 |
 |
 |
 |
|
||||||||||||||||||||||
 |
 |
 |
||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Уличные видеокамеры . Печать копировальный центр индивидуальных и корпоративных открыток для поздравлений и мероприятий. . Купить книгу Расклады Анны Огински https://www.chitai-gorod.ru/ . Книга Родословное Древо. Семейная летопись купить тут
|
Учение о "психопатиях" (позже - "расстройства личности") возникло во второй половине XIX века на основе социал-дарвинизма и теории прогрессирующей наследственной дегенерации Б. Мореля. Страсти, пороки, нестандартность из нравственных выборов превратились в "психопатологические признаки". Психиатры возложили на себя роль защитников общества от лиц с психиатрическими диагнозами. Открылся шлюз для использования психиатрии в полицейских целях. Биологические теории личности отменили презумпцию личной ответственности, поспособствовали распространению конформизма и тоталитаризма. Нет доказательств обусловленности отклонений от норм общественной морали патологией мозга и психики. Психиатрия, как любая наука, имеет границы компетенции. Психиатр оценивает состояние психических функций в норме и при патологии. Духовная сфера не может быть объектом научного исследования. Нет медицинских знаний, позволяющих объяснять мировоззрение и прогнозировать поступки. Нет методов терапии с доказанной эффективностью при "расстройствах личности". Показана несостоятельность диагностических критериев "расстройств личности" в международных классификациях. Психологические конструкции не должны становиться психиатрическими диагнозами. Полезные для практического здравоохранения и для врачебных экспертиз разработки в области персонологии предлагается сосредоточить в пределах класса МКБ-10 Z00-Z99 "Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения". Врач должен быть независимым от моральных оценок поведения и обязан всегда оставаться на стороне интересов пациента. Ключевые слова: психопатология, духовная сфера человека, расстройства личности, антисоциальная личность, гениальная личность, конформная личность, ошибочные научные доктрины, стигматизация психически больных. Е. Снедков Статья профессора В.Д. Менделевича [16] (см. http://narcom.ru/files/Pavlensky.pdf) - поистине крупное научное событие. Она побуждает переосмыслить целый ряд исключительно принципиальных вопросов. В первую очередь эти вопросы касаются концепции "расстройств личности", но имеют, вместе с тем, самое прямое отношение к предмету и задачам психиатрии. Непредвзятая историческая справка
Amicus Plato, sed magis amica est veritas.
Аристотель
В Англии первой половины XIX века J.C. Prichardразвивал передовые в ту пору идеи французской психиатрии. В частности, он активно поддерживал взгляды Ф. Пинеля, делившего психозы на две группы: галлюцинаторно-бредовые ("manieavecdélire") и небредовые ("maniesansdélire"). Согласно Пинелю, во время приступов небредовых психозов поведение больного всецело определяется непроизвольными, непреодолимыми, подчас опасными импульсивными действиями, которые отщеплены от содержания его сознания и противоречат личностным установкам. Другой особенностью небредовых психозов является отсутствие прогрессирующего интеллектуального дефекта с сохранной способностью больного к рациональным суждениям вне приступа.
Причард расширил границы небредовых психозов Пинеля описанием особой группы "moralinsanity". Отметим, что семантика слова "моральный" в те времена не сводилась к этической сфере. "Моральным" обозначали то, что вообще имело отношение к человеческим аффектам, страстям, эмоциям, чувствам. К примеру, среди причинных факторов психических заболеваний выделялись "моральные потрясения".
Ни один из подробно изложенных Причардом клинических примеров не описывал устойчивый паттерн поведения в течение зрелой жизни индивидуума. Наоборот, подчёркивался резкий контраст с безупречным стилем поведения в преморбиде. Сегодня случаи, которые привёл в своих трудах Причард, квалифицировались бы как маниакальные эпизоды, височная эпилепсия, шизофрения или начальная стадия деменции. Причард писал: "самые частые формы болезни характеризуются или возбуждением, или противоположным состоянием печального уныния; есть случаи, когда они чередуются или сменяют друг друга" [64]. Ю.В. Каннабих цитировал его наблюдение 7-летней девочки, "умной, не по летам развитой, послушной, вдруг ставшей дерзкой, грубой, эротичной. Каждый раз после какого-нибудь дурного поступка она уверяла, что не могла удержаться и "должна была это сделать" [11]. Г.П. Пантелеева с соавт. обнаружили в описаниях Причарда удачные иллюстрации гебоидной шизофрении [18]. Причард отстаивал органическую природу moralinsanity и указывал, что "особенно легко оно распознаётся в случаях, когда развивается после поражений мозга, типа инсульта, повлёкших изменение личности".
В последующем под влиянием критических замечаний Эскироля Причард вывел за пределы чересчур пёстрого спектра "moralinsanity" "инстинктивные мономании" того же автора. В DSM,[1]начиная с версии III, "инстинктивным мономаниям" в известной мере соответствует раздел "расстройства контроля импульсов", включающий интермиттирующее эксплозивное расстройство, клептоманию, пироманию, страсть к азартным играм и др.
Концепция "moralinsanity" почти в том виде, как её предложил Причард, просуществовала в ряде психиатрических классификаций до начала XX века. Британский королевский колледж врачей в 1904-1908 гг. давал следующее определение: "Моральное помешательство означает человека, который после многих лет достойной жизни в результате болезни или мозгового расстройства подвергся изменению характера, проявляемого порочным или криминальным поведением без очевидного ухудшения интеллекта" [78].
С близким содержательным значением термина, "моральное помешательство" включал в свою классификацию психических болезней старший ординатор нашей больницы В.Х. Кандинский. Кандинский поместил его вместе со словоохотливой и импульсивной идеофрениями в группу конституциональных психозов[2]. Предложенная им классификация в 1886 г. была принята обществом психиатров Санкт-Петербурга и использовалась в городских больницах до 1911 г., пока на съезде отечественных психиатров не подверглась, по оценке А.В. Снежневского, значительным, но крайне неудачным изменениям [23]. Чтобы читатель смог составить целостное представление о классификации Кандинского, об оригинальном принципе её построения и о месте в ней "морального помешательства", приведён полный текст (пер. с лат. и нем. мой - Е.С.).
Классификация психических болезней В.Х. Кандинского (1882)
В работе "Случай сомнительного душевного состояния перед судом присяжных" (1883), на которую ссылаются авторы, приписывающие Кандинскому роль одного из основоположников учения о психопатиях, он употреблял термин в его буквальном, общем смысле (патология психики), никакого отношения к моральному облику не имеющем. Подобным образом неврологи используют термин "энцефалопатия" (патология мозга): без конкретных уточнений он точно так же не имеет таксономических границ. Кандинский обсуждал случай из судебно-психиатрической практики, который назвал "прогрессивным дегенеративно-психопатическим состоянием", и указывал, что подобные состояния обозначаются в науке терминами "резонирующее помешательство", "наследственное безумие", "импульсивное помешательство". "Тот, кому это обозначение не понравится, - писал Кандинский, - может назвать данный случай просто наследственно-дегенеративным психозом". Он описывал полиморфную клиническую картину с "мозговыми припадками", весьма напоминающими приступы лимбической эпилепсии, с повторяющимися состояниями патологического аффекта, транзиторными маниакальными, депрессивными, дисфорическими и бредовыми эпизодами. "В последние годы это хроническое страдание по временам обострялось в скоропреходящие состояния полного душевного расстройства". Вне психотических эпизодов больная отличалась возбудимостью и импульсивностью, проявляла транссексуальные и лесбийские наклонности, но признаки эмоционального и интеллектуального дефекта отсутствовали. Кандинский подчёркивал: "такая моральная дефективность должна быть строго отличаема от безнравственности, происходящей от моральной испорченности" [10]. Немедицинским категориям типа "моральной испорченности" в классификации Кандинского места не предусматривалось.
Итак, любителей распространять слухи придётся огорчить. Ни Причард, ни Кандинский в создании концепции психопатий (расстройств личности) участия не принимали.
Психопатологизация страстей и пороков
Когда у нас нет настоящих болезней, наука награждает нас придуманными ею.
Michel de Montaigne
С момента своего появления человечество страдает от собственных мерзостей, одновременно мечтая о создании идеального общества, состоящего сплошь из созидательных гармоничных личностей. Эта розовая мечта то и дело порождает эгалитарные и элитарные доктрины с той или иной религиозной, этнической, классовой, евгенической, националистической, миссионерской и/или геополитической начинкой. По замыслу они каждый раз ставят благую цель осчастливить всех либо только избранных, но в итоге оборачиваются кровавым месивом и бесконечными страданиями народов.
В середине XIXвека открытия Ч. Дарвина дали людям новую надежду. Оказывается, всё живое, в т.ч. человек, непрерывно эволюционирует. На высшей ступени развития появляется мораль. Вот и разгадка человеческих пороков: атавизм. Эту идею выдвинул C. Lombroso (1876), основатель антропологического направления в психиатрии. Он выделил тип врождённого преступника с формой черепа и внешностью, присущей народам, ведущим первобытный образ жизни. Учитывая неисправимую биологическую основу проявления признаков физической, а значит, и моральной неполноценности, якобы свойственной отдалённым предкам человека, Ломброзо рекомендовал устроить дурным генам строгий карантин: подвергать всех "homo delinquent" уничтожению или пожизненному заточению. Последующие наблюдения, впрочем, показали: "люди-дикари" имеют дифференцированную систему нравственных ценностей и запретов, осуждая соплеменников с порочными наклонностями точно так же, как их "цивилизованные" "старшие братья". Вопреки киношным стереотипам, некоторые люди, чьи морфологические признаки в точности совпадают с типологией "врождённого преступника", становятся депутатами парламента или знаменитыми мачо, тогда как среди безжалостных злодеев немало субъектов с обманчивой ангельской внешностью. В конце концов, что человечнее: каннибализм? или изуверские пытки? концлагеря? геноцид? ядерные бомбы?
Почти одновременно с опубликованием Дарвином теории эволюции (1859) B.A. Morel выдвинул противоположную ей теорию прогрессирующей наследственной дегенерации (1857). Согласно Морелю, человечество вовсе не эволюционирует. Наоборот, немалая его часть вырождается. Начавшись с необузданности нравов, в последующих поколениях дефективность неуклонно нарастает: через эндогенные мозговые болезни и неврозы, далее через уже прирождённые эксцентричные и опасные наклонности, где-то в четвёртом поколении вырождение заканчивается уродствами, идиотией, ранним слабоумием, нежизнеспособностью детей. Род прекращает своё существование.
В сравнении с более поздней теорией Ломброзо теория Мореля продолжала выглядеть куда привлекательней. Ведь она открывала путь к профилактике психических болезней и их якобы однозначного следствия - вырождения человечества. Надо сказать, на рубеже XIX-XX веков юная психиатрия переживала чрезвычайно бурный этап своего развития, с присущим этому возрасту максимализмом. Многим тогда казалось: благодаря научному прогрессу проблема дегенерации будет вскоре решена. Прежде всего, нужно научиться подавлять дегенерацию в самом зародыше. Надо начать с обуздания нравов.
Словечко "дегенерат" стало в те годы модным не только в научных кругах, но и в политических речах, газетных статьях, бытовых сплетнях. Если есть многоцелевой научный термин, зачем обременяться подбором точных слов в заведомо односторонних оценках качеств персоны, чем-то вам несимпатичной?[3] Наверное, поэтому психиатры озаботились поиском нового наукообразного ярлыка. К тому же, отдельные личности, которых за неординарность мировоззрения и стиля жизни иначе, как "дегенератами", обозвать было нельзя, демонстрировали плохо соответствующий представлениям о "вырождении" удивительный творческий дар. Короче, хотелось отмежеваться от грубого биологизма. Так появился многозначный термин "психопатия".
Поначалу психиатры использовали словосочетание "психопатическая личность" исключительно в дифференцирующих целях - когда в случае, вызвавшем сомнения у судебных органов, нужно было доказать его отличия от психического заболевания. Именно в таком ключе в 1884 г. И.М. Балинский и О.А. Чечотт обосновали своё судебно-психиатрическое заключение по делу девицы Семёновой. В 1888 г. J. Koch ввёл концепцию "психопатической неполноценности", как одного из многих прочих факторов врождённого или приобретённого предрасположения к развитию психозов. Ни Балинский, ни Кох "психопатических личностей" в номенклатуры болезней не втискивали.
Смешение нежелательного поведения с медицинским состоянием произошло благодаря E. Kraepelin, включившему в седьмом издании "Психиатрии" (1904) "психопатических личностей" в свою классификацию с чрезвычайно туманным определением: "среди тех форм психических болезней, которые являются результатом патологической конституции, есть широкая пограничная область между патологическими состояниями и личностной эксцентричностью, которую мы находим также и в здоровых людях". Представителями типов психопатических личностей стали легковозбудимые, нерешительные, эксцентричные, неустойчивые, импульсивные (бродяги, дипсоманы, расточители, азартные игроки), склочники, враги общества, лгуны и мошенники.
Окинув пытливым взором социальную среду, посплетничав с приятелями, читатель едва ли не каждого (ну, кроме себя) без проблем причислит к "психопатическому типу" - к одному или к нескольким сразу. Немудрено: в основу классификации Крепелин положил не клиническую симптоматику - моральные оценки.
Трудно судить, чем было продиктовано решение этого выдающегося клинициста включить неконвенциональные стили поведения в психиатрическую таксономию. Никаких весомых аргументов в эту пользу он не высказал: патология - и точка! Может быть, сыграла роль яркая нестандартность личности: Крепелин был напрочь лишённый пороков аскет и абсолютный трезвенник.
Событие с очень далеко идущими последствиями состоялось. Отклонения от стадных конвенций приобрели статус психического дефекта. Нежелательные, зачастую губительные, но - увы, неотъемлемые от человеческой природы страсти, слабости, дурные наклонности перестали быть прерогативой философии, богословия, антропологии. Можно перестать терзаться поиском ответов на извечные вопросы - что такое человек, в чём причины его несовершенства, может ли оно быть исправлено. Психиатры обнаружили недвусмысленно болезненную основу "семи смертных грехов" - алчности, тщеславия, зависти, гнева, распущенности, чревоугодия, уныния. Психиатры с энтузиазмом возложили на себя главную ответственность за их изобличение, курацию и супервизию.
Научный авторитет Крепелина был настолько велик, что тезис о существовании "патологических личностей" даже не обсуждался. Биомедицинское понятие "патология" быстро превратилось в неотъемлемый компонент обличительной риторики политиков, домохозяек и, конечно же, психиатров. "Патологическим" стало всё негативное: жадность, злоба, лень, враньё, амбиции...; всё непонятное обывателю: серийные убийства, насилие над детьми, неуёмная жажда власти...; или местному авторитету: творчество, искусство...; и даже имеющее подкорковое происхождение, онтологически отделённое от рассудка: влечения, инстинкты[4]... . Впрочем, фигура речи "психопат" более универсальна: её можно произносить с опасливой, обвинительной, оправдывающей, снисходительной, насмешливой, игнорирующей или эротической интонацией.
Присутствие морализаторских категорий среди диагностических рубрик психических болезней плохо вписывалось в медицинскую модель. Оригинальный способ выхода из неловкого положения подсказал E. Kretschmer (1921). Он дедуцировал типологии характеров здоровых индивидуумов из картины личностных изменений, развивающихся в процессе трёх главных психических болезней: шизофрении, маниакально-депрессивного психоза и эпилепсии. В традиции Ломброзо он увязал их ещё и со строением тела. Так получились шизоидные, циклоидные и эпилептоидные личности, соответственно с худощавым, пикническим и атлетическим телосложением. Кречмер полагал, что конституциональные типы содержат в себе специфическое предрасположение, латентную форму болезни. Позже последователи Кречмера тем же методом пополнили перечень личностей истерическим, параноидным и обсессивно-компульсивным типами. Абстрагировались коронарный, гипертонический, язвенный, аллергический и прочие личностные типы, будто бы предрасполагающие к одноимённым психосоматическим заболеваниям.
Конструкция Кречмера - заманчивый мираж.
Во-первых, одни и те же формы заболеваний развиваются у людей с совершенно разным строением тела и с разными типами акцентуаций характера. Большинство людей с ярко выраженными типологическими свойствами живут без "конгруэнтных" болезней и когда-то умирают от других - "неконгруэнтных".
Во-вторых, переходы от состояния здоровья к состоянию болезни и далее от одной её стадии к другой имеют дискретность - этим-то болезнь и отличается от лежащей в её основе патологии. Речь никогда не идёт о простом количественном усилении преморбидных свойств в границах единого континуума. Помимо появления клинических симптомов, сюда обязательно наслаиваются совершенно новые, качественные изменения личности. Даже лёгкий невроз, развившийся на фоне предрасполагающей к нему акцентуации характера, - хотя бы временное, но всё же качественно иное качество рефлексии и структуры самосознания. "Конституция представляет собою просто базис для реакций, детерминируя круг и эклектичность возможных реакций на витальные раздражения и в известной мере устанавливая общее направление этих реакций. Но процесс всегда представляет собою нечто большее и иное, чем лежащая в основе его конституция" (Кронфельд А.С., 1940).
Третье. В личности интегрированы высшие психические функции, однако феномен личности не сводится к нейрофизиологии. Личность - духовное измерение. Психические функции могут работать безукоризненно и у сущего ангела, и у последнего негодяя. Личность больного может остаться идеалом добра и креативности, несмотря на искажение отдельных психических функций мозговым процессом. Немыслимо представить, будто личность perse может содержать предуготованный патогенетический механизм. "Дефект нравственного чувства сам по себе, без других признаков психического заболевания или недоразвития, не может составлять болезнь" (BleulerE., 1920).
Тем не менее, Кречмер сделал своё дело. Приспособив классификацию характеров к медицинским категориям, он облегчил её восприятие врачами. "Столь же понятно, что за эту классификацию продолжают упорно держаться, т.к. она словно бы позволяет оставаться в привычной колее клинического мышления" (Schneider K., 1950). В последующих типологиях душевные качества стали классифицироваться по смешанному принципу: одни названия выведены из якобы близких к ним болезней, другие - из паттернов социального поведения. Клинических критериев в них как не было, так и нет.
Со временем становилось всё более ясно: с теорией наследственной дегенерации что-то не так. Ведь врождённым свойством является только темперамент. Только он коррелирует с типом телосложения и остаётся почти неизменным на протяжении жизни индивидуума. Всем остальным - привычками, характером, мировоззрением, стилем поведения и взаимоотношений, конкретными поступками - мы обязаны родителям, учителям, средовым влияниям и личному самоопределению. На смену ставшему порицательным термину "психопат" G.E. Partridge в 1930 г. предложил использовать обозначение "социопатическая личность", главным свойством которой является "стойкое антисоциальное или социально бесполезное поведение".
Партридж был отчасти прав. В первую половину XX века в мире было популярно учение F. Galton[5]. Вдохновлённый успехами селекции пород домашних животных, для борьбы с вырождением человечества Гальтон предложил применять этот метод на людях и назвал его евгеникой. Евгеническая идея инспирировала принятие в США, в нацистской Германии и в ряде скандинавских стран законов о принудительной стерилизации "дегенератов". Однако численные пропорции людей с отклонениями в развитии, душевнобольных, преступников, извращенцев, бродяг среди населения этих стран после реализации законов быстро вернулись к среднемировому уровню. Теория наследственности отдыхала в сторонке; гены над нею посмеивались, Партридж, должно быть, торжествовал.
Советская власть пошла другим путём и добилась более внушительных результатов. Пламенные селекционеры занялись выведением низкопроизводительной породы людей с собачьим сердцем[6], руками которых как могли, душили тех, кто критериям включения в светлое будущее не соответствовал. Эксперимент удался: стая жила по правильному моральному кодексу, обожествляла вожаков и регулярно демонстрировала миру трогательное единство с пока неособаченными людьми. Что поделать - вожделение хот-догов наконец нарушило ровное биение пустых сердец. "Новая историческая общность людей"[7] сменила декорации и сразу после распада СССР показала себя во всей красе. Эпидемия социопатии быстро распространилась по регионам и выкосила немалую часть населения. Затем вирус подвергся мутации. Он породил в современной России критическую массу довольно однотипных личностей, которые в поисках признаний своей мнимой значимости неутомимо соревнуются, кто как умеет, на разнокалиберных ярмарках тщеславия[8]. Заметим, тщеславие - признак ничтожества (J. Swift), психология раба (F.W. Nietzsche).
И всё же, исчерпывающе объяснить социальное поведение людей генетическими, средовыми факторами, уровнем образования, материальным положением, политикой властей невозможно. Крупный австрийский психиатр, бывший узник Освенцима V.E. Frankl в 1959 г. писал: "... человек, в конечном счёте, существо самодетерминирующее. Кем он становится - в границах наследственности и среды - зависит от него самого. В концлагерях, например, - в этой живой лаборатории и на этой испытательной площадке - мы наблюдали, что некоторые вели себя как свиньи, в то время как другие вели себя подобно святым. Человек заключает в себе обе возможности, и которая из них реализуется, зависит от принимаемых им решений, а не от условий".
Термин "социопатия" не прижился. Ведь он возвращал аннексированную территорию людских пороков из-под психиатрического протектората тем, кому она принадлежит по праву - религиозным конфессиям, психологам, социологам, криминалистам. Это очень расстраивало теоретиков. К 1952 г. психиатрическая мысль достигла новых рубежей и материализовалась в первой версии DSMтермином "расстройства личности".
Любая душевная болезнь суть расстройство личности (JaspersK., 1913). "Расстройство" ("disorder") - это процесс разлада, нарушения чего-то устоявшегося. Но в том же DSM-I"расстройство личности" определялось как "эволюционный дефект". В МКБ[9]-10 это "глубоко укоренившиеся и постоянные модели поведения", "онтогенетические состояния, которые появляются в детстве или подростковом возрасте и сохраняются в периоде зрелости". Нет, с психиатрами не соскучишься!
Медикализация неконвенционального поведения, которой пытается противостоять В.Д. Менделевич, продолжается. Рубриками медицинских состояний в МКБ-10 значатся сугубо психологические проблемы (например, "расстройство сиблингового соперничества", "расстройство поведения, ограниченное рамками семьи"). Придуман и активно расширяется класс "нехимических аддикций". Совсем недавно А.М. Карпов (2016) остроумно и профессионально пополнил их перечень "древней и непризнанной зависимостью" - "кратоманией". В отличие от привязанностей и увлечений, любая страсть (craving) по определению обладает всеми признаками зависимости от своего объекта, и любая страсть губительна. Следуя курсом ложно-психиатрической парадигмы, соискатель обнаружит в подопечной популяции множество других, ещё не открытых наукой видов не просто хобби, но уже вполне сформированных зависимостей: от опасного вождения, от почётных званий, от выборных должностей, от мздоимства... . "Бесчисленны, как морские пески, человеческие страсти, и все непохожи одна на другую, и все они, низкие и прекрасные, вначале покорны человеку и потом уже становятся страшными властелинами его" (Н.В. Гоголь).Представляете, сколько ещё страдальцев ждут диагнозов и лечения!
Быть может, психиатры хотят переименовать себя в духовные пастыри?
Инвентаризация душевных качеств
Всегда найдутся эскимосы, которые выработают для жителей Конго указания,
как вести себя при самой страшной жаре. Stanisław Jerzy Lec
В 1933 г. вышла в свет работа П.Б. Ганнушкина "Клиника психопатий. Их статика, динамика, систематика". Это блестящее психологическое эссе. Никаких медицинских аспектов в нём нет. Пропускайте завораживающее слово "клиника" и априорное "патологический", мысленно заменяйте "психопатию" на "акцентуацию характера". Затем получайте от чтения книги интеллектуальное удовольствие и практическую пользу.
Ганнушкин сформулировал критерии диагностики психопатий, по которым тех, кто ими (якобы) страдает, можно отличить "от так называемых нормальных людей". "Триада Ганнушкина" включает "постоянные, врождённые свойства личности" (1), "которые более или менее определяют весь психический облик индивидуума" (2) и "мешают ему безболезненно для себя и для других приспособляться к окружающей среде" (3) [6].
Душевные свойства каждого из нас обладают относительным постоянством. Что ещё, кроме них, определяет наш психический облик? Обсудим поэтому третий критерий. В сущности, это перефразированная формула K. Шнайдера (1923): "психопатические лица - это те аномальные индивидуумы, которые страдают от своей аномалии или заставляют от неё страдать других" [66].
Вот как Ганнушкин описывал те свойства "патологических лгунов", которые отличают их от циклоидных, шизоидных, эпилептоидных и прочих выделенных им типов психопатических личностей. Они сообразительны, находчивы, умеют производить впечатление широко образованных. Но их духовные интересы мелки, чувство долга им чуждо, они неспособны к глубоким переживаниям и обычно не завязывают прочных отношений. "Лгут они художественно, мастерски, увлекаясь своей ложью и почти забывая, что это ложь. ... Они хорошо приспособляются к людям и легко приобретают их доверие" [6].
А вот как он описал "конституционально-глупых". Это люди неоригинальные, неумные, но с большим самомнением, которые благодаря хорошей памяти неплохо учатся в школе и в ВУЗе, умеют держаться в обществе, где с торжественным видом витиевато изрекают банальные мысли. В отличие от неустойчивых психопатов, которые "идут за пороком", конституционально-глупые "идут за благонравием" и целиком подчиняют себя общественному мнению. "Из естественного чувства самозащиты они держатся за старое, к которому привыкли и к которому приспособились, и боятся всего нового. В жизни они часто оказываются даже более приспособленными, чем так называемые умные люди" [6].
"Кому не хватает секса - говорит о сексе, голодный говорит о еде, человек, у которого нет денег - о деньгах, а наши олигархи и банкиры говорят о морали" (S. Freud).
Не утруждайте себя поиском клинических примеров упомянутых форм психопатии: просто включите телевизор. Конечно же, Ганнушкин диагностировал бы у подобных персонажей психопатию потому, что они приспособляются к социальной среде небезболезненно для остальной части населения.
Есть, однако, типы личностей явно неглупых, для которых окружающие точно так же служат лишь средством для извлечения выгод, но должностное и материальное положение позволяет им совершать злодеяния без лишней суеты. "Заключённые преступники, - писал в 1896 г. московский психиатр В.П. Сербский, - это те, которым лишь менее повезло в их занятии. Преступники высшие, которых тюрьма не видит, помещаются в группу честных людей и могут даже служить для её украшения. Честные люди ещё и хвастаются совершением таких поступков, которые считаются дозволенными и которые, тем не менее, бесчестны и более предосудительны, чем открытое похищение кошелька, даже с насилием. Это таланты по части истребления и надувания людей. Вся разница между такого рода честными людьми и преступниками состоит в том, что последние не отступают перед страхом жандармов, тогда как первые совершают безнравственные поступки только в том случае, если ничем не рискуют. Хотя "честные люди" всячески противопоставляют себя "подонкам" и "отбросам", нравственные качества тех и других разнятся между собой более с судебной точки зрения, чем с психологической" [20].
Юрьевский[10] психиатр В.Ф. Чиж в статье "Психология злодея" (1906) продолжил поднятую Сербским тему и на примере покойного графа Аракчеева вывел характерологический тип, много позже получивший имя "диссоциальное (антисоциальное) расстройство личности" (рубрика F60.2 МКБ-10). Этих субъектов отличают бессердечная жестокость, крайний эгоизм, холодная расчётливость, бездушный бюрократизм, тщеславное самолюбование, колоссальная воля властвовать людьми. У них нет интереса к красоте и справедливости, глубоких привязанностей и борьбы мотивов, сомнений в своей правоте и угрызений совести. Они нечувствительны к страданиям людей и получают удовольствие в их унижении. Они всячески афишируют свою любовь к начальству, окружают себя стукачами и телохранителями, ищут поддержки сверху и раболепия подчинённых. "Хладнокровный злодей гораздо преступнее человека, совершающего безнравственные поступки лишь в состоянии аффекта. ... Нужно заметить, что аракчеевы всегда находят покровителей, потому что они полезны своим начальникам; естественно, что начальники награждают точных исполнителей, а толпа поклоняется успеху" [25].
Спустя 35 лет американский психиатр H.M. Cleckley в известном труде "Маска здравомыслия" (1941) так и назвал подобных личностей: "успешные психопаты". Здесь же он убедительно показал, что приписываемая антисоциальным психопатам "неспособность управлять своим поведением" - миф, вне зависимости от их "успешности". Это "волки в овечьих шкурах". Они обладают хорошим интеллектом, холодной расчётливостью, развитой интуицией, редкой изобретательностью, поверхностным обаянием, умением быстро анализировать поведение окружающих и манипулировать ими. Они разбираются в законах и прекрасно осознают границы дозволенного. Всё это позволяет им коварно планировать преступления, умело заманивать жертвы и заметать следы, долго водить за нос следователей и психиатров. Установлено, что антисоциальное психопаты никак не отличаются от "здоровых" в способности к моральным суждениям и к оценке последствий причинения преднамеренного вреда [35, 44, 58].
C.A. Holmes (1991) задался вопросом: эго-синтонность небогатого внутреннего мира "антисоциального психопата", его яркий индивидуализм, прагматизм, свобода от моральных терзаний, от интрапсихического конфликта - это ли не воплощение отменного психического здоровья в ориентированном на материальный успех, в поощряющем бескомпромиссную конкурентоспособность обществе?
В эпоху самодержавия психиатры не ведали, что такое МКБ, но зато выделяли личностный тип временщиков. В наши дни, даже если высокопоставленный негодяй по чьей-то оплошности вдруг ненадолго попадает под следствие, запоздалая диагностика расстройства личности всё равно не осуществляется. Это что: классовая дискриминация, двойной стандарт, чьё-то моральное помешательство?
Не будем всё же столь придирчивы. Практикующие психиатры не виноваты в том, что нет и быть не может таких психопатологических симптомов, как "пренебрежение к социальным обязанностям", "чёрствое равнодушие к окружающим", "склонность к насилию", "склонность обвинять других или давать правдоподобные объяснения своему поведению" (диагностические критерии F60.2). Эгоцентрическую, основанную на страхе эмоцию стыда ещё можно как-то распознать. "Голубой воришка" Альхен из "Двенадцати стульев" И. Ильфа и Е. Петрова "крал постоянно, постоянно стыдился, и поэтому его хорошо бритые щёчки всегда горели румянцем смущения, стыдливости, застенчивости и конфуза". Некоторые казнокрады даже стреляются со стыда и страха - не от раскаяния в содеянном. Только вот научного метода идентификации глубоко скрытой, сложной душевной драмы, называемой совестью, не существует. Совесть - это не производное психических функций, состояние которых в норме и при патологии изучает врач. Совесть - феноменология духа (G.W.F. Hegel), обитающего за пределами медицинских знаний.
Другим обстоятельством, извиняющим гиподиагностику расстройств личности в популяции олигархов и госчиновников, может быть буквальная трактовка критерия F60 МКБ-10, согласно которому эти расстройства "тесно связаны с личными страданиями и социальным распадом". Действительно, личных страданий у подобных типов не наблюдается. Разве что перевод на иную хлебную должность - надо ведь заново приспосабливаться, и опять болезненным для других способом... Ну, а предоставление суду доказательств запаха социального распада - ни в среде им подобных, ни в остальной части общества - в компетенцию эксперта-психиатра не входит.
Взглянем теперь на преступников-рецидивистов, ради спасения которых (?) на диагноз расстройства личности судебные психиатры не скупятся. В воровской среде рецидивисты прекрасно адаптированы - значит, по этому критерию от "успешных психопатов" ничем не отличаются. Точно так же нет у них никаких угрызений совести. Другое дело - "невезучие психопаты" не могут быть уверены в безнаказанности. Видимо, сердобольные авторы МКБ-10 под личными страданиями имели в виду лишение свободы. В том, что страх возмездия не сдерживает порочные наклонности преступников, некоторые психиатры усматривают неоспоримый признак "патологии": "противоречие здравому смыслу", "неумение извлекать опыт", "дефект прогностических функций". Клинический критерий вновь подменён моральным суждением. Даже страх смерти не останавливал религиозных мучеников, великих воинов, выдающихся учёных. Каждый сам выбирает свою судьбу - и герой, и преступник. Кстати, "многие преступники чувствуют себя передовыми борцами за свободу и справедливость против лицемерного и полного насилия порядка" (BleulerE., 1920); это базовая идея воровского закона. Красивые идеи вообще нередко служат удобной ширмой для злодеяний.
Несколько слов о "педофилии" и иных "расстройствах сексуального предпочтения". Действительно, при органических поражениях орбитальных отделов лобных долей разного генеза, вследствие утраты ингибирующих функций коры может происходить расторможение подкорковых инстинктивных потребностей и влечений. В т.ч., возможны сексуальные притязания к детям. Но они не представляют собой изолированное явление; они тесным образом взаимосвязаны с другими структурными компонентами лобного синдрома (F07.0) в виде типичных для него глубоких изменений личности, мышления, эмоциональной и когнитивной сфер. Только в этих случаях корректно говорить о педофилии, как о клиническом симптоме, разновидности парафилий.
В чём же состоит клиническая сущность тех "педофилий" (F65.4), вокруг которых то и дело разгораются околонаучные дебаты? Что это за психическая болезнь, если "педофил" ничем не выделяется: он неплохой работник, обходителен в общении, примерный семьянин? Если он умеет настолько хитроумно выстроить и реализовать свои преступные замыслы, что лучшие сыщики порой годами не могут его разоблачить? Если диагностом всегда оказывается следователь, и никогда - врач? Какие психические функции поражены болезненным процессом? Что говорит в пользу утраты волевого контроля? Да неужто развратные действия? Назовите ведущий психопатологический синдром. Перечислите облигатные симптомы (только без "эротических фантазий"!). Укажите закономерности течения заболевания, его прогноз и исход. Ответ простой: никакая это не болезнь, это социально опасная форма нравственной распущенности. С какой стати преступлению присвоено медицинское имя с абсолютно иной семантикой?
В 1890 г. R. von Krafft-Ebing провёл параллель между аномалиями развития интеллекта и аномалиями развития личности. Она неудачна. Умственная отсталость проявляется дефицитом психических функций. Личность проявляет себя не в психических функциях, а в мировоззрении и в поступках. "Уровень нравственного чувства не стоит ни в какой связи с высотой интеллекта" (Bleuler E., 1920). "Умственные способности - это рабочий инструмент. Личность - это сознающая самое себя связь внутри "Я". Это сила, запускающая инструмент в действие" (JaspersK., 1913). От личности зависит, каким будет действие - созидательным либо разрушительным. Чем лучше инструмент, тем оно более результативно. К примеру, "успешные психопаты" умнее и хитрее своих "невезучих", попадающих в тюрьмы гомологов: по результатам сравнительного исследования Y. Yang etal. (2005), у первых больше объём префронтального серого вещества. Кто бы в этом сомневался!
Психологи различают два способа решения нравственных дилемм и две разновидности агрессии.
Нравственные дилеммы люди решают или деонтологическим, или прагматическим способом. Деонтологический способ предполагает отказ от причинения вреда. Допустим, в переполненной шлюпке вы не станете отталкивать от неё тонущего человека. Пример прагматического решения: "Что вы волнуетесь за этих людей? Ну, вымрет тридцать миллионов. Они не вписались в рынок. Не думайте об этом - новые вырастут".[11]
Инструментальная (хищная) агрессия является сознательным средством достижения той или иной цели: присвоения денег, удовлетворения мести или амбиций, и т.п. Пример -убийства, совершаемые в ходе грабежей.Агрессия импульсивная не определяется рассудком; она представляет собой пароксизм гнева на фоне психогенного сужения поля сознания разной степени - вплоть до сумеречного статуса. В зависимости от глубины изменения сознания выделяют "физиологический" аффект - с относительной сохранностью волевого контроля, и патологический аффект - с полной его утратой.
Исследования показали, что прагматический способ решения нравственных дилемм предпочитают и те, кто практикует инструментальную агрессию (с диагнозом DSM"антисоциальная психопатия"), и те, кто проявляет агрессию по импульсивному механизму (в частности, лица с диагнозами "пограничное расстройство личности" или "алкоголизм") [33, 52, 63, 72]. Однако на этом сходство между "инструментальными" и "импульсивными" агрессорами заканчивается. Ценные данные об особенностях работы мозга тех и других получены в результате исследований с использованием методов функциональной нейровизуализации.
При наблюдении нравственно значимых сцен или при предъявлениинравственных дилемм у обычных людей происходит активация орбитофронтальной коры (ОФК), являющейся основным нейронным субстратом высших (гностических, эстетических) чувств и нравственных суждений, выбора оптимального решения среди альтернативных вариантов, волевой регуляции мотиваций, аффектов, импульсов - иначе говоря, социального поведения. ОФК по нисходящим ГАМКергическим[12] волокнам оказывает ингибирующее влияние на эволюционно древние подкорковые образования - миндалину, гипоталамус, хвостатое ядро. Миндалина - субстрат витальных (безотчётных, голотимных, протопатических, ноцицептивных) эмоций. Чем выше активация ОФК, тем более осознано решение моральной дилеммы. Чем её контроль слабее, тем значительнее активация миндалевидных тел и поэтому более выражены невербализуемые аффекты эмпатии, отвращения, боли, тоски, тревоги, страха и/или злобы [1, 29, 38, 63, 68, 77].
У проявляющих инструментальную агрессию антисоциальных психопатов ОФК в аналогичных условиях активируется интенсивнее, чем у обычных людей, отчего торможение подкорковых лимбических структур осуществляется намного эффективнее. Миндалина остаётся гипореактивной. Таков мозговой механизм гиперрационализма, бесстрашия, жестокости, атрофии сострадания, неспособности к раскаянию. Антисоциальный психопат - человек с холодным умом и с холодным сердцем. По образному выражению K.A. Kiehl и M.B. Hoffman (2011), "он знает букву этики, но не её музыку". Отсутствие нервозности, отличный самоконтроль позволяют ему оставаться собранным в любых критических ситуациях. Этим же объясняется факт отсутствия у этих личностей предрасположения к развитию тревожных и депрессивных расстройств [28, 29, 38, 43, 44, 51-54, 60, 61, 65, 80]. Психические функции работают, как отлично слаженный механизм. Антисоциальная личность нравственно уродлива, но с беспристрастной медико-биологической точки зрения она может служить образцом психического здоровья. Ибо, по К. Ясперсу (1913), психическая деятельность остаётся в диапазоне здоровья, если: а) человеку удаётся контролировать свои переживания; б) эти переживания не приводят к последствиям, расстраивающим весь ход психической жизни; в) они представляются более или менее возможными в жизни любого человека.
Противоположная картина выявляется у лиц, совершающих импульсивные агрессивные действия. При проведении аналогичных экспериментов у них происходит значительное ослабление метаболической и функциональной активности ОФК, обусловливающее растормаживание миндалин. Отсюда понятно, почему во фрустрирующей ситуации высвобожденная из-под контроля коры подкорка разряжается мощным "трёхмерным" аффектом напряжения, страха, злобы [27, 55, 69, 70, 76]. Функциональная недостаточность лобной коры обнаруживается и в покое - в виде инертности психических процессов, когнитивного дефицита той или иной степени выраженности. Нередко наблюдаются безмотивные приступы накипающего раздражения с поиском объекта для его разрядки. Аффективные импульсы проистекают с периферии личности, из сферы бессознательного. Под воздействием психоактивных веществ (ПАВ), угнетающих лобную кору, легко развиваются картины атипичного или даже патологического опьянения. Вне стрессорных нагрузок и аутохтонных дисфорических состояний такие люди могут быть довольно отзывчивы, они придерживаются принятых норм поведения и, если органический мозговой процесс не зашёл слишком далеко, искренне сожалеют о содеянном. В противоположность психическому единству антисоциальной личности, речь идёт о дезавтоматизации психической деятельности. Это эго-дистоническое, неприемлемое для личности явление. Это болезнь. Недаром Крепелин вывел в своей классификации "импульсивное помешательство" в отдельную от "психопатий" группу. В МКБ-10 импульсивность числится подтипом "эмоционально неустойчивого расстройства личности" (F60.30) (аналога "пограничного расстройства личности" в DSM). В МКБ-11, наконец-то, проектируется самостоятельный раздел "расстройств контроля импульсов". В отличие от "расстройств личности", импульсивная агрессия поддаётся психофармакотерапии. Так, получены положительные результаты двойных-слепых исследований эффективности антиконвульсантов[40, 47, 50].
По К. Ясперсу (1913), "воля непременно предполагает момент контроля, сдержанности, сознательности и активности. Что касается инстинктивных влечений, то всем им свойствен элемент бессознательности и пассивности. Где воля и стремление к сдержанности - там и разум (реализм, вкус, чувство долга, совесть), и эгоизм (чувство собственника, честолюбие, осмотрительность, хитрость). Где инстинктивная жизнь - там и воодушевление (стремление к знанию, правдолюбие, жажда красоты, любовь), и страсти (корыстолюбие, жажда власти, половое влечение, мстительность)". Нейронауки никогда не сумеют определить, почему железная воля антисоциальной личности подчинена лишь чёрствому эгоизму и низменным страстям, в каких глубинах мозга зарыта совесть, отчего бездействуют мифические нейронные сети устремления к добру и красоте. "Человек живёт в трёх измерениях: соматическом, психическом и духовном. Духовное измерение не может быть игнорируемым, так как именно оно делает нас людьми" (Frankl V.E., 1959).
Первым диагностическим критерием "расстройства личности" в МКБ-10 числится "заметная дисгармония в личностных позициях и поведении". Возникает вопрос: а существует ли реальный homo - конечно, если он и вправду sapiens, - всерьёз почитающий себя "гармоничной личностью"? Ф.М. Достоевский по этому поводу заметил: "... Весьма многие люди больны именно своим здоровьем, то есть непомерной уверенностью в своей нормальности, и тем самым заражены страшным самомнением, бессовестным самолюбованием, доходящим иной раз чуть ли не до убеждения в своей непогрешимости". Такая вот она, стойкая всеобъемлющая гармония. "Покажите мне психически здорового человека, и я вам его вылечу" (C.G. Jung).
Любая болезнь, даже социально неудобная (предположим, геморрой) - она и до, и после нашей эры, и в Зимбабве, и в Кремле, может, под другим названием, а всё равно болезнь. Совсем не так, и, скажем прямо, беспрецедентно обстоит дело с "расстройствами личности". Поскольку критериями их диагностики в МКБ-10 значатся "чрезвычайные или значительные отклонения от способа, которым обычный человек данного уровня культуры воспринимает, мыслит и особенно общается с окружающими". При этом "неадекватность эмоциональных реакций ведёт к ухудшению в социальной, профессиональной или других важных областях". Теперь ясно, почему современные аракчеевы не становятся заслуженными обладателями диагноза: видать, они "культурнее" простых смертных. Quod licet Jovi, non licet bovi. Психиатрам приятно сознавать, что они уполномочены только им известным способом определять и уровень культуры, и соответствие ему сограждан. Психиатры вправе объявить "неадекватным" любое отклонение от тупого мещанского равновесия. Напомним: Г.В. Морозов и Н.Г. Шумский (1998) использовать субъективные суждения об "адекватности" в психиатрических описаниях категорически не рекомендовали.
Давайте на этом завершим психотравмирующую часть нашей экскурсии и продолжим ознакомление с неолиннеевской систематикой в другой части антропопарка - там, где обитают личности, которые сами страдают от своей аномалии.
Лучи надежды во мраке дегенерации
Это загадочные существа, большей частью уже с раннего детства
и чувствующие, и мыслящие, и поступающие иначе, чем другие.[13] Richard von Krafft-Ebing
Религиозные практики первых христиан были вызовом для традиционных устоев культуры языческого Рима. Тем самым, как утверждал историк Tacitus, они выказывали "ненависть к роду людскому". В чём только их не обвиняли: в чёрной магии, в совокуплениях с матерьми, в жертвоприношениях людей, в употреблении в пищу человеческой плоти и крови...[14] Обратимся теперь к критериям диагностики "расстройств личности" в проекте МКБ-11: "Это относительно стойкое и всеобъемлющее нарушение в том, как индивидуумы воспринимают и интерпретируют себя, окружающих и мир, которое сопровождается неадаптивными паттернами когнитивной способности, эмоционального переживания, эмоциональной экспрессии и поведения. Эти неадаптивные паттерны являются относительно негибкими и связаны с существенными проблемами в психосоциальном функционировании, которые особенно очевидны в межличностных отношениях, проявляемых в широком диапазоне личностных и социальных ситуаций (то есть, не ограничены специфическими отношениями или ситуациями)." А сейчас вообразим, что римские императоры имели бы придворную психиатрическую службу - с библией под названием DSM, МКБ, - неважно. Угадайте, какой диагноз устанавливался бы христианам перед тем, как культурные римские граждане отдадут их диким зверям на растерзание. Требуется оговорка: хамелеоны с гибким адаптивным паттерном поведения, ренегаты, предатели, приспособленцы оставались в живых.
"Сон разума рождает чудовищ" (F. de Goya). Это верно. Верно и то, что самых кровожадных чудовищ рождает "чистый разум", не осенённый стремлением к трансценденции (I. Kant). Раскрывая всё новые тайны природы, непрерывно преображая наш быт, мир вещей, земной ландшафт, "чистый разум" приумножает между тем вражду и дикое самоистребление. Постигая объектный мир, рациональная логика неспособна постичь его глубинные смыслы и не может объяснить свою итоговую иррациональность. Для преодоления этих фундаментальных противоречий прагматический рассудок использует защитный психологический механизм интеллектуализации (A. Freud), выстраивая мировоззренческие концепции, каждый раз ригидно убеждая себя в их универсализме, в обоснованности избранного курса и в моральной правоте принимаемых решений. В те самые моменты, когда извращённые иссушенные догмы заводят человечество в очередной тупик, миру являются гениальные личности.
К концу XIX века от величественной эпохи Просвещения остались только рационализм и благая вера в духовное восхождение посредством научно-технического прогресса. Научное знание, врачебное искусство прагматично обращались в рыночный товар. Биологические законы прямиком экстраполировались на социальные процессы. На базе теории естественного отбора возник социал-дарвинизм, с той же самой идеей выживания в борьбе за существование только самых приспособляемых. Образованную аристократию сменил более адаптивный средний класс, с его приземлённостью взглядов, с подменой идеалов чести, благородства, жертвенности ценностями безопасного и сытого благополучия, с корыстной жаждой овладеть природой, близоруким пониманием экономических выгод, тягой к бюрократии и отвержением индивидуальной нестандартности. Провозглашённый Кантом девиз Просвещения: "Sapereaude!" - "Имей мужество пользоваться собственным умом!" - исповедовали немногие. Побродив по Европе, призрак коммунизма свил подходящее себе гнездо в России, где идеи великих просветителей насчёт прозрачности власти и равенства граждан перед законом по старой недоброй традиции всегда воспринимаются ересью. Марксизм окончательно отрицает самоценность человека, видит в нём лишь орудие материального производства, приносит его и целые поколения в жертву химере будущего блаженства пролетариата [3].
Настоящая христианская мораль живого, творческого, дерзновенного преображения мира, - писал в 1916 г. русский религиозный философ-экзистенциалист Н.А. Бердяев, - редуцировалась в религию рабского послушания, в статичную старческую мораль благоустройства, оправдания социальной несправедливости, лицемерного приспособления к злу. Построенная на подавлении грехом, на трусливой заботе о спасении души, она лишила крыльев, принизила человека. Тем более - православная церковь. В отличие от проникнутого чувственностью, воображением, страстным томлением по Богу католичества, она распластывает человека перед Богом и перед властью, не благоприятствует культуре, не творит красоты.[15] "Мертвенно, косно-реакционно то религиозное сознание, которое не дерзает на творческий подвиг, на подвиг творчества познания или творчества красоты, потому что считает этот подвиг лишь уделом святых". Творчество есть подлинная свобода человека. Подобие Божие - подобие Творцу. Святые ничего не творят, кроме самих себя. Гении творят великое, безмерно ценное для мира. "Путь личного очищения и восхождения может быть враждебен творчеству" (Бердяев Н.А., 1916).
Трансформации произошли и в культуре. Устремлённое к запредельному, наполненное космическим ветром, душевным трепетом, юношеской искренностью искусство Ренессанса сменилось общепонятным, утрачивающим индивидуальность натурализмом - попыткой возврата к имманентной античности, зеркалом осязаемого мира, предтечей талантливых цифровых фотографий. Уже появлялись образчики бесплодно тоскующего по аристократизму ширпотребного гламура.
Человечество стояло на пороге социальных катаклизмов, кровавых войн, тоталитарных режимов. "И когда страна доходит до такого нравственного положения, у сходящего со сцены поколения и у входящего на неё, у самой зелёной молодёжи и у самых отсталых стариков появляется страстное желание выйти из финансового хлева на свежий воздух" (Якобий П.И., 1900). Многих это страстное желание выводит на бессмысленные баррикады. Бессмысленные потому, что "никогда нельзя посредством революции осуществить истинную реформу образа мыслей: новые предрассудки, так же как и старые, будут служить помочами для бездумной толпы" (I. Kant). У гениев оно воплощается не в смене декораций, а в созидательном творчестве, в революции духа.
Это сегодня мы восхищаемся произведениями Михаила Врубеля, Василия Кандинского,[16] Казимира Малевича, Микалоюса Чюрлёниса, Константина Бальмонта, Андрея Белого, Александра Блока, Валерия Брюсова, Максимилиана Волошина, Зинаиды Гиппиус, Вячеслава Иванова, Дмитрия Мережковского, Фёдора Сологуба – многих наших замечательных представителей символистского течения в искусстве европейского модерна. Мы восторженно называем период их бессмертного творчества Серебряным веком русской культуры. Но в тот самый период, когда декаданс поразил всё общество, декадентами цинично нарекли тех, кто своим творческим подвигом ему противостоял.
В искусстве этих личностей раскрывалась сама природа творчества. По З. Фрейду, символы - это язык, на котором с нами общается наше Id - богатейший пласт бессознательного, базовые структуры миропонимания, резервуар психической энергии, глубинная суть психики, то самое духовное измерение, которое в пресловутой "норме" с избытком сдерживается рационализирующим Ego и морализирующим Super-Ego. "Это предельно волнующий, но не собственный наш мир, из него исходит некое самосомнение, некие призывы к собственной экзистенции - и они благотворны, поскольку они инициируют какое-то превращение. Это взгляд в абсолютное, которое всегда от нас скрыто и открывается лишь в таких предельных воплощениях" (Jaspers K., 1913). "Символ есть мост, переброшенный к сокровенной реальности. Символизм выходит за пределы среднего, устроенного, канонического пути. Творчество перерастает себя, рвётся не к ценностям культуры, а к новому бытию. ... Люди эти не шли ни на какие компромиссы с буржуазным духом, любили лишь мечту свою и жертвенно отдавали ей всю свою жизнь. Биографии этих людей потрясают своим трагизмом, своим особенным героизмом" (Бердяев Н.А., 1916).
В поиске новых смыслов и способов эстетического воздействия гений использует свой прежде никому неведомый, неповторимый стиль. Он не приспосабливается к замшелым эталонам эпохи, отвергает бездарный конформизм, вступает в конфликт с господствующей ханжеской моралью. "Когда на свет появляется истинный гений, то узнать его можно хотя бы потому, что все тупоголовые соединяются в борьбе против него" (J. Swift). Особого накала эта борьба достигает в обществе, противостоящем духовному обновлению, почитающем приверженность социокультурным традициям идеализированного прошлого главным залогом устойчивого порядка. Самое прискорбное, членами ударной группировки были некоторые отечественные психиатры под предводительством московского душеведа-искусствоведа профессора Н.Н. Баженова. Заимствованными из арсеналов Ч. Ломброзо, В. Маньяна и М. Нордау зубодробительными терминами они беспощадно клеймили и "дегенеративные таланты", и их "патологическое искусство". Психопатологическое чутьё угадывало в нём опасную симптоматику "противоречий здравому смыслу", "спутанности сознания", "игнорирования реальности", "извращённой чувственности", "уродливости ассоциаций", "вычурности метафор", "нравственного дефекта" на почве "глубокого нервного истощения".[17] Конечно, мнения учёных насчёт одного и того же гения могли не совпадать. Банальный "дегенерат", с точки зрения одних почтенных докторов, в фантазии других оказывался "высшим вырождающимся"; третьи усматривали в его отклонениях продолжение эволюции человеческого вида, "прогенерацию" с ещё незавершившимся нарождением новых, а потому более уязвимых для душевных болезней тканей и функций мозга. Вокруг расхождений во вкусах (пардон, в "диагнозах") шли глубокомысленные дебаты. Подробную информацию обо всей этой психиатрической вакханалии читатель может почерпнуть из книги И.Е. Сироткиной "Классики и психиатры" (2008).
В те же годы в среде психиатров народился жанр патографий. Он шествует по планете поныне. Среди всех великих художников, писателей, поэтов, композиторов вряд ли остался хотя бы один, посмертно не удостоенный психиатрическим диагнозом. Т.н. диагностика строится авторами патографий отнюдь не на анализе клинической картины (за редкими исключениями, никто ведь вживую её не наблюдал) - на умозрительных психологизмах да на терминологических выкрутасах. "Доказательств, что у выдающихся людей патологические черты бывают чаще, чем у других, мы так до сих пор и не видели" (Bumke O., 1926). Психогигиенический намёк: единственная в своём роде автопатография В.Х. Кандинского обогатила психиатрию больше, чем все патографические изыскания, вместе взятые.[18] Психопрофилактический намёк: симптомы искажённого понимания чувств и намерений других людей, некоторые формы бредообразования связаны с нарушением функции оценочных суждений. Ну, а намекать коллегам на чувство меры, право же, неловко.
Изложенная В.Д. Менделевичем история с художником Петром Павленским от той истории вековой давности отличается деталями, но не сутью. Вообще-то, разночтения диагноза "расстройство личности" совсем неудивительны. Ещё К. Шнайдер заметил: "… было бы совершенно неверно упрекать всех психиатров в том, что они лишь "навешивают ярлыки" и впадают тем самым в некий бессильный фатализм: "ничего не поделаешь, психопат". Многие на всякий случай выбирают что-то негативное с этической или социальной точки зрения. Это тот же процесс, что и при "истерии": всё более явный уклон в сторону оценки, морализирования. Следует по возможности живо, образно и без специальных терминов описывать человека, о котором идет речь: каков он, а также - в случае необходимости - в каких конфликтах находится. В заключение можно в определённых случаях добавлять: "При желании здесь можно говорить о психопатической личности". Действительно, по меньшей мере, во многих случаях именно так: при желании" [66]. (курсив К.Ш.). Вот что удивительно: судебные эксперты-психиатры, пожелавшие установить Павленскому диагноз расстройства личности, считают ниже своего раздутого достоинства вступить с профессором Менделевичем в конструктивную полемику, представить собственные контраргументы и обоснования соответствий диагноза пускай двусмысленным, но всё же, официальным критериям F60.3 МКБ-10.
К сожалению, за последние годы судебно-психиатрическая экспертиза в нашей стране превратилась в закрытую корпорацию неприкасаемой касты будто бы непогрешимых суперклиницистов. Психиатрическая общественность к коллегиальному обсуждению аргументациидиагнозов и экспертных заключений не допускается. Придуман предлог: якобы, экспертиза, являясь судебным доказательством, может оцениваться только следователем, прокурором и судом.[19] Чтобы в наши дни обладать правом полноценного участия в экспертизе, специалист с приличным стажем, с опытом проведения сотен экспертиз, для получения сертификата судебного эксперта-психиатра должен бросить прежнюю работу и либо устроиться в государственное экспертное учреждение, либо уехать за свой счёт на несколько месяцев в Москву ради платной "профессиональной переподготовки". Абсурд нынешнего законодательства, лоббированного судебными психиатрами. Между тем, качество экспертиз с каждым годом падает. Мы это видим на примере пациентов, направляемых к нам судами на принудительное лечение.
"Посредственность обеспечивает свою безопасность стандартизацией" (F. Crane). Всё, что стандартизованному рассудку непонятно – это непременно признак ненормального, болезненного, угрожающего.Для одних акции Павленского – эпатаж, для других - подрыв моральных устоев, для третьих – членовредительство. У кого-то они вызывают страх, у кого-то – злобу, у кого-то – диагностический зуд. "Впрочем, это дело вкуса. De gustibus aut bene, aut nihil" (А.П. Чехов)[20].
С оценками телесных самоповреждений надо бы поосторожней. Не будем же мы впадать в крайности подобно Ломброзо. Биомаркером нравственного притупления тот считал притупление болевой чувствительности, а доказательство находил в татуировках на теле "врождённых преступников". Раньше собственную плоть умерщвляли единицы - ради укрощения страстей, теперь многие - ради улучшения внешности. Может, и в этом тоже есть нечто морально возвышающее. В центрах радикальной косметологии и пластической хирургии - постоянный аншлаг. Ох, непросто психиатрам уследить за лихо меняющимися вкупе с модой моральными стандартами да лженаучными теориями!
"Бурлящий вулкан экзальтированной страсти разрушает привычные устои жизни, погружая последнюю, по мнению обывателя, в хаотическое состояние, но проходят года, и брошенная в жизнь истина начинает мерцать тихим неугасимым светом, с течением времени разгорается в пламя, согревающее сердце человеческое новой живительной теплотой, украшающее жизнь новыми ценностями" (Карпов П.И., 1926).
С постмодерном искусство Павленского объединяет лишь перформанс - если перформансом можно назвать ваяние живой скульптуры. Нет в нём никакого конформизма, хаоса, андрогинности. Наоборот, в нём гражданственность и мужество, в нём авторская интерпретация истории с глубоким метафорическим смыслом и с завершёнными, целостными образами. Это синтез стилей модерна, и не только. Это символизм в соединении с импрессионизмом, реминисценции с полотен Врубеля и Ван Гога. В то же время, это чистый авангард: "Довольно грошовых истин. Из сердца старое вытри. Улицы - наши кисти. Площади - наши палитры" (В. Маяковский). Центральные фигуры художественных композиций - гротескные символы уродливой эпохи в сопоставлениях с классической эллинской культурой: с образом прикованного Прометея, с обвитым змеями Лаокооном. Здесь и обострённое восприятие людских страданий, и жертва, которую художник приносит собой своему народу. Главный же символ его творчества - торжество духа свободы, вызов новому витку декаданса великой русской культуры, о котором сейчас так много говорят.
Павленский никого не зазывал своими акциями на безмозглый бунт. Он никому не причинил физического вреда. Он причинил моральный ущерб рабам и принёс моральную пользу свободным. Потомки будут судить - не стоит сомневаться, будут, - кто разрушал культурные ценности, кто их созидал. Судить они нас будут не по тому, кто и сколько успел взять от этой жизни, а по тому, кто и что именно привнёс в эту жизнь. Ну, а дверь… всего лишь дверь. На то она и дверь, чтобы когда-то приоткрыться.
Нет истин в последней инстанции. Психиатру, как любому гражданину, очень даже полезно иметь собственное мнение, отчасти или полностью отличающееся от мнений, что изложены выше и ниже. Однако выражать гражданскую позицию диагностическим способом неэтично и противозаконно. Врач обязан действовать исключительно в интересах больных и с одинаковым старанием оказывать помощь всем, независимо от их социального положения, вероисповедания, убеждений, других обстоятельств (ст. 6 "Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи" Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан). Закон не предусматривает право врача исполнять свой профессиональный долг в интересах государства, общества, организаций или физических лиц, если это способно хоть как-то ущемить интересы больного.
Пора покончить с монополией приват-комментатора центрального телевидения, "психиатра-криминалиста" М. Виноградова. Нам тоже хочется приобщиться к высокой технологии дистанционной экспресс-диагностики. Но мы попробуем выйти из круга его стереотипий. Помимо шизофрении, есть ведь и другие формы психических болезней. В частности, неспособность понять иные взгляды, приписывание мотивов поведения другим людям, безапелляционный тон с обилием оценочных суждений – типичные свойства эгоцентрического мышления. В рельефном очертании данный феномен мы обнаруживаем в случаях паранойи. "Не судите, да не судимы будете, ибо каким судом судите, таким будете судимы; и какою мерою мерите, такою и вам будут мерить" (Евангелие от Матфея).
Творчество - это возвышенная страсть. Поэтому фазы творческого процесса имеют много сходных элементов с проанализированной А.Ю. Егоровым (2007) цикличной и лонгитюдной динамикой нехимических аддикций.
В фазе поглощённости волнующей проблемой творческая личность испытывает интенсивную потребность найти креативное решение, преодолеть абсурды реальности, осуществить связь своей глубинной сущности с миром. "В любом произведении искусства, великом или малом, всё до последних мелочей зависит от замысла" (J.W. Goethe). Поведение целиком подвластно поставленной задаче, определяется фантастической целеустремлённостью и азартом. Мобилизуется вся духовная мощь. Идёт титанический труд, наполняющий сознание и подсознание новым содержанием. Мучительная неудовлетворённость сочетается то с предвкушением эвристической эйфории, то с тревогой неудачи. Увеличивается количество времени, проводимого в поиске разгадок. Утрачивается контроль: исчезает рассудочность, вытесняются иные мысли, мотивации, шаблоны эпохи и соображения собственной безопасности. Ставятся под угрозу перспективы безмятежной карьеры, а подчас и отношения с близкими. "Подходить с меркой морали к одержимому страстью столь же нелепо, как если бы мы вздумали привлечь к ответу вулкан или наложить взыскание на грозу" (S. Zweig). Однако на психиатра с уныло-трафаретным воображением личность в этой фазе может произвести впечатление нервозного, неуживчивого, неспособного организовать свой быт интроверта.
Творческое озарение (откровение, прозрение, инсайт) наступает неожиданно, по типу сновидного пароксизма (транса), иногда в сновидении. Оно вспыхивает в сознании в форме образных представлений, парадоксальных ассоциаций, символов, синестезий, аллегорий, ритмов под аккомпанемент неописуемых экстатических ощущений. Это и есть бурный прорыв бессознательного, оплодотворённого предшествующим натиском интеллекта. "То, что обычно называют ощущением жизни, ощущением природы, ощущением мира становится более реалистичным, более непосредственным и, в то же время, метафизически более наполненным" (JaspersK., 1913).
Вслед за этим состоянием, отчасти напоминающим наркотический "приход", начинается фаза осмысления, кристаллизации и воплощения творческой идеи. Гений испытывает великое счастье постижения тайны, высшую гармонию, божественное вдохновение. От былого напряжения, отрешённости не остаётся следа. В отличие от короткой бестолковой эйфории после приёма ПАВ, эмоциональный и интеллектуальный подъём длится месяцами, сопровождаясь чрезвычайно продуктивной деятельностью. Нет регресса высших мотиваций, нет повышенной отвлекаемости, скачки идей, незавершённости начатых дел – нет ничего, что могло бы достоверно указать на маниакальный приступ. Используемые в творчестве символические метафоры являются носителями общечеловеческих, философских, конкретно-исторических смыслов. Это коренным образом отличает их от символизма в творческой продукции больных с органическими и шизофреническими процессами, в котором проецируется болезненная симптоматика: стереотипность, формализм, застревания на деталях, замещение, шифрование или разрыв смысловых связей.
"Быть "нормальным" – идеал для неудачников. Но для тех, чьи способности намного выше среднего, кому нетрудно было достичь успеха, выполнить свою долю мирской работы, – для таких людей рамки нормы означают прокрустово ложе, невыносимую скуку, адскую беспросветность и безысходность" (C.G. Jung). Вслед за реализацией творческого замысла в жизни гения наступает период, который вполне можно сравнить с фазой воздержания при аддикциях. Без любимого дела он ощущает душевный дискомфорт, постоянно возвращается к терзающим его мыслям и неспособен остановиться: ведь состояние изнуряющего творческого азарта ему гораздо предпочтительнее обыденного благополучия. Чтобы снова испытать радость открытия, он "наращивает дозы", стремится покорять всё новые «сверкающие изумрудным льдом» вершины – так, как это воспел Владимир Высоцкий. Творческая страсть обогащает личность, умножает её масштаб, совершенствует мастерство и вносит вклад во всемирный банк человеческого познания. Низкая, эгоцентрическая страсть-аддикция всегда ведёт к личностной деградации.
"Язык, подчёркивающий в слове "страсть" его родство со страданием, прав, хотя в повседневном употреблении, говоря "страсть", мы подразумеваем скорее судорожный порыв, удивляющий нас, и забываем, что речь идет о душевном страдании" (A. Camus). Союз свободного духа с творческим даром означает роковую обречённость личности к бурной, тревожной, часто недолгой жизни. Но ведь «не тот человек больше жил, который может насчитать больше лет, а тот, кто больше чувствовал жизнь» (J.-J. Rousseau). Так же, как запои пьяниц закономерно сменяются трезвыми периодами, взлёты предельно напряжённого труда сменяются спадами активности. Они жизненно необходимы для восстановления функциональных ресурсов мозговой деятельности. Смена циклов детерминирована биологическим механизмом и неподвластна волевому управлению. Фазу "вынужденного простоя" творческая личность переживает намного тяжелее, чем наркоман "ломку". Для неё это глубокая душевная драма, пустота, бессилие, невыносимая душевная боль с представлениями о навсегда постигшей утрате интуиции, воображения, креативности, о несбыточной мечте, без которой жизнь бессмысленна. Да, по многим признакам такое состояние можно называть депрессией. Но это не та депрессия, которую мы видим в клинической практике. В частности, нет утраты интересов и симптомов идеаторного торможения. Причина совсем не в патофизиологии. Никому из гениев психиатрическое вмешательство пользы в таких случаях ещё не принесло. Скорее, наоборот. О.Ф. Ерышев и А.М. Спринц в книге "Личность и болезнь в творчестве гениев" (2010) – редком образце вдумчивого обращения к этой деликатной теме – привели удручающий пример последствий электросудорожной терапии депрессии Эрнеста Хемингуэя. По завершении курса лечения, незадолго до самоубийства гений объяснял желание уйти из жизни так: "Теперь я не могу писать…. Эти специалисты по электрошоку не знают, что такое писатель…. Всех психиатров надо заставить заниматься литературным трудом, тогда они хоть что-то начнут понимать…. Это было блестящее лечение, вот только пациента потеряли. У меня больше не будет весны…. И осени тоже. Что происходит с человеком, который понимает, что никогда не напишет тех романов и рассказов, которые обещал себе написать?.. Да как писатель может стать пенсионером? Чемпионы не уходят на покой, как простые люди…. Я больше не могу писать. И поэтому мне незачем жить". … N.B.: в эти же самые дни психиатры оценивали результат своего лечения как положительный [9].
Конечно, взлёты и падения творчества в жизни гениев при желании можно сопоставлять с циклотимией, с биполярным расстройством или, подражая Ломброзо, с "латентной эпилепсией". Только вот ставить знак равенства между ними не стоит. Экзистенциальный кризис и эндогенная депрессия – не синонимы.
Независимый ум, обострённая чувствительность, колоритная самобытность проявляются во всех аспектах жизни гения. В т.ч., увы – в неизбежной борьбе с "жадною толпой стоящими у трона", "таящимися под сенью закона" невеждами, клеветниками, опричниками (М.Ю. Лермонтов). Похоже, однако, что до XIX века гении жили дольше, суициды совершали реже. В этом отношении иллюстративна многовековая особенность национальной культуры: "поэт в России – больше, чем поэт" (Е. Евтушенко). Здесь "гордый дух гражданства" считается угрозой. Удобнее для власти "квасной патриотизм"[21]. Сменяется элита - таланты признаются. Не каждый успевает до этого дожить.
На практике постановку диагноза "расстройство личности" обусловливают конкретные обстоятельства, в которые личность угораздило попасть. В частности, без военной службы по призыву число обладателей диагноза уменьшилось бы в разы. Но ещё в I Мировую войну французский психиатр P. Chavigny подметил: "Многие лица, не сумевшие в мирное время приспособиться к жизни, молодые бездельники, иногда с криминальными наклонностями, успевшие прийти в столкновение с обществом и с уголовным законом, оказались прекрасными и даже выдающимися, чрезвычайно находчивыми солдатами. С другой стороны, многие хорошие солдаты, добрые, послушные и исполнительные в мирных условиях, оказались несостоятельными во время войны; у них очень часто бывали вспышки бреда и спутанности" [34]. Итак, если обстоятельства круто изменяются - у кого, спрашивается, "расстройство личности" следует диагностировать, кому, наоборот, диагноз надо срочно отменять? Кто сказал, что великие победы одерживают "гармоничные"? "Дуплистое дерево скрипит, да стоит; крепкое валится" (русская пословица).
Судя по публикациям, пальму первенства среди американских граждан, титулованных "пограничным расстройством личности", ныне удерживают феминистки. Раньше в статистике лидировали представители других, оставшихся в истории протестных движений. Есть неувязка: через 10 лет после установления диагноза критериям DSMпродолжают соответствовать лишь единицы. В пожилом возрасте "расстройства личности" и вовсе куда-то испаряются [37, 71] – тогда как им вроде бы положено "стойко сохраняться на всём протяжении жизни". Это понятно. Ведь свойства юности - частые перемены настроения, интенсивность эмоций, нестабильность устремлений, порывистость, склонность к риску, к экспериментам с алкоголем и некоторыми иными ПАВ – defactoкритерии "пограничного расстройства личности". Дело в том, что ОФК созревает позже лимбических структур. Асинхрония развития мозга подвержена сильным индивидуальным вариациям. Некоторые уже в школе обнаруживают задатки будущего бюрократа. У других психика невероятно подвижна и пластична до старости.
А вы, читатель, с юных лет такой вот степенный, во всём рациональный? Вы мечтали жить в бесцветном мире, где не будет самоуглублённых "шизоидов", въедливых "ананкастов", борющихся со злоупотреблениями "параноидных личностей"? Вас никогда не привлекали холодные, театральные, соблазнительные "истерички"? Вы были равнодушны к тёплым, ищущим вашей поддержки "зависимым" домоседкам? Вас не волновали образы литературных героев, биографии выдающихся людей? Правда ли, что в молодости вас чуть было не причислили к лику святых? Или в штат райкома партии?
В "Пособии по психиатрии для инакомыслящих" (1975) советские диссиденты В.К. Буковский и С.Ф. Глузман[22] констатировали: "В практической психиатрии пользуются условным эталоном психического здоровья, удобным, простым и понятным, т.н. эталоном "рантье, стригущего купоны". "Рантье" - это человек невысокого интеллекта, буржуа по своим вкусам; скорее цивилизованный, чем культурный, не желающий рисковать..., не увлекающийся; лишённый способности к какому-либо творчеству, оплот любой власти; путеводным маяком ему в жизни служит инстинкт самосохранения. Жизнь его однообразна, но зато спокойна: он считает свой жизненный стиль единственно правильным, самым мудрым и безопасным в океане невзгод, рытвин и катаклизмов нашего существования". Авторы "Пособия" поделились наблюдениями: указанному эталону удачно соответствует "средний психиатр" [5].
Отчего же не хочется распознать такое соответствие лично в себе?
"Тьмы низких истин мне дороже нас возвышающий обман" (А.С. Пушкин).
Мучения учения
Для одного наука - возвышенная небесная богиня,
для другого - дойная корова, обеспечивающая его маслом. Friedrich Schiller
В. Франкл (1959) следующим образом объяснил причину и механизм возникновения конформизма и тоталитаризма - двух взаимоиндуцирующих массовых социально-психологических явлений современной цивилизации.
Отказавшись от духовных поисков, отдав предпочтение выхолощенному рационализму и сугубо материальной стороне бытия, человек перестал размышлять о своём неповторимом предназначении в мироздании, наделять свою жизнь сокровенным смыслом и ясно представлять, что ему на самом деле нужно, что он должен, чего же он хочет. В итоге его постигли отчуждённость, бесцельность и пустота. Появился страх перед обретением истинной, духовной свободы, ибо она предполагает жуткую ответственность - прежде всего, перед собственной совестью - за выбор каждого решения, за каждый поступок. Жизнь в этом случае небезопасна. История учит, что личные нравственные ценности можно отстоять, чаще всего рискуя материальным, а то и физическим благополучием.
Проще сбросить бремя ответственности, всецело подчинившись большинству, усвоив его ментальные стереотипы и поведенческие шаблоны. Если человек хочет только того же, чего хотят другие, его совесть безмятежно засыпает. Неспроста вне всякой связи с формальными оценками уровня интеллекта Ганнушкин назвал приспособленцев конституционально-глупыми. Человек перестаёт жить своим умом, утрачивает индивидуальность и независимость, отказывается от собственных принципов и от ответственных решений, слепо повинуется несправедливому порядку и волчьим правилам игры - словом, уподобляется животному. Его кошмарные сны - "бег иноходца", устремление "за красные флажки" (В. Высоцкий), несогласие "прогибаться под изменчивый мир" (А. Макаревич). Жизненное кредо - некритичное соглашательство: надо думать и поступать, "как все"; всё должно быть устроено так, "как у всех" и "как принято в цивилизованном мире". Как все, бездумно следуют моде, пляшут под дудки кукловодов, проповедуют морали, навязывают мнения, голосуют на выборах, кого-то восхваляют и кого-то осуждают. Продукты обезличенного коллективистского мышления - предрассудки, ксенофобия, стигматизация незаурядных, психически больных, "чужих", возложение коллективной вины оптом на представителей профессий, организаций, наций, рас. В микросоциальном масштабе, каждый как все в своей компании, кичатся роскошью, связями, должностями или задницами, топятся в алкоголе, в наркотиках или в Интернете, изобретают способы отъёма денег у государства или у сограждан, становятся геями, сектантами, фанатами, экстремистами... всего не перечесть.[23] Любая мелочь воспринимается как посягательство на руины личного достоинства. Способами компенсации неполноценности служат демонстрация превосходства, тупая тщеславная агрессия и произвол. Всё это и есть многоликий, но однотипный конформизм - добровольный дрейф в духовное рабство, подлинное вырождение личности, цена предательства собственного "Я". Тогда как "Человек неповторим именно в силу своего отклонения от нормы и средних стандартов" (FranklV.E., 1959).
При тоталитаризме человек должен делать только то, что хотят другие, и уже неважно, хочет он того или не хочет. Франкл полагал, что тоталитаризм присущ всей цивилизации, погрузившейся в экзистенциальный вакуум. Но только при определённых условиях количество конформизма переходит в качество тотального мракобесия и террора. Для понимания таких условий он разделил понятия сообщества и толпы. "Не только личности необходимо сообщество, ибо лишь в нём её существование обретает смысл; но и сообщество, чтобы иметь смысл, не может обойтись без отдельных личностей. Именно в этом существенное различие между сообществом и просто толпой. Но коль скоро сообщество само должно иметь смысл, оно вынуждено мириться с индивидуальными особенностями людей, его составляющих. В толпе же, напротив, особенности отдельной личности, её непохожесть затираются, должны быть затёрты, поскольку ярко выраженная индивидуальность представляет собой разрушительный фактор для любой толпы. Чем более стандартизована некоторая машина или устройство, тем они лучше; но, чем больше стандартизована личность, тем ниже она в нравственном отношении" [41]. И впрямь, не самолично же диктаторы пытают, убивают, конвоируют людей в лагеря и в газовые камеры. Они всего лишь ловко манипулируют конформной пассивно-агрессивной толпой.
Какая стая волков не хотела бы иметь свои стада овец? Конформизм легко ввергает коллективный разум в мономанию материального благополучия, убеждая, что это и есть высшая цель человечества. Бывает, что борьба за её достижение истощает ресурс духовного развития. Труд души подменяется технологиями, искусство - стандартами, индивидуальность - индивидуализмом. После работы человек может делать всё, что угодно - лишь бы не угрожал базовой идее сытого общества. Экзистенциальный смысл жизни растворяется в комфорте и во внешних свободах. Личность тонет в организме. Избыток энергии тщеславного самодовольства направляется на экспорт.[24] Получается "тоталитаризм наизнанку". "Нет нужды особенно углубляться в историю, чтобы увеличить число примеров процессов этого рода. И в настоящее время можно наблюдать, как один и тот же политический строй ведёт один народ к процветанию, а другой - к бесконечным смутам и гибели; разница всегда в том, что в одном случае этот строй соответствует и политической зрелости, и политическим потребностям, а в другом он просто перенят, является чужим продуктом и не ассимилируется. Достигает ли народ определённой культурной высоты путём органичного самостоятельного развития, или же он перенимает извне определённые культурные формы и пытается затем к ним приспособиться, это совершенно разные вещи, которые не могут иметь одинаковых последствий" (BumkeO., 1926).
Как превосходно показал в детской сказке К.И. Чуковский, никакой "тараканище", злой и ненасытный "страшный великан", без подходящего "градуса" социального конформизма никогда не смог бы власть ни захватить, ни удержать. Вместо должного отпора деспоту звери грызлись меж собой и прятались за болотные кочки. Финал сказки тоже поучителен. После того, как удалой залётный воробей "взял и клюнул таракана", настало всеобщее бурное ликование. Но закончилось оно глобальной катастрофой: в звериное болото рухнула Луна. "Бедные, бедные звери", наверняка, так и остались стадом животных. Ну, чем не финал революции – хоть "бархатной", хоть "наждачной"?
Многопрофильные кузницы конформизма повсюду работают буквально на износ. Растворение в корпоративной идентичности и мазохистской преданности - ключ к карьере, преуспеванию и самоудовлетворению тщеславия. Для "эффективного управленческого контроля" ретивый конформист благонадёжней несговорчивого профессионала. ... Кстати, вы пошли бы с конформистом в разведку?
Далеко не все обладают иммунитетом против конформизма. Представители психиатрической профессии - не исключение. Голоса таких психиатров всегда звучат в унисон хору общественного мнения. Мало того - в коллективном сценарии вершения чужой судьбы предусмотрена сольная партия психиатра. В ней красивыми терминами поётся о том, что белая ворона в нашей чёрной стае – это неполноценная, больная, социально опасная ворона. Что слететь вместе со всеми в преисподнюю не хотят только ненормальные. Но белая ворона, как бы, ни при чём. Из-за своей моральной дефективности она неспособна в полной мере осознавать, что её отвратительно отклоняющееся поведение детерминировано ещё не искоренёнными в стае вредными генетическими и средовыми факторами. Давайте гуманно раскошелимся на принудительную перекраску вороны в правильный цвет. Да так, чтобы белые перья не вылезли вновь! Партия психиатра исполняется авторитетным тоном. Войдя в образ, трагикомик верит, что сейчас он укрепляет имидж своей профессии. Исполнитель ролевой функции покоряет публику глубоким проникновением в тайные уголки личности. "Куда там Достоевскому с "Записками" известными!" (В. Высоцкий). Певец конформизма мысленно общается с теми коллегами во всём мире, кому уже более сотни лет мерещится обладание универсальным знанием души, позволяющее всё в человеке запросто понимать и наукообразно всё в нём объяснять.
С действительно научной, медицинской точки зрения мы можем оценить состояние психических функций: восприятия, воображения, памяти, мышления и др. в норме и при патологии. Патология подразумевает нарушение психических функций на биологическом уровне. Безошибочный маркер патологии - клиническая симптоматика. Вследствие вмешательства биологического процесса могут произойти изменения личностной конституции, и тогда мы говорим о патологических изменениях личности больного. "Психические функции сами по себе не обусловливают ни порока, ни добродетели" (Jaspers K., 1913). Они обеспечиваются структурами мозга и нейрогуморальными процессами. Мы являемся свидетелями прогресса в научном познании этих сложных механизмов и его практического результата - прогресса в терапии психических болезней.
Есть зависимые от культурных традиций, от общественной морали, от места и от времени социальные ролевые функции и социальные нормы поведения – то, что от нас хотят другие. Мораль в обоих смыслах слова подавляющего большинства всегда уродлива; её требования не совпадают с нравственными ценностями тех, у кого таковые есть. История знает примеры общественного устройства, когда принципиально непохожими на других могли быть разве что черты лица да отпечатки пальцев. Но "у человека можно отнять всё, кроме одного: последней свободы человека - выбирать собственное отношение к любым обстоятельствам, выбирать собственный путь" (FranklV.E., 1959). Нет примеров поведения, которое без клинически установленных симптомов болезни являлось бы бесспорным признаком психической патологии – каким бы оно кому-то не казалось "неадекватным", "странным" или "бессмысленным". "Поведение человека можно понять только в терминах его субъективных переживаний" (C. Rogers). Биологизировать социальное поведение, придумывать псевдоболезненные варианты "поведенческих расстройств" и затем включать их в диагностические номенклатуры неправомерно. Учёт обращений по поводу неконвенционального поведения к психотерапевту и оплата его услуг страховыми компаниями - не повод для медикализации. Обладать знаниями врача для оказания помощи в таких случаях не нужно. Можно переквалифицироваться в попы или в психологи.
Типологиями характеровисчерпываются описания психики собачьих пород. Диагнозоподобные обозначения человеческих типов тускло освещают внешнюю оболочку того, что входит в понятие "личность". "Люди, которых мы называем гипертимными, депрессивными, лабильными, эксплозивными, безвольными, астеническими психопатами, бесконечно различны по своей глубинной сути" (SchneiderK., 1950). Среди людей со скверными характерами немало на редкость порядочных, и даже гениальных личностей; интеллигентными манерами прикрыты многие подлецы и проходимцы.
Нет таких понятий, как "функции природы", "норма природы", "патология природы". Допустимо говорить о вариациях природы, как об отклонениях от неких абстрактных средних величин. Всё это в наивысшей степени относится к природе человека. Жонглирование терминами "личностное функционирование", "патологический характер", "патологическая личность" при отсутствии симптомов болезни, исключительно на основе зыбких социальных критериев – пустая игра слов, облечение субъективности в наукообразную форму. Психиатрия – не психоанализ, желающий объяснить в человеке абсолютно всё. Психиатрия – наука, а потому имеет границы своей компетенции. "Экзистенция не может служить объектом познания или научного исследования. Рассматривая человека как объект психологического и психопатологического исследования, мы лишь скользим по нему взглядом. С научной и человеческой точки зрения живые люди не поддаются "раскладыванию по полочкам"; мы не имеем возможности однозначно оценить все за и против и на основании этого понять, что данный человек представляет собой на самом деле. Установить психопатию на основании "диагноза", исходящего только из типологии, - значит совершить насилие над реальностью, представить её в ложном свете. Нет, и не может быть такого знания о человеке, которое позволило бы нам вешать на людей этикетки и раз и навсегда классифицировать их. Не только с философской точки зрения, но и в интересах научного исследования мы должны в полной мере осознать те пределы, которые существуют для любого исследователя в области человеческого. Человек как "экзистенция" - это нечто большее, нежели совокупность психологически понятных взаимосвязей или совокупность врождённых биологических качеств" (Jaspers K., 1913).
Тем не менее, о "психопатиях" и "расстройствах личности" написаны груды компилятивных материалов. Одна современная классификация сменяется другой, ещё более современной. Но не потому, что расширяется база эмпирических знаний, углубляется понимание их "клиники и патогенеза". "Трудно найти чёрную кошку в тёмной комнате, особенно если там её нет" (Конфуций). Менеджеры концепции будто бы задались целью уподобить психиатрию популярной древнейшей профессии. Флюгер концепции в режиме реального времени показывает направление, откуда и куда дуют мода, мораль, меркантильные интересы. Расплодились в коридорах власти лгуны, мошенники, расточители, конституционально-глупые – дальнейшее присутствие их в международных классификациях стало неполиткорректным. Тургеневские барышни вышли из моды – их обвешали ярлыками с надписью "зависимое расстройство личности" (F60.7). Захотелось ну, хоть в чём-то быть не "как все" - расширили перечень внешних свобод, переместили вместе с психиатрией сексуальный ориентир, вмиг избавили человечество от терзавшей его со времён Краффт-Эбинга "перверзной психопатии". В многоосевых системах DSM-III и DSM-IV "расстройства личности" располагались на оси II, отчего практикующие психиатры про неё вспоминали редко. Дискредитировать идею нельзя - упразднили многоосевой подход в DSM-5, возвратили тем самым "расстройствам личности" статус "клинических состояний". Почти прекратились публикации о параноидном, шизоидном, гистрионическом, зависимом и депрессивном "расстройствах личности" – и их как ветром сдуло из номенклатуры, переезд в DSM-5 не состоялся. Можно ли припомнить хотя бы одну аналогию в истории других клинических дисциплин?
Произвольность границ типов "расстройств личности" и по отношению к "норме", и между собой - причина тяжёлых проблем с их доказательной диагностикой, а в случаях состоявшейся диагностики - с преобладанием диагнозов "смешанных" ("мозаичных") и "неуточнённых" форм [46, 73, 75]. Свойства личности в принципе не могут быть дискретными категориями, а рассмотрение свойств путём противопоставления полярных "признаков" выявляет континуальные спектры. Учитывая данное обстоятельство, в 1947 г. британский психолог H.J. Eysenck разработал "факторную теорию личности" и предложил оценивать её в мультидименсиональном пространстве по трём "базовым признакам": "психотизму", "экстраверсии" и "нейротизму".
В поисках решения диагностических проблем группа участвовавших в разработке DSM-5 персонологов развила идею Айзенка и предложила заменить категориальный подход в диагностике "расстройств личности" дименсиональным. Согласно этой модели, вначале врач оценивает (неклиническим методом, само собой) "уровень личностного функционирования" клиента по критериям самоидентичности, самонаправленности, эмпатии и близости к окружающим. Если уровень невысок, диагноз почти готов. Остаётся измерить моральный облик по пятибалльной шкале в пяти континуумах: "негативная аффективность - эмоциональная стабильность", "обособленность - экстраверсия", "антагонизм - приятность", "расторможенность - совестливость" и "психотизм - понятность". Авторы не стали пояснять, как клиницист будет отличать "антагонизм" и "негативную аффективность" от протеста против несправедливости, "обособленность" - от самодостаточности, "эмоциональную стабильность" - от безразличия, "экстраверсию" - от назойливости, "понятность" - от примитивности, "приятность" – от подхалимства, и т.п. Вообще-то, "сила живого состоит не в ограниченной односторонности, а в объединении противоположностей, в преодолении их через интеграцию. Так, храбрость состоит в преодолении страха; если же человеку нечего бояться, он уже не может считаться храбрым" (Jaspers K., 1913). То же самое можно сказать об имеющихся в каждом из нас пропорциях добра и зла.
Среди разработчиков DSM-5 нашлись трезвые головы, усомнившиеся в полезности дименсиональной модели для нужд клинической практики и в компетентности врачей разбираться в сложных психологизмах. В итоге шесть выживших типов "расстройств личности" остались диагностическими категориями. Дименсиональная конструкция для возможного применения в качестве альтернативной или в качестве гибридной методологии помещена в секцию "Исследовательские модели диагностики" [49, 73].
Разработчики МКБ-11 упростили решение проблемы. Типоспецифические категории "расстройств личности" предлагается отменить. Вместо этого врач должен будет по единому критерию определить, есть ли у клиента безымянное "расстройство личности", и если да - оценить его тяжесть. В проекте дана дефиниция "лёгкого личностного расстройства": "Существуют известные проблемы во многих межличностных отношениях и в выполнении ожидаемых профессиональных и социальных ролей, но всё же, некоторые отношения поддерживаются, и/или некоторые роли выполняются. Способен иметь нескольких друзей и имеет определённый интерес поддерживать с ними отношения. Отмечены перемежающиеся или частые незначительные конфликты со сверстниками, сотрудниками и/или руководителями, или же, наоборот, обособленное, мало зависящее от окружения поведение, но в любом случае индивидуум способен и хочет сохранить свою занятость. Имеет значимые отношения с некоторыми членами семьи, но или он кого-то среди них избегает, или с кем-то находится в конфликте".
"O sancta simplicitas!" (чешский мыслитель JanHus– конформной бабке, подбросившей хворосту в костёр заживо сжигавшей его инквизиции).
Кое-кто из расстроенных проектом МКБ-11 личностей уже почувствовал себя "слегка больным". Некто возрадовался открывающейся перспективе клеймить диагнозом любого осмелившегося частенько перечить и/или обособленно игнорировать.
"История человечества начинается с акта непослушания, что в то же время есть начало его освобождения и интеллектуального развития"(E. Fromm).
Пока что распространённость "расстройств личности" среди населения земного шара оценивается в 10-15% [59]. Если проект МКБ-11 перестанет быть проектом или восторжествует дименсиональная модель, после надлежащего внедрения новых диагностических методик во врачебную практику у генералов от психиатрии появятся веские основания пугать народ повальной эпидемией "личностной патологии". Вероятно, тяжкий груз озабоченности судьбой нации произведёт впечатление на вышестоящее руководство. В чём мы можем быть уверены - положение психически больных и психиатрических учреждений от этого не улучшится.
Полёт над кукушкиным гнездом[25]
Наука стремится все пороки объяснить болезнями, моралисты все болезни производят от пороков.
Скоро, к удовольствию судей и врачей, преступников будут лечить, а больных наказывать. Василий Осипович Ключевский
Отношение к психически больным на Руси традиционно было сострадательным. Их не воспринимали исчадиями зла, наказанными за грехи, изгоями или посмешищами. Их не держали на цепях и не сжигали на кострах. Безо всяких предрассудков признавался факт, что "лишение ума столь же неразлучно с человеческим родом, как все другие болезни, и что человек не может избежать судьбы своей" (Каннабих Ю.В., 1928). По высочайшим императорским указам открывались и финансировались психиатрические больницы. Члены августейшей семьи, другие состоятельные граждане считали делом совести и чести принять деятельное участие в попечении обездоленных. До второй половины XIX века на страницах художественных произведений и газет, в выступлениях политиков не встречалось прямо или косвенно связанных с психиатрией страшилок, оскорблений, насмешек, скабрезных сравнений. Психическим болезням не приписывалось порочное или иное однотипное влияние на духовную сферу человека. Так, эпилептик князь Мышкин и эпилептик лакей Смердяков в романах Ф.М. Достоевского - это абсолютные антиподы. В самом сердце нашей родины находится Покровский собор, издавна называемый в народе в честь душевнобольного святого храмом Василия Блаженного. Благодаря именно этому символу страны главная её площадь именуется Красной ("красивой").
... 1892 год. Бездоказательные теории уже успели исковеркать мировоззрение. И низменные, и возвышенные страсти перестали быть ответственными нравственными выборами людей. Они превратились в психопатологические признаки, в сбой генетической матрицы, в угрозу обществу, исходящую от лиц с психиатрическими диагнозами. Стало быть, отныне всё из ряда вон выходящее происходит по недосмотру психиатров. Открылся шлюз для использования психиатрии в полицейских целях. Обратите внимание: поначалу никто психиатрию к этому не принуждал. Так захотели её представители. Профессор Н.Н. Баженов, тот самый изобличитель "дегенеративного искусства", сын высокопоставленного жандарма, на заседании московского Общества невропатологов и психиатров с жандармским пафосом воззвал: "... если законодательство бездействует, то мы, психиатры, его мажордомы, и на нас лежит обязанность охранять интересы населения" [19].
Позже Баженов детализировал жандармскую идею в разработке проекта законодательства о душевнобольных. "Перед современным государством стоит совершенно реальная опасность прогрессивно растущей дегенерации", ибо "наследственность - эта верховная биологическая сила, роковой закон всего живущего". Грабежи, убийства, деревенские пожары - эти и прочие ужасы связаны с психически больными и с "сельскими дурачками". Автор подчёркивал, что ведёт речь не только о больных с психозами, но и о лицах "с моральными извращениями, психопатическим характером не столько идей, сколько поступков". "Государству ведомо теперь близкое родство психопатии с теми социальными язвами, которые называются проституцией, бродяжничеством и нищенством". Дабы оградиться от мирового зла, предлагалось "вычерпывание с помощью больничных учреждений патологических индивидуумов из населения". Просто недопустимо, - строго указал профессор, - чтобы они жили в семьях и сохраняли свои супружеские права. "Мы, представители психиатрии и деятели общественного призрения, можем и должны принять меры, чтобы слабейшие элементы были изъяты в качестве производителей, т.е., чтобы умалишённые, эпилептики, слабоумные и т.д. были интернированы в соответствующее учреждение и не плодили бы столь же дегенерированное в нервно-психическом смысле потомство". Разумеется, врач позаботился в проекте законодательства не только об общественном порядке. Гуманист настаивал, чтобы интернированные больные доживали свой век в надлежащих санитарных условиях, соблюдали правила гигиены, обеспечивались сносной пищей и не подвергались издевательствам со стороны надзирателей [2].
Может быть, Альфред Розенберг в детстве начитался Баженова?
"Социальная оборона общества против неудобных для него членов - вот лозунг, выдвинутый новой школой", - предельно точно охарактеризовал В.П. Сербский (1896) ломброзианский вектор движения российской психиатрии в пропасть.
Принципиальную борьбу с полицейским воззрением на психиатрию вёл в те годы выдающийся русский психиатр П.И. Якобий[26]. Он высмеивал вымысел, будто бы преступление заложено в программе душевной болезни, и решительно противостоял фактическому обращению больниц в места заключения, а врачей - в тюремщиков. "Психиатрическое дело, и даже, - более узко, - психиатрическая больница - есть очень верный указатель умственного и нравственного уровня страны вообще, и правящего класса в особенности, и очень чувствительный реактив на все колебания этого уровня. Странно, что эти психиатры, защищающие общество от душевнобольных, постоянно ошибаются в фактах и истории, и статистики, и обыденной жизни, и притом ошибаются всегда в одну сторону. Психика психиатрического вопроса, те чувства к душевнобольным, те воззрения на них, которые лежат в душе деятелей по психиатрическому вопросу, и которые, сознательно или несознательно для самих деятелей, ставят задачи и цели их деятельности и руководят ею, - всё это стояло в России в XVIII веке неизмеримо выше, было лучше, гуманнее, чище, и потому научнее - да! научнее! - нежели вся эта проповедь грубейшего эгоизма, человеконенавистничества, страха и себяохранения, которую преподносят нам под видом заботы о душевнобольных". Якобий сформулировал ряд "парадоксальных истин", и вот лишь некоторые из них: "Больница имеет задачею благо больных, а не удобство здоровых. Врачи-психиатры суть врачи, и ошибочно смешивать их со смотрителями мест заключения. Душевнобольные суть страждущие люди, а не "сор". Удаление "сора" есть обязанность и задача не врача-психиатра, а лица совсем другой профессии. Неблагоразумно делать дело, за которое другой получает жалование" [26].
Духовно близкие Якобию личности не умели гибко приспособляться к коллегам, алчущим экстатического слияния с административной властью. Дисгармония в личностных позициях и поведении препятствовала их гармоничному единению с теми, кто дружно таскал хворост к костру грядущей революции. Поделом на съезде отечественных психиатров в 1909 г. профессор Баженов подверг аномальный стиль поведения Якобия и его сторонников суровой критике. В 1911 г., уже на другом съезде, академик В.М. Бехтерев[27] эмоционально поведал непросвещённой публике о том, что "душевнобольные - это потенциальные преступники". "Содержание душевнобольных на свободе, - говорил он с болью за отечество, - есть факт беспримерный в европейском государстве, бьющий всем в глаза и вызывающий на грустные размышления не только в отношении положения самих больных, но и с точки зрения общественного благоустройства и безопасности. Что касается общественного зла, происходящего от непосредственного сожительства душевнобольных со здоровым населением, то оно неисчислимо и не поддаётся учёту, но приводит к страшному мартирологу убийств и самоубийств, и что ещё хуже, к дальнейшему развитию нервности населения и к его вырождению". Генерал призывал держать пациентов в больницах до тех пор, пока они не станут "безобидными хрониками". Целью пылкого выступления была агитация частных инвесторов "направить заботы на ограничение того зла, с которым мы имеем дело, хотя бы в будущем" [4].
Конформный психиатрический народ безмолвствовал.[28]
При всех последующих режимах буржуазное наследие в области психиатрии усердно взращивалось и обильно подпитывалось бюрократическими удобрениями.
Слова русского историка В.О. Ключевского (см. эпиграф) оказались пророческими.
Духовно свободный, интеллектуально зрелый человек принимает ответственность за свою судьбу, за каждый свой поступок, за всё, что лично с ним в мире связано, на самого себя. Он подавляет в себе трусость, лицемерие, угодничество, расчёт; он избирает регулятором собственного поведения голос совести, но не общественную мораль и не уголовный кодекс. Всё меняется, если страсти, пороки, грехи, любая нестандартность объявляются "психопатологическими признаками" и, следовательно, эффектами "патологического мозга". Мозг не может считаться ответственным, а владелец мозга вправе считать себя ошибкой природы, запрограммированной неисправным генетическим кодом [67]. Биологические теории личности отменили презумпцию ответственности, поспособствовали подрыву основ правосудия, распространению конформизма и тоталитаризма.
Преступления с равной частотой встречаются среди психически больных и среди "здоровых"; динамика их экстенсивных показателей в обеих популяциях совпадает и обусловливается теми же социальными факторами [56]. Абсурдно приписывать человеку, сопротивляющемуся прилипанию к рукам мёда в улье, неспособность сопротивляться прилипанию к рукам денег в чужом кармане [52]. В последние годы многие учёные сосредоточились на дефиците сострадания к жертве, как на главном, по их мнению, "аномальном мозговом механизме" антисоциальной личности. Наблюдения и научные эксперименты доказали, что эмпатия широко распространена в животном мире; она есть даже у мышей. Не с чувством ли глубокой эмпатии к заблудшим душам, к многострадальным социальным классам, к угнетённым народам пылали костры инквизиции, происходили массовые репрессии и атомные бомбардировки, ныне персистируют кровососные реформы и кровопролитный экспорт демократии? Нейровизуализационные исследования выявили прямую корреляцию эмпатии человека и животных с активацией миндалин. У рациональных антисоциальных личностей при решении нравственных дилемм подкорка остаётся инактивной [29, 38, 77]. Хотелось бы надеяться, что и мы с вами продолжим совершать нравственные выборы осмысленно, не на уровне подкорки - но с её непременным участием.
Каждый имеющий совесть осознаёт собственные недостатки и настойчиво преодолевает их в себе. Бесспорно, он нуждается в поддержке духовно близких ему людей, нередко обращается к ним за советами, но никогда не допускает посторонних вторжений в ядро своей личности, и тем более не воспринимает своё "Я", вместе с его недостатками, потенциальным объектом "терапевтических вмешательств". Концепция "расстройств личности" бездарно расходует драгоценное время врачей, впустую изымает немалые суммы из карманов налогоплательщиков и из скудных бюджетов здравоохранения. Нет ни одного препарата, ни одного иного метода биологической терапии с доказанной эффективностью при "расстройствах личности". Антисоциальные личности не ощущают в себе психологических или эмоциональных проблем; они вполне удовлетворены собой и вовсе не хотят изменяться - тогда как психотерапия предполагает активное участие пациента в собственном выздоровлении. Исследования показали, что осуждённые преступники, проходящие принудительное лечение в связи с "психопатией" в тюрьмах, охотно участвуют в групповой терапии. "Лечение" подпитывает их эгоцентризм и обычно превращается в бесконечный поток оправданий - "родители не любили", "жена изменила", "на работу не берут", "никому не нужен", "разочаровался в людях", "чувства оцепенели", и т.п. Всё же, врачи регистрируют "хороший комплаенс" и на основе оценок по стандартизованным шкалам - "терапевтическое улучшение". Поразительно, но не парадоксально: уровень рецидивизма среди лиц, подвергшихся групповой терапии, в сравнении с теми, кто в ней не участвовал, оказывается на порядок выше. Разные авторы пришли к одинаковому выводу: в ходе групповой терапии преступники обогащают свою криминальную разносторонность, получая информацию, позволяющую им ещё успешнее манипулировать людьми. В том числе - психиатрами, которых они, вообще-то, презирают, а "терапию" расценивают как способ развлечься. Консенсус мнений специалистов - "антисоциальное поведение, ассоциированное с психопатией, резистентно к терапевтическим вмешательствам" [39, 45, 52].
Главное - быть оптимистом. Два энтузиаста из института психического здоровья штата Висконсин, США, разработали "интенсивную терапевтическую программу" для заключённых преступников-подростков, считавшихся "неуправляемыми". Программа заключается в длительных (минимум 6 мес., иногда свыше года) курсах "лечебных сессий" с глазу на глаз по несколько часов в день и направлена на методичное восстановление социальных связей. Труд духовных наставников увенчался успехом. 54-месячное катамнестическое наблюдение показало, что уровень рецидивизма среди юношей, прошедших через эту программу, был почти вдвое ниже в сравнении с их сверстниками, получавшими в тюрьме "обычные реабилитационные услуги" в виде групповой терапии (23% против 44%) [32]. Результаты впечатляют. Но для чего здесь нужны были медицинские познания, зачем переименовывать воспитательный процесс в "терапевтическую программу"?
Ещё абсурднее с медицинской, экономической, этической точек зрения "лечение" людей с "расстройствами личности" в психиатрическом стационаре. У них нет психопатологической симптоматики, которая могла бы служить показанием для психофармакотерапии. "Отклоняющееся поведение" таковым не является. Судья требует от психиатра доказать, что данный человек перестал быть общественно опасным. Что вмещает в себя понятие "общественная опасность", каковы её критерии, чем она измеряется, как остановить опасных для всего общества - неведомо даже судье. Психиатр имеет дело не с роботами, а с людьми. Психиатр - не астролог. Нет такого медицинского знания, которое позволяло бы прогнозировать человеческие поступки. Психиатр может и должен квалифицировать симптомы нарушения психических функций, определять характер, динамику, этап развития, вероятный прогноз болезни - болезни, но не поведения. Больной должен лечиться в больнице потому, что болен, а не потому, что опасен (Якобий П.И., 1900).
Однако обыватель знает, на кого можно проецировать собственные пороки, в ком источник зла, кого, стало быть, надо бояться, высмеивать, изолировать. Кликуши так и не смогли отыскать причину бедствий в евреях – эврика! наука обнаружила её в психически больных. Психиатры добились функциональных обязанностей, за которые боролись предшественники. Сегодня ими манипулируют все, кто захочет. Публика в недоумении: как это пациент мог совершить побег из психиатрической больницы? Чем думали психиатры, если после выписки пациент совершил преступление? Почему так плохо лечат, что не избавляют человека от греховных помыслов? Для чего крепкие замки, решётки на окнах, строгий надзор, нейролептики? Кому интересны клинические показания для лечения в условиях психиатрического стационара, если человек с диагнозом доставляет неудобства родственникам, соседям, полиции или, например, органам социальной опеки? Зачем вкладывать средства в лечение вредных для общества, неизлечимых субъектов?
В основной массе речь идёт о наших братьях и сёстрах, о людях, мучительно страдающих от своих болезней, ищущих нашей помощи и абсолютно ничем не заслуживших отвержения со стороны общества.
На самом деле статистика излечимости психических и соматических болезней не различается. Острые формы иногда протекают драматично, но в большинстве случаев заканчиваются выздоровлением. Успех лечения хронических форм во многом определяется его своевременностью и преемственностью, бесперебойной доступностью необходимых для конкретного больного лекарственных средств, наличием социальной поддержки. Да, есть небольшой процент тяжёлых, неуклонно прогрессирующих случаев. Но каждый третий среди однажды пролечившихся в психиатрическом стационаре более никогда в него не поступает [22]. Многих пациентов с серьёзными, хроническими формами психических заболеваний удаётся вернуть к полноценной жизни, к семьям, к работе, к творческим достижениям. Их число будет ещё выше, когда государство начнёт в полном объёме выполнять свои обязательства, декларированные в Законе РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании".
Минздрав сводит заботу о психически больных к гигиене больничных помещений и считает основным целевым показателем работы больниц, от которого зависят их штат и финансирование, наполняемость коечного фонда.
Антисоциальные личности с опытом пребывания на принудительном лечении знают незыблемость однажды установленного судебными психиатрами диагноза и совершают новые преступления с чувством уверенности в завтрашнем дне.
Гениальные личности высказали своё мнение о положении дел в психиатрии устами Эрнеста Хемингуэя.
Упомянута малая толика плодов психиатрической экспансии в духовную сферу человека и в жизнь человеческого общества.
Логотерапия по Франклу
Жизнь не имела в виду сделать нас совершенными. Тому, кто совершенен, место в музее.
Erich Maria Remarque
Человеческая сущность всегда будет служить целью и источником философского осмысления. Биомедицинские науки способны дать много полезного в этом направлении. Научное познание личности недостижимо. Попытки управления личностью с помощью биомедицинских технологий, психотропных препаратов, больниц исключительно опасны.
Мы хотим сохранить медицину как искусство врачевания, и не хотим превратить её в продвинутую версию стандартизованной ветеринарии. Поэтому изучением персонологии должно начинаться и непрерывно продолжаться образование врача. Ведь лечим мы не болезнь, а больного. Личностные особенности пациента являются мощным патопластическим фактором клинической картины, от них зависят стратегии противостояния болезни и соблюдение врачебных рекомендаций. В соответствии с разработанной профессором А.Е. Личко (1977) концепцией акцентуаций характера, чрезмерное усиление тех или иных черт характера с известной долей вероятности позволяет прогнозировать избирательную уязвимость личности в отношении одних психогенных воздействий, одновременно с хорошей и даже повышенной устойчивостью к другим. Имея дело с психически больным, мы стремимся апеллировать к сохранной, незатронутой болезненным процессом части его личности, пытаясь при этом стимулировать саногенные механизмы и волю к выздоровлению. Таким образом, личность пациента и личность врача - это две центральные фигуры лечебно-диагностического процесса, от взаимодействия которых существенно зависят успех лечения и исход заболевания.
Важно, что концепции акцентуированных личностей К. Леонгарда (1976) и акцентуаций характера Личко не претендуют на объяснение сущности личности, её духовного мира, мировоззрения, мотиваций поведения. Акцентуированные черты рассматриваются как варианты нормы; они не преподносятся в виде "патологии", "расстройств", психиатрических диагнозов. В МКБ-10 есть класс Z00-Z99 "Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения". Одна из рубрик этого класса называется "акцентуированные личностные черты" (Z73.1). Представляется, что в пределах данного класса и следовало бы сосредоточить полезные для практического здравоохранения и для врачебных экспертиз разработки в области персонологии. Психологические конструкции ни в коем случае не должны становиться психиатрическими диагнозами. При использовании категориального подхода к обозначению типов акцентуированных личностных черт нужно избегать терминов, являющихся производными от названий психических болезней. Полезно помнить и о том, что "человек - это текущий процесс, а не застывшая, статичная сущность; это текущая река изменений, а не кусок твёрдого металла; это постоянно изменяющееся соцветие возможностей, а не застывшая сумма характеристик" (C. Rogers).
Импульсивность, как эго-дистоническое, болезненное явление, целесообразно рассматривать в разделе международных классификаций "расстройства контроля импульсов".
При любых обстоятельствах врач-психиатр обязан оставаться в рамках медицинской модели и действующего законодательства, а именно на стороне интересов пациента. Врач должен быть независимым от моральных оценок поведения, и ему ни в коем случае не следует возлагать на себя роль защитника общества от пациента [24, 26].
Теория Мореля справедлива в отношении некоторых семей и целых государств. Однако генетика здесь ни при чём. "Всякое вырождение - даже если мы причислим к нему и национальное самоубийство - вырастает всегда в последнем счёте из причин социального характера" (Bumke O., 1926). На протяжении тысячелетий в общей своей массе человеческая сущность остаётся прежней. В точном соответствии с теорией Л.Н. Гумилёва (1970), освобождающееся место деградирующих родов и этносов быстро занимают невесть откуда взявшиеся другие - беззаветные, заряженные мощной пассионарной энергией, ломающие прежний уклад с его загнившими моральными устоями. До тех пор, пока в единомыслии и в борьбе тщеславий их также не постигнет надлом с последующей стагнацией и неминуемым упадком. … А человечество продолжает свой путь по непрерывно разветвляющимся, многократно пересекающимся дорогам. Когда-то, очень давно, они начались с тропы Авеля и с тропы Каина. Наука гласит: необходимым условием выживания биологического вида является его генетическое разнообразие. Многополярный мир начинается с многополярности населяющих его личностей.
Рецепт противоядия от дегенерации незамысловат. Чтобы получить право гордиться историей (не забывая её постыдные страницы), вначале станем достойными памяти великих предков. Заменим унаследованный от Византии и от Золотой Орды, глубоко укоренившийся паттерн сакрализации власти на паттерн сакрального отношения к Личности. Прекратим причитать: "такой вот у нас народ", "такое вот у нас государство", "такие вот у нас зарубежные партнёры". Лучше покопаемся в себе и поразмыслим. Всерьёз зададимся вопросами: "кто я?", "зачем я?". Отыщем сокровенный смысл своей неповторимой жизни. Тот, кто сумеет локализовать смысл за пределами территории бакалейных лавок, удобных туалетов, одобрения толпы и благосклонности начальства, получает шанс стать Личностью. Теперь надо подчинить себя императиву: "кто, если не я?", перестать бояться собственной тени и посвятить жизнь воплощению в жизнь уникального личного смысла жизни. Тогда она будет прожита не впустую. Непосредственной наградой станут обретение чувства единства с миром, жизненная энергия, ясность мыслей и желаний, настоящие друзья, славные дети и внуки. Распространяем эту восхитительную заразу среди окружающих, передаём потомкам по наследственному завещанию.
"Прекрасно - зёрен набросать полям!
Прекрасней - в душу солнце бросить нам!
И подчинить Добру людей свободных
Прекраснее, чем волю дать рабам".
Омар Хайям
ЛИТЕРАТУРА
1. Аствацатуров М.И. Современные неврологические данные о сущности эмоций. Сов. невропсихиатрия. 1936. № 1. С. 41-47.
2. Баженов Н.Н. Проект законодательства о душевнобольных и объяснительная записка к нему (доклад 1-му Съезду психиатров). М., 1911. 196 с.
3. Бердяев Н.А. Смысл творчества (Опыт оправдания человека). М.: Изд-во Г.А. Лемана и С.И. Сахарова, 1916. 358 с.
4. Бехтерев В.М. О привлечении частной благотворительной помощи к вопросу о призрении душевно и нервно-больных и об организации и задачах попечительств о душевно и нервно-больных. Труды третьего съезда отечественных психиатров. СПб, 1911. С. 262-272.
5. Буковский В., Глузман С. Пособие по психиатрии для инакомыслящих. Хроника защиты прав в СССР, 1975. № 13. С. 36–61.
6. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий. Их статика, динамика, систематика. М.: Север, 1933. 143 с.
7. Гумилёв Л.Н. Этногенез и биосфера Земли.СПб.: Кристалл, 2001. 642 с.
8. Егоров А.Ю. Нехимические зависимости. СПб.: Речь, 2007. 190 с.
9. Ерышев О.Ф., Спринц А.М. Личность и болезнь в творчестве гениев. СПб.: НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2010. 299 с.
10. Кандинский В.Х. Случай сомнительного душевного состояния перед судом присяжных. (Дело девицы Юлии Губаревой). Архив психиатрии, нейрологии и судебной психопатологии. 1883. Т. 2, № 2. С. 1-70.
11. Каннабих Ю.В. История психиатрии. М.: Госмедизд-во, 1928. 411 с.
12. Карпов А.М. Кратомания: древняя и непризнанная зависимость. Вестник психиатрии и психологии Чувашии. 2016. Т.12, № 1. С. 25-41.
13. Карпов П.И. Творчество душевнобольных и его влияние на развитие науки, искусства и техники. Л.: Государственное издательство, 1926. 140 с.
14. Кронфельд А. Проблемы синдромологии и нозологии в современной психиатрии. Труды Института им. Ганнушкина. М., 1940. С. 5–147.
15. Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. Л.: Медицина, 1983. 256 с.
16. Менделевич В.Д. Казус художника-акциониста Петра Павленского: психопатология или современное искусство? // Неврологический вестник - 2016 - Т. XLVIII, вып. 1. - С. 4-16.
17. Морозов Г.В.,Шумский Н.Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1998. 426 с.
18. Пантелеева Г.П., Цуцульковская М.Я., Беляев Б.С. Гебоидная шизофрения. М.: Медицина, 1986. 192 с.
19. Протоколы заседаний Общества невропатологов и психиатров, состоящего при Императорском Московском университете, за 1891-1892 гг. М., 1892. С. 68.
20. Сербский В.П. Преступные и честные люди. Вопросы философии. 1896, кн. 35. С. 660-678.
21. Сироткина И.Е. Классики и психиатры. Психиатрия в российской культуре конца XIX - начала XX века. М.: Новое литературное обозрение, 2008. 272 с.
22. Снедков Е.В., Лемешев И.В. Звенья психиатрической помощи: связаны ли одной целью? // Эффективный психиатрический стационар: каким он должен быть? [Электронное издание]: / сборник материалов Межрегиональной научно-практ. конф. (Санкт-Петербург, 09 декабря 2016 года) – СПб.: Альта Астра, 2016. - С. 110-122.
23. Снежневский А.В. В.X. Кандинский. Биографический очерк. В кн.: Кандинский В.X. О псевдогаллюцинациях. М.: Медгиз, 1952. С. 147-168.
24. Суатбаев Н.Р. Психиатрия социальная или манипулятивная? Независимый психиатрический журнал, 2006. № 2. С. 22-27.
25. Чиж В.Ф. Психология злодея (Граф Алексей Андреевич Аракчеев). Вопросы философии, 1906, кн. 82. С. 1-172.
26. Якобий П.И. Основы административной психиатрии. Орёл: Типография Губернского Правления. 1900. 691 с.
27. Amen D.G., Stubblefield M., Carmicheal B. Brain SPECT findings and aggressiveness. Ann Clin Psychiatry. 1996. Vol. 8(3). P. 129-137.
28. Birbaumer N., Veit R., Lotze M. et al. Deficient fear conditioning in psychopathy: a functional magnetic resonance imaging study. Arch Gen Psychiatry. 2005. Vol. 62(7). P. 799-805.
29. Blair R.J.R. Neurobiological basis of psychopathy. Br J Psychiatry. 2003. Vol. 182(1). P. 5–7.
30. BleulerE. Руководство по психиатрии: Пер. с нем. Берлин: изд-во т-ва "Врачъ", 1920. 542 с.
31. Bumke O. Культура и вырождение (KulturundEntartung). Пер. с нем. под ред. П.Б. Ганнушкина и предисловием В. Волгина и П. Ганнушкина. ИзданиеМ. иС. Сабашниковых,1926. 161 с.
32. Caldwell M.F., Van Rybroek G.J. Reducing violence in serious and violent juvenile offenders using an intensive treatment program. International Journal of Law and Psychiatry. 2005. Vol. 28(6). P. 622–636.
33. Carmona-Perera M.,Clark L.,Young L.,Pérez-García M.,Verdejo-García A.Impaired decoding of fear and disgust predicts utilitarian moral judgment in alcohol-dependent individuals. AlcoholClinExpRes.2014. Vol. 38(1). P. 179-85.
34. ChavignyP. О душевных болезнях во французских армиях (Реферат С. Суханова). Психиатр. газета. 1915. № 22. С. 366-367.
35. Cima M., Tonnaer F., Hauser M.D. Psychopaths know right from wrong but don't care. Soc Cogn Affect Neurosci. 2010. Vol. 5(1). P. 59-67.
36. Cleckley H. The Mask of Sanity (2nd ed.). St. Louis: Mosby, 1950. 569 p.
37. Cohen B.J., Nestadt G., Samuels J.F. et al. Personality disorder in later life: a community study. Br J Psychiatry. 1994. Vol. 165(4). P. 493-499.
38. Damasio A.R. A neural basis of sociopathy. Arch Gen Psychiatry. 2000. Vol. 57(2). P. 128–129.
39. Davison S.E. Principles of managing patients with personality disorder. Advances in Psychiatric Treatment. 2002. Vol. 8(1). P. 1-9.
40. Donovan S.J., Stewart J.W., Nunes E.V. et al. Divalproex treatment for youth with explosive temper and mood lability: a double-blind, placebo-controlled crossover design. Am J Psychiatry. 2000. Vol. 157(5). P. 818-820.
41. Frankl V.E. Man's search for meaning. Boston: BeaconPress, 1959. 212 p. / Франкл В. Человек в поисках смысла: Пер. с англ. и нем. под ред. Л.Я. Гозмана и Д.А. Леонтьева. М.: Прогресс, 1990. 368 с.
42. FreudA. (Фрейд А.) Психология Я и защитные механизмы / DasIchunddieAbwehrmechanismen. Москва: Педагогика-Пресс, 1993. 68 с.
43. Glenn A.L., Raine A., Schug R.A. The neural correlates of moral decision-making in psychopathy. Mol Psychiatry. 2009. Vol. 14(1). P. 5-6.
44. Glenn A.L., Raine A., Schug R., Young L., Hauser M. Increased DLPFC activity during moral decision-making in psychopathy. Mol Psychiatry. 2009. Vol. 14(10). P. 909-911.
45. Harris G.T., Rice M.E. Treatment of psychopathy: A review of empirical findings. In: Patrick C.J., ed. Handbook of Psychopathy. New York: Guilford, 2006. P. 555-572.
46. Hengartner M.P., Ajdacic-Gross V., Rodgers S., Müller M., Rössler W. The joint structure of normal and pathological personality: further evidence for a dimensional model. Compr Psychiatry.2014. Vol. 55(3). P. 667-674.
47. Hollander E., Tracy K.A., Swann A.C. et al. Divalproex in the treatment of impulsive aggression: Efficacy in cluster B personality disorders. Neuropsychopharmacology. 2003. Vol. 28(6). P. 1186-1197.
48. Holmes C.A. Psychopathic disorder: a category mistake? J Med Ethics.1991. Vol. 17(2). P. 77~85.
49. Hopwood C.J., Malone J.C., Ansell E.B. et al. Personality assessment in DSM-5: empirical support for rating severity, style, and traits. J Pers Disord.2011. Vol. 25(3). P.305-20.
50. Kavoussi R.J., Coccaro E.F. Divalproex sodium for impulsive aggressive behavior in patients with personality disorder. J Clin Psychiatry1998. Vol. 59(12). P. 676-680.
51. Kiehl K.A. A cognitive neuroscience perspective on psychopathy: evidence for paralimbic system dysfunction. Psychiatry Res. 2006. Vol. 142(2-3). P. 107-128.
52. Kiehl K.A., Hoffman M.B. The criminal psychopath: history, neuroscience, treatment, and economics. Jurimetrics. 2011. Vol. 51. P. 355–397.
53. Kiehl K.A., Smith A.M., Hare R.D. et al. Limbic abnormalities in affective processing by criminal psychopaths as revealed by functional magnetic resonance imaging. Biol Psychiatry. 2001. 50(9). P. 677–684.
54. Koenigs M. The role of prefrontal cortex in psychopathy. Rev Neurosci. 2012. Vol. 23(3). P. 253–262.
55. Kuruoglu A.C., Arikan Z., Vural G., Karatas M. Single photon emission computerized tomography in chronic alcoholism: Antisocial personality disorder may be associated with decreased frontal perfusion. Br J Psychiatry. 1996. Vol. 169(3). P. 348-354.
56. Large M., Smith G., Swinson N., Shaw J., Nielssen O. Homicide due to mental disorder in England and Wales over 50 years. Br J Psychiatry. 2008. Vol. 193(2). P. 130-133.
57. Leonhard K. Akzentuierte Persönlichkeiten.. Berlin: Fischer, 1976. – 328 s. / ЛеонгардК. Акцентуированныеличности. М.: Феникс, 1989. 558 с.
58. Link N.F., Scherer S.E., Byrne P.N. Moral judgement and moral conduct in the psychopath. Can Psychiatr Assoc J. 1977. Vol. 22(7). P. 341-346.
59. Maier W., Lichtermann D., Klinger T., Heun R., Hallmayer J. Prevalences of personality disorders (DSM-III) in the community. J Personal Disord. 1992. Vol. 6(3). P. 187-196.
60. Motzkin J.C., Newman J.P., Kiehl K.A., Koenigs M. Reduced prefrontal connectivity in psychopathy. J Neurosci. 2011. Vol. 31(48). P. 17348-17357.
61. Muller J.L., Sommer M., Wagner V. et al. Abnormalities in emotion processing within cortical and subcortical regions in criminal psychopaths: evidence from a functional magnetic resonance imaging study using pictures with emotional content. Biol Psychiatry. 2003. 54(2). P. 152–162.
62. Partridge G. Current conceptions of psychopathic personality.Am J Psychiatry. 1930. Vol. 87(1). P. 53-99.
63. Pascual L., Rodrigues P., Gallardo-Pujol D. How does morality work in the brain? A functional and structural perspective of moral behavior. Front Integr Neurosci. 2013. Vol. 7. P. 65.
64. Prichard J. A treatise on insanity and other disorders affecting the mind.London: Sherwood, Gilbert and Piper, 1835.
65. Raine A., Lencz T., Bihrle S., LaCasse L., Colletti P. Reduced prefrontal gray matter volume and reduced autonomic activity in antisocial personality disorder. Arch Gen Psychiatry. 2000. Vol. 57(2). P. 119–127.
66. Schneider K. Klinische Psychopathologie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1950. /ШнайдерК. Клиническаяпсихопатология / Пер. снем. Киев: Сфера, 1999. 236 с.
67. Schirmann F. Badness, madness and the brain – the late 19th-century controversy on immoral persons and their malfunctioning brains. History of the Human Sciences. 2013. Vol. 26(2). P. 33-50.
68. Shin L.M., Dougherty D.D., Orr S.P. et al. Activation of anterior paralimbic structures during guilt-related script-driven imagery. Biol Psychiatry. 2000. Vol. 48(1). P. 43-50.
69. Silbersweig D., Clarkin J.F., Goldstein M. et al. Failure or frontolimbic inhibitory function in the context of negative emotion in borderline personality disorder. Am J Psychiatry. 2007. Vol. 164(12). P. 1832–1841.
70. Soderstrom H., Tullberg M., Wikkelsoe C., Ekholm S., Forsman A. Reduced regional cerebral blood flow in non-psychotic violent offenders. Psychiatry Res. 2000. Vol. 98(1). P. 29-41.
71. Stevenson J., Meares R., Comerford A. Diminished impulsivity in older patients with borderline personality disorder. Am J Psychiatry. 2003. 160(1). P. 165-166.
72. Stone M.H. Wesentliche prognostische Faktoren für die Borderline-Persönlich-keitsstörung. In: Handbuch der Borderline-Störungen. Ed. Kernberg O.F., Dulz B., Sachsse U. Stuttgart, Germany: Schattauer Verlag, 2000. S. 687-700.
73. Trestman R.L. DSM-5 and personality disorders: Where did axis II go?J Am Acad Psychiatry Law. 2014. Vol. 42(2). P. 141-145.
74. Tyrer P. New approaches to the diagnosis of psychopathy and personality disorder. J R Soc Med. 2004. Vol. 97(8). P. 371–374.
75. Verheul R., Bartak A., Widiger T. Prevalence and construct validity of Personality Disorder Not Otherwise Specified (PDNOS). J Pers Disord.2007. Vol. 21(4). p.359-70.
76. Virkkunen M., Rawlings R., Tokola R. et al. CSF biochemistries, glucose metabolism, and diurnal activity rhythms in alcoholic, violent offenders, fire setters, and healthy volunteers. Arch Gen Psychiatry.1994. Vol. 51(1). P. 20-27.
77. Völlm B.A., Taylor A.N., Richardson P. et al. Neuronal correlates of theory of mind and empathy: a functional magnetic resonance imaging study in a nonverbal task. Neuroimage. 2006. Vol. 29(1). P. 90-98.
78. Whitlock F.A. A note on moral insanity and psychopathic disorders. Psychiatric Bulletin. 1982. Vol. 6(4). P. 57-59.
79. Yang Y., Raine A., Lencz T., Bihrle S., LaCasse L., Colletti P. Volume reduction in prefrontal gray matter in unsuccessful criminal psychopaths. Biol Psychiatry. 2005. Vol. 57(10). P. 1103–1108.
80. Yang Y., Raine A., Narr K.L., Colletti P., Toga A.W. Localization of deformations within the amygdala in individuals with psychopathy. Arch Gen Psychiatry.2009. Vol. 66(9). P. 986–994.
Евгений Владимирович Снедков 1,2
1Психиатрическая больница св. Николая Чудотворца,
190121, Санкт-Петербург, наб. реки Мойки, д. 126, e-mail: esnedkov@mail.ru 2Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
кафедра психиатрии и наркологии PERSONALITY VIA THE PRISM OF PSYCHIATRIC MENTALITY
(comment on V.D. Mendelevich paper) Evgeny V. Snedkov 1,2
1 St. Nicholas Psychiatric Hospital, 190121, St. Petersburg, Moika River 126,e-mail:esnedkov@mail.ru
2 I.I. Mechnikov North-West State Medical University, Department of Psychiatry and Addiction
Abstract. The doctrine of "psychopathy" (later - "personality disorders") appeared in the second half of the XIX century on the basis of social Darwinism and B. Morel theory of progressive hereditary degeneration. Passion, vices, originality from moral choices transformed into "psychiatric symptoms". Psychiatrists have laid on the role of society defenders from the persons with psychiatric diagnoses. It has opened the floodgates for psychiatry use in police purposes. Biological theories of personality abolished the presumption of individual responsibility, contributed to the spread of conformity and totalitarianism. There is no evidence that deviations from the public morality norms are caused by the brain and mental pathology. Psychiatry, like any science, has its limits of competence. Psychiatrist assesses the state of mental functions in normal and pathological conditions. The spiritual sphere can not be the object of scientific study. No medical knowledge can explain the world and predict behavior. No therapies exist with proven efficacy in "personality disorders". The failure of the diagnostic criteria of "personality disorders" in the international classifications it is shown. Psychological structure should not become a psychiatric diagnosis. It is recommended to concentrate in the class within the ICD-10 Z00-Z99 "Factors influencing health status and contact with health services" useful for practical health care and medical expertise in the field of personology. The physician must be independent of the moral values of behavior and must always be on the side of the patient's interests.
Keywords: psychopathology, spiritual sphere of man, personality disorder, antisocial personality, genius personality, conformal personality, erroneous scientific doctrine, stigmatization of the mentally ill.
Источник: работа опубликована в трех номерах журнала
Неврологический вестник — 2016 — Т. XLVIII, вып. 4 — С. 47—57
Неврологический вестник — 2017 — Т. XLIX, вып. 1 — С. 5—11
Неврологический вестник — 2017 — Т. XLIX, вып. 2 — С. 61—70
По согласованию с автором выкладываем текст статей единым корпусом.
[1] DSM - Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (American Psychiatric Association)
[2] Хотя E. Bleuler, похоже, не был знаком с трудами В.Х. Кандинского, в несколькими годами позже сформулированной им концепции "группы шизофрений" можно обнаружить целый ряд параллелей с "идеофренией", которую Кандинский представил в качестве группы психических заболеваний различного генеза, объединяемых осевой клинической симптоматикой и общими закономерностями её развития.
[3]M.H. Stone (1993) подсчитал, что из около 600 прилагательных, используемых в английской речи для характеристик личности, почти 500 имеют негативный контекст. Думается, русская лексика богаче, но навряд ли она отличается пропорцией могучих эпитетов - даже с вычетом нецензурных.
[4] Патологическим может быть состояние корковых сетей, обеспечивающих сознательный волевой контроль.
[5] Двоюродный брат Ч. Дарвина.
[6] "Собачье сердце" - повесть-фантасмагория русского врача, писателя М.А. Булгакова, шедевр истинного социалистического реализма.
[7] Идиома какого-то советского руководителя ленинского личностного типа.
[8] "Ярмарка тщеславия" - роман английского писателя У. Теккерея, в котором он великолепно описал характеры людей, действующих из дурных побуждений.
[9] МКБ - Международная классификация болезней.
[10] Юрьев - в ту пору название эстонского города Тарту (в 1224-1893 гг. - Дёрпт).
[11] Изречение какого-то постсоветского руководителя сталинского личностного типа.
[12] ГАМК - гамма-аминомасляная кислота, основной тормозной нейромедиатор.
[13] Так Krafft-Ebing в 1890 г. обобщил проявление психической дегенерации в "патологических характерах".
[14] Ср. с судебной экспертизой киевского психиатра И.А. Сикорского (1913), в которой он активно поддержал националистически ангажированную версию следствия, обвинившего еврея Бейлиса в совершении "ритуального жертвоприношения" русского подростка - дабы "извлечь христианскую кровь для закладки синагоги". (К разочарованию следствия и Сикорского, суд присяжных Бейлиса оправдал).
[15] Н.А. Бердяев, конечно, не отождествлял религиозную веру с религиозной традицией. Вера одна. Традиция зависит от того, как церковные иерархи интерпретируют (или хотят интерпретировать) библейские метафоры. Отождествлять веру с иерархами тем более нелепо.
[16] Троюродный брат В.Х. Кандинского.
[17] В 1937 г. немецкий фюрер указал рейхсминистру внутренних дел вплотную заняться вопросом модернистского искусства, чтобы "избежать дальнейшее наследование таких ужасных дефектов зрения." "Однако возможно также, - вещал фюрер, - что эти лица сами не верят в действительности в эти свои «чувствования» и «видения», но стараются, исходя из других побуждений - чтобы оскорбить нашу нацию этим безобразием, насмешкой. Тогда такие поступки относятся к области уголовного наказания. Отныне мы будем вести беспощадную очистительную войну против последних у нас элементов культурного разложения". А в 1962 г. советский правитель воспринял картины художников-авангардистов "дерьмом", "говном", "мазнёй", самих окрестил "педерастами проклятыми" и потребовал запретить их деятельность.
[18] Имеется в виду работа "О псевдогаллюцинациях" (1890), в которой среди прочих клинических примеров Кандинский описал картину приступов своего заболевания как у псевдонимного военного врача Долинина. Если бы мы пользовались тонко дифференцированной классификацией, которую разработал выдающийся немецкий психиатр K. Leonhard (1968), то назвали бы болезнь Кандинского циклоидным психозом.
[19] В 2013 г. один из руководителей государственной судебно-психиатрической деятельности прислал на этот счёт председателю этической комиссии Правления Российского общества психиатров (РОП), занимавшейся тогда разбирательством по делу экспертизы Михаила Косенко, поучающее письмо. Предложение председателя комиссии опубликовать письмо на сайте РОП было отклонено. Имеется разъяснение видного российского юриста, опровергающее вымысел о противозаконности обсуждений и критики экспертных заключений в профессиональных кругах. Этот вымысел противоречит и международной практике: достаточно привести пример обсуждения спорных судебно-психиатрических экспертиз в статье I. Melle"Дело Брейвика и уроки, которые могут извлечь из него психиатры" (World Psychiatry, 2013;12:16-21).
[20] Фраза одного из действующих лиц "Чайки".
[21] "Квасной патриотизм" – ироничное выражение русского поэта П.А. Вяземского (1827). Он писал: "Многие признают за патриотизм безусловную похвалу всему, что своё. Turgotназывал это лакейским патриотизмом… Я полагаю, что любовь к отечеству должна быть слепа в пожертвованиях ему, но не в тщеславном самодовольстве; в эту любовь может входить и ненависть. Какой патриот, какому народу ни принадлежал бы он, не хотел бы выдрать несколько страниц из истории отечественной, и не кипел негодованием, видя предрассудки и пороки, свойственные его согражданам?"
[22] С.Ф. Глузман – киевский психиатр, бывший политзаключённый, ныне президент Ассоциации психиатров Украины, директор Международного медицинского реабилитационного центра для жертв войны.
[23] "Психические эпидемии" случались во все века, но не в таком ведь массовом масштабе, как в наши дни.
[24] Ср. с сюжетом сказки детского писателя Н.Н. Носова "Бобик в гостях у Барбоса".
[25] "Пролетая над гнездом кукушки" ("Oneflewoverthecuckoo'snest") - талантливый роман американского писателя К. Кизи о трагических судьбах людей, отвергаемых обществом за бунтарский дух свободы и нестандартность поведения. Действие романа происходит в психиатрической больнице. "Cuckoo'snest" на американском сленге - "сумасшедший дом".
[26] П.И. Якобий - революционер-шестидесятник, участник польского восстания 1863-1864 гг., во франко-прусской войне 1870-1871 гг. врач-доброволец в армии Дж. Гарибальди, доктор медицины Бернского и Парижского университетов, крупный организатор психиатрической помощи в дореволюционной России.
[27] Бехтерев обладал сверхадаптивным паттерном когнитивной способности, эмоциональной экспрессии и поведения. При самодержавии в 37 лет получил генеральский чин и в 42 - звание академика, основал 17 учреждений нервно-психиатрического профиля, а сразу после революции, в тяжёлые годы гражданской войны, голода и разрухи - ещё 16, в т.ч. архиважные для молодой советской власти "Институт морального воспитания" (1918) и "Воспитательно-клинический институт" (1919). Всеми учреждениями успевал руководить. Первым и последним в мировой науке предложил изучать личность и психические болезни с позиции рефлексов головного мозга. С помощью "рефлексологии" паранаучно объяснил феномен гениальности сочетанием прогенерации с дегенерацией. Удостаивался чести консультировать обоих вождей мирового пролетариата. В 1927 г. получил звание "заслуженный деятель науки РСФСР" и вскоре умер.
[28] Заключительные слова последней сцены трагедии А.С. Пушкина "Борис Годунов": "Что ж вы молчите? Кричите: да здравствует царь Димитрий Иванович! (Народ безмолвствует.)".
Другие интересные материалы:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
