 |
 |
 |
 |
|
||||||||||||||||||||||
 |
 |
 |
||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
 |
К настоящему времени в отношении модернизации наркологической службы сформировалось два альтернативных подхода: первый ориентирована использование различных форм принуждения к лечению и реабилитации, второй — на создание принципиально иных условий оказания наркологической помощи, повышающих её востребованность. При этом сторонники обоих подходов декларируют одинаковые цели. М. Зобин К настоящему времени в отношении модернизации наркологической службы сформировалось два альтернативных подхода: первый ориентирована использование различных форм принуждения к лечению и реабилитации, второй — на создание принципиально иных условий оказания наркологической помощи, повышающих её востребованность. При этом сторонники обоих подходов декларируют одинаковые цели: привлечение максимального количества лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами (ПАВ), в систему медико-социальной помощи и повышение эффективности профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий. Первый подход, ориентированный на меры «социального прессинга», исповедует стратегию «войны с наркотиками». Он характеризуется нулевой толерантностью в отношении употребления любых ПАВ (алкоголь и табак выносятся за скобки). В качестве основных мер по достижению заявленных целей в рамках этого подхода предлагается:
Второй подход, ориентированный на изменения условий предлагаемого лечения, исповедует стратегию «снижения вреда». Риски, связанные с употреблением ПАВ, оцениваютея не в связи с их местом в том или ином списке перечня наркотических и психотропных веществ, т.е. не в связи с их условно-конвенциональными характеристиками, а на основании научных данных относительно их реальной опасности. В рамках этого подхода:
Единственным общим пунктом для обоих подходов является признание целесообразности лечения в качестве альтернативы наказания за нетяжкие правонарушения, связанные с употреблением нелегальных наркотиков. Но и здесь остаются разногласия относительно организации и содержания самого лечения. В своих комментариях к статье В.Д. Менделевича о путях модернизации наркологической службы [8] Т.В. Клименко указывает на отсутствие доказательств того, что низкопороговые программы «способны вовлечь в лечение существенно большее число пациентов, чем социальный прессинг»; на то, что «в странах Евросоюза, в США и в Канаде две трети больных, находящихся в системе реабилитации, направлены туда по решению суда», и на то, что «по последним данным американских исследователей, использование пролонгов налтрексона обеспечивает гораздо лучшую приверженность больных к лечению, чем программы заместительной терапии» [3]. Ни с одним из этих утверждений невозможно согласиться. Сама идеология снижения вреда, в рамках которой существуют низкопороговые программы лечения, возникла как реакция на неэффективность репрессивной модели вообще и социального прессинга в частности. Рейтинги удержания более 1 года в разноуровневых программах заместительной поддержки агонистами, по данным специальных исследований, составили: в США — 58,4% [15]; в Канаде — 86% [13]; в Испании — 68,5% [11]; в Киеае — 53% [18]; в Украине — 79,5% [17]. Разброс данных обусловлен главным образом сопутствующими опиоидной зависимости расстройствами, суточной дозой препарата и условиями лечения. Общим, однако, является представление о том, что в этих программах удаётся удерживать не менее 50% рекрутированных пациентов и принудительное лечение способно лишь ухудшать этот показатель [13]. В научной наркологии отсутствуют сведения о том, что мерами принуждения кому-то удалось достичь сопоставимых рейтингов удержания в долгосрочной терапии, если только речь не идёт о тюремном заключении. По данным Кокрэйновского обзора (11 исследований, 1969 участников), результаты поддерживающей терапии метадоном героиновых аддиктов заметно превосходят результаты терапии, ориентированной на полный отказ от употребления героина [16]. В странах Евросоюза, в США и Канаде не существует судебного преследования и принуждения к лечению в связи с фактом аддиктивной болезни. По решению суда, в систему реабилитации направляют пациентов, совершивших нетяжкие правонарушения и изъявивших готовность пройти курс многомесячной терапии вместо содержания в тюрьме. Эта практика не имеет ничего общего с идеологией «социального прессинга», а служит примером гуманного и прагматичного подхода к решению проблем, связанных с наркотической зависимостью. Данных о том, что пролонги налтрексона обеспечивают лучшую приверженность лечению, чем программы заместительной терапии, не существует. Исследователи, много времени посвятившие этой проблеме, на которых ссылается Т.В. Клименко, никогда ничего подобного не утверждали [12]. К тому же, наиболее тяжёлый и проблемный контингент наркопотребителей невозможно удержать в режиме длительной абстиненции никакими медикаментозными средствами; а часть из них, даже при достаточном уровне налтрексона в сыворотке крови, продолжает наркотизироваться [12]. Сама профессор Т.В. Клименко не однажды видела таких больных и как квалифицированный эксперт не может не осознавать наивности максималистских целей лечения, ориентированных на достижение у них полноценной ремиссии. Но даже для тех больных, которым пролонгированные формы налтрексона могли бы помочь удержаться в ремиссии, эта терапия остаётся недоступной по финансовым причинам, а бюджетные средства, которые могли бы быть использованы для противорецидивной терапии, предполагается тратить на развёртывание реабилитационных программ. Создание широкой сети государственных реабилитационных центров предлагается в качестве одного из основных направлений улучшения конечных результатов наркологического лечения, в то время когда существующие реабилитационные центры остаются пустыми. Свободный доступ к программам реабилитации, конечно, является обязательным условием современной системы наркологической помощи. Проблема, однако, не в отсутствии возможности обратиться за реабилитацией. Такой проблемы вовсе не существует, во всяком случае, в том виде, в котором о ней говорят. Проблема заключается в трудностях рекрутирования, а ещё больше — удержания пациентов в режиме требований реабилитационной программы. И эта проблема существует не только в российской наркологии. По данным американских авторов, около 75% пациентов покидают реабилитационные центры в течение первого месяца пребывания. Даже возможность альтернативного лечения и реабилитации не меняет кардинальным образом ситуацию, поскольку терапию всё равно выбирает меньшинство. Множественные попытки выяснить, какие реабилитационные технологии наиболее эффективны, не дали определённого результата. Зато однозначно можно сказать, что если после завершения реабилитационного периода пациент остаётся без должной поддержки, то рецидив является скорее правилом, чем исключением. Среди 500 наших пациентов с опиоидной зависимостью, из разных регионов России, около 20% имели опыт участия в реабилитационных программах. Почти треть ушла из них в пергые дни пребывания. Всего в течение первых трех месяцев программу покинули более половины рекрутированных пациентов, и лишь каждый десятый добровольно согласившийся на реабилитацию пробыл в программе год. Воздержание от употребления ПАВ в большинстве случаев ограничивалось временем пребывания в самой программе, а средние показатели длительности ремиссии после её завершения не намного превышали трёхмесячный срок и были на треть короче средней продолжительности предшествующих спонтанных ремиссий. Такова клиническая реальность. Нагнетание общественной паники в отношении наркопотребления как непосредственной угрозы национальной безопасности смещает направленность усилий на второстепенные цели. Проблема не в том, сколько людей в своей жизни пробовали наркотики, а в том, сколько людей злоупотребляют ими с опасными последствиями. При этом главную опасность представляет инъекционное употребление, особенно опиатов. Угрозой для выживания общества является не злоупотребление наркотиками, которое всегда ограничивается определённым процентом уязвимых лиц и в этих границах зависит лишь от социально-экономических условий, но не приобретает безграничного распространения. Реальную опасность представляет скрытно нарастающая эпидемия ВИЧ, основной вклад в развисие когорой, в России, обеспечивает инъекционное употребление нелегальных наркотиков. Выход эпидемии в общую популяцию уже не имеет границ распространения из-за возможности заражения половым путем. Во всех развитых странах это давно осознали и те, кто понял это раньше других (например, Австралия, где среди потребителей инъекционных наркотиков лишь около 1% ВИЧ инфицированных), максимально широко использовали возможности снижения вреда. Тем самым удалось минимизировать последствия наркотизации, сохранить жизни людей и не тратить средства бюджета на последующее лечение СПИДа и бессмысленную войну с собственным населением. Сегодня в России продолжается рост эпидемии ВИЧ, это «бомба замедленного действия» и замалчивание проблемы может стоить нам очень дорого. Консолидированная позиция Т. В. Клименко и главного специалиста М3 РФ Е.А. Брюна «в отношении разумного сочетания «социального прессинга» и современной и эффективной медицинской помощи» создаёт реальные перспективы для пациентов ощутить этот прессинг — термин, по определению, предполагающий конфронтацию между больным и врачом. Что касается современной и эффективной медицинской помощи, то здесь у пациентов перспектив значительно меньше, поскольку стандарты оказания этой помощи не соответствуют современным требованиям доказательной эффективности. А принуждение к неэффективному лечению обладает всеми признаками жестокого обращения. Отечественная наркология остаётся единственной клинической дисциплиной, где терапевтические подходы во многом не соответствуют принятым в мировой медицинской науке и клинической практике. Самобытность, естественная для любой национальной культуры, не может экстраполироваться на науку. Наука, в том числе медицинская, интернациональна по сути и «свой путь» в этой области всегда оборачивается изолированностью и отсталостью. Однако именно этот путь сегодня является определяющим и поддерживается как государственными институтами, так и Русской Православной Церковью. Предложение о возврате уголовной ответственности за употребление нелегальных ПАВ в надежде на уменьшение распространённости употребления является неконструктивной попыткой повторения чужих ошибок. Если потребителя не пугает риск смертельной передозировки, то почему его остановит перспектива оказаться за решёткой? В некоторых европейских странах (Франция, Швеция, Финляндия) употребление наркотиков формально продолжает оставаться уголовно наказуемым деянием. Однако правоприменительная практика в этих странах не имеет прецедентов наказания только за факт употребления, без дополнительных отягчающих обстоятельств [14]. Это полностью соответствует научным данным о том, что уголовное преследование не является эффективной мерой воздействия на наркозависимых. Зависимость — это медицинская, а не уголовно-правовая проблема. Специальные международные исследования показали, что криминализация наркопотребителей способна лишь увеличивать число лиц, содержащихся в тюрьмах, никак не влияя на распространённость употребления. Эта мера ведёт к стремительному росту ВИЧ/СПИДа, маргинализации потребителей, их уходу от медицинских и социальных служб, увеличению количества смертей от передозировок и значительным дополнительным бюджетным расходам. Число больных, госпитализированных в специализированные стационары в РФ в 2011 г. с диагнозомнаркомания, составило немногим более 66 тыс. чел. [9]. При этом, по наркопреступлениям ежегодно расследуются около 240 тыс. уголовных дел и «каждый пятый в заключении — это приблизительно 147 тыс. чел. — находится в местах лишения свободы по делам, связанным с незаконным оборотом наркотиков» [2]. На основании изложенного, в качестве конкретных мер по модернизации наркологической помощи, с нашей точки зрения, было бы целесообразно:
Предлагаемые меры, возможно, не полностью, совпадают с принятой стратегией антинаркотической политики, но ведь стратегия не закон Божий, она сама может нуждаться в модернизации.
Список литературы
Источник: Наркология – 2013 – №8 – С. 92–95 Другие интересные материалы:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
