 |
 |
 |
 |
|
||||||||||||||||||||||
 |
 |
 |
||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
 |
Еще раз о зависимости от производных конопли, от гашиша и марихуаны: эпидемиология, клиника, последствия употрребления, лечение. А. Погосов А. Погосов Гашишная наркомания
Литература В истории, написанной еще до нашей эры Геродотом, сказано: «В скифской земле произрастает конопля — растение, очень похожее на лен, но гораздо толще и крупнее... Ее там разводят, но встречается и дикорастущая конопля... Взяв это конопляное семя, скифы подлезают под войлочную юрту и затем бросают ее на раскаленные камни. От этого поднимается такой сильный дым и пар, что никакая эллинская паровая баня не сравнится с такой баней. Наслаждаясь ею, скифы громко вопят от удовольствия». В примечании отмечено: «Изображенный здесь обычай является частью культового обряда. Сжигаемые в юрте стебли конопли производили дым, вызывающий опьянение. Находившиеся в юрте люди (и среди них шаманы) приходили в экстаз». В дореволюционной Средней Азии существовали специальные притоны — «наша-хона», служившие местом для курения гашиша, где наркоманы садились в кружок и, передавая друг другу «чилим» (курительный прибор), по очереди делали по одной-две затяжки, стараясь сделать вдох как можно глубже. В те времена изготавливали многочисленные сложные по составу продукты, содержащие гашиш, применяемые не только наркоманами, но и в «лечебных целях» — женщинами и детьми: «гульканд» (конфеты), «веселящие пилюли», «ругани кайф» (миндальное масло и гашиш) и др. Употребление гашиша в дореволюционной Средней Азии во много раз превышало его употребление в Индии. Так, например, на каждую тысячу населения приходилось а год 5 пудов (80 кг) выкуренной анаши. Как писал один из видных исследователей гашишизма Л. В. Анцыферов, «во всех населенных местностях Средней Азии, в любой мелочной лавочке или чайхане можно было приобрести анашу, ее не только продавали, но ею любезно угощали посетители чайханы друг друга, так же как европейцы — папиросами. Популярность анаши в Средней Азии не меньшая, чем алкоголя в Европе, и так же редко можно было встретить коренного жителя, не познакомившегося хотя бы раз в жизни со вкусом и действием анаши, как трудно встретить европейца, не испробовавшего алкоголя». Конопля произрастает почти на всех континентах (Азия, Африка, Европа, Америка). Культурная конопля происходит из Индии, Центрального и Западного Китая. Дикорастущая конопля широко распространена в различных климатических зонах, В Россию ее завезли кочевые племена скифов. Здесь произрастают среднерусская, северная и южная конопля, имеющая различные вегетационные периоды: северная — 75 дней, среднерусская — 100 дней, южная — 180 дней. Возделывают коноплю для получения волокна, из которого изготавливают морские канаты, рыболовные снасти, упаковочный шпагат, брезент, мешковину, пожарные рукава. Эти изделия имеют большие преимущества перед синтетическими. Семена конопли на 35% состоят из масла. Из-за того, что оно быстро высыхает, его используют для изготовления олифы, лаков, красок. Семенами конопли кормят домашнюю птицу. Жмых является кормом для скота. Он содержит значительное количество жиров и белков, Концентрация действующего начала конопли тетрагидроканнабинола (ТГК) увеличивается в направлении с северо-запада на юго-восток России от 0,1 до 12%. В соцветиях ТГК возрастает от фазы бутонизации к фазе цветения, достигая наивысшего количества к началу созревания семян. Сухой жаркий климат способствует увеличению содержания ТГК. Смолистые вещества, обладающие наркотической активностью, находятся в женских растениях (растение двудомное). Когда конопля зацветает, на цветах и прилегающих к ним верхних листках образуется липкая золотистая смола с приятным мятным ароматом. Существует много методов получения наркотика. В зависимости от местности и способа изготовления он имеет разные названия. В Европе, на Ближнем Востоке, в Средней Азии — гашиш, анаша. Это смесь пыльцы или пыли, оставшейся после уборки конопли, с различными наполнителями. В Индии — ганджа, чаррас, в Афганистане — чаре. Ганджа — высушенные цветущие верхушки, чаррас (чаре) — смола, извлеченная из цветущих верхушек. Банг — листья конопли (верхушки), растертые до пасты. Из пасты изготавливают пилюли и напитки. Из листьев делают отвар в воде или молоке. В Северной Америке наркотик из конопли называется киф, в Южной Африке — дагга, в БразиЛии — маханга. В США, Канаде, Латинской Америке используются соцветия и прилегающие к ним листья под названием марихуана. В Закавказских республиках принято название план. Существуют и такие, как дурь, хурус (петух). В научной литературе используют понятие «каннабис». Это верхушки конопли с цветами или плодами, из которых не была извлечена смола. Гашиш изготавливают в период массового цветения до уборки и обмолота (июль— сентябрь). На сельхозмашинах накапливается смола, содержащая 10-25% ТГК. С целью получения гашиша используют мякину (отходы), которую просеивают сквозь сито. «Жидкий гашиш» получают путем экстракции авиационным бензином либо этиловым спиртом измельченной конопли. После отгонки содержание ТГК доходит до 50%. В США эпидемия гашишизма была спровоцирована войной во Вьетнаме. Начавшись в среде военнослужащих, она перебросилась на американский континент. Марихуана стала быстро распространяться в школах и университетах страны. В конце 1960-х гг. в США 15% школьников в возрасте 10-15 лет в компаниях курили марихуану. Своего пика эпидемия гашишизма достигла спустя десять лет. Данные опросов выпускников школ, ежегодно проводимых в США, показали, что в этот период доля учеников 12-х классов, пробовавших марихуану хотя бы один раз в жизни, составляла 60,4%. К 1993 г. в результате совместных усилий государственных и общественных организаций по борьбе с распространением гашиша в США отмечено некоторое снижение ее употребления в среде школьников и студентов. С 1997 г. вновь наметился рост числа лиц, попробовавших гашиш впервые, до 50%. По сведениям Национального института по изучению злоупотребления наркотическими средствами (National Clearinghouse for Alcohol and Drug Information), в 1999 г. число американцев, попробовавших марихуану впервые, составило более двух миллионов человек. Две трети из них находились в возрасте от 12 до 17 лет. Гашиш, употребляющийся в настоящее время, — более сильнодействующий наркотик (действует в 5 раз сильнее), чем гашиш, используемый в 1970-е гг. (Сенцов и др., 2004). По данным Е. А. Кошкиной (2003), среди впервые в жизни выявленных больных наркоманией в России около 4% страдают зависимостью от гашиша. Показатель заболеваемости гашишной наркоманией отличается стабильностью и составляет 1,7-1,8на 100 000 населения. Смола конопли в медицинских целях использовалась с древних времен. Фармакопея СССР (1937 г.) рекомендует эту смолу от кашля, усталости, ревматизма, астмы, белой горячки, головной боли, тяжелых форм менструации. В 1954 г. смола конопли была исключена из фармакопеи. В 1970-1980 гг. рядом государств, в том числе США, предпринимались попытки исключения конопли из списка наркотиков. Эта процедура называлась «декриминализация» марихуаны. В этот период стали появляться публикации, показывающие безвредность применения конопли. Более того, ряд исследователей расценивают коноплю как панацею. Так, Н. Bhargava в 1978 г. приводит данные о наличии у конопли анальгетических, противовоспалительных, гипотермических, противокашлевых, спазмолитических, гипотензивных, противорвотных, противосудорожных, бронхолитических и антидепрессивных свойств. Кроме того, опубликованы данные о возможности использования ТГК для снижения внутриглазного давления при глаукоме, а также в качестве седативного, снотворного, обезболивающего и противоопухолевого средства. До 1992 г. в США гашиш находился в Списке № 2, что означало возможность ограниченного использования в медицинских целях (для больных СПИДом, онкологическими заболеваниями, глаукомой). С 1992 г. только основной психоактивный компонент гашиша — тетрагидроканнабинол, легально производимый в США, разрешен к использованию в медицине под контролем для лечения глаукомы и токсикоза раковых больных, прошедших курс химиотерапии. Речь идет о препаратах дронабиол (маринол) и набинол (цезамегп). А. Е. Личко и В. С. Битенский (1991), ссылаясь на зарубежных исследователей, подчеркивают, что первоначально главную причину злоупотребления гашишем видели в свойственных подросткам любопытстве и поисках неизведанного. Затем большое внимание стали уделять психосоциальным особенностям подростков. Отмечались их нежелание трудиться, склонность к паразитическому образу жизни, непокорность, неподчинение принятым нормам и правилам поведения, аффективная неустойчивость и даже склонность к депрессиям. Наконец, ведущую причину стали усматривать в социопсихологических факторах — нестабильности родительских семей, их распаде, пьянстве и алкоголизме родителей. Систематическое употребление гашиша связано с неблагополучием в семье, плохой успеваемостью, прогулами занятий в школе, ранней сексуальной активностью и применением других наркотических средств (алкоголь, сигареты, стимулирующие препараты, галлюциногены, снотворные лекарства). К другим провоцирующим факторам относят самолечение им тревоги и депрессии, неудовлетворенность жизнью, социальное неравенство, непризнание общественных норм поведения (Лоскен и соавт, 1998). В результате курения 50% тетрагидроканнабинола проникает в кровоток. Достижение пика концентрации в крови наблюдается в течение часа. За следующий час уровень ТГК снижается, эффекты опьянения исчезают через 6 часов. При употреблении гашиша внутрь в кровь поступает на треть меньше наркотика, чем при курении. Его действие наступает через 0,5-2 часа после приема. ТГК проникает в клетки, связывается с белка-пи крови, депонируется в жировой ткани. Здесь его можно обнаружить через 2—3 недели. По данным А. Лоскен с соавт. (1998), высокоаффинные участки для ТГК идентифицированы в печени и мозге. В мозге ТГК связывается с G-протеинсодержащими рецепторами нейронов и ингибирует аденилатциклаза/цАМФ вторичную информационную систему. Этот механизм действия является биохимической основой эффектов гашиша на центральную нервную систему. Каннабиноиды и их метаболиты хорошо растворимы «жирах, поэтому взаимодействие с липидами клеточных мембран повышает их проницаемость. ТГК метаболизируется в печени, выводится преимущественно через билиарную систему и в меньшей степени через почки. Период полураспада ТГК в крови около 2 суток. В результате проведенного исследования (Peters et alb, 1976) был сделан вывод, что основной эффект марихуаны связан не с нарушением высших корковых функций, а с прямым или опосредованным, через ствол мозга либо лимбические структуры, воздействием на вегетативную нервную систему. Проявления гашишного опьянения разнообразны. Они зависят от дозы ТГК, попавшей в организм, индивидуальных особенностей, способа введения, индуцирующего влияния компании курильщиков. При небольших дозах сказывается «эффект ожидания» (Пятницкая, 1975). Речь идет о предварительной установке человека, имеющихся у него сведениях о действиях гашиша. Нередко на первом этапе потребления препаратов из конопли появляются неприятные ощущения, чувство тошноты, горечи во рту, слюноотделение, головокружение (защитные реакции организма). Из-за этого некоторые люди бросают принимать наркотик. Остальные, часто находясь под дурным влиянием опытных наркоманов, продолжают курение. Как правило, действие препаратов из конопли начинается с жажды, чувства голода, сухости слизистых оболочек. Постепенно по всему телу разливается тепло, появляется ощущение невесомости, желание прыгать, танцевать, принимать вычурные позы; по любому поводу возникает нелепый спонтанный смех. Больной не может сосредоточиться, ассоциации возникают легко и меняются с калейдоскопической быстротой, он произносит набор фраз, часто без окончаний, у него отмечается быстрый поток мыслей. По мере потребления гашиша все больше сужаются контакты с окружающими, больной находится как бы в вакууме, у него нет взаимопонимания с остальными людьми. Больные часто импульсивны. У них возникают массивные иллюзии, фантазии, все звуки приобретают для них особый резонанс, появляется ощущение, что разговор идет в зале с усиленной акустикой (Бабаян, Гонопольский, 1987). И. Н. Пятницкая (1975) выделяет четыре последовательные фазы гашишного опьянения. Для первой — фазы страха и тревоги, возникающей через несколько минут после приема гашиша, характерны ощущение ужаса, тревожная подозрительность. Наряду с обостренным восприятием внешних раздражителей отмечается повышенная пугливость. Как правило, отмечаются расширение зрачков, покраснение лица, дрожь в руках. Курильщик ощущает сухость во рту, тепло по всему телу, тяжесть в ногах. Спустя 5-10 минут первая фаза сменяется второй. В это время наблюдаются расстройства восприятия, мышления, сознания и соматических функций. Курящие воспринимают цвета необычно яркими, контуры предметов видятся им четкими, контрастными или, наоборот, расплывчатыми. Зачастую больной не в состоянии перешагнуть через канаву, т. к. она представляется ему огромной рекой. Окружающие события могут восприниматься ускоренно или, напротив, замедленно. Из-за повышенной эротичности, характерной для этого периода, наиболее частой темой разговора в кругу курильщиков является секс. Во второй фазе наблюдается также быстрая смена представлений. Расстройства мышления могут быть не только по форме, но и по содержанию. Отмечаемые в начале легкость принятия решений, беспечность и безответственность свидетельствуют о поверхностном мышлении. Вскоре оно становится непоследовательным, отрывочным. Воспринимаются и перерабатываются лишь случайные внешние события, что свидетельствует о сужении сознания. В этой фазе отмечаются особый блеск глаз, учащение пульса, подъем артериального давления, оживление сухожильных рефлексов, шаткость походки, неустойчивость. Характерен горизонтальный установочный нистагм. Для третьей фазы — глубокой степени интоксикации — характерна бессвязность мышления. Больные внешне становятся малоподвижными, отрешенными от окружающего, воспринимают реплики и действия лишь тех, кто с самого начала входил в круг курильщиков. Необходимо приложить усилие, чтобы привлечь их внимание извне. В то же время курящие охотно повторяют слова или движения других курильщиков, начинают смеяться или плакать, в зависимости от того, смеется или плачет в это время сосед, Наряду с этим отмечаются разнообразные иллюзии, расстройства восприятия времени и схемы тела, насыщенность и широкая гамма эмоций, оживление функций подкорковых образований. Курильщик выглядит бледным, у него усиливается потливость, нарастают голод, жажда, снижается температура тела, повышается артериальное давление. Для четвертой фазы — фазы выхода из гашишного опьянения — характерны вялость, слабость, бледность, заторможенность, апатичность. Несмотря на это, у человека появляются повышенный аппетит и постоянная жажда. После выхода из гашишного опьянения он спит 10-15 часов. Однако сон беспокойный, поверхностный, со вздрагиванием, бормотанием. По пробуждении больного продолжают беспокоить жажда, повышенный аппетит. Представляет интерес описание гашишного опьянения, сделанное Френкелем. Первыми признаками, по его мнению, являются чувство беспокойства, стеснительность. Приближается что-то неизвестное и неотвратимое, подавляется активность, на ее место приходят беспомощность, страх, слабость. Картины давно забытых переживаний всплывают одна за другой, перед глазами оживают целые эпизоды. Происходит ложное восприятие окружающей действительности: нарушается восприятие пространства, пол уходит из-под ног, появляется ощущение атмосферных изменений, перед глазами плывет туман, нависает дымка, постепенно краски светлеют, предметы и их очертания кажутся красивее, все озарено лучистым светом. Опьяневший сообщает об этом, однако выражать последовательно свои мысли не может. Временами он начинает хохотать, порой смех длится несколько минут. Приятные впечатления усиливаются, неприятные смягчаются, Кажется, что нет больше никаких затруднений, можно преодолеть пространство и время. Опьянение сменяется депрессией и сонливостью. Ж. Буке (1951) подробно систематизировал состояние, возникающее при острой интоксикации каннабисом, с выделением следующих этапов. На этапе моторного возбуждения субъект испытывает желание двигаться — ходить, прыгать, танцевать. В то же время он воздерживается от этих действий. Ослабевает контроль: ум субъекта постоянно заполняют идеи, чуждые ему, на которых он стремится сосредоточить внимание. Событие, в котором нет ничего смешного, вызывает у него неадекватный и неудержимый смех. Этап одурманивания: субъект неразговорчив, но часто в этом состоянии во время бесед делится сокровенными мыслями. Движения, слова, поступки, содержание иллюзий и галлюцинаций раскрывают глубоко личные, тайные мысли гашишемана. Во время этапа диссоциации идей появляется потребность высказаться. При этом разговоры опьяневшего бывают странными. Собеседника поражают сумасбродные высказывания субъекта, повергают его в недоумение, на что тот отвечает новыми взрывами безумного смеха. Субъект говорит взволнованно, с жаром спорит о пустяках и бывает поражен, когда ему кажется, что окружающие не разделяют того волнения, которое чувствует он. Этап гипертрофии своего «Я» характеризуется тем, что субъект считает себя высшим существом. Он смотрит на своих товарищей с великим, хотя и дружелюбным, презрением, считает их намного ниже себя во всех отношениях. На этапе бредового возбуждения теряется правильное, точное ощущение окружающих людей или предметов. Это состояние проявляется необычной обостренностью чувств, гипертрофией идей. Далее возникает ужас перед шумом. Путаница мыслей усиливается, моменты просветления становятся все короче, и наркоман постепенно оказывается во власти своих субъективных переживаний. Он испытывает навязчивое ощущение тикания часов и даже легкое жужжание москитов. Малейшее физическое усилие становится почти невозможным. Субъект впадает в состояние апатии, равнодушия. Затем следует нарушение представления о времени. Опьяневшему кажется, что время движется бесконечно медленно, т. к. между двумя ясными впечатлениями возникает множество других, смутных и часто незаконченных. Время измеряется только воспоминаниями именно о них. На этапе нарушения представления о пространстве расстояние между субъектом и человеком, стоящим совсем рядом с ним, представляется огромным. Кажется, что рука никогда не дотянется до стакана, так велико расстояние между ними. Если поставить лестницу, ступеньки ее «протянулись бы в небо». Во время этапа искажения восприятий необычайно обостряется работа органов чувств, особенно зрения и слуха. Образы воспринимаемых предметов искажены и постоянно меняются. Форма и цвет объектов часто кажутся измененными. Далее происходит раздвоение личности. Субъект наряду с ощущением своего собственного действительного «Я», которое живет нормальной жизнью, чувствует, что бок о бок с ним существует некто фантастический и непостоянный, внушающий ему бесчисленные идеи. На этапе повышенной внушаемости достаточно опьяневшему назвать какую-то вещь, чтобы она немедленно предстала у него перед глазами. Любое впечатление, действующее на его чувства, немедленно вызывает мнимые восприятия — иллюзии или галлюцинации. Этап галлюцинации характеризуется тем, что некоторые субъекты видят, как их преследуют дикие звери или что им грозит смерть. Это состояние сопровождается острым чувством страха. Затем наблюдается острая чувствительность к звукам. Слуховая чувствительность чрезвычайно обостряется. Слабый музыкальный звук, вибрация струны приобретают громкое звучание. На этом этапе обостряются эмоциональные переживания («волнение любви», по Ж. Буке): давно забытые сцены вновь предстают перед глазами наркомана в мельчайших деталях. Возвращается память о дорогих его сердцу существах. Если же он испытывает к кому-нибудь отвращение, то антипатия превращается в жгучую ненависть. Далее возникает состояние онейрического экстаза. Сильные побуждения к воображению постепенно уменьшаются. Туман, окутывающий все предметы и людей, существующих или воображаемых, постепенно густеет. Усталый мозг уже не способен следить за блуждающей памятью и воображением. В критический момент интоксикации наступает этап эротического возбуждения явно церебрального происхождения. Ниже приводим диагностические критерии интоксикации, вызываемой каннабиноидами из DSM-III-R: • недавнее использование каннабиноидов; • изменения поведения, носящие дезадаптивный характер (эйфория, тревога, подозрительность или параноидные идеи, ощущение замедления времени, нарушение критики, уход из общественной жизни); • по меньшей мере два из следующих признаков, развивающихся в течение 2 часов после потребления каннабиноидов: 1) восстановление конъюнктивы; 2) повышение аппетита; 3) сухость во рту; 4) тахикардия; • отсутствие связи с каким-либо физическим или другим психическим расстройством. Привыкание к гашишу по сравнению с привыканием к опиуму наступает медленнее, но быстрее, нежели к алкоголю. Для начала привыкания характерно эпизодическое употребление (2-3 раза в неделю), причем ситуативно обусловленное. Оказавшись в компании курильщиков, человек с удовольствием выкуривает сигарету с гашишем. Как правило, в этом периоде курение сочетается с приемом спиртных напитков. Постепенно толерантность может возрасти от 2-3 до 7-8 сигарет в течение суток. В этот период у большинства курильщиков возникает патологическое влечение к гашишу. Быстрота развития последнего находится в определенной зависимости от преморбидных особенностей личности. Среди наших пациентов были и такие, у которых патологическое влечение формировалось в течение первых 3-4 месяцев. Они, как правило, обнаруживали признаки задержки умственного развития или остаточные явления органического поражения центральной нервной системы с психопатоподобным синдромом. Авторы, изучавшие клинику гашишизма (Дурандина, 1968; Пятницкая, 1975), различают три стадии развития гашишной наркомании. Первая характеризуется повышением толерантности, т. е. для достижения прежнего эйфорического эффекта необходимо нарастание дозы наркотика. В этом периоде курение становится систематическим, наркоман ищет наркотик, будучи уверенным, что опьянение — единственное возможное для него состояние психического удовлетворения. И. Н. Пятницкая (1975) считает, что на этой стадии наблюдается снижение вегетативного эффекта наркотика, что проявляется уменьшением гиперемии лица, тяжести в конечностях. По мнению А. И. Дурандиной, уже на данном этапе у наркомана обнаруживаются определенные личностные изменения, выраженные сужением круга интересов, психической астенией, снижением волевой активности, эмоциональной неустойчивостью. Длительность первой стадии разными авторами определяется по-разному — от 1 до 5 лет. На второй стадии синдром психической зависимости достигает наивысшего развития и сопровождается начальными симптомами физической зависимости. Речь идет о проявлениях абстинентного синдрома. Не все исследователи признают его наличие в картине заболевания. Вероятно, это связано с тем, что при употреблении гашиша с низким содержанием ТГК клиника абстиненции ограничивается легкими астеническими расстройствами. В литературе нет единства мнений и в отношении темпа формирования абстинентного синдрома. Исследования А. И. Дурандиной (1968) показали, что если при систематическом курении гашиша абстинентный синдром может развиваться спустя месяц, то при эпизодическом — спустя 6-12 месяцев. Согласно наблюдениям И. Н. Пятницкой (1975; 1994), первые признаки абстинентного синдрома появляются спустя 2-3 года от начала систематического курения, однако полное его формирование наступает по истечении еще 6-8 месяцев. Низкую скорость формирования абстинентного синдрома автор объясняет сочетанием приема наряду с наркотиком алкогольных напитков. Абстинентный синдром при гашишемании, по данным М. Г. Гулямова, А. В. Погосова (1987), характеризуется плохим самочувствием, общей вялостью, слабостью, неприятными ощущениями в костях, в мышцах, нарушением сна, отсутствием аппетита, тремором, зевотой, тошнотой, рассеянностью. Важнейшие симптомы абстиненции — тоскливо-злобное настроение с эмоциональной лабильностью, аффективными вспышками и непреодолимое влечение к наркотику. Длительность абстиненции — от 3-14 дней до одного месяца. И. Н. Пятницкая (1994) различает три фазы развития абстинентного синдрома. 1-я наступает спустя 4—5 часов после курения и характеризуется расширением зрачков, зевотой, дисфорией, нарушением сна и аппетита. 2-я отличается появлением компульсивного влечения, мелким тремором, мышечным подергиванием, повышением артериального давления, учащением пульса, гиперемией лица, слюно- и слезотечением. Эта фаза наступает к концу первых суток отнятия наркотика. 3-я начинается на вторые сутки воздержания, характеризуется множественными ощущениями тяжести и сдавления в области груди, затрудненного дыхания, сжатия и сдавления головы, жжения, покалывания, непреодолимого влечения к наркотику, достигающего своей наивысшей интенсивности; дисфория сменяется астенической депрессией. Динамика формирования абстинентного синдрома при употреблении гашиша выглядит следующим образом. На начальном этапе абстинентный синдром представлен преимущественно астеническим симптомокомплексом с явлениями аффективной лабильности, повышенной утомляемости (утрачивается способность к продолжительному физическому и умственному напряжению). Отмечаются сонливость и вялость в течение дня с нарушением засыпания в вечерние часы. В ряде случаев сон нарушается из-за одолевающих мыслей о наркотике (ассоциативные проявления патологического влечения). В тематике сновидений встречаются сцены приема гашиша. Вегетативные реакции отличаются разнообразием: головные боли сдавливающего, иногда пульсирующего характера, колющие боли в области сердца, сердцебиение, гипертензия, учащение и лабильность пульса, стойкий красный дермографизм, гипергидроз. Неврологически определяются тремор, оживление сухожильных рефлексов, подергивание отдельных мышечных пучков. Отмечается снижение аппетита. Основные симптомы на начальном этапе — раздражительность, стойкие головные боли, снижение работоспособности. В этот период больные осознают, что прием наркотиков должен улучшить их самочувствие, однако не сразу признаются в этом врачу, что свидетельствует о стремлении скрыть болезненную привязанность. Они оправдывают наркотизацию желанием взбодриться, снять усталость, успокоиться. Длительность начального этапа абстиненции с астеническими проявлениями — 3-5 дней. Через 3-6 месяцев к вышеперечисленным проявлениям присоединяются расстройства настроения. Пониженное настроение здесь характеризуется как безразличие, апатия, скука. Больные связывают такое состояние с отсутствием наркотика. У многих из них депрессивные переживания усугубляются. Подавленность сопровождается гнетущей тоской с тягостным чувством сдавления в груди, в области сердца, неопределенными ощущениями в животе. Окружающее без наркотиков воспринимается серым и скучным. Имеют место идеи самообвинения. Больные укоряют себя за прием наркотиков, за ссоры с родственниками. Чаще же винят в своих несчастьях окружающих, выставляют себя страдальцами, ищут сочувствия. Мысли о бесперспективности своего будущего, неверие в возможность прекратить прием наркотиков, в успех лечения сопровождаются идеями собственной малоценности и суицидальными высказываниями. Суицидальные попытки чаще демонстративные, но могут быть и истинные. Появление тревоги в картине абстиненции указывает на возможность развития абстинентного гашишного психоза. Характерны однообразные высказывания, раздражение, злоба, агрессия. Могут быть боли не только в голове и в сердце, но и в мышцах, суставах. Наблюдается упорная бессонница. Астенодепрессивная симптоматика более выражена с утра, ослабевает днем, усиливаясь к вечеру. Длительность этапа — 10-15 дней, обратное развитие проявлений — с 8-12-го дня. На следующем этапе к астенодепрессивной симптоматике присоединяются сенестопатии и парестезии (ипохондрический этап). Они появляются через 9-12 месяцев после формирования первых признаков абстиненции. С его возникновением происходит полное оформление абстиненции. Здесь превалируют жалобы на неприятные, тягостные ощущения онемения и похолодания конечностей, чувство сдавления в груди, спазмы в животе. На коже в различных участках тела возникают покалывание, жжение, чувство ползания мурашек. Все это сопровождается зудом («чески») с преимущественной локализацией в конечностях и в волосистой части головы. В первые дни воздержания характерны озноб, жар, гипергидроз, выраженный тремор. Кожа у больного бледная, язык покрыт «грязным налетом», склеры истеричны. Наблюдаются отеки под глазами, одутловатость лица. Болевые ощущения становятся стойкими и постоянными, локализуются в мышцах конечностей и поясничной области. Могут быть понос, тошнота, колики в животе. Длительность этапа — до 1 месяца. Многие больные высказывают убежденность в неизлечимости заболевания, настаивают на выписке, отказываются от лечения, имея установку на постоянный прием наркотика (проявления генерализованного влечения к наркотику). В специальной литературе имеются указания (Ураков, Колесников, 1979) на то, что особенности формирования и последующего течения гашишной наркомании определяются не только фармакологическими особенностями наркотического вещества, но и совокупностью преморбидных социально-биологических факторов. Различают три типа течения гашишной наркомании. В основе их лежат три критерия: 1) продолжительность периода эпизодического употребления гашиша; 2) интенсивность ежедневного приема наркотика в начальном периоде его систематического употребления; 3) продолжительность периода формирования патологического влечения. Для малопрогредиентного типа течения гашишной наркомании характерны: относительно продолжительный период эпизодического употребления гашиша (более 7 месяцев); ежедневный прием гашиша в начальный период не более 1-3 сигарет в день и продолжительность периода формирования патологического влечения, превышающая 6 месяцев. Несмотря на относительно благоприятный вариант течения заболевания, постепенно появляются личностные изменения с нерезко выраженным морально-этическим и интеллектуально-мнестическим снижением, что приводит к начальным проявлениям социальной дезадаптации больных. Для лиц с девиацией преморбида, а также с имеющими место отрицательными микросоциальными факторами, характерен умеренно-прогредиентный тип течения. Здесь начало употребления гашиша происходит в более раннем возрасте; период эпизодического употребления наркотика длится 4-7 месяцев; в начальном периоде его систематического употребления ежедневно выкуривается 4-8 сигарет, содержащих гашиш; формирование патологического влечения продолжается 3-6 месяцев. При этом типе течения наркомании личностные изменения возникают в более сжатые сроки и проявляются в большей степени, что приводит к морально-этическому и интеллектуально-мнестическому снижению, быстро нарастающей дезадаптации больных. Активно-прогредиентный тип течения гашишной наркомании более характерен для лиц с преморбидными аномалиями личности, негативными социальными установками и крайне неблагоприятным микросоциальным окружением. Часто первые употребления наркотика отмечаются уже в подростковом возрасте, продолжительность периода эпизодического употребления гашиша здесь сокращается до 1-3 месяцев, ежедневный прием в начальном периоде систематического употребления составляет 8 и более сигарет с наркотиком в день, а формирование патологического влечения ограничивается 2 месяцами. Для этого контингента больных характерны резкие изменения личности, быстро приводящие к нарушению социальной адаптации. Касаясь последствий и осложнений гашишизма, надо сказать, что хроническая интоксикация гашишем приводит к изменению личности больного: гашишеманы становятся вялыми, замкнутыми, теряют социальные связи. По данным Г. И. Каплана, Б. Дж. Сэдока (1994), хроническое потребление высоких доз гашиша обусловливает возникновение «амотивационного синдрома», характеризующегося тем, что субъект не хочет выполнять задания, ходить в школу, на работу или же заниматься какой-либо другой деятельностью, требующей внимания или упорства. Такие лица становятся апатичными, утрачивают энергию, обычно прибавляют в весе и описываются как ленивые, пассивные. Исследователи, особенно из Египта и стран Востока, сообщают, что наркоманы, длительное время употребляющие различные виды каннабиноидов, становятся пассивными, непродуктивными и утрачивают тщеславие. Каннабис значительно ухудшает познавательные функции. Отмечается снижение интеллекта, нарушение памяти. Как справедливо замечает Ж. Буке (1951), эффект препаратов из каннабиса, которые называют «ядами интеллекта», заключается как раз в том, что они ослабляют способность контролировать мысли, приводить их в определенный порядок согласно законам логики. Психопатизация считается неотъемлемой частью изменений при второй стадии гашишной наркомании. Описаны астенический, апатический и эксплозивный ее типы (Дурандина, 1968). Результаты экспериментально-психологического исследования с использованием СМИЛ позволили выделить общие, характерные черты для больных гашишной наркоманией подростково-юношеского возраста, объясняющие их выраженную социальную дезадаптацию (Коломеец, 1984). У больных определялся бунтарский стиль поведения, сопровождавшийся выраженной конфликтностью, неподчинением и скандальностью. Им были свойственны поверхностность суждений, стремление быть в центре внимания «любой ценой», импульсивность, эмоциональная незрелость. Потакая своим прихотям, они проявляли сверхактивность, изворотливость. При исполнении своих прямых обязанностей больные испытывали трудности, старались переложить ответственность на других. В ряде случаев отмечались неконформная установка, пренебрежение общественными нормами, избыточная критика по отношению к окружающим, полная некритичность к себе. Стремление к завоеванию авторитета в своей группе сопровождалось жестокостью и агрессивностью. Они не учитывали трудности и опасности, склонность к риску у них напоминала авантюризм. Отчетливо выявлялись криминальные тенденции. Для большинства больных были характерны психопатоподобное поведение, стремление не обременять себя серьезными проблемами, иждивенческие установки, низкое чувство ответственности, завышенная самооценка, снисходительное отношение к своим слабостям, лживость, неразборчивость в выборе окружения. Среди работ, посвященных изучению особенностей формирования и течения гашишной наркомании у подростков, заслуживает внимание исследование В. И. Михайлова (1982). Он установил, что первые эпизодические употребления наркотика у подростков относятся к возрасту 14-16 лет, чему способствуют бедность и однообразие интересов, отсутствие положительных социальных установок, постоянных увлечений и занятий. Чем раньше начато употребление гашиша, тем злокачественнее будет течение наркомании, тем тяжелее будут медико-социальные последствия. Существуют две основные группы факторов, способствующие формированию у подростков гашишной зависимости. 1-ю составляют акцентуации характера, психопатическое развитие, изменения личности по органическому типу. Наряду с этим большая роль отводится раннему (до 14 лет) началу курения табака, употреблению спиртных напитков, алкоголизации родителей, конфликтной ситуации в семье, раннему приобщению к лекарственным препаратам с целью наркотизации и окружению подростками, приобщенными к употреблению гашиша. 2-ю группу составляют тяжелые черепно-мозговые травмы, протекающие с осложнениями, инфекции и соматические заболевания, невротические реакции в анамнезе. 1-я группа факторов преимущественно влияет на переход к регулярному употреблению наркотика, ускоряя формирование патологического влечения к нему, тогда как 2-я группа отражается на видоизменении клиники гашишизма, способствуя большей выраженности постинтоксикационных нарушений и абстинентного синдрома. Особенности клиники гашишной наркомании у подростков наблюдаются уже на этапе эпизодического употребления гашиша. Здесь мотивом к началу курения анаши, как правило, становится стремление к подражанию уже пристрастившимся подросткам. Поэтому начало курения анаши носит групповой характер, когда курильщики пускают сигарету по кругу, делая по нескольку затяжек. Длительность эпизодического употребления гашиша у подростков не превышает 3—6 месяцев. Наркотическое опьянение в этом возрасте характеризуется слабой выраженностью эйфории, легким и быстрым наступлением глубоких форм опьянения, сопровождающихся сильной сухостью во рту и глотке, головокружением, нередко тошнотой и рвотой. В отличие от радости и восторга, отмечаемых у взрослых больных, у подростков в состоянии наркотического опьянения на первый план выступают вегетативная симптоматика, психомоторная заторможенность, дереализационные и сенестопатические проявления, что, по мнению В. И. Михайлова, обусловлено возрастными особенностями. Следует отметить: чем раньше подросток впервые пробует анашу, тем чаще отмечаются измененные формы гашишного опьянения. Для постинтоксикационных нарушений в этот период характерны кратковременные (2-4 часа) состояния эмоциональной лабильности, раздражительности, истощаемости. Полное исчезновение этих симптомов обычно отмечается в течение суток. В связи с тем, что для этого этапа нехарактерны явные признаки нарушения социальной адаптации, малая их выраженность не приводит к настороженности со стороны родителей и педагогических коллективов. Так что подростки на ранних этапах гашишной наркомании часто выпадают из поля зрения наркологов. Переход подростков к систематическому употреблению гашиша зависит от его эйфоризирующего действия. Замечена следующая закономерность: если эйфория доминирует в картине наркотического опьянения, то у подростка очень быстро формируется патологическое влечение к гашишу и отмечается переход к его систематическому употреблению. С другой стороны, формированию наркомании могут способствовать различного рода девиации характера. Для формирования I стадии гашишной наркомании у подростков характерен быстрый переход к систематическому употреблению наркотика — до 3-5 раз в неделю. Наряду с этим отмечается трех-, четырехкратное нарастание толерантности, что приводит к возрастанию дозы от одной-двух затяжек до 3-4 сигарет с анашой за сутки. Наблюдаемые в опьянении при эпизодическом употреблении гашиша вегетативные нарушения при формировании I стадии наркомании сменяются приятными психическими переживаниями в виде теплоты, разливающейся по всему телу, легкости, радости, довольства. Окружающее воспринимается в ярких красках, ускоряется течение мыслей. Опьянение удлиняется до 1-2 часов, по истечении которых эмоциональная лабильность, раздражительность, астеническая симптоматика, пониженный фон настроения, наблюдаемые в постинтоксикациониый период, держатся до 3—4 суток. Часто уже при I стадии при передозировке разовой дозы гашиша, а также при наличии у подростка отдаленных последствий черепно-мозговой травмы, могут возникать острые гашишные психозы. Литературы, посвященной изменениям нервной системы у лиц, употребляющих гашиш, немного. Результаты исследования, проведенного Г. Я. Лукачером с соавт. (1989), свидетельствуют о том, что при гашишной наркомании неврологические изменения формируются ко второму году употребления наркотического средства. Для I стадии заболевания характерна вегетативно-сосудистая дистония. Реже отмечается гипоталамический синдром. На II стадии наблюдается синдром рассеянного энцефаломиелита, менее выраженный, чем при других наркоманиях. Он формируется при длительном употреблении гашиша. Неврологическое исследование больных в состоянии гашишной абстиненции выявляет легко выраженный синдром внутричерепной гипертензии, расширение зрачков с вялой реакцией на свет, недостаточность конвергенции, недоведение глазных яблок до крайних положений, горизонтальный нистагм. Мышечный тонус имеет наклонность к повышению по пирамидному типу. Сухожильные и периостальные рефлексы оживлены, с клонусами стоп. Выявляются патологические кистевые и стопные пирамидные симптомы. Брюшные рефлексы отсутствуют. Часто при выполнении координаторных проб наблюдаются атаксия и интенционный тремор. Эти данные свидетельствуют, что для гашишного абстинентного синдрома характерны легко выраженные ликвородинамические нарушения, поражение глазодвигательной иннервации, пирамидной системы и мозжечка. Динамика неврологической симптоматики выглядит следующим образом: на 7-8-й день исчезают симптомы внутричерепной гипертензии, на 15-20 день значительно уменьшаются проявления мозжечковых расстройств. Сохраняются патологические стопные пирамидные симптомы, снижение брюшных рефлексов, интенционный тремор. Таким образом, при гашишной наркомании неврологические изменения отмечаются у всех больных, хотя они менее выражены, чем при других наркоманиях. Несмотря на обратное развитие под влиянием лечения, они носят стойкий характер. Гашишные психозы довольно часто встречаются в клинике заболевания. Своевременная диагностика позволяет проводить профилактику противоправных действий, совершаемых больными при их развитии. В зависимости от условий возникновения психотических состояний можно выделить несколько форм: 1) гашишные психозы вследствие передозировки гашиша; 2) абстинентные гашишные психозы при наличии гашишной наркомании; 3) сложные гашишно-интоксикационные психозы в результате сочетанной наркотизации гашиша со снотворными, либо корректорами нейролептиков (атропиноподобного ряда), либо транквилизаторами, либо препаратами опия-сырца, либо алкоголя; 4) спровоцированные гашишизмом дебюты эндогенных психозов (главным образом шизофрении). Стержневым синдромом при этих психозах, как и при дебюте шизофрении на фоне гашишизма, является нарушение сознания. Тем не менее синдромологические отличия очевидны. Гашишные психозы при передозировке препарата обычно кратковременны (от нескольких часов до 2-3 суток) и характеризуются делириозным, онейроидным или сумеречным помрачнением сознания. При этом наблюдаются разнообразные галлюцинаторные переживания, сочетающиеся с психосенсорными расстройствами. Аффект связан с наркотическим действием гашиша и колеблется между эйфорией и страхом. Абстинентный гашишный делирий сходен с металкогольным, но имеет ряд принципиальных отличий. Прежде всего, речь идет об ином соматическом фоне. Не бывает гиперемии лица, полиурии, крупноразмашистого и общего тремора, явлений атаксии. Наблюдаются симпатикотонические явления: бледность кожи, сухость слизистых (глаза с сухим блеском), хриплый голос (сухость в дыхательных путях, во рту). Отличается и круг эмоциональных нарушений. Нет смешливости, юмора, характерного для алкогольного делирия, эйфорического аффекта. Фон настроения снижен. Имеют место переживания, тематика которых связана с курением гашиша, сенестопатии, психосенсорные симптомы. Психоз разрешается литически без критического сна. При выходе из этого состояния признаков абстинентного синдрома не обнаруживается, имеются лишь астенические явления, влечение к наркотику. Воспоминания о перенесенном психозе неполны, фрагментарны, иногда отмечается потеря памяти на ближайшие события и на время выхода из психоза. Клиника сложных гашишно-интоксикационных психозов зависит от разновидности сочетаемого сырья для приема препарата. При употреблении кроме гашиша циклодола она ближе к классическому делирию с наплывом микроптических зоологических галлюцинаций. Вместе с тем в их структуре наблюдаются эпизоды параноидных и онейроидных расстройств. Употребление паркопана дает более полиморфную картину. Эпизоды с параноидными и онейроидными симптомами здесь имеют больший удельный вес. Нарушение сознания носит альтернирующий характер. Больные видят мнимый образ, оценивают его как реально существующий, но при отвлечении внимания понимают, что это галлюцинации. Сочетание гашиша с транквилизаторами вызывает психозы с выраженными аффективными нарушениями в виде тревоги, страха, психомоторного возбуждения. В этой группе психозов наблюдаются пролонгированные психотические состояния с шизоформной симптоматикой. Существует мнение, что ТГК биологически сходен с эндогенным шизофреническим токсином. Указанное обстоятельство, вероятно, обусловливает сходство клинических проявлений этой разновидности психоза с шизофренией. Структура психозов здесь разнообразна. Могут наблюдаться депрессивно-ипохондрические и маниакальные состояния, галлюцинаторно-параноидные картины с кататоническими проявлениями, деперсонализационные состояния, аментивные и аментивно-сумеречные расстройства сознания, психоорганический синдром. Общий радикал этих психозов — аффективная насыщенность, эмоциональная лабильность и нарушения сознания. Шизоформные гашишные психозы, в отличие от шизофрении, развиваются на фоне выраженной гашишемании. Они в большинстве случаев заканчиваются выздоровлением. На фоне гашишной интоксикации может развиться шизофренический процесс. В этих случаях имеет место тенденция к компенсации начавшихся процессуальных изменений личности за счет стремления «взбодрить» себя, снять душевный дискомфорт и сохранить формальную связь с окружающими. Употребляют гашиш с целью улучшения психического самочувствия. В то же время курение конопли усиливает негативную симптоматику, способствует асоциальному поведению и дезадаптации личности. Психопатологическая симптоматика психозов представлена сложным сочетанием симптомов как эндогенных, так и экзогенных типов реакции. В последующем психоз ограничивается эндогенными расстройствами. Быстро нарастает негативная симптоматика, характерная для шизофренического процесса (расстройства мышления, эмоционально-волевые нарушения), что приводит к социальной деградации. Приступая к лечению гашишной наркомании, целесообразно обосновать его необходимость, т. к. распространено мнение, что применение гашиша помогает справиться со стрессовой ситуацией, повышает чувство собственного достоинства и формирует индивидуальность (Лоскен и др., 1998). Необходимо учитывать, что обычно препятствуют лечению друзья, употребляющие гашиш. Врач должен поддерживать пациента в его желании избавиться от наркотической зависимости и давать рекомендации на протяжении всего периода лечения. Тяжелый гашишный абстинентный синдром служит показанием для проведения дезинтоксикационной терапии. При выраженной астении можно использовать адаптогены (элеутерококк) и ноотропы (пирацетам, ноотропил). При депрессиях показан амитриптилин или пиразидол, при дисфории — финлепсин. Терапевтическую тактику при гашишном абстинентном синдроме Ю. К. Чибисов, Л. Е. Ломоватский (1989) определяют исходя из того, что прекращение приема наркотика не вызывает выраженных соматовегетативных расстройств. Здесь ведущее место в клинической картине принадлежит психопатологической симптоматике в виде глубокой апатии, адинамии, вялости, тоскливого настроения. Наряду с ноотропами, общеукрепляющими и симптоматическими средствами, авторы рекомендуют нейролептики со стимулирующим эффектом и антидепрессанты, обладающие тимоаналептическим и стимулирующим действием. Речь идет об этаперазине, мелипрамине, азафене, сиднокарбе. В схему лечения включаются соли лития и модитен-депо. Такой подход способствует улучшению настроения, снятию апатии и адинамии. Эффект наступает к концу первой — началу второй недели лечения. М. Г. Чухрова и соавт. (2004) в соответствии с выделенными вариантами течения гашишной наркомании (стимулирующий, классический, эйфоризирующий и псевдоэпизодический) предлагают следующие терапевтические подходы. При лечении больных стимулирующим вариантом гашишной наркомании целесообразно назначать транквилизаторы (тазепам, седуксен, феназепам) в сочетании с нейролептиками мягкого действия (сонапакс). Метаболическая терапия включает назначение глицина. Максимально осторожно следует назначать ноотропы. При классическом и эйфоризирующем вариантах, при отсутствии расстройств поведения, в течение 7-10 суток лечебные мероприятия ограничиваются дезинтоксикацией и витаминотерапией. При легком абстинентном синдроме сочетают адреноблокаторы (анаприлин, клофелин) с транквилизаторами и нейролептиками мягкого действия, при тяжелом — большие нейролептики (аминазин, тизерцин, пропазин) с транквилизаторами (феназепам, седуксен). Больным с галлюцинаторно-параноидными расстройствами (псевдоэпизодический вариант) показаны атипичный нейролептик лепонекс, нейролептики антипсихотического действия мажептил, галопериодол, трифтазин. При депрессивных расстройствах применяют трициклические антидепресанты (амитриптилин, анафранил, мелипрамин). Хороший эффект дает парентеральное введение дофамина с аскорбиновой кислотой. При лечении пациентов с указанным вариантом гашишной наркомании назначают дезинтоксикационную терапию (солевые растворы, глюкоза, гемодез, витамины с антиоксидантным действием — С, Е). После купирования абстинентного синдрома продолжается общеукрепляющее лечение. Для воздействия на патологическое влечение к гашишу используют сонапакс, неулептил, тизерцин (Коломеец, 1987). Для лечения больных гашишной наркоманией нами (Погосов, 2005) предложено сочетание эмоционально-стрессовой и условно-рефлекторной терапии. Перед процедурой больному внушают, что в организме у него якобы будет создано депо «препарата», который при взаимодействии с дымом гашиша вызывает ослабление дыхательной и сердечной деятельности со смертельным исходом. После предварительной премедикации подкожным введением 1,0 мл 1%-го раствора атропина сульфата внутривенно вводят 3,0 мл 15%-го раствора ксантинола никотината и 10,0 мл 10%-го раствора хлористого кальция. Возникающую вегетативную реакцию объясняют накоплением «препарата» в организме. Спустя 5-10 минут больному предлагают сделать 2-3 затяжки папиросы, начиненной гашишем. Одновременно незаметно в резинку предварительно установленной капельницы вводят 3,0 мл 2%-го раствора миорелаксина. При появлении нарушений дыхания, выраженного страха смерти больного переводят на искусственную вентиляцию легких продолжительностью 5-10 минут. В этот период медперсонал искусственно создает ажиотаж вокруг больного относительно якобы имеющих место остановки сердца, похолодания конечностей, отсутствия зрачковых рефлексов. После восстановления спонтанного дыхания объясняют перенесенное состояние несовместимостью «препарата» с курением гашиша. Перед выпиской больному внутримышечно вводят 2,0 мл модитена-депо. Ему внушают, что создано депо противонаркотического «препарата» сроком действия от 6 до 24 месяцев. Психотерапия, мнению А. Е. Личко и В. С. Битенского (1991), эффективна в случаях, когда мотивом наркотизации служит стремление к релаксации вследствие личностных проблем. Другие интересные материалы:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
