 |
 |
 |
 |
|
||||||||||||||||||||||
 |
 |
 |
||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
 |
В настоящей публикации рассматривается психопатология феномена флэшбэк при психогенных, «связанных со стрессом» расстройствах. В. Крылов В англоязычной литературе для обозначения состояний, связанных с переживанием психотравмирующей ситуации, используется термин флэшбэк. В дословном переводе флэшбэк обозначает «обратная вспышка». При опосредованном переводе акцент делается на различных характеристиках феномена флэшбэк: отражении в репереживаниях событий прошлого («вспышка пережитого», «вспышка прошлого», «ретроспективная вспышка», «возврат в прошлое»,«взгляд в прошлое»),повторяемости переживаний («эхо эффект», «чувство повторного переживания»),отсроченном характере переживаний («отсроченное воспроизведение», «отсроченное воссоздание»). Обсуждение вопроса о психопатологической структуре феномена флэшбэк затруднено вследствие многозначности, полисемантичности данного термина. В наркологии под флэшбэком понимают возникновение симптоматики интоксикации спустя некоторое время после прекращения наркотизации. Флэшбэк эффект описан при употреблении ряда психоактивных веществ из групп галлюциногенов и психостимуляторов [1]. Наряду с этим термином флэшбэк обозначают пароксизмальные нарушения сознания при поражении височных долей правого полушария у больных с черепно-мозговыми травмами и опухолями головного мозга [2-4]. В настоящей публикации рассматривается психопатология феномена флэшбэк при психогенных, «связанных со стрессом» расстройствах. По вопросу о специфичности репереживаний при различных вариантах психогенных состояний существуют две основные точки зрения. Одни авторы рассматривают флэшбэк как «ключевое» проявление постравматического стрессового расстройства (ПТСР) [5], другие, напротив, подчёркивают неспецифичность данного феномена, указывая на возможность возникновения симптоматики репереживания при различных вариантах психогений [6-9]. В отечественной психиатрической литературе при психопатологической квалификации феномена флэшбэк используются различные подходы. Одни авторы относят флэшбэк к нарушениям памяти (парамнезиям) - визуализированным или эйдетическим экмнезиям [8], эйдетическим эхомнезиям [6, 12]; другие подчеркивают близость феномена флэшбэк к состояниям нарушенного сознания [10]. К сожалению, в подавляющем большинстве публикаций преобладает описательный феноменологический подход без психопатологического анализа и квалификации симптоматики. Диагностические критерии ПТСР в МКБ-10 не предусматривают отграничение эпизодов флэшбэк от других психических нарушений, связанных с повторным переживанием психотравмирующей ситуации. Флэшбэк феномен не рассматривается в качестве самостоятельного диагностического признака. Более детальное описание феномена флэшбэк представлено в DSM- IV-TR. Флэшбэк феномен, квалифицируемый в качестве диссоциативного эпизода, рассматривается в одном ряду с реминисценциями, иллюзиями, галлюцинациями содержательно связанными с повторным переживанием психотравмирующих обстоятельств - «как если бы событие происходило вновь» («оживление или оживание опыта»). Представляет интерес тот факт, что в DSM- IV-TR репереживание травматических событий рассматривается в качестве диагностического признака как острого стрессового, так и посттравматического стрессового расстройства. Наиболее обоснованным, с нашей точки зрения, представляется рассмотрение феномена флэшбэк в качестве сложного многоуровневого симптомокомплекса, включающего в себя нарушения различных психических процессов. На основании психопатологического анализа могут быть выделены следующие облигатные и факультативные признака феномена флэшбэк. Отражение психической травмы в содержании репереживаний. Происходит полное или частичное « погружение» в прошлые события. Психотравмирующая ситуация переживается как реально происходящая в данный момент. Ощущения, чувства, представления, связанные с имевшими место в прошлом трагическими событиями, проецируется на текущий момент. В своих переживаниях больные вновь «оказываются» в зоне боевых действий, «подвергаются» физическому и моральному насилию, «спасаются» от последствий природных и техногенных катастроф. При этом нередко воспроизводятся и повторно переживаются отдельные детали травмирующих событий, отсутствующие при обычных воспоминаниях. Непроизвольность возникновения репереживаний. Повторное переживание событий прошлого происходит вопреки желанию и воли больных, непроизвольно. Непроизвольность возникновения не исключает появление репереживаний под влиянием различных провоцирующих факторов. При этом связь между психотравмирующим событием и провоцирующим стимулом может быть не только прямой, но и опосредованной и даже символической. У большинства больных, несмотря на стремление к избеганию стимулов в той или иной степени, связанных с травмирующими обстоятельствами, симптоматика репереживания возникает спонтанно без внешней провокации. Сенсориапизация репереживаний. Для феномена флэшбэк характерна высокая степень чувственной насыщенности. Количественная и качественная оценка сенсорных характеристик позволяет разграничить репереживания при флэшбэке от обычных воспоминаний и представлений. В норме мысленные образы в виде представлений и воспоминаний отличаются недостаточной чувственной насыщенностью, изменчивостью, нестойкостью. Зрительные образы обычно имеют черно-белый или монохроматический характер, лишены рельефности и объемности, имеют нечеткие без детальной проработки контуры. Звуковой компонент представлен приглушенными, мало модулированными звуками. Воспоминания и представления обычно лишены осязательного и обонятельного компонентов. Зрительные образы в структуре флэшбэка напротив имеют яркий, контрастный, полихроматический характер, с высокой степенью детальной проработки. Слуховые образы отличаются выраженной диф- ференцированостью модальных характеристик - тембра и громкости. Сенсориализированные воспоминания и представления могут иметь ассоциированный характер, наблюдаясь одновременно в различных анализаторах. Тактильные нарушения представлены термически (прикосновение «обжигающих», «раскаленных» предметов) или гаптическими («удары», «толчки») обманами; обонятельные нарушения - запахами «пороха», «гари». Образы репереживаний сюжетно и тематически связаны между собой, имеют законченный сценоподобный характер (количественное различие). Переживания больных при флэшбэке более реалистичны, чем обычные воспоминания и представления (качественное различие). Крайняя степень чувственной насыщенности образов создаёт впечатление достоверности происходящего. Возникающее в сознании образы настолько реалистичны, что во многом благодаря этому появляется чувство повторного переживания имевших место раннее событий. В то же время, несмотря на «патологическую достоверность» мысленные образы в большинстве случаев не отождествляются с реальными объектами вследствие отсутствия «законченного ощущения предметности» [11]. Аффективная насыщенность репереживаний. Сенсориализация воспоминаний сопровождается изменением эмоционального состояния. Происходит своеобразное воспроизведение эмоциональных переживаний, имевших место в момент действия психотравмирующего фактора. Эмоциональное состояние больных во время флэшбэка практически полностью повторяет чувства, испытанные во время трагических событий. Возникающее чувство реалистичности переживаемого в значительной степени связано с выраженностью аффективных нарушений. Характерной является сложная структура доминирующего тревожно- тоскливого аффекта. Наличие дисфорического компонента в аффективном состоянии определяет высокую вероятность гетеро и аутоагрессив- ных действий. Преобладание голотимной подкорковой эффективности определяет витализацию нарушений. Витальный характер аффективных сдвигов прояляется немотивированными, трудно вербализемыми чувствами диффузной неопределенной опасности, угрозы, враждебности окружающего в сочетании с угнетенностью, подавленностью [6,12]. Пространственная локализация образов репереживаний (интра- проекция - экстрапроекция). Сенсориализованные воспоминания и представления могут иметь внутреннюю и внешнею проекцию. При психопатологическом анализе важное значение имеет разграничение внешнего пространства на объективное (воспринимаемое) и субъективное (представляемое). При экстрапроекции образы могут находиться как в объективном воспринимаемом, так и в субъективном представляемом пространстве. Образы с экстрапроецией в субъективное пространство «наслаиваются» на реально существующие объекты. При экстрапроеции в объективное пространство образы «замещают», «заслоняют» реальные объекты. Важно отметить, что интрапроеция образов с локализацией с субъективном пространстве не является достаточным основанием для отнесения нарушений представления к псевдогаллюцинаторным расстройствам. Соотношение образов репереживаний с реальной действительность (автономность-ассимиляция). В одних случаях сенсориализованные образы не имеют отчетливой связи с реальной обстановкой, являются автономными по отношению к ней. При этом окружающая действительность остается практически не изменой. В других случаях болезненные образы ассимилируются, как бы «включаются», «вживаются» в объективную реальность. Изменение характера болезненных переживаний (подвижности, размеров,формы зрительных, содержания, громкости слуховых образов) сопровождается соответствующими изменениями в окружающем. Однотипность - вариативность репереживаний. Как известно, стереотипность клинических проявлений - один из основных признаков пароксизмальных психических нарушений. Каждый последующий приступ является точной копией предыдущего. Для характеристики пароксизмальных психических нарушений в литературе традиционно используется понятие о «фотографической» или «кинематографической» точности, отражающее полное сходство нарушений при их повторении. Интересно, что в отношении феномена флэшбэк одни авторы используют данное понятие, подчеркивая чувственную насыщенность, сенсориализацию [5] , тогда как другие идентичность психических нарушений при их рецидивировании [6]. В отличие от пароксизмальных психических нарушений полной тождественности клинических проявлений при повторении эпизодов флэшбэк не наблюдается. В одних случаях при повторных эпизодах репереживаний сходство преобладает над различием, в других различие над сходством. В первом случае отмечается одинаковая или близкая продолжительность эпизода, повторение одного и того же сюжета, связанного с психотравмирующей ситуацией. Однако даже в этом случае имеется определенная вариативность - повторные эпизоды репереживаний не имеют характера клише, не являются копией предыдущих. Во втором случае репереживания имеют различную продолжительность, объединены общей тематикой при сходстве, но не идентичности сюжета. Обязательным условием диагностики ПТСР является повторяемость эпизодов флэшбэк. Как правило, эпизоды репереживаний провоцируются ситуациями и стимулами ассоциативно связанными с пережитой психической травмой. Наряду с этим возникновению репереживаний способствуют различные астенизирующие факторы - переутомление, недосыпание, интоксикации. Характерным в этих случаях является чередование у одного больного легких абортивных и тяжелых манифестных эпизодов флэшбэк. Чувственно окрашенные переживания, наблюдаемые при флэшбэке, могут быть отнесены к нарушениям эйдетического ряда - сенсори- ализованным представлениям либо мнестическому эйдетизму [11].По отдельным признакам нарушения эйдетического ряда имеют сходство с обманами восприятия - иллюзиями и галлюцинациями. Как и в случае иллюзий, возникновение болезненных образов связано с реальными объектами. Однако в отличие от иллюзий это возникновение образа «в связи, но не вместо» объекта. Сходство с галлюцинациями имеется, по меньшей мере, по двум признакам. Во-первых, нарушения эйдетического ряда, как и галлюцинации, представляют собой образ без внешнего объекта. Во -вторых, эйдетические образы могут приобретать внешнюю проекцию. Более того,в некоторых случаях воспоминания и представления по мере сенсориализации приобретают полихроматичность, пространственную трехмерность, рельефностью. Тем не менее, в отличие от иллюзий и галлюцинаций нарушения эйдетического ряда характеризуются изменчивость, нестойкостью, меньшей чувственной насыщенностью. Нарушениям эйдетического ряда свойственна так называемая «кажущаяся или относительная непроизвольность» [11]: возможность возникновения образов помимо воли и желания больного, затруднения при попытках видоизменения или подавления образов волевым усилием. Под эйдетизмом принято понимать способность в течение достаточно длительного времени вызывать и удерживать чувственно окрашенные образы. Эйдетические образы возникают непосредственно после восприятия (последовательный эйдетизм) либо через определенный достаточно длительный промежуток времени после восприятия реального объекта (мнестический эйдетизм). Мнестический эйдетизм или « воспоминание чувственного образа» - феномен, занимающий переходное положение в континууме нарушений восприятия и представления. Эйдетические образы в отличие от визуализированных представлений с самого начала возникают непроизвольно. Характерной для мнестического эйдетизма является внешняя проекция образов. Сенсориализованные представления первоначально вызываются больными произвольно. Реже образы с самого начала возникают помимо желания, непроизвольно. Возможность видоизменения переживаемого сюжета сохранена. Однако полное устранение образов волевым усилием невозможно. Достаточно характерным является′ изменение проекции зрительных образов с перемещением их во внешнее пространство. Однако полного отчуждения представлений от личности и отождествления их с окружающей реальностью не происходит. Визуализированные представления составляют «параллельный поток переживаний» [13]. Нарушения эйдетического ряда могут трансформироваться в обманы восприятия. В отличие от феноменов эйдетического ряда иллюзии и галлюцинации всегда возникают помимо воли и желания больного, проецируются во внешнее объективное пространство, возможность произвольного видоизменения и подавления образа полностью утрачена. Обманы восприятия в структуре флэшбэка обнаруживают признаки, свойственные психогенным иллюзиям и галлюцинациям. Основным признаком психогенных обманов восприятия является психологическая понятность, связь болезненных нарушений с содержанием психотравмы. Иллюзии в структуре флэшбэка, основываясь на воспоминаниях о событиях прошлого, связаны с конкретными реальными объектами внешнего мира. Как правило, это иллюзорные образы зрительной и слуховой модальности. Галлюцинации в структуре флэшбэка обнаруживают сходство с клиническими проявлениями и механизмами развития доминантных галлюцинаций и галлюцинаций воображения. Как известно доминантные галлюцинации наблюдаются при сохраняющих свою актуальность аффективно насыщенных психотравмирующих переживаниях. Клинические проявления ПТСР рассматриваются в качестве отсроченной реакции на психическую травму. Несмотря на кардиальные изменения жизненной ситуации психотравмирующие события остаются актуальными и значимыми переживаниями, происходит интеграция «травматического опыта в когнитивную схему личности». В содержании галлюцинаторных образов находят прямое отражение наиболее значимые аспекты психотравмирующих событий (потеря родных и близких, гибель боевых друзей). Рецидивирующие галлюцинаторные образы, имеющие однотипное содержание, исчезают по мере уменьшения эмоциональной насыщенности и дезактуализации болезненных переживаний. При галлюцинациях воображения содержание образов связано с длительно существующими, эмоционально насыщенными и индивидуально значимыми, детально разработанными сверхценными идеями. Происходит отсроченное «восприятие в виде реальных объектов тех образов, которые до этого активно и длительно доминировали в сознании», «визуальное воспроизведение событий, вытекающих из неблагоприятной жизненной ситуации». В содержании образов часто находит отражение не реально имевшая место психотравмирующая ситуация, а желаемое для больного развитие событий.(погибшие родные и друзья остаются живыми и невредимыми). Галлюцинации воображения часто не обладают «завершенным чувством объективной реальности», не происходит их ассимиляция образами окружающей действительности. На основании клинико-психопатологического анализа могут быть выделены абортивный и манифестный варианты флэшбэка (Табл. 1). При абортивном варианте состояние определяется сенсориализованными воспоминаниями и представлениями с доминированием образов зрительной модальности. Сохранена способность к видоизменению сюжета переживаний. Контакт с окружающим избирательный. Ориентировка в собственной личности и окружающем не нарушена. После окончания флэшбэка воспоминания о болезненных переживаниях и реальных событиях сохранены. Психическое состояние больных с манифестным флшбэком наряду с сенсориализованными воспоминаниями и представлениями определяется обманами восприятия - иллюзиями и галлюцинациями различной модальности. Произвольное видоизменение и устранение нарушений не возможно. Субъективные образы утрачивают принадлежность психическому я и приобретают свойства объективной реальности. Больные полностью погружены в болезненные переживания. Окружающая реальность воспринимается фрагментарно и искаженно. Погружение в болезненные переживания определяет нарушение ориентировки в месте и времени. После окончания флэшбэка наблюдается избирательная амнезия на реальные события. Таблица 1
В работах зарубежных авторов феномен флэшбэк рассматривается в качестве диссоциативного расстройства. Под диссоциацией понимают психологический механизм избавления от неприятных, травматичных переживаний, связанных с прошлым жизненным опытом. Общим для группы диссоциативных расстройств является «нарушение интегративной функции памяти, сознания, собственной идентичности». К числу общих признаков диссоциативных расстройств относят нарушения восприятия, изменение смысла или значимости актуальных ситуаций или ситуаций, имевших место в прошлом, нарушение чувства времени, чувство потери контроля над поведением. (14,15) Диссоциация рассматривается в качестве одного из основных патогенетических механизмов возникновения и развития ПТСР. Одно из проявлений диссоциации амнезия обстоятельств и деталей психотравмиру- ющих событий. Другое проявление диссоциации выход из под контроля личности с приобретением ими известной автономности воспоминаний, связанных с психотравмирующими обстоятельствами. В первом случае речь идет об утрате содержания, во втором - об утрате контроля за содержанием воспоминаний. Диссоциативные расстройства сознания относятся к наиболее тяжелым расстройствам, возникающим под действием психогенного фактора. Диссоциация или дезинтеграция сознания возникает вследствие « нарушения связей между отдельными компонентами психической деятельности» и приводит «к расстройству познания (восприятия и мышления) и деятельности». Однако термин диссоциативные расстройства сознания в большей степени отражает механизм и в меньшей степени характер и тяжесть нарушения сознания. Психопатологическая квалификация состояния сознания во время эпизода репереживаний представляет сложную задачу. Изменение сознания достаточно трудно выразить в привычных психопатологических терминах вследствие вариативности характера, степени выраженности и продолжительности нарушений. Как известно, основанием для диагностики состояний нарушенного сознания является совокупность клинических признаков: отрешенность от окружающего, нарушение ориентировки, непоследовательность и фрагментарность мышления со слабостью или невозможностью суждений, амнезия периода нарушения сознания. (14). Чувственная насыщенность и реалистичность сенсориализованных представлений и воспоминаний во время абортивного эпизода флэшбэк определяет «недостаточно адекватное и одностороннее отражение» окружающего, «нарушение целостности, фрагментарность мировосприятии»,снижение уровня критичности и самокритичности» - признаков характерных для так называемых « парциальных расстройств сознания». В то же время при абортивных эпизодах флэшбэк отсутствуют такие обязательные для диагностики манифестных синдромов нарушения сознания признаки как нарушение ориентировки и амнезия. При манифестном варианте флэшбэка сенсориализованные воспоминания и иллюзорно-галлюцинаторные расстройства определяют нарушение ориентировки в окружающем. Больные «переносятся», «погружаются» в ситуацию из «прошлой» жизни». Болезненные переживания заслоняют реальную действительность. Больные по существу «выключаются» из реального мира. Внутренний и внешний контроль за совершаемыми действиями ослаблен или утрачен. Осознание и адекватная оценка собственного состояния и окружающего отсутствует. Поведение больного полностью определяется содержанием болезненных переживаний. Выход из болезненного состояния с последующей амнезией. Амнезия носит парциальный характер, распространяясь на реальные события. Больные не могут вспомнить то, что в действительности происходило вокруг,связать свое поведение с реальной обстановкой. Содержание ил- люзорно-галлюцинаторных расстройств остается в памяти. Таким образом, развитие на высоте состояния дезориентировки, галлюцинаторной симптоматики с последующей амнезией реальных событий свидетельствует о психотическом уровне симптоматики и дает основание говорить о нарушении сознания. На основании приведенных психопатологических признаков (нарушение ориентировки в месте и времени при сохранной ориентировке в собственной личности, парциальный характер амнезии,выход из психотического состояния с полной критикой без последующей бредовой интерпретации) можно говорить о развитии на высоте флэшбэка так называемого особого состояния сознания. Особые состояния сознания традиционно рассматриваются в качестве кратковременных,обратимых расстройств психической деятельности, характеризующихся « менее глубокой степенью (в сравнении с сумеречным расстройством — В.К.) дезинтеграции сознания». В отличие от клинического описания особого состояния сознания, сделанного М.О. Гуревичем, при флэшбэке искаженное восприятие окружающего определяется не психосенсорными (дереализационно-деперсонализационными) расстройствами, а сенсориализованными воспоминаниями и представлениями,трансформирующимися в иллюзорно-галлюцинаторные расстройства. Важное значение имеет клиническая дифференциация феномена флэшбэк с другими психопатологическими расстройствами. Яркие чувственно окрашенные визуализированные представления и воспоминания, возникающие непроизвольно, являются основным проявлением образного ментизма. Однако для ментизма в отличие от сенсориализованных представлений при флэшбэке характерна бессвязность, отсутствие единой сюжетной линии потока представлений. Кроме того, ментизм как правило отмечается на фоне общего ускорения ассоциативного процесса, чего не наблюдается при флэшбэке. Особым вариантом парамнезий или иллюзий памяти являются визуализированные эхомнезии и экмнезии. Отнесение феномена флэшбэк к иллюзиям памяти представляется неправомерным по ряду причин. При эхомнезии события прошлого переживаются заново, многократно повторяясь в одинаковой форме. При этом происходит повторное переживание не только тягостных травмирующих обстоятельств, но и событий обыденной повседневной жизни. В отличие от эхомнезии репереживания в рамках флэшбэка отличаются известной вариативностью, не имеют стереотипного характера. В случае экмнезии вспоминания прошлого полностью заполняют сознание, вытесняя текущие события. События прошлого переживаются как происходящие в данный момент, в данном месте и в данное время. При этом полностью стирается грань между прошлым и настоящим. Экмнезии наблюдаются на фоне выраженного общего снижения памяти в виде прогрессирующей гипомнезии. Критическое отношение к болезненным нарушениям в отличие от репереживаний при флэшбэке отсутствует. Феномен флэшбэк имеет определенное сходство с пароксизмальными психическими нарушениями «уже виденного», «уже слышанного», «уже пережитого», относимыми разными авторами к парамнезиям, психосенсорным расстройствам, нарушениям самосознания- деперсонализации и дереализации. Рассмотрение данного вопроса является тем более обоснованным в связи с тем, что термин флэшбэк используется в литературе и для обозначения дисмнестических пароксизмов «уже пережитого». Феномен «уже пережитого» выражается в чувстве знакомости, повторяемости, а иногда и полной тождественности впечатлений в процессе восприятия: «все это уже происходило в точности так же, как это происходит в настоящее время». Чувство знакомости происходящего вызывает не совпадение отдельных деталей окружающего, а общая оценка «всей обстановки в целом», в первую очередь собственного состояния. Больные обычно подчеркивают, что повторяется не само событие, а именно их душевное состояние в аналогичной ситуации. Степень уверенности в повторяемости событий и переживаний может быть практически полной. Переживание «уже виденного» и «уже слышанного» может иметь отставленный во времени характер, возникая через некоторое время после попадания в определенную ситуацию - «мнестический феномен уже виденного и уже слышанного». (16) Сходство двух сложных по структуре психопатологических феноменов наряду с их пароксизмальным характером во многом обусловлено личностным, эгоцентрическим характером нарушений. Как в первом, так и во втором случае репереживание затрагивает ощущения, эмоции, воспоминания, представления больного, включая в себя отчетливый деперсонализационный компонент. Кроме того, оба психопатологических феномена сопровождаются изменением эмоционального состояния, обнаруживая тесную связь с тревожным, гипотимным, дисфорическим аффектами. Объектом «уже пережитого» в отличие от флэшбэка являются новые события, которых не могло быть в прошлом. У значительной части больных во время приступа сохраняется понимание того, что им никогда ранее не приходилось переживать данное состояние. Несмотря на это они пытаются вспомнить, когда это событие имело место. При этом больным, как правило, не удается соотнести воспоминание с определенной датой прошлого, имеет место « отнесение воспоминаний к неопределенному прошлому» (16). Наконец важным отличием феномена флэшбэк от «уже пережитого» является отсутствие в большинстве случаев стереотипности, фотографической повторяемости репереживаний. Список литературы 1. Каплан Г., Сэдок Б. Клиническая психиатрия. М.,1994. 2. Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А. Функциональная ассиметрия человека. М„ 1988. 3. Доброхотова Т.А., Зайцев О.С. Психические нарушения при черепно- мозговых травмах. Руководство по психиатрии. Т. 2. (под ред. А.С. Тиганова) М.Д999-С. 156-191. 4. Доброхотова Т.А. Психические нарушения при опухолях. Руководство по психиатрии. Т. 2. (под ред. А.С. Тиганова) М.,1999 -С. 195-212. 5. Краснов В.Н., Вельтищев Д.Ю. Невротические, тревожные и стрессовые расстройства. Психиатрия. Справочник практического врача (под ред. А.Г. Гофмана) М., 2006. 6. Снедков Е.В. Патогенез и нозография боевой психической патологии. Проблемы реабилитации. 2001.Д.-С. 43-49. 7. Перстнев С.В. Посттравматическое стрессовое расстройство у пострадавших при чрезвычайных ситуациях. Избранные лекции по клинической, экстремальной и военной психиатрии. М.,2007 -С. 363-394. 8. Жмуров В.А. Психические нарушения. М.,2008. 9. Волошин В.М. Посттравматическое стрессовое расстройство (феноменология, клиника, систематика, динамика и современные подходы к психофармакотерапии). М.,2005. 10. Кекелидзе З.И. Психические расстройства, возникающие при чрезвычайных ситуациях. Психиатрия: национальное руководство (под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова и др.), М.,2009. С. 219-24 11. Рыбальский М.И. Иллюзии и галлюцинации. Баку, 1983. 12. Литвинцев С.В., Снедков Е.В., Резник A.M. Боевая психическая травма. Руководство для врачей. М.,2005. 13. Ясперс К. Общая психопатология. М., 1997. 14. Marar C.R. Weiss D.S., Shienge W.E. Et al. Postraumatic dissociation stress in male Vietnam theater veterans. Amer. J. Psychiat. 1994 -S. 902-907. 15. Shear K.M. Model of postraumatic stress disorder Building a. Amer. J. Psychiat. 2002,10,1631-1633. 16. Сумбаев И.С. К психопатологии и клинике деперсонализации. Вопросы клинической психиатрии. Иркутск,1948.-С. 75-85.
Другие интересные материалы:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
