 |
 |
 |
 |
|
||||||||||||||||||||||
 |
 |
 |
||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
 |
Следование принципам доказательной медицины необходимо для интеграции отечественной медицины вообще и наркологии в частности в мировое медицинское научное сообщество, поскольку сегодня доказательная медицина рассматривается в качестве синонима научной медицины. Е. Крупицкий, А. Борцов Методологические основанияТермин “evidence based medicine” (“доказательная медицина”) был введен во второй половине XX века для обозначения медицинской практики, основанной на данных методологически корректных, научных в собственном смысле этого слова клинических исследований [1]. Клиническая практика, основанная на строго доказанных научных фактах, в качестве новой парадигмы давно и прочно завоевала свои позиции во многих отраслях медицины. Научно обоснованные стандарты терапии прочно вошли в такие разделы медицины, как кардиология, пульмонология, хирургия, онкология, гематология и ряд других. Между тем в некоторых отраслях медицины этот процесс существенно отстает от общих тенденций. По нашему мнению, одной из таких отраслей является отечественная наркология [2]. В чем причины этого отставания? Условно их можно разделить на две группы: общие для медицинской практики в целом и частные причины, специфичные для наркологии. К общим причинам можно отнести традиционную консервативность медицины, большую роль авторитетных мнений, накопленного опыта, традиции медицинского образования. Пытаясь решить сложный клинический вопрос, врач сталкивается с таким многообразием рекомендаций и подходов, что выбор верного решения зачастую весьма затруднен. Частные причины, специфичные для наркологии, заключаются в том, что в наркологии значительную роль играют социокультурные факторы – семья, традиции, культура, квантифицированная стандартизованная оценка которых весьма затруднена. Кроме того, в отечественной наркологической практике высока распространенность так называемой плацебо-опосредуемой суггестии, которая по сути является сциентистски декорированным шаманством, эксплуатирующим элемент мистического сознания, распространенного среди российских наркологических больных. Такие способы “лечения”, как “капсула”, “торпедо”, “эспераль”, кодирование, “интракраниальная транслокация”, “25-й кадр” и т.п., имеют в своей основе плацебо-опосредованное воздействие, представляя по сути обман пациента, основанный на эксплуатации весьма распространенных и устойчиво персистирующих в популяции российских больных алкоголизмом и наркоманией мифов о реальном действии упомянутых методов. Выбор правильной врачебной тактики нередко весьма затруднен также в связи с большим и неуклонно возрастающим количеством медицинской литературы. Сейчас в мире издается 40 000 биомедицинских журналов, ежегодно в них публикуется около двух миллионов статей. Однако далеко не вся эта информация имеет одинаковый уровень достоверности. Требовать от практикующего врача того, чтобы он сам искал, оценивал и обобщал необходимую информацию, не имеет смысла – ему будет попросту некогда лечить! Необходим некий “компас” для отбора значимой и достоверной информации. Важнейший принцип научно обоснованной медицинской практики связан с критическим анализом информации: “вес” каждого факта тем больше, чем корректнее и строже научная методика исследования, в ходе которого данный факт был установлен. Информационный кризис в медицине достиг своего пика в шестидесятые годы прошлого века: количество публикаций, разнообразие и противоречивость их результатов возросли настолько, что ставили в тупик как практических врачей, так и государственные органы, определяющие стандарты и регламентирующие правила оказания медицинской помощи. Как реакция на этот кризис в разных странах стали появляться документы, регламентирующие проведение исследований новых методов лечения перед широким их внедрением в практику [3, 4]. Пионером в законодательстве стали США, где еще в 1962 г. Управление по пищевым продуктам и лекарствам (Food and Drug Administration – FDA) подготовило первый законодательный акт, регулирующий эту сферу – Drug Amendment Act. Этот документ явился по сути первым законодательным актом, в котором были декларированы принципы доказательной медицины. В 1964 г. вышла Декларация Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association), в которой были сформулированы и закреплены в виде законов правила проведения качественных клинических испытаний. Наконец, в 1977 г. в США были разработаны Правила качественной клинической практики (Good Clinical Practice – GCP), регламентирующие проведение исследований новых методов лечения и испытаний новых лекарственных средств. Эти правила усовершенствовались и стали основой для Рекомендаций о принципах клинических испытаний (Draft Guidelines on Good Clinical Practice – WHO GCP), опубликованных Всемирной организацией здравоохранения в 1992 г. В настоящее время в США для регистрации любого нового препарата требуется не менее 2 GCP-исследований, выполненных в соответствии с принципами доказательной медицины (а в реальности представляется в среднем от 8 до 12 исследований). Лишь спустя 20 лет подобные нормативные акты начали разрабатываться в России. В 1998 г. был опубликован отраслевой стандарт (ОСТ 42-511-99) “Правила проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации”. И хотя до настоящего времени регулирование процесса внедрения новых методов лечения в клиническую практику не столь жестко регламентировано, необходимо стремиться, чтобы в России утверждение новых методов лечения и разработка отраслевых стандартов проходили только на основе результатов исследований, выполненных в соответствии с принципами доказательной медицины. В чем же заключается идеология доказательной медицины? Она заключается в использовании научной методологии, основы которой были заложены еще Ньютоном и кратко сформулированы в виде его знаменитого высказывания “Гипотез не измышляю” (под “гипотезами” Ньютон понимал общие схоластические рассуждения об устройстве мира). В отличие от философов, пытавшихся создать глобальную картину мироздания на основе умозрительных заключений, Исаак Ньютон впервые предложил оперировать только измеряемыми величинами (масса, сила, скорость и т.д.), четко определять процедуры их измерения и правила проведения экспериментов, находить между этими измеряемыми величинами статистические взаимосвязи и таким образом выводить законы, обладающие воспроизводимостью и предсказательной силой. Прошло несколько веков, и только в последние десятилетия эта идеология начала активно внедряться в медицинскую науку и практику в виде принципов доказательной медицины [1, 3, 4]. Доказательная медицина предлагает количественно определять выраженность симптомов болезни и эффектов лечебных воздействий с помощью валидных оценочных шкал и тестов, регламентирует стандартные правила проведения клинических исследований, позволяющие находить статистически достоверные взаимосвязи измеряемых величин, и обеспечивает получение воспроизводимых результатов исследования и научно обоснованных практических рекомендаций. Накопленный опыт проведения клинических исследований и детальный анализ их методологической состоятельности позволили ранжировать основные виды научно-медицинских исследований следующим образом (в порядке убывания доказательности их результатов): • Рандомизированные клинические испытания – применяются для исследования новых методов лечения и профилактики. Мы подробно обсудим методологию этих исследований далее. • Проспективные когортные исследования – позволяют исследовать факторы риска или прогностические факторы. При данном подходе большая группа испытуемых прослеживается в течение длительного периода времени (обычно годы), выделяются подгруппы, в которых факторы риска присутствуют или отсутствуют, и затем оценивается влияние данных факторов на исследуемые клинические переменные. Примером такого рода исследований может явиться оценка влияния употребления алкоголя и наркотиков на динамику развития ВИЧ-инфекции у больных наркоманией. • Исследование типа “случай-контроль” – это ретроспективное исследование, предназначенное для изучения трудно моделируемых в клиническом эксперименте или достаточно редких событий. В рамках данного подхода по интересующим исследователя параметрам сравнивается группа больных, у которых заболевание присутствует, с группой здоровых испытуемых. Например, для исследования влияния генетической предрасположенности к развитию алкоголизма сравнивают частотное распределение аллелей определенных генов в популяциях больных алкоголизмом и здоровых испытуемых. • Исследования серий случаев – исследование характеристик контингента больных или естественного течения болезни. • Описания отдельных случаев – например, описание клинических случаев зависимости от редкого лекарства или наркотика. Убывающий порядок доказательности результатов исследований в приведенном перечне обусловлен вероятностью появления систематических ошибок в результатах исследования. Чем выше эта вероятность, тем более спорными являются выводы, сделанные на основании результатов исследования. В соответствии с этим принципом наиболее высокой силой доказательности обладают рандомизированные клинические испытания (randomized controlled trials). Это наиболее методологически близкий к классическому научному эксперименту вид клинических исследований, который при правильном планировании позволяет свести к минимуму систематические ошибки. Далее речь пойдет в основном именно об исследованиях этого типа, хотя многие положения, приведенные ниже, распространяются и на другие виды клинических исследований.
Планирование исследования
Основным документом, определяющим порядок проведения исследования, является протокол исследования. В нем формулируется цель исследования, четко обозначается его дизайн, детально описываются методика отбора испытуемых, формирования групп, проведения вмешательства, регистрации результатов и статистической обработки данных. Исследователь еще до начала работы должен четко представлять, что и как он будет делать на каждом этапе. Нарушать порядок проведения исследования, зафиксированный в протоколе, можно только в исключительных случаях, и все отклонения необходимо регистрировать в отчетных документах. Отличительной особенностью исследований в соответствии с принципами доказательной медицины является присутствие четкой, заранее определенной цели исследования. Целью исследования может быть: • Определение терапевтических эффектов лекарственного средства по сравнению с контрольным. • Оценка побочных эффектов лекарственного средства. • Изучение критериев качества жизни и оценка стоимости лечения. Четкая формулировка цели исследования облегчает задачу выбора дизайна исследования. Дизайн рандомизированного контролируемого испытания может быть различным. Наиболее распространена модель исследования в параллельных группах, когда в результате рандомизации формируются две группы испытуемых или больше, каждая из которых получает лекарство, отличное от других (или плацебо). Факториальный дизайн исследования применяется в тех случаях, когда необходимо исследовать эффективность комбинированной терапии двумя препаратами. При оценке результатов исследования методом двухфакторного дисперсионного анализа появляется возможность определить лечебный эффект каждого препарата в отдельности, а также их взаимодействие друг с другом. Наконец, перекрестная модель исследования предназначена для сравнительного изучения двух методов лечения, причем каждый участник исследования одновременно является контролем для самого себя, так как в процессе исследования “переключается” с одного препарата на другой. Такой подход обычно используется при исследовании небольших выборок испытуемых, как как он позволяет применить статистические методы с более мягкими критериями достоверности. Ограничение данного метода состоит в том, что для многих патологических состояний в наркологии ликвидационный период слишком продолжительный. Кроме того, могут присутствовать остаточные эффекты предшествовавшего лечения первым препаратом, оказывающие влияние на результаты последующего лечения другим препаратом. Рандомизированное клиническое испытание всегда является проспективным. При этом возможны следующие варианты контроля: плацебо, отсутствие лечения, другое активное лечение, другая доза того же препарата, “обычное лечение” (usual care), контроль исходного состояния (Baseline measures). При исследовании новых лекарственных средств наиболее часто применяется плацебо-контроль, поскольку это наиболее методологически корректный метод определения эффективности лекарственного средства или метода лечения. Плацебо (placebo) – это индифферентное вещество, используемое при научной оценке действия лекарств под видом активного препарата. Технология плацебо-контроля является этичной только в тех случаях, когда испытуемый не получает существенного вреда, обходясь без лекарств. Другой часто применяемый вариант контроля – так называемый активный контроль (active control or positive control). При этом исследуемый препарат сравнивается с лекарственным средством, являющимся эффективным относительно исследуемого показателя. Обычно в таких случаях в качестве контроля используют так называемый золотой стандарт – лекарственное средство, достаточно давно и широко применяемое в клинической практике, эффективность которого хорошо изучена. Активный контроль применяется в случаях, когда неэтично применять плацебо, а также когда в интересах науки или маркетинга необходимо сравнить эффективность разных препаратов.
Отбор испытуемых является весьма ответственным этапом проведения исследования. Испытуемые – это группа больных с определенным диагнозом или диагнозами, относительно которых исследователи хотят получить заключения об эффективности и безопасности определенного препарата, исходя из результатов исследования. Группы испытуемых формируются на основе отбора по показателям, которые оказывают или могут оказать влияние на исход заболевания или эффект исследуемого препарата. Группы испытуемых формируются с помощью критериев включения и критериев исключения. Критерии включения определяют главные характеристики, которые должны быть представлены в интересующей исследователя конкретной группе больных. Например, при исследовании терапии алкогольного абстинентного синдрома (ААС), в исследование должны включаться больные алкоголизмом в состоянии ААС. Критерии исключения направлены на обеспечение безопасности исследований благодаря исключению тех пациентов, у которых действие лекарственного средства может привести к проблемам, связанным со здоровьем. Они также обеспечивают исключение тех факторов, которые могут оказать влияние на результаты исследования. Так, в частности, при исследовании терапии ААС с точки зрения безопасности целесообразно исключать больных, у которых имелись судорожные припадки или делириозные эпизоды в анамнезе, а из соображений корректности – больных с “двойным диагнозом” (алкоголизм и наркомания), так как у последних клиника и динамика ААС может отличаться рядом особенностей. Обычно списки критериев включения и исключения являются достаточно длинными и включают много пунктов. При отборе групп необходимо обеспечить нозологическую определенность и гомогенность групп испытуемых с учетом современных классификаций (МКБ-10 или DSM-IV). Проиллюстрировать значимость этой меры позволят следующие примеры. В случае изучения методов лечения больных опийной наркоманией необходимо исключать либо особо учитывать случаи полинаркомании, так как такие больные могут в процессе лечения или после него более легко перейти на другой наркотик со срывом ремиссии. Другой пример – при изучении методов терапии все того же ААС для обеспечения гомогенности выборки в основную и контрольную группы желательно включать больных только в течение первых суток после отмены алкоголя, так как ААС имеет спонтанную динамику и продолжительность этого состояния, как правило, не превышает 5 сут даже при отсутствии лечения. Рандомизированные клинические испытания отличаются от других видов клинических исследований формированием основной и контрольной групп методом рандомизации – случайным способом распределения больных в группы, позволяющим исключить все возможные различия между сравниваемыми группами, потенциально способные повлиять на результат исследования. Для рандомизации обычно используются специальные компьютерные программы, основанные на алгоритме генерации случайных чисел. Менее корректным является случайный выбор испытуемым конверта, в котором имеется записка с указанием на определение его в одну из исследуемых групп, так как после уже сделанного частью пациентов выбора шансы попадания следующих больных в опытную и контрольную группы окажутся не совсем одинаковыми. Отсутствие рандомизации приводит к наличию исходных различий между группами испытуемых и делает результаты исследования недостоверными. Наряду с рандомизацией при формировании основной и контрольной групп применяют метод стратификации. Стратификация обеспечивает пропорциональное распределение испытуемых по группам с учетом факторов, существенно влияющих на результаты лечения. Так, при отборе участников в исследование эффективности стабилизации ремиссии при опийной наркомании важно учитывать долю ВИЧ-инфицированных в основной и контрольной группах (наличие ВИЧ-инфекции может влиять на стабилизацию ремиссии), соотношение мужчин и женщин (лица разного пола по-разному реагируют на терапию, например, антидепрессантами), распределение по возрастным группам. Тогда как рандомизация призвана нивелировать влияние на результаты эксперимента всех возможных факторов, оставляя лишь возможность случайных различий между группами исследования, стратификация позволяет полностью устранить влияние ограниченного числа факторов. Стратификацию применяют также для повышения репрезентативности выборки, “подгоняя” ее состав в соответствии с популяцией в целом. Для минимизации осознанной или неосознанной возможности повлиять на результаты исследования со стороны его участников в доказательной медицине применяется метод “ослепления” (англ. blinding). Различают простое слепое (single-blind), двойное слепое (double-blind), с ослеплением третьих лиц (third party blinding), тройное слепое (triple-blind) и открытое исследование (open-label). При простом слепом дизайне исследования больной не знает, какой препарат он получает, но эта информация известна врачу. При двойном слепом исследовании ни врач, ни больной не имеют информации о том, какой именно из исследуемых препаратов назначен испытуемому. При двойном слепом исследовании с ослеплением третьих лиц разные исследователи оценивают лечебные и побочные эффекты (с тем, чтобы по характерным побочным эффектам исследователь не мог установить, какой именно препарат получает данный испытуемый). При тройном слепом дизайне не только исследователи, контактирующие с больными, но и лица, занимающиеся статистической обработкой и анализом результатов исследования, не должны знать, какие именно препараты или методы воздействия стоят за кодами групп испытуемых. В случае если два исследуемых препарата или более имеют разные лекарственные формы (например, капсулы и таблетки), применяется так называемая двойная маскировка (double dummy), при которой назначения капсул препарата А одной группе испытуемых сопровождается также назначением им таблеток плацебо, а в другой группе таблетки препарата Б назначаются вместе с капсулами плацебо. Двойные и тройные слепые рандомизированные исследования позволяют исключить влияние осознанных и неосознанных установок и представлений как больных, так и исследователей об эффективности исследуемых препаратов или методов лечения и получить действительно объективный научно обоснованный результат. Они рассматриваются в доказательной медицине в качестве “золотого стандарта” проведения клинических исследований. Проведение вмешательства
При исследовании препарата важно соблюдать принцип монотерапии – необходимо следить, чтобы пациент во время исследования какого-либо лекарственного средства не принимал другие препараты. Когда состояние здоровья пациента требует дополнительных назначений, их количество должно четко фиксироваться. В качестве примера можно привести назначение дополнительной терапии при исследовании новых методов лечения ААС. В ряде случаев в силу тяжести или негативной динамики состояния некоторых больных ААС назначение дополнительной терапии (бензодиазепиновых транквилизаторов, антиконвульсантов) оказывается необходимым в силу медицинских (а не исследовательских) соображений. Однако если порядок такого рода назначений стандартизован (например, они осуществляются только 1 раз в 6 ч при превышении индексом тяжести ААС по шкале CIWA определенной величины в Х баллов), а их объем тщательно протоколируется, то количество сделанных дополнительных назначений может явиться важным дополнительным показателем эффективности терапии. Отличительной чертой испытаний новых методов лечения в наркологии является контроль комплаенса. Дело в том, что наркологические больные очень часто не принимают назначенные им препараты и не следуют программе лечения. Для контроля комплаенса были разработаны два основных метода: рибофлавиновый маркер и микрочипы. Рибофлавиновый маркер представляет собой рибофлавин (витамин группы В), который добавляется как к исследуемому препарату, так и к плацебо. Рибофлавин флюоресцирует при облучении ультрафиолетовым светом, что позволяет легко осуществлять экспресс-контроль его содержания в моче и тем самым контроль приема назначенных препаратов. Микрочипы, встроенные в крышку баночки с препаратом, устанавливаются втайне от испытуемого; с их помощью регистрируют, сколько раз и когда открывалась банка с препаратом. Учитывать комплаенс оказывается важным при проведении клинических исследований в наркологии. Так, в одном из американских исследований было показано, что результаты лечения алкоголизма налтрексоном достоверно различаются в подгруппах больных с хорошим и плохим комплаенсом.
Оценка результатов
Оценка результатов вмешательства должна проводиться на основе клинически релевантных критериев эффективности, которые делятся на первичные и вторичные. Иными словами, эффективность вмешательства должна оцениваться в первую очередь на основании показателей, являющихся “мишенями” для исследуемого метода лечения. Например, применение налтрексона при опийной наркомании нацелено на поддержание ремиссии, т.е. при исследовании данного препарата показатели ремиссии первичны и должны рассматриваться в качестве основных при проведении исследования и статистической обработке данных. Такие показатели, как тревога и депрессия, хотя и могут снижаться у больных, стабилизированных на налтрексоне, но в случае данного исследования играют второстепенную роль в оценке эффективности терапии, т.е. являются вторичными критериями. При изучении эффективности применения антидепрессантов для стабилизации ремиссии у больных опийной наркоманией депрессия и тревога, напротив, являются первичными показателями, а достигнутая на основе коррекции аффективных нарушений продолжительность ремиссии – вторичным. Оценку выраженности симптоматики следует проводить с помощью общепризнанных надежных объективных и валидных клинических шкал, опросников и тестов. К наиболее распространенным общепринятым методикам в наркологии относятся такие, как индекс тяжести зависимости, специальные тесты для оценки патологического влечения к алкоголю и наркотикам, опросники, позволяющие оценить выраженность проблем, обусловленных злоупотреблением алкоголем, и многие другие. При этом очень важно использовать признанные во всем мире валидные апробированные методики. Например, при исследовании патологического влечения к алкоголю целесообразно использовать четыре признанных в мире шкалы измерения степени интенсивности влечения: обсессивно-компульсивную, пенсильванскую, опросник потребности в алкоголе, а также визуальную аналоговую шкалу. Для оценки симптоматики ААС большинство исследователей используют шкалу CIWA, а для общей клинической характеристики наркологического больного – индекс тяжести зависимости. Все используемые диагностические методики должны пройти валидацию в той языковой и культурной среде, в которой их планируется применять. Это особенно важно потому, что при переводе опросников на другой язык их диагностические свойства могут отличаться от оригинала. Главными характеристиками диагностических тестов являются их чувствительность и специфичность. Чувствительность теста определяется как доля лиц с положительным результатом теста в популяции с изучаемым заболеванием. Высокочувствительные тесты редко пропускают случаи заболевания и чаще применяются для первичного скрининга. Специфичность диагностического теста – это доля лиц с отрицательным результатом теста в популяции без данного заболевания. Высокоспецифичные тесты редко дают ложноположительные результаты, т.е. обладают высокой селективностью. Обычно такие диагностические методы применяют для исключения заболевания у данного пациента. Очень важным компонентом оценки результатов в клинических исследованиях в наркологии является объективизация клинических данных с помощью лабораторных методов исследования. Так, ремиссия у больного алкоголизмом должна быть подтверждена не только со слов самого пациента или его родственников, но и с помощью биохимических тестов – карбоксидефицитного трансферрина или гамма-глутамилтрансферазы. Контроль ремиссии у наркозависимых проводится с помощью иммунохимических тестов на содержание наркотиков в моче. При отсутствии регулярного еженедельного контроля ремиссии с помощью биохимических методов информацию о ремиссии нельзя рассматривать как достоверную. Оценка результатов исследования должна проводиться в определенных временных точках. Периодичность измерений зависит от предмета исследования. Так, при ААС состояние пациента желательно оценивать 1 или даже 2 раза в день в силу довольно быстрой динамики этого состояния. При контроле ремиссии у наркозависимых биохимический контроль ремиссии с помощью стрип-тестов на наркотики в моче необходимо проводить 1 раз в неделю, что обусловлено периодом чувствительности данных тестов. Некорректным с точки зрения доказательной медицины представляется определение длительности ремиссии на основе катамнестических сведений, собранных спустя длительное время (полгода, год) после завершения лечения на основе информации, полученной от самих больных или их родственников. Неотъемлемым компонентом клинического исследования, особенно важным для наркологии в силу упомянутого в начале данной статьи большого влияния социокультурных факторов, является учет наиболее значимых ковариат – факторов, оказывающих влияние на результаты лечения. Например, при исследовании эффективности лечения алкоголизма большое значение имеют такие ковариаты, как реабилитационный фон, ситуация в семье пациента и на производстве, исходная установка больного на трезвость, другие социальные и личностные факторы. Квантифицированная оценка всех подобных факторов с использовс использованием их при проведении статистического анализа в качестве ковариат позволяет получить более достоверные результаты. В последнее время много внимания уделяется биологическим и, в частности, генетическим факторам. Так, недавно было показано, что налтрексон существенно более эффективен при лечении алкоголизма у лиц, являющихся носителями строго определенных аллелей генов, кодирующих один из подтипов опиатных рецепторов. Тщательный учет ковариат помогает идентифицировать группы респондентов, т.е. пациентов, положительно отвечающих на данный метод лечения, а также установить связь таких факторов с величиной терапевтического эффекта. Первичные данные, получаемые в ходе исследования, организуются в виде компьютерных баз данных. На этом этапе часто применяется так называемый метод двойного ввода (double entry), когда одни и те же данные параллельно вводят два оператора, периодически осуществляя автоматическое сравнение обоих баз данных при помощи специальных программ для выявления ошибок ввода. Этап статистической обработки данных в настоящее время с появлением мощных статистических программных пакетов не требует столько времени и сил, как прежде. Однако на этом этапе возможны ошибки в первую очередь вследствие неправильно выбранного метода анализа. Довольно часто отечественные исследователи ограничиваются использованием t-критерия Стьюдента, подсчетом коэффициентов корреляции, расчетом частотных таблиц, упуская из виду весьма существенные ограничения применения этих методов. Другая крайность – увлечение сложными методами многомерной статистики, интерпретация результатов которых без консультации специалиста часто приводит к ошибочным выводам. Для корректной статистической обработки данных клинических исследований целесообразно использовать стандартные методы анализа данных, наиболее употребительные в клинических исследованиях: многофакторный дисперсионный анализ, регрессионный анализ, анализ выживаемости, факторный анализ и др. Кроме того, необходимо привлекать специалиста по биостатистике уже на начальном этапе планирования работы к разработке плана клинического исследования для определения необходимой мощности выборки (число испытуемых) с учетом вариабельности изучаемых переменных и особенностей дизайна исследования. Соблюдение этических принципов является неотъемлемым атрибутом клинических испытаний по принципам GCP, которому уделяется особенно много внимания. Основными этическими принципами проведения исследований в доказательной медицине являются: • Получение информированного согласия пациента на участие в исследовании. Информированное согласие включает подробное описание целей и методов исследования, групп испытуемых, особенностей действия изучаемых препаратов, возможных рисков, а также позитивных сторон участия в исследовании. Подчеркивается, что согласие на участие в исследовании должно быть абсолютно добровольным. • Конфиденциальность персональных данных, включая защиту данных от несанкционированного доступа. • Определение стимулов участия в программе, в том числе в виде денежного вознаграждения. Специально рассматривается отношение “риск/польза”, позволяющее более формализованно определить соотношение позитивных аспектов и рисков участия больных в клиническом испытании. • Одобрение этического комитета требуется во всех случаях испытаний лекарственных препаратов и прочих исследований на людях. В последнее время в отечественной научной литературе особенно обострились дискуссии о том, что результаты двойных слепых рандомизированных клинических испытаний не могут быть прямо перенесены в реальную клиническую практику. В качестве аргументов обычно упоминается создание “искусственных”, “лабораторных” условий при проведении испытания, которые изменяют “истинную” реакцию пациента на проводимое лечение; задание жестких критериев включения-исключения, якобы не позволяющих обобщить результаты на широкий спектр патологии, с которым сталкивается врач в своей практике; трудности квантифицированной оценки симптомов болезни и показателей эффективности лечения; невозможность обнаружения неожиданных эффектов лечения, заранее не включенных в перечень оцениваемых параметров, и др. [5]. Действительно, исследования в парадигме доказательной медицины отличаются определенной формализованностью и “модельностью”, но эти качества являются неотъемлемыми свойствами любого научного эксперимента. Пренебрежение ими неизбежно ведет к ослаблению строгости выводов. В этом случае любой критически мыслящий клиницист увидит элементы субъективизма и предвзятости в подобном исследовании. Результаты исследования, не соответствующего строгим научным принципам, теряют универсальность, так как они привязаны к уникальным условиям данного клинического наблюдения. Только стандартизировав и формализовав условия эксперимента (в том числе и клинического), мы можем выявить определенные объективные закономерности и взаимосвязи, существующие в природе. И пусть полученный результат эксперимента будет отвечать на узкий конкретный вопрос, поставленный при проведении данного конкретного исследования, но этот результат будет объективным и воспроизводимым при заданных условиях этого эксперимента, – он будет тем маленьким, но твердым кирпичиком, из которого постепенно складывается величественное здание научной картины мира и технологического прогресса. По мере накопления таких объективных знаний и усовершенствования методов исследования (включая и методы квантифицированной оценки симптомов болезней) мы будем постепенно приближаться ко все более глубокому пониманию как самой патологии, так и подходов к ее эффективному лечению. Следование принципам доказательной медицины необходимо также для интеграции отечественной медицины вообще и наркологии в частности в мировое медицинское научное сообщество, поскольку большинство научных медицинских журналов и оргкомитетов конференций не принимает к рассмотрению материалы исследований, выполненных без соблюдения данных принципов, а сама доказательная медицина рассматривается в качестве синонима научной медицины.
Литература
1. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология: основы доказательной медицины. М.: Медиасфера, 2004.
Другие интересные материалы:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
