Расстройства поведения (РП) в настоящее время относятся к одним из наиболее часто диагностируемым психическим расстройствам в детском и подростковом возрасте. Их распространенность, по разным оценкам, колеблется от 5,5 до 9,6% всего детского населения, среди маль­чиков - 12,0%, а среди школьников групп риска - от 13 до 33% [3, 11]. Исходя из определяющих диагностических критериев МКБ-10, РП - это явление, в полной мере характерное для подрост­кового возраста. Именно у них можно явно наблюдать такие поведенческие нарушения, как превышение порога возрастной дозволенности, посягательства на права и социальные нормы, имеющие повторяющийся и систематический характер, явления бессердечности и холодности (callous-unemotional) [15]. Последние симптомы сближают РП с антисоциальным расстрой­ством личности. Этими критериями дополни­лась диагностическая рубрика РП в DSM-V[14]. В то же время современные представления о сути поведенческих расстройств связаны с понима­нием этого явления как непрерывного процесса, начинающегося в раннем детском возрасте, охва­тывающего весь период детства вплоть до моло­дого и даже зрелого возраста [2, 16]. Исследо­вательский интерес сосредоточен на изучении разных возрастных подтипов РП, прослеживании динамических взаимоотношений различных форм РП (например, «классических» РП с оппо­зиционно-вызывающим расстройством и/или гиперкинетическим расстройством поведения) [7, 13], а также связи с употреблением ПАВ в подростковом возрасте. Показано, что взаимо­связь ранних форм РП и аддиктивного поведения опосредована, в первую очередь, симптомами гиперкинетического расстройства [6, 10, 12]. С учетом того, что акцент в терапии и профи­лактике РП переносится с подросткового на дошкольный и младший школьный возраст [4, 8], актуальным представляется исследование возрастной специфики РП у детей и подростков в аспекте формирующегося аддиктивного пове­дения.

Цель исследования - изучить особенности РП у подростков, формирующиеся в разные возрастные периоды и их взаимосвязь с количест­венными характеристиками употребления ПАВ и его последствиями. Было обследовано 293 па­циента с расстройствами поведения (диагнос­тические рубрики F90-91) и сопутствующими психическими и поведенческими расстрой­ствами в результате употребления опиоидов (F11.1 и F11.21) - 89 человек, психичес­кими и поведенческими расстройствами вследствие употребления летучих растворителей с вредными последствиями (F18.1) - 95, психи­ческими и поведенческими расстройствами в результате употребления алкоголя (F10.1 и F10.21) - 57, а также психическими и поведен­ческими расстройствами от сочетанного употре­бления стимуляторов и каннабиноидов с вред­ными последствиями (F19.1) - 52. Средний возраст подростков составлял 15,33±1,187 года. Среди обследованных было 150 мальчиков и 143 девочки.

Для изучения форм РП использовался «Низонжеровский опросник оценки поведения детей», представляющий собой адаптированную мето­дику «TheNisongerChildBehaviorRatingForm (fortypicalIQ - NCBRF-TIQ)» [1]. Его результаты оцениваются по следующим шкалам: «позитивное поведение», «расстройства поведения», «оппо­зиция», «сензитивность», «гиперактивность», «невнимательность» и «эмоциональные нару­шения». Количественные показатели употреб­ления ПАВ, алкоголя и тяжести его последствий изучали по методике «EuroAdolescentDrugAbuseDialogue (Euro-ADAD)» [5], основанной на более ранней американской версии (TheAdolescentDrugAbuseDiagnosis - ADAD) [9]. Рейтинг тяжести оценивали по 8 шкалам: «физическое здоровье/ болезнь», «школьное обучение/занятость», «общественное поведение», «семейные взаимо­отношения», «психическая адаптация/психопато­логия», «противоправные действия», «употреб­ление наркотиков», «употребление алкоголя».

В процессе исследования было выявлено, что из всех форм РП наиболее часто встречалось социализированное расстройство поведения (71,7%), затем следовали достоверно реже (х²=493,570, р=0,000) гиперкинетическое расстройство пове­дения (15,4%), расстройство поведения, ограни­чивающееся условиями семьи (1,3%), несоциа- лизированное расстройство поведения (8,2%) и оппозиционно-вызывающее расстройство (3,4%). Все формы РП чаще наблюдались в 14-15 лет, кроме оппозиционно-вызывающего расстройства в 12-14 лет. Половые различия в распространен­ности РП заключались в преобладании гиперкинетического расстройства поведения у мальчиков и социализированного расстройства поведения у девочек. Обнаружено, что пациенты с гиперкинетическим расстройством поведения чаще употребляют алкоголь и сочетанно стимуляторы и каннабиноиды (р=0,000), а при социализиро­ванном расстройстве поведения - опиоиды и летучие растворители (р=0,000). Расстройство поведения, ограничивающееся условиями семьи, встречалось только у пациентов из полной семьи, а оппозиционно-вызывающее расстройство - у подростков, родители которых умерли или лишены прав (воспитанники детских домов).

В зависимости от сроков манифестации поведенческих расстройств все пациенты были подразделены на 2 группы - с началом РП до 10 лет (43,9%) и в 10 лет и старше (56,1%; р=0,109). Основанием для подобного разделения были данные литературы о наличии 2 типов расстройств поведения - детского и подросткового и о сущест­вовании возрастного критерия для их разграни­чения (10-летний возраст) [15].

Исследование ранних проявлений РП, начав­шихся до 10 лет (детский тип РП) показало следующие закономерности. Гиперкинетическое расстройство чаще возникает до 10 лет - 89,3% случаев (р=0,000), несоциализированное – одинаково часто как до 10 лет, так и в более старшем возрасте (р=0,607), социализированное - чаще в 10 лет и старше - в 65,5% случаях (р=0,000). У мальчиков по сравнению с девочками чаще начиналось гиперкинетическое РП (%2=12,410, p=0,000) и реже - социализированное РП (_Х2=16,420, p=0,000).

Выявленные закономерности подтвердились исследованием РП с помощью рейтинговых шкал (табл. 1). При позднем начале РП досто­верно преобладали средние значения шкал «пози­тивное поведение», «расстройства поведения» и «оппозиция», а при раннем - «гиперактивность», «невнимательность» и «эмоциональные нару­шения». Достоверных различий по шкале «сензитивность» не отмечалось.

Расчет различий средних значений рейтин­говых шкал РП в зависимости от вида употреб­ляемого ПАВ с помощью однофакторного дисперсионного анализа (метод множественного сравнения) достоверных различий не выявил (р>0,1). Это свидетельствует о том, что пациенты, употребляющие разные ПАВ, не различаются по количественным показателям форм РП, на фоне которых развивается данный вид аддиктивного поведения (табл. 2).

* Различия статистически достоверны по U-критерию Манна-Уитни. То же в табл. 4, 5.

Примечание: 1-я подгруппа - употребляющие опиоиды, 2-я -летучие растворители, 3-я - алкоголь, 4 - сочетанно стимуляторы и каннабиноиды

Таким образом, между выделенными группами (с ранним и поздним началом РП) отмечалось существенное различие по характеру и выражен­ности форм РП, которые можно объяснить нозо­логической неоднородностью пациентов. Если формы РП, соответствующие диагностическим рубрикам F91 и измеряющие их рейтинговые шкалы «расстройство поведения» и «оппозиция» отражают личностно-обусловленный поведенче­ский спектр расстройств, то гиперкинетическое поведенческое расстройство можно соотнести с органическим поведенческим спектром. Следует оговориться, что речь в данном случае идет не об этиологической характеристике гиперкинетического расстройства (по современным данным его происхождение связывается с ведущим влиянием генетического фактора), а об «органоформной» психопатологии, включающей аттенционный дефицит, нарушение моторного контроля и симптомы эмоциональной неустойчивости.

Результаты исследования употребления ПАВ. Возраст начала употребления ПАВ у паци­ентов с разным сроком начала РП представлены в табл. 3. Из табл. 3 видно, что у пациентов всех видов аддиктивного поведения с разным сроком манифестации расстройств поведения возраст начало употребления ПАВ достоверно не разли­чался.

Исследование количественных показателей тяжести употребления ПАВ при разных сроках начала РП показало, что у пациентов с поздним началом РП достоверно преобладали средние значения шкалы «общественное поведение», с ранним - шкалы «психическая адаптация/психо­патология» (табл. 4). Схожая закономерность отмечена у пациентов, употребляющих различные виды ПАВ. Исключение составляли подростки, употребляющие опиоиды, у которых не выявля­лось достоверных различий по шкале «общест­венное поведение», и пациенты с сочетанным употреблением стимуляторов и каннабиноидов, у которых достоверно преобладали средние значения шкалы «противоправные действия» при позднем начале РП.

Клинико-динамическое наблюдение за паци­ентами в течение 5-10 месяцев подтвердило наметившуюся при первичном обследовании тенденцию к преобладанию у пациентов с ранним началом РП психопатологических последствий употребления ПАВ, а с поздним - поведенческих последствий (табл. 5). Кроме того, было выявлено достоверное преобладание средних значений шкал «физическое здоровье/болезнь», «психи­ческая адаптация/психопатология» и «употреб­ление наркотиков» в группе раннего начала РП, и шкал «общественное поведение», «противоправные действия» и «употребление алкоголя» - в группе позднего начала. Таким образом, в дина­мике группы продемонстрировали еще большие различия. По сравнению с результатами первич­ного обследования у пациентов с ранним началом РП добавились большие медицинские послед­ствия и имели место более выраженные количест­венные характеристики злоупотребления ПАВ, а с поздним началом РП - социально-юридические последствия и большие значения сопутствующего употребления алкоголя. Отмеченные различия были характерны для пациентов с употреблением разных видов ПАВ.

Установленная ранее связь между возрастом начала и ведущей формой РП уточнялась харак­теристиками аддиктивного поведения в группах. У пациентов с ранним сроком начала РП преоб­ладали органические (гиперкинетические) поведенческие расстройства, количественные характеристики употребления ПАВ и медико­психопатологические его последствия, с поздним началом РП - личностно-обусловленные пове­денческие расстройства, социально-юридиче­ские последствия аддиктивного поведения и количественные характеристики сопутствующего употребления алкоголя.

Результаты исследования объясняют различия количественных характеристик и последствий употребления ПАВ у подростков в зависимости от сроков формирования РП, что, в свою очередь, связано с различной клинико-психопатологиче­ской основой формирования аддиктивного пове­дения, обусловленной в одном случае личност­ными поведенческими расстройствами, а в другом - органическими (гиперкинетическими) расстройствами поведения. Исходя из этого. возраст начала РП можно рассматривать как важный прогностический критерий для оценки последствий формирующегося употребления ПАВ у подростков с предшествующими поведен­ческими нарушениями.

ЛИТЕРАТУРА

1.    Егоров А. Ю., Игумнов С. А. Расстройства поведения у подростков: клинико-психологические аспекты. СПб: Речь, 2005. 436 с.

2.    Егоров А.Ю., Софронов А.Г. Современные особенности наркоманий у подростков // Вопросы психического здоровья детей и подростков 2009. Т. 9. № 1. С. 22-34.

3.  Менделевич В.Д. Расстройства зависимого поведения (к постановке проблемы) // Российский психиатрический журнал. 2003. №1. С.5-9.

4. Надеждин А.В. Токсикомания летучими углеводородами: эпидемиология, клиника, лечение Ингалянты: Сб. научных трудов [Под. ред. Э.Э. Звартау]. СПб: Изд-во СПбГМУ, 2005. С 188-208.

5.   Пятницкая И.Н. Общая и частная наркология. Руководство для врачей. М.: Медицина, 2008. 640 с.

6.   Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Злоупотребление опиоидами и опиоидная зависимость. М.: Медицина, 2005. 304 с.

7.   Худяков А.В. Клинические и социально­психологические основы профилактики зависимости от психоактивных веществ у несовершеннолетних. Иваново, 2005. 190 с.

8.   Эйдемиллер Э.Г., Добряков И.В., Никольская И.М. Семейный диагноз и семейная психотерапия. Учебное пособие для врачей и психологов. СПб: Речь, 2007. 352 с.

9.   Aman M., Leonea S., Lecavaliera L. et al. The Nisonger Child Behavior Rating Form: typical IQ version // International Clinical Psychopharmacology. 2008. Vol. 23. P. 232-242.

10.    Biederman J., Petty C.R., Dolan C. et al. The long-term longitudinal course of oppositional defiant disorder and conduct disorder in ADHD boys: findings from a controlled 10-year prospective longitudinal follow-up study // Psychol. Med. 2008. Vol. 38(7). P. 1027-1036.

11.    Breslau J., Saito N., Tancredi D.J. et al. Classes of conduct disorder symptoms and their life course correlates in a US national sample // Psychol. Med. 2012. Vol. 42(5). P. 1081-1089.

12. Chacko A., Wymbs B. T., Wymbs F. A. et al. Enhancing traditional parent training for single mothers of children with ADHD // Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology.

2009. Vol. 38. P. 206-213.

13. Czobor P., Bacskai E., Oberg D. et al. The European Adolescent Assessment Dialogue (EuroADAD): A Psychometric Evaluation // Eur. Addict. Res. 2011. Vol. 17. P. 302-315.

14. De Sanctis V.A., Trampush J.W., Harty S.C. et al. Childhood maltreatment and conduct disorder: independent predictors of adolescent substance use disorders in youth with attention deficit/hyperactivity disorder // J. Clin. Child. Adolesc. Psychol. 2008. Vol. 37(4). P. 785-789.

15.    Drugli M.B., Larsson B., Fossum, S. et al. Five- to six-year outcome and its prediction for children with ODD/CD treated with parent training // Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2010. Vol. 51. P. 559-566.

16. Eyberg S.M., Nelson M.N., Boggs S. R. Evidence- based psychosocial treatments for children and adolescents with disruptive behavior // Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology. 2008. Vol. 37. P. 215-237.

17.   Friedman A.S., Utada A. A method for diagnosing and planning the treatment of adolescents drug abusers (The Adolescent Drug Abuse Diagnosis (ADAD) instrument ) // Journal of Drug Education. 1989. Vol. 19 (4). P. 285-312.

18.    Groenman A.P., Oosterlaan J., Rommelse N. et al. Substance use disorders in adolescents with attention deficit hyperactivity disorder: a 4-year follow-up study // Addiction. 2013. Vol. (8). P. 1503-1511.

19.    Merikangas K.R., He J.P., Burstein M. et al. Lifetime prevalence of mental disorders in U.S. adolescents: results from the National Comorbidity Survey Replication-Adolescent Supplement (NCS-A) // J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. 2010. Vol. 49(10). P. 980-989.

20.    Molina B.S., Hinshaw S.P., Eugene Arnold L. et al. Adolescent substance use in the multimodal treatment study of attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) (MTA) as a function of childhood ADHD, random assignment to childhood treatments, and subsequent medication // J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. 2013. Vol. 52(3). P. 250-263.

21.    Monuteaux M.C., Faraone S.V The long-term longitudinal course of oppositional defiant disorder and conduct disorder in ADHD boys: findings from a controlled 10-year prospective longitudinal follow-up // Psychological Medicine.

2008. Vol. 38. P. 1027-1036.

22.    Scheepers F. E., Buitelaar J. K.,Matthys W. Conduct Disorder and the specifier callous and unemotional traits in the DSM-5 // Eur Child Adolesc Psychiatry. 2011. Vol. 20(2). P. 89-93.

23.    Searight H. R., Rottnek F., Abby S. L. Conduct Disorder: Diagnosis and Treatment in Primary Care // Am. Fam. Physician. 2001. Vol. 63(8). P. 1579-1589.

24.  Weiss M.D., Wasdell M., Gadow K.D. et al. Clinical correlates of oppositional defiant disorder and attention­deficit/hyperactivity disorder in adults // Postgrad. Med. 2011. Vol. 123(2). P. 177-184.

Источник:  Неврологический вестник 2014 Т. XLVI, вып. 4   С. 5—10