Новости  О сервере  Структура  Адреса и ссылки  Книга посетителей  Форум  Чат Поиск по сайту

Кабинет нарколога _ Наркология on-line _ Прием доктора Пилюлькина _ Краткосрочная психотерапия в наркологии Ликбез _  Химия и жизнь _ Если друг оказался вдруг... _ Мифы и легенды _ Правдивые истории _ Частые вопросы _ Проверь себя _  Родительский уголок _ Родители родителям _ Ранняя диагностика _ Агитпросвет _ Место импульсивности в клинике наркологии  Закон сур-р-ов! _ Законы и нормативные документы _ Даешь систему! _  Сверхценные идеи _ Косые взгляды _ Глас народа _  Самопомощь _ Виртуальная группа _ Анонимные Наркоманы _ Сокрушающий курс _

В обзоре анализируется существующее противоречие между хроническим рецидивирующим характером опиоидной зависимости и целями терапии ориентированными во всех случаях на немедленный отказ от употребления наркотиков. Приводятся данные, характеризующие жизненный стиль в условиях злоупотребления наркотиками. Указывается на необходимость многофакторной оценки результатов лечения. Приводятся результаты как кратковременных, так и отдаленных многолетних катамнезов. Анализируются случаи «самоизлечения» наркоманов. Рассматриваются проблемы сбора катамнеза и современные методы обследования. Анализируются возможности противорецидивного лечения и факторы, влияющие на прогноз. Акцентируются различия в подходах принятых в отечественной наркологии и мировой практике.

М. Зобин, А. Егоров

Ремиссии при опиоидных наркоманиях
(обзор)

Несмотря на то, что наркология еще во времена Советского Союза была выделена в отдельную специальность, она традиционно остается разделом психиатрии. При этом в отечественных руководствах по психиатрии алкоголизм и наркомании отнесены к экзогенным психическим расстройствам [29,30]. Обязательным условием эффективного лечения любых симптоматических расстройств, как известно, является устранение этиологического фактора. Одного этого бывает достаточно для нормализации состояния. При этом практически всегда гарантирована устойчивая мотивация пациента на сотрудничество в процессе лечения. Другое дело «болезни зависимости». Здесь принципиальным отличием является то, что одномоментное устранение фактора вызвавшего заболевание приводит к его обострению с усилением проявлений психофизического дискомфорта. Даже последующая положительная динамика не приводит к восстановлению состояния, которое удовлетворяло бы больного по субъективным ощущениям. Во всяком случае, оно почти всегда проигрывает в сравнении с чувством комфорта, достигаемом в состоянии интоксикации. Это обстоятельство определяет неустойчивый характер мотивации, зависящий от интенсивности аддиктивного влечения. Возникающую в связи с этим потребность в употреблении ксенобиотика часть исследователей склонна расценивать как проявление первичного аддиктивного влечения, субъективного стремления к удовольствию, т.е. как личностно-психопатологический, а отнюдь не «метаболический» феномен [33]. Другая точка зрения сводится к тому, что в процессе формирования зависимости возникают устойчивые сдвиги гомеостаза и функционирования мозговых систем [3, 25, 107]. Эти устойчивые изменения в деятельности мозга являются основой качественно нового состояния, при котором прежде добровольное, контролируемое употребление приобретает характер неодолимого влечения [35, 92, 95]. Особенностью этого качественно нового состояния является не только потенциальная готовность отвечать на средовые воздействия аддиктивной реакцией, но и возможность спонтанного сдвига состояния с развитием рецидива. На преобладание биологических механизмов патологического влечения в период стабилизации ремиссии указывает в своем исследовании М.А. Винникова [2004]. Весьма вероятно, что у разных субъектов на разных этапах динамики состояние может определяться как субъективными (личностными) так и объективными (нейробиологическими) факторами. Несмотря на разницу в трактовке аддиктивного поведения рецидивирующее течение остается определяющей характеристикой зависимости и основной терапевтической проблемой. Вместе с тем в отечественной наркологии с самого начала существовало противоречие между признанием хронического рецидивирующего характера наркологического заболевания и преобладанием попыток его лечения по моделям терапии острого состояния. Трудно понять каким образом сочетаются указание на принципиальное отсутствие возможности выздоровления с одновременной оценкой эффективности лечения ориентированной на полный отказ от употребления психоактивных веществ (ПАВ) [31, 36]. При этом отказ от любого потребления ПАВ одновременно является и условием проведения лечения, и целью данного лечения. Практика, когда больные, замеченные в употреблении ПАВ, исключаются из лечебных и реабилитационных программ является общепринятой [4, 39]. Таким образом, проявление самой болезни может служить поводом для отказа в лечении. Парадоксальность такой ситуации, существующей только в наркологии, проистекает по нашему мнению из моралистских установок нулевой толерантности. Это не могло ни привести к отрицанию всех методик лечения опиоидной зависимости, построенных на возможности контролируемого приема наркотика в лечебных программах заместительной терапии. Указанное противоречие, кроме того, определило уязвимое положение отечественной наркологии, в сравнении с другими областями клинической медицины, в плане заведомо низкой эффективности лечения. Между тем, для психиатрии подобные подходы вовсе нехарактерны. Большинство психических заболеваний также являются хроническими и результаты их лечения рассматриваются по совершенно другим критериям. Здесь уместно вспомнить работу видного отечественного психиатра М.Я. Серейского [32], который предлагал классифицировать ремиссии у душевно больных по их глубине: от «А» – полная ремиссия, выздоровление - до «D» – внутрибольничное улучшение, при котором выписка из стационара не представляется возможной, однако фиксируется факт положительной динамики. Заметим, что этой классификацией в психиатрии пользуются и сегодня. Ни у одного специалиста не вызывает сомнений возможность спонтанного рецидива при шизофрении, аффективном расстройстве или эпилепсии, даже при правильном лечении. Если болезни зависимости являются психическими расстройствами (а они таковыми и являются даже формально, исходя из МКБ-10 и DSM-IV), то почему эффективность их лечения должна рассматриваться только применительно к критериям ремиссии «А» по М.Я. Серейскому?

Справедливости ради следует отметить, что попытки рассматривать ремиссии при алкогольной зависимости как скрытые, субклинические проявления «аддиктивного цикла» предпринимались и ранее [67]. Отечественные исследователи также указывали на «ремиссионные» психические расстройства в клинике алкоголизма, связывая их не только с предшествующей интоксикацией [24], но и с личностными особенностями, затрудняющими психо-социальную адаптацию [9, 16, 40]. Сохранение широкого спектра психических расстройств с внутренней процессуальностью в период ремиссии позволил авторам выдвинуть концепцию «экзогенно-эндогенной» природы наркологических заболеваний и предложить классификацию типов течения сопоставимых с динамикой эндогенного процесса [37, 40, 41]. В единичных работах отечественных авторов неполные или частичные ремиссии при опиоидной зависимости с недавних пор стали рассматриваться как проявления положительной динамики [5, 26]. Тем не менее, в официальных учебниках и руководствах по наркологии ремиссия определяется только как состояние полного воздержания от употребления ПАВ. Срывом ремиссии называют периодическое употребление ПАВ, не приводящее к злоупотреблению ими, а рецидивом – возобновление систематического употребления с восстановлением всех клинических проявлений болезни, имевших место до лечения [2, 38].

В то же время в странах Западной Европы и США существует иной подход к оценке эффективности лечения субстанциональных зависимостей. Вместо понятия «ремиссия» при рассмотрении наркотической зависимости используются термины «результаты» и «катамнез» (“outcomes”, “follow up”). Это обусловлено не только распространенностью программ заместительной терапии в случаях опиоидной зависимости, когда понятие ремиссии в привычном понимании может вызывать возражения. Более существенным является пересмотр целей лечения, с многофакторной оценкой результатов исходя из научно обоснованных представлений о характере заболевания, его поведенческих характеристиках и социальных последствиях. Например, в отличие от подходов принятых в отечественной наркологии в мировой практике сам факт употребления наркотических веществ не признается единственным или определяющим критерием эффективности лечения. Такая позиция была заявлена еще в 60-ых годах прошлого столетия [118]. Американские исследователи также подчеркивают, что полное и долговременное воздержание от наркотиков, как результат терапевтического воздействия, встречается достаточно редко. С учетом всех медицинских и социальных последствий наркотизации эффективная помощь оценивается по изменениям во всех проблемных областях, связанных с употреблением нелегальных наркотиков [86]. Стандартизированные подходы предполагают оценку нескольких основных позиций.

1. Ситуация с употреблением основного наркотика, по отношению к которому сформирована зависимость. Здесь идеальным результатом будет полная ремиссия. Как позитивные изменения оцениваются: сокращение продолжительности рецидивов, уменьшение частоты приема наркотика, снижение потребляемой дозы, отказ от внутривенного употребления, переход на более легкие наркотики, прекращение или снижение частоты употребления нелегальных наркотиков.

2. Показатели занятости. Признаками позитивных изменений являются возобновление учебы, трудоустройство с приобретением экономической самостоятельности, усилия направленные на получение специальности.

3. Улучшение межличностных отношений. Уменьшение количества конфликтов в семье, улучшение социальной адаптации на основе появления новых интересов и позитивного взаимодействия с окружением.

4. Состояние общего здоровья. Уменьшение количества госпитализаций, связанных с наркотизацией, лечение имеющихся, в том числе инфекционных, осложнений и сопутствующих заболеваний, регулярное врачебное наблюдение.

5. Правовой статус. Снижение криминальной активности непосредственно связанной с наркоторговлей, а также с другими видами правонарушений, совершаемых с целью получения средств на приобретение наркотиков. Уменьшения количества инцидентов, связанных с злоупотреблением наркотическими веществами (травмы, дорожно-транспортные происшествия, административные правонарушения).

6. Психическое состояние, включая редукцию проявлений коморбидных психических расстройств, а также улучшение психологического самочувствия в целом.

Следует сказать, что и в американской наркологии изменение критериев оценки качества лечения наркотической зависимости происходило постепенно. Это наглядно демонстрируют M.D. Anglin и W.H. McGlothlin [1988], показывая какую эволюцию претерпели вопросы, задававшиеся при оценке качества ремиссии. На первых этапах стереотипным был вопрос: «Как много пациентов не употребляют наркотики после лечения?». В настоящее время более приемлемым представляется вопрос: «Изменилось ли в лучшую сторону поведение пациента, по сравнению ситуацией, если бы он не получал лечение?». Ключевой вопрос, по мнению авторов, сводится к тому какова выгода от лечения, в сравнении с затратами, которое вынуждено нести общество по обеспечению программ медицинской помощи? Авторы специально отмечают, что этот вопрос не является антигуманным по сути, а лишь подчеркивает необходимость подобного анализа в любом обществе, где финансовые ресурсы ограничены.

На необходимость совершенствования и пересмотра всей методологии оценки результатов лечения наркоманий в свое время указывалось одним из основоположников отечественной наркологии профессором И.Н. Пятницкой [25]. О пересмотре критериев эффективности лечения с более широким охватом всех позитивных изменений, наблюдаемых в процессе терапии, писали М.Г. Цетлин и В.Е. Пелипас [36].

В 70-80-ые годы прошлого века, в зарубежной научной печати, вышло немало публикаций посвященных разработке различных стратегий и методов оценки эффективности лечения [46, 72, 97]. Для унификации оценки результатов терапии были разработаны специальные инструменты. Наиболее известные из них: американский «индекс тяжести зависимости» (Addiction Severity Index - ASI) [102], австралийский «индекс лечения опиоидной зависимости» (Opiate Treatment Index - OTI) [57]и созданный английскими исследователями «профиль зависимости» (The Maudsley Addiction Profile - MAP) [98]. Все три инструмента являются стандартным набором для оценки тяжести самой зависимости и проблем с ней ассоциированных: состоянием общего здоровья, противоправной деятельностью, рискованным поведением, характером занятости, микросоциальными и семейными отношениями и, наконец, психическим здоровьем. ASI представляет собой полуструктурированное интервью и включает почти 200 вопросов. Для проведения обследования требуется 40-60 минут. OTI – структурированное интервью рассчитанное на 30-40 минут. MAP является формализованным опросником с минимально достаточным объемом сведений по основным (четырем) проблемным областям и занимает 12-15 минут. Возможность многомерной квантифицированной оценки позволяет с помощью указанных инструментов определять выраженность основных проблем пациента. Это с одной стороны помогает осмысленно и целенаправленно планировать лечебно-реабилитационные мероприятия, а с другой стороны дает возможность оценивать эффективность вмешательства и обеспечить сравнимость результатов различных моделей лечения. Привычным способом сбора катамнеза у нас традиционно является беседа с самим пациентом, получение информации от ближайших родственников, и сведения из официальных источников (место работы, лечебные учреждения, правоохранительные органы и т.п.). При этом анализируется весь период, прошедший с момента завершения лечения. Такой клинико-динамический подход, имея определенные преимущества, затрудняет формализацию полученных данных и возможности сравнительной оценки. Следует также иметь в виду флюктуирующий характер проявлений самой зависимости со спонтанными ремиссиями или снижением интенсивности наркотизации. Исходя из этого, результаты лечения оцениваются в сравнении с аналогичными показателями в течение 30 дней, предшествовавших терапии. Именно в таком ключе «работают» представленные выше опросники. Многофакторные диагностические «срезы» можно проводить через различные промежутки времени, при этом количественные показатели обеспечивают возможности экономической интерпретации клинических результатов. Важным представляется то, что вместо универсального требования отказа от употребления любых ПАВ, прогресс оценивается индивидуально, исходя из предшествующей лечению тяжести зависимости. В самом деле, трудно рассчитывать на одинаковый результат у разных пациентов, игнорируя их личностные ресурсы, социальное окружение и степень вовлеченности в наркотизацию. Некоторая схематизация, неизбежная при использовании инструментальных подходов компенсируется преимуществами, связанными с унификацией оценочных процедур. Безусловным достоинством квантифицированной оценки клинических и социальных проявлений аддикции является возможность сопоставления результатов лечения и объективизация критериев эффективности различных моделей медицинской помощи. Клиническое описание при этом сохраняет самостоятельное значение.

При сборе катамнеза всегда существует проблема верификации данных. Исходя из строгих критериев доказательной медицины оценка характера ремиссии основанная на сведениях полученных от самих больных или их родственников, должна подтверждаться еженедельным лабораторным контролем мочи [18]. Реально же в большинстве случаев такие требования невыполнимы. Означает ли это, что катамнестические сведения, собранные без проведения биохимических тестов не заслуживают доверия? Во-первых, подобные методические погрешности в определенной степени могут нивелироваться инструментально встроенными в опросник поправками на достоверность. Во-вторых, кроме формально выстроенного дизайна исследования на результаты заметно влияют мотивированность респондентов, уровень доверия к интервьюеру и реальные гарантии конфедициальности. Полученные таким образом данные, даже с учетом известных допущений, могут обладать достаточно высокой степенью достоверности.

Другой проблемой, возникающей при изучении результатов лечения, является рейтинг охвата катамнезом. Девиантные группы могут представлять в этом отношении особые трудности из-за особенностей их жизненного стиля и опасений по поводу возможной стигматизации. В свое время высказывалась точка зрения, согласно которой лица, выпавшие из последующего наблюдения, имеют более высокие показатели рецидивов, поэтому научная ценность результатов с охватом менее 80% первичной выборки является сомнительной [145]. Однако в рамках трех самых масштабных в США национальных проектов по изучению результативности различных моделей лечения катамнестическим обследованием удалось охватить лишь от 58% до 74% потенциальных респондентов [86, 87, 137]. При этом данные этих исследований не подвергаются сомнению, так как значимых различий в клинических и социальных характеристиках интервьюированных и «потерянных» пациентов установить не удалось. Все же оптимизация методов максимально возможного охвата пациентов последующим наблюдением остается актуальной задачей, как для оценки результатов самого лечения, так и для своевременного вмешательства с целью профилактики рецидивов. Подобного рода исследования, проводимые по грантам государственных или неправительственных организаций, как правило, предусматривают дополнительную стимуляцию респондентов в виде денежных выплат за участие в интервью и согласие на лабораторные тесты (в среднем около $25 на человека) [55]. По данным исследователей Техасского университета, затраты по изучению катамнеза составили приблизительно $260 на человека. При этом 80% суммы пошла на зарплату персонала, 10% составили транспортные расходы и 10% получили обследуемые в качестве поощрения за участие в исследовании [61]. Вероятно, при организации любой модели лечения следует отдельно планировать расходы на проведение оценочных катамнестических исследований. Методика и организация этой работы представляет собой специальную задачу. Данные литературы [45, 61, 55, 86, 101] и собственный опыт позволяет нам выделить несколько основных условий необходимых для успешного осуществления поставленных задач.

1. Сбор максимального объема информации, который обеспечит возможность контакта с пациентом и его близкими в последующем: почтовый или электронный адреса, номера телефонов пациента и ближайших родственников.

2. Получение информированного согласия пациента относительно необходимости последующего наблюдения. Создание мотивированной заинтересованности в последующих контактах с врачом. Предоставление гарантий сохранения конфиденциальности.

3. Наличие у сотрудников профессиональных и личностных качеств необходимых для эффективного сбора катамнеза: доброжелательности, гибкости, настойчивости, тактичности, терпимости, умения создать атмосферу доверия и безопасности.

4. Предложение незамедлительного обращения за консультациями по поводу любых проблем пациента, как им самим, так и его ближайшими родственниками.

5. Стимулирование пациентов на предоставление ими через определенные промежутки времени сведений, характеризующих их достижения и трудности в процессе реадаптации.

6. Обязательное документирование всех полученных сведений с указанием даты и источника информации. Максимальное использование стандартизированных инструментов сбора и количественной оценки данных.

7. С учетом ограниченных ресурсов (людских, временных, финансовых), а также возможно неустойчивой мотивации пациента, особенно при телефонном интервьюировании, целесообразно использование максимально коротких по временным параметрам инструментов оценки состояния. Возможно, наиболее подходящим здесь будет «аддиктивный профиль» (Maudsley Addiction Profile)

8. Планирование значительного количества времени на проведение катамнестических обследований. Даже при телефонном структурированном интервью в 15 минут, с учетом непроизводительных технических затрат на каждого респондента требуется как минимум вдвое больше времени.

Следует постоянно иметь в виду, что катамнестические сведения должны включать данные, необходимые для последующей оценки эффективности лечения. Качество же самого лечения зависит от того, насколько полно оно отражает потребности пациента, насколько оно уменьшает негативные последствия наркотизации и насколько экономические выгоды превосходят затраты.

Для оценки эффективности лечения в отечественной наркологи наиболее часто прослеживаются годичные катамнезы и подсчитывается процент больных, находившихся в полной абстиненции весь этот период.

Так среди больных героиновой наркоманией госпитализированных в НИИ наркологии МЗ России лишь около 8% преодолели одногодичный порог ремиссии [11, 37]. Приблизительно такие же показатели (5-9%) получены и другими исследователями терапевтических ремиссий у наркозависимых [14, 27]. Неудовлетворительные результаты традиционно связываются с недостаточной продолжительностью лечения и отсутствием реабилитационного звена в системе наркологической помощи [25, 28, 36]. Однако даже при добровольном годичном пребывании в терапевтической коммуне ремиссии более 1 года достигают лишь 15% наркозависимых [39]. При этом остается неясным является ли сама продолжительность лечебно-реабилитационных мероприятий предиктором положительных результатов или собственная мотивация на отказ от наркотиков помогает пациентам длительное время удерживаться в лечебных программах. Если верно второе предположение то сама длительность лечения может лишь формально отражать требования, предъявляемые к эффективной помощи.

Существуют и другие сроки оценки эффективности лечения: 3-х, 6-ти месячные и 2-х годичные катамнезы. В.В. Чирко и М.В. Демина [37] приводят следующие результаты: полные ремиссии через 3 месяца после стационарного лечения отмечались у 69% больных. Через 6 месяцев в ремиссии оставалось менее 13,5%, через год менее 8,5%, а через 2 года – 6,7% больных. Более оптимистичные данные по шестимесячным катамнезам 242 больных приводит М.В. Винникова [5] – 32% оставались в ремиссии. Автор отмечает, что за период с первого по третий год катамнестического наблюдения отмечается четкая тенденция к уменьшению общего количества рецидивов.

Улучшение качества терапевтических ремиссий по мере увеличения их продолжительности отмечено нами при изучении двухлетнего катамнеза 435 больных опийной наркоманией [26]. Хорошие краткосрочные (до З-х месяцев) результаты при проведении амбулаторной поведенческой терапии в сочетании с расширенной социальной поддержкой приводят американские авторы [79].

Наоборот, французское исследование 257 наркозависимых, из которых более 80% принимали героин, показало, что только 14% через 3 месяца после лечения оставались в ремиссии. У 40% исследуемой когорты были выявлены коморбидные психические расстрйства (депрессии, расстройства личности, расстройства шизофренического спектра), которые ухудшали прогноз. Наличие предшествующего лечения также ухудшало результаты. Эффективность лечения положительно коррелировала с мотивацией на лечение, семейной поддержкой и профессиональной психологической помощью [71]. Наличие терапевтической ремиссии у 14% пациентов отметили австралийские исследователи при оценке годичных катамнезов у 570 героиновых наркоманов [58].

Среди зарубежных публикаций превалируют работы, в которых успешность терапии химической зависимости рассматривается в более широком контексте, чем просто полное воздержание от употребления ПАВ. Так C. O’Brien и A. McLellan [1996] проанализировали успешность лечения разных аддиктивных расстройств (полугодовые катамнезы). Успешность оценивалась по следующим критериям: снижение потребления ПАВ; улучшение показателей здоровья и социального функционирования; снижение негативных социальных последствий зависимости. Оказалось, что наибольшие успехи были достигнуты при лечении опиоидной зависимости, а наименьшие – при никотиновой:

По данным английского общенационального исследования 60% из 242 опийных наркоманов, закончивших лечение в центрах постоянного пребывания, в течение 1 года возобновили наркотизацию, в то время как 40% были в ремиссии [77].

В испанском исследовании 2-летних катамнезов 311 героиновых аддиктов, проходивших амбулаторное лечение в 16-ти клиниках по модели drug free отмечалось общее снижение потребления героина и каннабиноидов наряду с улучшением психологического и социального статуса. Уровень потребления кокаина, алкоголя и табака не изменился, при этом 54% больных через 2 года полностью воздерживались от употребления героина [130].

Словацкие исследователи проследили трехлетние катамнезы 350 героиновых наркоманов, прошедших лечение в специализированной клинике. Выявлена полная 6-месячная абстиненция у 30% пациентов, доступных обследованию (рейтинг охвата катамнезом 70%), 6% были в абстиненции менее 6-ти месяцев, 10% находились на заместительной терапии, а 25% оставались регулярными потребителями героина [113].

Оценка эффективности Миннесотской модели (основанной на программе 12 шагов), популярной в последние 10 лет в России, приводится в работе R. Stinchfield и P. Owen [142]. Через год пребывания в программе 53% из 1083 пациентов с алкоголизмом и наркоманией воздерживались от их употребления, а еще 35% снизили уровень потребления алкоголя и других ПАВ. О равной эффективности 12-ти шаговой программы и терапевтической программы, ориентированной на когнитивно-поведенческую терапию в достижении 2-летней ремиссии у наркоманов (около 25% больных) сообщают J.B. Ritsher с соавторами [126].

Британским проспективным исследованием 80 пациентов с опийной зависимостью было установлено, что в 71% случаев в течение первых полутора месяцев после выписки отмечались случаи употребления опиатов, однако в последующем их количество уменьшалось и к 6-ти месячному рубежу уже 45% больных находилось в ремиссии [75].

B. Rounsaville с сотр. [129] проанализировали 2,5-летние катамнезы опиоидных аддиктов и пришли к выводу, что достижение абстиненции закономерно сопровождается снижением криминальности и уменьшением потребления других ПАВ, улучшением соматического здоровья и социального функционирования. Улучшение социального статуса сохраняется даже при неполных ремиссиях.

Исследовав 3-х летние катамнезы 73 героиновых аддиктов в Барселоне, Guardo Serecigni J. с коллегами [80] отметили положительные результаты почти у 2/3 респондентов. В качестве факторов улучшающих перспективы лечения авторы указывают длительность пребывания в лечебной программе, переезд из города в деревню и нахождение в терапевтической коммуне. Подчеркивается, что проведение детоксикации без дополнительных реабилитационных мероприятий эффекта не давало.

По данным D.B. Rosengren с сотр. [128] предшествующая абстиненция не является надежным предиктором, выполнения пациентом условий лечения и не отражается на его результатах. Переход с инъекционного употребления героина на интраназальный, при оценке эффективности лечения M. Gossop с коллегами [78] рассматривают как элемент положительной динамики. По их данным из 641 героиновых наркомана через год изменили способ потребления 15 %, что сопровождалось уменьшением употребления других ПАВ.

В целом, можно заключить, что эффективность лечения опиоидной зависимости, если мы понимаем под этим только полное воздержание от приема наркотика, по данным катамнезов до 3-х лет, остается невысокой. Однако результаты отдаленных катамнезов позволяют по-другому посмотреть на проблему.

В западной, особенно американской литературе имеется большое количество публикаций, посвященных изучению многолетних катамнезов, подробно исследующих случаи полных ремиссий. Число таких работ уменьшается с середины 70-х гг. после внедрения программ заместительной терапии метадоном. Такая же тенденция последние десять лет наблюдается в Европе, где программы заместительной терапии были приняты позже. Тем не менее, зарубежные публикации, посвященные изучению длительных катамнезов наркомании как до, так и после введения программ заместительного лечения представляют для нас большой интерес, т.к. подобные исследования у нас носят единичный характер.

Одним из важнейших вопросов, который ставится при многолетних катамнестических исследованиях, является феноменология аддиктивного влечения. В отечественной наркологии доминирует убеждение, что спонтанные ремиссии при наркоманиях, как правило, не наблюдаются, а перерывы в наркотизации обычно носят вынужденный характер (отсутствие наркотика, арест, госпитализация) [39]. В одной из немногочисленных отечественных работ, где приводятся результаты отдаленных катамнезов наркологических больных, В.В. Чирко и М.В. Демина [37] приходят к выводу, что патологическое влечение к наркотику может подвергаться регрессу. Авторы рассматривают патологическое влечение к наркотику как психопатологический феномен сходный с паранояльным бредом. Исходя из этой концепции, они приводят варианты снижения влечения к ПАВ аналогичные динамике редукции бредовых расстройств: а) в случаях отчуждения личностью своего прошлого при возрастных изменениях, взрослении и сглаживании психического инфантилизма; б) по механизмам сверхкомпенсации в форме прямой или видоизмененной реализации желаний и побуждений; в) вследствие снижения аффективной «подпитки» сверхценной структуры с падением ее значимости в жизни больного в результате проводимой терапии; г) при нарастающей физической патологии и сомато-психического истощения; д) при поглощении сверхценной структуры качественно новыми психопатологическими феноменами более глубокого регистра при развитии сопутствующего эндогенного процессуального заболевания.

Дискуссии по поводу феноменологии патологического влечения к ПАВ ведутся и поныне как у на в стране, так и за рубежом. Сравнительно недавние американские исследования показали, что часть специалистов (преимущественно старшего поколения) понимают под наркоманическим пристрастием исключительно физическую зависимость от психоактивных веществ (ПАВ), в то время как в течение последних десятилетий зависимость рассматривается более широко: как компульсивно-зависимое поведение (compulsive-habitual behavior) [120]. Сущность аддикции заключается в компульсивном поиске и приеме наркотика даже перед лицом негативных медицинских и социальных последствий, а не в синдроме отмены, настаивает A. Leshner [95].

«Концептуальным хаосом» называет область изучения зависимостей – аддиктологию H. Shaffer [134]. Новое психоаналитическое толкование аддикции дает R. DuPont [63], который предлагает рассматривать ее как сильнейшую влюбленность в состояние сопряженное с употреблением наркотика. В поисках мозгового вознаграждения аддикты пренебрегают риском. Сила мозгового вознаграждения такова, что его утрата становится неприемлемой.

В.Б. Альтшулер [1] рассматривает патологическое влечение к ПАВ как психопродуктивное расстройство. Основным диагностическим критерием всех видов аддикций («расстройств зависимого поведения») В.Д. Mенделевич считает наличие измененных состояний сознания в период реализации патологического влечения, которые феноменологически сопоставимы с «особыми состояниями сознания» и «сумеречным расстройством» [20, 22]. А.Ю. Егоров [8] отмечает феноменологическое сходство патологического влечения при химических и нехимических аддикциях со сверхценной идеей. С точки зрения М.В. Винниковой [5], общим признаком стабильной ремиссии является полная и качественная редукция патологического влечения к наркотику, которое трактуется как психопатологический феномен, включающий идеаторный, аффективный и поведенческий компоненты.

Почти 80 лет назад L. Kolb [90] выделил три фактора, которые играют негативную роль при рецидивах опиоидной зависимости: 1) наличие патологического преморбида; 2) наличие физической зависимости, которая приводит к чрезмерной усталости, продолжающейся 6-9 месяцев после лечения; 3) воспоминания об исчезновении дискомфорта при приеме наркотика. В настоящее время рецидив представляется более сложным и противоречивым феноменом. Так, например два первых фактора, отмеченных американским исследователем могут вести к противоположным результатам: процессуальное заболевание может приводить к дезактаулизации влечения, а «наркотическая усталость» может мотивировать больного на отказ от приема наркотиков. Кроме того, недавно опубликованные результаты катамнестических исследований указывают, что тяжелая депрессия приводит к снижению потребления опиатов, в то время как враждебность и агрессивность, наоборот, увеличивает их потребление [123].

В западной наркологии с середины ХХ столетия складывались две полярные точки зрения на исходы наркоманий. С 50-х годов, среди психиатров, занимавшихся аддиктивными расстройствами, существовало мнение, что только единицы могут избавиться от зависимости [97]. Однако в 60-е годы появились сенсационные работы С. Winick [149,150], где сообщалось, что почти 2/3 аддиктов, если они доживают до 30-ти лет, в течение последующего десятилетия прекращают наркотизацию. Позже достоверность этих данных была подвергнута сомнению, т. к. C. Winick пользовался исключительно официальной (в основном полицейской) статистикой и включил в число «избавившихся от аддикции» лиц, не попавших в официальные отчеты [147].

R. Scharse [131] опубликовал результаты интервьюирования 40 героиновых наркоманов 9 из которых прекратили употребление наркотика без всякого лечения. В пользу возможного «самоизлечения» опиоидных наркоманов высказывалась L. Robins с коллегами [127]. Основанием для этого послужили данные, полученные при исследовании трехлетних катамнезов 617 ветеранов, злоупотреблявших опиоидами (преимущественно героином) в период войны во Вьетнаме. Оказалось, что хотя примерно половина из тех, кто приобрел зависимость, продолжали от случая к случаю употреблять героин, после возвращения домой, регулярно употребляли героин только 12%. Было также отмечено, что процент продолжающих употребление наркотика был выше у лиц, ранее получавших лечение в сравнении с теми, кто такого лечения не получал. Эти данные нашли свое подтверждение в сравнительно недавнем исследовании 25-летних катамнезов ветеранов Вьетнамской войны и гражданских лиц, в молодости злоупотреблявших опиатами. Не смотря на то, что катамнезы значительного числа пациентов, впервые обследованных в 1972-74 гг., не удалось проследить, авторы приходят к заключению, что большинство начавших злоупотребление наркотиками в двадцатилетнем возрасте постепенно достигают ремиссии. Более того, спонтанные ремиссии являются скорее правилом, чем исключением [122]. То, что естественное выздоровление без лечения и участия в группах взаимопомощи явление не редкое, констатирует и S. Burman [52]. J. Cunningham [56] не отрицает факт существования спонтанных ремиссий, но замечает, что значительная часть пациентов со «спонтанной» ремиссией, продолжающейся больше 1 года, имели в прошлом опыт лечения.

D. Waldorf и P. Biernacki [147], проанализировав более десятка работ, посвященных «естественному излечению» (“natural recovery”), подтверждают существование данного феномена, указывая при этом на неравноценную валидность опубликованных данных, обусловленную методологическими недостатками постановочной части исследований. На наш взгляд, существенным пробелом большинства подобных исследований является отсутствие оценки сопутствующих форм аддикции, даже такой распространенной как алкоголизм. Недостаточное внимание уделяется также клинической характеристике злоупотребления.

J. ODonnell [112] проследил 12-летние катамнезы 266 пациентов с наркоманией и обнаружил, что у 13% из них отмечались «большие абстиненции» (более 50% времени проведенных вне стационара они не принимали наркотиков), у 10% отмечалась полная абстиненция и 30% продолжали непрерывно принимать наркотики. Автор подчеркивает, что не удается обнаружить закономерных паттернов наркотизации по данным длительных катамнезов, поскольку 60% больных меняли характер употребления: периоды смены одного наркотика другим чередовались периодами полной абстиненции, временами достаточно длительной.

Двадцатилетнее катамнестическое исследование героиновых наркоманов в г. Нью-Йорке, проведенное G. Valliant [146], показало, что из 100 наркоманов, получивших лечение в 1952 году, к 1970 году 23% умерли, 25% продолжали принимать опиоиды, а у 35% отмечалась полная ремиссия (об остальных не было данных). Автор сделал заключение, что если героиновый наркоман более трех лет находится в абстиненции (ремиссии), то она может продлиться неопределенно долго.

Двенадцатилетнее катамнестическое исследование 405 мужчин-накроманов, проведенное Simpson D. и Marsh K. [139], показало, что опиоидные аддикты все же довольно часто возвращаются к приему наркотиков даже после длительных периодов абстиненции. Вместе с тем было подтверждено, что риск рецидива уменьшается с удлинением периода абстиненции. Более того, с годами растет число лиц, отказавшихся от ежедневного приема наркотиков. Как отмечают авторы, длительность пребывания в терапевтической программе положительно сказывается на продолжительности ремиссии. Это подтверждается и отечественными исследованиями [4].

Швейцарское исследование 5-12-летних катамнезов 76 героиновых наркоманов, получавших лечение в 1970-77 гг., показало, что к 1982 г. погибли от передозировки или суицида 5,3%, проследить катамнезы не удалось у 14,5%. Только 13,2% продолжали употреблять героин, 21% проходили лечение (в т.ч. 17,1% находились на метадоновой терапии), а 2,6% пребывали в заключении. Почти половина (43,4%) респондентов пребывала в абстиненции, т.е. не принимали наркотики 5 и более месяцев в период предшествующий исследованию [117]. Сходные данные приводят B. Andersson с коллегами [43] по результатам изучения 10-летних катамнезов – 44% наркоманов через 10 лет после проведения детоксикации находились в ремиссии. Авторы подчеркивают, что среди женщин рецидивы - более частое явление, чем среди мужчин. Эти данные не нашли подтверждения в другом исследовании [51], где лечение у женщин оказалось более благоприятным фактором для выхода в ремиссию, чем у мужчин.

Английское исследование 2,5-5 летних катамнезов 150 наркоманов также выявило достаточно высокий уровень абстиненции: 37% из 118 зависимых, доступных катамнестическому обследованию, не употребляли ПАВ. Регулярное инъекционное потребление наркотиков отмечалось лишь у 18%, а 13% находились в заключении. Авторы считают, что риск заражения ВИЧ у некоторых лиц способствует снижению инъекционного потребления ПАВ [115]. Более низкие, но сравнимые, результаты выхода в ремиссию по прошествии 5-ти лет представили пакистанские исследователи: 23%обследованных. Остальные 72% продолжали употреблять героин или были недоступны исследованию (5%) [105]. Изучая 11-летние катамнезы 300-т молодых героиновых наркоманов, датские исследователи S. Haastrup P. Jepsen [81] обнаружили стабильную ремиссию у 20% выборки (охват катамнезом составил 90%). Еще 5-10% находились в состоянии неустойчивой ремиссии; 26% на момент обследования скончались. Авторы делают вывод, что более чем в 2/3 случаев опиоидной наркомании долгосрочный прогноз является неблагоприятным.

J. Edwards и A. Goldie [64] сообщают, что через десять лет после лечения половина из 74 респондентов, доступных обследованию, не злоупотребляла наркотиками, среди злоупотреблявших большинство были склонны к криминальному поведению. Уровень смертности составил 15% всей выборки.

Не все длительные катамнестические исследования, однако, фиксируют достаточно высокий процент ремиссий. Так изучение 20-ти летних катамнезов в Аризоне, США показало, что из 51 героиновых наркомана лишь один оказался в длительной ремиссии, а 23 человека продолжали употреблять героин (причем, 16 из них на момент обследования находились в тюрьме). У 7 человек отмечалась зависимость к метадону или алкоголю; 13 человек умерли и 6 не вошли в обследование [83].

Особый интерес представляют два уникальных по длительности (более 30 лет) катамнестических исследования. Одно было проведено американскими исследователями Y. Hser с коллегами [84] и касалось 581 героиновых наркоманов-мужчин, принятых в программу лечения для осужденных в 1962-64 гг. Через 33 года в обследование вошли 536 человек (90%); удалось взять интервью у 242 пациентов, 284 человека к тому времени скончались. Оказалось, что тест на содержание героина в моче оказался положительным у 20,7%, причем еще 9,5% отказались его проходить, а 14% находились в заключении, что исключало возможность тестирования. Две трети оставались зависимыми от табака, 22,1% ежедневно употребляли алкоголь. Большинство респондентов сообщило об употреблении нелегальных ПАВ в течение последнего года (40,5% - героин, 35,5% - кокаин, 19,4% - крэк, 11,6% - амфетамины). Длительное воздержание от употребления героина коррелировало с меньшими показателями криминальной активности, общей заболеваемости и психологического дистресса. Высокие показатели уровня занятости напротив были сопряжены с прекращением наркотизации. Было отмечено, что в криминальной группе наркоманов уровень потребления наркотиков остается стабильно высоким и через 33 года.

Другое исследование, выявившее противоположные предыдущему закономерности, было проведено N. Rathod с сотр. [124] и касалось 86 героиновых аддиктов - жителей небольшого города на Юго-Востоке Англии, которые впервые наблюдались в 1966-67 гг. По результатам 33-летнего катамнеза 42% аддиктов находились в абстиненции 10 и более лет; 10% находились на заместительной терапии метадоном, 22% - скончались. Катамнезы 8% больных проследить не удалось.

D. Shewan и P. Dalgrano [136] изучили 126 человек, длительное время употреблявших героин в г. Глазго (Шотландия) и никогда не принимавших участия в терапевтических программах. По сравнению с героиновыми наркоманами, попавшими в поле зрение врачей, эти лица отличались более высоким уровнем образования и социального статуса, который сравним с общей популяцией Соединенного Королевства. Социальные и медицинские последствия встречались у них значительно реже и были менее выражены, чем в группе лечившихся аддиктов. Частота употребления героина провоцировалась, как правило, психологическими коллизиями, а не с абстинентным синдромом. Характерно также, что после проведения обследования всего 5 человек согласились на предложенное лечение.

B. Frykholm [69], обследовавший с помощью интервью 58 бывших наркоманов обнаружил, что наркоманы обычно прекращают прием наркотиков либо в течение первых двух лет употребления, либо уже после 6-ти лет хронической наркотизации. Причем первые прекращают употребление чаще из-за аверсивных реакций и инфекционных осложнений. Обычно они обеспечены поддержкой родственников и друзей, не принимающих наркотики. Для другой группы прекращение употребления ПАВ представляет собой мучительный процесс, который проходит в условиях отсутствия помощи со стороны ближайшего окружения и связан с длительным процессом лечения. Основной мотивацией здесь является «наркотическая усталость».

J. Parsons [116], проанализировав многочисленные исследования злоупотребления опиоидами, проведенные в течение последних 25 лет, сообщает, что приблизительно одна треть наркопотребителей преждевременно погибает, около трети продолжает наркотизацию разной степени интенсивности и одна треть преодолевает зависимость с выходом в стойкие многолетние ремиссии. Прекращение наркотизации с возрастом, и без связи с предшествующим лечением, примерно в 1/3 случаев подтверждают и данные российских социологов [13].

Таким образом, изучение длительных катамнезов выявило следующие закономерности:

1. Существует определенная группа наркозависимых, которая с годами самостоятельно прекращает употребление наркотиков.

2. Социально-психологические факторы (отсутствие криминогенности и дистрессов, здоровое социальное окружение, занятость и новая социально-личностная идентификация) оказывают положительное влияние на отказ от употребления ПАВ.

3. Замена одного наркотика другими ПАВ или их эпизодическое сопутствующее употребление на протяжении всего периода наркотизации является типичным проявлением динамики в значительном числе случаев.

4. Приверженность пациентов лечению не всегда означает их готовность к прекращению употребления ПАВ и способность до конца жизни обходиться без наркотиков.

К сожалению, в катамнестических исследованиях практически не приводятся данные о формировании различных форм нехимической аддикции у лиц, прекративших прием ПАВ. Наш опыт позволяет предполагать, что в части случаев т.н. полной ремиссии или «самоизлечения» возможны проявления нехимической зависимости – от «респектабельных» работоголизма и аддикции отношений до патологического гемблинга и тяжелых форм религиозного фанатизма (тоталитарные секты).

В настоящее время в области лечения опиоидной зависимости существует как минимум три основных подхода, направленных на стабилизацию ремиссии:1) патогенетическая терапия (заместительная поддержка или налтрексон); 2) терапевтические и реабилитационные программы, ориентированные на личностные и социальные аспекты проблемы; 3) психофармакотерапия, нацеленная либо на первичные аддиктивные феномены либо на коморбидные психические расстройства.

Введение в большинстве стран программ заместительной терапии в последние десятилетия существенно изменило подходы к оценке эффективности лечения опиоидной наркомании. Большинство западных специалистов считают сегодня заместительную поддерживающую терапию одним из наиболее эффективных средств решения проблем, связанных с опиоидной зависимостью [34, 65, 99, 109]. В своем докладе 2005 года ВОЗ определила метадон в основной список лекарственных препаратов, гарантирующих современные стандарты эффективной медицинской помощи. Официальной точкой зрения отечественной наркологии является категорическое неприятие заместительных подходов к лечению опийной наркомании [6, 15]. Надо сказать, что такая бескомпромиссная позиция в отсутствие собственного опыта применения программ заместительного лечения, в контексте современных требований доказательной медицины, выглядит довольно странной [21].

Одним из аргументов противников заместительной терапии является утверждение, что метадон субъективно более привлекателен для наркозависимых пациентов и обрекает их «принимать заместительную терапию годами» [23]. Однако многочисленные исследования опровергают подобные предположения. Проведя сравнительный анализ данных отдаленного катамнеза пяти программ метадоновой терапии и шести программ лечения основанного на принципах drug free, J. Maddux и D. Desmond [96] не обнаружили существенного различия в результатах. Примерно одинаковое количество пациентов полностью освобождалось от приема ПАВ. В одном из недавних исследований 3-4 - летних катамнезов 144 аддиктов сообщается о достижении полной абстиненции в 23% случаев, 57 % продолжали метадоновую терапию, а остальные возобновили прием наркотиков [140]. В то же время M. Gossop [76] с коллегами сообщили, что реально удается снизить дозу метадона (до выхода в полную абстиненцию) лишь 1/3 заявивших о таком желании. В одном из последних обзоров 12 работ, посвященных завершению пациентами поддерживающей терапии метадоном и бупренорфином показано, что основным фактором, способствующим выходу в полную абстиненцию является сознательное и мотивированное участие в программах медицинской детоксикации. В этих условиях от 22% до 86% клиентов программы полностью прекращают употребление ПАВ [93]. По данным P. Flynn с сотр. [68] кроме мотивированности достижению положительного результата способствуют также предшествующий опыт лечения, уровень духовного развития, занятость и поддержка семьи.

В сравнительном рандомизированном исследовании эффективности метадоновой заместительной терапии и детоксикации с последующей 180-ти дневной психотерапией Sees K. с сотр. [133] обнаружили, что удержание пациентов в метадоновой программе в среднем почти в три раза выше. При этом нелегальный героин употребляется реже, а кокаин чаще, чем у пациентов на детоксикации с психотерапией. У «метадоновых» пациентов меньше риск заражения ВИЧ и реже фиксировались случаи асоциального поведения. Количество потребляемого алкоголя, уровень занятости и качество семейных отношений не различались в обеих группах. Вместе с тем, подчеркивая пользу метадоновых программ в плане снижения риска заражения ВИЧ и приема нелегального героина, авторы указывают, что героин продолжают периодически употреблять порядка 50% и более пациентов обоих групп. Другие авторы обращают внимание на то, что метадоновая терапия через год после ее начала достоверно не снижает уровень потребления кокаина у тяжелых опийных наркоманов [84]. Данные изучения отдаленных катамнезов несколько меняют картину. Так, например, двадцатидвухлетнее катамнестическое исследование 1019 героиновых наркоманов в Альбукерке (штат Нью-Мексико, США), принятых на лечение метадоном в 1969-1971 гг., показало, что через указанный срок обследованию были доступны 76%, включая умерших (их было около 1/3 от выборки, причем смертность среди женщин была выше, чем среди мужчин). Из 428 живых меньше половины (48%) оставались на метадоновой терапии. Они меньше употребляли героин, алкоголь и другие ПАВ (за исключением никотина) и были менее подвержены криминальному поведению, чем лица, покинувшие метадоновую программу [73]. Более сдержанные подходы к заместительному лечению предполагают, что метадоновая поддержка может предлагаться лишь ограниченному контингенту резистентных к терапии наркозависимых пациентов с целью патронажа и продления жизни [143].

По мнению большинства авторов, метадоновая заместительная терапия должна сочетаться с психотерапией, а также широким набором программ медицинской и социальной помощи, что существенно повышает приверженность пациентов лечению и улучшает его результаты [42, 106, 151, 152].

В последнее десятилетие в отечественной наркологии для поддержания ремиссии опиоидной наркомании довольно широко используется антагонист опиоидных рецепторов - налтрексон, показавший также свою эффективность в противорецидивной терапии алкоголизма [17, 110]. Отечественные авторы склонны придавать самостоятельное значение клинической эффективности этого препарата [19], хотя и признают непопулярность этого лечения среди пациентов [33, 94]. Зарубежные исследователи, обладающие многолетним опытом применения налтрексона, более сдержаны в оценках его эффективности. Проанализировав работы по использованию налтрексона для стабилизации ремиссий при опиоидной наркомании, выходившие с 1973 по 2002 гг., U. Kirshmayer c коллегами [88] пришли к выводу, что не существует строгих доказательств того, что назначение налтрексона после детоксикации способствует предотвращению рецидивов. В одном из недавних рандомизированных исследований авторы не нашли преимуществ рекомендуемых доз налтрексона (50 мг/сут), по сравнению с дозами в 100 и 1000 раз меньше, в плане стабилизации ремиссии [125]. Существенным недостатком налтрексона, ограничивающим его клиническую эффективность является то, что он не обладает фармакологическим эффектом, препятствующим прекращению его приема. В отличие от метадона отказ продолжать лечение не сопровождается развитием абстинентной симптоматики [66]. Вместе с тем отмечается, что назначение налтрексона может оказаться полезным у лиц имеющих сознательную установку на отказ от наркотиков. Такая мотивация может быть связана как с внешними (влияние семьи, угроза потери работы или уголовного преследования), так и внутренними (когнитивными) факторами [54, 116, 121]. Место налтрексона в общем контексте лечения опиоидной зависимости, за 10 лет до его появления на российском рынке, по-своему определил H. Ginzburg [1986]: «Неудача лечения не является следствием неспособности налтрексона блокировать эффекты опиоидов точно так же, как успешное лечение не может быть следствием назначения только одного налтрексона».

Другим подходом к преодолению проблем зависимости являются реабилитационные программы, организованные по модели терапевтического сообщества (ТС). Это длительные, структурированные программы само- и взаимопомощи в условиях постоянного проживания. При всех различиях в идеологических подходах объединяет их то, что наркотическая зависимость здесь рассматривается как проявление глубинных личностных проблем. Другими словами проблема видится не в наркотике, а в человеке [144]. Данные об эффективности этих программ достаточно противоречивы. Большинство авторов не склонны преувеличивать возможности этого вида лечебно-реабилитационной помощи. Так G. De Leon и S. Schwartz [59], проанализировав эффективность 7-ми программ ТС, установили, что в течение 12-ти месяцев в программе оставалось от 4% до 21% реабилитируемых, причем преждевременный уход из программ не зависел от их содержания. Большинство покидает программу в течение первых двух недель, а остальные в течение первых трех месяцев. Возврат на реабилитацию составляет меньше 17%. Г. Каплан и Б. Сэдок [12] сообщают, что около 75% пациентов покидают терапевтические колонии в течение первого месяца пребывания. Одной из немногих работ указывающих на высокую эффективность ТС является исследование израильских авторов. По их данным полуторогодовой ремиссии достигали более 90% героиновых наркоманов, проходивших реабилитацию в трех ТС [60].

Одним из ключевых предикторов эффективности считается длительность пребывания в ТС. По мнению D. Simpson с коллегами [138] три месяца являются минимальным сроком, позволяющим рассчитывать на положительные результаты. На 90 дней как на оптимальный срок для стационарного пребывания указывает и J. Sanchez- Carbonel с сотр. [130]. Ю.В. Валентик [4] приводит следующие показатели эффективности в зависимости от времени нахождения в реабилитационных программах ТС: пребывание 2 года – 90%; пребывание более 1 года – 50%; пребывание менее 1 года – 25%. Не смотря на то, что преждевременный уход и последующие рецидивы в программах ТС являются скорее правилом, чем исключением, группа авторитетных американских экспертов приходит к выводу, что такие программы являются достаточно эффективными и необходимыми для значительного числа пациентов [144].

Психофармакологические подходы к лечению опиоидной наркомании в западной и отечественной наркологии имеют существенные различия. Психофармакотерапия в понимании зарубежных специалистов это, прежде всего заместительная терапия (метадон, бупренорфин и др.) и налтрексон [100]. Назначение нейролептиков и антидепрессантов предполагает обязательным условием двойной диагноз: депрессию, тревожное расстройство, другие психические заболевания. В отечественной наркологии последние годы доминирует представление о том, что патологическое влечение к наркотику является продуктивным психопатологическим феноменом сверхценного, даже паранояльного регистра и для его подавления необходимо назначение психотропного лечения [1, 5, 10, 11, 37]. При этом патологическое влечение считается основной и по существу единственной причиной возникновения рецидивов. Активная пролонгированная психофармакотерапия является, таким образом, основным компонентом противорецидивного лечения [5, 37].

В мировой наркологии патологическое влечение (“craving”) не признается ключевым феноменом в развитии рецидивов наркологического заболевания [62, 104]. Акцент переносится на нейрональные, рефлекторные и когнитивные механизмы недоступные целевому воздействию психотропной терапии [111, 114, 132]. На резистентность аддиктивных феноменов к психофармакотерапии указывает и часть российских исследователей [33].

K. Broome с коллегами [50] предлагают делать упор на социальную поддержку после проведения детоксикации, считая это более значимым фактором становления ремиссии, чем само лечение в стационаре, часто довольно непродолжительное. Устойчивость ремиссии повышается в случае овладения пациентом приемами и навыками решения проблем, т.н. копинг-стратегиями «переключения внимания», «самоконтроля» и «дистанцирования» [77, 89]. Перспективы прекращения наркотизации улучшаются в случае принятие пациентом на себя ответственности за отсроченные результаты лечения [47]. Существенное значение для результатов терапии имеют также занятость, поддержка ближайшего окружения и состояние психического здоровья [135]. D. Nurco c коллегами [108] ключевыми факторами считают длительность пребывания в лечебной программе, наличие работы и отсутствие криминального опыта. Особую значимость длительности терапевтического воздействия подчеркивают и другие авторы [80, 86]. Японские исследователи акцентируют внимание на духовно ориентированной терапии и помощи, направленной на уменьшение чувства одиночества как важных аспектах поддержания ремиссии [91]. Улучшение психологического состояния пациента как фактора способствующего отказу от употребления наркотиков отмечено американскими исследователями [103]. В первые месяцы становления ремиссии, по мнению M. Gossop и коллег [74], особое значение приобретает целевой психологический тренинг ориентированный на достижение уверенности в способности воздерживаться от употребления наркотиков. J.W. Smith и P.J. Frawley [141] выделили, свою очередь, две группы факторов, провоцирующих рецидив: 1) «интраперсональные детерминанты» такие как стресс на работе и в семье/межличностных отношениях; 2) «экстраперсональные детерминанты», включающие микросоциальное окружение, употребляющее ПАВ. Негативное влияние на стабильность ремиссии оказывают антисоциальное расстройство личности [82], постабстинентная депрессия и когнитивные расстройства [48].

D. Brewer с сотр. [49] провели анализ результатов 69 исследований по идентификации предикторов рецидивов и выделили 10 основных: 1) высокие дозы ПАВ до лечения; 2) предшествующие попытки лечения; 3) отсутствие ремиссий в прошлом; 4) отказ от алкоголя или его минимальное потребление; 5) депрессия; 6) сильный стресс; 7) безработица/проблемы с занятостью; 8) потребители ПАВ среди ближайшего окружения; 9) недостаточная продолжительность лечения; 10) выход из лечения до его завершения. Наиболее неожиданным выглядит здесь указание на отсутствие алкогольных проблем как фактора риска рецидива.

По мнению J. Powell с сотр. [119], для прогноза ремиссий существенными оказываются и субъективные характеристики оценки состояния. Более продолжительное воздержание отмечается при высоком субъективном ожидании положительного исхода лечения (оптимизме) наряду с низкими показателями уверенности в самостоятельном противостоянии приему ПАВ. При этом повышенные показатели по шкалам тревожности и нейротизма также положительно коррелировали с продолжительностью ремиссии.

Не оставляются попытки выделения биологических маркеров стабильности ремиссии. Так в недавнем исследовании А.П. Добровольского [7] было показано, что прогредиентность героиновой наркомании связана с полиморфизмом генов CYP2D6 (детерминирующих ферменты, участвующие в 1-ой фазе метаболизма диацетилморфина). Заболевание у пациентов с медленным типом метаболизма по СYP2D6 характеризуется малопрогредиентным и более благоприятным течением, чем у больных с быстрым и сверхбыстрым типом метаболизма.

Нам представляется важным использовать опыт случаев «самовыздоровления» пациентов от химической зависимости для стабилизации ремиссий. Это заключается в изучении общих стратегий, которые использовали для самостоятельного прекращения приема ПАВ бывшие аддикты. D. Waldorf [148] исследовал обстоятельства прекращения наркотизации не связанного с предшествующим лечением у 200 опиоидных наркоманов. Автор выделяет четыре основных условия которые позволили бывшим наркоманам достичь уровня практического выздоровления: разрыв прежних связей с наркоманическим окружением, появление новых интересов, формирование новых социальных связей и новая социальная идентификация. Детально изучив когорту из 46 лиц, самостоятельно избавившихся от алкогольной и наркотической зависимости, W. Cloud и R. Granfield [53], выдвинули концепцию «капитала выздоровления», который составляют: 1) альтернативная активность; 2) значимые связи с окружением не употребляющим наркотики; 3) избегание ситуаций, способных спровоцировать рецидив.

Таким образом, идеальным результатом лечения опиоидной зависимости остается прекращение наркотизации и восстановление личностного и социального статуса пациента. Вместе с тем, по мнению подавляющего большинства исследователей, даже минимальные достижения на пути преодоления зависимости в виде снижения интенсивности употребления и улучшения социального функционирования должны находить всестороннюю поддержку. В связи с рецидивирующим характером заболевания возврат на терапию рассматривается как позитивная тенденция приверженности лечению. Важно помнить, что удержание в программе лечения во всех случаях улучшает результаты [10, 36, 86, 137, 139]. Расширение критериев оценки эффективности лечения исходя из концепции уменьшения вреда позволяет привлечь к терапии большее число наркопотребителей, оптимизируя их доступы к программам социальной и медицинской помощи.

Литература

1. Альтшулер В.Б. Патологическое влечение к алкоголю. Москва, 1994. – 216 с.
2. Бабаян Э. А., Гонопольский М.Х. Наркология. – М., Медицина. – 1987. – 336 с.
3. Анохина И.П. Биологические механизмы зависимости от психоактивных веществ (патогенез) // Лекции по наркологии / Под ред. Н.Н. Иванца. - М.: «Нолидж», 2000. – с. 16 – 40.
4. Валентик Ю.В. (ред) Руководство по реабилитации несовершеннолетних злоупотребляющих наркотическими веществами. – М.: Изд. Дом «Генжер». – 2003. – 400 с.
5. Винникова М.А. Ремиссии при героиновой наркомании (клиника, этапы течения, профилактика рецидивов). Автореф. дисс. д-ра. мед. наук. М., 2004. 33с.
6. Гофман А.Г. Иллюзии заместительной терапии наркомании // Независимый психиатрический журнал. - 2006. - № 1. – С. 69-71.
7. Добровольский А.П. Клинико-биологичекая оценка эффективности лечения абстинентного и постабстинентного состояния у лиц, страдающих героиновой наркоманией. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2005. 24 с.
8. Егоров А.Ю. К вопросу о новых теоретических аспектах аддиктологии // В кн.: Наркология и аддиктология. Сб. науч. тр./ Под. ред. проф. В.Д. Менделевича. - Казань: Школа. - 2004. - С. 80-88.
9. Ерышев О.Ф., Рыбакова Е.Г., Шабанов П.Д. Алкогольная зависимость: формирование, течение, противорецидивная терапия. – СПб.: Изд-во «Элби - СПб», 2002. – 192 с.
10. Иванец Н.Н. Лекции по наркологии. – 2-е изд., перераб. и рас. – М.: «Нолидж», 2000. – 435 с.
11. Иванец Н.Н., Винникова М.А. Героиновая зависимость (клиника и лечение постабстинентного состояния). – М.: Медпрактика-М, 2001. – 128 с.
12. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. В 2 т. Т.1.– М.: Медицина, 1994, 672 с.
13. Кесельман Л.Е., Мацкевич М.Г. Социальное пространство наркотизма.Тимофеев Л.М. Наркобизнес. Начальная теория наркотической отрасли. 2-е изд., перераб. и доп. - СПб.: Издательство «Медицинская пресса», 2001. 272 с.
14. Киткина Т.А. Типология ремиссий у больных опийной наркоманией. //Сб.: Мат. межд. конф-ции. Часть II. – Гродно, 1993. - C. 328 – 329.
15. Краснов В.Н., Иванец Н.Н.. Дмитриева Т.Б., Кононец А.А., Тиганов А.С. Нет метадоновым программам в России // Вопросы наркологии. - 2005. - № 2. – С. 4-8.
16. Крупицкий Е.М., Гриненко А.Я. Стабилизация ремиссий при алкоголизме. – С-Пб.: Гиппократ, 1996. – 96 с.
17. Крупицкий Е.М. Применение фармакологических средств для стабилизации ремиссий и профилактики рецидивов при алкоголизме: зарубежные исследования. //Вопросы наркологии. - 2003. - № 3. – С. 51-61.
18. Крупицкий Е.М., Борцов А.В. Применение принципов доказательной медицины при проведении клинических исследований в наркологии. // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2005. № 1 с. 4-9.
19. Крупицкий Е.М., Звартау Э.Э., Цой М.В., Масалов Д.В., Бураков А.М. и др. Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности налтрексона для стабилизации ремиссий у больных героиновой наркоманией. // Вопросы наркологии. – 2005. – № 3. – С. 24-34.
20. Менделевич В.Д. Наркозависимость и коморбидные расстройства поведения (психологические и психопатологические аспекты).– М.: МЕДпрессинформ, 2003. – 328 с.
21. Менделевич В.Д. Проблема наркомании в России: столкновение интересов специалистов, пациентов, общества и власти (клинико-социологическое исследование). – Казань: «Школа», 2004. – 240 с.
22. Менделевич В.Д., Садыкова Р.Г. Зависимость как психологический и психопатологический феномен (проблемы диагностики и дифференциации)// Вестник клинической психологии. - 2003. - Т. 1. - № 2. - С. 153-158.
23. Надеждин А.В. К вопросу о «заместительной терапии» у больных героиновой наркоманией. //Вопросы наркологии. – 2001. - №5. – с.66-71.
24. Портнов А.А., Пятницкая И.Н. Клиника алкоголизма. – Л., 1971. – 387 с.
25. Пятницкая И.Н. Наркомании: руководство для врачей. – М.: Медицина, 1994. – 544 с.
26. Пятницкая И.Н., Зобин М.Л. Короткая амбулаторная программа лечения опийной наркомании в раннем постабстинентном периоде. // Наркология. – 2004. – № 6. – с. 52-56.
27. Рохлина М.Л., Воронин К.Э. Ремиссии и причины рецидивов у больных моно - и полинаркоманиями // Профилактика рецидивов при алкоголизме и наркоманиях. Сборник научных трудов. – СПб., 1991. с. 46–50
28. Рохлина М.Л., Козлов А.А. Наркомании. Медицинские и социальные последствия. Лечение. – М.: изд-во «Анахарсис», 2001. – 208 с.
29. Руководство по психиатрии / Под ред. А.В. Снежневского. М.:– Медицина, 1983. – Т. 1. – 480 с.; Т. 2. – 544 с.
30. Руководство по психиатрии / Под ред. А.С. Тиганова. – М.: - Медицина, 1999. – Т. 1. – 712 с.; Т. 2. – 784 с.
31. Руководство по наркологии / Под ред. Н.Н. Иванца. М., Медпрактика-М, 2002. Т. 1, 444 с. Т. 2, 504 с.
32. Серейский М.Я. К вопросу о методике учета терапевтической эффективности при лечении психических заболеваний. – В кн.: Труды ин-та им П.Б. Ганнушкина, М., 1939, 4, С. 9-24.
33. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Злоупотребление опиоидами и опиоидная зависимость. – М.: Медицина, 2005. – 301с.
34. Совместная позиция ВОЗ/УООННП/ЮНЭЙДС. Заместительная поддерживающая терапия в ведении пациентов с опиоидной зависимостью и в профилактике ВИЧ-инфекции и СПИДа. 2004. - 36с.
35. Софронов А.Г. Опиатная наркомания. Учебное пособие. СПб.: Изд-во ВМедА. – 1998. – 78 с.
36. Цетлин М.Г., Пелипас В.Е. Реабилитация наркологических больных: концепция и практическая программа. – М., 2000. – 36 с.
37. Чирко В.В., Демина М.В. Очерки клинической наркологии (наркомании и токсикомании: клиника, течение, терапия) – М.: Медпрактика-М, 2002. – 240 с.
38. Шабанов П.Д. Руководство по наркологии. 2-е изд. - СПб.: Изд-во "Лань". - 1999.
39. Шабанов П.Д., Штакельберг О.Ю. Наркомании: патопсихология, клиника, реабилитация / Под ред. А.Я. Гриненко. Серия «Мир медицины» - СПб.: Изд-во «Лань», 2000. – 368с.
40. Шайдукова Л.К. Особенности «ремиссионных» психических расстройств у больных алкоголизмом. // Наркология. – 2006. – № 5. – с. 64-68.
41. Энтин Г.М. Лечение алкоголизма. – М.: Медицина, 1990 (переизд. 1979). – 416 с.
42. Amato L., Minozzi S., Davoli M., Vocci S., Ferri M., Mayet S. Psychosocial and pharmacological treatments versus pharmacological treatments for opioid detoxification. // Cochrane Database Syst. Rev. – 2004. – N 4. – CD005031.
43. Andersson B., Nilsson K., Tunving K. Drug careers in perspective// Acta Psychiatr. Scand. – 1983. – V. 67. – N 4. – P. 249-257.
44. Anglin M. D., McGlothlin W.H. Outcome of narcotic addict treatment in California. /In F.M. Tims, J.P. Ludford (Eds.), Drug Abuse Treatment Evaluation: Strategies, Progress, and Prospects - NlDA Research Monograph V. 51. - Rockville, Maryland. 1988. - Р. 106-128.
45. Bale R.N., Arnoldussen B.H., Quittner A.M. Follow-up difficulty with substance abusers: predictors of time to locate and relationship to outcome. //Int. J. Addict. – 1984. – V. 19. – N 8. – P. 885-902.
46. Bale R.N., Cabrera S., Brown J. Follow-up evaluation of drug abuse treatment. //Am. J. Drug Alcohol Abuse.- 1977. – V. 4. - N 2. – P. 233-249.
47. Bradley B.P., Gossop M., Brewin C.R., Phillips G., Green L. Attribution and relapse in opiate addicts. // J. Consult. Clin. Psychol. – 1992. – V. 60. – N 3. – P. 470-472.
48. Bradley B.P., Phillips G., Green L., Gossop M. Circumstances surrounding the initial lapse to opiate use following detoxification. // Br. J. Psychiatry. – 1989. – V. 154. – P. 354-359.
49. Brewer D.D., Catalano R.F., Haggerty K., Gainey R.R., Fleming C.B. A meta-analysis of predictors of continued drug use during and after treatment for opiate addiction. //Addiction. – 1998. – V. 93. - N 1. - P. 73-92.
50. Broome K.M., Simpson D.D., Joe G.W. The role of social support following short-term inpatient treatment. // Am. J. Addict. – 2002. – V. 11. – P. 57-65.
51. Brunswick A.F., Messeri P.A. Pathways to heroin abstinence: a longitudinal study of urban black youth. // Adv. Alcohol Subst. Abuse. – 1986. – V. 5. - N 3. – P. 111-135.
52. Burman S. The challenge of sobriety: natural recovery without treatment and self-help groups. // J. Subst. Abuse. – 1997. – V. 9. – P. 41-61.
53. Cloud W., Granfield R. Natural recovery from substance dependency: Lssions for treatment providers. // Journal of Social Work Practice in the Addictions. – 2001. – V. 1. – N 1. – P. 83-104.
54. Cornish J.W., Metzger D., Woody G.E., Wilson D., McLellan A.T., Vandergrift B., OBrien C.P. Naltrexone pharmacotherapy for opioid dependent federal probationers. //J. Subst. Abuse Treat. – 1997. – V. 14. – P. 529-534.
55. Cottler L.B., Compton W.M., Ben-Abdallah A., Horne M. and Claverie D.J. Achieving a 96.6 percent follow-up rate in a longitudinal study of drug abusers. //Drug Alcohol. Depend. – 1996. - V 41. - P. 209-217.
56. Cunningham J.A. Remissions from drug dependence: is treatment a prerequisite? //Drug Alcohol Depend. – 2000. – V. 59. – N 3. – P. 211-213.
57. Darke S., Hall W., Wodak A., Heather N., Ward J. Development and validation of a multi-dimensional instrument for assessing outcome of treatment among opiate users: the Opiate Treatment Index. //Br. J. Addict. – 1992. V. 87. – N 5. – P. 733-742.
58. Darke S., Ross J., Teesson M., Ali R., Cooke R., Ritter A., Lynskey M. Factors associated with 12 month continuous heroin abstinence: findings from the Astralian Treatment Outcome Study (ATOS). // J. Subst. Abuse Nreat. – 2005. – V. 28. - N 3. – P. 255-263.
59. De Leon G., Schwartz S. Therapeutic communities: what are the retention rates? //Am. J. Drug Alcohol Abuse. – 1984. – V. 10. - N. 2. – P. 267-284.
60. Dekel R., Benbenishty R., Amram Y. Therapeutic communities for drug addicts: prediction of high-term outcome. // Addict. Behav. – 2004. - V. 29. – N 9. – P. 1883-1837.
61. Desmond D.P., Maddux J.F., Johnson T.H., Confer B.A. Obtaining follow-up interviews for treatment evaluation. //J. Subst. Abuse Treat. – 1995. - V. 12. – N 2. - P. 95-102.
62. Drummond D.C. Theories of drug craving, ancient and modern. //Addiction. 2001 Jan;96(1):33-46
63. DuPont R.L. Addiction: a new paradigm. //Bull Menninger Clin. – 1998. – V. 62. – N 2. – P. 231-242.
64. Edwards J.G., Goldie A. A ten-year follow-up study of Southampton opiate addicts. //Br. J. Psychiatry. – 1987. – V. 151. – P. 679-683.
65. Effective medical treatment of opiate addiction. National Consensus Development Panel of Effective Medical Treatment of Opiate Addiction. // JAMA. – 1998. – V. 280. – N 22. – P. 1936-1943.
66. Farren C., O`Malley S., Rounsaville B. Naltrexone and opiate abuse. /In Stine S. & Kosten T (Eds.), New treatment for opiate dependence (P.104–123). The Gilford Press New York. 1997.
67. Fleischhacker W.W., Kryspin-Exner K. The psychopathology of alcoholism. // Drug Alcohol Depend. – 1986 May;17(1):73-9.
68. Flynn P.M., Joe G.W., Broome K.M., Simpson D.D., Brown B.S. Recovery from opioid addiction in DATOS// J. Subst. Abuse Treat. – 2003. – V. 25. – N 3. – P. 177-186.
69. Frykholm B. Termination of the drug career. An interview study of 58 ex-addicts. //Acta Psyhiatr. Scand. – 1979. – V. 59. – N 4. – P. 370-380.
70. Ginzburg H.M. Naltrexone: Its clinical utility. //Advances in Alcohol and Substance Abuse, 1986, 5(1-2), P. 83-101.
71. Goelb J.L., Coste J., Bigot T., Ferrand I. Prospective study of favorable factors in follow-up of drug addicted patients apropos of 257 patients of the Cassini Center in Paris// Encephale. – 2000. – V. 26. – N 6. – P. 11-20 [Article in French].
72. Goldstein P.J., Abbott W., Paige W., Sobel I., Soto F. Tracking procedures in follow-up studies of drug abusers. //Am. J. Drug Alcohol Abuse. – 1977. - V. 4. – P. 21-30.
73. Goldstin A., Herris J. Heroin addicts and methadone treatment in Albuquerque: a 22-year follow-up. // Drug Alcohol Depend. – 1995. – V. 40. – N 2. – P. 139-150.
74. Gossop M., Green L., Phillips G., Bradley B. Factors predicting outcome among opiate addicts after treatment. // Br. J. Clin. Psychol. - 1990. – V. 29. – Pt. 2. – P. 209-216.
75. Gossop M., Green L., Phillips G., Bradley B. Lapse, relapse and survival among opiate addicts after treatment. A prospective study. // Br. J. Psychiatry. – 1989. – V. 154. – P. 348-353.
76. Gossop M., Marsden J., Stewart D., Treacy S. Outcomes after methadone maintenance and methadone reduction treatments: two-year follow-up results from National Treatment Outcome Research Study. // Drug Alcohol Depend. – 2001. – V. 62. – N 3. – P. 255-264.
77. Gossop M., Stewart D., Browne N., Marsden J. Factors associated with abstinence, lapse or relapse to heroin use after residential treatment: protective effect of coping responses. // Addiction. – 2002. – V. 97. – N 10. – P. 1259-1267.
78. Gossop M., Stewart D., Marsden J., Kidd T., Strang J. Changes in route of drug administration among continuing heroin users: outcomes 1 year after intake to treatment. // Addict. Behav. – 2004. – V. 29. – N 6. – P. 1085-1094.
79. Gruber K., Chutuape M.A., Stitzer M.L. Reinforcement-based intensive outpatient treatment for inner city opiate abusers: a short-term evaluation. // Drug. Alcohol Depend. – 2000. – V. 57. - N 3. – P. 211-223.
80. Guardo Serecigni J., Masip Vidal J., Viladrich Segues M.C. Follow up study of heroin-addicted persons admitted for treatment in Barcelona. // Bull. Narc. – 1988. – V. 40. – N 1. – P. 71-74.
81. Haastrup S., Jepsen P.W. Eleven year follow-up of 300 young opioid addicts. // Acta Psychiatr. Scand. – 1988. – V. 77. – N 1. – P. 22-26.
82. Haro G., Mateu C., Martinez-Raga J., Valderrrama J.C., Castellano M., Cervera G. The role of personality disorder on drug dependence treatment outcomes following inpatient detoxification. // Eur. Psychiatry. - 2004. – V. 19. - N 4. – P. 187-192.
83. Harrington P., Cox T.J. A twenty-year follow-up of narcotic addicts in Tucson, Arizona. // Am. J. Drug Alcohol Abuse. – 1979. – V. 6. – N 1. – P. 25-37.
84. Hser Y.I., Anglin M.D., Fletcher B. Comparative treatment effectiveness. Effects of program modality and client drug dependence history on drug use reduction. // J. Subst. Abuse Treat. – 1998. – V. 15. – N. 6. – P. 513-523.
85. Hser Y.I., Hoffman V., Grella C.E., Anglin M.D. A 33-year follow-up of narcotics addicts. // Arch. Gen. Psychiatry. – 2001. – V. 58. – N 5. – P. 503-508.
86. Hubbard R.L., Craddock S.G., Anderson J. Overview of 5-year followup outcomes in the drug abuse treatment outcome studies (DATOS). // J. Subst. Abuse Treat. – 2003. – V. 25. – N 3. – P. 125-134.
87. Hubbard R.L., Marsden M.E., Rachal J.V., Harwood H., Cavanaugh E.R., Ginzburg H.M. Drug abuse treatment: A national study of effectiveness (pp. 13-42). Chapel Hill: University of North Carolina Press. – 1989.
88. Kirshmayer U., Davoli M., Verster A. et al. A systematic review of the efficacy of naltrexone maintenance treatment in opioid dependence. // Addiction. – 2002. – V. 97. – P. 1241-1249.
89. Klingemann H.K. Coping and maintenance strategies of spontaneous remitters from problem use of alcohol and heroin in Switzerland. // Int. J. Addict. – 1992. – V 27. – N 12. – P. 1359-1388.
90. Kolb L. Clinical contribution to drug addiction: The struggle for cure and the conscious reasons for relapse. // J Nerv Ment Dis. - 1927. - V. 66. - P. 22-43, (Reprinted in Kolb, L. Drug Addiction. Springfield, IL: Charles C. Thomas, 1962)
91. Kondo С., Iimuro T., Iwai K., Kurata K., Kouda M., Tachikawa H., Nakashima K., Munakata T. A study of recovery factor about drug addiction recovery center “DARC”. // Nihon Arukoru Yakubutsu Igakkai Zasshi. – 2000. - V. 35. – N 4. – P. 258-270 [Article in Japanese].
92. Koob G.F. Drug addiction: the yin and yang of hedonic homeostasis. //Neuron. 1996 May;16(5):893-6
93. Kornor H., Waal H. From opioid maintenance to abstinence: a literature review. // Drug Alcohol Rev. – 2005. – V. 24. – N 3. – P. 267-274.
94. Kosten T.R., Kleber H.D. Strategies to improve compliance with narcotic antagonists. //Am. J. of Drug and Alcohol Abuse – 1984; 10; P.249-266.
95. Leshner A.I. Addiction is a brain disease – and it matters. // Science. 1997 Oct.3; 278(5335):45-7
96. Maddux J.F., Desmond D.B. Methadone maintenance and recovery from opioid dependence. // Am. J. Drug Alcohol Abuse. - 1992. – V. 18. - N 1. – P. 63-74.
97. Maddux J.F., Desmond D.B. Relapse and Recovery in Substance Abuse Careers// Relapse and Recovery in Drug Abuse /F.M. Tims, C.G. Leukefeld (Eds) - NIDA Res. Monogr. 1986. – V. 72. P. 49-72.
98. Marsden J., Gossop M., Stewart D., Best D., Farrell M., Lehmann P., Edwards C. & Strang J. The Maudsley Addiction Profile (MAP): A brief instrument for assessing treatment outcome. //Addiction. – 1998. - V 93. – N 12. – P. 1857 – 1867.
99. Mattick R.P., Breen C., Kimber J., Davoli M. Methadon maintenance therapy versus no opioid replacement therapy for opioid dependence. // Cochrane Database Syst. Rev. - 2003. – N 2. – CD002209.
100. McCance-Katz E.F., Kosten T.R. Psychopharmacological treatments. / In Frances R. & Miller S. (Eds.), Clinical textbook of addictive disorders. 2nd. ed. (pp. 596 – 625). The Gilford Press New York. 1998
101. McKenzie M., Tulsky J.P., Long H.L., Chesney M., Moss A. Tracking and follow-up of marginalized populations: a review. //J. Health Care Poor Underserved. – 1999. – V. 10. – N 4. - P. 409-429.
102. McLellan A.T., Luborsky L., Woody G.E., OBrien C.P. An improved diagnostic evaluation instrument for substance abuse patients. The Addiction Severity Index. //J. Nerv. Ment. Dis. – 1980. V. 168. – N 1. V. 26-33.
103. McLellan A.T., Luborsky L., Woody G.E., OBrien C.P., Kron R. Are the "addiction-related" problems of substance abusers really related? // J. Nerv. Ment. Dis. – 1981. – V. 169. – N 4. – P. 232-239.
104. Mezinskis J.P., Honos-Webb L., Kropp F., Somoza E. The measurement of craving. //J. Addict. Dis. 2001;20(3):67-85.
105. Mufti K.A., Said S., Farooq S., Haroon A., Nazeer A., Naeem S., Hussain I. Five year follow up of 100 heroin addicts in Peshawar. // J. Ayub. Med. Coll. Abbottabad. – 2004. – V. 16. – N 3. – P. 5-9.
106. Mutasa H.C. Risk factors associated with noncompliance with methadone substitution therapy (MST) and relapse amoung chronic opiate users in an Outer London community. // J. Adv. Nurs. – 2001. – V. 35. – N 1. – P. 97-107.
107. Nestler E.J. Basic neurobiology of opiate addiction. / In Stine S. & Kosten T (Eds.), New treatment for opiate dependence (pp. 34 – 67). The Gilford Press New York. 1997
108. Nurco D.N., Kinlock T.W., Hanlon T.E. The nature and status of drug abuse treatment. // Md. Med. J. – 1994. – V. 43. – N 1. – P. 51-57.
109. O’Brien C. Overview: the treatment of drug dependence. // Addiction. – 1994. – V. 89. – N 11. – P. 1565-1569.
110. O’Brien C., McLellan A.T. Myths about the treatment of addiction. // Lancet. - 1996 – V. 347. - N 8996. - P. 237-240.
111. O`Brien C.P. Anticraving medications for relapse prevention: a possible new class of psychoactive medications. //Am. J. Psychiatry, 2005 Aug;162(8):1423-31
112. ODonnell, J.A. Narcotic Addicts in Kentucky. // Public Health Service Pub. No. 1881. -Washington, D.C.: Supt. of DOCS., U.S. Govt. Print. Off. - 1969.
113. Okruhlica L., Mihalkova A., Klempova D., Skovayova L. Three-year follow up study of heroin users in Bratislava. //Eur. Addict. Res. – 2002. – V. 8. – N 2. – P. 103-106.
114. Ooteman W., Koeter M.W., Vserheul R., Schippers G.M., van den Brink W. Measuring craving: an attempt to connect subjective craving with cue reactivity. //Alcohol Clin. Exp. Res. 2006 Jan;30(1):57-69.
115. Oppenheimer E., Sheehan M., Taylor C. What happens to drug misusers? A medium-term follow-up of subjects new to treatment. // Br. J. Addict. - 1990. - V. 85. – N 10. – P. 1255-1260.
116. Parsons J. Opioid dependence. Are pharmacotherapies effective? // Austral. Family Physician 2002 Jan;31(1):4-5
117. Pauchard D., Calanca D. Catamnestic study of 76 cases of heroin addiction among young adults. //Schwiez Arch. Neurol. Neurochir. Psychiatr. – 1983. – V. 133. – N 2. – P. 321-345 [Article in French].
118. Paulus I., Halliday R. Rehabilitation and the Narcotic Addict: Results of a comparative methadone withdrawal program. // Canadian Medical Association Journal. – 1967. – Vol.96. – P. 655-659.
119. Powell J., Dawe S., Richards D., Gossop M., Marks I., Strang J., Gray J. Can opiate tell us about their relapce risk? Subjective predictors of clinical prognosis. //Addict. Behav. – 1993. – V. 18. – N 4. – P. 473-490.
120. Preliminary results from the 1997 national household survey on drug abuse. Rockville, SAMHSA. 1998. - 130 p.
121. Preston K.L., Silverman K., Umbricht A., DeJesus A., Montoya I.D., Schuster C.R. Improvement in naltrexone treatment compliance with contingency management. // Drug Alcohol Depend. – 1999. – V. 54. – P. 127-135.
122. Price R.K., Risk N.K., Spritznagel E.L. Remission from drug abuse over a 25-year period: Patterns of remission and treatment use// American Journal of Public Health. – 2001. – V. 91. - N 7. – P. 1107-1113.
123. Rao S.R., Broome K.M., Simpson D.D. Depression and hostility as predictors of long-term outcomes among opiate users. // Addiction. – 2004. – V. 99. – N 5. – P. 579-589.
124. Rathod N.H., Addenbrooke W.M., Rosenbach A.F. Heroin dependence in an English town: 33-year follow-up. // Br. J. Psychiatry. – 2005. – V. 187. – P. 421-425.
125. Rea F., Bell J.R., Young M.R., Mattick R.P. A randomized, controlled trial of low dose naltrexone for the treatment of opioid dependence. // Drug Alcohol Depend. – 2004. – V. 75. – N 1. - P. 79-88.
126. Ritsher J.B., Moos R.H., Finney J.W. Relationship of treatment orientation and continued care to remission among substance abuse patients. // Psychiatr. Service. – 2002. – V. 53. – N 5. – P. 595-601.
127. Robins, L.N.; Helzer, J.E.; Hesselbrock, M.; and Wish, E. Vietnam veterans three years after Vietnam: How our study changed our view of heroin. // The Yearbook of Substance Use and Abuse/ L. Brill, C. Winick, (Eds). - Vol. 2. New York: Human Sciences Press, 1980. - P. 213-230.
128. Rosengren D.B., Downey L., Donovan D.M. “I already stopped”: Abstinence prior to treatment. // Addiction. – 2000. – V. 95. – N 1. – P. 65-76.
129. Rounsaville B.J., Kosten T.R., Kleber H.D. The antecendents and benefits of achieving abstinence in opioid addicts: a 2,5 year follow-up study. // Am. J. Drug Alcohol Abuse. – 1987. – V. 13. – N 3. – P. 213-229.
130. Sanchez-Carbonel J., Brigos B., Cami J. Outcome of a sample of heroin addicts 2 year after the beginning of treatment. // Med. Clin. – 1989. - V. 92. – N 4. – P. 135-139 [Article in Spanish].
131. Scharse, R. Cessation patterns among neophyte heroin users. //The International Journal of the Addictions. – 1966. - V. 1. – P.23-32
132. See R.E. Neural substrates of conditioned-cued relapse to drug-seeking behavior. //Pharmacol. Biochem. Behav., 2002 Mar,71(3):517-29
133. Sees K.L., Delucchi K.L., Masson C., Rosen A., Clark H.W., Robillard H., Banys P., Hall S.M. Methadone maintenance vs 180-day psychosocially enriched detoxification for treatment of opioid dependence: a randomized controlled trial. //JAMA. – 2000. - V. 283. – N 10. – P. 1301-1310.
134. Shaffer H.J. The most important unresolved issue in the addictions: conceptual chaos. // Subst. Use Misuse. – 1997. – V. 32. – N 11. – P. 1573-1580.
135. Sheehan M., Oppenheimer E., Taylor C. Opiate users and the first years after treatment outcome analysis of the proportion of follow up time spent in abstinence. //Addiction. – 1993. – V. 88. – N. 12. – P. 1679-1689.
136. Shewan D., Dalgrano P. Evidence of controlled heroin use? Low levels of negative health and social outcomes among non-treatment heroin users I Glasgow (Scotland). // Br. J. Health Psychol. – 2005. – V. 10. – Pt 1. – P. 33-48.
137. Simpson D. & Sells S. Effectiveness of treatment for drug abuse: an overview of the DARP research program. //Adv. Alcohol Subst. Abuse. – 1982. – V. 2. - P. 7-29.
138. Simpson D. D., Joe G.W., Brown B.S. Treatment retention and follow-up outcomes in the Drug Abuse Treatment Outcome Study (DATOS)// Psychology of Addictive Behaviors. – 1997. – V. 11. – N 4. – P. 294-307.
139. Simpson D. D., Marsh K. L. Relapse and recovery among opioid addicts 12 years after treatment// Relapse and Recovery in Drug Abuse /F.M. Tims, C.G. Leukefeld (Eds) - NIDA Res. Monogr. – 1986. - V.72. - P. 86-103.
140. Smith B.R., Barry J., Lane A., Cotter M., O’Neill M., Quinn C., Keenan E. In-patient treatment of opiate dependence: Medium-term follow-up outcomes. // Br. J. Psychiatry. - 2005. - V. 187. – P. 360-365.
141. Smith J.W., Frawley P.J. Treatment outcome of 600 chemically dependent treated in a multimodal inpatient program including aversion therapy and pentothal interviews. // J. Subst. Abuse Treat. – 1993. – V. 10. – N 4. – P. 359-369.
142. Stinchfield R., Owen P. Hazelden’s model of treatment and its outcome. // Addict. Behav.- 1998. – V. 23. – N 5. – P. 669-683.
143. Taschner K.L. Are there new methods in therapy of drug dependence? // Z. Arztl. Fortbild. – 1996. – V. 90. – N. 4. – P. 315-320.
144. Treatment protocol effectiveness study. By Barry R McCaffry; United States. Office of National Drug Control Policy. Treatment Outcome Working Group. Washington, D.C.: The Office, 1996.
145. Vaillant G.E. Evaluation of treatment through the long-term follow-up. // Drug dependence: Treatment and treatment evaluation/ H. Bostrum, T. Larsson & N. Ljungstedt (Eds.). - Stockholm: Almqvist and Wiksell.- 1975. - Р. 262-269. ()
146. Vaillant, G.E. A 20-year old follow-up of New York narcotic addicts. // Arch. Gen. Psychiatry. - 1973. - V. 29. – P. 237-241.
147. Waldorf D., Biernacki P. Natural recovery from heroin addiction: A review of the incidence literature. // J. Drug Issues. - 1979. – V. 9. – P. 281-289.
148. Waldorf D. Natural recovery from opiate addiction: Some social-psychological processes of untreated recovery. // J. Drug Issues 1983;.13:237-80
149. Winick, C. Maturing out of naracotic addiction. // Bull. Narc. - 1962.- V. 14. – P. 1-7.
150. Winick, C. The life cycle of the narcotic addict and of addiction. // Bull. Narc. - 1964. V. 16. - P.1-11.
151. Woody G.E., Luborsky L., McLellan A.T., O’Brien C.P., Beck A.T., Blaine J., Herman I., Hole A. Psychotherapy for opiate addicts. // Arch. Gen. Psychiatry. – 1983. – V. 40. – N 6. – P. 639-645.
152. Woody G.E., McLellan A.T., Luborsky L., O’Brien C.P. Twelve-month follow-up of psychotherapy for opiate dependence. // Am. J. Psychiatry. – 1989. – V. 144. – N 5. – P. 590-596.

Тhe basic opposition between the chronically relapsing nature of drug addiction and therapeutic goals aimed at total abstinence within a short period of time is analyzed it the review. Data is provided characterizing the quality of life of drug abusers. The necessity of a multi- faceted evaluation of treatment outcomes is called for. The results of short-term and long-term follow-up are discussed. The cases of drug addict “self-recovery” are analyzed. The problems of follow-up and current research methods are considered. The possibilities of anti-craving therapy and factors influencing the outcome are analyzed. The differences in approach between Russian narcology and worldwide practice are emphasized.

		наверх
		Copyright © "НарКом" 1998-2024 E-mail: webmaster@narcom.ru Дизайн и поддержка сайта Петербургский сайт