Новости  О сервере  Структура  Адреса и ссылки  Книга посетителей  Форум  Чат Поиск по сайту

Кабинет нарколога _ Наркология on-line _ Прием доктора Пилюлькина _ Краткосрочная психотерапия в наркологии Ликбез _  Химия и жизнь _ Если друг оказался вдруг... _ Мифы и легенды _ Правдивые истории _ Частые вопросы _ Проверь себя _  Родительский уголок _ Родители родителям _ Ранняя диагностика _ Агитпросвет _ Место импульсивности в клинике наркологии  Закон сур-р-ов! _ Законы и нормативные документы _ Даешь систему! _  Сверхценные идеи _ Косые взгляды _ Глас народа _  Самопомощь _ Виртуальная группа _ Анонимные Наркоманы _ Сокрушающий курс _

Полное и авторитетное описание современного состояния проблемы злоупотребления психоактивными веществами на земном шаре. Собрана воедино информация из опубликованных отчетов по здравоохранению, научных докладов, статей специалистов.

Р. Дежарле, Л. Айзенберг, Б. Гуд, А. Кляйнман

Злоупотребление психоактивными веществами — серьезная, широко рас­пространенная проблема, которая наносит человечеству все более возрас­тающий урон. Согласно данным Доклада о мировом развитии за 1993 г., различные расстройства, связанные с употреблением алкоголя, ежегодно поражают от 5 до 10% населения земного шара; ими обусловлено прибли­зительно 2% суммарного глобального ущерба, причиненного всеми забо­леваниями в 1990 г. [World Bank, 1993а]. Ущерб, наносимый другими пси­хоактивными веществами, такими как героин и кокаин, трудно выразить в конкретных цифрах, однако социальные последствия злоупотребления ими становятся все более очевидными в самых разных странах по всему миру. Социальные факторы (стремительные темпы социальных преобразований и процесса урбанизации, углубляющаяся несоразмерность в уровнях бла­госостояния различных социальных групп) если и не служат прямой при­чиной употребления психоактивных веществ, то, во всяком случае, тесно связаны с этой проблемой.

Суммы, вращающиеся в сфере торговли запрещенными веществами (даже при том, что сюда не входят алкогольные напитки и табачные изде­лия), вполне могут соперничать с доходами нефтяной промышленности. Такая торговля отнюдь не ограничивается главным образом промышлен- но развитыми государствами Севера; все большая часть «рынка» запре­щенных наркотиков приходится на страны Азии, Африки и Латинской Америки.

К числу проблем, стоящих перед общественным здравоохранением, относятся также широкое распространение курения (особенно среди мо­лодежи), применение анаболических стероидов, практикуемое в среде спортсменов и культуристов, возможные злоупотребления психоактивны­ми препаратами (полученными по рецепту, выписанному врачом, или при­обретенными нелегально) и традиционными наркотиками (такими как хат), широко используемыми в некоторых странах.

Людские и экономические потери, связанные с заболеваемостью и смертностью вследствие злоупотребления алкоголем и другими психоак­тивными веществами, сводят на нет любую прибыль, которую может из­влечь государство через введение высоких налогов на торговлю спиртны­ми напитками и табачными изделиями (или посредством иных экономи­ческих мер). Злоупотребление психоактивными веществами взимает свою дань с человечества, внося значительную лепту в потери лет потенциаль­ной продолжительности жизни из-за смертности от несчастных случаев и вследствие физического насилия; одурманивая молодежь, которая в ре­зультате теряет способность продуктивно работать; налагая дополнитель­ную нагрузку на систему здравоохранения, которая и без того не в состоя­нии справиться со своими задачами; формируя предпосылки для деграда­ции общества. Истощение людских и экономических ресурсов в долго­срочной перспективе перевешивает любые кратковременные выгоды.

Что такое «злоупотребление» и каковы его причины?

Гораздо легче описать различные параметры и общий объем употребле­ния наркотиков, алкоголя и табачных изделий, чем определить природу, масштабы и последствия злоупотребления ими. Где заканчивается упот­ребление и начинается злоупотребление? Злоупотребление психоактивны­ми веществами происходит в определенном социальном контексте. Готов­ность индивидуума употреблять психоактивные вещества и так или иначе реагировать на их употребление определяется множеством факторов, та­ких как доступность веществ, культурные традиции, касающиеся их упот­ребления, реакция со стороны общества, финансовые обстоятельства; од­нако немалую роль играют также фрустрация, неудачи при попытке до­стичь поставленных целей, внутренняя потребность уйти от тяжелых си­туаций, обусловленных социальным неравенством.

О злоупотреблении психоактивными веществами можно говорить, если присутствуют признаки из числа следующих: (1) происходит ухудшение социального и экономического функционирования лица, употребляющего вещества; (2) употребление ведет к серьезным и потенциально необрати­мым последствиям для здоровья; (3) людей принуждают к употреблению с целью эксплуатации; 4) уровень употребления угрожает подрывом соци­альных устоев; (5) прекращение употребления вызывает появление явно выраженных физических и психологических симптомов отмены и иных форм расстройства здоровья; (6) индивидуум упорно стремится получить психоактивные вещества и продолжает принимать их, даже зная о пагуб­ных последствиях их употребления. Иными словами, злоупотребление психоактивными веществами предполагает наличие определенных функ­циональных расстройств.

Всемирная Организация Здравоохранения при разработке Междуна­родной классификации болезней (МКБ-10) сфокусировала внимание на зависимости от психоактивных веществ как важнейшем компоненте рас­стройств, связанных со злоупотреблением такими веществами. В этом из­дании, которое предназначено для целей статистики и служит диагности­ческим руководством при выявлении и определении физических, психи­ческих и поведенческих расстройств, специальный раздел в гл. V отведен исключительно вопросам идентификации употребления, злоупотребления и зависимости от психоактивных веществ, включая алкоголь, табак и определенные препараты, назначаемые врачом или получаемые иными путями. Здесь даны определения основных категорий (см. вставку 1); соответствующие диагнозы классифицируются с использованием пятизнач­ного кода, позволяющего более точно отразить степень вовлеченности в употребление алкоголя, опиоидов и каннабиноидов, снотворных, стиму­ляторов, галлюциногенов, летучих растворителей, а также в сочетанное употребление нескольких веществ.

Вставка 1. Определения терминов в соответствии с МКБ-10

Несмотря на наличие таких относительно объективных и поддающихся измерениям характеристик, нередко бывает трудно убедить как частных лиц, так и политических и государственных деятелей (включая ответственных работников, занимающихся планированием политики в сфере здравоохра­нения) в том, что может иметь место злоупотребление определенными пси­хоактивными веществами. Во всем мире люди нередко отрицают факт имен­но злоупотребления, особенно когда есть возможность доказать, что инди­видуум может (или мог) контролировать прием вещества. Чаще всего этот аргумент приводят в качестве возражения, когда речь идет о курении таба­ка, который разрешен почти повсеместно, причем его продажа нередко осу­ществляется государственными монополиями или международными корпо­рациями при поддержке правительств. А ведь негативные последствия ку­рения неоспоримы: этот фактор является причиной гораздо большего коли­чества смертей, чем потребление всех остальных психоактивных веществ вместе взятых [World Health Organization, 1993с].

Термин «злоупотребление психоактивными веществами» многими вос­принимается как имеющий отрицательную эмоциональную окраску, и это нередко способствует формированию весьма негативного отношения к лицам, употребляющим такие вещества, — как у медицинских работни­ков и государственных служащих, так и у общественности. Из-за подоб­ных стереотипных установок не получают широкой поддержки профилак­тические меры и усилия, направленные на оказание помощи злоупотреб­ляющим алкоголем или наркотиками: ведь на этих людей смотрят с подо­зрением, считая их морально разложившимися. В сложившихся условиях позиция Всемирной Организации Здравоохранения, которая делает (прежде всего в МКБ-10) особый акцент на последствиях для здоровья, связанных с зависимостью от психоактивных веществ, может способствовать выде­лению большего объема средств на цели профилактики и лечения соот­ветствующих расстройств.

Употребление психоактивных веществ естественного происхождения уходит корнями в культурные традиции многих народов. Например, регу­лярное жевание листьев коки индейцами кечуа и аймара, живущими на плоскогорьях Анд, или периодическое жевание (и курение) опиума пред­ставителями «горных племен» каренов, акка и др., живущих в Таиланде, Лаосе и Мьянме (бывшая Бирма), должно рассматриваться скорее как «употребление», чем как «злоупотребление». Представителям некоторых народов и групп населения прибегают к приему психоактивных веществ, поскольку это помогает им переносить тяготы повседневной жизни. Такая практика часто ведет к формированию зависимости, которую, как прави­ло, не распознают и не принимают в отношении этого расстройства ника­ких мер. Другие формы использования психоактивных веществ — напри­мер, во время празднования важных для сообщества событий или при уча­стии в особых религиозных церемониях и других обрядах (таких как кам­лание в шаманизме или ритуалы, применяемые целителями) — не обяза­тельно сопряжены с развитием зависимости или со злоупотреблением.

Употребление психоактивных веществ не всегда является доброволь­ным. Хотя практика выдачи работникам психоактивных веществ с целью скрасить тяжкие условия труда была некогда принята во многих странах, ныне прием таких средств для облегчения состояния при длительном из­нурительном (и притом плохо оплачиваемом) труде уже не рассматривает­ся как добровольное действие самих трудящихся: в таких случаях речь идет о принуждении к употреблению в целях эксплуатации. И действи­тельно, выраженная психопатология и психиатрическая болезненность чаще наблюдаются при стрессовых воздействиях, если люди полагаются на психоактивные вещества, стремясь совладать со скукой и монотоннос­тью существования, смириться с необходимостью тяжко трудиться или с неудовлетворительными жилищными условиями. Примеры можно наблю­дать во многих уголках земного шара, где нелегальное внедрение и рас­пространение употребления героина и кокаина среди подростков, а также среди полубезработных влекло за собой бедственные последствия. Быва­ли случаи, когда внедрение приема нетрадиционных веществ в опреде­ленных группах населения приводило к эпидемии злоупотребления. Все субстанции, которые в силу своих свойств могут стать объектом злоупот­ребления (запрещенные наркотики, алкоголь и табак), если смотреть на них с точки зрения политики и с позиций связанных с ними показателей болезненности и смертности, требуют разного подхода при профилакти­ке, лечении и разработке соответствующих стратегий. Экономические ас­пекты, возможность эксплуатации, характер транспортировки запрещен­ных веществ и торговли ими, также как медицинские и психологические последствия употребления и злоупотребления, в каждом отдельном слу­чае неодинаковы.

Злоупотребление наркотическими веществами нередко является след­ствием резких перемен социального характера, связанных с такими фак­торами, как стремительная модернизация экономики и урбанизация, граж­данская война, эпидемии, крайне тяжелое экономическое положение. На­пример, население многих стран подвержено дестабилизирующему про­цессу, при котором молодежь и подростки перемещаются из преимуще­ственно сельских поселений традиционного типа в урбанизированную, космополитическую, «модернизирующую» среду. Культурный шок, пси­хологический конфликт, обусловленный аккультурацией, утрата прежней системы ценностей, чувство собственной маргинальности, оттесненности на задворки общества (все это в совокупности сопряжено с личност­ным кризисом у подростка) — обычные следствия подобных переселе­ний. Сельскую молодежь привлекает то, что представляется ей современ­ными космополитическими ценностями и образом жизни; но стремление приобщиться к ним часто оказывается тщетным — добиться желаемого в новых условиях не удается. Когда же молодой человек сталкивается с не­удачей при попытке достичь желанных целей, ему трудно совладать с этим при отсутствии необходимой поддержки и ресурсов [Heggenhougen, 1979].

В дополнение ко всему миграция в города ослабляет традиционные семейные связи и усугубляет разрыв между поколениями. Многие быв­шие сельчане испытывают сильнейший стресс, поскольку им приходится бороться с трудностями в одиночку, обнаружив, что они оторвались от своей традиционной культуры, основанной на деревенской общине (с ее сетью социальной поддержки), но при этом не смогли в полной мере вписаться функционально в современную городскую среду (которая зачастую кажется гораздо более привлекательной). Таким образом, мигранты — и те, что вынуждены ютиться в «картонных поселках» и трущобах, и те, кого город принял несколько более гостеприимно, — в результате переселения испы­тывают ощущение неопределенности, переживают конфликты, связанные с самоидентификацией личности и с формированием чувства принадлеж­ности к своей социальной группе; это нередко приводит к приему нарко­тиков, а в дальнейшем — к злоупотреблению ими.

Не избавлены от давления аналогичных проблем и коренные городские жители, растущие в районах трущоб и в «картонных поселках». В некото­рых странах Юго-Восточной Азии обычной формой времяпрепровожде­ния безработной молодежи стало «шатание» по торговым кварталам. При этом зрелище окружающих со всех сторон роскошных витрин, ломящихся от соблазнительных (но недоступных) товаров, порождает переживания, сопоставимые с танталовыми муками. В такой обстановке наиболее влия­тельным авторитетом для подростка становится компания сверстников, а легкодоступные и дешевые — на первых порах — наркотики (включая опиум, героин и др.) открывают ему простой путь к бегству от фрустра­ции, вызванной невозможностью получить желаемые блага. Некоторые ищут в наркотиках спасения от скуки пустого и бесцельного существова­ния. Такие формы фрустрации могут привести к злоупотреблению психо­активными веществами и к актам антиобщественного поведения.

Средства массовой информации нередко проводят кампании, непос­редственно ориентированные на группы населения, особенно подвержен­ные риску злоупотребления психоактивными веществами, играя на чаяни­ях этих людей и на переживаемом ими чувстве фрустрации (но при этом обходя молчанием вредные последствия пьянства, курения и употребле­ния других психоактивных веществ). Финансовые возможности, ассоции­руемые с программами развития в некоторых странах, а также миграции населения, сопровождающиеся разрывом традиционных связей, также внесли свою лепту в криминализацию употребления наркотиков и злоупот­ребления ими. Дельцы, подвизающиеся в сфере нелегальной международ­ной торговли наркотиками, рассматривают многие сообщества как потен­циальный рынок сбыта для своего товара. Особенно легкую добычу пред­ставляют для них бедняки и лица, относящиеся к маргинальным соци­альным фуппам, а также подростки и молодежь из всех слоев общества, подверженные давлению компании сверстников.

Мощное влияние на уровень распространенности злоупотребления психоактивными веществами оказывают экономические факторы. Брен­нер установил, что в периоды экономического спада и роста безработицы наблюдается подъем показателей продажи вин и пива: кривая потребле­ния идет вверх по мере того как падает уровень экономической стабиль­ности, при этом негативное влияние экономического спада в масштабах государства на доходы и уровень занятости населения «...четко прослежи­вается на протяжении последующих двух-трех лет по росту смертности от цирроза печени» [Brenner, 1975]. Фридрих Энгельс еще в XIX веке описал причинно-следственную связь между доступностью алкогольных напит­ков и уровнем их потребления — который, в свою очередь, определяет уровень распространенности различных нарушений здоровья и социальных проблем, обусловленных употреблением алкогольных напитков [Engels, 1969 (1854)].

В качестве примера, иллюстрирующего характерную для многих стран ситуацию, может служить Мексика, где проблема злоупотребления нарко­тиками особенно сложна и где сочетанное употребление одним лицом не­скольких видов наркотических веществ представляет собой обычное яв­ление [Belsasso, 1978]. Имеющиеся данные свидетельствуют, что в этой стране злоупотребление наркотиками наиболее распространено в городах; в сельской местности оно, как принято считать, не достигает масштабов проблемы, актуальной для системы общественного здравоохранения. Боль­шинство городских жителей, злоупотребляющих наркотиками, относятся к возрастной группе от 12 лет до 21 года. Среди школьников младших классов наиболее распространено вдыхание паров растворителей и дру­гих летучих веществ; старшие и более состоятельные подростки обычно употребляют марихуану. В настоящее время наблюдается рост употребле­ния барбитуратов и амфетаминов, причем молодые мужчины отдают пред­почтение барбитуратам и транквилизаторам. На севере страны, на терри­ториях, примыкающих к границам с Соединенными Штатами Америки, отмечается рост численности мексиканцев, принимающих героин [Ortiz etal., 1992].

Употребление психоактивного вещества с последующим злоупотреб­лением не начинается «с нуля» при переходе на новый вид вещества. Час­то можно проследить процесс «перерастания» использования одного вида вещества в употребление другого. Как показывают материалы огромного количества исследований (охватывающих практически все регионы мира), у лиц, ныне употребляющих героин, первым веществом, с которого начи­нался процесс формирования привычки к использованию психоактивных средств, в подавляющем большинстве случаев (88,7%) был никотин. Эта закономерность — наряду с другими данными, подчеркивающими роль курения табака как своего рода «калитки» в мир наркотиков, — поддержи­вает представление о комплексе явлений, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами и с зависимостью от них, как о континууме [Navaratnam & Foong, 1989]. Значительно реже, чем табак, выступают в качестве первого употребляемого вещества алкоголь (8,9%), каннабис (2,0%) и героин (0,4%). В качестве второго вещества обычно фигурируют алкоголь (37,1%) и каннабис (38,7%), тогда как на долю опиатов (героина и морфина) приходится 13,7%. При опросе лиц, употребляющих героин, выявилась четкая корреляция между возрастом первого опыта употребле­ния психоактивного вещества и типом этого вещества [Navaratnam & Foong, 1989]. Приобщение к приему психоактивных веществ чаще всего проис­ходит в подростковом периоде. Первый опыт приема опиатов у большин­ства опрошенных имел место в возрасте от 20 до 30 лет. Информация по­добного рода не только помогает понять, как происходит переход от одних видов веществ к другим и от употребления к злоупотреблению (что имеет большое значение для интерпретации имеющихся данных), но и может служить ориентиром при разработке эффективных программ профилак­тики [National Institute of Drug Abuse, 1992].

Алкоголь

Алкоголь оказывает на центральную нервную систему угнетающее дей­ствие. Вызываемые им эффекты многообразны, они варьируются в широ­ком диапазоне: от расторможенности, снятия запретов, чувства расслабле­ния и умиротворения — до дезадаптивных изменений в поведении (что может проявляться в форме агрессивности и склонности к насилию) и в эмоциональной сфере (депрессия), нарушений речи (которая становится смазанной и нечеткой), ступора и утраты способности к последователь­ным, логически обоснованным действиям. Хорошо известно, что длитель­ное и чрезмерное употребление спиртных напитков ведет к серьезным и необратимым психотическим состояниям, белой горячке (алкогольный делирий) и алкогольным галлюцинозам [Argandofla, 1993]. У нас нет дос­товерных данных по оценке в соответствии с критериями МКБ-10 харак­тера и степени тяжести последствий злоупотребления алкоголем в стра­нах незападного типа, однако материалы ряда исследований дают основа­ния судить о том, каких масштабов достигла там эта проблема. По всем признакам, потребление алкогольных напитков в странах с культурными традициями йезападного типа продолжает расти неослабевающими тем­пами [Babor, 1993; Sugar et al., 1992]. По оценкам Дэвида Кумбса и Дже­ральда Глобетти [Coombs & Globetti, 1986], от 15 до 20% взрослых граж­дан стран Латинской Америки являются алкоголиками или употребляют алкогольные напитки в чрезмерных количествах.

Алкогольные напитки стали основным товаром при развитии рыноч­ной экономики во многих государствах [Engels, 1969 (1854)]. Алкоголь­ные конгломераты — крупные монополистические объединения — в стра­нах Запада и кое-где в остальном мире предприняли решительные шаги к завоеванию значительной части иностранных рынков, а также к приобре­тению за рубежом винокуренных заводов, предприятий по розливу напит­ков и точек розничной торговли. Крупные производители лоббируют при­нятие выгодного для них налогового законодательства. Прорыв на рынки развивающихся стран алкогольных напитков и завоевание там доминиру­ющего положения происходит стремительными темпами. Исключительно высокими темпами растет импорт в страны Африки, Азии и Латинской Америки как крепких спиртных напитков, так и пива: объемы поставок этих видов товара в указанные регионы составляют соответственно 15% и 25% общемирового импорта [Singer, 1986]. Китай и Чили наряду со стра­нами Запада ныне входят в число крупнейших в мире производителей и экспортеров алкогольных напитков. Цифры, характеризующие объем экс­порта и импорта, следует дополнить данными по объемам местного про­изводства, которые быстро увеличиваются по мере того, как национальные и транснациональные корпорации прилагают усилия для расширения сво­их рынков.

Экономические аспекты производства и потребления алкоголя распро­страняются за пределы официального коммерческого рынка, в рамках ко­торого компании-производители стремятся свести к минимуму любые ог­раничения и контроль и где фактически подавляется некоммерческое про­изводство спиртных напитков. Даже сельское, «домашнее» пивоварение превращается в источник прибыли (см. вставку 4.2). Жители многих дере­вень договариваются между собой, кому будет позволено варить пиво к очередному из знаменательных событий — ведь если всякий раз это будет делать один и тот же человек, то в выигрыше окажется только его семья. Кое-где пивоварение в большей степени является предметом конкуренции, чем сотрудничества. Например, в Восточной Африке были созданы так называемые «магазины Помбо» — в тех местностях, где домашнее пиво производится для продажи за пределами своей округи. В некоторых сельских регионах это стало мощным экономическим фактором с негативны­ми социальными последствиями.

Вставка 2. Употребление алкогольных напитков и пьянство в Восточной Африке

Правительства в общем сознают негативное воздействие злоупотреб­ления алкоголем на развитие нации, однако экономические выгоды в виде налогов в казну для государства и в форме прибыли (как законной, так и незаконной) для торговцев служат рычагом, препятствующим принятию действенных мер для снижения доступности и уровня потребления алко­гольных напитков (см. вставку 4.3), а тем самым и для уменьшения вклада этого фактора в усугубление социальных проблем, таких как дорожно- транспортные происшествия, распад семей, проявление насилия, непол­ноценное питание. Угроза ухудшения питания населения именно в связи с упомянутой причиной все острее ощущается, в частности, в Нигерии: здесь все большая доля урожая зерновых (в особенности кукурузы) идет на нужды пивоварения; лучшие угодья, наиболее квалифицированная рабочая сила и другие ресурсы все больше используются для выращивания зерна, предназначенного для производства алкогольных напитков. Хотя правитель­ства (как уже отмечалось) в принципе признают отрицательные послед­ствия вредных привычек — как в человеческом, так и в социальном пла­не, — побудить их перейти к активным действиям, скорее всего, удастся лишь представив конкретные цифры, убедительно доказывающие, что эко­номический ущерб от потребления населением алкоголя и от курения (в частности, издержки на содержание пациентов в больницах и заключен­ных в тюрьмах, потери рабочих дней, поврежденное оборудование — и наряду со всем этим миллионы искалеченных жизней) сводит на нет, а нередко и превышает суммы налогов, получаемых с продажи вино-водочных и табачных изделий. Разумеется, этот стимул окажется особенно эффективным, если руководители государства действительно заинтересо­ваны в благополучии своих граждан и стремятся предоставить им адек­ватное социальное обеспечение.

Вставка 3. Злоупотребление алкоголем в Чили

Использование алкоголя в качестве средства упрочения власти над ра­бочей силой имеет давние традиции. Африканские рабочие-сезонники пьют, чтобы заглушить свои страдания и не замечать монотонности рабо­ты, а многие работодатели фактически поощряют прием алкоголя, невзи­рая на его негативное влияние на производительность труда [Singer, 1986]. С точки зрения нанимателей, наличие местной пивоварни представляет собой «полезный механизм для стабилизации рабочей силы» [Doyal, 1979]. Поглощая заработок рабочего, алкоголь усиливает его зависимость от на­нимателя, крепче привязывая к рабочему месту.

В Африке разложение традиционного уклада и форм политической жизни — наряду с одновременной ломкой системы трайбализма (привер­женности к племенной обособленности) — являлось для колониальных властей приоритетной задачей в сфере управления. Поэтому колониализм и основная часть его наследия внесли свой вклад в проблему злоупотреб­ления алкоголем. Уолкотт в своей публикации рассказывает о том, как в Булавайо (Родезия, ныне Зимбабве) режим белых поселенцев организовал муниципальные «пивные скверы» для чернокожих рабочих; распитие пива в таких скверах «облегчало контакт и способствовало формированию со­циальной солидарности; оно позволяло развеять некоторую враждебность, порожденную племенной замкнутостью, и преодолеть фрустрацию; оно поднимало настроение, делало жизнь богаче, помогало принимать вещи такими, какие они есть» [Wolcott, 1974].

Китайские культурные традиции акцентируют внимание на социаль­ном аспекте процесса приема алкогольных напитков; выпивка в одиночку здесь не поощряется [см.: Lin & Lin, 1982]. Китайцы почти всегда совме­щают употребление спиртного с приемом пищи и в соответствии с тради­циями китайской медицины считают алкоголь целительным средством. Чуть ли не ритуализованная практика произнесения тостов во время за­столья стимулирует социальное взаимодействие и способствует укрепле­нию дружеских связей, помогая к тому же регулировать частоту приема алкоголя и количество выпитого. Примечательно, однако, что даже и при таких в общем благоприятных предпосылках из Китая поступают данные, свидетельствующие, что начиная с 1982 г. неуклонно растет употребление алкогольных напитков среди городского населения; следует также обра­тить внимание на различия в показателях по разным районам страны [Shen, 1987]. Очень велика разница между уровнями потребления в городе и в деревне; можно предположить, что это связано с сохранившейся в сельс­кой местности возможностью поддерживать традиционные социальные связи, разрушенные в городах. Распространенность алкоголизма, по наи­более свежим данным (представленным Институтом психиатрии Пекин­ского медицинского университета), среди городского населения составля­ет 6,61%, а среди сельского — 0,83% [Shen, 1987]. Согласно результатам исследования, проведенного в 1991 г. в девяти городах Китая с охватом 44920 человек в возрасте от 15 до 65 лет, распространенность алкоголиз­ма составляет в среднем 3,7%; пиковый уровень показателя приходится на возрастную группу от 40 до 60 лет; выявлены значительные различия в зависимости от рода занятий и уровня профессиональной квалификации: среди рабочих показатель достигает 6,88%, среди специалистов — 1,769% [Shen et al., 1992]. Последнее дает основания предполагать, что сельские жители (для которых типичен более низкий уровень образования и дохо­дов) представляют собой группу повышенного риска.

Изучение положения в других странах показывает, что распространен­ность алкогольной зависимости и связанных с ней осложнений достигла масштабов, чрезвычайно ощутимых для общественного здравоохранения. Например, в Шри-Ланке, по некоторым оценкам, 5-10% всех случаев гос­питализации связаны с употреблением алкоголя. Имеются данные, что среди молодежи и женщин зрелого возраста все больше распространяется экспериментирование с различными токсичными веществами, вызываю­щими состояние опьянения [Agahi & Spencer, 1982; Aldy et al., 1985; Suwanwela & Poshyachinda, 1986]. В африканских регионах, лежащих к югу от Сахары, злоупотребление алкоголем все больше распространяется среди женщин — даже в мусульманских странах, где прием алкоголя кате­горически запрещен (что порождает явление «скрытого пьянства»). Пока еще соматические, психические и нейропсихиатрические последствия зло­употребления алкоголем наблюдаются главным образом среди африкан­цев мужского пола [Asuni, 1964], но если африканки будут продолжать потреблять алкоголь такими же темпами, то они могут пострадать гораздо серьезнее, поскольку, по имеющимся данным, женский организм более уязвим перед токсическим действием алкоголя [Schenker& Speeg, 1990].

Чрезмерное употребление алкоголя (доходящее до злоупотребления) может приводить к различным неблагоприятным последствиям. Рей и Чандрашекхар провели обследование 1984 пациентов мужского пола, гос­питализированных в стационар Национального института психиатрии и неврологии в Бенгалуру (Индия), применив к ним Мичиганский скри- нинговый тест для выявления алкоголизма [Ray & Chandrashekhar, 1982]. На момент обследования 6,1% всех лиц, помещаемых в это учреждение, поступали туда с диагнозами расстройств, связанных с употреблением алкоголя. Тем не менее результаты обследования свидетельствуют, что на самом деле алкоголизмом страдают 19% госпитализированных. По сравнению с непьющими у лиц с зависимостью от алкоголя среди близ­ких родственников оказалось больше случаев алкоголизма, социопатии и депрессии.

В докладе Королевского колледжа врачей освещается влияние алкого­ля на нервную, пищеварительную и эндокринную системы, причем среди особенно серьезных последствий выделены заболевания поджелудочной железы, сердца, легких и печени [Royal College of Physicians, 1987]. Кроме того, связанные с неадекватным питанием состояния пограничного харак­тера, которые в иных условиях могли бы и не проявиться в виде выражен­ных соматических или психических заболеваний, на фоне чрезмерного употребления алкоголя чаще принимают форму серьезных расстройств. Неумеренное употребление алкогольных напитков сопряжено также с пел­лагрой, «периодическими психозами», спонтанной гипогликемией, цир­розом печени. Хотя заболеваемость циррозом не является надежным ин­дикатором, позволяющим судить об уровне потребления алкоголя населе­нием, сравнительные данные о смертности от этого заболевания по стра­нам Америки и Карибского бассейна [Edwards et al., 1994] наглядно свиде­тельствуют об ужасающих последствиях воздействия алкоголя (табл. 1).

Таблица 1. Смертность от цирроза печени в странах Северной и Южной Америки

В материалах Миддлбелтского исследования сообщалось, что в Ниге­рии проблемы социального, психологического и производственного ха­рактера среди пьющих наблюдаются значительно чаще, чем среди непью­щих [Obot, 1988; цит. в: Obot, 1990]. При изучении историй болезни в че­тырех психиатрических больницах Нигерии за период с 1984 по 1988 гг. было установлено, что употребление алкоголя является одним из основ­ных факторов, провоцирующих развитие психозов органического проис­хождения [Obot & Olaniyi, 1989; цит. в: Obot, 1990]. В подавляющем боль­шинстве случаев сочетанного употребления одним лицом нескольких психоактивных веществ в число этих веществ входит и алкоголь; по масшта­бам общего ущерба, наносимого психическому здоровью, он уступает разве что каннабису.

Серьезные врожденные расстройства комплексного характера (такие как алкогольный синдром плода) — которые могли бы быть легко предот­вращены — проявляются как нарушением когнитивных функций, так и физическими дефектами, что ограничивает возможности человека, в част­ности его трудоспособность. Негативные последствия употребления ал­коголя как женщинами, так и мужчинами репродуктивного возраста хоро­шо изучены и подробно освещаются в странах Запада, однако в научной литературе других регионов мира этому аспекту не уделяется достаточно­го внимания. Между тем назрела потребность изучить влияние таких врож­денных расстройств на трудоспособность населения.

Среди наиболее серьезных негативных последствий злоупотребления алкоголем, попадающих в поле зрения общественного здравоохранения, доминируют несчастные случаи, убийства и самоубийства [Babor, 1993]. Акуда, выявив сильную корреляцию между употреблением алкоголя, про­ституцией и воровством в странах Восточной Африки, высказывает предположение, что здесь также имеет место прослеживаемая в странах Запа­да связь между употреблением психоактивных веществ и преступностью (включая сопутствующее насилие) [Acuda, 1985]. Проституция и воров­ство не только ведут к формам поведения, сопряженным с повышенным риском заболеваний, — они сами по себе являются такими формами пове­дения. Они влекут за собой повышенную заболеваемость и смертность, их спутниками являются, в частности, венерические заболевания, СПИД, насилие (по отношению к другим или к самому себе) и психологические последствия различных травмирующих воздействий.

С алкоголем, по-видимому, связано больше случаев буйного, агрессив­ного поведения, чем с каким бы то ни было иным психоактивным веще­ством [Киа & Ко, 1991]. Наличие связи между употреблением алкоголя и насилием убедительно подтверждено целым рядом исследований, прове­денных в разных странах. Такая зависимость прослеживается как в отно­шении намеренных насильственных действий, так и применительно к не­умышленно нанесенным травмам в результате несчастного случая. В Па­пуа-Новой Гвинее в период с 1962-го по 1980 г. потребление пива каж­дые четыре-пять лет удваивалось; это сопровождалось 400%-м ростом смертности в результате дорожно-транспортных происшествий, а также заметным повышением смертности и травматизма вследствие таких при­чин, как отравление метиловым спиртом, повреждения, нанесенные ту­пым предметом, ножевые и огнестрельные ранения. Нигерия, где отмеча­ется заметное увеличение потребления алкоголя, занимает первое место в мире по количеству автомобильных аварий [Cherpitel, 1993; Cook, 1990; Gureje & Olley, 1992; Rosovsky & Lopez, 1986].

Рост числа убийств, наблюдаемый во многих странах, нередко являет­ся следствием употребления алкоголя и наркотиков, в особенности в го­родских кварталах, населенных беднотой, и среди национальных мень­шинств [Sugar et al., 1991]. Эта связь отражает влияние злоупотребления психоактивными веществами на поведение. В Колумбии убийство зани­мает верхнюю ступень среди причин смертности населения, что в значи­тельной степени является результатом обстановки насилия, сопутствую­щего нелегальной торговле запрещенными наркотиками [Sugar et al., 1991 ]. Жертвами мафиозных разборок нередко становятся члены семей их участ­ников и случайные свидетели.

Во всем мире широко распространено такое явление, как избиение жен их мужьями-алкоголиками. В Азии жертвами подобных избиений нередко становятся, кроме того, родители, братья и сестры алкоголиков (не прояв­ляющих склонности к агрессивному поведению в трезвом состоянии, как свидетельствуют данные по крайней мере одного исследования), реже по­добному обращению подвергаются дети [Киа & Ко, 1991 ]. В других реги­онах особенности местной культуры также в значительной степени опре­деляют, кто именно оказывается объектом физического насилия и почему. Например, как указывает антрополог К.Финклер, в Мексике часто случа­ется, что пьяный мужчина избивает свою жену, но при этом он никогда не поднимет руку на мать, сестру или детей [Finkler, 1993]. Замужние жен­щины в малых семьях чаще жалуются на агрессивные действия со сторо­ны мужа, чем те, которые живут в больших семьях, — по-видимому, такие условия проживания выступают в роли защитного фактора. Кроме того, женщины, вносящие определенный вклад в семейный доход, в большей степени избавлены от жестокого обращения в контексте употребления пси­хоактивных веществ кем-либо из членов семьи.

Кокаин и героин

Употребление кокаина и героина влечет за собой серьезные последствия для здоровья и социальные проблемы, а поскольку прием таких веществ подвергается осуждению со стороны общества и потому осуществляется скрытно, попытки вмешательства всегда запаздывают; не дают ощутимо­го эффекта и профилактические мероприятия. Употребляющие подобные наркотики подвержены риску умереть от передозировки, заразиться ин­фекционными заболеваниями, в том числе СПИДом, стать жертвой наси­лия, а также приобрести тяжелые расстройства деятельности систем крово­обращения, пищеварения и дыхания. Связь между самовведением инъекци­онного героина и ВИЧ-инфекцией вызывает серьезную обеспокоенность у работников системы здравоохранения и в широких кругах общества, тем более что эта проблема больше всего затрагивает подростков и молодежь (в особенности мужского пола). У лиц, употребляющих кокаин, особенно в виде «крэка» (так называют кристаллический кокаин, употребляемый путем курения. — Ред.), могут возникать острые нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, требующие неотложного оказания медицин­ской помощи; дети, рожденные женщиной, употреблявшей кокаин во вре­мя беременности, часто появляются на свет с тяжелой патологией. Кроме более явных осложнений, наблюдаемых у потребителей наркотиков или у пассивных реципиентов (в случае действия наркотика на плод во внутри­утробном периоде развития или же на грудного младенца — через мате­ринское молоко), существует реальная опасность длительной, нередко хронической инвалидности, в частности вследствие нейропсихиатрических расстройств (см. вставку 4).

Вставка 4. Употребление героина в Пакистане

Стремительный рост мирового производства листьев коки в начале 80-х годов, а также нелегального ввоза кокаина в Соединенные Штаты, Канаду и Европу между 1983 и 1985 гг. совпал с ростом количества случа­ев смерти от причин, связанных с употреблением кокаина, в Северной Аме­рике и Западной Европе (наиболее драматичным примером стала «эпиде­мия», охватившая тогда округ Дэйд во Флориде). В свою очередь, в Боли­вии стабилизация показателей, характеризующих связанную с кокаином смертность, была зарегистрирована в 1982-1983 гг. — как раз в период, когда эта страна пострадала от сильнейшей засухи, которая привела к сни­жению производства кокаина. Можно ожидать аналогичной корреляции между производством кокаина и смертностью в тех странах со слаборазви­той экономикой, в которых он сейчас занимает ведущую позицию среди упот­ребляемых психоактивных веществ. Для Африки, например, кокаин являет­ся новым видом наркотика. Начиная с единственного случая упоминания об употреблении в Нигерии кокаина лицами из группы экспатриантов в 1981 г. [Ebie & Pela, 1982], сообщения, касающиеся употребления этого наркотика, все чаще появлялись в средствах массовой информации страны и стали обыч­ным явлением, как только нигерийцы вышли на высший уровень междуна­родной торговли запрещенными видами наркотиков.

При сочетанном употреблении нескольких психоактивных веществ в их числе часто присутствуют также кокаин и героин. Фактически имеет место тенденция к одновременному приему наркотиков двух видов, по­скольку один из них оказывает чрезвычайно мощное действие, а другой требуется для того, чтобы «сбить» эффект. Распространение такой практи­ки имеет серьезные практические следствия для системы охраны психи­ческого здоровья и социального обеспечения [Baasher, 1989].

Кардиотоксическое действие кокаина является основной причиной ско­ропостижной смерти. Хорошо известно негативное влияние этого нарко­тика на поведение: имеются убедительные данные о проявлениях агрес­сивности и случаях физического насилия после его приема.

Вопрос об ущербе, причиняемом плоду при внутриутробном действии на него кокаина (в особенности такой формы, как «крэк»), подлежит выяс­нению, однако в случаях, когда беременная женщина злоупотребляет этим наркотиков, существует повышенный риск необратимого поражения цен­тральной нервной системы у ребенка, что ведет к нарушению развития когнитивных функций. В некоторых публикациях описан тератогенный эффект внутриутробного воздействия кокаиновых метаболитов.

Амфетамины

Психоактивные вещества, стимулирующие деятельность центральной нервной системы, в большинстве случаев употребляются ради ощущения прилива дополнительной энергии, а также ради вызываемых ими позитивных эмо­ций или эйфории. Студенты во время Экзаменационной сессии, водители фузовиков в дальнем рейсе, фермеры и домашние хозяйки глотают «моз­говые таблетки», жуют зерна колы или принимают различные амфетами­ны, чтобы почувствовать бодрость, повысить концентрацию внимания и быстроту реакции, поддержать активность [Smart et al., 1981]. Однако по­мимо желаемого эффекта такие стимуляторы вызывают появление опре­деленных психологических симптомов, таких как раздражительность, тре­вога, мрачные предчувствия. При длительном приеме высоких доз может развиться параноидальный психоз со слуховыми и зрительными галлюци­нациями [Oviasu, 1976]. Молодые люди склонны к приему амфетаминов, в том числе в сочетании с барбитуратами.

Ингалянты

Особый паттерн употребления психоактивных веществ, связанный с де­виациями социального поведения и с делинквентностью, — вдыхание па­ров некоторых видов летучих веществ, из которых, например, в Судане предпочитается бензин, а в странах Латинской Америки (в Мексике, Бра­зилии и др.) — растворители красок, сапожный крем и синтетический клей [Baasher, 1989; Belsasso, 1978]. В Мексике злоупотребление ингалянтами представляет собой одну из наиболее серьезных проблем, связанных с психоактивными веществами. Вдыхание паров растворителей практику­ется также в индейских резервациях Канады и среди аборигенов Австра­лии [Cameron & Debelle, 1984].

По имеющимся данным, в Мексике среди жителей в возрасте от 14 до 24 лет 0,31% (т.е. трое на каждую тысячу) постоянно применяют инга­лянты [Belsasso, 1978]. Однако эти цифры не охватывают две группы по­вышенного риска — бездомных, а также детей и подростков до 14 лет, среди которых вдыхание паров летучих веществ особенно широко рас­пространено. Как показали исследования, проведенные непосредственно в местах проживания населения в различных районах Мексики, дети не­редко приобщаются к употреблению ингалянтов очень рано — с пяти- шести лет [Belsasso, 1978]. Последние данные позволяют выделить не­сколько основных тенденций: ингалянты обычно употребляются во все увеличивающихся дозах; с возрастом процент практикующих этот вид употребления психоактивных веществ уменьшается, при этом место ин­галянтов обычно занимают алкогольные напитки и марихуана; наблюда­ется отрицательная корреляция между употреблением ингалянтов и уров­нем образования, при этом возраст и количество лет учебы тесно взаимо­связаны [Cravioto et al., 1992].

Систематически практикуемое вдыхание паров летучих веществ вы­зывает тяжелые поражения центральной нервной системы, печени, почек, костного мозга; кроме того, существует значительная вероятность скоро­постижной смерти в результате единственного случая. Об этом свидетель­ствуют результаты исследования «Молодежь и наркотики», а также мате­риалы 20-го заседания Экспертного комитета по вопросам зависимости от наркотиков, цитируемые в публикации Аргандоньи [Argandona, 1993]. По некоторым оценкам, 3-5% чилийских детей (в возрасте от 8 до 15 лет) из низших социально-экономических слоев общества систематически «ню­хают клей» [World Bank, 1993]. Как доказывают материалы исследования, которое провели Солис и Вагнер, имеется статистически значимая разни­ца между теми, кто употреблял только ингалянты, и теми, кто, начав с них, затем стал принимать наряду с этим и другие наркотики [Solis & Wagner, 1992; цит. в: National Institute of Drug Abuse, 1992]: примечательно, что 76% относящихся к первой группе обращались за медицинской помощью менее чем через два года после начала употребления ингалянтов, тогда как 68% представителей второй группы предпринимали такую попытку через два года и более после первого приема наркотика.

Анаболические стероиды и лекарственные препараты, отпускаемые по рецепту

Анаболические стероиды оказались причастными к рассматриваемой здесь проблеме с тех пор, как спортсмены, культуристы и другие лица стали прак­тиковать их прием для увеличения объема и мощи мускулатуры. Во многих случаях это привело к злоупотреблению, что влекло за собой серьезные ос­ложнения как медицинского, так и психологического характера. Под эгидой Всемирной Организации Здравоохранения, которая ввела в действие все­мирную программу по выявлению злоупотреблений препаратами, назнача­емыми врачом, было проведено углубленное изучение последствий нетера­певтического использования анаболических стероидов (наряду с другими лекарственными средствами, которые потенциально могут стать предметом злоупотребления) [World Health Organization, Programme on Substance Abuse, 1993Ь]. Особую опасность представляет склонность к агрессивным действи­ям с применением физического насилия, связанная с приемом анаболиков. Такое поведение может сформироваться в результате сложного взаимодей­ствия между фармакологическим влиянием этих веществ и определенными чертами личности [Pope & Katz, 1990].

Злоупотребление психотропными лекарственными средствами (для которого создают условия как неадекватная практика назначения лекарств, так и уличная торговля незаконно приобретенными фармакологическими препаратами, отпускаемыми по рецепту) — явление, известное на протя­жении десятилетий. В прошлом оно отмечалось в связи с использованием барбитуратов и опиоидов. Позднее стали поступать сведения о злоупот­реблении малыми транквилизаторами (многие из которых способны вы­зывать зависимость), что стало следствием назначения их на слишком дли­тельный срок или в чрезмерных количествах. Более тщательное выявле­ние и регистрация фактов злоупотребления бензодиазепинами, связанных как с неадекватным назначением, так и с незаконной продажей, позволили составить представление о наиболее распространенных паттернах злоупот­ребления психотропными препаратами. Установлено, что предметом зло­употребления являются бензодиазепины, снотворные препараты кратков­ременного действия, традиционные барбитураты и транквилизаторы.

 Каннабис

Многие нигерийские психиатры полагают, что от 20 до 50% мужчин, гос­питализируемых в психиатрические отделения больниц страны, страдают психозами, вызванными употреблением каннабиса (наркотика, приготов­ляемого из конопли индийской) [см.: Ebie & Pela, 1982]. Среди нигерий­цев, поступающих в такие отделения, чаще встречается диагноз токсичес­кого психоза (связанного с приемом продуктов каннабиса), чем шизофре­нии [Odiase, 1980; цит. в: Ebie & Pela, 1982]. Если все это соответствует действительности, то следует предположить очень высокий уровень рас­пространенности употребления каннабиса среди молодых мужчин, кото­рые составляют большинство в группе пациентов, помещаемых в стацио­нар в связи с психотическими расстройствами. В ряде публикаций сооб­щалось, что в Уганде каннабис, по-видимому, вызывает психические на­рушения различной степени выраженности, в том числе явные психоти­ческие расстройства [см.: Asuni, 1964; Boroffka, 1960], однако это не полу­чило подтверждения при дальнейших исследованиях [см.: Nevadomsky, 1982; Ebie & Pela, 1982]. На частоту и степень тяжести случаев интоксика­ции вследствие приема каннабиса влияют различные факторы, включая силу действия доступных в конкретной местности препаратов; это следу­ет учитывать при сравнении поступающих из разных стран данных о ток­сическом действии каннабиса [Nahas, 1971].

 Хат

До недавнего времени хат (catha edulis forsk) не считался настолько вред­ным, как алкоголь или наркотики [Dhadphale& Omolo, 1988]. Хат — сель­скохозяйственная культура, играющая важную роль в экономике стран Восточной Африки, рынки его экспорта существуют в других регионах Африканского континента и на Среднем Востоке. В Сомали, Эфиопии и Кении хат употребляют во всех слоях общества, приучаясь жевать его с детства, лет с восьми; по имеющимся данным, в Эфиопии его использует более 85% всего населения. В Сомали 10-25% постоянных потребителей хата составляют женщины. Наркотическое действие хата, по описаниям, заключается в вызываемых им легкой эйфории и возбуждении, которые нередко сопровождаются болтливостью и даже логореей (речевым недер­жанием). Иногда это состояние прогрессирует, переходя в гипоманию; чтобы купировать его, некоторые прибегают к приему алкоголя, седативных препаратов или транквилизаторов. Психоз как таковой, согласно вы­водам, сделанным М.Дхадфале и О.Е.Омоло на основании результатов обследования нескольких сотен потребителей хата в Кении, возникает толь­ко в тех случаях, когда лицо, регулярно принимающее хат, значительно превышает привычную для него норму; таким образом, наличие или от­сутствие подобных осложнений, очевидно, зависит от дозы [Dhadphale & Omolo, 1988]. В этой стране среди постоянных потребителей хата такой психоз чаще всего наблюдается в условиях стрессовых жизненных ситуа­ций, которые служат поводом для употребления хата в большем количе­стве [Kalix, 1987]. После прекращения приема хата состояние постепенно нормализуется. В соответствии с традиционными для соответствующей культуры взглядами считается, что хат оказывает «благотворное действие» на человека, в частности повышая трудоспособность, а негативные по­бочные эффекты сводятся исключительно к случаям, когда его жуют в слиш­ком больших дозах, — тогда развивается параноидное психотическое со­стояние. Некоторые антропологи утверждают (признавая при этом возмож­ность определенных негативных последствий как для здоровья, так и для благосостояния людей), что благодаря установившейся в обществе прак­тике контролируемого использования хата практически нет данных, кото­рые указывали бы на широкое распространение злоупотребления им [Kennedy, 1987].

Постоянному приему хата сопутствует целый ряд явлений, многие из которых выступают также как факторы, повышающие вероятность разви­тия психоза. Это плохой аппетит, ведущий к истощению и повышенной восприимчивости к заболеваниям, обезвоживание организма, оппортуни­стические инфекции, сокращение времени сна (депривация сна), раздра­жительность, запоры, беспокойное, возбужденное состояние. Кроме того, жевание хата может вызывать изъязвление слизистой оболочки полости рта, кардиоваскулярные побочные эффекты (по типу наблюдаемых при употреблении амфетаминов), желудочно-кишечные расстройства. Есть данные об увеличении количества дорожно-транспортных происшествий, случившихся по вине водителей, находящихся под действием хата. При совмещении приема алкоголя с употреблением хата существует высокая вероятность развития острых психотических симптомов; такое сочетание сопряжено с угрозой для жизни. Исследователи рекомендуют проводить разграничение между умеренным и чрезмерным употреблением хата, ука­зывая, что лишь в последнем случае имеет место повышенный риск появ­ления психических нарушений [Omolo & Dhadphale, 1987]. Но как бы там ни было, следует отметить, что поскольку привычка жевать хат требует определенных денежных затрат, она может быть отнесена к числу факто­ров, которые способствуют коррупции, ведут к дестабилизации обстанов­ки в семьях, подталкивают к проституции.

Данные о заболеваемости и смертности

Употребление алкоголя и иных психоактивных веществ оказывает значи­тельное влияние на заболеваемость и смертность, но не обязательно ведет к развитию зависимости. Противоречивая позиция общества по отноше­нию к лицам, злоупотребляющим психоактивными веществами, и к само­му этому явлению, которому сопутствует стигма (своего рода социальное клеймо), а также криминальный характер торговли наркотиками — эти факторы, присутствующие практически во всех странах, повсюду мешают наладить систематический, непрерывный сбор точных, объективных и сравнимых данных [World Bank, 1993а]. Кроме того, данные, полученные при эпидемиологических исследованиях, проводимых во многих странах, не поддаются сопоставлению из-за расхождений в критериях отбора и применяемых методиках, а также из-за отсутствия общепринятой стан­дартизованной терминологии, например на базе МКБ-10. Следовательно, провести достаточно точную дифференциацию между различными уров­нями употребления психоактивных веществ и зависимости от них пока не представляется возможным.

Данные о количестве изъятого у наркодельцов товара слишком часто ис­пользуют для оценки масштабов торговли наркотиками, а затем на основании этой информации нередко выносят суждение о распространенности употреб­ления наркотиков и злоупотребления ими. Подобный подход к сбору данных вряд ли обеспечит материал для выводов о характере соответствующей про­блемы, которые представляли бы практическую и теоретическую ценность для системы здравоохранения и для клинической практики.

Особое положение занимают некоторые вещества, использование ко­торых находится под влиянием своего рода «социального маркетинга» (су­ществует определенное давление общества, поощряющее их прием; спрос на них всячески стимулируется производителями, организующими широ­комасштабные рекламные кампании, и т. д.), имеющего тенденцию зату­шевывать различия между употреблением и злоупотреблением [Senay, 1991]. Наглядный пример — маркетинговая деятельность, разворачиваю­щаяся вокруг табачных изделий и алкогольных напитков, в рамках кото­рой крайне редко уделяется внимание вопросу о злоупотреблении. Реаги­руя на эту проблему, Всемирная Организация Здравоохранения ведет раз­работку системы глобального мониторинга для выявления, оценки и про­гнозирования влияния, которое оказывает на здоровье населения планеты употребление психоактивных веществ и злоупотребление ими. Оператив­ная система по отслеживанию тенденций злоупотребления (ATLAS) будет предоставлять данные наблюдений, которые должны послужить основой для разработки стратегий (как национального, так и глобального масшта­ба), направленных на предотвращение распространения и снижение уров­ня злоупотребления психоактивными веществами [World Health Organization, Programme on Substance Abuse, 1992]. В последнее время система по наблюдению за использованием психоактивных веществ была внедрена в странах Центральной Америки, а также в Панаме и Домини­канской Республике в соответствии с методикой, разработанной Панаме­риканской организацией здравоохранения и Межамериканской комисси­ей по контролю за злоупотреблением психоактивными веществами, обра­зованной при Организации Американских Государств.

Оценить размах проблемы злоупотребления психоактивными вещества­ми с экономической точки зрения сложно, поскольку основная часть свя­занных с ней затрат и прибылей относится к сфере теневой экономики. Нередко мы говорим о барышах, которые получают воротилы наркобиз­неса, сбывая запрещенные наркотики в Европе и Северной Америке. Хотя извлекаемые из подобных операций доходы, несомненно, весьма солид­ны, нужно также иметь в виду, что для экономики нелегальной торговли наркотиками огромное значение имеет связь между политикой, проводи­мой странами «первого мира», и их влиянием на страны с низким уровнем дохода. Вывоз и продажа по низким, «демпинговым» ценам табачных из­делий, перепроизводство алкогольных напитков, предоставление «пере­валочной базы» для перевозимых средств производства наркотиков, вне­сение дисбаланса в обычное соотношение сил на мировом рынке с целью стимулирования производства опиума и листа коки — все это грани эко­номики глобального рынка психоактивных веществ, на котором прибыль получают те, кто его контролирует, а потребители (и общество, к которому они принадлежат) неизменно остаются в убытке. Вторжение героина на полуостров Индостан и прилегающие территории принесло баснослов­ную наживу кучке дельцов ценой тяжкого ущерба, причиненного милли­онам людей, которые страдают от злоупотребления наркотиками, насилия, а также развала экономики своих стран. Этот пример наглядно показал, как сложившаяся в рамках определенной культуры, приемлемая для насе­ления традиционная практика использования определенных психоактив­ных веществ может быть смята под давлением экономических факторов и навязанных представлений и предпочтений.

Подытоживая сказанное, следует отметить, что масштабы злоупотреб­ления психоактивными веществами во всем мире оцениваются, в лучшем случае, весьма приблизительно. Так, в США Национальный комитет по сбору данных об употреблении наркотиков готовит ежегодные обзоры о незаконном обороте наркотиков, исходя из сведений об объеме перевозок, о численности лиц, употребляющих наркотики, о количестве изъятых пси­хоактивных веществ и сырья, а также из оценки размера площадей, ис­пользуемых для культивации соответствующих культур, и объемов произ­водства сырья и готовой продукции [Montagne, 1991]. Однако публикуе­мые показатели не подвергаются ни ретроспективной валидизации, ни контролю методом статистической выборки. Мишель Монтань предосте­регает против излишнего доверия к подобным цифрам. «Некоторые оцен­ки, используемые при подсчетах, — пишет он, — устарели; сведения о ценах и чистоте товара неточны; первичные данные, которые закладыва­ются в основу подсчетов, не публикуются, и всю эту методику справедли­во критикуют как «анализ посредством согласования», при котором окон­чательный вывод формулируется в результате переговоров между органи­зациями и учреждениями, участвующими в этом процессе» [Montagne, 1991:278; цит. в: President′s Commission on Organized Crime, 1986:343].

Исключительно трудно оценить в точных показателях ущерб, который обусловлен заболеваемостью и смертностью, связанными с употребле­нием психоактивных веществ; человеческие страдания, которые несет с собой это явление, неизмеримы. Употреблению психоактивных веществ сопутствуют бытовое насилие, жестокое обращение с детьми, самоубий­ства, преступления против собственности, бандитизм и другие формы на­силия. Неоспоримо наличие тесной взаимосвязи между экономическими проблемами, распадом семей и динамикой взаимоотношений в локаль­ном сообществе. Авторы исследования, проведенного в Мексике, описы­вают конкретные случаи, показывающие, что семьи, где нарушены функ­циональные связи, нередко вынуждают детей-подростков уходить из дома и усваивать в качестве жизненных ценностей формы поведения, идущие вразрез с общепринятыми социальными нормами [Cravioto et al., 1992]. Эти подростки, чувствуя себя отвергнутыми своими жестокими родите­лями, примыкают к группам, где находят приятие; этих ребят привлекает и то, что в подобных компаниях «плохо» означает «хорошо» [Cohen, 1964]. Членство в таких группах, как правило, сопряжено с приобщением к упот­реблению психоактивных веществ, в особенности алкоголя и ингалянтов [Oetting et al., 1988].

Как отмечалось выше, употребление запрещенных психоактивных ве­ществ наносит тяжкий урон как богатым, так и развивающимся странам; иллюстрацией может служить ситуация, сложившаяся в Пакистане (см. ранее вставку 4), где 1,5 млн чел. употребляют героин; это результат стре­мительного распространения этого наркотика, появившегося в стране в 70-е годы [Aslam, 1989; Gossop, 1989]. При выборочном опросе бразиль­ских школьников 24% сообщили, что в течение последнего месяца вдыха­ли пары растворителей [Carlini-Cotrim & Carlini, 1988].

Снижение спроса или ограничение предложения?

Вопрос о выборе подхода к решению проблемы злоупотребления психо­активными веществами вызывает дискуссии, участники которых обычно разделяются на два лагеря: одни считают, что нужно добиваться снижения спроса на такие вещества, другие предлагают направить усилия на все­мерное ограничение предложения. Очевидно, впрочем, что следует пред­принимать активные наступательные действия и на том, и на другом фронте, однако мы убеждены, что стратегическим направлением должна стать прежде всего борьба за сокращение спроса. Ведь именно спрос поддер­живает рынок, что делает наркобизнес прибыльным даже в условиях, ког­да введение запретов и энергичные акции по выявлению и уничтожению плантаций сырьевых культур ведут к росту затрат со стороны поставщика. Деятельность, направленная на понижение спроса, включает в себя комп­лекс мер (проводимых как на индивидуальном уровне, так и с широкими слоями общества), которые призваны довести до населения информацию об опасности злоупотребления психоактивными веществами и способство­вать выработке у людей внутренней установки на неприятие психоактив­ных веществ, формированию психологического настроя на сопротивле­ние чьим бы то ни было попыткам приобщить к употреблению таких средств.

Усилия по ограничению предложения чаще всего получают поддержку со стороны правоохранительной системы государства; применяются глав­ным образом такие меры, как введение запрета, уничтожение плантаций сырьевых культур, суровые наказания для уличенных в распространении и употреблении наркотиков. Однако работники наркологических служб, члены обществ по профилактике наркомании (а также многие другие лица, причастные к проведению антинаркотической политики) практически еди­ны в своем мнении о том, что никакие усилия, направленные на снижение поставки, не позволят искоренить злоупотребление психоактивными ве­ществами. В общем, меры по ограничению предложения, как показывает опыт, не срабатывают.

Паттерном употребления и поставки в значительной мере определяет­ся подход к разработке политики по отношению к данному явлению. Если некоторые жители страны являются зависимыми от определенного психо­активного вещества и данное явление не воспринимается как вредонос­ное, это вряд ли будет стимулировать к принятию мер по ограничению употребления соответствующего вещества. Если же с употреблением свя­заны повышенная заболеваемость и смертность, а власти предержащие не получают от реализации вещества никакой прямой выгоды, то скорее все­го будет принята установка на проведение политики, направленной на со­кращение или пресечение употребления.

Например, продажа сигарет представляет собой важный компонент международной торговли. Хотя в Западной Европе и Северной Америке потребление табака сокращается, во многих других регионах мира оно растет. Производители табака в Соединенных Штатах при поддержке пра­вительства, стремящегося увеличить экспорт и снизить дисбаланс в тор­говле, ведут активный поиск рынков сбыта за океаном. Сейчас потребле­ние табака населением на африканских территориях, расположенных к югу от Сахары, ежегодно возрастает в среднем на 2%, а в других регионах мира — еще более высокими темпами. Такая тенденция — результат про­ведения мощных и к тому же практически не контролируемых рекламных кампаний. Последующий рост уровня заболеваемости и смертности но­сит угрожающий характер. Повышение уровня смертности отмечается в Индии, Гонконге, Китае и Южной Африке.

Практикуемые разными государствами превентивные меры и страте­гии, направленные на снижение уровня злоупотребления психоактивны­ми веществами, очень разнообразны. Так, во многих исламских странах сохраняет юридическую силу запрет на употребление алкоголя, предпи­санный Кораном еще четырнадцать столетий назад [Baasher, 1981]. Рес­публика Джибути, стремясь справиться с проблемой употребления хата, не ограничивается принятием мер в пределах страны, а принимает актив­ное участие в соответствующих коллективных акциях регионального и более широкого масштаба. К чему может привести неосмотрительный подход к решению сложной задачи снижения спроса и предложения, пока­зывает ход развития событий в Пакистане после принятия в 1973 г. закона, запрещающего употребление опиума. Запрет оказался неэффективным; на сцену вышел героин (являющийся производным опиума), который вскоре занял ведущие позиции в сводках о злоупотреблении наркотиками. Такой результат был обусловлен влиянием нескольких факторов. Действия по борьбе с поставкой наркотиков и выявлению случаев их употребления не были надлежащим образом скоординированы, отсутствовало четкое рас­пределение функций между соответствующими учреждениями и органи­зациями, а органы самоуправления на местах вообще были не подготовле­ны к участию в реализации разработанных в верхах мер (впрочем, их при­влечение и не предусматривалось). Лечебные и реабилитационные служ­бы оказались не в состоянии справиться с невиданным наплывом лиц, упот­реблявших опиум, которые в создавшихся условиях обращались за помо­щью. При таких обстоятельствах многие, откликнувшись на предложение наркоторговцев, стали употреблять героин, нелегально поставляемый из- за рубежа; это еще больше осложнило ситуацию.

В конце 70-х годов было признано, что Боливия, Колумбия и другие страны Южной Америки обладают огромным потенциалом для расшире­ния площадей плантаций кокаинового куста и увеличения производства листа коки и кокаина. В настоящее время во всем мире только двум стра­нам — Перу и Боливии — в соответствии с международными соглашени­ями разрешено легально культивировать коку для фармацевтических нужд. Эти же две страны являются самыми крупными источниками нелегальной поставки листьев и пасты коки, используемых для производства кокаина. Переработка сырья в кокаин осуществляется в основном в Колумбии. В табл. 2 представлены сведения о масштабах культивирования листа коки и об уничтожении плантаций кокаинового куста в Южной Америке (по данным Национального института по вопросам злоупотребления пси­хоактивными веществами), в табл. 3 отражена динамика производства листа коки во всем мире.

Таблица 2. Данные о культивировании листа коки и об уничтожении плантаций кокаинового куста в Южной Америке

Таблица 3. Мировое производство листа коки

В последнее время большая часть сообщений о нелегальных перевозках кокаина и торговле им раскрывает связь между этим явлением и сопутству­ющими ему социальными проблемами, такими как преступность. Анало­гичная ситуация наблюдается и в отношении героина. По сравнению с сис­темой, сложившейся вокруг нелегальной торговли героином и марихуаной, подпольные сети, занимающиеся поставкой кокаина, лучше организованы; кроме того, их география шире. Международная торговля кокаином достиг­ла такого уровня, что становится все труднее провести разграничение меж­ду странами — производителями сырья, странами-переработчиками, стра­нами, территория которых используется для транзитных перевозок товара, и странами-потребителями. Кокаин приобретает все большую популярность в Европе, в некоторых странах Среднего Востока и даже Африки (в частно­сти, в Нигерии). В ряде публикаций утверждается, что рост потребления кокаина за последние 15 лет объясняется введением (особенно в США) же­стких мер по контролю за использованием других препаратов стимулирую­щего действия, таких как амфетамины [Inciardi, 1987].

Попытки правительств стран Африки сократить объемы ввоза в свои страны кокаина и героина не дали ощутимого эффекта. Лица из числа граж­дан Нигерии и других африканских государств на протяжении многих лет вовлечены в сеть нелегальной транспортировки каннабиса — как внутри своих стран, так и в международных масштабах, — а с начала 80-х годов нигерийцы включились и в торговлю героином и кокаином. Так, по дан­ным Высокой Комиссии Великобритании, в 1986 г. 65% всего героина (в партиях от 50 г и более), изъятого в аэропортах этой страны, ввозилось именно из Нигерии [Obot, 1990]. Первый случай изъятия кокаина сотруд­никами Таможенно-акцизного управления Нигерии был зарегистрирован в 1982 г., в дальнейшем количество таких случаев возросло до 123 в 1982 г. (так в оригинале. —Пер.). Поначалу территория страны служила главным образом перевалочной базой при транспортировке наркотиков из стран- производителей, расположенных в Южной Америке и Юго-Восточной Азии, в Западную Европу и Северную Америку; теперь же значительная часть товара оседает в Нигерии, где образовался свой потребительский рынок. В настоящее время уровень потребления кокаина и героина моло­дыми нигерийцами остается высоким, несмотря на принимаемые меры.

Законы, направленные на решение проблемы злоупотребления нарко­тиками, издаются в Нигерии с конца 50-х годов, однако запреты не при­несли ощутимых результатов. Законодательство предусматривает суро­вые наказания — вплоть до смертной казни и длительных сроков тюрем­ного заключения — за продажу, хранение или употребление опиума, ко­каина и других опасных наркотиков.

Однако наличие соответствующих юридических актов, даже если они применяются на практике, зачастую мало что дает для обуздания роста злоупотребления наркотиками. Напри­мер, реальнагй перспектива провести немало лет за решеткой не отбивает у нигерийцев охоту продолжать заниматься нелегальными перевозками «тяжелых наркотиков» и торговлей ими, и даже отбыв срок, они возвра­щаются к этой деятельности. Поскольку сфера наркобизнеса, охватываю­щая весь мир, представляет собой очень сложно организованную систе­му, где действуют структуры, обладающие внушительной мощью (наибо­лее могущественными из них являются наркокартели), борьба с этим яв­лением исключительно трудна. Это породило практику «дежурного реа­гирования», которое выражается во введении формальных запретов и уничтожении плантаций или посевов сырьевых культур; правительства прибегают к подобной тактике без какой-либо уверенности в эффектив­ности принимаемых мер — просто ради того, чтобы можно было счи­тать, что они «что-то делают».

Пока предпринимаются попытки сократить поступление наркотиков, противник, в свою очередь, изыскивает обходные пути, чтобы, одолев пре­поны, продолжать распространение наркотиков. В качестве примера по­добного образа действий может служить информация, приведенная в од­ном из последних докладов об изменении формы наркоторговли между Индией и ее соседями. Индийские контрабандисты — торговцы наркоти­ками на протяжении многих лет переправляли героин на Запад, однако после введения действенного запрета на этот наркотик они перешли на поставку материалов, необходимых для производства героина, в те стра­ны, где его производство прекратилось из-за введения мер контроля. По­вышение в этом регионе спроса на уксусный ангидрид, который использу­ется при производстве героина, является следствием оказания давления на страны Золотого Треугольника (Лаос, Таиланд и Мьянму) со стороны региональных и западных агентств по борьбе с наркобизнесом. Постав­щики обслуживают сейчас наркокартели в Пакистане, Афганистане (где политический хаос делает контроль невозможным) и Мьянме (где, по име­ющимся сообщениям, правительство само вовлечено в незаконный биз­нес), поставляя им крупные партии уксусного ангидрида. Этот химикат доставляют в Пакистан через пустыню Тар на верблюдах, а оттуда пере­правляют в другие страны. При этом используются те же древние пути, по которым контрабандисты веками переправляли золото, оружие и прянос­ти. Войскам трудно обеспечить контроль за местностью, а наблюдение с воздуха пока не используется (экономика фактически выигрывает от тор­говли с отрядами повстанцев в районах вдоль индийской границы). Хотя за последние два года объем перехвата героина на границе с Пакистаном снизился, перехват уксусного ангидрида увеличился; это свидетельствует, что экономические стимулы делают риск оправданным.

Научно-исследовательский институт социальной защиты ООН провел сравнительное исследование с целью оценить эффективность влияния социально-правовых мер по профилактике и контролю на взаимосвязь между криминальным поведением и употреблением психоактивных ве­ществ [Asuni & Bruno, 1984]. Изучению подвергались данные по Аргенти­не, Бразилии, Коста-Рике, Японии, Иордании, Италии, Малайзии, Синга­пуру и Соединенным Штатам. Была выявлена тесная связь между потреб­лением наркотиков с сопутствующей преступностью — и позицией обще­ства по отношению к этой проблеме. В охваченных исследованием стра­нах сильно различаются как характеристики потребления наркотиков, так и социально-правовая система. Не совпадает в разных странах и вид пси­хоактивного вещества, которое рассматривается как наиболее мощный криминогенный фактор (например, в Аргентине и Коста-Рике это канна­бис и психотропные фармакологические препараты, в Японии — амфета­мины, в Иордании — гашиш, в Малайзии и Сингапуре — героин, в ос­тальных странах — кокаин). Не выявлено никакой корреляции между сте­пенью жесткости системы социально-правовых мер и масштабами упот­ребления психоактивных веществ вкупе с сопутствующей преступностью. Неформальные контролирующие системы (такие как семья, церковь, шко­ла, производственный коллектив) в большинстве из обследованных стран, по-видимому, не оказывают сколько-нибудь заметного влияния на связь между потреблением наркотиков и криминальным поведением. Как выте­кает из полученных данных, социальные факторы более ощутимо воздей­ствуют на эту связь, чем психологические. Этот вывод явился неожидан­ностью для многих стран, которые при разработке профилактических про­грамм исходят из противоположных посылок.

Нередко государства сосредоточиваются на одной из граней проблемы, упуская из виду другие важные аспекты. Так, Нигерия, по-видимому, реши­тельно настроена на борьбу с распространением запрещенных наркотиков, но при этом (как уже отмечалось) здесь практически не обращают внима­ния на угрозу, исходящую от незапрещенных веществ, в особенности алко­голя. На сегодняшний день в Нигерии нет национальной программы по со­кращению употребления алкоголя и профилактике алкоголизма. Отсутству­ют также скоординированные правительством действия в поддержку соот­ветствующих программ, направленных на снижение спроса, и исследова­тельской деятельности по изучению этой проблемы. С точки зрения интере­сов охраны здоровья населения очевидно, что вопросы злоупотребления разрешенными психоактивными веществами, включая алкоголь, не долж­ны отодвигаться в сторону при разработке мер, направленных на решение проблемы злоупотребления запрещенными веществами.

В качестве одного из путей к решению проблемы злоупотребления зап­рещенными наркотиками, и прежде всего — к сокращению связанной с этим явлением преступности (в особенности если меры по снижению спро­са и предложения оказываются неэффективными), нередко предлагают легализовать такие вещества, среди которых героин, кокаин и марихуана. Подобные предложения всегда поднимают целый пласт серьезных вопро­сов политического, правового и социального плана. Устранение экономи­ческой заинтересованности, стимулирующей организаторов нелегальной торговли наркотиками, откроет «безопасные» пути доступа к этим веще­ствам для тех, кто не может или не желает отказаться от их употребления. Кроме того, в качестве веского аргумента в поддержку принятия страте­гии легализации обычно выдвигается тезис о снижении связанной с неле­гальным употреблением наркотиков заболеваемости, включая СПИД и туберкулез. Случаи, когда легализация принимается в полном объеме, край­не редки, и происходит это, как правило, лишь в странах, где общество относительно однородно и где имеются адекватные системы медицинско­го обслуживания и социального обеспечения (например, в Нидерландах или в некоторых кантонах Швейцарии). Хотя легализация не предлагает кардинального решения проблемы злоупотребления наркотиками, стоит все же тщательно рассмотреть этот вариант, не отвергая его с ходу.

Совсем недавно в качестве этического принципа и практической так­тики проведения работы с лицами, злоупотребляющими наркотиками, был предложен подход с позиций «смягчения вреда» (т.е. сведения к миниму­му негативных последствий). Это направление в деятельности системы общественного здравоохранения делает упор на оказание помощи при сохраняющих юридическую силу законах, которые предусматривают на­казание за распространение, хранение и употребление запрещенных нар­котиков. Конкретные системы существенно различаются между собой в деталях; в целом ситуация обычно такова: лицам с зависимостью от пси­хоактивных веществ может быть разрешен доступ к наркотикам, при этом, как правило, распределение в большей или меньшей степени контролиру­ется, а клиентов настойчиво побуждают пройти курс лечения. На клиен­тов системы не распространяются юридические санкции, которые в то же время активно применяются к наркоторговцам, наркокурьерам и ко всем остальным лицам, причастным к явно противозаконной деятельности, свя­занной с наркотиками. Программами «смягчения вреда» предусматрива­ются обмен шприцев и проведение поддерживающей терапии метадоном. Среди важных преимуществ стратегии «смягчения вреда», о которых со­общают ее сторонники, — снижение криминальной активности потреби­телей наркотиков, обусловленной их стремлением раздобыть средства на очередную дозу, и сдерживание распространения ВИЧ-инфекции и тубер­кулеза [Heather et al., 1993].

В некоторых странах основное внимание уделяется снижению спроса на наркотики и с этой целью прилагаются значительные усилия для орга­низации лечения и реабилитации наркоманов. Интересный опыт изложен в докладе о Сингапурской антигероиновой программе [McGlothlin, 1980]. Данная система включала в себя широкомасштабную стратегию, основан­ную на принуждении, в соответствии с которой все лица, подозреваемые в приеме наркотиков, были обязаны пройти соответствующие лаборатор­ные исследования. Тех, у кого анализ мочи дал положительные результа­ты, помещали в специализированные реабилитационные центры, где к ним применялась интенсивная терапевтическая программа, призванная внушить «навыки дисциплины, основы социальной ответственности и трудолюбия». После выписки пациенты в течение двух лет находились под принудитель­ным наблюдением: от них требовалось каждые пять дней являться на кон­сультации для устного отчета и сдачи анализа мочи. Хотя имеются данные о том, что в подобных случаях тяжелый наркотик иногда замещался кан- набисом, психотропными препаратами и алкоголем, все же остается кон­статировать, что эпидемию распространения героина, очевидно, удалось остановить. Опыт Сингапура — процветающего города-государства с ав­торитарной политической системой — вряд ли поддается обобщению. Но этот пример стимулирует поиски эффективных стратегий. Некоторые го­сударства, в частности Таиланд, предпринимали целенаправленные дей­ствия по укреплению служб первичной помощи и по интеграции функций выявления и лечения лиц, злоупотребляющих психоактивными вещества­ми, в структуру общей системы здравоохранения [Suwanwela & Poshyachinda, 1980; обзор других примеров государственных программ, направленных на снижение потребления наркотиков и алкоголя, см. в ра­боте: Edwards & Arif, 1981]. Вопрос о том, насколько успешны подобные программы, нередко вызывает споры ввиду отсутствия четких, объектив­ных методов оценки.

Несмотря на явную неэффективность стратегий, ориентированных на снижение поставки наркотиков, политика снижения спроса на те из психоактивных веществ, которые могут стать предметом злоупотреб­ления, все еще практически повсюду недооценивается, не получая не­обходимого финансового подкрепления и достаточной поддержки. Хотя создаются и совершенствуются лечебные и профилактические служ­бы, а на программы по снижению спроса выделяются как будто бы не­малые средства, при сравнении размеров ассигнований, предназначае­мых на различные нужды, становится очевидным, что задаче снижения спроса почти во всех странах не придается большое значение, и она не пользуется высоким приоритетом при распределении ресурсов. Такой относительный дисбаланс свидетельствует о недопонимании потенци­альной эффективности стратегий снижения спроса на наркотики, о на­личии конфликтующих политических интересов в сфере борьбы со зло­употреблением психоактивными веществами, а также о полувоенном подходе к решению проблемы, при котором злоупотребление психоак­тивными веществами рассматривается как явление, не имеющее ника­кого отношения к службам здравоохранения и социального обеспече­ния. Для достижения эффективности деятельности, направленной на снижение спроса, необходимо оценить восприимчивость местных со­обществ, признать профилактическое звено важной составной частью единой системы мероприятий и служб, предоставить людям соответ­ствующие возможности и полномочия (стимулируя их к принятию осоз­нанных решений и формируя чувство ответственности), разработать продуманные, учитывающие культурный контекст, приемлемые для жителей конкретной местности программы, нацеленные на предотвра­щение или сокращение употребления веществ, которое потенциально может перейти в злоупотребление. Лишь когда все эти условия будут выполнены, можно будет реально продвинуться — как на уровне об­щей стратегии, так и в сфере практических действий — к решению за­дачи ограничения употребления наркотиков.

Спрос на наркотики и алкогольные напитки может культивироваться определенными сложившимися формами практики, традициями, которые придают их употреблению привлекательность и открывают представите­лям групп повышенного риска легкий доступ к этим психоактивным ве­ществам, создавая условия для их употребления. С подобным порядком нужно покончить. Ясно, что стратегии, реализуемые в социальной, поли­тической и экономической сферах, должны работать на ограничение упот­ребления наркотиков и алкоголя, а не способствовать злоупотреблению ими. Должно быть прекращено действие экономических стимулов, побуж­дающих к использованию наркотиков и алкоголя в целях эксплуатации.

Стремясь добиться таких изменений в потреблении алкоголя и других психоактивных веществ населением, которые способствовали бы снижению сопутствующей заболеваемости и смертности, не следует грубо вмешивать­ся в традиционное для данной культуры использование алкоголя и психоак­тивных веществ или пытаться внедрить жесткую систему запретов и репрессивных мер исходя из абстрактных моральных представлений и норм.

Подходы к лечению

В области лечения лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами (как и в сфере деятельности, ориентированной на понижение спроса на психоактивные вещества), ныне идет процесс становления. Даже в бога­тых странах Запада лечение таких пациентов редко вписывается в комп­лексную систему медицинской помощи; оно зависит от специфических интересов и варьирующегося в широких пределах финансирования; ска­зывается также отсутствие хорошо разработанной, последовательной тео­ретической базы. Стигма, сопутствующая злоупотреблению психоактив­ными веществами, создает препятствия на магистральном направлении развития лечебных программ. Всемирная Организация Здравоохранения предложила схему, определяющую последовательные стадии организации наркологических служб [World Health Organization, 1991Ь]. При разработ­ке этого плана было принято во внимание, что поскольку правительства при ограниченном объеме средств должны стремиться дать максимум воз­можного максимальному количеству нуждающихся в помощи, большин­ство служб для лиц с проблемами, обусловленными употреблением алко­голя и других психоактивных веществ, настроены в большей степени на предоставление временного облегчения, чем на излечение; иными слова­ми, это скорее паллиатив, чем целительное средство.

Оказание помощи людям, злоупотребляющим психоактивными веще­ствами, не может существовать в отрыве от других составляющих систе­мы обслуживания населения или от правовой системы. За пределами Ев­ропы и Северной Америки, как и во многих странах Запада, система уго­ловного правосудия слишком часто оказывается основным «местом об­служивания» таких лиц, причем без какого-либо содействия их лечению или реабилитации. Там же, где планируются соответствующие меры, очень важно, чтобы этот процесс охватил все уровни государственной структу­ры и социальных группировок: чтобы работа была эффективной, она дол­жна проводиться с локальными сообществами по месту проживания насе­ления, с семьями, а также индивидуально с отдельными лицами.

В большинстве стран с низким уровнем дохода— даже в тех, где про­блема злоупотребления психоактивными веществами стоит остро и ее наличие признано обществом, — «официальные» лечебно-реабилитаци­онные центры не соответствуют потребностям, находятся в неудовлет­ворительном состоянии и не справляются со своими задачами (как и в странах с высоким уровнем дохода). Неэффективность их работы стано­вится очевидной, если оценивать достигнутые результаты по частоте ре­цидивов среди «пролеченных» лице зависимостью, не охватываемых про­граммами непрерывной комплексной поддержки. Нередко такие учреж­дения представляют собой не более чем центры детоксикации; многие из тех, кто испытал на себе их «благотворное действие», вскоре возвра­щаются к приему психоактивных веществ. Единственный ощутимый (да и то временный) благотворный эффект в подобных случаях состоит в том, что для получения «кайфа» такому «пролеченному» на протяжении нескольких последующих месяцев будет достаточно меньшей дозы нар­котика, чем до лечения; соответственно сократятся и его ежедневные денежные расходы на приобретение вещества.

К числу особенно перспективных подходов относится метод индиви­дуального подбора мер лечебного воздействия, отвечающих особеннос­тям конкретного случая и целям данного лица. Здесь прежде всего тре­буется точно сформулировать проблему клиента, с тем чтобы можно было испробовать именно те формы оказания помощи, которые будут способ­ствовать наиболее эффективному решению поставленной задачи. Так, для клиента с зависимостью от героина наилучшим вариантом может оказаться использование поддерживающей терапии метадоном в сочета­нии с индивидуальным психологическим консультированием. Клиенту с алкоголизмом может принести наибольшую пользу курс детоксикации с последующей профессиональной реабилитацией и консультированием членов семьи. Распределение клиентов по конкретным видам лечения позволит накопить данные, помогающие выявить наиболее востребован­ные и действенные меры, что будет способствовать повышению эффек­тивности лечения и обеспечит поддержку со стороны общества [Pickens & Fletcher, 1991].

Движения самопомощи и связанные с ними программы все чаще вы­ступают в качестве главной опоры при лечении. Во многих местах офици­альные и общепринятые формы лечения лиц, злоупотребляющих психо­активными веществами, сосуществуют с программами самопомощи. Та­кие движения, деятельность которых, как правило, не требует больших материальных затрат, обеспечивают непрерывную помощь, открывают воз­можность идентифицировать себя с группой равных, предлагают поддер­жку и к тому же (по сравнению с официальными службами) воспринима­ются как менее стигматизирующие. Большинство программ самопомощи финансируются не из бюджета, и это наряду с добровольным характером их деятельности позволяет сделать их более приемлемыми для клиентов; они лучше вписываются в культурный контекст; участие в таких програм­мах клиент может совмещать с другими видами лечения.

Ввиду неадекватности официальных служб, а также по определенным мотивам социально-культурального характера и из соображений конфи­денциальности во многих странах лица с зависимостью от психоактивных веществ все больше стали обращаться к так называемым альтернативным видам помощи (см. вставку 4.5). В Азии и других регионах для лечения зависимости применяется акупунктура. Широко используются также те­рапия верой, медитация, йога и другие методы, уходящие корнями в куль­турные традиции, а также народная медицина [Bourne, 1975; Heggenhougen, 1984]. В Пакистане лечением пациентов с зависимостью занимаются спе­циально обученные «юнани хаккимы» (традиционные для мусульманских стран целители). Народные врачеватели лечат пристрастившихся к герои­ну и опиуму в Мьянме, Лаосе, Малайзии и других странах [Westermeyer, 1973, 1979]. Шейхи — руководители мусульманских сект— в Судане пользуют людей с зависимостью (а также психически больных) в специ­альных меджидах. Различные формы участия служителей культа в реаби­литационной работе со страдающими зависимостью от психоактивных веществ широко распространены и в других странах мира.

Вставка 5. Альтернативные формы лечения зависимости от психоактивных веществ

Один из характерных примеров — деятельность буддистских монахов в Таиланде, которые лечат лиц с зависимостью в монастырях [Vichai et al., 1978]. Их подход сочетает проповедь, направленную на внушение основ­ных положений религиозного учения, и применение методов традицион­ной тайской медицины. Многие из этих монахов прошли курс обучения в Центре традиционной тайской буддистской медицины в Ват Фо — коро­левском буддистском монастыре в столице Таиланда Бангкоке. Веками в этой стране монахи лечили различные недуги, обусловленные причинами социального, психологического или спиритуалистического характера, а в последнее время стали заниматься и реабилитационной работой с лица­ми, которые злоупотребляют психоактивными веществами. Специально для этой цели был реконструирован Ват Там Краборг — монастырь, рас­положенный в ста милях (около 161 км. — Ред.) к северу от Бангкока. Здесь еще в 1960 г. под руководством настоятеля, пользующегося среди своих последователей репутацией святого, начали практиковать такое ле­чение. Обычный курс продолжался минимум десять дней (в большинстве случаев дольше); монахи назначали своим подопечным настои трав, вы­зывающие рвоту и усиленное потоотделение, а также проводили с ними своего рода психологическое консультирование и занятия, направленные на изучение идей религиозного учения и усвоение заповедей. Перед выхо­дом из монастыря пациентов заставляли поклясться именем Будды, что они никогда больше не будут принимать наркотики. В свете информации об успехе, которым пользовался этот метод лечения, представляется не­понятным, по какой причине его применение было временно приоста­новлено.

Способность акупунктуры снижать тягу к приему наркотиков и смяг­чать симптомы отмены в период детоксикации (и после нее) путем стиму­ляции «легочных точек» на ушной раковине пациента была открыта док­тором Веном с коллегами в Гонконге в начале 70-х годов [Wen & Cheung, 1973]. Такая иглорефлексотерапия облегчает состояние при детоксикации и во многих странах широко применяется для этой цели [Patterson, 1974; Sainsbury, 1974]. Однако сама по себе она не является эффективным сред­ством при реабилитационной работе, о чем свидетельствует большое ко­личество случаев проявления синдрома отмены после курса лечения.

В Малайзии — как и в других странах мира, где плюрализм медицинс­ких методов является нормой, — до сих пор используется множество тра­диционных для данной культуры подходов и народных методов врачева­ния, причем некоторые из них вот уже более ста лет применяются для ле­чения опиумной зависимости [Gimlette & Thomsen, 1939]. В последнее время малайские народные целители — бомо — играют ведущую роль в лечении наркотической зависимости, в особенности у лиц, употребляю­щих героин. Хотя у каждого бомо своя методика, все же можно выделить некоторые общие принципы (см. также вставку 5). Почти все бомо на­стаивают на том, чтобы в период лечения пациент жил вместе с ними. Все они используют настои трав (правда, с различной рецептурой) на стадии детоксикации, а в некоторых случаях назначают прием этих снадобий еще на определенный срок (до месяца) по истечении этого периода.

В некоторых странах появились перспективные программы по оказа­нию помощи злоупотребляющим психоактивными веществами детям, бро­шенным своими родителями. Например, в Мексике внедрена программа, в соответствии с которой детей, занимающимся вдыханием паров раство­рителей, помещают на воспитание в семьи [Belsasso, 1978], обеспечивая их таким образом жильем, питанием, обучением в школе и поддержкой. Их лечение осуществляется в плане корректировки поведения; ребенка поощряют прекратить употребление растворителей. Курс длится в тече­ние года, после чего ребенка либо возвращают домой, либо обеспечивают какими-то альтернативными формами воспитания. В Бразилии аналогич­ная программа, ориентированная на корректировку поведения, осуществ­ляется в рамках программы охраны психического здоровья; к сожалению, ввиду огромных масштабов проблемы и отсутствия поддержки со сторо­ны семьи она оказалась неэффективной — за исключением тех случаев, когда у ребенка уже имеется определенная сеть поддержки.

 Профилактика

Поскольку невозможно путем запрета искоренить все факторы, способ­ствующие приему психоактивных веществ, постольку лечение никогда не сможет удовлетворить потребности всех тех, кто злоупотребляет психоак­тивными веществами и в связи с этим нуждается в помощи. Таким обра­зом, в деятельности по всемерному сокращению масштабов злоупотреб­ления психоактивными веществами стратегическим направлением явля­ется профилактика. Выбор правильного подхода к решению задач профи­лактики очень сложен. В заявлении Всемирной Организации Здравоохра­нения освещены наиболее важные вопросы, относящиеся к профилакти­ке. «Профилактическая работа на местном уровне, — говорится в этом документе, — не заменит соответствующей общенациональной полити­ки. Мероприятия, разработанные и проводимые непосредственно на мес­тах в рамках действующего законодательства и организационных струк­тур, дополняют программу, осуществляемую на общегосударственном уровне, и способствуют проведению в жизнь общегосударственной поли­тики в данном вопросе. Кроме того, профилактическая работа на местном уровне может вносить свой вклад в формирование базы для дальнейшего развития и совершенствования деятельности на общегосударственном уровне, выявляя конкретные актуальные проблемы, помогая накапливать информацию, порождая и предлагая к распространению положительно зарекомендовавшие себя модели» [World Health Organization, 1990].

Многие рассматривают первичную профилактику как самое перспек­тивное направление в борьбе со злоупотреблением психоактивными ве­ществами. Некоторые пробуют применять просветительную работу по линии охраны психического здоровья с использованием поэтапной схе­мы: предоставление первоначальной информации и общих ориентиров, консультирование, затем тренинг навыков соответствующего поведения. Такой подход преследует цель защитить отдельных индивидуумов и се­мьи от употребления психоактивных веществ, ведущего к злоупотребле­нию, а также привлечь общественность к участию в профилактической деятельности и в работе, направленной на решение существующей про­блемы [Solis & Wagner, 1992].

Одним из важнейших компонентов любой кампании по профилактике злоупотребления психоактивными веществами является просветительная работа с широкими слоями населения, направленная на информирование об опасностях, связанных с этим явлением. Соответствующие программы должны, в частности, включать распространение материалов о последстви­ях употребления алкогольных напитков, курения табака, приема анаболи­ческих стероидов, а также тех психоактивных веществ, которые обычно принято определять как запрещенные наркотики. Пока, к сожалению, нет конкретных данных о том, материалы какого типа наиболее эффективны, — этот вопрос нуждается в проведении дополнительных исследований. Од­нако представляется очевидным, что они должны соответствовать куль­турному контексту и чутко реагировать на специфику местных проблем. Пропагандистские материалы, вызывающие страх перед психоактивными веществами, часто оказываются неэффективными. Бывает также, что про­светительная работа успешно обеспечивает повышение уровня осведом­ленности населения, однако это не влечет за собой желаемых изменений в поведении. Это относится и к формам поведения, связанным со злоупот­реблением психоактивными веществами, включая опасные виды сексуаль­ной практики, сопряженные с повышенным риском ВИЧ-инфицирования.

В определенной культурной среде проведение досуга часто ассоцииру­ется у подростков с «рискованным поведением» (например, с потенциаль­ной возможностью распития спиртных напитков или приема наркотиков), и как раз такие формы времяпрепровождения нередко популяризируются в коммерческих (т.е. оплаченных рекламодателем) теле- и радиопередачах и в других аналогичных средствах массовой информации, что способствует закреплению этого стереотипа [Carlini-Cotrim & Aparecida de Carvalho, 1983]. Подобные стереотипные представления о досуге встречаются прак­тически во всех слоях общества. Как реакция на данную тенденцию, в средних и высших социально-экономических группах могут предприни­маться попытки по возможности максимально занять досуг детей в расче­те на то, что таким образом удастся предотвратить употребление психоак­тивных веществ и злоупотребление ими. Однако, как показал опыт, такой подход дает статистически значимый профилактический эффект лишь при условии вовлечения детей в религиозную деятельность, да и в этих случа­ях корреляция была слабой. И все же не следует делать вывод, что нет смысла стремиться заполнить свободное время детей полезными и инте­ресными занятиями (напротив, подобные меры могут играть очень важ­ную роль как часть более широкой программы профилактики) или что ус­тановление контроля со стороны общественности за содержанием адре­сованных молодежи материалов СМИ заведомо не принесет положитель­ных результатов.

Общая стратегия и конкретные формы проведения просветительной деятельности и осуществления превентивного воздействия непосредствен­но в производственной обстановке по месту работы сейчас находятся в стадии разработки. Чтобы такие программы привели к успеху, со стороны работодателя (в случае государственных предприятий — правительства) потребуется вложение определенных средств (эти расходы в конечном итоге окупятся благодаря повышению производительности труда рабочих), а также искреннее стремление устранить стигму, которая сопутствует про­блемам, обусловленным злоупотреблением психоактивными веществами.

Еще более трудная задача — добраться до «маргинализованных эле­ментов», т.е. до тех, кто отброшен на край общества. К этой категории относятся лица, не имеющие постоянного места жительства, уличные под­ростки, а также заключенные в тюрьмах и обитатели различных инсти­туциональных заведений. Чтобы донести информацию профилактическо­го характера до большинства представителей этих групп населения, необ­ходимо использовать методы активного охвата, которые хорошо известны и широко практикуются во многих странах. (Сотрудники программ актив­ного охвата — «аутрич-программ» — выявляют клиентов и работают с ними непосредственно там, где те обитают, в том числе на улицах, в при­ютах для бездомных, бесплатных благотворительных столовых и т. п. — Ред.) Для внедрения соответствующих программ требуется подобрать нуж­ное количество работников, обучить их, а также обеспечить эти кадры поддержкой, необходимой им при выполнении их функций.

В заключение следует подчеркнуть, что в конечном итоге без реши­тельных действий, направленных на изменение социальных факторов, ко­торые способствуют злоупотреблению психоактивными веществами (а возможно, даже играют причинную роль), любые меры просветительско-пропагандистского характера и иные подобные попытки изменить ситуа­цию останутся в лучшем случае не более чем паллиативом.

 Выводы

● Употребление алкоголя и других психоактивных веществ должно рас­сматриваться как первоочередная проблема здравоохранения. Ситуа­ция со злоупотреблением героином и кокаином усугубляется тем об­стоятельством, что поскольку данные препараты являются запрещен­ными и, следовательно, использование их представляет собой соци­ально неприемлемое явление, оказанием помощи лицам с зависимос­тью от этих веществ нередко не занимаются. Существует прямая связь между самовведением инъекционных наркотиков и распространением ВИЧ-инфекции, что является следствием совместного пользования заг­рязненными иглами. Занятие проституцией ради приобретения нарко­тиков и случайные половые контакты (без применения средств защи­ты) в состоянии алкогольного опьянения — основные пути заражения СПИДом при гетеросексуальных связях. У лиц, злоупотребляющих ко­каином (особенно в виде «крэка»), развиваются различные серьезные осложнения, включая нарушения деятельности сердечно-сосудистой си­стемы и тяжелые нейропсихиатрические расстройства. Проституция, воровство и эксплуатация тесно связаны с употреблением психоактив­ных веществ, что ведет к разрушению культурных и моральных устоев в развивающихся странах.

● Подходы, направленные на ограничение поставки психоактивных ве­ществ потенциальным потребителям (стратегии по сокращению пред­ложения), как показал опыт, не позволяют добиться значительного сни­жения уровня потребления алкоголя и наркотиков. Хотя от такого рода политики отказываться не следует, правительствам необходимо разра­ботать в дополнение к ней комплекс мер по снижению спроса на пси­хоактивные вещества. Эти меры должны воздействовать на определен­ные группы населения через проведение просветительно-пропаганди- стских кампаний и включать в себя распространение материалов про­филактического характера, которые в доходчивой и убедительной для молодежи форме разъясняют опасность, связанную даже с нерегуляр­ным курением табака и употреблением будто бы невинных слабоалко­гольных напитков. На смену наивным попыткам просветительной ра­боты со школьниками по вопросам злоупотребления психоактивными веществами, получившим в США название «война с наркотиками», должны прийти программы, соответствующие культурному контексту, предоставляющие конкретную информацию, которая может быть со­хранена и применена, и осуществляемые при поддержке родителей, учителей и других значимых для молодежи лиц. Не менее важно также обеспечить поддержку просветительных программ для детей и подро­стков, которые не посещают школу и постоянно обитают на улице: эта группа населения, как правило, остается не охваченной организация­ми традиционного типа, а между тем среди ее представителей особен­но широко распространено потребление психоактивных веществ. Как свидетельствуют современные данные, просветительная работа по вопросам злоупотребления психоактивными веществами наиболее эф­фективна в случаях, когда она проводится в контексте более широкой программы медико-санитарного просвещения, включающей пропаган­ду здорового образа жизни [Montagne & Scott, 1993].

● Нужно разрабатывать методики лечения, сконцентрированные на за­даче сокращения и последующего прекращения небезопасных прак­тик приема психоактивных веществ. Необходимо расширять ассорти­мент предлагаемых видов лечения (хотя и сейчас клиентам уже может быть предоставлено на выбор несколько вариантов) за счет использо­вания наиболее доступных и наиболее приемлемых методов терапев­тического воздействия. Еще одна важная функция лечения — предос­тавить помощь тем, кто ищет ее, не допустив, таким образом, развития у этих людей деморализации и формирования того типа покорности судьбе, который побуждает продолжать прием психоактивных веществ. Вопрос об эффективности конкретных методов лечения требует даль­нейших исследований. Известно, что положительный результат могут давать как традиционные, так и нетрадиционные подходы к лечению; следовательно, и те и другие должны быть более тщательно оценены с учетом особенностей местной культуры. Кроме того, с точки зрения профилактики рецидива большое значение имеет оказание соответству­ющей поддержки со стороны социальной системы человека — на всех ее уровнях, которые представляют государство, система образования, религия, окружение по месту жительства и семья. Следует стремиться к тому, чтобы любые программы включали в себя просветительные кампании, в ходе которых особый акцент следует делать на необходи­мости лечения и возможностях получения помощи, а не на осуждении со стороны общества или на уголовной ответственности.

● Концентрация усилий на оказании помощи отдельным лицам и на ме­рах индивидуального воздействия — подход, заведомо не способный эффективно решить проблему злоупотребления психоактивными веще­ствами. Исследовательская деятельность и политика, проводимая в дан­ной сфере, должны быть направлены на этиологически значимые мо­менты, которые включают в себя экономические и социальные факто­ры, способствующие началу и продолжению злоупотребления психо­активными веществами. Важно обеспечить координацию действий всех участвующих в профилактическом вмешательстве, сформировав для этих целей своего рода союз, куда войдут граждане и организации, об­ладающие политическим, религиозным и экономическим влиянием, а также те, кто представляет интересы отдельных лиц или определенных групп населения. Однако нужно помнить, что в решении задач профи­лактики вряд ли удастся добиться ощутимых успехов без всесторонне­го учета социальных и экономических факторов, лежащих в основе злоупотребления психоактивными веществами, а также без должного внимания к соответствующим вопросам, касающимся прав человека и принципов социальной справедливости.

● Транзитные перевозки и создание «перевалочных баз» наркотиков и хи­мических препаратов, необходимых для их производства, происходят при отсутствии скоординированных запретительных актов или межправитель­ственных договоров, посредством которых можно было бы сделать эту нелегальную торговлю экономически невыгодной. Финансовую заинте­ресованность, которая побуждает заниматься уголовно наказуемым биз­несом, связанным с распространением запрещенных и разрешенных пси­хоактивных веществ, можно устранить путем введения более совершен­ного налогового законодательства, действенных мер антимонополиза- ционного контроля, а также принятия правовых актов, касающихся пе­ревозок психоактивных веществ или их компонентов. Следовательно, необходимо исходя из локализации выявленных зон наиболее интенсив­ных транзитных перевозок и из данных о местонахождении основных перевалочных баз разработать соглашения, необходимые для того, что­бы надежно перекрыть этот грузопоток.

● Провести разграничение между употреблением, злоупотреблением и зависимостью в случаях, когда речь идет об алкоголе и других психо­активных веществах, — сложная задача. Факторы, определяющие ха­рактер употребления веществ, количество и периодичность приема, негативные последствия злоупотребления ими, включают в себя инди­видуальную восприимчивость к веществу, степень доступности нарко­тиков и алкоголя, обусловленное культурными нормами отношение к их употреблению, а также наличие или отсутствие стигматизации, ко­торой подвергаются лица, злоупотребляющие психоактивными веще­ствами. Среди представителей многих культур считается вполне допус­тимым употребление наркотиков природного происхождения при рели­гиозных обрядах и при социальном взаимодействии. Поскольку прием алкоголя и наркотиков может и не перерастать в зависимость, отвечаю­щую всем диагностическим признакам, установление непосредственной связи между эпизодическим употреблением и употреблением с вредны­ми последствиями также представляет собой непростую задачу. Назрела настоятельная потребность в проведении детальных эпидемиологичес­ких исследований с использованием общепринятой системы термино­логии и диагностических критериев, такой как МКБ-10.

● Ощущается нехватка достоверных, достаточно полно отражающих кар­тину, систематизированных данных по проблеме злоупотребления пси­хоактивными веществами. Непоследовательный подход к организации сбора информации ведет к фрагментарности имеющихся сведений, что препятствует разработке эффективных мер и мешает объективно оце­нить степень серьезности и масштабы проблемы. Кроме того, необхо­димо разработать методики, помогающие проводить разграничение между такими явлениями, как «потребление», «злоупотребление» и «за­висимость», что будет способствовать получению данных, содержащих полезную информацию. Следовательно, международные организации должны расширять свои возможности по сбору содержательных, объек­тивных, поддающихся сравнению данных о злоупотреблении психоак­тивными веществами. Система ATLAS и ряд других систем будут ра­ботать на устранение многих существующих в настоящее время сла­бых мест и пробелов в процессе сбора информации. Однако даже орга­низация такого рода непрерывного и последовательного наблюдения не позволяет в достаточной мере отразить комплексный характер зло­употребления психоактивными веществами как социальной и эконо­мической проблемы. Правительства должны на конкретных фактах убедиться в серьезности негативных экономических и социальных по­следствий злоупотребления психоактивными веществами, чтобы это побудило их перекрыть каналы поступления наркотической продукции в свои страны и пресечь ее распространение. Для решения проблемы потребуется координация усилий государственных органов и полити­ческая воля. Необходимо осознать, что экономические и социальные издержки, связанные с последствиями злоупотребления психоактивны­ми веществами, зачастую намного превосходят размер доходов от сбо­ра налогов на алкоголь и табачные изделия или же получаемую в этой сфере прибыль, которая достается немногим.

● Потребление алкоголя в странах с низким уровнем дохода постоянно увеличивается. По данным исследований, 15-20% взрослых латино­американцев употребляют алкоголь в чрезмерных количествах; широ­ко распространено употребление алкоголя среди городского населения в Китае; на африканских территориях, расположенных к югу от Саха­ры, все больше женщин употребляют алкоголь, это явление становится все более обычным даже в исламских странах. Особое внимание к упот­реблению алкоголя как фактору, вносящему наиболее значительный вклад в заболеваемость и смертность, должно проходить красной ни­тью во всех планах мероприятий, направленных на борьбу со злоупот­реблением психоактивными веществами.

● Негативные последствия чрезмерного употребления алкогольных на­питков включают в себя дорожно-транспортные происшествия, убий­ства и самоубийства; отсюда следует, что этот фактор является прямой причиной физических травм и агрессивного поведения, связанного с физическим насилием. Цирроз печени, расширение вен пищевода и другие болезни желудочно-кишечного тракта при постоянном злоупот­реблении алкогольными напитками свидетельствуют, что алкоголь слу­жит причиной хронических соматических состояний, внося значитель­ный вклад в повышение показателей смертности, заболеваемости и в рост расходов на медицинскую помощь. Длительное употребление ал­коголя может спровоцировать проявление психических заболеваний, таких как депрессия, или даже привести к развитию психотического состояния. В общем числе госпитализируемых в психиатрические от­деления, как показывают исследования, растет доля лиц с алкогольной зависимостью. Среди близких родственников таких пациентов, как правило, отмечаются случаи алкоголизма, заметных социопатических наклонностей или депрессии. Программы по оказанию необходимой помощи лицам, злоупотребляющим алкоголем, должны включаться в качестве составной части в планы развития системы здравоохранения и социального обеспечения. Экономические издержки, связанные с последствиями употребления алкоголя, требуют придать этой пробле­ме приоритетный статус.

● Проблема злоупотребления наркотиками и алкоголем обостряется под влиянием резких социальных перемен, репрессивного характера соци­альных институтов, сокращения возможностей трудоустройства. Кро­ме того, к приему этих психоактивных веществ прибегают, пытаясь ра­зогнать скуку, совладать с фрустрацией, хотя бы на время отвлечься от невыносимо тяжелой реальной жизни. Подростки и молодежь особен­но восприимчивы к влиянию идей, внушаемых рекламой, воздействие которой к тому же усиливается давлением со стороны сверстников, — и потому легко усваивают навязанное им представление, будто бы упот­ребление алкоголя и других психоактивных веществ сулит приобще­ние к тому желанному образу жизни, который в противном случае ос­танется недостижимым. Необходим контроль за содержанием рекла­мы, преследующей цель привлечь молодежь к употреблению подоб­ных веществ, с тем чтобы сформировать рынок сбыта, который будет в дальнейшем активно эксплуатироваться.

● Хотя многие правительства в общем осведомлены о негативных по­следствиях злоупотребления алкоголем для развития национальной эко­номики и человеческого потенциала, это, по-видимому, не служит для них достаточным стимулом к принятию мер, направленных на ограни­чение его доступности и снижение уровня потребления. Экономичес­кие выгоды от продажи и налогов на алкогольную продукцию как пря­мо, так и косвенно поощряются правительствами, несмотря на серьез­ные социальные проблемы, которые порождает злоупотребление алко­голем: распад семей, проявления насилия, неудовлетворительное пи­тание и т. п. Следовательно, важно показать, что косвенный ущерб от употребления этого психоактивного вещества и злоупотребления им значительно превышает прямые экономические выгоды, которые по­лучает государство. Таким образом, следует провести — с участием и при поддержке правительств — анализ соотношения прибыли и по­терь. Можно ожидать, что полученные выводы сыграют для прави­тельств роль стимула, побуждающего выделить ассигнования на раз­работку и повсеместное внедрение лечебных программ.

● Употребление ингалянтов должно рассматриваться системой здраво­охранения как проблема, по своей серьезности не уступающая любым другим проблемам, связанным с психоактивными веществами. В стра­нах Латинской Америки использование летучих веществ подростками и молодыми людьми в возрасте от 14 до 24 лет представляет собой одну из наиболее остро стоящих проблем такого рода. Негативные по­следствия вдыхания паров растворителей, обувного крема и промыш­ленного клея включают в себя тяжелые поражения центральной нервной системы и основных органов. Серьезное влияние практики употребле­ния ингалянтов на здоровье молодежи требует от системы здравоохра­нения оперативного принятия мер.

		наверх
		Copyright © "НарКом" 1998-2024 E-mail: webmaster@narcom.ru Дизайн и поддержка сайта Петербургский сайт