 |
 |
 |
 |
|
||||||||||||||||||||||
 |
 |
 |
||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
 |
В статье проводится сравнительный анализ социальной психиатрии и социальной наркологии, оценивается влияние социума на различные параметры науки и практики. Делается вывод о том, что отечественная социальная наркология осуществляет свою деятельность в условиях существенного прессинга со стороны разных непрофессиональных групп и общественных объединений, диктующих выработку принципов диагностики, терапии и критериев оценки эффективности лечения, что ставит под сомнение научность отечественной наркологии. Ключевые слова: социальная психиатрия, социальная наркология, общественное мнение. В. Менделевич Не вызывает сомнений тот факт, что психиатрия и наркология в отличие от большинства иных медицинских дисциплин находятся под неусыпным контролем общественных институтов. В этом отношении эти науки и не могут не быть социальными. Традиционно считается, что условия жизни в конкретном социуме оказывают влияние на такие медицинские параметры как заболеваемость и распространенность психических, наркологических, поведенческих расстройств [3, 5]. Доказано, что социально- экономические факторы способствуют учащению данных расстройств и могут приводить к патологизации поведения, что отражается на росте числа невротических симптомов, суицидальных тенденций и дезадаптивных форм поведения [5, 21]. Кризисные периоды с типичным для них разрушением традиционного жизненного уклада людей способны вызывать «психические эпидемии» и социально-стрессовые психические расстройства [1]. Особое место занимает противоречивое отношение общества к принудительному лечению психически больных, совершивших преступления [12]. С одной стороны, распространено мнение о необъективности заключений судебно-психиатрических экспертиз, с другой, обыватели настаивают на необходимости на неопределенно долгий период времени изолировать таких пациентов. Тот факт, что из года в год в России отмечается неуклонный рост продолжительности принудительного лечения (2006 г. – 550,6 дня, 2010 г. – 604,9 дня) может быть частично объяснен “эффективным” социальным давлением на судебную психиатрию. Помимо влияния на заболеваемость и распространенность психических расстройств социальные факторы могут способствовать видоизменению клинической картины заболеваний и фабулы (содержания) психопатологических феноменов. Так, появляется культурально обусловленная тематика бредовых идей и галлюцинаторных явлений, специфические социо- и нозофобии [5]. Как ни парадоксально, но еще одним социально опосредованным параметром оказывается сугубо профессиональный процесс ‒ диагностика психических и поведенческих расстройств. Психиатрическая диагностика в отличии от диагностики соматических заболеваний не всегда может апеллировать к нейробиологическим фактам и часто исходит из принятых в обществе устойчивых представлений о нормативном психологическом функционировании и адекватном поведении индивида. В связи с этим внешние социально- психологические факторы способны кардинально изменять представления ученых о границах девиантных и патологических форм поведения чело- века и осуществлять вненаучное «давление» на выработку диагностических критериев психических и поведенческих расстройств. Создание и внедрение в практику диагностических классификаций психических и поведенческих расстройств (МКБ, DSM) также не могут игнорировать складывающиеся в обществе устойчивые представления о норме и не норме. Динамику научных представлений можно проследить на примере диагностики гомосексуализма в различные исторические периоды. В середине прошлого века данный феномен в обществе однозначно расценивался как «извращение». Вследствие этого, психиатрами он был включен в перечень психической патологии, предписывавший принудительную госпитализацию в психиатрические стационары с применением разнообразных методов лечения (от кастрации и электросудорожной терапии до психофармакотерапии и лоботомии) [23]. При этом у врачей не имелось никаких научных доказательств того, что нетрадиционная сексуальная ориентация является результатом патологических церебральных или гормональных процессов. Диагностика строилась исключительно на факте «неадекватного поведения» гомосексуалиста. Изменение общественного мнения о гомосексуализме переориентировало и психиатрический взгляд на проблему – в середине 70-х годов XX века такой диагноз был изъят из классификаций. В первой классификации психических расстройств (DSM-I), вышедшей в 1952 году, существовало всего 106 диагнозов. В новых классификациях (DSM-IV и DSM-V) соответственно – 297 и 282. Налицо тенденция расширения числа «нозологических единиц». Увеличение числа диагнозов происходит в основном за счет выделения новых аддиктивных расстройств под влиянием изменений представлений общества о неадекватных человеческих пристрастиях (зависимостях). Так, в МКБ-11 предлагается включить диагноз «хординга» (патологического накопительства), который до того признавался лишь поведенческим отклонением [26]. Сходный процесс «медикализации» поведенческой патологии проходили и игромания (гемблинг), и Интернет- аддикции. В связи с тенденцией к расширению числа допустимой к диагностике психопатологии многие ученые задаются вопросом следует ли признавать МКБ или DSM классификациями психических расстройств или систематикой девиантных форм поведения? H. Katschnig в статье «Являются ли психиатры вымирающим видом?» описал кардинальные проблемы современной психиатрии, назвав в качестве главной дискуссионность диагностических критериев и необоснованные психиатрические диагнозы для обычных человеческих реакций на сложные жизненные ситуации [27]. Не остаются в стороне от социального влияния и такие психиатрические процедуры как выбор способов и методов терапии и выработка критериев оценки ее эффективности. Именно общественное мнение повлияло на ограничение использования в психиатрической клинике т.н. «шоковых» методов терапии – электросудорожной, инсулинкоматозной и др. Предпринимаются попытки ограничить применение психофармакологических средств при терапии психических расстройств детского возраста. Таблица Влияние социума на различные параметры психических и наркологических расстройств
Если сравнить социальную психиатрию и социальную наркологию по степени влияния социума на их медицинские параметры и процедуры, то можно отметить кардинальные отличия двух родственных дисциплин (см. таблицу). Из данных, представленных в таблице, видно, что лишь по влиянию на параметр распространенности это влияние сходно – по всем остальным пунктам различно. И, если на клинические особенности наркологических расстройств социум практически не оказывает влияния, то на диагностический процесс, на выбор методов терапии и оценку ее эффективности воздействие на наркологию существенно превосходит влияние на психиатрию. На практике это отражается в том, что общество, например, навязывает наркологии взгляд на то, что любое употребление психоактивного вещества (ПАВ) является патологичным. Это отразилось во внедрении в отечественную наркологию термина «патологическое влечение». В диагностические рубрики МКБ-10 было даже внедрено не вполне научное понятие «употребления с вредными последствиями». Особенно отчетливо подобное общественное давление на наркологическую диагностику было отмечено при требовании постановки на диспансерный учет подростков, у которых в процессе внедренного в РФ тестирования на предмет употребления ПАВ, обнаруживались положи- тельные результаты [18]. Еще более гротескно это отразилось в изменении законодательства в соответствии с которым появилась возможность без проведения судебно-психиатрической эксперизы признавать ограниченно дееспособным человека, у которого обнаруживаются признаки злоупотребления алкоголем и/или наркотиками или даже склонности к патологической игровой деятельности [4]. Одним из ярких примеров негативного влияния социума на научный процесс в наркологии является то, что ей навязаны ненаучные критерии оценки эффективности лечения наркологических расстройств. В качестве единственного критерия обществом расматривается лишь полное воздержание от употребления ПАВ («доктрина нулевой толерантности»), несмотря на то, что при хронических рецидивирующих заболеваниях, к которым по МКБ-10 относится наркологическая патология, данная цель является малодостижимой [8, 9, 14, 15, 19, 20, 22, 24, 25, 28-31]. В современной отечественной наркологии «законодателями моды» оказываются непрофессиональные группы и объединения (правоохранительные органы, общественные и религиозные организации и пр.). Парадоксальным для современной науки следует признать тот факт, что на конференциях предлагается вести дискуссии не только с дипломированными специалистами, но и со священнослужителями [2, 18]. Несомненно, пациенты нуждаются в их помощи, но она не может подменять профессиональный подход особенно тогда, когда различные конфессии пытаются вторгаться в процесс выработки диагностических критериев и терапевтических стратегий. Высказывается точка зрения о том, что ценность религиозного подхода к терапии наркологических расстройств заключается в формировании чувства ответственности и вины за собственное патологическое поведение [8]. Однако, обратим внимание на тот факт, что, если признать, что разнообразная наркологическая патология является симптомом заболевания (что, несомненно, так), то придется согласиться и с тем, что пациент не может быть ответственен за симптомы. Ведь не культивируют же психиатры чувство вины и ответственности у пациентов, к примеру, с контрастными навязчивостями с «богохульными мыслями» или с суицидальными намерениями. Кроме того, основополагающим принципом гуманистического подхода к психически больным признается «безусловное принятие» пациента, а не осуждение [18]. Примером принципа, не основанного на научном подходе, можно признать выбранный обществом, закрепленный законодательно и подхваченный отечественными наркологами упор в лечении наркологических расстройств на реабилитацию и ресоциализацию пациентов. Утверждается, что основной целью данного подхода должно стать увеличение числа отказавшихся от употребления ПАВ потребителей и «увеличение числа ремиссий» [6, 7, 10]. Знаковым является термин «отказавшихся», подразумевающий, что от симптома заболевания можно осознанно избавиться лишь приложив волевые усилия. Данный подход противоречит научным представлениям о природе наркологических расстройств [8, 20]. Кроме того, если сравнить удельный вес реабилитационных мероприятий и ожидания от их результативности, то налицо существенное несовпадение наркологии и психиатрии. В психиатрии реабилитационным мероприятиям отведено скромное место в лечебно-восстановительном процессе в связи с аксиомой о том, что психические расстройства являются хроническими, и пациенты нуждаются в большей степени в поддерживающем лечении, чем в реабилитации. Игнорирование того факта, что наркологические расстройства также относятся к группе хронических является опасным для развития наркологической службы. Следует обратить внимание на несходство понятия реабилитации в общей медицине, психиатрии и отечественной наркологии. Под реабилитацией, или восстановительным лечением в современной медицине понимается процесс и система медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма [13]. При этом речь, как правило, ведется о реабилитации больных после перенесенных острых заболеваний (инфаркт, инсульт), а не хронических (диабет, бронхиальная астма). В первом случае целью реабилитации становится устранение медицинских последствий болезни, восстановление трудоспособности и социально-психологического статуса. Во втором ‒ смягчение медицинских последствий болезни, адаптация к ней или компенсация симптомов, частичное восстановление трудоспособности на базе сниженного функционального состояния. Цели реабилитации психически больных разительно отличаются от применяемых в общей медицине. Это: вовлечение больного в лечебно-восстановительный процесс, предупреждение развития госпитализма, создание возможностей для успешной реадаптации больных в амбулаторных условиях, восстановление прав больного в обществе, создание оптимальных отношений его с окружающими, оказание помощи в бытовом и трудовом устройстве [21]. Следует обратить внимание на то, что ставящиеся перед реабилитационным процессом в отечественной наркологии цели кардинально отличаются от целей реабилитации и больных с соматическими, и с психическими расстройствами. Целями реабилитации в наркологии называются «максимально возможное восстановление физического, психического, духовного состояния больных и коррекция или формирование их нормативных личностных и социальных качеств, способности полноценного функционирования в обществе без употребления ПАВ, вызывающих болезненную зависимость [7]. Как следует из дефиниции, в отличие от общемедицинского и психиатрического определения в понятие наркологической реабилитации включается цель восстановления «духового состояния больных», формирования у них «нормативных личностных и социальных качеств». Эти цели игнорируют патофизиологическую сущность ведущего клинического синдрома болезни ‒ аддиктивного влечения, и фактически наркологическое заболевание рассматривается как нравственный изъян, духовная девиация, требующая не длительного поддерживающего лечения (иногда паллиативной помощи), а коррекции. В связи с вышеперечисленным возникает вопрос об оправданности существования условия «нулевой толерантности» как основополагающего критерия оценки успешности реабилитационного процесса. Понятие реабилитации наркозависимых в современной отечественной наркологии позволяет предполагать, что перечисленные цели (восстановление, формирование нормативных качеств, полноценного функционирования) рассматриваются в качестве достижимых. Однако это никак не подтверждено данными научных исследований, указывающими на то, что наркомания носит хронический, а не острый характер и в подавляющем большинстве случаев не поддается полному излечению даже при длительном интенсивном лечении и реабилитации [22]. Кроме того, непроясненным остается вопрос о том, о восстановлении каких личностных и социальных качеств в процессе реабилитации идет речь, если наркозависимость, как правило, возникает у пациента в подростковом или юношеском периоде и с самого начала сопровождается искаженностью и девиантностью социального поведения. Помимо этого известно, что преморбид наркозависимых обычно характеризуется личностно-характерологической дисгармоничностью и, нередко, психопатологическими расстройствами [16‒18]. Следовательно, проблематичной и малодостижимой видится задача реабилитации наркозависимых, сформулированная в отечественных стандартах ‒ формирование нормативных личностных и социальных качеств. Опыт терапии аддиктивных расстройств позволяет утверждать, что задача формирования гармоничной личности аддикта в процессе терапии недостижима [15]. Идея внедрения реабилитации и ресоциализации в отечественную наркологию навязана обществом, а не профессионалами, что еще раз подтверждает факт социального давления на наркологическую теорию и практику, что следует признать антинаучным и непродуктивным. Таким образом, сравнение характеристик социальной наркологии и социальной психиатрии подтверждает, что в настоящее время прессинг со стороны общественного мнения на наркологию значительно превышает давление на психиатрию. При этом наркология необоснованно поддается этому воздействию и отказывается от своих научных основ. Данный факт способен дискредитировать отечественную наркологию и привести к еще большему разочарованию результатами ее деятельности.
ЛИТЕРАТУРА 1. Александровский Ю.А. Социально-стрессовые расстройства. // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. 1992. №2. С. 5-10. 2. Берестов А. Духовные основы наркомании. http://www.pravoslavieto.com/docs/berestov.htm#%D0%B4%D1%83 %D1%85%D0%BE%D0%B2%D0%BD%D0%B8%D0%B5 3. Войтенко Р.М. Социальная психиатрия с основами медико-социальной экспертизы и реабилитологии. Руководство для врачей и клинических психологов. СПб, 2011. 192 с. 4. ГК РФ ст. 30. Ограничение дееспособности гражданина. www.osoboedetstvo.ru/post/2015/03/voprosyvvedeniya-ogranichennoy-deesposobnosti-dlya-lic-s-psihicheskimi-rasstroystvami 5. Дмитриева Т.Б., Положий Б.С. Социальная психиатрия / Психиатрия: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 134‒169. 6. Дудко Т.Н. Стратегические уровни социальной наркологии // Независимый психиатрический журнал. 2007. №3. С. 34‒36. 7. Дудко Т.Н., Зенцова Н.И., Уманова О.В. и др. Формирование мотивации к обращению за наркологической помощью и медицинской реабилитацией у дифференцированных групп населения. Методические рекомендации. М.: 2015. 49 с. 8. Зобин М.Л. Снижение вреда при алкогольных проблемах: расширение возможностей лечения. // Неврологический вестник. 2013. №4. С. 30‒41. 9. Иванец Н.Н. Наркология – предмет и задачи. Современная концепция терапии наркологических заболеваний /Лекции по наркологии. М.: Нолидж, 2000. С. 7‒15, 134‒148. 10. Клименко Т.В., Кузичев И.А., Николаев А.Б. и др. Реабилитация наркотически зависимых лиц путем словесной реорганизации их патологических динамических стереотипов (методическое руководство). М., 2009. 56 с. 11. Корзун Д.Н., Ткаченко А.А. Новые задачи судебной психиатрии в свете изменений действующего законодательства // Неврологический вестник. 2013. №2. С. 3‒12. 12. Котов В.П., Мальцева М.М. Некоторые статистические показатели деятельности по профилактике опасных действий психически больных // Социальная и клиническая психиатрия. 2012. №3. С. 11‒14. 13. Медведев А.С. Основы медицинской реабилитологии. Минск, 2010. 435 с. 14. Менделевич В.Д. Проблема наркомании в России: столкновение интересов специалистов, пациентов, общества и власти. Казань: «Медицина», 2004. 240 с. 15. Менделевич В.Д. Современная российская наркология: парадоксальность принципов и небезупречность процедур // Наркология. 2005. № 1. С. 56‒64. 16. Менделевич В.Д. Аддиктивное влечение: теоретико-феноменологическая оценка // Наркология. 2010. №5. C. 94‒100. 17. Менделевич В.Д. Влечение как влечение, бред как бред // Вопросы наркологии. 2010. №5. C. 95‒102. 18. Менделевич В.Д. Этика современной наркологии. Казань: Медицина, 2010. 218 с. 19. Правовая наркология (Проект Концепции организационно-методического плана преобразования российской наркологической службы). М., 2010. 40 с. 20. Пятницкая И.Н. Общая и частная наркология: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2008. 640 с. 21. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Злоупотребление опиоидами и опиоидная зависимость. М.: Медицина, 2005. 301 с. 22. Тиганов А.С. Руководство по психиатрии. М., 1999. 712 с. 23. Фридман Л.С., Флеминг Н.Ф., Робертс Д.Г., Хайман С.Е. Наркология [пер. с англ.]. М., СПб: БИНОМ, 2000. 320 с. 24. Christmas D. DSM-5: Fictions, Fallacies, and the Future of Classification. http://www.rcpsych.ac.uk/pdf/DChristmas_ DSM-5FFFC.pdf 25. Condon T.P. Reflecting on 30 years of research: A look at how NIDA has advanced the research, prevention, and treatment of drug abuse and addiction // Behavioral Healthcare. 2006. Vol. 26 (May). P. 14–16. 26. Courtwright D.T. The NIDA brain disease paradigm: History, resistance and spinoffs // BioSocieties. 2010. Vol. 5, №1. P. 137–147. 27. Fontenelle L.F., Grant J.E. Hoarding disorder: a new diagnostic category in ICD-11? // Revista Brasileira de Psiquiatria. 2014. Vol. 36. P. 28–39. 28. Katschnig H. Are psychiatrists an endangered species? Observations on internal and external challenges to the profession // World Psychiatry. 2010. Vol. 9. P. 21‒28. 29. Kreek M.J. The addict as a patient. In: Lowinson J.H., Ruiz P., Millman R.B. & Langrod J.G. (Eds.), Substance abuse: A comprehensive textbook (pp. 997 – 1009). Baltimore: Williams & Wilkins. 1992. 30. Kuhar M. Contributions of basic science to understanding addiction // BioSocieties. 2010. Vol.5 (1). P. 25–35. 31. Leshner A.I. Addiction is a brain disease. Issues in Science and Technology Online, 2001. http://www.issues. org/17.3/leshner.htm. 32. UNODC, WHO. Principles of drug dependence treatment, Vienna, United Nations Office on Drugs and Crime, 2008.
Источник: Неврологический вестник — 2016 — Т. XLVIII, вып. 3 — С. 92—97 Другие интересные материалы:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
