравоохранения, представленная национальной службой здравоохранения (NationalHealthService – NHS), обеспечивающая стационарное, амбулаторное и стоматологическое лечение. Финансирование системы здравоохранения осуществляется из средств государственного бюджета за счет налогоплательщиков. Большинство медицинских услуг для пациентов предоставлется без оплаты. Пенсии по старости, по инвалидности, пособие по безработице выплачиваются из фондов социальной безопасности (SocialSecurity). Городские и коммунальные управления (LocalAuthorities) обязаны обеспечить доступность социальных служб.

До Второй мировой войны система здравоохранения Великобритании была направлена прежде всего на индивидуальное обслуживание пациентов, оплачивающих лечение, и в меньшей степени – на удовлетворение потребностей широких масс населения (Rogers, 2000). После войны в стране вырос уровень безработицы, наблюдался рост заболеваемости, нарастала необходимость материальной поддержки малообеспеченной части населения. В 1945 году пришедшая к власти лейбористская партия приняла законы о социальном страховании (NationalInsuranceAct), о материальной помощи нуждающимся семьям (FamilyAllowanceAct), о национальной системе здравоохранения (NationalHealthServiceAct). И в стране были проведены социальные преобразования (Friebel, Handel, 1982). В результате в Великобритании была организована Национальная служба здравоохранения (NationalHealthService – NHS). В рамках Закона о национальной системе здравоохранения было организовано бесплатное медицинское обслуживание населения, финансирование которого осуществлялось из бюджетных налоговых средств. При этом преследовалась цель бесплатного обеспечения всех потребностей населения в сфере здравоохранении и достижение общего оздоровления широких слоев населения, что в свою очередь должно было привести к естественному снижению расходов на здравоохранение. Эта идея не потеряла популярности до сегодняшних дней и отчасти препятствует проведению последовательных реформ в сфере здравоохранения (Rogers, 2000).

С 1948 года весь персонал лечебных учреждений (врачи, медсестры) был переведен на положение служащих с оплатой труда из государственных средств. Амбулаторный сектор медицинского обслуживания был отнесен к коммунальному ведомству. Только семейные врачи (GeneralPractitioners – GP) остались частнопрактикующими, однако и они оплачиваются из государственных средств на гонорарной основе. При этом оплата услуг семейных врачей регулируется условиями коллективного договора (Redbook), который устанавливает основные и дополнительные врачебные услуги, которые могут быть предложены пациентам и будут оплачены государством. Кроме того, существует еще незначительное количество врачей, практикующих только на частной основе. С 1948 по 1989 год в NHS произошли многие структурные и организационные изменения. В 1957 году на фоне повышающихся цен и уровня заработной платы населения выявилась несостоятельность бесплатной системы здравоохранения и на основании Закона о социальной безопасности (SocialSecurityActs) были введены отчисления из заработной платы на нужды здравоохранения и доплата за медикаменты. При этом предусматривалось освобождение лиц с низким уровнем доходов от доплат на медикаменты (Friebel, 1982).

В 1989 году в период правления премьер-министра от консерваторов Маргарет Тэтчер были проведены радикальные реформы НХС. Реформы заключались в организации больничных объединений, или НХС-Трастс, состоящих из нескольких больниц с единым управлением. Коммунальные органы здравоохранения (HealthAuthorities – НА), выступавшие ранее одновременно как финансирующие и управляющие структуры лечебных учреждений, получили статус структур, закупающих медицинские услуги у государства. Всего в Великобритании насчитывается до 107 здравоохранительных коммунальных округов (HealthAuthorities – НА), включающих от 125 000до 1 млн. жителей, в среднем до 315 000.

Семейным врачам (GP) была предоставлена возможность некоторой финансовой независимости в рамках фиксированного государственного бюджета, чтобы GP могли «закупать» медицинские услуги для своих пациентов. Система финансирования частнопрактикующих семейных врачей, объединенных в сообщества практик (GP-Fundholding), получила с 1991 года многообещающее развитие, что проявилось снижением расходов на медикаментозное лечение.

Реформы привели к конкурентной борьбе среди больничных управлений и к несостоятельности наиболее слабых лечебных учреждений, хотя из политических соображений ни одна больница в действительности не была закрыта.

Больничные объединения (NHS-Trusts) продолжают существовать, хотя распоряжение финансовыми средствами переложено на руководство больниц.

Медицинская реабилитация в Великобритании получила развитие в годы Второй мировой войны, служба была создана исключительно для нужд фронта. С целью скорейшего возвращения раненых солдат в строй стали широко применяться физические методы лечения. В послевоенный период медицинская реабилитация использовалась преимущественно в травматологии. Постепенно медицинская реабилитация стала востребована в неврологии, где перспективы лечения не всегда такие многообещающие, как в травматологии. Ведущее место среди европейских стран занимает Великобритания в реабилитации спинальных больных, для чего предоставляются первоклассные терапевтические возможности. Как самостоятельная медицинская дисциплина реабилитация официально была признана в Великобритании только в 1989 году, в Шотландии – с 1975 года. До этого она относилась к ревматологии с одним только исключением: реабилитация спинальных больных была выделена в самостоятельную медицинскую дисциплину – SpinalCordInjury. До 1991 года кафедры медицинской реабилитации имели только три британских университета: в Лидзе, Единбурге и Саутгемптоне. В 1993 году в Великобритании было 60 врачей-специалистов в области реабилитологии, хотя дополнительную специализацию по реабилитологии имели также неврологи и травматологи (British Society of Rehabilitation Medicine, 1993). Медицинская реабилитация находится в ведении Национальной системы здравоохранения, стационарное реабилитационное лечение проводится главным образом в отделениях физической медицины, хотя в крупных больницах реабилитация имеет все еще второстепенное значение и ограничивается физиотерапевтическими процедурами (McMillan, Т., Greenwood, 1992). Специализированных реабилитационных клиник в Великобритании немного. Так, на регион с 3,8 млн жителей приходится около 100коек неврологической реабилитации, частично эти койки используются только в рабочие дни, на выходные дни больные выписываются домой (North Thames Regional Neuroscience Advisory, 1992). Реабилитация у пациентов, достигших 65-летнего возраста, проводится в гериатрических отделениях, даже если речь идет о травматологическом заболевании. С недавнего времени отдельный статус получили кардиологическая и педиатрическая реабилитация. В настоящее время в Великобритании медицинская реабилитация представляется еще проблематичной ввиду крайне малого количества реабилитационных заведений и крайне сжатых сроков реабилитации.

6.2. Концепция и особенности медицинской реабилитации

Медицинская реабилитация в Великобритании, как и реабилитация в целом, находится на межведомственном стыке двух обособленных систем: с одной стороны, государственной системы здравоохранения (NHS), с другой – системы социальной безопасности (SocialSecurity). Это создает определенные трудности в проведении реабилитации, включающей все стороны – медицинскую, профессиональную и социальную. Проблема состоит в разграничении полномочий между системой здравоохранения и системой социального страхования. Обе системы представлены в коммунальных органах управления (LocalAuthorities) как структуры социальной бесопасности и структуры управления здравоохранения (HealthAuthorities – НА). Подобное разделение приводит к тому, что медицинская реабилитация проводится без учета профессиональных и социальных аспектов, так как они не входят в сферу ответственности системы здравоохранения. Реабилитационное лечение еще не получило должного развития, оно проводится, как правило, короткое время на последнем этапе стационарного лечения. Это связано отчасти и с недостаточным количеством реабилитационных заведений в рамках всей системы государственного здравоохранения, хотя расширение сферы медицинской реабилитации принципиально лежит в сфере интересов NHS.

Согласно официальному справочнику Великобритании «Britain», услуги реабилитации предоставляются как вспомогательное лечение пожилых людей и лиц с нарушением функций мозга, психическими проблемами. Подобные услуги нацелены на интеграцию этих лиц в обществе. Реабилитация же преследует две основные цели: улучшение здоровья и достижение высокого качества жизни посредством доступного лечения; координация действий различных социальных служб. В конкретном случае реабилитации отводится задача улучшения или устранения имеющегося заболевания, максимальное повышение работоспособности, учет потребностей по длительному уходу, способствование самостоятельному ведению хозяйства и самообеспечению (Chamberlain, 1993). Для достижения целей реабилитации необходимо отлаженное взаимодействие между различными сферами, такими как образование, производство, жилищный сектор, здравоохранение и социальное обеспечение. Упор делается на доступность информации для нуждающихся.

Инвалидность, по определению, данному в Законе об инвалидности 1944 года, – это взаимосвязь между нарушением состояния здоровья, повреждением или заболеванием, с одной стороны, и ограничением профессиональной деятельности – с другой, независимо от возраста и квалификации (VDR, 1991). В 1991 году количество инвалидов в Великобритании составляло 11,5 % от всего населения (Europaische Kommission, 1995). Причиной инвалидизации во всех возрастных группах являются прежде всего несчастные случаи. В старших возрастных группах возрастает доля дегенеративных инволюционных и онкологических заболеваний. Королевская коллегия врачей-специалистов (RoyalCollegeofPhysicians – RCP) определяет реабилитацию как процесс активного приспособления, в котором инвалид или персона с угрозой инвалидности приобретает и учится выполнять необходимые навыки и знания для оптимизации образа жизни в физической, психической и социальной сферах (Royal College of Physicians, 1991).

В 1995 году затраты в области здравоохранения в Великобритании составляли 48 млрд фунтов стерлингов, что соответствовало 6,9 % валового внутреннего продукта (ВВП) страны (OECD Health Data, 1997; HMSO, 1996). Причем 94 % всех затрат покрыла Национальная служба здравоохранения (NHS). Расходы частных медицинских страховых компаний составили около 6 %. Финансовые средства NHS состояли на 83 % из налоговых бюджетных средств, 13 % бюджетных средств поступили из касс социального страхования (NationalInsurance) в оплату медицинских услуг. Личное финансовое участие пациентов составляет около 3 % бюджета NHS (Glennerster, 1997). Около 3 % расходов приходится на содержание аппарата управления, так как постоянное заключение контрактов между продавцами и покупателями медицинских услуг требует большого количества менеджеров. Финансовыми средствами распоряжается Департамент здравоохранения (DepartmentofHealth), распределяя их между 107 коммунальными округами здравоохранения (НА – HealthAuthorities). При этом учитываются демографические особенности регионов, уровень заболеваемости среди населения. От общей предусмотренной суммы финансовых средств часть предназначается на бюджет семейных врачей (GP-Fundholding), составляющий примерно 1/5 расходов на стационарное лечение. Расходы семейных врачей ограничиваются, как правило, амбулаторным лечением, медикаментами и лабораторными материалами. Паушальная сумма бюджета может быть использована произвольно. Если средние годовые расходы на одного пациента превышают паушальную сумму в 5000 фунтов стерлингов, то перерасход восполняется семейному врачу за счет коммунальных органов здравоохранения (НА). Кроме того, GP получают от Департамента здравоохранения ежегодную добавку к бюджету на управленческие расходы и заработную плату персонала. Сэкономленные средства разрешается использовать на ремонт помещений GP.

В 1997 году после очередного прихода к власти лейбористы стремились прекратить прямое бюджетирование отдельных врачебных практик и организовать их финансирование через т.н. объединения первичной помощи (PrimaryCareGroups – PCG). Эти объединения охватывают до 50 практик семейных врачей и распределяют предписаные бюджетом финансовые средства между отдельными врачебными практиками.

Бюджет клинических учреждений, входящих в больничные объединения (NHS-Trusts), устанавливается ежегодно коммунальными органами здравоохранения (НА). При этом существуют следующие варианты финансирования: выделение на NHS-Trusts паушального блок-бюджета на год (BlockBudget); установление паушальной расценки за день пребывания больного в стационаре (CostandVolume); возмещение расходов по каталогу цен за единичные услуги (CostperCase, ExtraContractualReferats).

Бюджет на специализированное лечение в области реабилитации и гериатрии устанавливается путем переговоров с межрегиональным консорциумом коммунальных органов здравоохранения (HA-Consortium).

Блок-бюджет является наиболее распространенной формой финансирования больничных объединений (74 % всех договоров). При перерасходе или экономии средств возможно выделение дополнительных финансовых средств или же возвращение сэкономленных в бюджет (SophisticatedBlockBudget).

Расценки за день пребывания больного в стационаре учитывают среднюю дневную стоимость пребывания пациента в стационаре с учетом профиля больницы. Возможно установление расценок за определенный срок пребывания с учетом профиля больницы и тяжести состояния больного.

В случае лечения пациентов в частном порядке в лечебных заведениях больничных объединений (NHS-Trust) каждый сектор услуг предъявляет собственный счет: за услуги лечащих врачей, за услуги персонала по больничному уходу, за гостиничные услуги, за пользование инфраструктурой заведения. Частные клиники заключают договоры с коммунальными органами здравоохранения чаще всего на возмещение расходов по каталогу цен за единичные услуги. Работа врачей – специалистов (Consultants) в больничных объединениях оплачивается на договорных условиях в зависимости от квалификации и интернациональной, национальной или региональной репутации, предусматривающих надбавки (А-, В- oderC-Merits) к окладу (Arnold, 1987). Доходы врачей, подрабатывающих в частных клиниках, могут при этом многократно превышать их основной оклад.

Дополнительные расходы пациентов в секторе здравоохранения Великобритании возникают только при посещении зубного врача и оптики. Кроме того, существует доплата за медикаменты либо за каждый приобретаемый в аптеке по рецепту (5,5 ф. ст. за каждый медикамент), либо получение квартальной (28,5 ф. ст.) или годовой (78,4 ф. ст.) паушальной доплаты. Дети до 15 лет, подростки до 19 лет, находящиеся на производственном обучении, пенсионеры, женщины в первый год рождения ребенка, хронические больные и инвалиды доплат на медикаменты не получают (MISSOK, 1996).

В то время как здравоохранение Великобритании полностью финансируется за счет бюджета страны, государственная система социальной безопасности (SocialSecurity) – и за счет страховых взносов застрахованных лиц. Только лица, уплачивающие взносы по Национальной социальной страховке (NationalInsurance – NI), вправе расчитывать на такие социальные услуги, как пенсии, пособия по заболеванию, по безработице. Уровень этих социальных выплат напрямую зависит от уровня уплачиваемых социальных взносов.

Такие социальные льготы, как детские и жилищные пособия, социальная помощь и некоторые другие, гарантированы государством и местными органами управления (LocalAuthorities) всем гражданам и не зависят от уплаты социальных взносов. Во главе системы социального страхования стоит Министерство социальной безопасности (DepartmentofSocialSecurity). Решение о предоставлении социальных услуг принимает социальное учреждение (BenefitAgency – ВА).

При нетрудоспособности выплаты по больничному листу (StatutorySickPay – SSP) составляют паушально 55 фунтов стерлингов в неделю, первые 28 дней их производит работодатель. Национальная социальная страховка возмещает работодателям затраты на больничное пособие, не взимая с работодателя социальные взносы за больного рабочего в размере скопившейся суммы (Europaische Kommission, 1995).

Медицинская реабилитация в Великобритании представлена единичными реабилитационными центрами, количество которых невелико. Подобные центры относятся к крупным больничным объединениям. Первым реабилитационным центром стал NorthStaffordshireRehabilitationCentre, он относится к NorthStaffordshireHospitalTrusts и имеет 23 койки. Реабилитационный центр имеет также большое амбулаторное отделение (Outpatient-Service). Центр рассчитан на лечение больных после неотложных состояний, с ревматическими, ортопедическими и травматологическими заболеваниями. Штатное расписание центра включает 3 ставки врачей (два реабилитолога, один нейропсихиатр), 4 ставки инструкторов ЛФК, 2,5 ставки эрготерапевтов, 2 ставки клинических психологов. Численность персонала по больничному уходу – 22 человека. Кроме того, в центре работают логопед, социальный работник, диет-ассистент и секретарь.

К реабилитационному центру относится консультационный центр для инвалидов. Центр является университетской клинической базой, где проходят обучение студенты-медики по предмету медицинская реабилитация. Ежегодно на медицинские факультеты зачисляются до 5000 студентов. Их обучение длится не менее 5 лет, после этого следует год практической деятельности и допуск к государственному экзамену. После сдачи экзаменов может быть подана заявка в Генеральный медицинский совет (GeneralMedicalCouncil) на разрешение врачебной деятельности. Дальнейшая узкая специализация, например на врача – специалиста физической и реабилитационной медицины (PhysicalandRehabilitationMedicine), занимает 7 лет. Врачебная специализация для достижения статуса врача общей медицины (GeneralPractitioner – GP) продолжается столько же. Подобная длительность врачебного образования создает проблемы в пополнении врачебных кадров (Dyson, 1995).

Семейные врачи (GP) – основа Национальной службы здравоохранения Великобритании, т. к. они являются первичным звеном медицинского обслуживания (gatekeeper). Семейный врач проводит обследование и назначение процедур восстановительного лечения, направляет больного на стационарное лечение или к врачу – специалисту в один из амбулаторных центров больничных объединений (NHS-Trusts). Семейный врач может обслуживать население, проживающее от района его практики в радиусе не более 1,5 км. Пациент должен зарегистрироваться у семейного врача и в дальнейшем посещать его в первую очередь. Свободный выбор и посещение врачей, таким образом, ограничены (Willich, 2001). Семейные врачи являются частнопрактикующими врачами, работающими на договорной основе в структуре государственного здравоохранения. В 1995 году в Великобритании практиковали до 26 500 семейных врачей, на одного врача приходилось в среднем 1900 пациентов (HMSO, 1996). Около одной трети врачей работает в больших центрах здоровья, 2–3 % семейных врачей специализируются на лечении приватных пациентов. В ходе реформ были организованы объединенные сообщества семейных врачей (GeneralPracticeFundholders – GPFH), обслуживающие до 5000 пациентов. В подобном сообществе одновременно состоят несколько врачей. Так, в 1996 году в 3300 GPFH работали 14 000 семейных врачей (HMSO, 1996). GPFH имеют в штате, как правило, несколько медицинских сестер с расширенной компетенцией, имеющих право выписывать рецепты на лекарства при простудных или воспалительных заболеваниях. Они же занимаются лечением легкого травматизма.

Больничные объединения (NHS-Trusts), возникшие в 1989 году во время правления Маргарет Тэтчер, существуют до сих пор. Они состоят из нескольких лечебных учреждений различного направления и специализации, самостоятельны в организации лечебного процесса, но подотчетны Министерству здравоохранения страны. По показаниям пациенты могут направляться на лечение из одного больничного объединения в другое. Медицинская реабилитация проводится, как правило, в рамках стационарного лечения. В связи с экономически сложившимися особенностями инфраструктуры многие лечебные учреждения сосредоточены в пределах Лондона, и пациенты из районов вынуждены обращаться в лондонские клиники. Врачи-специалисты принимают больных в амбулаториях больничных объединений (OutpatientDepartmentsofTrust) по направлениям семейных врачей или отделений неотложной помощи.

Всего в Великобритании в 1995 году насчитывалось до 91 500 врачей, занимавшихся врачебной трудовой деятельностью, 1,75 на 1000 населения. Это был самый низкий показатель среди европейских стран (Eurostat, 1997). В стационарном секторе, по данным 1995 года, насчитывалось 275 000 коек, 4,7 коек на 1000 населения (OECD Health Data, 1997). Причем 88% коек находилось в общественных больничных объединениях, к которым относятся 520 общественных больниц (Independent Health care Association, 1996). Средняя продолжительность стационарного лечения заметно снизилась – от 15,6 дней в 1990 году до 9,9 дней в 1995 (OECD Health Data, 1997). Одновременно возросло количество пациентов, получающих амбулаторное лечение, и, как следствие, сократились очереди на плановое стационарное лечение, уменьшилась средняя продолжительность ожидания планового стационарного лечения от 9 месяцев в 1988 году до менее 5 месяцев в 1996 (HMSO, 1994). Неотложная госпитализация проводится без очереди. В сфере длительного ухода до 75 % коек принадлежит частному сектору.

Амбулаторная помощь представлена деятельностью квалифицированных районных и коммунальных медицинских сестер (DistrictCommunityNurses), в обязанность которых входит обслуживание на дому пациентов, требующих ухода, проведения регулярных манипуляций. Привлечение медсестер продиктовано недостаточным количеством больничных коек, а предотвратить госпитализацию может большой круг медицинских услуг вне больниц. Дабы разгрузить переполненные приемные семейных врачей и больниц неотложной помощи, в Великобритании несколько лет назад была организована специализированная телефонная служба NHS Direct. Пациенты с легкими заболеваниями или травмами по телефону получают квалифицированные рекомендации по лечению и дальнейшим действиям. Хотя это нововведение сразу подверглось общественной критике в плане неэффективного использования дорогостоящего квалифицированного медицинского персонала (Hall, 2001).

В связи с большой загруженностью медицинских учреждений и длительных очередей на плановое медицинское лечение многие англичане заключают дополнительные частные медицинские страховки – 15% населения.

Всего в стране насчитывается до 230 частных медицинских страховых компаний (Department of Trade and Industrie, 1996). Наиболее значимыми страховыми компаниями в медицинском секторе являются BUPA (BritishUnitedProvidentAssociation), PPA (PrivatePatientsAssociation), WPA (WesternProvidentAssociation), объединяющие до 7 млн клиентов. Частное медицинское страхование позволяет своим клиентам пользоваться медицинскими услугами определенных больниц. В то же время при госпитализации в больницы NHS частная медицинская страховка не дает никаких преимуществ. Другая часть населения самостоятельно оплачивает лечение в частных лечебных заведениях. Однако и они не могут избежать очередей на лечение. Вот почему некоторые британцы лечатся за границей. Надо отметить, что в последнее время государство под давлением общественности, в экстремальных ситуациях и чтобы уменьшить очереди, вынуждено оплачивать лечение своих граждан за границей (Brown, 2001).

В частных лечебных учреждениях очереди на лечение значительно короче, мнения о качестве лечения различны. Врачи, работающие в частных больницах, часто работают и в лечебных заведениях NHS, что сказывается на качестве их работы.

Вопросы контроля качества лечения редко включаются в бюджетный договор НА с больничными объединениями и решаются чаще всего внутриведомственно (Ham, 1996). Контроль врачебной деятельности регулируется в коллективе больничного объединения посредством иерархии управления, во главе которой стоит генеральный медицинский директор (GeneralMedicalDirector). Особенно распространен т. н. клинический аудит.

Качество стационарного лечения контролируется семейными врачами. Закупая медицинские услуги для своих пациентов, семейные врачи отвечают за качество амбулаторного и стационарного лечения (Raftery, 1996).

Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) может служить примером государственной системы зравоохранения, претерпевающей в последнее время трансформацию. До 1991 года система зравоохранения имела строго централизованное управление с относительно низкими расходами, что и привлекало внимание других европейских стран. Проблема британской системы зравоохранения заключалась в долгих очередях на плановое лечение и плохую оснащенность медицинских учреждений, что подвигло к проведению реформ. В результате реформы возникли структуры внутреннего рынка медицинских услуг, в роли закупщиков стали выступать структуры коммунального управления здравоохранения и сообщества семейных врачей, а в роли поставщиков медицинских услуг – независимые больничные объединения и лечебные заведения частного сектора. Роль закупщиков медицинских услуг со стороны семейных врачей заслуживает особенно пристального внимания, т. к. именно знание потребностей пациентов, с одной стороны, и учет экономической выгоды – с другой, делает такое сочетание целесообразным (Glennerster, 1997).

Разделение на поставщиков и закупщиков медицинских услуг кардинально изменило структуру здравоохранения Великобритании. Коммунальные органы здравоохранения призваны оценивать качество закупаемых медицинских услуг, т. е. оценивать качество работы поставщиков услуг, тем самым контролируется работа частного медицинского сектора. Больничные объединения в свою очередь предлагают только качественные услуги, на которые может быть гарантирован спрос со стороны пациентов, со стороны практических врачей и со стороны коммунальных органов здравоохранения. Быстрыми темпами развивается частный медицинский сектор, особенно большой спрос отмечается на клиники длительного ухода.

В сфере реабилитации наблюдаются те же изменения, что и в системе в целом. В основном британскому руководству удалось отладить систему здравоохранения, где в условиях рыночной конкуренции одновременно предоставляется поле деятельности частному сектору, и сохраняется полный государственный контроль.

Наиболее выдающимся является факт общедоступности социальных и медицинских услуг в условиях рыночной экономики, в то время как в других европейских государствах наблюдается дефицит финансирования социальной сферы, и социальные приоритеты претерпевают изменения.

Система здравоохранения государства развивается под влиянием долговременных социокультурных и исторических факторов и не может быть в одночасье радикально изменена. Знание опыта других стран позволяет учесть успехи и просчеты, дабы избежать собственных ошибок.

7. Организационно-правовые основы медицинской реабилитации в Швеции

7.1. Исторические и правовые основы медицинской реабилитации

Организация сегодняшней системы здравоохранения в Швеции началась, как считается, в 1928 году с принятием Закона о больничных учреждениях. Этот закон закрепил компетентность коммунальных служб здравоохранения при организации медицинской помощи населению. Развитию системы здравоохранения способствовал также принятый в 1946 году закон о национальном больничном страховании, ставший впоследствии (1962) общим законом о социальном страховании (Lag от allmanforsakring) и действующий в настоящее время. Этот закон полностью регулирует социальное страхование в Швеции, включая больничное и пенсионное страхование, страхование материнства и инвалидности. Страхование безработицы, травматизма вследствие несчастных случаев, профессиональных заболеваний регулируют иные отдельные законы.

Общий закон о социальном страховании является также законодательной основой медицинской реабилитации. Профессиональная реабилитация урегулирована отдельными законами, закрепившими ответственность работодателей за ее проведение. Следует выделить два из них: «Об урегулировании трудовой среды» (Arbetsmiljolagen) и «О защите труда» (Lagen от anstallningsskydd).

Реабилитационная медицина в Швеции получила официальный статус только в 1969 году, так как врачи других специальностей (хирурги, терапевты) считали себя достаточно компетентными в решении вопросов медицинской реабилитации. С дальнейшим развитием системы медицинского обслуживания все больше возрастала потребность в организации последующего восстановительного или реабилитационного лечения в амбулаторной фазе. При этом возникла необходимость решения вопросов профессиональной реадаптации, переквалификации по состоянию здоровья, вопросов психологической и социальной реинтеграции, безработицы. Необходимым стало тесное сотрудничество со страховыми организациями, отделами социальной помощи, учреждениями по трудоустройству. Политика в сфере здравоохранения находилась под влиянием союзов инвалидов, защищавших интересы лиц, утративших трудоспособность. Все это привело к необходимости признания врачей-специалистов медицинской реабилитации и организации их подготовки. В настоящее время в Швеции насчитывается до 160 врачей-реабилитологов, при этом 56 % составляют женщины. Всего в 1997 году при общей численности населения страны 8,8 млн человек насчитывалось 30 000профессионально активных врачей, из них 33 % были женщины. На одного врача приходилось 320 человек. Количество врачей-специалистов составляло около 19 300.

Реабилитационная медицина в Швеции еще довольно новая медицинская дисциплина. Первые стационарные отделения были организованы в 1960 году с целью дальнейшего реабилитационного лечения пациентов, выписанных из других отделений больниц. К задачам реабилитационной медицины относятся, кроме дальнейшей диагностики и лечения больных в стационаре, также организация профессиональной реинтеграции, профессионального образования, решение вопросов трудоустройства, организация соответствующих бытовых условий после выписки домой, при необходимости устанавливается связь с органами социального обеспечения, учреждением по трудоустройству, страховыми организациями.

7.2. Определение, концепция и особенности медицинской реабилитации

По определению Национального ведомства здравоохранения и благотворительности (Socialstyrelsen) Швеции, «реабилитацией является каждое мероприятие медицинского, профессионального и социального характера, которое служит максимальному восстановлению функциональных способностей больного или травмированного с целью достижения им полной способности к самоопределению в своей жизни». Целью реабилитационной медицины является оптимизация, а в лучшем случае – полная нормализация функциональных способностей пациента. С медицинской точки зрения, медицинская реабилитация может иметь узкую специфику, например при восстановительном лечении неврологической, ортопедической, травматологической, ревматологической или гериатрической патологии. В таком случае речь идет о так называемой реабилитационной «вертикали», когда после лечения острого состояния сразу следует специфическое реабилитационное лечение. Но подобное применение реабилитационного лечения не подразумевает обращение к врачам-специалистам медицинской реабилитации и не имеет ничего общего с реабилитационными клиниками или отделениями, где кроме реабилитационной «вертикали» выделяется и реабилитационная «горизонталь», то есть проведение широко охватывающего или «холистического» лечения, включающего решение задач в социальной и профессиональной сферах пациента.

Предпосылкой при организации реабилитационного отделения или клиники является наличие главного врача со специализацией по реабилитологии и компетентной мультипрофессиональной «реабилитационной команды», включающей таких специалистов, как сестры по уходу, эрготерапевты, физиотерапевты, социальные работники, психологи, логопеды. Лечебный концепт «команды» должен быть направлен на учет всех индивидуальных потребностей пациента со всем комплексом его проблем.

- ранняя реабилитация в сочетании с основными лечебными мероприятиями. Ответственность за лечение возлагается на врачей реабилитационного отделения;

- повторные стационарные и амбулаторные реабилитационные мероприятия совместно с лечащими врачами других отделений.

Лечение пациентов с заболеваниями средней тяжести проводится в амбулаторных реабилитационных центрах под руководством физиотерапевта и эрготерапевта. Возраст пациентов реабилитационных центров колеблется в основном между 18 и 65 годами.

В Швеции существует 5-летняя программа последипломной подготовки врачей-специалистов реабилитационной и физической медицины. Основная задача – подготовка руководящих кадров, способных принять ответственность при планировании и проведении специального лечения. Перед началом обучения врач и клиника подписывают контракт. Обучение заключается в выполнении определенной программы подготовки и заканчивается выдачей сертификата. Программа подготовки предусматривает так называемый «интерсхип», сравнимый с интернатурой, которую можно пройти в различных отделениях: ортопедии, неврологии, внутренних болезней, психиатрии или нейрофизиологии. Реабилитационная медицина должна изучаться не менее трех лет и включает работу в одном из реабилитационных отделений больниц. Выдаваемый сертификат содержит сведения о пройденной подготовке. В программу подготовки врачей-специалистов реабилитационной и физической медицины входит:

практическая деятельность в стационаре с обследованием больных и составлением планов реабилитации;

изучение методов физической медицины как составной части реабилитации, включая объективные методы исследований двигательного аппарата, изучение различных форм тренировочной терапии;

изучение заболеваний и повреждений нервной системы, респираторной и кардиоваскулярной систем;

изучение специальной литературы по предложенному плану;

в заключительной фазе 5-недельный теоретический курс и сдача экзамена.

Диплом врача-специалиста выдается Шведским национальным ведомством здравоохранения и благотворительности. Добровольно врачи могут сдавать экзамен и получить сертификат Шведского общества реабилитационной медицины.

Врачи-специалисты физической и реабилитационной медицины руководят проведением физиотерапии и эрготерапии, ведут консультативный прием по направлению семейных врачей и учреждений по трудоустройству. Они также обладают глубокими знаниями психологии, логопедии и социальной медицины.

7.3. Финансирование медицинской реабилитации

Социальное страхование является общегражданским, т. е. распространяется на каждого жителя страны. За счет общего налогообложения финансируется система государственногобесплатного здравоохранения. В таблице 11 представлены сравнительные данные по европейским странам. Медицинская реабилитация относится также к услугам государственной системы здравоохранения, финансируемым из средств гражданского социального страхования. Право на реабилитацию имеют все лица, кому по медицинским показаниям ввиду болезни, травмы, функциональных нарушений угрожает утрата трудоспособности. Затраты на услуги профессиональной реабилитации финансируются в основном за счет самих работодателей. Непосредственное руководство мероприятиями медицинской и профессиональной реабилитации осуществляют местная служба здравоохранения, страховые структуры и работодатель. Этим структурам законодательно вменяются в обязанность соответственно своей компетенции своевременная организация, проведение и финансирование полного объема реабилитации.

Медицинское обслуживание финансируется из подоходного и социального налогов. Вся система подразделяется на три административных уровня:

I. Уровень центрального управленческого аппарата образуют:

Министерство здравоохранения и социальных дел, в сферу ответственности которого входят медицинское обслуживание, обеспечение престарелых, социальная помощь, обеспечение лиц, утративших кормильца;

Министерство индустрии, занятости и транспорта, в сферу ответственности которого входит страхование безработицы.

Национальное ведомство здравоохранения и благотворительности (Socialstyrelsen), осуществляющее надзор за предоставлением льгот по реабилитации и социальных пособий;

Национальное ведомство социального страхования (Rijksforsakringsverket), осуществляющее надзор за выплатой пособий по нетрудоспособности.

III. Уровень образуют 289 коммунальных управлений, учреждений социального страхования, ответственных за организацию медицинского обслуживания и социальной помощи населению. Местные учреждения социального страхования не относятся к коммунальному управлению, но задействованы в выполнении задач на этом административном уровне.

Все население Швеции охвачено социальным страхованием, в рамках которого на здравоохранение ежегодно расходуется до 18 % бюджета.

В 2003 году насчитывалось свыше 7,13 млн лиц, застрахованных в системе социального страхования, что соответствовало 82 % всего населения. Финансирование социального страхования осуществляется за счет взносов работодателей и трудящегося населения (7 % подоходного налога отчисляется на больничное и пенсионное страхование, а также страхование по безработице). Государственные субсидии составляют десятую часть бюджета социального страхования. Около 4 % всех расходов покрываются за счет доплат населения на лекарственные средства и консультации врачей, 3 % расходов оплачиваются частными медицинскими страховками. По данным Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), в 2000 году общие расходы системы здравоохранения составили 16,9 млрд евро.

В последнее время в Швеции проводится реорганизация системы медицинского обеспечения. Во главе государственной системы здравоохранения стоит Министерство здравоохранения и социальных дел, которое регулирует вопросы оказания медицинской помощи населению. В последнее время основная ответственность возложена на государственные окружные структуры, которым подчинены, соответственно принадлежности к определенному административному округу, университетские клиники, клинические или местные лечебные учреждения с амбулаториями. На всех уровнях государственного медицинского обеспечения организована работа врачей реабилитационной медицины. Врачей реабилитационной медицины, работающих в частных амбулаториях или больницах, в настоящее время нет.

Министерство здравоохранения и социальных дел Швеции разрабатывает долгосрочную политику в сфере медицинского обслуживания. Окружные управления располагают правом решения организационных и кадровых вопросов на местах. В вопросах организации медицинской помощи на местах административные округа имеют различную ресурсную основу. При организации медицинского обеспечения руководствуются (на основе закона 1997 г.) принципом неотложности медицинских мероприятий. Больные и пораженные с угрожающими жизни состояниями входят в так называемую приоритетную группу 1. Для этой группы в план лечения входят и мероприятия медицинской реабилитации. Во времена экономического спада в стране ограничение ресурсов затрагивает и сферу здравоохранения. Однако в политике здравоохранения медицинской реабилитации придается такое же большое значение, как и раньше. Общие расходы на здравоохранение в Швеции в 1996 году составили 7,6 % от ВВП.

В административных округах установлен различный уровень налогов на медицинское обеспечение. Незначительная плата взимается при стационарном лечении, в остальном лечение бесплатное и финансируется государством из налоговых средств. Обслуживание в поликлиниках и амбулаторных центрах включает назначение средств ухода и вспомогательных средств из расчета 4000 крон на человека в год. Врачи частных практик часто заключают прямые договоры с местными отделами здравоохранения о дополнительном финансировании обследования и лечения пациентов. Таким образом, для пациента лечение в частных и государственных учреждениях бесплатное. Подобные договорные отношения действуют и для других профессиональных групп сферы здравоохранения – психотерапевтов, физиотерапевтов, мануальных терапевтов.

Министерство здравоохранения и социальных дел рекомендовало организацию отделений реабилитационной медицины в каждом административном округе. В настоящее время насчитывается до 20 реабилитационных отделений, которые работают в тесном контакте с университетскими клиниками, клиническими и городскими больницами, особенно с неврологическими, нейрохирургическими и гериатрическими отделениями. Для детей созданы специальные детские реабилитационные центры.

В планировании и проведении реабилитации задействованы разные структуры. Коммунальные службы здравоохранения осуществляют медицинскую реабилитацию. В первую очередь преследуется цель восстановления основных физиологических функций пациента.

Профессиональная реабилитация необходима для восстановления трудоспособности. К мерам профессиональной реабилитации относятся тренировка рабочих нагрузок и оборудование рабочего места вспомогательными средствами труда. Цель – достижение условий труда, позволяющих рассчитывать на долгосрочное сохранение трудоспособности. Ответственность за исполнение профессиональной реабилитации лежит на работодателе, местных структурах социального страхования и учреждениях по трудоустройству.

Социальная реабилитация, как правило, организуется на уровне местных органов управления и включает услуги служб по уходу, консультативную помощь, организацию индивидуальной помощи.

К учреждениям социального страхования относятся Центральное управление и сеть местных сервисных бюро социального страхования. Страховой отдел и исполнительный отдел – типичная структура сервисного бюро. Страховой отдел решает вопросы больничного страхования, выплат больничных пособий при непродолжительной нетрудоспособности. Исполнительный отдел отвечает за финансовую помощь при долговременных состояниях нетрудоспособности и проведение медицинской реабилитации.

В 2001 году в Швеции расходы на больничные пособия и медицинскую реабилитацию составили 42,8 млн евро.

Проведение реабилитационных мероприятий в стране зависит в большой мере от наличия рабочего места, так как, по законодательству, именно работодатель на производстве имеет право определять необходимость реабилитационных мер. На практике это право распространяется только на профессиональную реабилитацию, так как вопросы медицинской реабилитации решаются при согласовании с семейным врачом пациента.

В случае продолжительной болезни работодатель обязан связаться с заболевшим сотрудником и согласовать с ним возможные меры реабилитации. Назначение мер реабилитации предусмотрено:

- при длительности заболевания более 4 недель;

- в случае, если сотрудник в течение последних 12 месяцев находился на больничном более 6 раз;

- если сотрудник сам настаивает на реабилитации.

Подобный порядок назначения реабилитации помогает своевременно распознать необходимость в ней и организовать сам процесс. Нетрудоспособный в течение 4 недель обязан предоставить в местное бюро социального страхования справку о нетрудоспособности, где указаны предполагаемая длительность заболевания и необходимость медицинской реабилитации. В случае отказа оформить справку пострадавший лишается финансовых выплат.

Шведская система назначения мер реабилитации была разработана в конце 80-х годов с целью противостоять стремительному росту длительной заболеваемости. Ежегодное количество длительно нетрудоспособных по болезни достигало в целом по стране 170 тысяч. Благодаря вышеописанному процессу реабилитации большинство длительно нетрудоспособных удается вернуть к трудовой деятельности. К 2000 году количество длительно нетрудоспособных снизилось до 90 тысяч.

В период реабилитации выплачивается пособие по нетрудоспособности, содержащее выплаты на реабилитацию и возмещение расходов на проезд, проживание во время реабилитации и прочие расходы. Длительность реабилитационных мероприятий различная. Однако сохранение заработной платы в случае заболевания с 1998 года возможно только в течение двух недель. В 2000году в рамках социального страхования было произведено выплат только на реабилитацию на сумму 162,3 млн евро.

Первичное медицинское обеспечение осуществляется, как правило, в медицинских центрах провинций, состоящих из больниц и амбулаторий. В подобных медицинских центрах трудоустроено большинство шведских врачей, как семейных, так и специалистов. Пациенты могут без ограничения обращаться к любому врачу больничных амбулаторий. Льготы реабилитации являются составной частью медицинского обеспечения населения. Семейные врачи выполняют функцию первичного медицинского звена и должны определить необходимость реабилитации. Особенно когда пациент болен более 4 недель. Семейный врач оформляет план конкретных мер реабилитации.

При необходимости проводится стационарное лечение в ведомственных больницах системы социального страхования. По заданию бюро социального страхования больницы выполняют освидетельствование, обследование реабилитируемых, разрабатывают план дальнейших диагностических и реабилитационных мероприятий.

Определенную проблему представляют очереди на стационарное лечение. Начиная с июля 2001года все пациенты имеют свободу выбора лечебного учреждения, в том числе за пределами своей провинции. Исключение составляют специализированные отделения больниц, проводящие дорогостоящие операции. В специализированные отделения необходимо направление семейного врача.

Важную роль в реабилитационном процессе играют сервисные центры, обеспечивающие пациентов техническими средствами ухода и вспомогательными средствами. Пациентам оказывается консультативная помощь в подборе ортопедических вспомогательных средств, слуховых аппаратов, очков, других вспомогательных средств.

После введения Закона о поддержке и помощи лицам с телесными недугами (Lagenomstodochservicetillvissafunktionshindrade) были организованы службы ухода на дому. Инвалидам предоставляется постоянная поддержка. Многие пациенты устроены в дома инвалидов или в примыкающие жилища, где они могут пользоваться общими помещениями для проведения досуга и услугами ухода.

После стационарного лечения в больнице или непосредственно по направлению семейных врачей и местных бюро социального страхования, а также по направлению учреждений по трудоустройству, больные могут быть направлены на дальнейшее лечение в реабилитационные клиники. Кроме непосредственного лечения в клинике существует кооперация со службами по уходу, врачебно-консультационной службой местного бюро социального страхования. Клинки проводят обучение персонала для работы в сфере медицинской реабилитации и разрабатывают методические рекомендации процесса реабилитации. Всего в 2001 году общее количество функционирующих больничных коек составило 29 120.

Реабилитационное лечение может проводиться и в амбулаторных центрах. Объем лечения не отличается от стационарного. Помимо структур социального страхования амбулаторные реабилитационные центры используются и финансируются также другими социальными службами Швеции.

На основании директив Министерства здравоохранения и социальных дел каждый пациент имеет право на индивидуальный план реабилитации. Для обеспечения качества деятельность реабилитационных отделений контролирует Шведское общество реабилитационной медицины, которое также выдает сертификаты качества. Подобные инспекции проводятся по всей стране на базе стандартизированного процесса проверки и служат, кроме прочего, повышению позитивного настроя и квалификации персонала. На основании Положений о системе качества в здравоохранении (SocialstyrelsensFortatningssammling – SOSFS) все финансирующие структуры здравоохранения обязаны систематически участвовать в контроле качества. Каждое лечебное учреждение обязано организовать собственную систему контроля качества. Для самоконтроля со стороны продавцов медицинских услуг, а также для контроля со стороны правительственных органов составлены регистры контроля качества. К настоящему времени составлено около 40 регистров.

В 1995 году после длительного периода политического нейтралитета Швеция присоединилась к Европейскому Союзу. Введение общей европейской валюты было отклонено на основании референдума 2003 года. В 90-х годах ввиду финансовых проблем в стране вынуждены были провести многочисленные реформы в социальной сфере. В последнее время предметом дискуссии является проблема хронической патологии. Последние данные показали, что 45 % лиц с хроническими заболеваниями более года остаются нетрудоспособными. Преждевременный уход на пенсию не решает эту проблему, так как происходит лишь перераспределение финансовых затрат, невыгодное для пенсионного страхования. Большое значение для здравоохранения Швеции имеет система реабилитации, способная во многих случаях предотвратить раннюю инвалидизацию.

Другие интересные материалы:

Замечания к проекту порядка медицинского наблюдения пациентов с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением алкоголя, наркотиков и ненаркотических психоактивных веществ
Автор – эксперт Института прав человека,...

1. ...

Что такое бред?
Проблема бреда является наиболее сложной...

Атрибуция бреда как...

Жестокое обращение с детьми в семье: определение, генезис, перспективы исследований
“Эффективная помощь детям, пострадавшим...

Развитие семейной криминологии в России...

Так больше продолжаться не может… или Руководство по выбору реабилитационного центра для зависимого человека
В данной книге автор делится своим опытом...

Потребление наркотиков в Советской России (1917-1920-е годы)
В обыденном сознании всплеск...

В обыденном сознании всплеск...