 |
 |
 |
 |
|
||||||||||||||||||||||
 |
 |
 |
||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
 |
Профессиональное сообщество рассматривает зависимость от наркотиков и других ПАВ как био-психо-социальное заболевание. При всей очевидности общих клинических расстройств, на каждом условном уровне функционирования пациента есть свои специфические механизмы и своя феноменология патологических циклов зависимости. В связи с задачами реабилитации, целесообразно рассмотреть проявления зависимости на каждом уровне функционирования пациента (психобиологическом, психологическом и социально-психологическом). Ю. Валентик
Профессиональное сообщество рассматривает зависимость от наркотиков и других ПАВ как био-психо-социальное заболевание. При всей очевидности общих клинических расстройств, на каждом условном уровне функционирования пациента есть свои специфические механизмы и своя феноменология патологических циклов зависимости. В связи с задачами реабилитации, целесообразно рассмотреть проявления зависимости на каждом уровне функционирования пациента (психобиологическом, психологическом и социально-психологическом).
Психобиологический уровень. Здесь речь идет об организме зависимого пациента. Становящийся все более жестким патологический потребностный цикл связан с необходимостью поддержания сформированной в ходе болезни новой патологической константы организма - определенного уровня ПАВ. Дефицит вещества и потребность в нем и в его эффектах феноменологически проявляется как переживание патологического влечения к ПАВ. Российская психиатрия и наркология традиционно рассматривали патологическое влечение к ПАВ как основной симптомокомплекс различных видов зависимости. Вместе с тем, у представителей смежных специальностей свой подход к проблеме влечений и мотивации.
Так, в психологии влечение традиционно трактуется как психическое переживание, отражающее актуальную потребность, как правило, глубинный уровень мотивации, еще не опосредованной сознательным целеполаганием. Влечение - начальный этап мотивационного процесса, характеризующийся недостаточной осознанностью и предметностью. Далее при опредмечивании потребности, влечение становится осознанным и выступает в форме желания.
Схематически мотивационный процесс можно представить следующим образом: потребностное состояние > опредмечивание потребности > деятельность > закрепление предмета в форме мотива расширения мотивов > изменение общей иерархии и структуры мотивов > приобретение статуса доминирующей мотивации и ведущей деятельности. Любая мотивация имеет два аспекта: энергетический побуждающий фактор и направляющий к цели фактор. Большинство мотиваций определяются стремлением избежать страданий, вызванных тем или иным дефицитом (лишением). Любая мотивация - процесс. Для возникновения влечения в отчетливой форме необходимы достаточная напряженность потребности, лежащей в основе влечения; притягательность объекта влечения; задержка в реализации потребности (внутренняя или внешняя).
С нейрофизиологических позиций патологические мотивации формируются на основе естественных (Судаков К.В., 1994). В экспериментах установлена возможность формирования алкогольной мотивации на базе голода, жажды и оборонительных мотиваций. Нейрофизиологическую схему мотивационного процесса можно представить следующим образом: первичная импульсация от внутренних органов (реже - центральная) > вторичные гуморальные сдвиги > включение мотивационных зон мозга (гипоталамус, область синего пятна, ретикулярная формация и др.) > накопление возбуждения до уровня триггерной активности и ее сохранение вплоть до удовлетворения потребности + активизация коры восходящими влияниями и образование пейсмекерных центров в коре.
Для того, чтобы избежать расширительной трактовки патологического влечения, целесообразно рассматривать его как переживание внутренней, сформированной в ходе болезни, патологической, преимущественно, организменной нужды в ПАВ. Из этого следует, что переживание влечения - момент патологического потребностного цикла (со всеми традиционными фазами потребностного цикла - актуализации, насыщения, дезактуализации, латентной) независимо от того, какое конкретно вещество его образовало. По своей сути все виды патологического влечения к различным ПАВ едины. Симптоматология влечения к различным типам ПАВ принципиально схожа.
Поэтому можно выделить и универсальные признаки актуализации патологического влечения к ПАВ, которые надо стремиться своевременно обнаружить у реабилитантов и принять необходимые меры:
1. Боль
2. Астения
3. Изменения аппетита
4. Оживление «соматического пути» ПАВ
5. Дискомфорт
6. Тревожность, напряжение
7. Раздражительность
8. Нарушения сна
9. Изменение реакции на ПАВ
10. Ассоциативные представления
11. Желание употребить ПАВ
12. Психомоторное возбуждение
13. Изменение социальной активности
14. Изменение социальных контактов
Психологический уровень.Это, прежде всего, личность пациента.
Проблема личности больного является предметом многочисленных дискуссий. Традиционно принято считать, что психологические изменения, например, при алкоголизме, развиваются, преимущественно, в направлении утяжеляющегося психоорганического синдрома. Вначале дисгармоничность заостряется. В последующем отмечается снижение уровня эмоциональности, уплощение эмоций. Одновременно определяется снижение интеллекта, ухудшение памяти, затруднения в концентрации внимания, ассоциации становятся примитивными, стереотипными. Мышление обедняется, становится поверхностным, исчезает критическое отношение к происходящему. Происходит как бы «оборганичивание» психики (по Л.Н. Собчик, 1998).
По ее же мнению, психологические изменения при наркоманиях мало, чем отличаются от алкогольных, но выражены резче, появляются раньше, имеют более быструю динамику. В частности, быстрее возникает отрыв от нормативной реальности. Другая часть изменений личности при зависимости от ПАВ - отход от прежних моральных установок, примитивизация мотивационно-эмоциональной сферы, снижение уровня самоконтроля, изменение самооценки.
Вместе с тем, уже в прошлом веке признание получила концепция, провозглашающая неоднородность личности, признающая наличие в ней качественно своеобразных частей. В литературе описано много относительно устойчивых состояний личности - личностных статусов - начиная от юнговских архетипов и заканчивая современным трансактным анализом (Берн Э., 1988; Стюарт Я., Джойнс В., 1996, Юнг К. Г., 1995). Часть универсальных личностных статусов достаточно хорошо изучена в различных психотерапевтических школах. Вместе с тем, до сих пор нет объединяющей концепции, позволяющей научно обосновать тот или иной метод психотерапевтического воздействия применительно к конкретному пациенту.
В этом плане, для целей реабилитации, полезной может оказаться рабочая психогенетическая модель личности (Валентик Ю.В., 1993 - 2002). В качестве гипотезы при разработке данной модели рассматривалось положение о возможности структурирования личности в соответствии с качественно определенными этапами ее развития. Исследование позволило выделить основные структуры личности - инвариантные личностные статусы (ЛС), раскрывающиеся по ходу жизненного цикла у всех обследованных нами пациентов. К главным универсальным относятся следующие статусы: ЛС «Я Телесное»; ЛС «Я - Ребенок (сын/дочь)»; ЛС «Я - Мужчина/ Женщина»; ЛС «Я - Партнер (муж/жена)»; ЛС «Я - Родитель (отец/мать)»; ЛС «Я - член групп (профессионал и т.д.)». Именно эти универсальные личностные статусы составляют нормативную часть личности, представляя собой структуры, организующиеся в ходе естественного развития личности. Каждый личностный статус раскрывается и формируется во взаимодействии с соответствующими значимыми другими лицами (ЗДЛ).
Однако, как правило, в условиях хронически текущего психического расстройства, каким является зависимость от ПАВ (алкоголизм, наркомания и др.), формируется еще одна - патологическая часть личности, «обслуживающая» патологический процесс - ЛС «Я - Патологическое (алкоголик, наркоман)». Это эпифеномен повторяющихся патологических потребностных циклов, болезненной деятельности пациента, аккумулирующий болезненные установки, ценности, смыслы, стереотипы поведения, словом, весь комплекс соответствующих переживаний.
Патологический ЛС («Я - Алкоголик», «Я - Наркоман») характеризуется следующими особенностями:
В сфере восприятия: селективность восприятия. В эмоциональной сфере: богатая эмоциональность, если пациент находится в болезненном состоянии (интоксикации и т.д.), вне эксцесса - затруднения в эмоциональном реагировании. Эмоции ассоциированы с ПАВ. Перераспределение социальных эмоций (любовь, вина, стыд и т.д.).
В мотивационной сфере: мотивационная энергия в ЛС перераспределяется. Отмечается сдвиг в сторону внешнего локуса контроля (экстернализация). Определялся так называемый «дефект нормативной деятельности». Появляется дефект целеполагания.
В когнитивной сфере: доминируют специфические, центрированные на ПАВ, смыслы, формируется специфическое мышление, патологические установки, специфические формы психологических защит, специфические ценностные ориентации. Появляются и особенности психологического времени, такие как закрытость психологического будущего.
Психогенетическая модель личности может выступать основой для создания технологии изменений при лечении и реабилитации пациентов с зависимостью от ПАВ.
Эта технология включает следующие компоненты:
1) установление коммуникативного взаимодействия;
2) работа с Патологическим ЛС, направленная на его минимизацию и нейтрализацию;
3) разотождествление пациента с патологией, перевод его актуальной личностной позиции из патологической части личности в нормативную;
4) углубление разотождествления, фиксация пациента в нормативных личностных статусах и обучение контролю и совладанию с актуализацией «Я - Патологического»;
5) помощь в раскрытии и обеспечении функционирования нормативных ЛС(«Я - Телесное», «Я - Ребенок», «Я - Мужчина/ Женщина»; «Я - Партнер (муж/жена)»; «Я - Родитель»; «Я - Член групп (профессионал и т.д.)», подразумевающая восстановление взаимоотношений с социальным окружением, поддерживающим функционирование пациента как нормативной личности.
Социально-психологический уровень. Здесь зависимость трансформирует нормативные и создает патологические стереотипы отношений: со значимыми другими людьми (ЗДЛ). Речь идет не столько о деформации нормативных взаимоотношений и их разрыве, сколько о формировании патологических отношений созависимости с ЗДЛ. Отношения созависимости означают, что значимые другие лица, оказываясь не в силах справиться с болезнью своего партнера, начинают патологически адаптироваться к ней. При этом извлекаются вторичные выгоды из патологического функционирования с больным человеком. Перестроенные взаимоотношения дополнительно фиксируют болезнь в стереотипах совместного взаимодействия, препятствуют изменению патологических стереотипов поведения.
Далее, у созависимого лица развивается характерная симптоматика, укладывающаяся в картину патологического развития личности.
Системы созависимости
А. «Балльная система». Заключается в том, что в период эксцесса пациент набирает определенное количество отрицательных баллов, а ЗДЛ терпеливо дожидаются окончания эксцесса. В светлом промежутке пациента побуждают компенсировать грехи с помощью набора условных положительных баллов с извлечение из этого процесса вторичных выгод. Когда компенсаторный период завершается, устраняются и барьеры на пути к очередному эксцессу.
Б. «Перераспределение ответственности». Суть этой системы связана с тем, что кто-то из ЗДЛ пациента берет на себя ответственность за его трезвость и пытается интенсивно контролировать его поведение. Но попытки контроля приводят к прямо противоположному результату, что, в частности, связано с тем, что такая манера взаимодействия сильно фиксирует пациента в патологическом ЛС, а нормативное общение между ним и его ЗДЛ сводится к минимуму.
В. «Сговор». Пациент и его ЗДЛ заключают негласное соглашение о том, что близкие не касаются проблемы злоупотребления ПАВ, а пациент не касается недостатков, и проблем близких. Однако выдерживать эту договоренность стороны не в силах. Регулярно возникают конфликты, что приводит к «шубообразному» ухудшению взаимоотношений.
Г. «Параллельное существование». Стороны пытаются жить независимо друг от друга, каждый за себя. Однако, обиды и взаимные претензии накапливаются и это вновь ведет к прогрессирующему ухудшению отношений.
В итоге и у созависимых ЗДЛ развивается своеобразная симптоматика созависимости:
• утрата личностных границ («слипание»);
• снижение способности к рефлексии и аутоидентификации («слепое пятно на месте «Я»), направленность вовне;
• попытки контроля поведения зависимого лица;
• снижение самоконтроля;
• сверхальтруизм (жертвенность);
• склонность ко лжи;
• накопление и сокрытие нерешенных собственных проблем за проблемами зависимого лица;
• пониженная самооценка;
• легковерие, склонность к самообману, отрицание;
• стресс, фрустрация;
• невротические расстройства;
• психосоматические расстройства.
Вообще, в последние несколько десятилетий отмечается отчетливая тенденция к учету степени вовлеченности ЗДЛ пациента в болезнь и использованию ЗДЛ в терапии и реабилитации. Поведение человека - результирующая не только его внутренних тенденций, но и его взаимодействия с ЗДЛ. То же самое относится и к поведению больного человека.
У различных больных различные компоненты синдрома зависимости были представлены в различной степени. Не устраненные процессы зависимости на каком-то одном уровне способствовали актуализации процессов зависимости на других уровнях. По нашим данным, игнорирование в ходе психотерапии воздействия на описанные выше инвариантные мишени ведет к консолидации процессов зависимости и к рецидивам болезни.
Разумеется, зависимость от ПАВ необходимо оценивать и с чисто клинических позиций. В реабилитационную программу могут включаться не только зависимые пациенты - больные наркоманиями, но и пациенты, злоупотребляющие ПАВ, то есть, употребляющие наркотики с вредом для здоровья.
По международной классификации болезней 10-го пересмотра критериями пагубного употребления (Flx.1) считаются следующие;
А. Должны иметься четкие данные, что употребление вещества обусловило (или в значительной мере способствовало) физические или психологические вредные изменения, включая нарушение суждений или дисфункциональное поведение.
Б. Природа вредных изменений должна быть выявляемой и описанной.
В. Характер употребления сохранился или периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев.
Для больных наркоманиями международное сообщество определило следующие диагностические критерии зависимости (шифр Flx.2):
1. Сильное желание или чувство труднопреодолимой тяги к приему вещества.
2. Сниженная способность контролировать прием вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствуют употребление веществ в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества.
3. Повышение толерантности к эффектам вещества, заключающееся в необходимости значительного повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический прием одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту.
4. Состояние отмены или абстинентный синдром (см. Flx.3, Flx.4), возникающее, когда прием вещества уменьшается или прекращается, о чем свидетельствует комплекс расстройств, характерный для этого вещества, или использование того же (или сходного вещества) с целью облегчения или предупреждения симптомов отмены.
5. Поглощенность употреблением вещества, которая проявляется в том, что ради приема вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с приобретением и приемом вещества и на восстановление от его эффектов.
6. Продолжающееся употребление вещества вопреки явным признакам вредных последствий, о чем свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда.
Другие интересные материалы:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
