НарКом - Перспективы реформирования российского здравоохранения

Темой очередного научного семинара, состоявшегося под руководством Евгения Ясина 15.03.2011, стало обсуждение перспектив реформирования российского здравоохранения. С основными докладами выступили проректор НИУ ВШЭ, профессор, доктор экономических наук Сергей Шишкин и профессор НИУ ВШЭ, кандидат экономических наук Игорь Шейман. В дискуссии приняли участие. В дискуссии участвовали Владимир Стародубов, доктор медицинских наук, профессор, директор ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения, Гузель Улумбекова, исполнительный директор Ассоциации профессиональных медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования и другие.

Евгений Ясин:
Сегодня у нас очередная важная проблема – перспективы реформирования российского здравоохранения. Думаю, что не открою секрета, сказав, что сейчас на рассмотрении Государственной Думы находятся несколько законопроектов, которые в значительной степени могут определить судьбу развития здравоохранения. Мне, видно, не повезло, материалы отчасти прошли мимо меня, но есть определенные опасения, что проблемы будут решаться не лучшим образом. Беспокойство по этому поводу заставило меня поставить эту тему на обсуждение. Я обратился к людям, которые, как я знаю, лучше всех разбираются в этом деле. Наши докладчики – это Сергей Владимирович Шишкин, Игорь Михайлович Шейман, Гюзель Улумбекова в качестве оппонента, Владимир Иванович Стародубов должен скоро быть.

Сергей Шишкин:
Мы вынесли на сегодняшнее обсуждение три вопроса:
1) что можно сделать с российским здравоохранением в современных условиях;
2) куда ведут наше здравоохранение последние законодательные инициативы;
3) чего можно ожидать от реализации региональных программ модернизации здравоохранения, которые сейчас разрабатываются в массовом порядке.

Чтобы понять, что можно сделать с российским здравоохранением в современных условиях, нужно сперва определиться, в чем состоят ключевые проблемы современного российского здравоохранения. Они, на наш взгляд, состоят в следующем.
Прежде всего, это низкий уровень государственного финансирования здравоохранения по сравнению с декларированными государственными гарантиями и ожиданиями населения.

По доле общих (государственных и частных) расходов на здравоохранение в ВВП, по сравнению со странами с развитой рыночной экономикой (страны ОЭСР), мы находимся на самом последнем месте. По доле государственных расходов в ВВП мы обгоняем только Мексику: у нас в 2008-м году было 3,4%, в Мексике – 2,8%. Уровень расходов в подушевом выражении по паритету покупательной способности у нас в 4-5 раз меньше, чем в странах ОЭСР. Так что ресурсная база здравоохранения в сравнении с развитыми экономиками у нас невелика. А государственные гарантии оказания медицинской помощи сопоставимы. В наши гарантии не входит лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении, а в остальном они примерно такие же, и население все время сравнивает наше здравоохранение с зарубежным. Но надо понимать, что мы находимся в существенно разных весовых категориях.

Мы имеем сегментированную систему оказания медицинской помощи по технологическим, организационным и социальным характеристикам. Имеется в виду, что у нас стационароцентричная модель оказания медицинской помощи, и при этом плохо обеспечивается координация и преемственность в оказании разных видов помощи: первичной, специализированной амбулаторной, стационарной. По данным опроса медицинских работников, выполненного по заказу ГУ ВШЭ год назад, половина врачей стационаров считает, что не более 30% больных, поступивших в стационар, получили всю необходимую диагностическую помощь на предыдущем этапе. Это и есть индикатор плохого взаимодействия амбулаторного звена и стационарного звена.
У нас смешанная, бюджетно-страховая система финансирования, децентрализованная и плохо управляемая. У нас по факту сложились параллельные системы оказания медицинской помощи: для элитарных групп (ведомственные и частные медицинские учреждения) и для остального населения.

У нас низкий общий уровень квалификации медицинских работников по сравнению с другими странами. По данным упомянутого опроса, половина врачей стационаров считают, что не более 30% госпитализированных больных получили квалифицированные консультации врачей амбулаторного звена.

У работников здравоохранения имеются серьезные мотивационные изъяны, связанные с распространением практики неформальных платежей пациентов. У значительной части медицинских работников, как показывают наши исследования, проявляется недостаток достижительной мотивации. В 2007-м году при обследовании врачей, проведенном Независимым институтом социальной политики, им задавался вопрос: «Стали бы Вы работать больше и лучше, если бы Вам повысили оплату труда?» В 2009-м году такой опрос был повторно проведен нами уже в рамках исследования ГУ ВШЭ. Прошло три года, но распределение ответов оказалось примерно таким же: больше половины считают, что они не стали бы работать лучше, поскольку и сейчас работают на высоком уровне качества и результативности. Каждый готов получать больше, но не за счет новых профессиональных достижений.

Если же говорить о технологических инновациях (обновлении оборудования, внедрении новых технологий), то основной мотив рентный: закупается то, что позволяет извлекать ренту в момент закупки и благодаря монопольному владению этими технологиями и оборудованием.

Перед российским здравоохранением стоят следующие вызовы:
• плохое состояние здоровья населения;
• старение населения, и отсюда – увеличение спроса на медицинскую помощь;
• декларативность гарантий и низкий уровень финансовой защиты пациентов;
• дифференциация экономических возможностей регионов и социальных групп вкладывать средства в здравоохранение;
• низкая эффективность системы здравоохранения;
• усложнение медицинских технологий;
• развитие домашней модели здравоохранения.

Характеристикой декларативности существующих гарантий оказания бесплатной медицинской помощи и низкого уровня финансовой защиты пациентов служит показатель доли пациентов, которые платили за различные виды услуг деньгами или подарками. По данным РЭМЗ, за последнее 15 лет просматривается очень четкая тенденция роста доли пациентов, плативших за визит к медицинским работникам. То же самое – за лечение и пребывание в стационаре, без оплаты лекарств. И только доля тех, кто вынужден был приносить свои лекарства в стационар, резко сократилась за последнее десятилетие благодаря росту государственного финансирования здравоохранения. Это позитивный тренд, остальные – негативные.

Для характеристики территориальной дифференциации бюджетного финансирования здравоохранения можно привести показатели уровня подушевых расходов на здравоохранение из бюджетов субъектов РФ по отношению к уровню финансирования в Москве. За период с 1996-го по 2009-й год неравенство выросло: индекс Джини, рассчитанный для этих показателей, вырос с 0,195 в 1996-м году до 0, 252 в 2009-м году. И это как раз отражает рост различий в экономических возможностях регионов финансировать здравоохранение. Там, где государство больше финансирует здравоохранение, видна общая тенденция по уменьшению доли платящих из своего кармана. Здесь есть значимая корреляция.

Для характеристики эффективности нашей системы здравоохранения можно использовать данные Всемирной организации здравоохранения, опубликовавшей в 2000-м году доклад, в котором дана сравнительная оценка систем здравоохранения в мире. По размеру расходов на здравоохранение на одного жителя (в долларах США) мы были на 75-м месте, по показателям здоровья населения на 127-м, и по интегральному показателю деятельности системы здравоохранения, который учитывает и здоровье, и равномерность распределения финансовых затрат на здравоохранение среди населения, и отзывчивость системы к немедицинским нуждам пациентов, мы на 130-м месте. Сравните 75-ое по затратам и 130-ое по результатам.

Ответы системы здравоохранения на эти вызовы будут определяться тремя обстоятельствами:
1. динамикой изменения отношения общества к ценностям здоровья и проблемам здравоохранения;
2. объемом ресурсов, направляемых государством и всеми остальными субъектами на охрану здоровья
3. и самое главное, на мой взгляд – эволюцией способностей государства к развитию институтов организации и финансирования здравоохранения.

Ресурсы системы здравоохранения заметно растут. Изменение отношения общества, вроде бы, тоже наметилось. Сейчас об этом много говорится, есть позитивная динамика. А вот усиление способности государства к развитию институтов и финансирования – это спорный вопрос. Четыре с половиной года назад я выступал на Полит.ру с лекцией на тему: «Реформируемо ли российское здравоохранение?» Анализ опыта реформ, которые уже были проведены за последние 15 лет, позволил мне еще тогда сформулировать три условия реформ в здравоохранении, которые у нас реализуемы. Это а) возможность получить дополнительные деньги из бюджета или от населения, б) возможность использовать новые, внебюджетные каналы движения этих денег, и в) полная контролируемость процесса из центра. Все реформы, которые у нас были проведены – и введение ОМС в 1993-м году, и программа дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО), и национальный проект – все они отвечают этим критериям. За эти годы обсуждалось много предложений о проведении реформ, концепций и проектов законов, и все это, как правило, не доходило до реальных действий. Но как только появляется проект, который отвечает этим трем критериям, он проходит «со свистом». Когда я увидел проект закона об обязательном медицинском страховании, который был принят во втором чтении (а он сильно отличался от законопроекта, прошедшего в первом чтении), то, к моему изумлению, обнаружил, что новый вариант один к одному соответствовал этим трем критериям. И он прошел.

Какую систему, с учетом этих критериев и с учетом умеренно оптимистичной оценки способностей государства создавать новые институты организации и финансирования здравоохранения, можно реально сформировать через 10-15 лет?
Расширяющую доступность медицинской помощи для бедного населения? Да, возможно усилить направленность здравоохранения в эту сторону.

Снижающую риски катастрофических расходов домохозяйств? Если напрячься, этого можно добиться.
Больше ориентированную на укрепление здоровья, чем на рост количества оказываемых медицинских услуг? Под большим вопросом. Это то, что надо делать, но вряд ли при этом можно получить новые большие деньги от государства и использовать новые финансовые потоки. А потому и вряд ли это всерьез получится.

Ориентированную на технологическую и социальную интеграцию? Технологическую интеграцию, когда разные виды помощи будут координироваться, управляться единым путем, повысится их эффективность. И социальную интеграцию, когда наша система перестанет распадаться на систему для богатых и систему для бедных, к чему тенденция сейчас есть. Это все тоже под большим вопросом, хотя это нужно делать.

Какую систему реально создать по способам организации? Например, создать высокотехнологичные медицинские кластеры (это когда в центре федеральный институт с новейшей технологией, связанный телекоммуникациями с региональными центрами, а они, в свою очередь, с центрами диагностики и поликлиниками, а те, в свою очередь, доходят до каждого домохозяйства, мониторят состояние каждого больного)? Все это можно создать, это отвечает новым трендам и критериям, о которых уже говорилось.

Что же касается остальных направлений развития, то с ними будет гораздо сложнее.
Да, необходимо приоритетное развитие первичной медико-санитарной помощи. Участковая служба должна быть преобразована в службу врачей общей практики и обеспечиваться ресурсами для того, чтобы проводить профилактику и лечить не менее 80% случаев заболеваний без последующего направления к специалистам. Это надо делать, и говорится об этом давно, но меняется ситуация медленно. Первичное звено должно постепенно начинать играть основную роль в координации оказания медицинской помощи пациенту на разных ее этапах, разными организациями и врачами. Это надо делать, но есть большие сомнения, что это реально получится. Программы управления хроническими заболеваниями – то же самое.
Создание службы неотложной помощи – это, возможно, будет сделано.
Комплексность в оказании медицинской помощи – хотелось бы это сделать, но вряд ли получится.

Теперь о том, какие механизмы финансирования и управления реально создать. Да, развитие обязательного медицинского страхования (ОМС), развитие добровольного медицинского страхования (ДМС), иных форм предварительной оплаты медицинской помощи, лекарственного страхования – все это нужно и возможно в перспективе. Сочетание различных форм ОМС и ДМС, чему правительство до сих пор сопротивлялось, возможно и нужно.

Новый механизм – это ассистанс. Речь идет о том, что формируются сети медицинских учреждений, которые заключают договоры с ассистантской компанией, выполняющей функции компании по добровольному медицинскому страхованию, но формально таковой не являющейся. Она прикрепляет клиентов к целому кусту медицинских организаций. Это альтернатива ДМС, потому что ДМС у нас непопулярно, и, наверное, популярным долго не станет, а форма ассистанса более понятна, она ближе к привычной для нас оплате медицинских услуг. Цены на прикрепление клиентов к медицинским учреждениям у ассистанских компаний ниже, чем цены на страховки по ДМС. А с 2011-го года предприятия смогут относить на себестоимость расходы на оплату медицинской помощи так же, как и расходы на ДМС. И поэтому у ассистанса большие перспективы развития.

Еще один возможный механизм - софинансирование страховых взносов населением. Это означает предоставление возможности дополнительно к ОМС выбирать вариативные программы и доплачивать в виде взносов. Это крайне перспективная вещь. Здесь, правда, много рисков, но это может быть проработано и реализовано в перспективе.

Следующее направление - установить более определенные гарантии для населения. Эта работа уже началась, разрабатываются и утверждаются медико-экономические стандарты лечения при заболеваниях и порядки оказания медицинской помощи. Пока есть масса претензий к Минздравсоцразвития по тому, как это сейчас делается. Стандарты получаются очень дорогими. Но было бы желание. Можно сформировать более реалистичные стандарты и добиться, чтобы размеры финансирования обеспечивали бесплатное лечение заболеваний в соответствии со стандартами.

Выравнивание финансового обеспечения территориальных программ ОМС – это задача нового закона об ОМС, он ее декларирует.

Соплатежи пациентов за оказываемую помощь в момент ее оказания – крайне рискованная в социальном отношении мера, но сейчас она приобретает популярность среди руководителей разного ранга. Она противоречит действующей Конституции. Но Конституция не вечна, и нельзя исключить возможности, что через какое-то время платежи пациентов у нас будут введены, потому что тем критериям реализуемости реформ, о которых уже говорилось, это вполне удовлетворяет.

И еще о том, что нужно и можно делать. Это создание новой системы стимулов для организаций и работников здравоохранения. Можно также повысить уровень прозрачности информационных и финансовых потоков в системе здравоохранения, хотя это сделать будет уже сложнее. Можно внедрить механизмы сравнительной оценки результативности работы органов и организаций здравоохранения, рейтинги и тому подобное. Возможно введение обязательной медико-экономической оценки альтернативных инвестиционных решений. Все это можно сделать, хотя институционально сложнее.

Нужно указать также на развитие конкуренции поставщиков, новые механизмы профессиональной мотивации работников через систему аттестации, новые механизмы управления (создание системы стратегического планирования, системы координационного планирования объемов медицинской помощи на разных уровнях) и т.д.

Второй вопрос сегодняшнего обсуждения: куда ведут наше здравоохранение последние законодательные инициативы? Я буду говорить, в основном, о законе об ОМС, который уже принят в третьем чтении и скоро, очевидно, будет введен в действие.
Его принятие означает движение к доминированию страховой системы. Сейчас у нас доля средств, концентрируемых в системе ОМС, меньше 40%, в 2013-м году будет уже 74%. Мы идем в сторону страховой системы, и это хорошо, это правильно.
Централизация финансирования – ключевая особенность данного закона. Это как раз то, что было введено в законопроект во втором чтении, и чего не было в варианте, прошедшем первое чтение. У нас сейчас средства, которые централизуются – это федеральный бюджет и средства ОМС, которые поступают в федеральный фонд ОМС. В 2009-м году это примерно 30% от общего объема финансирования. В 2014-м году уже около 71% средств должны быть централизованными на федеральном уровне. Потому что все взносы и за работающее население, и за неработающее, пойдут в федеральный фонд ОМС. Сейчас мы платим за работающее население 3,1% от заработной платы, из них 1,1% идет в федеральный фонд, 2% идут в территориальные фонды. С 1 января 2011-го года это будет 5,1%, и все пойдут в федеральный фонд. Все платежи за неработающее население также пойдут в федеральный фонд, и потом будут перераспределяться. За счет этого будет обеспечено выравнивание финансового обеспечения территориальных программ ОМС на уровне единого подушевого норматива затрат. Федеральный фонд ОМС рассчитывает, что в 2014-м году у них будет достаточно средств, чтобы обеспечить финансирование территориальных программ на уровне единого финансового норматива, с учетом коэффициента удорожания затрат.

Новый закон об ОМС создает возможности для повсеместного использования новых, более прогрессивных методов оплаты услуг медицинских организаций в системе ОМС. Но это, скорее, возможности, они еще не реализованы.
Позиция ГУ ВШЭ, которую мы везде заявляем: мы в целом поддерживаем принятие нового закона об ОМС, за исключением позиции о централизации финансовых ресурсов, мы об этом все время говорили. Мы считаем, что при такой централизации возникает целый ряд рисков.

Это, прежде всего, риски, связанные с резким уменьшением финансового обеспечения программы ОМС в богатых регионах. Например, по расчетам департамента здравоохранения города Москвы, они могут получить из федерального фонда ОМС половину от денег, которые туда внесут. Что будет в богатых регионах при таком перераспределении? Естественно, растущее замещение бесплатной помощи платными услугами. Вряд ли они найдут в бюджете дополнительные деньги, чтобы компенсировать такие потери.

В относительно бедных регионах другие риски. На них сразу посыплются деньги сверху, надо будет их быстро освоить, и освоят они их с низкой эффективностью. Так что выравнивание – вещь хорошая, но это надо делать постепенно, за 5-8 лет, а не за 3-4 года, как это предусмотрено сейчас.

И еще очень большие риски связаны с централизацией управления системой здравоохранения. Все деньги будут в центре, а регионы будут валить все шишки на центр, что он не дал достаточно денег. И самое главное – возникают серьезные риски ухудшения взаимодействия на местах между органами здравоохранения и территориальными фондами ОМС, которые теперь будут получать федеральные деньги. Потому что деньги – это замечательно, но для того, чтобы повысить эффективность системы здравоохранения, нужно ее реструктурировать, нужно принимать массу управленческих и организационных решений, и здесь получается разрыв – деньги у одного, а функции организации здравоохранения – у другого. Получится ли конструктивное взаимодействие? Очень большой вопрос.

Что еще предлагает новый закон? Переход от неконкурентной модели ОМС с множественностью страховщиков, но с отсутствием конкуренции, к развитию конкуренции. Частные страховые медицинские организации сохраняются. Их число уменьшилось за последние годы до 95-ти, они укрупнились, рынок поделен. Теперь вводятся некие элементы разделения финансовых рисков между страховыми медицинскими организациями и государством в лице территориальных фондов ОМС и появляются возможности экономически стимулировать страховые и медицинские организации к повышению эффективности их деятельности. Сейчас они выступают просто как посредники. В лучшем случае, еще контролируют качество медицинской помощи. Хорошо, если они это делают и защищают права пациентов. Больше они ничего не делают. Новый закон открывает возможность хоть немного их экономически развернуть к росту качества, эффективности, к защите прав потребителя. И важное достижение закона – расширение права выбора пациентами страховой организации, врача, медицинской организации. Здесь тоже есть ряд рисков, но, наверное, я уже не буду о них говорить.

Игорь Шейман:
В логике, заданной Сергеем Владимировичем, я хочу поговорить именно о способности государства инициировать институциональные изменения, преобразования в системе здравоохранения на конкретном примере, который сегодня все обсуждают – это региональные программы модернизации здравоохранения. Фактическую сторону дела все знают. Совершенно правильная постановка вопроса о том, что вы, регионы, сделаете за эти дополнительные деньги, а деньги серьезные, 460 млрд. рублей. И федеральным центром было предложено три направления преобразований. Это, во-первых, укрепление материально-технической базы, там все расписано – закончить незавершенное строительство, ремонт, перевооружение медицинских учреждений. Второе – информатизация здравоохранения, и третье – внедрение стандартов оказания медицинской помощи. По каждому направлению все подробно расписано. И на все это – 460 млрд. рублей, те самые деньги, которые собрали с предпринимателей. Поэтому это серьезный, политически заряженный вопрос, Чего можно ожидать от этой жертвы в такой отрасли как здравоохранение. Что касается приоритетов, всем этим нужно заниматься, спора нет, но все-таки многие вещи, отнюдь не менее важные, на наш взгляд, из системы приоритетов выпали. Это три вещи. Прежде всего, это преодоление структурных диспропорций в системе здравоохранения. Они очевидны, мы уже не первое десятилетие об этом говорим: слабое первичное звено, доминирование стационара, фрагментированная система оказания помощи, излишние мощности. Где пусто, где густо. Встает вопрос – можно ли реализовать программу технического перевооружения учреждений до того, как мы построим, или хотя бы спланируем рациональную сеть медицинских организаций? Вполне возможно допустить с высокой степенью вероятности (в Москве и других крупных городах – точно), что некоторые подразделения, мелкие, маломощные надо укрупнять, некоторые нужно убирать, некоторые больницы нужно закрывать. То есть, нужен очень сильный маневр ресурсами. Сначала его надо хотя бы запланировать, и потом оснащать действительно жизнеспособные заведения. Второй момент – это повышение квалификации врачей в иных формах и совершено иных масштабах. Есть какие-то слова по поводу повышения квалификации, они были и в рамках первого тура реализации национального проекта «Здоровье», но все это в традиционных представлениях, в традиционных масштабах, формах и так далее. А какова традиционная модель переобучения? Один раз в пять лет. Есть все основания считать, что такого рода программа повышения квалификации – это программа деградации наших врачей. Об этом можно много говорить. И третье – это новые мотивационные механизмы. Здесь тоже есть какие-то слова, что нужны новые методы оплаты медицинской помощи, новые методы оплаты труда и так далее, но все это должно быть под конкретные планы реструктуризации сети, а не просто так. Создана примерная программа модернизации. Минздрав ее выпустил в июле. Там много разных слов.

О недостатках этой программы. Практически полностью отсутствует стратегическая составляющая. Очевидно, что диспропорции настолько значительны, что преодолеть их за 2 года невозможно. Но поскольку начальство сказало, что нужно делать программу на два года, то надо делать ее так. Тем не менее, хотя бы попытаться увязать ее с некими стратегическими задачами, и обозначить некие векторы, наверное, было можно. Методология планирования. Минздрав такой методологии не представил, хотя, Владимир Иванович меня поправит, такая методология была создана при прежнем министре. О ней почему-то забыли, и в результате сегодня регионы делают, кто что может. То есть, единого подхода к планированию нет. Задаются жесткие форматы сбора огромного объема не всегда нужной информации без попытки обозначить требования к взаимодействию лечебных учреждений, о чем говорил Сергей Владимирович, где мы теряем на стыках, и к повышению структурной эффективности. Неясен механизм распределения средств. Что считать хорошим региональным планом? Сегодня регионы разрабатывают эти планы. А сколько средств они за это получат? Каковы критерии оценки этих планов? Механизм реализации программы практически не расписан, все сводится к механизму прохождения средств и контролю над этими средствами.

Как по нашим наблюдениям, реально разрабатываются региональные планы? Сейчас дело уже идет к завершению, последние регионы сдают в Минздрав эти огромные пакеты по 10-15 кг планов. Все делалось в спешке, в пределах 2-3-х месяцев. ВШЭ много занималась этими вопросами. Мы знаем, что сделать серьезный региональный план – на это, как минимум, год нужен. Чтобы определить зоны неэффективности, покопаться, пешком пройти по всей области, чтобы определить, где и что должно быть. Без серьезных просчетов, без анализа зон неэффективности и попыток их ликвидации, акцент делается на выявление потребности лечебных учреждений в ремонте и технике. В результате многие руководители регионального здравоохранения в частных беседах говорят, что для себя сделали бы по-другому. И я знаю некоторые регионы, которые делают параллельно одно для Минздрава, другое для себя, качественно другое, со стратегическим компонентом и прочее-прочее-прочее. Итак, чего ожидать от этих планов? Мы предполагаем активно заняться этим вопросом. В наших научных планах есть как раз анализ региональных программ и ход их реализации. Сейчас, в порядке гипотез, прогнозов, выскажу мое личное мнение. Первое – завершат долгострои, отремонтируют крыльцо у больницы, немного лучше обеспечат техникой. Но, исходя из того, что планируется, никаких изменений в системе не будет. Второе – стандарты, о которых много говорят. Но никто не говорит, какой процент заболеваний будет лечиться по стандартам и бесплатно. И даже задача такая не ставится, чтобы сказать, например, что в 2012-м году 10% заболеваний мы лечим по стандартам и бесплатно. То есть, в демонстрационном режиме стандарты будут развиваться, будет, чем отчитаться, но принципиальных изменений в качестве оказываемых медицинских услуг не произойдет. Я готов развивать эту тему. И третье, с позиции экономиста. В несбалансированной, но лучше технически оснащенной системе усилится действие затратного механизма. Здесь два основных аспекта. Первый – это гремучая смесь слабого первичного звена и чуть лучше оснащенной технически специализированной помощи. Студенты ВШЭ хорошо это знают из теории как спрос, индуцированный предложением. То есть, все это будет генерировать дополнительный спрос и дополнительную потребность в ресурсах. Это и другие страны проходили, есть многочисленные эмпирические свидетельства. И третье – разговоры по поводу порядков ведения больных вне связи с финансовыми ресурсами, тех же стандартов вне связи с финансовыми ресурсами. Складывается ощущение, что мы отрываемся от реальности. То, что разрабатывает Минздравсоцразвития, и то, что приходит в регионы, не учитывает их финансовых возможностей и даже технологических вещей. Эти порядки предусматривают снижение нагрузки на узких специалистов в 3-4 раза. То есть, это новый запрос на врачей. Мы сформулировали эти гипотезы уже сравнительно давно. Но сейчас в Иваново уже прозвучал запрос, сколько нужно денег на обеспечение стандартов (750 млрд. рублей), и впервые было сказано о том, что мы уже впервые имеем 27% дефицит врачей. То есть, мы опять возвращаемся к экстенсивному типу – дайте ресурсы, дайте денег, а в системе ничего не происходит. В результате усилится потребность в новых дорогостоящих проектах, но деньги, скорее всего, закончатся. Мы видели бюджетные проектировки Минфина на 2013-й год и комментировали их, там уже есть сокращение.

Гузель Улумбекова
Я благодарю за возможность выступить оппонентом при обсуждении такого важного вопроса и благодарю своего учителя, Владимира Ивановича Стародубова, что он предоставил мне возможность выступить до него. Я расставлю несколько иные акценты, чем расставили мои коллеги. Я хочу сказать, что цели у нас поставлены. Есть два руководящих документа (Концепция демографической политики и Концепция долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2020 г.), и по ним мы должны к 2020-му году снизить общий коэффициент смертности до 11,0 на 1000 населения, и увеличить рождаемость и продолжительность жизни до 73-х лет.

Здесь показаны основные проблемы здравоохранения. Я ранжирую их с точки зрения значимости. Недофинансирование из государственных и общественных источников, дефицит кадров и диспропорция в их структуре, недостаточная квалификация медицинских кадров. А дальше перечислены основные проблемы, такие как низкая профилактическая направленность здравоохранения, недостаточное обеспечение населения лекарственными средствами в амбулаторных условиях, неудовлетворительное оказание медицинской помощи работникам предприятий (то, что мы называли производственной медициной) и слабая школьная медицина. А также неэффективное управление, которое подразумевает, что за те же деньги, которые у нас сегодня есть в системе, мы могли бы добиться лучшего результата. Поскольку я представляю Ассоциацию медицинских обществ по качеству (АСМОК), позвольте мне сосредоточиться на вопросах медицинских кадров. Но прежде несколько слов о недофинансировании здравоохранения. Мы все о нем говорим, но насколько наша государственная система недофинансирована? Вот здесь по оси ординат – ожидаемая продолжительность жизни, а по оси абсцисс указаны государственные подушевые расходы на здравоохранение в ППС долларах. И видно, что сейчас финансирование на душу населения в год - 635 долларов ППС, а если мы хотим иметь продолжительность жизни 73 года, то должны финансировать здравоохранение в два раза больше. Аналогичная зависимость прослеживается по субъектам РФ. Ось ординат – общий коэффициент смертности, а ось абсцисс – подушевые расходы на территориальную программу государственных гарантий в рублях на душу населения в год. Большой кружок – Москва, объем каждого круга соответствует численности населения. Мы видим: чтобы иметь коэффициент смертности 11 на 1000 населения, мы должны увеличить финансирование здравоохранения от 6,5 тыс. рублей сегодня до 15 тыс. рублей, то есть, в два раза.

Теперь о кадрах. Бытует миф, что врачей в российской системе здравоохранения много. Да, врачей на 30% больше, нежели в странах ОЭСР, но говорить об их избытке не приходится, поскольку потребности в медицинской помощи в нашей стране выше на 40%, чем в странах ОЭСР, а доступность медицинской помощи обеспечивается врачом. Есть врач – есть доступность помощи, нет врача - нет доступности. У нас также имеется серьезная диспропорция в соотношении врачей и средних медицинских работников, и вопиющий дефицит кадров по ряду специальностей. Если средний коэффициент совместительства по стране 1,6, то по ряду специальностей (патологоанатомы, фтизиатры, рентгенологи и др.) этот коэффициент доходит до 3-х, а в сельской местности обеспеченность врачами в 5 раз ниже, чем в городской, а в удаленных от центра муниципальных образованиях врачей просто нет.
Зарплата врачей – очень важный слайд. По оси ординат коэффициент соотношения заработной платы врачей к средней заработной плате по стране, по оси абсцисс – валовой региональный продукт на душу населения. И мы видим, что в России, которая имеет ВВП 18 тыс. долларов ППС на душу населения в год, заработная плата врачей на 10% ниже, чем заработная плата по стране. В таких странах как Венгрия, Чехия, которые имеют близкий к России или меньший ВВП на душу населения в год, заработная плата врачей в полтора-два раза выше, чем средняя по стране. А что это такое, вы знаете, вы экономисты, и мы все на свободном рынке. Если врач получает меньшую зарплату, чем в среднем по стране, он уходит в другие отрасли экономики. И это важнейшая проблема, которую нам надо решать. И если мы ее в ближайшее время не решим, то столкнемся с существенным дефицитом медицинских кадров. В усугубление проблемы у нас высокая доля врачей пенсионного и предпенсионного возраста (более 50%). Демографический провал. У нас число поступающих в ВУЗы будет в два раза меньше, и таков же будет выпуск. Более того, грядет увеличение потребности населения в медицинской помощи. Доля пожилого населения у нас сейчас составляет 21%, 15 лет назад была 18%, а к 2020-му году будет 24%. А пожилые граждане – это граждане, массово страдающие несколькими хроническими заболеваниями. Это наши основные проблемы с кадрами.

Поговорим о квалификации медицинских кадров. Нет врача – плохо, а если врач плохо квалифицированный – это еще хуже, лучше бы он вообще не подходил к больному. Эта проблема возникает у нас потому, что мы после получения диплома обучаем врачей один раз в пять лет, и даже в эти положенные сроки 15% врачей не проходят обучение. Сами программы повышения квалификации требуют актуализации, большей практической направленности и дистанционных образовательных технологий. И вдобавок, наши врачи не читают книг. Знания не приходят из воздуха или только из лекций, у врачей должны быть книги на столах, я уж не говорю о доступах через интернет к электронным медицинским библиотекам. Я рекомендую, когда вы приходите к врачу и хотите узнать о его квалификации, спросить, какую последнюю медицинскую книгу (какого года) и когда он читал.

Следующее – качество медицинской помощи. Мы с вами не можем сказать, где качественнее медицинская помощь – у нас, или за рубежом, потому что половину общепринятых за рубежом показателей качества мы не измеряем. Но некоторые из них, которые мы измеряем (например, такой как летальность пациентов с инфарктом миокарда в стационарах), у нас в 3 раза выше, чем в странах Евросоюза.

Что делать в кадровой политике, кратко. Без увеличения оплаты труда, как минимум, в полтора-два раза мы с вами эффективности здравоохранения не добьемся. Вдобавок, мы должны установить дифференцированные системы оплаты труда и новые штатные нормативы с учетом изменившихся потребностей в медицинской помощи и новых технологий. Мы живем в другом мире – у нас другие лекарства, другие технологии, а нормативы остались со времен СССР. И, конечно, необходимо развивать систему непрерывного медицинского образования. Это и кредиты, и новые технологии, и показатели качества работы врачей. Например, накопил врач ежегодно установленное число кредитов (об этом публично известно) – можно допускать его к больному, измерили показатели качества его работы – это тоже пациенту известно. Например, вы меня спросите, куда направить больного на лечение сердца, проведение аортокоронарного шунтирования? Я скажу – к Р.С. Акчурину, прекрасная клиника, кардиологический центр. А, с другой стороны, могу ли я знать, какие у них осложнения после проведения этих операций? Такие данные официально для пациентов сегодня не доступны.

Вторая часть обсуждения – куда ведут наше здравоохранение последние законодательные инициативы? Это закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ», законопроект «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», который вынесен сейчас на обсуждение, и программа модернизации здравоохранения в субъектах РФ на 2011-2013 гг. Я – за закон об ОМС. Его плюс – централизация финансирования. Хочу сказать в защиту централизации. Во-первых, большинство стран сегодня рецентрализируют свои системы финансирования здравоохранения, потому что возникло неравенство различных регионов в финансовом обеспечении здравоохранения. Во-вторых, «бедные» системы здравоохранения (как в РФ) должны быть централизованы, так ими легче управлять. И еще один плюс этого закона – организация системы одноканального финансирования, то есть, платеж за медицинскую помощь идет из одного источника.

Какие есть риски в законе об ОМС, которые обязательно должны быть решены в подзаконных актах? Это увеличение налоговой нагрузки на работодателя, иллюзорность свободы выбора страховой медицинской организации, выбор медицинской организации по праву пациента, то есть, нами. Последнее может вызвать излишние издержки в системе. И еще один важный вопрос – кто нам с вами будет гарантировать качество медицинской помощи в медицинских организациях всех форм собственности, которым сегодня разрешено участвовать в реализации программы государственных гарантий по этому закону? Приведу пример неэффективности конкуренции. В США, стране, где система здравоохранения регулируется слабо, где наиболее выражены рыночные отношения, как вы думаете, конкуренция влияет на право выбора пациентом медицинской организации для повышения качества медицинской помощи? Например, Билл Клинтон, человек образованный, его супруга занималась раньше вопросами организации здравоохранения. Как вы думаете, какую клинику он выбрал для аортокоронарного шунтирования? Ближайшую, которую ему посоветовали. И какой она оказалась по показателям внутрибольничной летальности? Худшей. А в Великобритании пошли по другому пути. Они ввели публичные рейтинги больниц, и это заработало. Действительно, оказаться в десятке худших – это неприятно, на тебя все пальцем показывают. И это работает.

Хочу особо обсудить вопрос о лицензировании медицинских организаций (МО), потому что Минэкономразвития выступило инициатором либерализации государственного контроля, и, в частности, госконтроля в здравоохранении, в лицензировании медицинских организаций. Я категорически против этой позиции. Трагедия в пермском ночном клубе и авария на Саяно-Шушенской ГРЭС покажутся нам цветочками, никакого Шойгу не хватит разбирать то, что будет твориться в здравоохранении. Нельзя переходить на уведомительный характер лицензирования, потому что здравоохранение – это сложная отрасль, в которой любые непродуманные вмешательства грозят рисками безопасности пациента. Поэтому лицензирование надо актуализировать, довести, может быть, до его современной аккредитации МО, как это принято сегодня во всех развитых странах. В МО должны быть требования наличия стандартов качества организаций, или стандартов качества аккредитации. Необходимо публиковать рейтинги и отчеты об эффективности здравоохранения в целом и МО в частности.

Риски региональных программ модернизации на 2011-2013 гг. Приоритетом расходов в этих программах, как я считаю, должно быть обеспечение стандартов медицинской помощи, т.е. обеспечение наполнения тарифов. А в тарифе заработная плата составляет порядка 50%-60%, т.е. большинство этих денег должно пойти на увеличение заработной платы медицинских работников. С моей точки зрения, акцент должен быть поставлен несколько по-другому: 50% на зарплату, 10% на повышение квалификации (таких средств в программе вообще не предусмотрено), а на материально-техническое обеспечение – 30%, и на информатизацию столько же (7%). В противном случае, мы можем столкнуться с ситуацией, когда здание отремонтировано, оборудование стоит, а работать на нем некому, особенно в отдаленных регионах.

И о законопроекте «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Законопроект этот очень важный и обсуждать его необходимо. Так вот, в нем должны быть прописаны деньги для обеспечения обязательных порядков и стандартов медицинской помощи. Я за порядки (не буду обсуждать, какие они, это предмет отдельного обсуждения), но они конечно, должны быть и исполняться. Но для того, чтобы мы обеспечили помощь по порядкам и стандартам, денег нужно, как минимум, в два раза больше. А сегодня мы даже недостаточный норматив программы государственных гарантий, установленный на федеральном уровне, не выполняем на 400 млрд. рублей, или на 30% от общей стоимости программы государственных гарантий. Что нужно, чтобы найти дополнительные средства на здравоохранение? Нагрузку на бизнес мы повышать не можем. Тогда остается прогрессивная шкала налогообложения. Снятие предельной оплаты в 415 тыс. рублей в год при начислении тарифов страховых взносов и придание прогрессивности порядку взимания этих взносов. Плюс увеличить акцизы на алкоголь и табак в 3-4 раза и целевым образом направить в здравоохранение.

Что еще важно? Нужны нормативы (коек, штатов, эффективности использования оборудования) и долгосрочное планирование здравоохранения с учетом дифференцированных потребностей и новых технологий оказания медицинской помощи. Кадры – я уже сказала. Зарплаты и медицинское образование, качество медицинской помощи, усиление государственного регулирования качества медицинской помощи – сказала. Об ответственности руководителей здравоохранения. Есть ответственность у пациентов, есть ответственность у врачей, а где ответственность руководителей здравоохранения? Руководителей здравоохранения всех уровней, начиная с главврачей и заканчивая министрами должны оценивать по результатам их труда в дифференцированной системе, по достижению показателей эффективности и результативности здравоохранения. И, конечно, необходим приоритет профилактики, но выраженный в деньгах. Как в Германии, например, 3 евро на человека в год.

И, наконец, каким должно быть бедное российское здравоохранение? А вот таким, как обеспечение населения продуктами во времена карточной системы: управляться и финансироваться централизовано, иметь нормативы объемов медицинской помощи, планироваться на 5 лет, быть ориентированным на целевые показатели результативности и эффективности, которые должны устанавливаться на длительные сроки и жестко контролироваться. Вы спросите, как же рыночные отношения? Только элементы: дифференцированная система оплаты труда и конкуренция между поставщиками медицинских услуг по критерию качества. Больше мы себе пока позволить не можем. А дальше – время покажет. Хочу сказать, что мы не только делаем теоретические предложения, наша организация активно работает. Мы подготовили электронную медицинскую библиотеку «Консультант врача», чтобы врачи могли по-современному повышать свою квалификацию. Нажатием кнопки можно получить самую современную информацию по лечению больных. Спросите у своих врачей, пользуются ли они ею. Мы бесплатно издаем журнал «Медицинское образование и профессиональное развитие». Это первый такой журнал в России, и на нашем сайте можно бесплатно получить доступ к международным конференциям, которые проводит АСМОК.

Евгений Ясин:
Я понял, что вы сторонник того, чтобы рыночных отношений было поменьше. А поскольку денег не будет, то чтобы все централизовали, и чтобы был хороший контроль. Вопрос – поскольку проблемы здравоохранения весьма острые, нация вымирает по разным причинам, и здравоохранение тут не при чем?

Гузель Улумбекова:
Как раз при чем. Но мы не вымираем, мы улучшаемся.

Евгений Ясин:
Хорошо, мы улучшаемся пару лет. Вопрос таков – мы вообще можем решить проблемы здравоохранения так, как это было бы нужно? Увеличить в два раза расходы, сохраняя положение Конституции, которое говорит о том, что медицинская помощь бесплатна, а главным инструментом медицинской помощи оказывается ОМС?

Гузель Улумбекова:
ОМС в ситуации серьезного государственного регулирования, у нас и за рубежом – это фактически инструмент доведения общественных денег до поставщиков медицинских услуг (по государственным правилам и законам, по установленным тарифам). Обязательно все должны быть доведены до них.

Евгений Ясин:
Так ведь платят только работодатели.

Гузель Улумбекова:
Другое дело – как платить. У нас все равно остаются взносы на неработающее население, это порядка 40%, средства бюджетов всех уровней. Их не хватит, придется добавлять из бюджета, а чтобы хватило из бюджета, нужна прогрессивная шкала налогообложения, как во всех развитых странах. А если не так, то мы будем иметь бедное здравоохранение и не достигнем показателей, которые нам поставили Президент и Правительство. В Нидерландах 95% средств централизуются в ОМС и потом распределяются.

Игорь Шейман:
Я готов согласиться с тезисом, что так происходит, и с примерами стран. Но в отношении управления это очень спорно.

Гузель Улумбекова:
Игорь Михайлович, вы сами себе противоречите. Вы сказали, что программу модернизации можно было бы делать, создав нормативы и показатели. А кто их будет создавать, каждый регион сам по себе? Каждый суслик – сам себе агроном? Это же должны делать на центральном уровне, централизованные институты. Это и есть централизация управления через единые нормативы, государственное регулирование.

Владимир Стародубов:
Учитывая, что на семинарах у вас всегда можно вести себя вольно, я бы хотел уточнить у Сергея Владимировича, почему он посчитал таким образом, что деньги являются зацентрализованными?

Сергей Шишкин:
Потому что все взносы перечисляются в фонд ОМС, включая взносы неработающих.

Владимир Стародубов:
Но какая у нас структура управления фондами? Хотя в первом варианте, и это было логично, шло все нормально, мы это оставили, а всю структуру управления поменяли. Таким образом, у нас децентрализованная модель управления оказалась централизованной деньгами, где делают аборт на уровне субъекта РФ, а страховая медицинская компания может получить отказ от фонда, потому что у него нет денег. И что у нас получилось? Какая централизованная модель? Поэтому я ее рассматриваю как децентрализованную, сложившуюся на региональном уровне.

Сергей Шишкин:
Это вопрос интерпретации, правильность которой покажет уже реализация закона. Я его прочел так, что территориальные фонды, формально оставаясь независимыми в административном отношении от федерального фонда и подчиненными субъектам Федерации, реально все деньги получают сверху и распределяют их по правилам, жестко регулируемым сверху.

Владимир Стародубов:
Я не буду говорить о бедах здравоохранения, здесь уже практически все сказано, и с большинством тезисов я согласен. Проблемы, которые накопились внутри системы, во многом обусловлены аморфными мерами, которые мы принимали, пытаясь лечить наши достаточно глубокие раны зеленкой. И я хотел бы вместе с вами порассуждать и определить, какая модель для Россия возможна, какая приемлема. Сергей Владимирович показывал слайд, где доля ВВП, идущая на здравоохранение США – 16%, если взять Китай – 2,5%, и американцы уже не первый раз пытаются провести реформу здравоохранения. Почему они за нее так упорно берутся? Клинтон жену не пожалел, бросил на реформу – не удалось, не прошло. Сейчас они говорят, что провели, и основной посыл говорит о том, что они увеличивают число застрахованных, обязательные программы и так далее. Почему они туда лезут? Потому что расходы на здравоохранение стали неуправляемыми, и у них продукция, которая уже не будет конкурировать с китайской и европейской. Все это складывается в себестоимость. И что мы в этом случае будем делать? Американцы считают сверхприбыль медицинских организаций, страховых, фармкомпаний и так далее. У китайцев другая проблема, стоимость дешевой рабочей силы исчисляется без социального страхования. Понятно, мы где-то посредине. Но я возвращаюсь к тому, что проблема, которую мы обсуждаем, немного другого плана. Это не врачебная проблема. Нам нужны людские ресурсы? Огромная страна, 140 млн., мы эти ресурсы за счет чего будем производить? За счет повышения рождаемости – понятно, снижения смертности – тоже понятно, но проблема в том, что эта людская сила должна что-то собой представлять, не деградировавшие люди, а люди, которые могут производить продукцию. Мы объявили модернизацию, для нее нужны свежие, нормальные молодые силы. Чтобы были эти силы, надо иметь нормальное здравоохранение. Вот мой основной посыл. Чтобы иметь нормальное здравоохранение, нужно иметь нормальное финансирование, и систему финансирования, которая обеспечит наиболее эффективное расходование средств. И второй посыл, который сидит или лежит внутри системы, – какая организация самой медицинской помощи находится в соответствии с принципами, которые заложены в финансировании? На эти вопросы мы уже 20 лет пытаемся ответить, и не получается. Михаил Эгонович пытался ответить. И он сделал закон о медицинском страховании, программу госгарантий. Это еще один вопрос, который нужно поднимать обязательно, в том числе, и в этой аудитории. Он просил на все эти дела по тем деньгам 60-70 млрд., мы – в нацпроект 140 млрд., сейчас еще 230. А тот закон, с ним можно было спорить, но он был не хуже этого. Еще один вопрос, на который нужно получить ответ, что бы мы ни говорили, какие бы финансы не пытались определить. Тот посыл, о котором мне напомнил Михаил Эгонович. Что мы понимаем под бесплатной медицинской помощью? Что государство гарантирует человеку за деньги, а что оно не в состоянии обеспечить? Без решения этих проблем все наши остальные потуги будут разбиваться о то, что мы не можем посчитать стоимость медицинской помощи. Потому что мы исходим из существовавшей патерналистской модели, что нам все должны предоставлять бесплатно, и программа госгарантий все включает. А по факту половина из этого уже идет на платной основе, как показывал Сергей Владимирович. Поэтому мы должны четко определить, что мы вкладываем в понятие «бесплатная медицинская помощь». Но никто не хочет принять на себя решение. Можно идти по позитивному списку, по негативному, по любому, но решение-то политическое! Ясно, что при условиях постоянных выборов мы никогда не сможем принять это решение. Мы его не примем, значит, мы не можем посчитать программу и сказать, сколько нужно денег для бесплатной медицинской помощи, и что мы отпускаем на рынок добровольного медицинского страхования. А рынок добровольного медицинского страхования у нас нелегитимен по сути, раз мы обещали все бесплатно от государства. Что я бы предлагал? Я бы предлагал поддержать то, что говорила Г. Улумбекова, создать систему финансового блока централизованной. Централизованная модель наполнения федерального фонда ОМС с филиалами или отделениями в территориях, которые работают по единым принципам и тарифам. И создать рынок медицинской помощи за счет конкуренции на уровне медицинских учреждений, где это возможно. Мы должны учитывать, что модели, которые во Франции, в Голландии, в Германии, нам не совсем подходят. У нас нет такой инфраструктуры, как там. Там есть дороги, телефоны, в любое время дня и ночи можно доехать до ближайшей больницы. А у нас, не то, что до больницы, у нас есть такие населенные пункты, где невозможно организовать никакую помощь. Это нужно учитывать. И медицинские учреждения переводить в любые формы собственности. Все равно фонд оплачивает медицинскую помощь, конкуренция между ними создается. Вот эти моменты, я думаю, нужно учитывать. Потому что есть еще проект закона об охране здоровья населения. Мы с 2000-го года выстраивали разделение здравоохранения на муниципальное, ответственное за область первичной медико-санитарной помощи, и региональное, отвечающее за специализированную помощь. Этим законом и, частично, законом об ОМС все переводится на уровень субъекта РФ. Муниципалитеты, которые занимались своими больницами, понятно, теперь ими не будут заниматься. По новому проекту закона полностью ликвидируется муниципальное здравоохранение, только если субъект РФ делегирует муниципальному образованию. Вот все вызовы, не считая 83-ФЗ, который нам несет определенные вызовы. Это новые организационно-правовые формы – автономные, бюджетные и казенные учреждения. Как отвечать на вызовы, которые были озвучены Сергеем Владимировичем и Игорем Михайловичем? Я считаю, что программа модернизации, которая есть, должна быть запущена в одном варианте: увеличить тарифы в системе обязательного медицинского страхования. У нас руководители здравоохранения не такие дураки, они разберутся, на что деньги потратить, то ли на ремонт крыльца, то ли на повышение квалификации сотрудника, если будет создана конкурентная среда. Мы сейчас в стены и в забор вбухаем деньги. В нацпроект вбухали, слава Богу, не так плохо, как некоторые предполагали. Понятно, что снаружи легче критиковать, чем изнутри, но, тем не менее, я высказывал тогда и высказываю сейчас собственное мнение. Я не знаю, куда идет наше здравоохранение, в лучшую, или худшую сторону. Я надеюсь, что в лучшую, потому что тот объем средств, который стали выделять в последнее время, сказывается на здравоохранении. Конечно, хотелось бы, чтобы был лучший и больший эффект, но показатели свидетельствуют об этом. Не знаю, продлится этот тренд за счет этих новых денег, или нет, но надеюсь, что это каким-то образом скажется на нашем здравоохранении.

Евгений Ясин:
Вы же видели, Сергей Владимирович приводил показатели – 77-е место по объемам расходов и 130-е по результатам.

Владимир Стародубов:
Он приводил данные 2000-го года. Если мы возьмем данные 1991-го года, мы по уровню финансирования находились на предпоследнем месте, Китай нам уступал. А по уровню развития демократии мы разве в первой тройке?

Владимир Стародубов:
Поэтому я говорю, что там, где находимся, там и находимся. Говорят – деньги централизовать, а управление оставить на местах. Там люди знают, что нужно делать.

Евгений Ясин:
Откуда же им денег давать, если мы все централизуем?

Владимир Стародубов:
Деньги на оплату медицинской помощи.

Евгений Ясин:
Нет, это общие разговоры. Надо же конкретно: столько-то рублей.

Владимир Стародубов:
Давайте для начала разделим то, что мы гарантируем населению бесплатно. А потом будем считать. А пока мы все бесплатно обещаем.

Евгений Ясин:
Но бесплатно никаких денег не хватит.

Владимир Стародубов:
Если мы скажем, что гематология – платная, стоматология – платная, гинекология – платная, оставим внутренние болезни, общую хирургию, педиатрию, посчитаем – и у нас денег хватит. А если мы скажем, что люди с доходом выше 400 тыс. вообще в системе ОМС не участвуют, как в Германии, где 5% наиболее богатых граждан не имеют права участвовать в системе ОМС, у нас еще освободятся ресурсы.

Василий Банк:
В принципе, сейчас модно, чтобы фирмы, которые изготавливают лекарства, приглашали на свои семинары врачей, которые занимаются лечебной практикой. После семинаров эти врачи выписывают своим больным различные пустышки этих фирм. Кроме того, у нас, по расценкам независимых экспертов, около 30-40% всех лекарственных средств фальсифицированы. И люди, которые принимают эти лекарства, кроме заболеваний, которые они лечат, получают еще так называемые лекарственные заболевания. Поэтому я хотел уточнить – это сейчас обсуждается? Что вам известно по поводу прецедента, который был в 2003-м году на западе, там были большие скандалы с этими фирмами?

Владимир Стародубов:
Я буду краток. Принят закон о лекарственных средствах, где, исходя из вашего тезиса, врачам запретили ездить на такие семинары. Но вопрос в том, что для того, чтобы врачи могли использовать современные препараты, их нужно этому обучать. Новые медицинские технологии должны быть в голове и в руках врача. И продвижение этих препаратов (не надо путать со случаями, где идет агитация за пределами разумного) идет и когда врачей обучают применению нового лекарственного препарата. Поэтому нельзя путать Божий дар с яичницей, и все надо делать цивилизованным путем. На западе все это уже отработано, и меры, которые будут приняты в соответствии с нашим законом – они от большого испуга. В отношении фальсификатов – цифры не соответствуют действительности. Уровень фальсификации, который объявляется официально, меньше 1%, по данным экспертов, которым я доверяю, не более 3%-5%. Так не только у нас, но и везде в мире. Когда лекарства дороги, многие хотят получить большие прибыли. Я могу сказать, что резервы за счет фармакотерапии в повышении качества жизни, продолжительности жизни людей огромны.

Ирина Ильинская:
Кто может стать гарантом прозрачности и объективности публичных рейтингов медучреждений в России? Вызывает вопросы и ситуация с трудовыми ресурсами в медицине. Трудоспособное население России сокращается, демографы говорят, что скоро мы вынуждены будем восполнять его недостаток за счет мигрантов. В то же время сегодня в отрасли уже недостаточно молодых специалистов-медиков. Так кто же будет работать в сфере здравоохранения через несколько лет – мигранты? Но тогда какие?

Сергей Шишкин:
В ГУ ВШЭ есть хороший опыт построения рейтингов образовательных учреждений. ГУ ВШЭ стал это делать в инициативном порядке и размещать полученные оценки на сайте. После этого сами ВУЗы стали присылать уточняющую информацию для составления этих рейтингов. Так что гарантом прозрачности и правильности таких рейтингов является все сообщество.

Руководствуясь этим принципом, мы как раз, по предложению Я. И. Кузьминова, только что предприняли попытку сделать рейтинги сайтов медицинских организаций. А дальше мы планируем начать построение рейтингов деятельности медицинских организаций, но для этого будет нужен доступ к первичным данным. Если этот механизм заработает, как он заработал в образовательной сфере, то это будет гарантом прозрачности.

Теперь – кто будет работать в медицине. Я скажу, а Владимир Иванович Стародубов меня поправит, если надо. У нас в последние годы выпуск из медицинских вузов на 30% превышает количество принятых потом на работу в организации здравоохранения. То есть, 30% уже или уходят, или не находят места, не доходят по разным причинам. Потому что нет достаточного спроса, и потому что они находят лучшие альтернативные предложения. Но поток в систему медицинского образования еще достаточно велик. Поэтому, если здравоохранение начнет меняться, и уровень доходов работающих в государственной системе здравоохранения будет сопоставим с уровнем доходов аналогичных квалификационных групп в других секторах экономики, то, я думаю, слова о том, что у нас некому будет работать в здравоохранении, станут преувеличением.

Игорь Шейман:
Я добавлю. Особенно – по поводу рейтингов. Кто должен быть гарантом и инициатором составления этих рейтингов? Теоретически – да, конечно, кто хочет, тот и будет, как ВШЭ в сфере образования, а сейчас и здравоохранения. И на западе мы знаем много примеров, когда подобные рейтинги делали независимые организации. Но практически я склоняюсь к мысли, что без какого-то серьезного государственного вмешательства (это не централизация, но серьезное регулирование) ничего невозможно сделать. Таким экспертам, как вы, можно собрать какую-то информацию, которая на поверхности (какие кадры, условия оказания платных услуг и прочее). Но требования к результативности лечения, что интересует пациентов, можно устанавливать только в каком-то едином формате, и должна быть какая-то команда, которая будет собирать эту информацию. То, о чем говорила Г. Улумбекова, ссылаясь на Клинтона и так далее, то есть, ранжирование американских больниц, делается губернаторами штатов по единому формату. В Германии такая же система, на федеральном уровне устанавливаются требования, какую и как предоставлять информацию. А наши возможности пока очень ограничены.

Евгений Ясин:
Стандарт энд Пурс – рейтинговое агентство в других областях. Интересное дело – кто им командует? Правительству предъявляют претензии от имени банкиров, что надо их проверять, а им улучшать качество и так далее. До сих пор работают – и ничего, репутация хорошая, показатели, вызывающие доверие. Ошибки бывают, потому что экономика рыночная.

Владимир Стародубов:
В отношении рейтингов – мы с ВШЭ, с Сергеем Владимировичем, проговаривали этот вопрос. Мы сейчас ищем подходы к рейтингованию наших медицинских организаций. Проще начать с частных, которые более заинтересованы в рейтингах, могущих повлиять на их работу. Но я не совсем соглашусь с Игорем Михайловичем, что обязательно должна быть государственная структура. В мире есть разные варианты. В первую очередь – с приглашением специалистов, экспертов, которые лучше знают, кто есть кто, в своей специальности. Если нейрохирург делает меньше ста операций, он считается плохим специалистом, а у нас на каждого нейрохирурга в среднем по России по нескольку операций в год. Кого считать специалистом, и какую больницу считать специализированной – это серьезные вопросы. Если мы укажем, что летальность в этой больнице 5%, что с ней нужно делать? Когда мы осуществляли допуск региональных медицинских учреждений к федеральной программе по высокотехнологичной медицинской помощи, установили негласные требования и критерии. Условно говоря, на каждого хирурга должно быть не меньше 50-ти операций в год, летальность должна быть не больше 2%, внедрение методик, наличие того, сего и другого, своеобразный рейтинг. По нему набрали 20 учреждений, которые отвечали нашим требованиям. Но я думаю, наше общество еще подождет рейтингов, которые на западе делаются достаточно длительное время. Я думаю, что если мы сейчас начнем, то дойдем.

Игорь Шейман:
А почему ждать? Потому что нечем хвастаться?

Владимир Стародубов:
Нет, первые 10 будут благодарны, а последняя десятка будет в вас стрелять, или в суд подаст, в лучшем случае.

Галина Курляндская:
Три вопроса. Первый – по выравниванию. Правильно ли я поняла, что по услугам, которые предоставляются в рамках программ ОМС, будет полное выравнивание финансирования регионов в расчете на душу населения? Так ли это?

Владимир Стародубов:
По моему мнению – нет. А Сергей Владимирович говорит, что да.

Галина Курляндская:
То есть, вы сами не знаете. Во всяком случае, должно быть лучше, чем сейчас, когда богатые регионы вообще не тратят денег на неработающее население, а бедные, наоборот, очень много. По остальным видам медицинской помощи, которые предоставляются в учреждениях, не входящих в систему ОМС, о выравнивании вообще не говорится. У нас опять целевые фонды – создали дорожный фонд, фонд медицинского страхования, теперь все расходы будут целевые, но это отдельный вопрос. Второй вопрос – возможно ли внедрить единую систему оплаты труда в условиях 83-го закона, когда каждое бюджетное или автономное учреждение устанавливает само и штатное расписание, и ставки по зарплатам. Тут красиво говорится, что будем внедрять, но ведь каждый руководитель учреждения будет самостоятелен. Третий вопрос – место учреждений здравоохранения, работающих в системе ОМС, в 83-м законе и в переходе на государственные задания. Государственные задания даются главным распорядителем бюджетных средств, который во всех отраслях является собственником. Но в случае здравоохранения собственник и главный распорядитель будут различаться. Главный распорядитель – тот, кто дает деньги, то есть, территориальные фонды. Мы ставили этот вопрос перед Минфином. Они считают, что хорошо бы продлить в отношении учреждений здравоохранения переходный период 83-го закона до начала 2013-го года (до полного перехода на одноканальное финансирование), чтобы они могли оставаться все это время получателями бюджетных средств, а потом сразу ушли в систему ОМС. Но все равно останется коллизия: собственник (учредитель) учреждений здравоохранения никак не сможет влиять на показатели их деятельности, вообще ни на что. Согласовывалась ли реформа здравоохранения с реформой бюджетных учреждений?

Сергей Шишкин:
По поводу выравнивания – я слышал устные выступления, в пояснительных записках к закону было, что цель – выровнять по единому подушевому нормативу с учетом коэффициента подорожания затрат в 2014-м году. Но не сказано, каково это подорожание, так что задача стоит. Расчеты говорят, что денег хватит в пределах суммы, которую определили. На что хватит этой суммы –это мы увидим. Теперь, или мы оговорились, или вы нечетко услышали: никто не ставит задачи унифицированной системы оплаты труда во всех учреждениях, Этого не нужно делать ни в коей мере. Мы в прошлом году проводили опрос руководителей медицинских учреждений, так у нас половина опрошенных вообще не знают, ввели у них, или нет. Пока планируется новая отраслевая система оплаты труда, которая позволяет связать стимулирующие выплаты с результатами. Другое дело, что под это нет дополнительных денег, и она еще не везде введена. Например, в Москве она не введена. С 1 января 2011-го года бюджетные учреждения определяются сами, при этом они будут ориентироваться на некие нормативные методические, рекомендательные документы. Оставят они старую систему, или возьмут новую, мы посмотрим. И третьего вашего вопроса я не понял. Если это связано с тем, увязывался ли закон об ОМС с законом о бюджетных организациях, то во временном параметре закон о бюджетных организациях вступает в действие несколько раньше. Тут проблема техническая – что считать госзаданием применительно к учреждениям, работающим в системе ОМС. Надо развести две вещи – принятые документы, и как это могло бы быть, и как это можно сделать вообще. Можно, изменив содержание, оставить смысл задания для медицинских учреждений, работающих в системе ОМС.

Евгений Ясин:
Это хорошее дело – изменить содержание. Значит, кто-то сидел, писал, написал, приняли закон. После этого каждый человек, который его будет исполнять, будет изменять содержание. Что же из этого получится? Я не очень понимаю. Тут, с одной стороны, автономные учреждения, там централизованные государственные задания. Что это такое? Я не понимаю, поясните.

Сергей Шишкин:
Речь не идет о самовольном изменении нормативных документов, это было бы неправильно.

Евгений Ясин:
Это было бы неправильно, но один умный человек сказал, что в России толковательное право: каждый толкует законы, как хочет.

Сергей Шишкин:
По новому закону ФЗ № 83 у нас учреждения должны получать субсидии от учредителя на выполнение заданий и на содержание учреждения. Какая может быть субсидия на выполнения задания в случае медицинского учреждения? Только по отношению к услугам, которые не финансируются из системы ОМС, а это оказание социально значимой помощи, оказание высокотехнологичной помощи. Эти задания заведомо не охватывают весь объем деятельности учреждения. Если мы будем так узко трактовать содержание задания медицинским учреждениям, то никаких проблем во внедрении таких заданий и субсидий нет. Возникает другая проблема: остальной объем деятельности медицинского учреждения, который финансируется за счет системы ОМС, будет планироваться, или нет, или он будет складываться ситуативно? Закон об ОМС говорит, что будут создаваться некие комиссии, которые будут для каждого учреждения устанавливать предельные объемы, и эти объемы будут такими квази-заданиями.

Григорий Дегтярев:
Одним из важных достоинств нового закона о медицинском страховании считается предоставление гражданину права выбирать страховую медицинскую организацию. В чем глубинный смысл такого выбора? Что дает выбор конкретной страховой медицинской организации обывателю, обычному гражданину? Аналогичны вопросы и о декларируемой законом ничем не ограниченной возможности выбора гражданином медицинской организации, врача. Не ведет ли такая возможность к чрезмерно упрощенному пониманию выбора – кого хочу, того и выбираю? Какой информацией, сведениями руководствуется обыватель, обычный гражданин при таком выборе? «Сарафанным» радио, рекламой на телевидении? Кто оказывает ему помощь в таком выборе? Родственник, знакомый, другой врач?

Под выбором медицинской организации имеется в виду выбор организации, или выбор конкретного врача в данной организации? Считается, что реальная возможность выбора способствует формированию конкурентной среды, конкуренции. Формированию какой конкуренции? Между различными медицинскими организациями, или между врачами конкретной медицинской организации? В одной и той же медицинской организации могут быть врачи совершенно разной квалификации. И сегодня зачастую прилагаются значительные усилия, особенно при хирургических вмешательствах, чтобы попасть к врачу, который блестяще делает операции, и не менее героические усилия, чтобы избежать попадания под нож врача, часто маститого, но не гарантирующего благоприятного исхода. Это все далеко не простые и праздные вопросы.
Декларируя принцип выбора врача, мы упускаем, что-то очень важное. И это очень важное – характер взаимоотношений между врачом и гражданином-пациентом, степень взаимного доверия и уважения, уважения к врачу как профессионалу. Выбор врача – это не выбор картошки на рынке, хотя и там можно ошибиться. Должен быть посредник, который имеет достаточно полное представление о состоянии здоровья пациента и может дать совет, рекомендовать, что делать дальше. Так кто же этот посредник? Страховая медицинская организация? Главный врач медицинской организации? На какой стадии делается выбор врача? На стадии уже запущенной болезни, когда начинаем метаться в поиске нужного врача-специалиста, часто уже надеемся на чудо и попадаем в руки шарлатанов, далеких от медицины? Или делаем такой выбор еще на стадии диагностической, профилактической, на стадии появления некоторых тревожных, беспокоящих симптомов? И кто может нам помочь в таком выборе? Ответ, видимо, абсолютно однозначен. Лучше на ранней стадии выявить и предупредить болезнь, чем вести изнурительную, изматывающую и часто безнадежную борьбу с уже запущенной болезнью. Сколько широко известных популярных людей ушло из жизни, слишком поздно узнав о своей болезни!

Ответы на эти вопросы вполне очевидны и известны в мире. Но затмевает, застит их, как всегда, наша особость, особость выбора уникального, извилистого и тернистого пути.

В качестве ведущей стратегии достижения здоровья для всех в мире уже давно рассматривается первичная медицинская помощь, в оказании которой лидирующую роль, первую скрипку играет врач общей (семейной) практики. Таким врачом может быть выпускник высшего медицинского учебного заведения, который обеспечивает индивидуальную первичную и непрерывную медицинскую помощь для отдельных лиц, семей и населения, независимо от возраста, пола и вида заболевания. Именно синтез этих единых, целостных функций характеризует семейного врача и предъявляет к нему крайне высокие профессиональные требования.
Помимо обеспечения всесторонней и своевременной медицинской помощи, семейный врач является просветителем-пропагандистом, умеющим убеждать каждого в ответственности за укрепление и сохранение собственного здоровья. На западе почти 90% семейных врачей получают гонорары за просветительскую, разъяснительную работу.

В целях обеспечения оказания индивидуальной и непрерывной медицинской помощи, преемственности помощи, на широко представленную в западных странах возможность выбора лечащего врача, в отличие от российской, весьма абстрактной модели выбора, накладывается ряд существенных ограничений. Так, семейный врач вправе отказать в регистрации пациенту, если тот проживает слишком далеко от его места работы. Широко обсуждается главное противоречие между правом выбора врача и обеспечением непрерывности медицинской помощи.

В России общая врачебная (семейная) практика, начавшаяся формироваться в конце 1980-х годов как эксперимент, а затем на планомерной основе, после издания соответствующего приказа Минздрава России в августе 1992-го года, до сего времени не получила широкого признания и последовательного распространения. Семейный врач, к сожалению, так и не стал ведущей фигурой структурных преобразований в системе оказания медицинской помощи в России. Мы и здесь идем своим особым путем.
Вернемся к вопросу о выборе страховой медицинской организации. Единственным вразумительным мотивом такого выбора считается то, что страховая медицинская организация является адвокатом для пациента в его отношениях с врачом (врачами). Замечательный мотив! Заранее признается презумпция виновности медицинской организации, врача! О каком взаимном доверии и уважении может идти речь? Создается конфликт. Более того, такой конфликт имеет и экономическую подоплеку, т.к. страховая медицинская организация, проверяя и наказывая медицинскую организацию, имеет определенные финансовые выгоды, получая, в частности, 50% от уплаченных медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. И такой конфликт может быть разрешен, если «договориться» о совместной реализации разных интересов.

Другая несуразица связана с наделениями и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, и страховых медицинских организаций отдельными полномочиями страховщика. Своеобразный бермудский треугольник квазистраховщиков и зависимой от них медицинской организации, в котором «крутятся» финансовые завихрения и потоки.
Из всех республик бывшего СССР наиболее впечатляющие успехи в последовательном, шаг за шагом, реформировании здравоохранения достигнуты маленькой Эстонией. За истекшие 20 лет внедрено обязательное медицинское страхование. Фонды медицинского страхования преобразованы в эстонскую больничную кассу, которая является публично-правовой организацией. Реформирована сеть медицинских организаций – больниц и поликлиник Ускоренными темпами формировался институт семейных врачей. Повышено качество медицинских услуг. Улучшены социально-демографические характеристики (продолжительность жизни, детская смертность). По заключению экспертов из организации Health Consumer Powerhouse (HCP), которые регулярно анализируют состояние медицинской помощи в 27-ми странах Евросоюза, а также в Швейцарии, Норвегии, Хорватии и Македонии, система здравоохранения Эстонии принадлежит к ряду лучших в Европе. Так, в 6-ти категориях, охватывающих 34 показателя, Эстония заняла 10-е место в рейтинге, а в категории Bang for the Buck (лучшее соотношение цены и качества с учетом ВВП) стала победителем.
Вместо декларативного закона об организации здравоохранения 1994-го года, в 2001-м году в Эстонии был принят конструктивный, внятный, четкий и понятный закон об организации оказания медицинских услуг, в котором сформулированы основные нормы и условия оказания неотложной медицинской помощи, терапевтической врачебной помощи, скорой медицинской помощи, специализированной медицинской помощи, помощи, оказываемой медицинскими сестрами. В специальном разделе закона сформулированы права на осуществление деятельности в качестве семейного врача. Определены порядок финансирования здравоохранения, руководства здравоохранением, прикладные положения. Ясно выражена профилактическая, превентивная направленность осуществляемых изменений. Законом Эстонии о народном здравоохранении сформулированы основные требования к жизненной среде и охране здоровья населения. Законом о гигиене и безопасности труда определены общие требования к производственной среде и предупредительной деятельности работодателя. Вызывает уважение основательность, продуманность и последовательность проводимых преобразований, которые обусловлены, в частности, и одним из самых низких уровней коррупции среди стран Центральной и Восточной Европы. Но это отдельная история. У нас своя история преобладающей «креативной спонтанности», результатом которой является причудливая мозаичная, фрагментарная пореформенная картинка и ландшафт.

Игорь Шейман:
Хотелось бы еще по поводу оплаты труда, но ладно, потом это обсудим. По поводу выбора страховой компании. Выбор определен, он существует и сейчас. Другое дело, что оснований для этого выбора нет никаких, никто ничего не платит, у всех один и тот же пакет и так далее. Именно поэтому мы сейчас выступаем с идеей расщепить единый страховой взнос на две части. Основная часть идет в центральный страховой фонд, вторая, относительно небольшая, идет в выбранную страховую компанию, которая имеет возможность устанавливать размер страховой премии самостоятельно. И появляются ценовые сигналы. В последнем варианте закона ничего этого нет. Немного обсуждали, но бросили это дело, поэтому этот выбор как был формальным, так формальным и останется. Я думаю, что это – упражнение для страховых компаний, которые будут бегать за нами, искать здоровых. Фактор селекции рисков, наши студенты все это знают. Придумают они массу интересных вещей, они ребята креативные. Классический пример – это офис на пятом этаже в доме без лифта. То есть, на мой взгляд, ничего не изменится. Только может обостриться проблема селекции рисков. Но реальных оснований для эффективно выбора нет. Теперь – по поводу медицинских учреждений и врача. Это значительно более сложная проблема. Сейчас мы провели некий анализ, уже почти книжку написали по потребительскому выбору в здравоохранении. Есть уже замеры. У нас есть эти практики, особенно в сфере стационарной помощи, порядка 16% реально выбирают, и в сфере амбулаторной помощи. Мы пытались расщепить, где разумный выбор, который нужен пациенту, и где выбор не слишком нужный и не слишком рациональный. Например, когда у меня заболевают члены семьи, я в состоянии легкой паники, не знаю, к кому идти. И я начинаю судорожно искать врача, не имея оснований, информации и рейтингов. Думаю, что это не нормальный выбор. Должен быть некий посредник между мной и тем, кого я ищу. В западной практике эту функцию выполняет врач общей практики, и программы, которые существуют в Швеции или Великобритании, как раз инициируют, стимулируют, чтобы он предоставлял альтернативы. Вот такого рода выбор, выбор первичного звена. И первичное звено предоставляет информированные альтернативы, поскольку врач знает больше, чем я. Это было бы разумно. Что же касается предоставления выбора каждому, как в первом варианте закона об ОМС, мы этому активно оппонировали. Безграничный выбор – декларация, и низкая эффективность в результате. В конечном итоге утвердилась позиция, что выбирает первичное звено.

Василий Власов:
Я не могу критиковать Сергея Владимировича – он может меня уволить. Я буду критиковать Улумбекову, ибо она ушла. Я врач, и хочу заступиться за врачей. Замечательный слайд, который показал Сергей Владимирович, где врачи больниц говорят, какие дураки врачи в первичке, хорошо совпадает с примерами, которые приводил Владимир Иванович. Низкая квалификация наших самых крутых высоких специалистов, которые оказывают высокотехнологичную помощь. Про их квалификацию обычно мало говорят. Есть хорошие исследования по индикаторам качества оказания помощи в первичке. Оказывается, наши семейные врачи в первичке, если взять амбулаторное лечение инфарктов, гипертонической болезни, работают не хуже, чем американские или английские врачи. Так что, говорить облыжно, что у нас врачи такие же говнюки, какое говеное у нас финансирование, нельзя, на мой взгляд.

Игорь Шейман:
Мы говорим о первичном звене.

Василий Власов:
О первичном звене – тем более. Кроме того, я хотел бы возразить против второй позиции, насчет благости всякого рода централизации. Централизация ресурсов, властных и финансовых, хороша тогда, когда центр ими разумно распоряжается, когда есть надежда, что от этого произойдет некоторое улучшение принятия решений. Такой надежды нет. Сегодня этого прямо не сказали. Но я, как человек безответственный, могу сказать прямо. Законопроект об основах здравоохранения, который нам представили в июле, без слез и смеха читать невозможною. Это гадкая бумажка, которую писали неквалифицированные люди. Перечислим решения последних лет, которые абсолютно никуда не годны и катастрофичны в условиях нашего недостаточного финансирования. Создание центров профилактики в поликлиниках, проведение диспансеризаций, строительство дополнительных перинатальных центров. У нас люди рано мрут не оттого, что им сердечнососудистые операции не делают, а оттого, что они плохо живут, плохо питаются. Кардиоцентрами это не лечится. Такие же последствия будут и у этой централизации. Если регионы не будут реально использовать ресурсы, то никакое строительство чердаков и закупка томографов (все знают про закупку томографов) ничего принципиально изменить не может. Последние 10-12 лет у нас слово «реформа здравоохранения» было под запретом. У нас была модернизация, повышение структурной эффективности, повышение затратной эффективности, национальные проекты, наконец, появилось слово «реформа». Но эта реформа выражается в том, что надо 2% здравоохранению дать, а потом отобрать их на капитальный ремонт. Если это реформа – то дальше ехать некуда. Мне было приятно услышать сегодняшние выступления, они хорошо рисуют эту картину, и картину предпосылок, и картину возможных решений. Бог даст – будет польза.

Александр Линденбратен:
Я представляю Национальный институт общественного здоровья РАМН. Замечательные доклады, поэтому только несколько реплик, на мой взгляд, немаловажных. Они помогут ответить на вопрос, который я не успел задать. Я бы с удовольствием задал его каждому. Ближе всего к этому был С.В.Шишкин, потому что он говорил о перспективах развития. Все-таки – куда мы идем? Сегодня у нас смешанная система. Мы примерно представляем структуру, легальную и нелегальную структуру источников. Что будет дальше? Мы будем оставаться в рамках смешанной системы, или соотношение источников будет меняться? И в связи с этим несколько соображений. Во-первых, прозвучавшая здесь, не буду говорить эйфория, но оптимистичная нота, 463 млрд., это производит впечатление. Мысленно сопоставил со своей наличностью – здорово! Но привычка считать тут же меня заставила прикинуть – это 3 тыс. рублей на одного человека, или 100 долларов, да вместе 500, будет 600 долларов. Мы чуть-чуть отдалимся от Мексики, но останемся принципиально на том же месте. Тем более что это не ежегодная прибавка, не постоянно прогрессирующая, а разовое вливание. Таким образом, принципиально финансирование не меняется. Если мы сегодня имеем в рамках программы государственных гарантий, то есть, то, что идет как бы через государство (бюджет и ОМС), 7-8 тысяч рублей, будет еще плюс 3 тысячи. Но мировая практика показывает, что для того, чтобы иметь устойчивое влияние на состояние здоровья, нужно примерно в 2,5-3 раза больше, примерно 25 тысяч рублей. Поэтому ситуация не меняется. Если мы хотим сохранять свое здоровье, нам в любом случае необходимо эти 25 тысяч найти. Возникает вопрос – где и как их искать. Бесплатной медицинской помощи нет и не было. Я не поленился, написал предложения при обсуждении законопроекта. Давайте корректно скажем – оплата за счет средств бюджета, оплата за счет средств ОМС, оплата за счет личных средств, но не надо говорить – бесплатно, налогоплательщик все равно за все расплачивается. Просто он расплачивается по двум разным принципам. Один – это общественная солидарность, а второй – личная ответственность за состояние своего здоровья. Сегодня сложилась ситуация, когда мы вынуждены, неся ответственность за состояние своего здоровья, доплачивать деньги, которые, в основном, выливаются в теневой, нелегальный сектор. Отсюда перспектива – независимо от того, будем мы повышать заработную плату врачам или нет, будем мы составлять рейтинг или не будем, это никоим образом не повлияет на то, что пациенту вместе с врачом нужно эти деньги искать. Врачу вкладывать не из чего, значит, будет вкладывать население. И в перспективе мы можем говорить о неизбежности развития этого сектора. Я приведу еще пример – мы совместно с Росздравнадзором недавно провели всероссийское социологическое исследование, почти 40 тысяч респондентов из всех субъектов РФ. Удовлетворенность пациентов платных медицинских учреждений по всем вопросам в среднем на 20% выше, чем государственных. Рынок сегодня начинает работать, и пациент, когда его начинают уважать, лучше к нему относятся, деньги все равно вкладывает, потому что он к тому же испытывает иное моральное состояние, помимо физического. Можно говорить, что если ситуация не меняется, а она и не изменится, значит, у нас будет дальнейшее развитие этих тенденций. Что касается качества – второй очень важный вопрос. Опять повышение зарплаты. Но мы уже повысили в рамках нацпроекта, дали 10 тыс. рублей участковому врачу. Что, он стал иначе работать? Нет, это не решает никаких вопросов, пока мы просто будем повышать всем, или каким-то категориям. Пока мы не используем возможности для мотивации, о которой говорил Игорь Михайлович, все будет оставаться на том же месте. И самое последнее. В приоритетах все время звучит финансирование, и я о нем сейчас говорил. Но для меня всегда ресурсное обеспечение, финансирование – это одна из составляющих управления. У нас в концепции прошлого года, так и не состоявшейся, не было не только раздела управления, в тексте не было об этом ни одного слова, кроме тезиса – впереди переход на самоуправление медицинских организаций. В упоминавшемся сегодня законопроекте о правовых основах охраны здоровья нет никакого управления. Как бы ни пытались мы решить многие вопросы, их можно решать только в рамках управления, нужны соответствующие решения и специалисты. Даже если мы будем прибавлять деньги, они могут оказаться выкинутыми на ветер.

Владимир Гришин:
Выслушав актуальные доклады, объективно раскрывающие положение дел в современном российском здравоохранении, хотелось бы остановиться не некоторых аспектах.

Первое, о чем хотелось бы сказать, что проблемы и перспективы российского здравоохранения, связаны, в том числе, или даже в первую очередь, с организационно-экономическими вопросами вокруг здравоохранения. Однако мы их упорно не хотим обсуждать (хотя они архиважные).

Недостаточно мы знаем и о тенденциях за рубежом. В частности, проблема развития здравоохранения в США натолкнулась на конфронтацию двух кланов. Первый отстаивал направление, по которому сегодня пошла реформа (но это требует огромных дополнительных ресурсов к уже имеющимся колоссальным затратам), второе направление – это развитие персональных счетов, экономическая активизация пациента и повышение эффективности здравоохранения. Не стоит исключать варианта, что при победе консерваторов реформа здравоохранения в США может повернуться вспять.

Развитием персональных медицинских счетов и адаптацией их применения к российской действительности я занимаюсь уже много лет. Эти счета – не панацея от всего. Как известно, в ВШЭ прошел большой семинар, где мы довольно подробно обсудили данную проблему.

Но я задаю один и тот же вопрос – если мы говорим о перспективах здравоохранения, то необходимо назвать стержень отраслевых преобразований. Стержень, вокруг которого вы хотите развивать здравоохранение.

Что я имею в виду? Мне довелось руководить созданием системы страхования в РФ в 1993-1998 годах (и сегодняшние изменения в законе – всего лишь расширенная версия того, что мы создали и наработали в те годы, не более того). Так вот, стержнем преобразований было как раз государственное обязательное медицинское страхование, которое позволило плавно вписать отрасль (построенную на социалистических принципах финансового обеспечения и организации) в новые политические и экономические (прежде всего) реалии тех дней.

Тогда менялось государственное устройство страны и ее экономика. Изменилась налоговая система. Произошли мощнейшие социальные преобразования. Менялись и производительные силы, и производственные отношения.
Поэтому смею утверждать, что и в наши дни основная проблема преобразований в здравоохранении – все должно крутиться вокруг какого-то стержня или основной идеи.

Если мы выбираем развитие обязательного медицинского страхования – это продолжение пути, выбранного в начале 90-х. Однако уже раздаются голоса, что не исключается возврат к советскому здравоохранению.
Если мы выбираем стержнем преобразований, например, персональные медицинские счета – то это новый этап развития государственного медицинского страхования с очень сильным личным компонентом, о чем неоднократно говорило руководство страны. Поэтому стержнем преобразований в отрасли должна стать система персональных медицинских счетов граждан-пациентов.

Кстати, ни в одном из докладов я ничего не услышал про пациента. Но именно ему, образно говоря, посвящены наши помыслы и дела. Было только отмечено, что опрашивали 40 тысяч человек. Они сделали выбор и ушли в частный сектор, где заплатили из своего кармана. Но тогда логичен вопрос, где деньги, что остались в государственной системе (которые, по идее, должны находиться на полисе медстрахования)?

Проблема, однако, в том, что никто из нас не знает, какой суммой средств он располагает при походе в поликлинику или больницу.

Все отчетливее понимание, что каждый из нас не обладает правом (хотя бы частично) управлять некими средствами на полисе.
В октябрьском номере журнала «Профиль» мною написана статья «Бедный полис». В ней я еще раз предлагаю конкретизировать финансовое наполнение полиса. Хоть какие-то деньги для того, чтобы мне как пациенту осуществить право выбора. Выбор – это экономическая категория. Пациент должен иметь возможность выбрать за счет чего-то.
Теперь по поводу Конституции и различий между территориями. Смею утверждать, что Конституция нашей страны полностью бесплатного медицинского обеспечения не гарантирует. Там четко написано – бесплатная медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения за счет средств бюджета, ОМС и прочих источников. Но «за счет» – это означает «в пределах», и это знает любой гражданин, когда планирует свои личные траты и приобретения в семейном кругу. Еще в 1991-м году мною предлагалась формулировка соответствующей статьи Основного закона: «…гарантируется бесплатная медицинская помощь в пределах средств, выделяемых на эти цели государством …»

Теперь по поводу регионов. Много лет занимаюсь стратегическим планированием и нормированием, поэтому уверяю, что всегда была и будет дифференциация между территориями. И это объективная ситуация, поскольку все, что есть в отрасли, рассчитано на численность населения. В целом в социальной сфере все строится на нормативах. И сейчас требуется не только их пересматривать (размер), но изменить сам принцип формирования финансовых ресурсов медицинского обеспечения, вовлекая в этот процесс непосредственно пациента (хотя бы экспериментально).

Есть и другие нюансы. Нам часто говорят про низкую зарплату врачей и иного медперсонала. Однако никто не говорит об организационно и экономически необоснованно введенных должностях, низкой нагрузке и о том, что есть такое понятие, как функция врачебной должности.

Что касается централизации, то я за нее. Напомню, что отрасль всегда была децентрализована и зеркально отражала административное и финансовое устройство страны. Органы управления здравоохранением всегда были звеньями местных органов власти.

Сейчас министерство здравоохранения пытается через централизацию уплаты взносов и платежей на неработающих выстроить новое административное и экономическое устройство системы ОМС, и это правильно.
Как видно из докладов, мы вновь заговорили о стратегическом планировании, которое фактически уничтожили в перестроечном запале. Правда, теперь возвращаемся обратно, поскольку при любом экономическом укладе планирование – обязательное условие достижения результата.

Обязательно следует вспомнить, что за последние 20 лет наша страна фактически полностью отказалась от социальной солидарности и справедливости. Мы все больше скатываемся к социальному индивидуализму и даже эгоизму. Характерный пример – предельный уровень, выше которого страховые взносы не собираются, 415 тыс. рублей или порядка 35 тыс. рублей в месяц. В Москве из-за этого уже дефицит ресурсов в системе ОМС, потому что средняя заработная плата уже близка к этому значению.

Сегодня уже всем понятно, что в нашей стране налоговая политика строится исходя из интересов крупного капитала и бизнеса, а не среднего класса. Такие решения ведут к тому, что вся нагрузка ложится на низкодоходные группы населения.
Все вышеперечисленное и многое другое – это околомедицинские проблемы. А здравоохранение как отрасль вторично и является «потребителем» этих решений.

Основной экономический вопрос – это размер взносов на ОМС.

Мы делаем только третий шаг. И никаких расчетов никто и никогда не спрашивал. В 1993-м году 3,6% от ФОТ механически отрезали от пенсионных средств. В 2000-м году уменьшили размер отчислений до 3,1%. Кто-то спросил расчеты? В этом году принято решение увеличить размер взносов до 5,1%. И это всего лишь третий этап решения главнейшей экономической проблемы отрасли. Отдельный вопрос – льготирование определенных категорий плательщиков, поскольку не ясно, кто за них должен платить, ведь от солидарных принципов мы отходим.

Более того, говоря про размер взносов и объем финансовых ресурсов ОМС, где-то записано, что объем платежей на неработающих должен быть в размере, не меньшем, чем на работающих граждан (т.е. порядка 5% от фонда оплаты труда на работающих). В итоге может получиться порядка 10% от фонда оплаты труда, что и должно направляться на здравоохранение, точнее, на оплату медуслуг.

Плюс платные услуги и добровольное медстрахование. Последнее, как известно, относится на затраты и включается в себестоимость товаров и услуг. Нонсенс, но Россия единственная страна в мире, где на ОМС тратится 3% от ФОТ, а на добровольное 6%. Где вы такое видели в развитых странах?

Немало проблем привнесет реализация закона о новом статусе бюджетных учреждений.

Далее – у нас немало ведомственной медицины. Возьмите бюджеты всех федеральных министерств и ведомств и увидите, что на здравоохранение тратится немалая часть. Зачем? У нас же рынок, их нужно немедленно закрыть, сократить бюджетные траты и все учреждения сделать автономными.

Теперь по поводу федеральных клиник. У нас был СССР и 240 млн. граждан. На них рассчитывались все федеральные учреждения (хотя было много субъективных решений под «персоналии»). Сейчас у нас 140 млн. россиян (а будет еще меньше). Поэтому надо в два раза сокращать мощности всех федеральных клиник, поскольку это огромные затраты. Кроме того, идет активное развитие высокотехнологичных методик диагностики и лечения на местах.

Мы затронули вопрос территорий, федеральных клиник, ведомств, социальной солидарности, налоговой системы, статуса бюджетных учреждений и Конституции – все они определяют перспективы отечественного здравоохранения.
Поскольку финансовое наполнение полиса пока не происходит (основные средства будут направлены на различное оборудование), то, на мой взгляд, пока перспектива отрасли – платное и бесплатное обслуживание в пропорции порядка 40% на 60%.

Изменить ситуацию и вернуть бесплатное медобеспечение для граждан, активизировать их участие в этом процессе и существенно усилить контроль над прохождением средств на всех этапах позволят персональные медицинские счета.
Поскольку в стране формируется новый этнос, по стране болтается огромная масса мигрантов, они психологически и эмоционально настроены только на деньги и получение всех видов услуг только за плату. Никаких социалистических иллюзий здесь строить не надо. Это люди, которые платят и создают коррупционное давление на все медицинское сообщество и, конечно же, врачей. И всё московское здравоохранение испытывает это давление. К мигрантам и культурные, и медицинские, и социальные, и экономические подходы должны быть совсем другие, поскольку зарплата у них низкая или теневая, отчисления в социальные фонды незначительные, а потребности и претензии на получаемый объем медицинской помощи на бесплатной основе велики. То есть, фактически, за счет каждого из нас они получают медицинское обслуживание, объем которого несопоставим с объемом в месте их постоянного проживания. Выходом может быть покупка мигрантами полиса медстрахования, стоимостью не менее 30 тысяч рублей в год, открытие для этого персональных счетов и развитие системы безналичной оплаты.
И эту проблему также предстоит решать новым менеджерам здравоохранения.

Евгений Ясин:
Мне очень понравились все доклады и выступления оппонентов. Потому что они четко представляют картину того, о чем сегодня думают люди, занимающиеся реформой здравоохранения. У меня есть опасения, что если оставаться на этой платформе, мы далеко не уедем. Мне понравилось выражение Джона Бернала, он говорит, что самое главное – это поставить задачу, потому что для этого надо думать, а потом делать надо просто уметь. Нам не хватает, как мне кажется, масштаба. Господин Гришин правильно сказал, он поставил вопрос ребром, когда спрашивал о записанной в Конституции бесплатной медицине. Давайте вспомним еще некоторые записи в Конституции. Например, там записано в 80-й статье о том, что президент несет всю ответственность за формирование внешней и внутренней политики, в первой главе Конституции написано, что у нас существует разделение властей. Моя позиция такова, что большинство мер, которые предполагаются, недостаточны или неверны. У меня такое ощущение, что сегодня лучше перегнуть палку, чем потом опять начинать сначала. Все крутится вокруг того, чтобы распорядиться деньгами ОМС. Никто ни про что другое не думает. А ОМС – это вчерашнее государственное финансирование. Будет оно раздаваться через страховые компании, которые будут получать известно, как, или будет раздаваться из бюджета через местные организации – не играет никакой роли. Все это – упражнения в пределах совкового мышления. Давайте смотреть трезво, не обязательно гуманно. Мы должны быть добрыми, но мы должны сделать так, чтобы вреда было минимум. Вы считаете, что это правильно, если министерство распределяет квоты на высокотехнологичные операции? А что делает страхование? Непонятно. Оно перебегает с места на место? Министерство при деле, я могу обратиться, получить квоту. Все довольны, кроме пациента. Я как экономист подхожу, а экономисты – люди циничные, в пределах своих профессиональных занятий. Развивается экономика. За счет чего она будет развиваться, где будут центры спроса, кто будет драйверами? Я полагаю, что драйвером медицина с ОМС не будет никогда, потому что она финансируется из ОМС, или государство берет на себя закупку оборудования, закупку дорогих лекарств, все, что угодно, но оно берет дорогое. Ведь если дешево, тогда страховая медицина не нужна. В то же время я полагаю, что самые доходные отрасли, драйверы будущей экономики – это медицина и жилье. Если вы дадите возможность им развиваться, то появятся деньги, и вы прекратите разговоры про 420 млрд. рублей. Вас же еще обдерут, дадут больше на истребители пятого поколения. У меня такое впечатление. Я полностью согласен – есть программа обязательной медицинской помощи, там нормативы и стандарты. Вы разрабатываете на их основе государственную систему бесплатной или удешевленной помощи. Когда человек покупает медицинский полис, то он знает, что приобретает. Есть статьи, которые он может выбрать. Мы должны предусмотреть нормальный минимум, ведь человек смертен, чудес не бывает, не всех можно лечить, как лечат президента или Майкла Джексона. Поэтому надо подходить трезво и заявить об этом. Мы уже делали глупости, когда начинали реформировать здравоохранение, давайте это признаем. Теперь мы собираемся делать глупости во второй раз.

Другие интересные материалы:

Как остаться подростком и пройти тест на взрослость
Лекция, прочитанная 25 мая 2017 года в рамках...

Злоупотребление кетамином у несовершеннолетних
В течение последних десяти лет отмечаются...

Пособие для врачей психиатров -...

Особенности личности подростков с интернет-зависимостью
Несмотря на большой интерес, особенно в...

А. Егоров, Н. Кузнецова, Е. Петрова...

"Черные" параметры теневой экономики (к вопросу о поставках наркотиков в Россию из Центральной Азии)
“…Если развития экономики не происходит...

Существуют формы теневой деятельности,...

Круглый стол по проблеме наркотизма
Санкт-Петербург, Репино, 4 ноября 2001 г.

Реан А.А. Артур Александрович Реан,...