 |
 |
 |
 |
|
||||||||||||||||||||||
 |
 |
 |
||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
 |
Если сам пациент доволен своей болезнью и спекулирует ею, то дестигматизация сомнительна. С другой стороны существует большое число психотерапевтических и психосоциальных технологий, которые могут оказать серьёзную поддержку самому больному и его близкому окружению. Л. Эпов Л. Эпов 1. Самостигматизирование и дестигматизация наркозависимыхСтигма-это определенное качество или признак индивидуума, который определяется индивидуумом как неприемлемый, негативный, неприятный. Это качество не соответствует собственным принципам и мировоззрению и актуальным в данный момент ценностям общества. В результате переноса этого признака на другого индивидуума или социальную группу, личность иллюзорно освобождается от наличия этого признака у себя. Создается ложное представление, что этим признаком обладает кто-то другой, а не я. Это звучит в формулировке: «Враг не я, а он!». Те чувства, которые индивидуум переживал по отношению к собственной стигме, а это были ярость, ненависть, злоба, враждебность, страх, ужас, негодование, уже переживаются не по отношению к себе, а к тем людям, точнее группам людей, на которые была перенесена эта стигма. Таким образом, формируются группы с определенным репертуаром поведения, внешними признаками и качествами, чувствами и образом мышления. Создается «химера», которую можно ненавидеть, бояться, презирать, над ней можно смеяться и унижать её. Все те измененные чувства и мысли, а также изменение отношения к объекту, после того как он оказался в стигматизированной группе, можно определить как стигматизационное напряжение. Проще говоря, когда некто узнает, что «Иван Иванович» является, например, алкоголиком, то отношения между этими людьми могут измениться. Эти изменения связаны с предрассудками и общественным мнением в отношении наркоманов. Отношения к «Ивану Ивановичу» будут отличаться от отношений к «алкоголику Ивану Ивановичу». Вот эта разница в отношении и является стигматизационным напряжением. Стигматизационная группа отчуждается от большинства, этой группе присваивается признак «чуждости», «изгоя». При этом используются такие определения как грязный, заразный, дефектный, блаженный, недоразвитый. Страх, который переживается перед стигматизированными группами, очень часто трансформируется в агрессию и подталкивает большинство к изолированию этих групп, отчуждению, исключении из общества. Это исключение происходит обязательно с обесцениванием прав у стигматизированных групп. Бесправные меньшинства становятся более контролируемыми и более безопасными. Всем известны эти меньшинства. ВИЧ-инфицированные, сексуальные меньшинства, «лица кавказской национальности», и, наконец, психические больные, в том числе и наркоманы. При развитии наркомании спонтанно воспроизводится паттерн стигматизирования у самых близких людей – у родственников. Когда люди информируются о том, их родственник – наркоман, они долго не могут поверить в это, вначале отрицают полученную информацию, затем ими овладевает страх вплоть до ужаса. Родственники чувствуют себя беспомощными, через некоторое время у них начинают наблюдаться признаки депрессии. Возникает состояние двойственности, с одной стороны, это мой близкий и родной человек, тесно связан со мной, а с другой стороны, он вдруг стал принадлежать стигматизированной группе, «…стал наркоманом, безвольным существом…». С одной стороны родственники переживают по отношению друг к другу любовь, доверие («..это – мой сын…», а с другой стороны, к наркоману как к представителю стигматизированной группы, должны переживаться страх, ненависть, тревога («…мой сын – наркоман, почему это произошло со мной, что я теперь скажу друзьям, коллегам…»). Дополнительно к этому прибавляется и дефицит информации обо всём, что связано с наркологией и наркологическим заболеванием, что усиливает беспомощность и ощущение неконтроллируемости ситуации. Развивается стигматизационное напряжение по отношению к своему больному родственнику. Обратите внимание, к близкому человеку прикрепили ярлык, что он теперь «наркоман» и сразу происходит изменение отношения к этому родственнику. Ничего не было сделано больше, только прикрепили ярлык. Наркологическое заболевание очень часто сопровождается двумя нагрузками: стыд и самостигматизирование заметно затрудняют лечебный процесс. Очень тяжело себя принимать как наркомана. Часто недооценивается, сколько усилий нужно приложить больному, когда он узнает, что болен наркологическим заболеванием и ему необходимо лечится. Как удается человеку принять факт того, что он болен, зависит от многих процессов и обстоятельств: удается ли ему найти в себе силы противопоставить себя болезни или он отрицает наличие у себя этого заболевания? Готов ли он принять помощь? Кому он готов доверять? Все мы являемся социальными существами. Ценностям и убеждениям мы обучаемся у других. Этот процесс обучения начинается в детстве, когда мы наполняемся определенными символами и паттернами, будучи взрослыми, мы также ориентируем свое поведение в соответствие с ценностями нашего окружения. Извне делегируемые оценки и убеждения мы интегрируем в своё «Я», и эти ценности становятся частью нас самих. Через некоторое время мы сами себя уже начинаем воспринимать через эти искусственные очки, оцениваем себя, используя критерии общества. В нас развивается такая инстанция, которую можно охарактеризовать как «внутренний критик, оценщик». Этот критик оценивает наше поведения постоянно («Ты мог бы это сделать лучше» - «другие любят тебя не так, как ты сам себя» - «Будь строже сам к себе»). В психоанализе эта субстанция называется суперэго. Этот «критик» постоянно «включен», но особенно активен, если с нами что-то происходит. Когда, например, человек теряет работу или становится психически больным, эта инстанция получает дополнительную «пищу» для критики. Эти убеждения мы переносим на все сферы нашего существования. Как должен я себя правильно вести? Как нужно правильно одеваться? Что я думаю об определенной социальной группе? И так далее. Часть этих размышлений связана и с психическими больными. Эти размышления универсальны, то есть каждый человек имеет похожие представления обо всем, что связано с психиатрическими больными и психиатрией вообще. «Наркоманы опасны», или «один раз заболел, будешь болеть всю жизнь», «наркоман – это навсегда» - наиболее часто встречаемые из этих предубеждений. В то же время у любого человека есть вероятность стать наркоманом. И если он заболевает, то все негативные установки и предубеждения в отношении наркомании волшебным образом обращаются против него самого. Если у меня, например, была установка «У всех наркоманов слабый характер, и от них нечего ожидать путного», то это утверждение меняется на такое «У меня как у наркомана слабый характер, и я ничего не могу с этим поделать». Такое изменение представлений о самом себе в связи с заболеванием мы обозначаем как самостигматизирование. Самостигматизирование может выражаться и по другому: «Я значу и ценен меньше, чем другие», «Я представляю опасность для других», «наркомания – это Божья кара за прегрешения», «Наркоман сам виноват в своей болезни». Так как эти утверждения были заложены в нас с самого раннего детства и представляют большей частью из себя свод определенных общественных «негласных» законов, то эти установки являются жесткими и трудно поддаются изменениям. Это означает для наркомана, что ему будет очень сложно освободиться от этих утверждений, даже если они не подтверждаются реальным опытом. Такой стереотип мышления «Все наркоманы – лентяи и бездельники, могут только колоться и воровать» не изменится, несмотря на то, что этот наркоман может прилагать титанические усилия, какие только можно себе представить. Если наркозависимый переносит ответственность за болезнь на себя, то это может иметь для него ряд негативных последствий. Среди них повышенное внимание к себе и самоанализ. В этом случае многие элементы своего поведения они увязывают со своей болезнью («То, что я сейчас делаю – это сумасшествие, это я делаю из-за того, что я болен»). Такое повышенное внимание к себе делает больного несвободным и ограниченным, и может привести к развитию бредовых мыслей («Другие смеются надо мной, так как они знают, что я лечусь в наркологической больнице»). Такая ошибочная оценка в поведении других людей может привести к тому, что больной будет создавать образы поведения, который должны выглядеть как «здоровое поведение». Наиболее часто встречающееся последствие наркологического заболевания – это переживание чувства стыда. Наркозависимые находят много оснований, чтобы переживать это чувство. Уже один только факт, что человек болен, должен, по их мнению, вызывать чувство стыда. Это чувство усиливается при срыве и рецидиве болезни, а также при воспоминании об агрессивном или аморальном поведении во время опьянения наркотиком. Чувство стыда нормально, особенно после прекращения употребления наркотика. Это происходит в связи с тем, что человек вдруг видит себя в двух ипостасях, когда он находится в состоянии одурманивания и когда он трезвый. И наркоман видит, что это – два разных человека. В это момент происходит осознание переживания раздвоенности. Когда мы переживаем чувство стыда, мы хотим спрятаться поглубже, от взглядов других людей. При стыде человек блокирует любые контакты с другими людьми, усиливая самоизоляцию. Похожее реагирование на чувство стыда встречается и у наркологических больных. Такой тип поведения усиливается при прекращении интоксикации. Частью поведение, измененное чувством стыда, напоминает некоторые элементы самого наркологического заболевания. Связано ли с этим ограничение контактов с внешним миром и развивающееся при этом социальное снижение? Или это снижение вызвано только чувством стыда? Точно ответить на эти вопросы маловероятно. Классическая наркология очень быстро такое поведение патологизирует и интерпретирует как компонент наркологического заболевания. Если человеку не удается принять болезнь как таковую, то это может привести к двум последствиям. Во-первых, при конфронтации человека с наркологической болезнью возникает опасность самобичевания, самообвинения, развития депрессии, апатии и самоизоляции. Во-вторых, если факт болезни отрицается, то больной перестает контролировать, всё, что связано с болезнью. Он себя считает здоровым, а окружение больным. В этом случае он вряд ли потребует помощи, будет игнорировать первые признаки обострения и будет не в состоянии принимать помощь и поддержку. Оба способа реагирования опасны и для больного, и для его окружения. Уход в депрессию или отрицание болезни не всегда являются только следствием «патологического влечения к наркотику», как с легкой готовностью утверждают классические наркологи. Классическая наркологическая наука не утруждает себя изучением того, как человек реагирует на наркологический диагноз и как он взаимодействует с этой болезнью. С другой стороны, родственники считают главным научить больного и самим научиться принимать болезнь как таковую. Одна из участниц группы - самопомощи из США, Патриция Дигэн описывает принятие собственной болезни как «Путешествие к сердцу» (Deegan, 1996). Главной целью она ставит для себя не научиться «здоровому поведению», а принять себя всем своим существом, такой, какая она есть. Ruth Fricke (2000) делится своими впечатлениями о пережитом наркологическом опыте и делает следующие выводы:
Принять свою болезнь вовсе не значит, что она есть нечто «хорошее» для больного. Наоборот, почти все больные не хотят оставаться больными, и это желание очень важно для изменения поведения. Принять болезнь, значит, не обвинять себя как причину заболевания. Это может звучать так: «Преодолеть болезнь очень сложно. Кому это удается, тот должен быть горд сам за себя и вызывает уважение со стороны окружения». В процессе принятия болезни большую помощь может оказать окружение, которое принимает таких больных, какие они есть. Это звучит так: «Если другие принимают меня, таким, какой я есть, то я сам могу научиться себя принимать таким, какой я есть», и наоборот, «Если другие меня не принимают, какой я есть, то и я вряд ли смогу научиться себя принимать таким, какой я есть». Самостигматизирование происходит в процессе размышления личности о своем заболевании. Если эти негативные установки приходят извне, то говорят о внешнем стигматизировании. Самостигматизирование является производным внешнего стигматизирования. Самостигматизирование всегда вторично по отношению к внешнему стигматизированию. Отсюда многие делают вывод, что вначале надо бороться с внешним стигматизированием. Но для отдельных больных всё как раз наоборот, внешнее стигматизирование только тогда оказывает свое действие, если сам человек стигматизирует себя. В этом случае только изменением среды, вряд ли может привести к успеху. В нашем обществе есть группы людей, которые стигматизируются только извне, и никогда не стигматизируют себя сами. К ним относятся представители сект или большая часть сексуальных меньшинств. Будет ли человек стигматизировать себя сам, зависит, прежде всего, от двух условий (Corrigan, Watson, 2002). Во-первых, больной должен себя идентифицировать со стигматизированной группой: «Они говорят плохо о больном наркоманией. Я болен наркоманией, значит, они будут так говорить и обо мне». Во-вторых, пациент должен принять эти утверждения как правильные или истинные, то есть он должен быть убежден в их правдивости: «Да, это точно, наркоманам нельзя доверять». Таким образом, если пациент убежден в обоих высказываниях, то он будет стигматизировать себя. В ином случае люди будут вести себя безразлично по отношению к внешнему стигматизированию: «Мне всё равно, что говорят о наркоманах. Я не отношу себя к ним (наркоманам)». Или человек может активно бороться против стигматизации извне: «Это неправда, что говорят о наркоманах». Самостигматизирование может развиваться по варианту самопророчества. Исследования показывают, что страх перед стигматизированием сильнее, чем реально переживаемое стигматизирование (Andermeyer, 2004), то есть пациенты опасаются стигматизирования, ещё его не пережив и не ощутив. При этом тип пережитого стигматизирования не связан с типом «предубежденного», то есть вызванного страхом, стигматизирования никоим образом. Пациенты, таким образом, ожидают стигматизирования, которого они не разу не переживали. Чтобы избежать стигматизирования они закрываются или замалчивают свой наркотический опыт. Вместе с этим наркоманы обрывают свои контакты или блокируют всеми возможными способами полноценное взаимодействие с окружением. Наркоманы боятся быть «выкинутыми» из своего окружения и одновременно сами же исключают себя из общества, чтобы избежать самого процесса исключения. Это всё приводит к резкому сужению общения и контактов с микроокружением. Пациенты трактуют свое одиночество как следствие отрицания его обществом и ещё больше отдаляются от общества.. 2. Дестигматизация наркозависимых. Приглашение к триалогу.При развитии наркомании спонтанно воспроизводится паттерн стигматизирования у самых близких людей – у родственников. Когда люди информируются о том, их родственник – наркоман, они долго не могут поверить в это, вначале отрицают полученную информацию, затем ими овладевает страх вплоть до ужаса. Родственники чувствуют себя беспомощными, через некоторое время у них начинают наблюдаться признаки депрессии. Возникает состояние двойственности, с одной стороны, это мой близкий и родной человек, тесно связан со мной, а с другой стороны, он вдруг стал принадлежать стигматизированной группе, «…стал наркоманом, безвольным существом…». С одной стороны родственники переживают по отношению друг к другу любовь, доверие («..это – мой сын…», а с другой стороны, к наркоману как к представителю стигматизированной группы, должны переживаться страх, ненависть, тревога («…мой сын – наркоман, почему это произошло со мной, что я теперь скажу друзьям, коллегам…»). Дополнительно к этому прибавляется и дефицит информации обо всём, что связано с наркологией и наркологическим заболеванием, что усиливает беспомощность и ощущение неконтроллируемости ситуации. Развивается стигматизационное напряжение по отношению к своему больному родственнику. Очевидно, что стигматизационное напряжение развивается во взаимодействии личности с обществом. Это означает, что снизить стигматизационное напряжение можно социальными и личностными технологиями. Этот процесс обозначается как дестигматизация. К социальным технологиям дестигматизации относятся деинституционализация и повышение общественной толерантности. Термин деинституционализация возник в Германии в 1975 году на волне федеральной реформы немецкой психиатрической службы, суть которой подробно описана в «Рекомендациях экспертной комиссии Федерального правительства к реформе в психиатрии и психотерапии/психосоматике» (11. ноября1988). Рекомендации сводятся к сокращению стационарной помощи и значительному увеличению амбулаторной. Это происходит, во-первых, за счёт сокращения времени пребывания больного в стационаре, сокращению количества стационаров, уменьшению количества больных в палатах, использование современных медикаментозных и психотерапевтических технологий. Что касается амбулаторной практики, то она получает больше инвестиций и трансформируется в новые подразделения (Emppfehlungen der Expertkomission der Bundesregierung, 1988). Создаются дома промежуточного пребывания (дом на пол-пути), дневные стационары, консультативные учреждения, телефон доверия, группы самопомощи и самоподдержки (группы анонимных алкоголиков, наркоманов), создание института социальных работников (социальных менеджеров). Дальнейшие исследования показали, что эта реформа в Германии позволила значительно сократить расходы на финансирование психиатрической службы и одновременно привела к повышению качества жизни психически больных, в том числе и наркоманов, и их родственников. Повышение общественной толерантности происходит за счёт взаимодействия Масс-медиа с психиатрическими институтами, частной и государственной поддержки ассоциаций помощи душевнобольным, квотирования рабочих мест и организация образовательных программ для психически больных. Этот вид дестигматизации извне часто обозначается в американской и европейской научной пресс как «антистигматизиционная кампания». Очень важным является и вклад Интернета и кинематографа в создании терпимой позиции в отношении психически больных (Finzen A., 2001). Ряд исследователей, проводивших долгосрочную оценку эффективности «антистигматизиционных кампаний» не обнаружили отчетливого эффекта (Gaebel W., Möller H.-J., Rössler W., 2004), а в некоторых исследованиях было обнаружено обратное, то есть усиливающее уровень стигматизации, действие подобных дестигматизационных мероприятий (Finzen A., 2001, S. 35-38; Knuf et al., 2003). Под личностными технологиями (дестигматизация изнутри) понимается совокупность психотерапевтических, психологических методов, а также создание так называемой рабочей команды в стационаре. Мне хотелось бы показать применение личностных технологий на примере больных алкоголизмом. Хочу подчеркнуть, что основной целью психотерапии у больных алкоголизмом является снижение потребления алкоголя, вплоть до отказа от него, повышение качества жизни и улучшение взаимоотношений с самим собой и окружающими, измененными в процессе болезни и стигматизации, что в контексте сообщения можно определить как снижение стигматизационного напряжения. Работа с родственниками представляет собой многоступенчатый процесс дестигматизации. Первым делом необходимо удовлетворить дефицит информации о той болезни, которой страдает пациент. Родственники информируются о классических проявлениях, развитии, прогнозе, современном лечении данного психического заболевания. Это информирование может происходить в групповом формате и индивидуальном. Информирование всегда должно быть прицельным, очень важно ответить на тревожащие вопросы, обсудить конкретные проблемы и пути выхода из них. Предлагается информация из различных источников: из книг, журналов для больных и их родственников, буклетов, Интернета, участия в тренинг-группах, группах созависимых родственников. Информация должна быть получена из разных источников, затем обсуждена, проанализирована и применена в отношении конкретного пациента. Лучше пусть будет плохая информация, чем отсутствие таковой. В нашей практике (Эпов Л.Ю., 2004) мы использовали печатные материалы с небольшими по объёму лекциями по наиболее интересным и важным темам, таким как «Что такое алкоголизм», «Патологическое влечение к алкоголю», «Соматические (неврологические, психические) последствия алкоголизма», «Изменения личности при алкоголизме». «Алкогольные психозы», «Алкогольная эпилепсия», «Лечение алкоголизма», «Как определить обострение болезни», «Что делать, когда ваш родственник начал пить», «Как проводить вместе свободное время и праздники». Это всё в американской литературе обозначается точным и ёмким термином Psychoeducation, то есть психологическое и психиатрическое образование. В принципе ожидается, что в болезни больного родственник должен разбираться также как и профессионал. В этом случае уровень сотрудничества между родственником и врачом будет особенно высок. Кроме информирования родственников важна и семейная терапии. В процессе семейной терапии могут быть достигнуты подчас более значимые результаты, чем в индивидуальной психотерапии. Семейная терапия является мощным провокатором дискуссий и диалога между родственниками и больным. И психотерапевт часто просто стремится поддерживать этот диалог и даже стимулировать, чем вмешиваться в него. Разработаны специальные семинары для больных шизофренией и их родственников для изучения процесса стигматизирования и преодоления повреждающего действия стигмы (Amering V., Sibitz I.,Gössler R., Katsching H., 2002). Другой важный момент в процессе дестигматизации, это – активность самого больного. По данным некоторых исследований, чем чаще госпитализируется и чем дольше длиться эпизод стационарного лечения, тем ниже собственно эффект терапии. Это связано с формированием синдрома «госпитализма», когда пациент начинает использовать болезнь в своих целях, купается в болезни, лелеет её, манипулирует через болезнь своими родственниками. Госпитализм серьёзно снижает эффективность терапии в целом и мотивацию к дестигматизации в частности. Некоторые исследователи считают, что дестигматизация снизу, то есть активность самого пациента, является необходимым звеном дестигматизации в целом (Corrigan P.W., Watson A.C., 2002; Corrigan P.W., Lundin B., 2004). Важнейшим звеном дестигматизации снизу является рабочая команда. Рабочая команда – это объединение врача, медсестры, психолога, психотерапевта, пациента, родственников и социального работника с целью повышения качества жизни больного и его окружения. У каждого из участников команды есть свой круг задач и ответственности. Отношения между участниками команды строятся на абсолютной паритетности, то есть мнение каждого участника одинаково важно и актуально. Это взаимодействие всегда происходит на плоском уровне «Ты-Ты-Ты… - Ты» или «Вы-Вы-…-Вы», но никогда не бывает авторитарным. Развитие отношений между членами команды происходит также посредством постоянным интервизий и супервизий, за счёт которых повышается профессионализм каждого участника команды и уровень эффективности команды в целом. В ракурсе рабочей команды всегда есть возможность формировать триалог. Триалог – это дискуссия между тремя равноправными группами – клиентами (в том числе и «опытными» наркоманами, в период воздержания от употребления наркотика), близкими людьми (родственниками, друзьями) и профессионалами (психологами, социальными работниками, психотерапевтами, наркологами, психиатрами). В ходе триалога важно уважать позиции каждой стороны. Следствием такого взаимоуважения может стать и принятие всеми тремя группами позитивной стороны наркотического опьянения. При позитивном поддерживающем подходе (по духу напоминающим роджерианский дискурс) можно и важно принять три альтернативные модели в преодолении зависимости. Первая модель, «биологическая», исходит из того, что наркомания является болезнью мозга, лечится только медикаментами, и эффективное лечение должно приводить к полному отказу от наркотика. Вторая модель, «социально-биологическая», обосновывает право на употребление психоактивных веществ, но в строго контролируемых дозировках и под контролем, и описывается в научной литературе как модель снижения вреда («Метадоновые программы»). «Социально-биологическая модель» отношений более толерантна к стигматизированной группе «наркоманов», чем первая, также исходит из того, что наркомания – это болезнь, но важнее защититься от этих «больных», а право выбирать между трезвым и одурманенным стилем жизни должно остаться у самих наркоманов. Третья модель, «наркомания – альтернатива «здоровому» поведению», подразумевает полное принятие больного таким, какой он есть, принять вместе с его болезнью, и поддержать его право выбора в данный момент, «здесь и сейчас», быть трезвым или быть опьяненным. Третья модель максимально толерантна к наркоманической стигм-группе, и в этой толерантности активно преодолевает внешнее стигматизирование и помогает наркоману преодолеть самостигматизирование. Никоим образом третья модель не может быть провокацией, а лишь ещё одним шансом к конструктивному триалогу. Одним из вариантов дискуссии в формате третьей модели может быть анализ психоделического творчества. Этот анализ можно использовать как средство к постижению «позитивной» мотивации наркотической интоксикации. Так при изучении опыта художников, творивших в состоянии наркотического транса, можно обнаружить феномены, мало изученными современной психиатрией. Основной мотив психоделического творчества (S.Krippner, 1980) – это искусственное расширение знания о собственной сущности, о смысле собственного бытия. Творения художников-психоделиков, внешне кажущиеся молчащими, не задающими вопроса к зрителю, подспудно обнажают крик и боль художника. Этот крик, может быть, услышит только сам автор, чьё творчество помогает самому художнику научиться взаимодействовать с самим собой целостно и без раздумья. Зрителю подчас остаётся быть рядом, около, где-то там, на соседней тропинке. По-видимому, существует глубочайшая неудовлетворенность человека своим положением в мире, тем, что называется людским жребием. Человек ощущает свою оторванность и отдаленность от всего мироздания. Изменяя сознание, художник учится монологу с самим собой, честным и непредвзятым. Психоделическая интенция направлена всегда к Эго, а потому по сути своей шизоидна, и не требует диалога, а тем более ответа. Так как не было вопроса. Иными словами, измененные состояния сознания (ИСС) обладает познавательной ценностью (Гроф К., 1999), и в определенных обстоятельствах может быть успешно использовано для достижения только внутреннего покоя и равновесия. ИСС - это экзистенциальный сдвиг смысловых связей, вызванный изменением позиции "наблюдателя" в сознании человека (разотождествлением с ЭГО), временным выходом души из привычных ролевых позиций. Если перестройка происходит осознанно, то есть, человек понимает цели и смысл расставания с прошлой реальностью, то он расширяет свое сознание за счет утверждения новой личностно-ролевой позиции - душа обновляется. Разумеется, эта позиция должна быть воспринята всеми участниками критично, но только не как пропаганда употребления наркотиков. Здесь важнее подчеркнуть, что в самом прошлом есть не только негативные последствия, но и позитивный опыт. Такая позиция может усилить доверие внутри триалога и способствовать более эффективному взаимодействию. Похожая модель отношения общества к стигматизированной группе (психические больные) развивается в социально-психиатрической сфере в США и Германии. Преодоление самостигматизирования представляет собой для большинства больных работу длиною во всю оставшуюся жизнь и не прекращается ни на минуту. Речь идёт о постоянной обработке стигматизирующих в отношении наркомании предубеждений, которые активизируются при снижении толерантности общества к таким больным и после окончания обострения (рецидива) заболевания. Так как стереотипы и предубеждения зафиксированы в нашем сознании глубоко и крепко, они вряд ли легко могут быть распознаны и переработаны (изменены) в ходе психотерапии или участия пациентов и/или их родственников в группах самопомощи. Часто у пациента формируются убеждения, что он будто бы недостаточно активен в пути к выздоровлению, будто бы он «ленив». Во время и после рецидива болезни сильно снижается самооценка больных, или, что ещё опаснее, усиливается ненависть к самому себе. Это всё подпитывает самостигматизирование. Чтобы уменьшить самостигматизирование, прежде всего, необходимо нацелить усилия на повышение самооценки. Здесь важен любой опыт, повышающий чувство собственной значимости и доверия к самому себе. Наиболее значимыми источниками такого опыта могут стать профессиональная деятельность и поддержка от друзей. К сожалению, пациенты очень ограничены в возможностях, получить позитивный опыт в этих областях. Параллельно очень помогающим и поддерживающим может быть принятие и обработка процессов самостигматизирования и механизмов его повреждающего действия. Подобная рефлексия может происходить в группах самопомощи, в рамках психотерапии и в процессе самостоятельной работы. Важно найти ответ на следующие вопросы: «Что я думаю о своем заболевании?», «Как я отношусь к психически больным?», «Как я воспринимаю отношение общества ко мне как к психически больному?», «Почему я стал больным?». Особая роль в обнаружении и обработке самостигматизирования отводится общению пациента с другими больными в рамках групп самопомощи, а также участию в структурированных обучающих программах (по типу Peer to Peer), семинарах-тренингах (как для больных, так и для родственников). Кто лучше всего может говорить с больным о самостигматизировании, если не тот, кто это самостигматизирование пережил сам, пережил как опыт преодоления? Люди, пережившие опыт самостигматизирования, представляют собой хорошую модель для позитивного взаимодействия с болезнью, что нельзя недооценивать! В США существует много программ, в которых «опытные» больные помогают преодолевать самостигматизирование другим больным (Corrigan, 2004). При непосредственном взаимодействии с самостигматизированием очень полезна и помощь профессионалов и наиболее эффективна в этой ситуации психотерапия. Следует понимать, что во время наркотической интоксикации психотерапия вряд ли уместна, а по данным многих исследований приводит к ухудшению состояния. В этом случае полезны обыденные беседы, которые способствуют пониманию и открытости больного к чувству утраты собственной ценности. И здесь речь идёт не о дежурных фразах типа «Вам не нужно себя стыдиться» или «Вы не должны говорить о себе только плохое». Эти клиенты нуждаются в определенной атмосфере для разговора о снижении чувства собственной ценности, о некорректной переоценке и страхе перед внешним стигматизированием. Разумеется, важно признавать как тяжело и больно идёт признание того, что человек болен наркологическим заболеванием. Нельзя здесь помочь одной лишь фразой «Вы должны принять себя вместе с собственной болезнью»! Если бы это было так просто, то это давно бы уже произошло. Анализ и взаимодействие с самостигматизированием, а также поиск сил в преодолении внешнего стигматизирования, может происходить в ходе групповой психотерапии, особенно в форме психообразовательных программ (psychoedukatives Antistigma-Gruppenprogramm), которая помогает в образовательном и тренинговом формате разобраться в проблемах стигматизирования (Amering et al., 2002). Классическая наркология мало озабочена тем, какое значение имеет признание факта болезни больным в процессе развития заболевания. Заболевание может быть, как принято, так и не принято больным. Вследствие этого в классической психиатрии больной вряд ли может получить поддержку в противодействии со стигматизированием. Но эта поддержка необходима ему и должна стать одной из центральных целей лечения. Здесь велика опасность постоянного сравнения у больного себя с другими людьми или с собственным заболеванием («Раньше я был счастлив, а сегодня у меня всё плохо»). Себя принимать, как ты есть, легче, если пациенты могут воспринимать свои силы и способности. Так можно предположить, что болезнь лишь часть личности, ведь цельная личность состоит ещё и из способностей, навыков, а не только из болезни. Затем необходимо поделиться с пациентом чувством надежды и усилить его. Надежда заметно готовность к изменению самовосприятия и способствует принятию себя как, ты есть. Современная наркология должна делать акцент на ресурсы, а не на недостатки, и всегда должна быть настроенность на возможность благоприятного течения заболевания (Knuf, 2004). Пациенты лишь тогда готовы себя принять, если их принимает таковыми, как они есть само окружение. Профессионалы и родственники должны знать и понимать (Антистигма-семинары!), как важно для больного, со-переживают ли они его принадлежность к группе наркоманов или нет. Делегируемое из микроокружения чувство собственной ценности и уважения по отношению к больному очень важно. Многие больные указывают на то, что они чувствовали себя в наркологической клинике непонимаемыми и непринимаемыми. Они сообщают, что вся их уникальность как личности была там сведена к голой психопатологии, и их поведение постоянно критиковалось, притом, что это поведение было связано с болезнью. Такое отношение персонала в клинике является ярким примером актуальности внешней стигматизации на уровне личности медицинского персонала. Исследования показывают, что больные и их родственники массированно подвергаются стигматизированию посредством стигматизирующего поведения персонала клиники (Schulze B., Angermeyer M.C., 2002). ЗаключениеДестигматизация – сложный и длительный процесс. Важна роль пациента в восстановлении его прав, которые он утратил в процессе наркологического заболевания. Если сам пациент доволен своей болезнью и спекулирует ею, то дестигматизация сомнительна. С другой стороны существует большое число психотерапевтических и психосоциальных технологий, которые могут оказать серьёзную поддержку самому больному и его близкому окружению. Представляется, что дестигматизация в принципе (и здесь речь идёт не только о наркоманах, но и о других меньшинствах) является признаком большей открытости общества и повышения его толерантности к социальным меньшинствам. Список литературы.
Другие интересные материалы:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
