НарКом - Алкогольная зависимость как хроническое рецидивирующее заболевание – универсальная концепция?

Ключевые характеристики алкогольной зависимости включающие динамику и исход в клинической практике и в общей популяции часто не совпадают. Медицинская (нозологическая) модель может не охватывать всех проявлений зависимости и скорее редуцирует чем интегрирует наше восприятие всего спектра алкогольных проблем. Психопатологическая трактовка аддиктивных расстройств в сочетании с терапевтической парадигмой, основанной на максималистских установках нулевой толерантности, только усугубляет ситуацию и затрудняет доступ больных к лечению.

По данным ВОЗ к началу 21 века в мире насчитывалось около 76 миллиона людей с диагнозом алкогольной зависимости; 9,2% мирового бремени болезней и 3,8% всех случаев смерти связывается со злоупотреблением алкоголя [109]. Избыточное употребление увеличивает риск развития более чем 60 соматических заболеваний [87]. В качестве пагубных последствий неумеренной алкоголизации выступают различные онкологические заболевания, гипертоническая болезнь, цирроз печени, патология плода, болезни пищеварения и психиатрические проблемы [42, 87, 109].

В то время как распространенность так называемого социального употребления алкоголя коррелирует с общественными ценностями и условиями жизни, количество лиц с алкогольной зависимостью остается относительно стабильным [4, 88]. Несмотря на попытки в течение более 150 лет снизить количество лиц, страдающих алкоголизмом достичь этого не удается. Знание о рисках потенциально связанных с алкоголизацией не уменьшает негативных последствий самого употребления. Алкоголь по прежнему является наиболее распространенным психоактивным веществом (ПАВ), которым злоупотребляют в Европе. Пристрастие к нему обнаруживает около 4-ех процентов населения. Службам общественного здравоохранения большинства стран приходится прибегать к дорогостоящим программам профилактики и лечения алкогольной зависимости [109].

Следует отметить, что введение только административных мер ограничивающих употребление алкоголя, как правило, не приводит к желаемым результатам. Алкоголь не обычный продукт употребления. Сопровождая человека на протяжении всей его истории он, видимо, отражает какие-то важные биологические, психологические и социальные потребности вида.

Употребление алкоголя наблюдается уже в дикой природе, среди разных живых существ от насекомых (шмелей) до млекопитающих (слонов), но особенно распространено среди родственников приматов - древесной землеройки и некоторых видов лемуров. Перезрелые фрукты с низкой концентрацией этанола, возникающей в результате ферментации, могли играть для приматов роль стимулятора питания. В этих условиях поведенческие реакции на этанол, возможно, являлись объектом естественного отбора для многих плодоядный видов, включая приматов и гоминоидов - далеких предков современных людей. Эволюционный сенсорный опыт, связывающий природные психоактивные соединения с диетическим вознаграждением, мог не только лежать в основе современной модели употребления алкоголя, но и формировать механизмы злоупотребления им [38].

Возможность чрезмерного употребления алкоголя у приматов подтверждает эту гипотезу. Так, в первой главе «Происхождения человека» Чарльз Дарвин описывает обезьян, которые напивались как люди и наутро явно страдали от похмелья.

Археологические находки (пивные кувшины), датируемые концом каменного века, указывают на то, что напитки содержащие алкоголь были известны человечеству еще в период неолита, то есть, за 10 тысяч лет до н.э. [82]. В связи с этим представления о том, что человек начал употреблять спиртные напитки по эволюционным меркам сравнительно недавно являются безосновательными. На протяжении истории цивилизации от древнейших времен до наших дней алкоголь использовали для придания смелости в бою и для улаживания конфликтов, в качестве пищевого «транквилизатора» при хроническом стрессе и как атрибут празднества («Веселие Руси питие есть»).

Существуют убедительные доказательства того, что небольшие и умеренные дозы алкоголя уменьшают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (включая инфаркт миокарда), диабета, желчно-каменной болезни и рака простаты [62, 109]. Обзор 143 исследований включающих более 365 000 участников показал, что употребление не более 15 грамм чистого алкоголя в день для женщин и 30 граммов для мужчин на 23% снижает риск развития болезни Альцгеймера [80].

Сегодня в странах христианской культуры употребление алкоголя широко распространено в быту, связанные с этим ритуалы укоренились в традициях и поведенческих стереотипах.

Одновременно с этим пьянство и алкоголизм ведут к росту общей заболеваемости и смертности (в том числе от внешних причин), повышают уровень преступности и травматизма, ухудшают качество жизни и провоцируют семейные проблемы. Эпизодические эксцессы повышают риск развития инфаркта миокарда даже у тех кто в повседневной жизни не злоупотребляет алкоголем [100].

Только учтенная распространенность алкоголизма и злоупотребления алкоголем (употребления с вредными последствиями) в Российской Федерации в 2010 году составляла 1,5% от общей численности населения, включая стариков и детей. Психические и поведенческие расстройства вызванные употреблением алкоголя (F10) являются наиболее частой причиной обращения за наркологической помощью (81,6%), обеспечивая 85,7% госпитализаций в специализированные стационары [11]. При этом число зарегистрированных случаев представляет собой лишь верхушку айсберга. Распространенность и тяжесть алкоголизации в социуме обусловливает значительные социально-экономические потери и ведет к катастрофической убыли населения России [5].

И все же большинство людей употребляет алкоголь без очевидных вредных последствий. Попытки административными способами ограничить доступность алкоголя отражается, главным образом, на этой категории потребителей. Лица с алкогольной зависимостью или признаками злоупотребления находят способы продолжения алкоголизации, иной раз, со значительно более тяжелыми медицинскими последствиями. С другой стороны, в наркологической превентологии известно, что большее число людей с низким риском неблагоприятных последствий алкоголизации в совокупности может создавать большее число проблем, чем меньшее число людей с более высокими рисками осложнений – (“preventionparadox”) [61]. Таким образом, сложность проблемы и ее многогранность предполагает, что меры общественного, законодательного и медицинского контроля за употреблением алкоголя должны быть тщательно продуманы, взвешены и научно обоснованы.

В соответствии с рекомендациями Национального института по проблемам алкоголизма США [50], максимальными безопасными дозами для женщин являются 42 г чистого (абсолютного) алкоголя в сутки и 98 г в неделю; для мужчин 56 г в сутки и 196 г в неделю[1]. Однако в большинстве стран рекомендуемые нормы в отношении потребления алкоголя заметно ниже и в среднем составляют около 30 г абсолютного алкоголя в день для мужчин и 20 г для женщин [7]. Эти рекомендации периодически пересматриваются в соответствии с новыми научными данными и общей тенденцией является их сближение. Так правительство Великобритании в настоящее время пересматривает нормы в сторону увеличения - не более 40 г в сутки для мужчин и около 30 г для женщин. Соответственно в США предлагается снизить безопасную дозу примерно до 45 г для мужчин и 35 г для женщин. Вероятно, в ближайшее время будет установлено требование отмечать рекомендуемую безопасную дозу на этикетке алкогольных напитков. Было показано, например, что следование установленным безопасным пределам в Великобритании снизило бы употребление алкоголя на 70% [16]. В России подобные исследования не проводились.

Известно, что немалое количество людей могут злоупотреблять алкоголем, нанося вред себе и окружающим, но не обнаруживать признаков зависимости [44, 47]. При этом термины «употребление алкоголя с вредными последствиями» (в МКБ – 10) и «злоупотребление алкоголем» (в DSM – IV) не являются взаимозаменяемыми, поскольку не совпадают по содержанию. В Международной классификации под вредными последствиями понимаются соматические и психические проблемы вызванные неумеренным употреблением алкоголя, в то время как социально негативные последствия в качестве критерия не представлены [10]. В Американской классификации, напротив, упор делается на связанные с алкоголизацией социальные факторы профессионального, межличностного и противоправного характера.

В результате проведенных исследований было установлено, что значительное число мужчин и женщин не имеют симптомов физической зависимости от алкоголя (заметного роста толерантности и похмельного абстинентного синдрома), несмотря на регулярную алкоголизацию с негативными последствиями [14, 22, 79]. Большую часть этой группы,включающей лиц злоупотребляющих алкоголем и страдающих алкоголизмом без признаков физической зависимости (1 ст. по А.А. Портнову и И.Н. Пятницкой) [9], предлагалось именовать «проблемными потребителями». По сравнению с продвинутыми стадиями алкоголизма, характеризующимися признаками физической зависимости, проблемные потребители имеют более короткую историю алкоголизации, относительную социальную и экономическую стабильность и достаточно сохранные личностные ресурсы [96]. Несколько другие критерии для определения употребления как проблемного предлагает H. Matzger с соавторами (2005): не менее одного алкогольного эксцесса в месяц, негативные социальные последствия алкоголизации и один или два симптома зависимости по DSM – IV.

Принято считать, что употребление алкоголя с вредными последствиями (злоупотребление алкоголем по DSM-IV) предшествует возникновению алкогольной зависимости. Действительно, постоянное пьянство с высокой долей вероятности может приводить к развитию клинической формы аддиктивного расстройства. И все же так происходит не всегда. С одной стороны, алкогольная зависимость может развиваться почти сразу, без предшествующего периода злоупотребления. С другой стороны, злоупотребление может неопределенно долгое время не сопровождаться развитием зависимости. И наконец, контролируемое или так называемое социальное употребление может следовать за довольно длительным периодом клинических проявлений зависимости. Другими словами, патогенетические связи между различными паттернами употребления алкоголя представляются не столь однозначными.

Все это имеет прямое отношение к осмыслению терапевтической стратегии и планированию адекватных целей лечения. Меры в отношении лиц, злоупотребляющих алкоголем могут не подходить для зависимых лиц. И наоборот, вмешательства, используемые в случаях алкоголизма в значительной степени неприменимы к большинству проблемных потребителей алкоголя не обнаруживающих признаков физическойзависимости. Кроме того, не каждый из доступных методов лечения подходит всем пациентам при одинаковом уровне вовлеченности в пьянство. При недоступности традиционных подходов или недостаточности ресурсов могут оказаться эффективными альтернативные методы лечения.

Медицинский взгляд на алкогольную зависимость привел к созданию и развитию научно обоснованных диагностических показателей для выявления болезненного пристрастия к алкоголю. Понятие «алкогольная зависимость» характеризуется набором специфических диагностических критериев, представленных и в Международной [108] и в Американской [13] классификации. Эта модель получила широкое распространение и была принята в качестве основы для диагностики и классификации. Было признано, что для диагностирования синдрома зависимости необходимо выявление в течение одного года не менее трех симптомов из шести нижеперечисленных: 1) непреодолимое влечение к употреблению; 2) утрата контроля над дозой; 3) толерантность; 4) синдром отмены; 5) приоритетность потребления перед другими видами деятельности; 6) продолжение потребление несмотря на негативные последствия. Нетрудно заметить, что 2 первых критерия носят преимущественно психологический характер, 2 последующих – биологический и 2 последних критерия отражают социальные, поведенческие характеристики зависимости.

В связи с общепринятым подходом, определяющим алкогольную зависимость как хроническое рецидивирующее заболевание [9, 120, 52, 64], встает вопрос: является ли это определение адекватной характеристикой проблемного употребления? Охватывает ли оно все существующие реалии или сфокусировано преимущественно на тех кто обратился за лечением, то есть, на пациентах с наиболее тяжелыми проявлениями аддиктивного заболевания? Основные опасения здесь связаны с тем, что медицинская модель определяет привилегию биологического аспекта зависимости в ущерб психологическим и социальным характеристикам. Между тем, фокусируясь на биологическом аспекте сложной междисциплинарной проблемы, нейробиологическая концепция обнаруживает скорее редукционистскую чем интегративную направленность [31].

В основе нейробиологической модели алкоголизма лежат исследования описывающие алкогольную зависимость как болезнь мозга и как хроническое рецидивирующее заболевание, при этом оба подхода могут быть легко объединены [59, 93, 103]. В качестве дополнительного подтверждения концепции хронического рецидивирующего заболевания, приводятся наблюдения за пациентами наркологической клиники с неоднократными рецидивами после лечения [8, 103]. Усматриваются аналогии в характеристиках течения химической зависимости и соматических хронических заболеваний, таких, например, как гипертоническая болезнь [70, 72]. Между тем, и в обществе в целом и в профессиональной среде результаты лечения аддиктивной болезни и гипертонии оцениваются по разным критериям. В случае зависимости от ПАВ лечение считается успешным если приводит к долгосрочной ремиссии, при гипертонии лечение эффективно если уменьшаются симптомы болезни в течение продолжающейся терапии. Необходимость пересмотра оценки результатов лечения алкоголизма с расширением критериев за рамки дихотомии рецидив - ремиссия, исходя из хронического рецидивирующего характера болезни [71], вероятно, является обоснованной для наиболее тяжелых форм зависимости. Однако немало людей, обнаруживающих признаки алкогольной зависимости в определенный период их жизни: 1) либо вовсе не обращаются за медицинской помощью, самостоятельно решая проблему и снижая количество потребляемого алкоголя [14, 26, 29, 30, 33, 58]; 2) либо полностью прекращают алкоголизацию без повторных рецидивов [34, 36]; 3) либо восстанавливают контролируемый паттерн употребления после длительной терапевтической ремиссии [60, 97]. Это не означает, что люди не нуждаются в помощи, однако, концепция алкогольной зависимости, как неизлечимого рецидивирующего заболевания может ограничить наши представления о природе этого феномена и сузить возможности решения связанных с ним проблем. Для получения адекватного представления о динамике алкоголизма важно исследовать весь круг людей, испытавших в своей жизни эти проблемы, не ограничиваясь тяжелыми формами зависимости.

Нейробиология добилась больших успехов в понимании механизмов воздействия ПАВ на мозг, и результаты этих исследований позволили выдвинуть фундаментальные биологические обоснования химической зависимости. Однако эти подходы могут создавать и определенные ограничения для всестороннего восприятия проблемы, поскольку кроме биологических существуют психологические и социальные основы зависимого поведения [55]. Представление о зависимости, как о специфическом биологическом синдроме создает впечатление, что зависимый субъект является рабом нейрохимических механизмов систем вознаграждения.

В клинической практике предметом исследования, как правило, становятся пациенты с выраженными и длительно протекающими симптомами аддиктивного расстройства. Эта несколько искусственная «радикализация» алкогольных аддиктов зачастую не соответствует тому, что можно наблюдать в популяции. Результаты американскогообщенационального эпидемиологического исследования [79], заставляют по новому взглянуть на проблему алкогольного потребления и, в значительной степени, пересмотреть стратегии профилактики и лечения. Это популяционное исследование показало, что из 43 093 человек с признаками алкогольной зависимости больше половины были физически здоровыми, функционально активными и достаточно молодыми людьми, далекими от привычных представлений о немолодых спившихся представителях маргинальных слоев. Эти «алкоголики» демонстрировали довольно низкий уровень озабоченности сложившейся ситуацией и не проявляли ни малейшего желания обращаться за лечением. Шансы убедить их в необходимости трезвого образа жизни были близки к нулю. Результаты исследования показали, что у 72% лиц с алкогольной зависимостью этот период продолжался в среднем 3-4 года, но в последующем признаки зависимости нивелировались и не возникали вновь. Эти лица отличались от пациентов программ противоалкогольного лечения, зависимость которых осложнялась сопутствующими психиатрическими, соматическими и социальными проблемами. Напротив, «доброкачественные алкоголики» сохраняли свои семьи и работоспособность, зачастую скрывая ежедневное злоупотребление от окружающих. Только один из восьми страдающих зависимостью обращался за лечением и один из четырех имел опыт посещения групп Анонимных Алкоголиков или консультирования. На основании этого исследования был сделан вывод о необходимости смещения фокуса внимания на значительное количество людей в социуме злоупотребляющих алкоголем, на выработку для них специальных подходов по снижению рисков алкоголизации, и специальных мер по ранней диагностике и лечению [14].

Остается все же неяснымсуществует ли компромисс между этими двумя ракурсами алкогольной зависимости? Должны ли мы принимать во внимание некоторую противоречивость содержания самого понятия зависимости, как хронического рецидивирующего расстройства, если само расстройство не проявляется годами в результате спонтанной ремиссии или не обнаруживает себя на фоне возобновившегося употребления? С другой стороны, для многих людей алкогольная зависимость, действительно, является хроническим страданием в том смысле, что это не просто короткий эпизод в жизни с быстрым положительным результатом лечения. Алкогольная зависимость во многих случаях дает о себе знать в течение многих лет, проходя соответствующие этапы становления и развития, прежде чем определенной части людей удается преодолеть ее последствия [9, 40, 51, 53, 74, 85, 94]. При этом рецидивы тяжелого пьянства вовсе не являются редкостью, а возникающие осложнения могут приводить к тяжелым последствиям и даже заканчиваться смертью. Несомненно, алкоголизм можно считать болезненным расстройством уже потому, что само зависимое поведение конфликтует с глубоко укоренившимися ценностями и жизненными целями, нанося им порой невосполнимый ущерб [49, 84].

Все это позволяет утверждать, что концепция алкоголизма как хронического рецидивирующего расстройства действительно, во многих случаях, отражает важнейшие аспекты заболевания. Диалектическое противоречие, однако, заключается в том, что это определение неполно отражает реальность и ограничивает наше восприятие, поскольку не учитывает опыта большого числа людей. То есть, нейробиологическая концепция не охватывает всего спектра алкогольных проблем. Похоже сама жизнь оказывается глубже, сильнее и разнообразнее болезни. Так же как не каждый потребитель алкоголя становится зависимым от него, так и не каждый зависимый обречен на прогредиентную динамику заболевания.

С другой стороны, опора на медицинскую модель алкогольной зависимости все же является оправданной, поскольку защищает пациентов от морализаторского к ним отношения. Не секрет, что алкоголизм нередко воспринимается в обществе как проявление слабохарактерности и низкой социальной ответственности, а зависимое поведение как злонамеренное и предосудительное. Между тем, среди людей страдающих алкоголизмом немало тех, кто оставил заметный след в мировой культуре: в музыке, в изобразительном искусстве, в литературе. По свидетельству Д. Гудвина (2002) из семи американских писателей – лауреатов Нобелевской премии пять были алкоголиками.

Не следует забывать, что врачи имеют дело со своими пациентами и в значительно меньшей степени представляют как выглядит проблема в популяции. Эпидемиологические исследования показывают иную, значительно более пеструю и неоднородную картину, чем та, которую можно наблюдать в клинических испытаниях у пациентов наркологических стационаров. Это расхождение в понимании того, что представляет собой алкоголизм в клинической практике и в общей популяции ограничивает нейробиологическую модель алкогольной зависимости рамками наиболее тяжелых форм ее проявлений.

То что проблемное употребление алкоголя в клинических исследованиях и в социуме выглядит по разному, конечно, не является открытием последнего времени. Еще в начале развития современных эпидемиологических исследований алкогольной зависимости R. Room (1977) указывал, что существуют два разных мира алкогольных проблем. Эти различия имеют далеко идущие последствия, поскольку выявляемые картины диктуют различные стратегии вмешательства. По существу вопрос сводится к тому будет ли ориентирована наша помощь на тех, кто обращается за противоалкогольным лечением или на всех тех, кто обнаруживает признаки алкогольной зависимости? Если терапевтические подходы будут ограничены пациентами наркологических учреждений, то уместным представляется использование модели зависимости как хронического рецидивирующего заболевания, хотя и здесь вероятность рецидива в значительной степени определяется тяжестью аддиктивного расстройства [39].

Особое место занимает большая группа пациентов общемедицинской сети [3, 6, 12], среди которых обнаруживаются больные с соматическими и неврологическими проявлениями алкогольной болезни, при этом сами они за наркологической помощью не обращаются. Если границы вмешательства предполагается расширить с целью привлечения к терапии указанных лиц, то концепция алкогольной зависимости как хронического рецидивирующего расстройства, в ряде случаев, может оказаться неадекватной. В этих условиях придется рассматривать весь спектр алкогольных проблем и диагностические различия между зависимостью и злоупотреблением (употреблением с вредными последствиями) не будут иметь определяющего клинического значения.

Ограничение алкоголизма рамками хронического рецидивирующего заболевания, оправданное для клинических условий, в контексте общественного здравоохранения смещает фокус внимания на ту часть континуума, где находятся пациенты с тяжелой зависимостью. При этом лица зависимые от алкоголя, но избегающие лечения, а также те кто употребляет алкоголь c вредными и опасными последствиями остаются без должной помощи. Необходимость расширенной стратегии вмешательства на весь спектр алкогольных проблем в обществе обусловлена тем, что на уровне популяции оздоровительные мероприятия помогают уменьшить риски негативных последствий не только для зависимых пьющих, но и для тех кто находится в группах риска [16, 91]. Именно на них приходится большая часть общественных издержек в связи с известным «парадоксом профилактики» [61, 98]. Любая модель алкогольной зависимости, отсекающая значительную часть проблемных потребителей ограничивает возможности терапевтического вмешательства на начальных проявлениях алкогольной аддикции.

Поскольку при хроническом рецидивирующем характере алкогольной зависимости нередко наблюдаются коморбидные психопатологические расстройства больные, на начальном этапе, могут нуждаться в стационарном лечении. Но есть пациенты, с легкими и умеренными поведенческими проявлениями зависимости [79, 107], долгосрочные потребности в помощи которых не связаны с сопутствующими психическими расстройствами. У этих больныхэкстенсивность вмешательства имеет большее значение чем его интенсивность [68, 73]. К тому же сама зависимость может не определять всего комплекса сложных проблем пациента. В таких случаях целостный подход, учитывающий вопросы нарушенных микросоциальных отношений, занятости, жилищных условий, и физического здоровья может оказаться более эффективным, чем концентрация исключительно на аддиктивных аспектах проблемы. Спектр услуг различной интенсивности и направленности должен быть ориентирован на решение всего комплекса проблем связанных с алкогольной зависимостью.

Значительное число исследователей было привлечено к разработке и оценке эффективности протоколов длительного лечения. При этом краткосрочные интенсивные интервенции в кризисные периоды, с активным использованием консультирования по телефону, способствовали стабилизации состояния и успеху долговременных усилий по самоконтролю [21, 69, 95]. Такие подходы стараются уловить связь обстоятельств и мотивов заставляющих людей в реальной жизни обращаться за лечением. Однако исследования соответствующих моделей предоставления услуг и доказательной базы их эффективности еще потребуют времени.

Большинство пациентов у которых в условиях поликлинического приема обнаруживаются признаки алкогольной зависимости не изъявляют желания обращаться за наркологической помощью. Отчасти это связано с опасениями стигматизации, но в любом случае акцент на хроническом рецидивирующем характере заболевания может не добавлять оптимизма относительно возможности позитивных изменений. То как мы воспринимаем зависимость влияет на то, как люди осмысливают свои отношения с алкоголем, сами профессионалы, таким образом, формируют у пациентов соответствующие ожидания [84]. Существующая биомедицинская парадигма предполагает полный отказ от алкоголя, поскольку возобновление употребления неизбежно должно приводить к рецидиву болезни. Некоторая односторонность подобного информирования чревата дляпациента упадническим восприятием существующей проблемы, что может породить низкий уровень ожиданий с самореализующимися пророчествами [63, 92]. Как бы то ни было, предположение о том, что модель хронического рецидивирующего заболевания во всех случаях будет содействовать более эффективному лечению алкогольной зависимости пока не имеет убедительных доказательств.

В отношении причин алкогольной зависимости существует несколько различных точек зрения [83]. Очевидно, что у некоторых лиц алкогольная зависимость является проявлением глубинных склонностей, включающих генетическую предрасположенность [18, 25, 27, 37, 104]. Алкогольная зависимость часто бывает связана с другими патологическими состояниями, такими как депрессия и тревожность [32]. Известно также, что алкоголизм может быть результатом социального влияния [48, 54]. Кроме того, в восприятии обществом проблемы алкогольной зависимости важную роль играют культуральные особенности [17, 46, 91].

Сравнение алкоголизма с другими хроническими заболеваниями для подтверждения обоснованности представлений о единой логике заболевания отражает биомедикализацию проблемы алкогольной зависимости. Эти наблюдения, сделанные преимущественно на пациентах наркологических стационаров, затрагивают по большей части наиболее тяжелые и длительно текущие формы зависимости. Среди прочих причин ухудшающих прогноз аддиктивного заболевания обычно выступают коморбидные психические расстройства и злоупотребление другими ПАВ [22, 35, 45], а также различные, ухудшающие социальную адаптацию, факторы семейного, профессионального и личностного характера [41, 43, 99, 101, 105]. Так или иначе, люди часто обращаются за лечением из-за сопутствующих алкоголизации проблем, или из-за того, что кто-то из ближайшего окружения настойчиво указывает на необходимость обращения за помощью. При этом не во всех случаях причиной возникающих проблем выступает злоупотребление алкоголем. Случается, что проблемы не связанные напрямую с алкоголизмом в значительно большей степени определяют риск развития рецидивов чем биологические закономерности самой зависимости [28, 35, 78, 106].

Спецификой российской наркологии, отличающей ее от мировой клинической практики, является психопатологическая трактовка феномена зависимого поведения [1]. Зависимость от алкоголя в Национальном руководстве определяется, как “вызванное злоупотреблением спиртными напитками хроническое психическое заболевание, характеризуемое патологическим влечением к алкоголю и, как результат, - разнообразными последствиями алкогольной интоксикации нарастающей тяжести” [2]. При этом «патологическое влечение к алкоголю» представляется сверхценно-паранойяльной структурой с отсутствием способности к критической оценке болезненного характера пристрастия. Такое определение, однако, противоречит критериям зависимости указывающим, в качестве характерной особенности, на безуспешные попытки аддикта ограничить или исключить употребление алкоголя [13, 108]. Определение синдрома зависимости в ранг психотического расстройства, отводит центральное место в лечении алкоголизма антипсихотикам и лишает психологического содержания существующие программы реабилитации и психотерапии, основанные на осознании проблемы и овладении навыками противодействия зависимому поведению. Вместо центрированной на пациенте когнитивно-поведенческой терапии предлагается, ограничивающая в правах, система наркологического учета. И хотя эффективность психотерапии при алкоголизме порой сама нуждается в подтверждении, назначение нейролептиков для подавления аддиктивного влечения уже доказало свою неэффективность, не обнаружив в контролируемых испытаниях преимуществ по сравнению с плацебо [65].

Несмотря на признание многогранного характера аддиктивного расстройства, существует тенденция рассматривать алкогольную зависимость в качестве единственной проблемы. В завершенном виде такое представление сводится к тому, что избыточное употребление алкоголя является первичным признаком самого алкоголизма. Сопутствующие внешние факторы имеют второстепенное значение, а стремление пациента объяснить ими выраженность алкоголизации отражает известные характеристики анозогнозии. Готовность же врачей откликаться на потребности пациентов в преодолении внутреннего конфликта часто рассматривается как попытка вульгарной психологизации болезненного (психопатологического) содержания аддиктивного расстройства. Парадоксально, что такое игнорирование трудно рефлексируемых переживаний больного и акцентирование нейробиологической природы зависимости часто основывается на пациентах наркологической клиники, как раз на тех, кто в большей степени страдает от сопутствующих проблем.

Справедливости ради следует признать, что существуют формы алкогольной зависимости, имеющие тяжелый органический или личностный радикал, и очевидную генетическую уязвимость, где основные проявления патологии не выводимы из внешних по отношению к болезни факторов. Что же касается проблемных потребителей, то лечение их нейролептиками не может считаться адекватным подходом. Возможно для лучшего понимания феномена алкогольной зависимости следовало бы обратиться к относительно молодому взрослому населению, где и обнаруживается большинство лиц злоупотребляющих алкоголем или зависимых от него. По мнению некоторых авторов [31], такой подход позволяет шире взглянуть на ситуацию и является более продуктивным чем выстраивание биоцентристской концепции, основанной на контингенте наркологических больных более старшего возраста, страдающих от накопленных жизненных проблем [40, 51, 78].Вероятно могут существовать трудности, возникающие еще до появления зависимости и привносящие свой вклад в ее развитие [67]. Непросто, также, ответить на вопрос является ли алкоголизм в молодом возрасте тем же самым феноменом, который через два десятка лет обусловливает обращение за помощью, или это сопутствующие проблемы фундаментальным образом меняют течение зависимости? Не исключается и комбинация обоих вариантов динамики [15, 23]. Для ответа на эти вопросы необходимо исследовать течение алкогольной зависимости на протяжении жизни у тех кто никогда не обращался за лечением. Возможно, что именно среди них мы увидим все разнообразие динамики алкоголизма в сочетании с характеристиками карьеры и социальных достижений от уличного забулдыги до президента страны [30, 33, 36, 57].

Терапевтические интервенции, доказавшие свою эффективность у пациентов с алкогольной зависимостью могут оказаться столь же эффективными у аддиктов избегающих лечения. По крайней мере, среди тех кто добился успеха на пути преодоления зависимости социальные, поведенческие и мотивационные механизмы изменений оказались очень похожими независимо от того проводилось лечение или нет [76, 77, 81, 86]. Один из критиков современной нейробиологической концепции алкоголизма S. Peele (2000) полагает, что главным содержанием зависимости являются жизненные ценности и изменяя ценности (отношения) можно влиять на аддиктивное поведение. Проблема усматривается в недостаточном знании того, что отличает людей, чья зависимость приобретает рецидивирующий характер от тех, кто успешно находит выход из ситуации самостоятельно или с минимальной сторонней помощью [19, 56].

Биологизация проблемы алкогольной зависимости ведет к избыточной медикализации терапевтических стратегий и недостаточному вниманию к психологическим и социальным аспектам состояния пациента [75]. Учитывая то, что зависимое поведение определяется взаимодействием биологических, психологических и социальных факторов проблема должна исследоваться всесторонне. Парадигмальное представление об алкоголизме как хроническом рецидивирующем заболевании не является во всех случаях полезным для понимания опыта множества людей, имевших в какой-то период их жизни клинически выраженные алкогольные проблемы и успешно их преодолевших. Поэтому необходима осторожность в использовании определения хронического рецидивирующего заболевания.

Сугубо медицинский подход в некоторых случаях мешает необходимым изменениям в понимании разнообразия проявлений алкогольной зависимости и приводит к неэффективному распределению ресурсов, направляемых на решение проблем связанных с алкоголизмом. Использование концепции алкогольной зависимости как хронического рецидивирующего заболевания должно быть продуманным и предвидеть возможные проблемы связанные с неоправданно расширенным его применением. В еще большей степени это относится к психопатологической модели алкоголизма.

Предполагается, что недостаточное внимание к широкому кругу проблем, сопутствующих алкогольной зависимости и смещение акцентов от психологических, социальных и культуральных к нейробиологическим может иметь отрицательные последствия для науки, клинической практики и общественного здравоохранения [30]. До сих пор остается неясным, служит ли концепция хронического рецидивирующего расстройства другим полезным целям, например, снижению стигмы для людей с алкогольной зависимостью или расширению доступа к терапии. Пока лишь мы видим доказательства того, что психопатологическая модель алкогольной зависимости может принести вред обратившимся за помощью больным поскольку предполагает психофармакологическое лечение по сомнительным показаниям.

1.Альтшулер В.Б. Патологическое влечение к алкоголю. М.: «Медицина», 1994. - 216 с.

2.Альтшулер В.Б., Кравченко С.Л. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя //В кн.: Наркология: национальное руководство /Под ред. Н.Н. Иванца, И.П. Анохиной, М.А. Винниковой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. с. 199-227.

3.Говорин Н. В., Сахаров А. В. Алкогольное бремя соматического стационара. Томск: Изд-во "Иван Федоров", 2010. – 158 с.

4.Гудвин Г. Алкоголизм. /Пер. с англ. – М.: ЗАО «Олимп – Бизнес», 2002. – 240с.

5.Злоупотребление алкоголем в Российской Федерации: социально-экономические последствия и меры противодействия. Общественная палата Российской Федерации. Комиссия по социальной и демографической политике. Москва, 2009.

6.Лукомская М.И. Алкоголизм в общемедицинской сети (выявление, типология, лечебно-профилактические программы). Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1991

9.Портнов А.А., Пятницкая И.Н. Клиника алкоголизма. Л.: «Медицина», 1973. - 368 с.

10. Психические расстройства и расстройства поведения (F0-F99) (Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации). /Под общ. ред. Казаковцева Б.А., Голланда В.Б. – СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2003. – 588 с.

11. Сборник «Основные показатели деятельности наркологической службы в Российской Федерации в 2009-2010 годах (статистический сборник)». Москва 2011. http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/stat/121/Kratkij_sbornik_narkologiya__2010.pdf

12. Энтин Г.М. Лечение алкоголизма в условиях учреждений общемедицинской сети. – М.: Медицина, 1967. – 126 с.

13. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fourth edition. Washington, DC: Author. 1994.

14. APA 2009: Alcoholism Is Not What It Used to Be, Expert Says. Medscape. May 28, 2009.

15. Babor T.F., Caetano R. Subtypes of substance dependence and abuse: implications for diagnostic classification and empirical research. Addiction. 2006; 101, pp. 104–110.

16. Babor T.F., Caetano R., Caswell S. et al. Alcohol: No ordinary commodity. Research and public policy. 2010. Oxford, UK: Oxford University Press.

17. Bennett L.A., Janca A., Grant B.F., Sartorius N. Boundaries between normal and pathological drinking: A cross-cultural comparison. Alcohol Health and Research World. 1993; 17, pp. 190–195.

18. Bierut L.J., Saccone N.L., Rice J.P., Goate A., Foroud T., Edenberg H. et al. Defining alcohol-related phenotypes in humans. The Collaborative Study on the Genetics of Alcoholism. Alcoholism Research and Health. 2002; 26, pp. 208–213.

20. Breese G.R., Sinha R., Heilig M. Chronic alcohol neuroadaptation and stress contribute to susceptibility for alcohol craving and relapse. Pharmacol Ther. 2011; 129, pp. 149–171.

21. Cacciola J.S., Camilleri A.C., Carise D. et al. Extending residential care through telephone counseling: initial results from the Betty Ford Center Focused Continuing Care protocol. Addict Behav. 2008; 33, pp. 1208–1216.

22. Caetano R. Prevalence, incidence and stability of drinking problems among whites, blacks and Hispanics: 1984–1992. Journal of Studies on Alcohol. 1997; 58, pp. 565–572.

23. Caetano R., Babor T.F. Diagnosis of alcohol dependence in epidemiological surveys: an epidemic of youthful alcohol dependence or a case of measurement error? Addiction. 2006; 101, pp. 111–114.

24. Chan Y.F., Dennis M.L., Funk R.R. Prevalence and comorbidity of major internalizing and externalizing problems among adolescents and adults presenting to substance abuse treatment. J Subst Abuse Treat. 2008; 34, pp. 14–24.

25. Cloninger C.R. Genetics of substance abuse. In M. Galanter & H. D. Kleber (Eds.), Textbooks of substance abuse treatment (pp. 59–66). 2nd ed. Washington, DC: American Psychiatric Press. 1999.

26. Cohen E., Feinn R., Arias A., Kranzler H.R. Alcohol treatment utilization: findings from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Drug Alcohol Depend. 2007 Jan 12; 86 (2-3), рр. 214-221.

27. Crabbe J.C. Alcohol and genetics: new models. American Journal of Medical Genetics. 2002; 114, pp. 969–974.

28. Cunningham J.A., Blomqvist J. Examining treatment use among alcohol-dependent inpiduals from a population perspective. Alcohol Alcohol. 2006; 41, pp. 632–635.

29. Cunningham J.A., Breslin F.C. Only one in three people with alcohol abuse or dependence ever seek treatment. Addict Behav. 2004; 29, pp. 221–223.

30. Cunningham J.A., Lin E., Ross H.E., Walsh G.W. Factors associated with untreated remissions from alcohol abuse or dependence. Addict Behav. 2000; 25, pp. 317–321.

31. Cunningham J. A., McCambridge J. Is alcohol dependence best viewed as a chronic relapsing disorder? //Addiction. 2012 Jan; 107 (1), pp. 6-12.

32. Davids E., Muller M. J., Rollmann N., Burkart M. et al. Syndrome profiles in alcoholism and panic disorder with or without agoraphobia: An explorative family study. Progress in neuro-psychopharmacology & biological psychiatry. 2002; 26, pp. 1079–1087.

33. Dawson D.A. Correlates of past-year status among treated and untreated persons with former alcohol dependence: United States, 1992. Alcohol Clin Exp Res. 1996; 20, pp. 771–779.

34. Dawson D.A., Goldstein R.B., Grant B.F. Rates and correlates of relapse among inpiduals in remission from DSM-IV alcohol dependence: a 3-year follow-up. Alcohol Clin Exp Res. 2007; 31, pp. 2036–2045.

35. Dawson D.A., Grant B.F., Stinson F.S., Chou P.S. Estimating the effect of help-seeking on achieving recovery from alcohol dependence. Addiction. 2006; 101, pp. 824–834.

36. De Bruijn C., Van den Brink W., De Graaf R., Vollebergh W.A. The 3-year course of alcohol use disorders in the general population: DSM-IV, ICD-10 and the Craving Withdrawal Model. Addiction. 2006; 101, pp. 385–392.

37. Ducci F., Goldman D. Genetic approaches to addiction: genes and alcohol. Addiction. 2008; 103, pp. 1414–1428.

38. Dudley R. Ethanol, fruit ripening, and the historical origins of human alcoholism in primate frugivory. Integr Comp Biol. 2004; Aug; 44(4), pp. 315-323.

39. Edwards G. A later follow-up of a classic case series: D. L. Davies′s 1962 report and its significance for the present. J Stud Alcohol. 1985; 46, pp. 181–190.

40. Fillmore K.M. Alcohol Use across the Life Course: A Critical Review of 70 Years of International Longitudinal Research. Toronto, Ontario: Addiction Research Foundation; 1988.

41. Finney J.W., Moos R.H. Entering treatment for alcohol abuse: a stress and coping model. Addiction. 1995; 90, pp. 1123–240.

42. Gmel G., Rehm, J. Harmful alcohol use. Alcohol Research and Health. 2003; 27, pp. 52–62.

43. Gorman D.M., Brown G.W. Recent developments in life-event research and their relevance for the study of addictions. Br J Addict. 1992; 87, pp. 837–849.

44. Grant B.F., Harford T.C., Muthén B.O. et al. DSM-IV alcohol dependence and abuse: further evidence of validity in the general population. Drug Alcohol Depend. 2007 Jan 12; 86(2-3), pp. 154-166.

45. Grant B.F., Stinson F.S., Dawson D.A. et al. Prevalence and co-occurrence of substance use disorders and independent mood and anxiety disorders: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Arch Gen Psychiatry. 2004; 61, pp. 807–816.

46. Gureje O., Vazquez-Barquero J.L., Janca A. Comparisons of alcohol and other drugs: Experience from the WHO Collaborative Cross-cultural Applicability Research (CAR) study. Addiction. 1996; 91, pp. 1529–1538.

47. Harford T.C., Muthen B.O. The dimensionality of alcohol abuse and dependence: A multivariate analysis of DSM-IV symptom items in the National Longitudinal Survey of Youth. Journal of Studies on Alcohol. 2001; 62, pp. 150–157.

48. Heath D.B. Cultural, social, and ethnic factors as they relate to genetics and alcoholism. In H.W. Goedde & D.P. Agarwal (Eds.), Progress in clinical and biological research. Vol. 21. Genetics and alcoholism. New York: Alan R. Liss. 1986.

49. Heather N. Addictive disorders are essentially motivational problems. Br J Addict. 1992; 87, pp. 828–830; discussion 833–835.

50. Helping patients who drink too much. Clinician’s Guide Updated 2005 Edition U.S. Department of Health & Human Services National Institutes of Health National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism.

51. Hingson R.W., Heeren T., Winter M.R. Age of alcohol-dependence onset: associations with severity of dependence and seeking treatment. Pediatrics. 2006; 118, pp. 755–763.

52. Hyman S.E. Shaking out the cause of addiction. Science. 1996; 273, pp. 811-812.

53. Jacob T., Koenig L.B., Howell D.N., Wood P.K., Haber J.R. Drinking trajectories from adolescence to the fifties among alcohol-dependent men. J Stud Alcohol Drugs. 2009; 70, pp. 859–869.

54. Jung J. Psychology of alcohol and other drugs: Research perspective. Thousand Oaks, CA: Sage Publications. 2000.

55. Kalant H. What neurobiology cannot tell us about addiction. Addiction. 2010; 105, pp. 780–789.

56. Klingemann H. Natural recovery from alcohol problem. In International Handbook of Alcohol Dependence and Problems /Ed. By N. Heather, T. Peters, T. Stockwell. John Wiley & Sons Ltd., 2001, pp. 649-662.

57. Klingemann H., Sobell M.B., Sobell L.C. Continuities and changes in self-change research. Addiction. 2010; 105, pp. 1510–1518.

58. Ko J.Y., Martins S.S., Kuramoto S.J., Chilcoat H.D. Patterns of alcohol-dependence symptoms using a latent empirical approach: associations with treatment usage and other correlates. J Stud Alcohol Drugs. 2010; 71, pp. 870–878.

59. Koob G.F., Sanna P.P., Bloom F.E. Neuroscience of addiction. Neuron. 1998; 21, pp. 467–476.

60. Körkel J., Soyka M., Bottlender M., Spanagel R. [For and against: controlled drinking as useful and necessary treatment alternative]. [Article in German] Psychiatr Prax. 2005 Oct; 32(7), pp. 324-326.

61. Kreitman N. Alcohol consumption and the prevention paradox. Br J Addict. 1986; 81, pp. 353–363.

62. Krenz M., Korthuis R.J. Moderate ethanol ingestion and cardiovascular protection: from epidemiologic associations to cellular mechanisms. J Mol Cell Cardiol. 2012 Jan; 52(1), pp. 93-104.

63. Leake G.J., King A.S. Effect of counselor expectations on alcoholic recovery. Alcohol Health Res World. 1977; 11, pp. 16–22.

64. Leshner A.I. Addiction is a brain disease, and it matters. Science. 1997; 278, pp. 45–47.

65. Mann K. Pharmacotherapy of alcohol dependence: a review of the clinical data. CNS Drugs. 2004; 18(8), pp. 485-504.

66. Matzger H., Kaskutas L. A., Weisner C. Reasons for drinking less and their relationship to sustained remission from problem drinking. Addiction, 2005; 100, pp. 1637–1646.

67. McCambridge J., McAlaney J., Rowe R. Adult consequences of late adolescent alcohol consumption: a systematic review of cohort studies. PLoS Med. 2011; Feb 8;8(2): e1000413.

68. McKay J.R. Is there a case for extended interventions for alcohol and drug use disorders? Addiction. 2005; 100, pp. 1594–1610.

69. McKay J.R., Van Horn D.H., Oslin D.W. et al. A randomized trial of extended telephone-based continuing care for alcohol dependence: within-treatment substance use outcomes. J Consult Clin Psychol. 2010; 78, pp. 912–923.

70. McLellan A.T. Have we evaluated addiction treatment correctly? Implications from a chronic care perspective. Addiction. 2002; 97, pp. 249–252.

71. McLellan A.T. Reducing heavy drinking: a public health strategy and a treatment goal? J Subst Abuse Treat. 2007; 33, pp. 81–83.

72. McLellan A.T., Lewis D.C., O′Brien C.P., Kleber H.D. Drug dependence, a chronic medical illness: implications for treatment, insurance, and outcomes evaluation. JAMA. 2000; 284, pp. 1689–1695.

73. McLellan A.T., McKay J.R., Forman R., Cacciola J., Kemp J. Reconsidering the evaluation of addiction treatment: from retrospective follow-up to concurrent recovery monitoring. Addiction. 2005; 100, pp. 447–458.

74. Merline A., Jager J., Schulenberg J.E. Adolescent risk factors for adult alcohol use and abuse: stability and change of predictive value across early and middle adulthood. Addiction. 2008; 103, pp. 84–99.

75. Midanik L.T. Biomedicalization and alcohol studies: implications for policy. J Public Health Policy. 2004; 25, pp. 211–228.

76. Miller W.R. Why do people change addictive behavior? The 1996 H. David Archibald Lecture. Addiction. 1998; 93, pp. 163–172.

77. Miller W.R., Carroll K.M. Drawing the scene together: ten principles, ten recommendations. In: Miller W.R., Carroll K.M., editors. Rethinking Substance Abuse: What the Science Shows and What We Would Do about It. New York: Guilford Press; 2006. pp. 293–312.

78. Moss H.B., Chen C.M., Yi H.Y. Subtypes of alcohol dependence in a nationally representative sample. Drug Alcohol Depend. 2007; 91, pp. 149–158.

79. National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions: Selected Findings. Alcohol Research & Health. Volume 29, Number 2, 2006.

80. Neafsey E.J., Collins M.A. Moderate alcohol consumption and cognitive risk. Neuropsychiatr Dis Treat. 2011; 7, pp. 465-484.

81. Orford J. Excessive Appetites: A Psychological View of Addictions. New York: John Wiley; 2001.

82. Patrick C. Alcohol, Culture, and Society. 1970. Durham, NC: Duke University Press, 1952. Reprint edition by AMS Press, New York.

83. Peele S. The meaning of addiction: Compulsive experience and its interpretation. Lexington, 1985, MA: Lexington Books.

84. Peele S. What addiction is and is not. The impact of mistaken notions of addiction. Addiction Research. 2000; 8, рр. 599-607.

85. Penick E.C., Knop J., Nickel E.J. et al. Do premorbid predictors of alcohol dependence also predict the failure to recover from alcoholism? J Stud Alcohol Drugs. 2010; 71, pp. 685–694.

86. Prochaska J.O., DiClemente C.C. Toward a comprehensive model of change. In: Miller WR, Heather N, editors. Treating Addictive Behaviors: Process of Change. New York: Plenum Press; 1986; pp. 3–27.

87. Rehm J., Gmel G., Sempos C. T., Trevisan M. Alcohol- related morbidity and mortality. Alcohol Research and Health. 2003; 27, pp. 39–51.

88. Ramskogler K., Walter H., Hertling I, Riegler A, Gutierrez K, Lesch OM Subgroups of Alcohol Dependence and their Specific Therapeutic Management: A Review and Introduction to the Lesch-Typology E-journal of the International Society of Addiction Medicine – International Addiction; Issue 1 - October 2000. http://www.isamweb.com/pages/pdfs/e-book%20Issue%202/Lesch.pdf

89. Room R. Measurement and distribution of drinking patterns and problems in general populations. In: Edwards G., Gross M.M., Keller M., Moser J., Room R., editors. Alcohol-Related Disabilities. Geneva: World Health Organization; 1977. pp. 62–87.

90. Room R. Alcohol and drug disorders in the International Classification of Diseases: a shifting kaleidoscope. Drug and Alcohol Review, 1998, 17, pp. 305–317.

91. Room R., Babor T., Rehm J. Alcohol and public health. Lancet. 2005; 365, pp. 519–530.

92. Rosenthal R. Covert communication in classrooms, clinics, courtrooms, and cubicles. Am Psychol. 2002; 57, pp. 839–849.

94. Schuckit M.A., Smith T.L. Onset and course of alcoholism over 25 years in middle class men. Drug Alcohol Depend. 2011; 113, pp. 21–28.

95. Scott C.K., Dennis M.L. Results from two randomized clinical trials evaluating the impact of quarterly recovery management checkups with adult chronic substance users. Addiction. 2009; 104, pp. 959–971.

96. Sobell M.B., Sobell L.C. Problem Drinkers: Guided Self-Change Treatment. New York: Guilford Press, 1993.

97. Sobell M.B., Sobell L.C. Controlled drinking after 25 years: how important was the great debate? Addiction. 1995 Sep; 90 (9), pp. 1149-1153; discussion pp. 1157-1177.

98. Stockwell T., Toumbourou J.W., Letcher P. et al. Risk and protection factors for different intensities of adolescent substance use: when does the Prevention Paradox apply? Drug Alcohol Rev. 2004; 23. pp. 67–77.

99. Timko C., Finney J.W., Moos R.H., Moos B.S. Short-term treatment careers and outcomes of previously untreated alcoholics. J Stud Alcohol. 1995; 56, pp. 597–610.

100. Trevisan M., Dorn J., Falkner K., Russell M. et al. Drinking pattern and risk of non-fatal myocardial infarction: A population-based case-control study. Addiction. 2004; 99, pp. 313–322. 

101. Tucker J.A., Vuchinich R.E., Pukish M.M. Molar environmental contexts surrounding recovery from alcohol problems by treated and untreated problem drinkers. J Exp Clin Psychopharmacol. 1995; 3, pp. 195–204.

102. Vaillant G.E. A 60-year follow-up of alcoholic men. Addiction. 2003; 98, pp. 1043–1051.

103. Volkow N.D., Li T.K. Drugs and alcohol: treating and preventing abuse, addiction and their medical consequences. Pharmacol Ther. 2005; 108, pp. 3–17.

104. Walters G.D. The heritability of alcohol abuse and dependence: A meta-analysis of behavior genetic research. Am J Drug Alcohol Abuse. 2002; 28, pp. 557–584.

105. Weisner C. The role of alcohol-related problematic events in treatment entry. Drug Alcohol Depend. 1990; 26, pp. 93–102.

106. Weisner C., Matzger H., Kaskutas L.A. How important is treatment? One-year outcomes of treated and untreated alcohol-dependent inpiduals. Addiction. 2003; 98, pp. 901–911.

107. Willenbring M.L. A broader view of change in drinking behavior. Alcohol Clin Exp Res. 2007; 31(10 Suppl): 84s–86s.

108. World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. Geneva, Switzerland:WHO; 1992.

109. World Health Organization (WHO). Global status report on alcohol 2004. Geneva, Switzerland: Author. 2004.

The key characteristics of alcohol addiction, including the course of the disease and the outcomes in both clinical practice and the general population, are often not the same. The medical (nosological) model may not cover all forms of addiction and reduces rather than integrates the full range of our perception of alcohol problems. The psychiatric model of addictive disorders in combination with a zero-tolerance based therapeutic paradigm only serves to worsen the situation and to impede access to treatment for patients.

[1] 10гр. абсолютного алкоголя это примерно 330 мл пива, или 100 мл сухого вина, или 30 мл водки.

Другие интересные материалы:

Изучение мнений врачей-наркологов об эффективности наркологической службы по оказанию помощи пациентам с наркотической зависимостью
Представлены результаты изучения мнений...

Потребление наркотических веществ в...

Новые возможности социальной реабилитации и профилактики преступности несовершеннолетних
Масштабы и своеобразие работ по...

Получается, что суд, органы правопорядка,...

Производные конопли (наркотики, изготовленные из конопли)

Самуил Борисович утверждает, что сейчас...

Психические расстройства с религиозно-мистическими переживаниями: Краткое руководство для врачей
Изложены современные представления о...

ОГЛАВЛЕНИЕ ПРЕДИСЛОВИЕ Глава 1...

Почему россияне мало живут
Долго и счастливо в России традиционно...

Синусоида русской жизни Кривая...