 |
 |
 |
 |
|
||||||||||||||||||||||
 |
 |
 |
||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
 |
Боевые посттравматические стрессовые расстройства - это затянувшиеся или отсроченные условно адаптивные психические изменения и психические расстройства, возникающие вследствие воздействия факторов боевой обстановки. Некоторые из этих психических изменений на войне могут носить приспособительный характер, а в мирной жизни ведут к различным формам социальной дизадаптации. В. Лыткин, В. Нечипоренко, В. Кобзов Посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР) представляют собой болезненные состояния, которые являются следствием воздействия на человека событий чрезвычайного, экстремального характера: пребывание в зоне боевых действий, физическое нападение, изнасилование, мучения, физическое и сексуальное насилие по отношению к детям, природные и технологические катастрофы и серьезные аварии. Непосредственный опыт переживания подобных событий, участие в них в качестве свидетеля или известие о том, что их перенес близкий человек, также могут оказаться травмирующими. В качестве самостоятельной клинической формы эти расстройства впервые были включены в классификационный психиатрический стандарт DSM - III американскими исследователями в 1980 году после анализа обширных наблюдений психических расстройств у ветеранов войны во Вьетнаме, и, до недавнего времени, этот диагноз как нозологическая разновидность в группе «тревожных расстройств» существовал только в США. В 1995 году описания ПТСР в трактовке, в основном, по критериям DSM, были введены в десятую редакцию Международного классификатора болезней и с тех пор являются основным диагностическим стандартом в европейских странах, включая и Россию. Боевые посттравматические стрессовые расстройства (боевые ПТСР) - это затянувшиеся или отсроченные условно адаптивные психические изменения и психические расстройства, возникающие вследствие воздействия факторов боевой обстановки. Некоторые из этих психических изменений на войне могут носить приспособительный характер, а в мирной жизни ведут к различным формам социальной дизадаптации [3]. Наблюдения за ветеранами войн второй половины XX века показали, что главной проблемой боевой психической травмы становятся ее последствия, сохраняющиеся на протяжении многих лет после войны. По оценкам разных исследователей, боевыми ПТСР страдают от 15 до 77,8% военнослужащих, участвовавших в локальных войсках последних десятилетий и подвергшихся боевому стрессу [4, 5]. Клиническая характеристика ПТСР представлена тремя группами симптомов: симптомы повторного переживания (или симптомы «вторжения»), симптомы избегания и симптомы физиологической гиперактивности. Первая группа симптомов включает в себя навязчивые воспоминания («вспышки воспоминаний»), повторяющиеся кошмарные сновидения, интенсивные негативные переживания при столкновении с чем-то, напоминающим или символизирующим пережитое травматическое событие. Вторая группа симптомов выражается в том, что травматический опыт внутренне как бы вытесняется из психической жизни пострадавшего. Этот человек стремится не попадать в те ситуации, которые могли бы всколыхнуть воспоминания о пережитом, он упорно избегает всего, что прямо или косвенно может быть связано с пережитой психотравмой, которая подвергается частичной амнезии. Постепенно появляется чувство отчужденности и отстраненности от окружающих. Третья группа симптомов проявляется в нарушениях сна, повышенной раздражительности, вспышках гнева, деконцентрации внимания, подчас - немотивированной сверхбдительности и повышенной готовности к «реакции бегства». Реальная клиническая картина боевого ПТСР, по сравнению с описаниями в МКБ-10, значительно сложнее и богаче. Так, повторные переживания и воспоминания о травматических событиях нередко трансформируются в обсессивно-фобические состояния с навязчивым страхом за безопасность своих близких. В ряде случаев приходится наблюдать схожие с реминисценциями явления непроизвольно-персеверативного, «органического» характера: эйдетические эхомнезии в виде застывших, многократно повторяющихся, но, вместе с тем, ярких и чувственно насыщенных визуализированных представлений, воспроизводящих пережитое («при внезапном ярком свете возникает сцена пылающей машины и бегущих из нее горящих, как факелы, людей», «во вспышках салюта - сцены ночного боя», «на луч лазерной указки реагирует как на свет прицела»), Такого рода эхомнезии, называемые «флешбеками», сопровождаются повторным переживанием угрозы жизни и выраженными тревожно-вегетативными проявлениями. Определенным своеобразием отличается и другой симптом ПТСР - «избегание обстоятельств, напоминающих либо ассоциирующихся со стрессом». Многие ветераны избегают смотреть репортажи из района боевых действий, ходить возле новостроек или развалин. Вместе с тем, часть из них считает свое боевое прошлое «лучшими годами жизни»; они выбирают себе в мирной жизни профессии, связанные с риском, мечтают вернуться в боевую обстановку и, если такое происходит, чувствуют себя там лучше. Это не случайно, так как компенсация наступает в условиях, где был выработан механизм полноценной долговременной адаптации. К специфическим чертам военных ПТСР относятся переживания дисфункциональной вины, характерные расстройства памяти (отвержение травмирующих переживаний), нарастание со временем характерологических изменений. Такие отклонения обычно очень стойки и ведут к выраженной дизадаптации индивида в различных сферах деятельности: межличностной, социальной и профессиональной [10]. Основной проблемой у комбатантов по возвращении из зоны вооруженного конфликта является полная противоположность деструктивной действительности войны мирным условиям. Они замкнуты и подозрительны, считают себя обманутыми и преданными обществом, не признают никаких авторитетов, часто проявляют агрессивность или впадают в пессимизм. Таким образом, ПТСР как комплекс психических нарушений, возникающих в связи с экстремальными ситуациями, в клиническом отношении представляет собой сочетание различного рода расстройств поведения (эксплозивного, истерического или, подчас, асоциального характера), которые могут усугубляться алкоголизацией и наркотизацией с появлением тяжелой неврозоподобной симптоматики [7]. Подчеркиваются две особенности ПТСР: отчетливо психогенная природа расстройства и безусловная, выходящая за рамки обычного человеческого опыта, тяжесть психогении, исключительная мощь ее патогенного воздействия. В связи с этим ПТСР следует рассматривать, во-первых, среди прочих психогенных психических расстройств, а, во-вторых, оно заслуживает особого внимания именно в связи с тяжестью психической травмы и обусловленными ею особенностями организации помощи. Диагностика боевых ПТСР должна учитывать следующие обстоятельства: а) несмотря на тяжелые страдания, больные очень редко самостоятельно обращаются за помощью в психиатрические (и вообще - в медицинские) учреждения. С практической точки зрения это значит, что большинство пациентов остаются без необходимой им помощи в связи с чем возникает проблема ее специальной организации. в) проявления боевых ПТСР могут иметь место как на доклиническом, донозологическом уровне в виде т. н. «комбатантной акцентуации», когда речь идет о личностных изменениях (не достающих патологического уровня) после участия в боевых действиях, так и на уровне клиническом, преимущественно в виде невротических расстройств, осложненных алкоголизацией и наркотизацией. [10]. с) боевыми ПТСР чаще страдают ветераны «проигранных» войн, хотя личное поражение, поражение нравственное, может переживаться и военнослужащими победившей стороны. Ранняя диагностика боевых ПТСР осуществляется в процессе наблюдения за психическим состоянием комбатанта в первую очередь со стороны войскового врача. При этом обращается внимание не только на характер субъективных переживаний, которые часто не принимают форму конкретных «жалоб», но и на объективное мнение близкого окружения. Первым этапом проведения психодиагностики боевых ПТСР является установление в анамнезе военнослужащего самого факта переживания им травматического события, т. е. уже на этом этапе происходит актуализация индивидуального травматического опыта и сопутствующей ему постстрессовой симптоматики. Далее выделяются основные симптомы посттравматических стрессовых ситуаций у ветеранов войн [5], которые проявляются следующим образом: 1. Сверхбдительность. Человек пристально следит за всем, что происходит вокруг, словно ему постоянно угрожает опасность. Часто сверхбдительность проявляется в виде постоянного физического напряжения, которое не позволяет расслабиться и отдохнуть, может создать немало проблем. 2. Преувеличенное реагирование. При малейшей неожиданности человек делает стремительное движение (бросается вниз на землю при звуке низко пролетающего вертолета, резко оборачивается и принимает боевую позу, когда кто-то приближается к нему из-за спины), внезапно вздрагивает, бросается бежать, громко кричит и т. д. 3. Притупленность эмоций. Иногда ветеран полностью или частично теряет способность к эмоциональным проявлениям. Ему трудно устанавливать близкие и дружеские связи с окружающими, недоступны радость, любовь, творческий подъем, дух игры и спонтанность. 4. Агрессивность. Стремление решать проблемы с помощью грубой силы. Хотя, как правило, это касается физического силового воздействия, но встречается так же психическая, эмоциональная и вербальная агрессивность. Попросту говоря, человек склонен применять силовое давление на окружающих всякий раз, когда хочет добиться своего, даже если цель не является жизненно важной. 5. Нарушения памяти и концентрации внимания. Ветеран испытывает трудности, когда требуется сосредоточиться или что-то вспомнить, по крайней мере, в определенных обстоятельствах. 6. Депрессия. В состоянии посттравматического стресса депрессия усиливается, доходя до отчаяния, когда кажется, что все бессмысленно и бесполезно. 7. Общая тревожность. Проявляется на физиологическом уровне (ломота в спине, спазмы желудка, головные боли), в психической сфере (постоянное беспокойство и озабоченность, «параноидальные» явления - например, необоснованная боязнь преследования), в эмоциональных переживаниях (постоянное чувство страха, неуверенность в себе, комплекс вины). 8. Приступы ярости. Не приливы умеренного гнева, а именно взрывы ярости. Многие ветераны сообщают, что такие приступы чаще возникают под действием наркотических веществ и, особенно, алкоголя. Однако подобное поведение наблюдается и вне зависимости от алкоголя или наркотиков, так что было бы неверно считать опьянение основной причиной этих приступов. 9. Злоупотребление наркотиками и лекарственными веществами. В попытке снизить интенсивность посттравматических симптомов многие ветераны начинают злоупотреблять табаком, алкоголем и (в меньшей степени) другими наркотическими веществами. 10. Непрошенные воспоминания. Наяву они проявляются в тех случаях, когда окружающая обстановка чем-то напоминает случившееся «в то время», т. е. во время травмирующего события: запахи, зрительные стимулы, звуки. Яркие образы прошлого обрушиваются на психику и вызывают сильный стресс. Главное отличие от обычных воспоминаний состоит в том, что посттравматические «непрошеные воспоминания» сопровождаются сильными чувствами тревоги и страха. Непрошенные воспоминания, приходящие во сне, называются ночными кошмарами. У ветеранов войн эти сновидения часто (но не всегда) связаны с боевыми действиями. Иногда во время подобного сна человек мечется в постели и просыпается со сжатыми кулаками, словно готовый к драке. Такие сновидения являются, пожалуй, самым пугающим аспектом ПТСР, и ветераны неохотно соглашаются говорить об этом. 11. Галлюцинаторные переживания. Это особая разновидность непрошенных воспоминаний о травмирующих событиях - с той разницей, что при галлюцинаторном переживании воспоминание о случившемся настолько ярко, что события текущего момента как бы отходят на второй план и кажутся менее реальными. В этом галлюцинаторном «отрешенном» состоянии человек ведет себя так, словно он снова переживает прошлое психотравмирующее событие; он действует, думает и чувствует так же, как в тот момент, когда ему приходилось спасать свою жизнь. 12. Проблемы со сном (трудности с засыпанием и прерывистый сон). Когда человека посещают ночные кошмары, есть основания думать, что он сам невольно противится засыпанию, и именно в этом причина его бессонницы: он боится уснуть и вновь увидеть ужасный сон. Регулярное засыпание, приводящее к раннему нервному истощению, дополняет картину симптомов посттравматического стресса. 13. Мысли о самоубийстве. Комбатант нередко думает о самоубийстве или планирует какие-либо действия, которые, в конечном итоге, должны привести его к смерти. 14. «Вина выжившего». Чувство вины из-за того, что ты выжил в тяжелых испытаниях, унесших жизнь других, нередко присущи тем, кто страдает от «эмоциональной глухоты» (неспособность пережить радость, любовь, сострадание и т. д.) после травмирующих событий. Многие жертв ы ПТСР готовы на все, что угодно, лишь бы избежать напоминания отрагедии, о гибели товарищей. Сильное чувство вины иногда провоцирует приступы самоуничижительного поведения. Обязательно следует отметить, что на процесс адаптации к новым жизненным условиям влияют характерные особенности личности. В поведении человека, вернувшегося с войны, соединяются способы поведения, сформировавшиеся под воздействием стресс-факторов боевой обстановки, и прежние (довоенные) способы поведения. При описании личностных изменений у отечественных комбатантов выделяются группы лиц агрессивно-активных, агрессивно-пассивных, пассивно «нулевых» и «активных приспособленцев». К первой относятся люди, использующие для достижения своей цели насилие и агрессию, ко второй - невротики, подавляющие агрессию в себе, к третьей - комбатанты, решившие для себя забыть афганские события и к четвертой - лица, добившиеся высокого общественного положения за счет афганских привилегий. [2]. По мере увеличения продолжительности пребывания в боевой обстановке у военнослужащих закрепляется «памятный след» новых поведенческих навыков и стереотипов, имеющих первостепенное значение для выживания и выполнения поставленных задач; а именно: 1) восприятие окружающей среды как враждебной, 2) тревожная настороженность, автоматизация навыков, 3) готовность к импульсивному защитному отреагированию, 4) сужение эмоционального диапазона, стремление к «уходу» от реальности и от ряда нравственных проблем, 5) эффективное личностное взаимодействие в микрогруппе и т. д. Эти «приспособительные трансформации» вне войны оказываются негативными, дезадаптирующими и образуют осевую симптоматику боевых стрессовых расстройств [3]. В целом такие постбоевые личностные изменения в пределах психической нормы могут быть обозначены как «комбатантная акцентуация личности». Последняя понимается как совокупность приобретенных в результате боевого опыта и ранее существовавших личностно-ха- рактерологических особенностей, динамика которых определяется спецификой боевых и мирных условий жизнедеятельности комбатантов и проявляется различными вариантами взаимодействия нажитых (комбатантных) и изначальных характерологических черт, а сам факт их верификации позволяет рассматривать эти акцентуации в качестве своеобразного «фона» («почвы») для возможного возникновения клинически очерченных полинозологических психических расстройств. В клиническом понимании такого рода динамически-ситуативные акцентуации донозологического регистра обнаруживают, как и всякие акцентуации, характерное «место наименьшего сопротивления» в виде комплекса внутриличностных боевых переживаний, входящего в противоречие с реальными условиями возвращения в мирную жизнь [10]. В тех случаях, когда проявления боевых переживаний у комбатан- тов носят длительный, устойчивый и выраженный характер, достигший клинического уровня, приводящий к нарушению социальной адаптации (включая и противоправные действия) выделяется нескольких типов ПТСР [1]. Тревожный тип ПТСР характеризуется высоким уровнем соматической и психической немотивированной тревоги на гипотимно окрашенном аффективном фоне с переживанием, не реже нескольких раз в сутки, непроизвольных, с оттенком навязчивости, представлений, отражающих психотравматическую ситуацию. Характерна дисфорическая окраска настроения с чувством внутреннего дискомфорта, раздражительности, напряженности. Расстройства сна характеризуются трудностями при засыпании с доминированием в сознании тревожных мыслей о своем состоянии, опасениями за качество и продолжительность сна, страхом перед мучительными сновидениями (эпизоды боевых действий, насилия). Больные часто намеренно отодвигают наступление сна и засыпают лишь под утро. Характерны пароксизмальные вечерне-ночные состояния с чувством нехватки воздуха, сердцебиением, потливостью, ознобом либо приливами жара. Больные самостоятельно обращаются за помощью, и, хотя доминирует стремление избежать ситуаций, напоминающих о психотравме, стремятся к общению, какой-либо целенаправленной деятельности, получая облегчение от активности. Астенический тип ПТСР отличается доминированием чувства вялости и слабости. Фон настроения снижен, появляется безразличие к ранее интересовавшим событиям в жизни, равнодушие к проблемам семьи и рабочим вопросам. Поведение отличается пассивностью, характерно переживание утраты чувства удовольствия от жизни. В сознании доминируют мысли о собственной несостоятельности. В течение недели несколько раз непроизвольно представляются эпизоды психотравмирующей ситуации. Однако, в отличие от тревожного типа, в данных случаях представления лишены яркости, детальности, эмоциональной окрашенности и определяются больными как «возникающие в сознании картины с оттенком навязчивости». Расстройства сна характеризуются гиперсомнией с невозможностью подняться с постели, мучительной дремотой, порой - в течение всего дня. Избегающее поведение нехарактерно, больные редко скрывают свои переживания и, как правило, самостоятельно обращаются за помощью. Дисфорический тип ПТСР характеризуется постоянным переживанием внутреннего недовольства, раздражения, вплоть до вспышек злобы и ярости, на фоне угнетенно-мрачного настроения. Больные отмечают высокий уровень агрессивности, стремление выместить на окружающих одолевающую их раздражительность и вспыльчивость. В сознании доминируют представления агрессивного содержания в виде картин наказания мнимых обидчиков, драк, споров с применением физической силы, что пугает самих комбатантов и заставляет сводить свои контакты с окружающими к минимуму. Зачастую они не способны контролировать себя и на замечания окружающих дают бурные реакции, о которых впоследствии сожалеют. Наряду с этим непроизвольно представляются эпизоды психотравмирующих ситуаций сценоподобного характера. Нередки сцены насилия с активным участием самих комбатантов. Внешне больные мрачные, мимика с оттенком недовольства и раздражительности, поведение отличается отгороженностью. Типичны избегающее поведение, замкнутость, малословность. Активно жалоб не предъявляют и попадают в поле зрения специалистов в связи с поведенческими расстройствами, замечаемыми близкими или сослуживцами. Соматоформный тип ПТСР характеризуется массивными соматофор- мными расстройствами с преимущественной локализацией неприятных телесных ощущений в области сердца, желудочно-кишечного тракта и головы. Эти расстройства сочетаются с психовегетативными пароксизмами. Классические симптомы ПТСР возникают у данных больных спустя 6 месяцев после психотравмируюшего события, что позволяет эти случаи обозначить как отставленный вариант ПТСР. Характерно, что при боевом стрессе преобладают тревожный и соматоформный типы расстройств, причем по мере развития тревожный тип может видоизменяться в дисфорический и апатический, а соматоформный отличается стационарной, устойчивой динамикой. Врачу части для выявления боевых ПТСР, наряду с традиционным клинико-психопатологическим методом, предполагающим наблюдение за особенностями психического состояния и поведения комбатанта, а также анализ объективных признаков расстройств со стороны сослуживцев и близких, может быть рекомендован первый разработанный в отечественной психиатрии «Опросник травматического стресса для диагностики психологических последствий» (И.О. Котенев, 1996). Данный опросник, включающий 110 утверждений, предназначен для изучения состояния человека после воздействия чрезвычайных факторов, а именно - нахождения в экстремальных условиях. Он изучает наличие у участника боевых действий таких проявлений посттравматического синдрома, как сверхбдительность, преувеличенное реагирование, агрессивность, нарушения памяти и концентрации внимания, депрессия, тревожность, злоупотребление наркотических и лекарственных средств, галлюцинаторные переживания, проблемы со сном (трудности с засыпанием и прерывистый сон). В стационарных условиях для диагностики ПТСР разработан и используется большой комплекс специально сконструированных клинико-психологических и психометрических методик. Основными клинико-психологическими методами выступают структурированное клиническое диагностическое интервью - СКИД (SCID - Structured Clinical Interview for DSM) и клиническая диагностическая шкала (CAPS - Clinician Administered PTSD Scale). Рассматривая ПТСР как проблему, имеющую острую социальную направленность, основным условием, способствующим ее позитивному решению следует считать активную и адекватную государственную помощь и поддержку боевым ветеранам. В настоящее время единой, устоявшейся точки зрения на результат лечения ПТСР не существует [9]. Одни исследователи считают, что ПТСР - это излечимое расстройство, другие - что его симптомы полностью не устранимы. ПТСР обычно вызывает нарушения в социальной, профессиональной и других важных сферах жизнедеятельности. Очевидно одно: лечение ПТСР - процесс длительный и может продолжаться несколько лет. В этом процессе можно выделить психотерапевтический, психофармакологический и реабилитационный аспекты, степень эффективности реализации которых зависит напрямую от условий, в которых происходит оказание соответствующей помощи и от активности лиц, эту помощь оказывающих. Лечение ПТСР психотерапевтическими методами представляет собой важнейшую и неотъемлемую часть общевосстановительных мероприятий, поскольку именно с ее помощью осуществляется реинтеграция нарушенной вследствие травмы психической деятельности, ее приспособление к мирным условиям. Психотерапия направлена на создание новой когнитивной модели жизнедеятельности, на аффективную переоценку травматического опыта, на восстановление ощущения ценности собственной личности и способности дальнейшего существования в мире. Целью психотерапевтического лечения пациентов с ПТСР является помощь в освобождении от преследующих воспоминаний о прошлом и интерпретации последующих эмоциональных переживаний как напоминаний о травме, а также в том, чтобы пациент мог активно и ответственно включиться в настоящее. Для этого ему необходимо вновь обрести контроль над эмоциональными реакциями и найти происшедшему травматическому событию надлежащее место в общей дальнейшей перспективе своей жизни и личной истории. Ключевым моментом психотерапии пациента с ПТСР является интеграция, принятие того чужого, неприемлемого, ужасного и непостижимого, что с ним случилось, в его представление о себе. Иными словами, психотерапия обращается к двум фундаментальным аспектам посттравматического расстройства: снижению тревоги и восстановлению чувства личностной целостности и контроля над происходящим. Многочисленные психотерапевтические методики работы с лицами, страдающими ПТСР, можно подразделить на индивидуальные и групповые. К индивидуальным относятся когнитивно-бихевиоральная (поведенческая) психотерапия, техника вскрывающих интервенций, тренинг преодоления тревоги, техника десенсибилизации и переработки травмирующих переживаний посредством движений глаз и другие. В качестве начального этапа индивидуальной психотерапии можно выделить консультативно-психологическую помощь, которая рассчитана, преимущественно, на психически здоровых комбатантов или лиц с пограничными нервно-психическими расстройствами. Она предполагает психологическое консультирование ветеранов и членов их семей по поводу проблем личного характера, по поводу профессиональных проблем, по проблемам обучения, при злоупотреблении алкоголем и наркотиками и асоциальном поведении, при острых психологических кризах и т. д. В дальнейшем психотерапевтическая работа с ветеранами войн может осуществляться в виде личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, психотерапии с симптоматической направленностью и эмоционально-волевой тренировки. Общим принципом построения психотерапии при психической дезадаптации у комбатантов является дифференцированное сочетание симптомо- личностно- и социо-центрированных методов. К наиболее эффективным методам симптоматической психотерапии относятся различные варианты внушения (наяву и в состоянии гипнотического сна) и самовнушения (аутогенная тренировка, самовнушение по Куэ и т. д.). Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия обычно используется в форме индивидуальной психотерапии, основная цель которой - изучение личности пациента, оценка и коррекция неадекватных эмоциональных и поведенческих стереотипов больного, определяющих нарушение его психологического и социального функционирования. При этом фиксируются три плоскости нарушений: когнитивная, эмоциональная и поведенческая. Из социоцентрированных методов ведущее значение приобретают групповая и семейная психотерапия. Групповая психотерапия, основу которой составляют дискуссионные (недирективные) формы работы с использованием дополнительных технических приемов (разыгрывание ролевых ситуаций, проективный рисунок и др.), особенно показана комбатантам с алкогольно-наркоманической зависимостью. С целью повышения эффективности психосоциальной реабилитации после вывода частей и подразделений из зоны боевых действий целесообразно выделение «группы риска», куда войдут лица с признаками боевых ПТСР, с которыми проводится курс психоэмоциональной разгрузки, а при необходимости - амбулаторное или стационарное лечение. Именно на этом этапе начинается использование реабилитационных мероприятий при выполнении которых необходимо учитывать психологические особенности комбатантов (феномен недоверия, нежелание обращаться за помощью, скептицизм и трудности установления межличностных контактов, повышенная раздражительности и вспыльчивость, приводящая к конфликтам с медицинским персоналом, повышенная чувствительность к проявлениям неискренности и т. д.), а также социально- экономическую ситуацию в стране, приводящую, как подчас, к «растворению» медико-психологических проблем комбатантов среди проблем аналогичных контингентов трудноадаптированных лиц. При этом собственно психосоциальная реабилитация ветеранов войн, осуществляется в условиях части совместными усилиями командования, войсковыми врачами и психологами, а в последующем - государственными и общественными учреждениями, должна быть направлена на выполнение следующих положений: активное формирование положительной мотивации на проведение реабилитационных мероприятий, вовлечение ветеранов в этот процесс (через поликлиники, стационары, военкоматы, прессу и пр.); опора на лидеров ветеранских организаций с формированием у них навыков социальной работы с психотерапевтическим уклоном; создание специальных организационных структур, соединяющих объединения ветеранов и лечебные учреждения (инициация доверия); специальная подготовка медперсонала (учитывающая особенности комбатантной акцентуации, клинику и лечение психических расстройств на фоне личностных изменений). В настоящее время наиболее действенными формами реабилитационных воздействий при боевых ПТСР оказываются консультативно-психологическая помощь и психотерапия, тогда как медикаментозная терапия принципиальных отличий от других контингентов, в ней нуждающихся не имеет (пострадавших при промышленных и природных катастрофах и др.) [8]. В условиях воинской среды мероприятия медико-социальной реабилитации комбатантов, по практическим наблюдениям, имеют свои характерные особенности. Начальный период реабилитационной работы должен быть направлен на постепенный вывод сознания военнослужащих из вовлеченности в боевую ситуацию, на уменьшение фиксации комбатанта на перенесенных боевых переживаниях. Следует обращать внимание на такие внешние проявления боевых ПТСР как изменение привычного стереотипа поведения данного военнослужащего на прямо противоположный, на повышенную раздражительность, переходящую в открытую агрессивность с истерическими признаками и на так называемую «выключенность» личности, которая проявляется отрешенностью от всего происходящего, потерей интереса к жизни подразделения, безразличием к себе и к своим товарищам и т. п. Военнослужащие, имеющие подобные признаки, нуждаются в специальных мерах психокоррекции и психотерапии. Первая необходимая помощь состоит в проявлении участия, заботы и заинтересованности в обсуждении их переживаний. В индивидуальных беседах необходимо внимательно их выслушивать, давая возможность высказать все наболевшее. Далее следует разъяснить, что испытываемые ими переживания носят временный характер, и присущи всем тем, кто был в бою. Самое главное - не допустить возникновения у комбатанта чувства одиночества и непонимания со стороны окружающих. Следует отметить, что частым явлением у участников боевых действий является повышенная тяга к спиртному и наркотикам. В этих случаях необходимо разъяснять опасность употребления алкоголя и наркотиков именно в этом начальном периоде реабилитационной работы, так как именно в этот период постстрессовых реакций проявления алкогольной и наркотической зависимости могут стать необратимыми и привести к тяжелым последствиям. В такой ситуации хорошо помогает организация мероприятий, требующих повышенной физической нагрузки, которая, однако, не должна превышать объем общей нагрузки, предусмотренной программой боевой подготовки. Положительными оказываются хорошо организованные формы отдыха в виде музыкальных, литературных и иных видов. На следующем этапе психосоциальной реабилитации должна быть реализована, в той или иной степени, потребность комбатантов в общественном признании выполняемого ими долга, равно как и потребность их в общественной поддержке. На данном этапе реабилитации возможны проявления межличностных конфликтов внутри воинских коллективов, где какая - то часть военнослужащих не принимала непосредственного участия в боевых действиях. Для избегания такого рода конфликтов необходимо продумать и организовать ритуал торжественной встречи участников боевых действий, во время которого они почувствовали бы себя истинными виновниками торжества. Особым направлением в деятельности структур по работе с личным составом на этом этапе психосоциальной реабилитации должны стать подготовка и проведение культурных массовых мероприятий по пропаганде боевой деятельности личного состава и совершенных подвигов в различных формах: тематические вечера, вечера-портреты, вечера мужества и т. п. Целесообразно привлечение к этим мероприятиям представителей местных органов власти, родственников, родителей и членов семей военнослужащих, а так же священнослужителей. Следует также иметь в виду, что данный этап чреват суицидальными попытками у тех военнослужащих, которые в большей степени оказались подвержены психотравмирующему воздействию боевого стресса. Особое внимание должно уделяться психокоррекционной работе с членами семей комбатантов. Важно акцентировать внимание ближайшего окружения комбатанта на необходимости оказания последнему психологической помощи и семейной поддержки, разъясняя при этом что его возвращение в мирную жизнь может сопровождаться некоторыми осложнениями. Семье следует разъяснить, что проблемы, которые неизбежно возникают после боевого стресса, носят временный характер, с которыми семья может помочь человеку справиться. В условиях воинской части психосоциальная реабилитация должна начинаться сразу же после окончания боевых действий с создания атмосферы заботы, психологической поддержки военнослужащих со стороны командиров и со сглаживанием возможных межличностных конфликтов. Даже если общий итог боевых действий имел неуспешный характер, ориентация в работе с личным составом должна быть направлена на признание высокой значимости выполненных ими задач и высокую оценку их служебно-боевой деятельности с проявлением при этом лучших боевых качеств. В дальнейшем мероприятия по общей психосоциальной реабилитации осуществляются структурами по работе с личным составом в комплексе со специальными мероприятиями психологической, медицинской и социальной реабилитации, которые проводятся подготовленными психологами, медиками и социальными работниками. Список литературы 1. Волошин В.М. Посттравматическое стрессовое расстройство (феноменология, клиника, систематика, динамика и современные подходы к психофармакотерапии) / В.М. Волошин. - М.: «Анахарисис», 2005. - 200 с. 2. Лабунский П.О. Послевоенная адаптация, коррекция и реабилитация ветеранов афганской войны // Календарь психотерапевта. - 1996. - № 2. - с. 41-54. 3. Литвинцев С.В., Снедков Е.В., Резник A.M. Боевая психическая травма: Руководство для врачей. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. - 432 с. 4. Малашенко О.И., Новиков В.А., Ласков В.Б., Погосов А.В. Особенности клиники и лечения посттравматических стрессовых расстройств у комбатантов // Воен-мед журн. - 2009. - Т. 330, № 3 - с. 48-53. 5. Малкина-Пых И.Г. Экстремальные ситуации. М.: Издательство Эксмо, 2005. - 960 с. - (Справочник практического психолога). 6. Посттравматическое стрессовое расстройство / Под редакцией академика РАМН Т.Б. Дмитриевой. - М. ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, 2005. - 204 с. 7. Ротштейн В.Г. Посттравматический стрессовый синдром. Руководство по психиатрии: в 2-х т. Т. 2/ А.С. Тиганов, А.В. Снежневский, Д.Д. Орловская и др.; Под редакцией А.С. Тиганова. - М.: Медицина, 1999. - с. 517-526. 8. Сидоров П.И. и др. Психическое здоровье ветеранов афганской войны / Под ред. П.И. Сидорова. - Издательский центр АГМА, 1999. - 384 с. 9. Тарабрина Н.В. с соавт. Практическое руководство по психологии посттравматического стресса. Ч. 1. Теория и методы. - М.: Издательство «Когито-Центр, 2007. - 208 с. (Психологический инструментарий). 10. Шамрей В.К., Лыткин В.М. К проблеме психического здоровья участников боевых действий. // Российский психиатрический журнал, 2007 № 6, с. 63-68. Другие интересные материалы:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
