НарКом - Формирование жизненных навыков: теория, методы, эффективность профилактического подхода к злоупотреблению наркотиками

Описаны подхода к профилактике и вмешательству в злоупотребление наркотиками, называемому «Формирование жизненных навыков», — одной из наиболее известных профилактических программ, ориентированных на школу. Представлены теоретические основания программы и свидетельства ее эффективности, в том числе данные о ее воздействии на различные популяции. Рассмотрены направления будущих исследований в области профилактики, особенно применительно к распространению тех методов, которые уже обнаружили свою эффективность.

Введение

На протяжении подросткового возраста употребление наркотиков, как правило, увеличивается как в отношении частоты и доз, так и числа используемых препаратов (Millman & Botvin, 1992). Для каждого отдельного психоактивного вещества доза и частота употребления обычно растут с переходом от приема от случая к случаю к более частому употреблению. В этот же период отмечаются изменения в типе употребляемого наркотика.

Для большинства подростков первыми испробованными психоактивными веществами оказываются алкоголь и табак, хотя некоторые довольно рано обращаются к ингалянтам в силу их доступности. Позднее часть молодежи переходит к марихуане, а затем к стимуляторам, опиатам, галлюциногенам, кокаину и другим запрещенным законом наркотикам. В настоящее время признано, что раннее экспериментирование с психоактивными веществами увеличивает риск злоупотребления ими и других связанных с приемом наркотиков проблем в будущем. Поэтому программы профилактики наркомании среди подростков ставят своей целью предотвращение ранних стадий вовлеченности в прием психоактивных веществ для уменьшения риска злоупотребления ими в дальнейшем. Профилактика в начальной и средней школе должна включать меры противодействия приобщению к наркотикам или увеличению случаев их регулярного приема с особым упором на курение, употребление спиртных напитков и марихуаны.

К счастью, за последние два десятилетия было разработано надежное концептуальное обоснование для создания эффективных подходов к профилактике злоупотребления наркотиками. Многие исследования проводились в школах; таким образом, было проверено воздействие превентивных программ на психологические факторы, связанные с началом и ранними стадиями наркотизации. Самые ранние из этих ориентированных на профилактику психологических исследований имели своей мишенью курение, но в последующие годы усилия по предотвращению злоупотребления наркотиками были сосредоточены на более широком спектре психоактивных веществ. Недавние работы, оценивающие психологические подходы к профилактике, имели более широкий охват, были лучше спланированы и в большей мере опирались на теоретические разработки. Эти исследования показали, что профилактические подходы к злоупотреблению наркотиками могут быть эффективными (см. обзоры Botvin & Botvin, 1992; Goodstadt, 1986).

Задачей настоящей работы является описание подхода к профилактике и вмешательству в злоупотребление наркотиками, называемому «Формирование жизненных навыков» (Life Skills Training — LST), — одной из наиболее известных профилактических программ, ориентированных на школу. Мы обсудим теоретические основания программы и свидетельства ее эффективности, в том числе данные о ее воздействии на различные популяции. Будут также рассмотрены направления будущих исследований в области профилактики, особенно применительно к распространению тех методов, которые уже обнаружили свою эффективность.

Теоретические обоснования

Этиологические исследования выявили ряд важных факторов риска приобщения подростков к наркотикам и факторов защиты, играющих существенную роль в противостоянии этим риском (Hawkins et al., 1992). Объединенная модель наиболее важных из них представлена на рис. 1.

Все переменные могут быть сгруппированы в три широкие категории. Категория «Происхождение/история» включает демографические (например, возраст, пол, социальное положение), биологические и культурные (темперамент, аккультурация, этническая идентичность) факторы и факторы влияния среды (социальная дезорганизация, доступность наркотиков). В категорию «Социальные факторы» входят параметры, относящиеся к школьному обучению (например, школьная атмосфера, сплоченность учащихся), семье (практика семейного руководства, дисциплина, контроль, употребление наркотиков родителями), влиянию средств массовой информации (например, телепрограмм, кинофильмов, рекламы, побуждающей к употреблению наркотиков) и влиянию сверстников (прием наркотиков друзьями и положительное отношение к психоактивным веществам). Категория «Личностные факторы» включает когнитивные ожидания (установки, мнения, нормативные ожидания последствий приема наркотиков), навыки социальной компетентности (например, принятия решений, самоконтроля), социальные навыки (умение общаться, умение поставить на своем), а также некоторые психологические характеристики (самоэффективность, самоуважение, психологическое благополучие).

Рис. 2 Гипотетическая модель начала приема наркотиков

Общая модель приобщения к приему наркотиков, объединяющая эти ключевые показатели в целостную концептуальную систему, приведена на рис. 2. Она содержит главные элементы наиболее известных этиологических теорий, касающихся приема наркотиков, включая теорию социального научения (Bandura, 1977), теорию проблемного поведения (Jessor & Jessor, 1977), самоуничижения (Kaplan, 1980), убеждения (McGuire, 1968) и теории объединений сверстников (Oetting & Beauvais, 1987). Данная модель рассматривает употребление наркотиков как результат динамического взаимодействия факторов среды и личностных факторов, при котором воздействие родителей, сверстников и других источников социального влияния накладывается на индивидуальную психологическую уязвимость, создавая благоприятные условия для аддиктивного поведения. Например, некоторые подростки могут получить начальный толчок к приему наркотиков благодаря рекламе; для других таким толчком оказывается употребление или положительное отношение к наркотикам со стороны родителей или друзей. Подобные социальные воздействия в наибольшей мере влияют на индивидов, социальная и личная компетентность которых довольно низкие; следствием их совокупного воздействия может стать определенная психологическая уязвимость, проявляющаяся в низком самоуважении, социальной тревожности, психологическом дистрессе. Чем больше факторов риска воздействует на подростка, тем выше шанс того, что он или она станет принимать наркотики или злоупотреблять ими.

Кроме четкого выделения ключевых факторов, ассоциируемых с началом приема наркотиков, и указания на взаимодействие между ними предлагаемая модель может быть полезна для выявления возможных точек вмешательства в целях профилактики аддиктивного поведения. Например, профилактическая программа, улучшающая личную и социальную компетентность, может оказать положительное воздействие на различные психологические факторы, связанные с уменьшением риска злоупотребления наркотиками. Впрочем, модели такого типа свойственны некоторые ограничения: они не отражают динамики и рекурсивного характера рассматриваемых явлений; не содержат исчерпывающего перечня значимых этиологических факторов.

Описание программы LST — «Формирование жизненных навыков»

«Формирование жизненных навыков» (LST) — программа профилактики злоупотребления наркотиками среди подростков, рассчитанная на применение в школе. Она в первую очередь предназначена для воздействия на личностные факторы. Это прежде всего программа первичной профилактики, нацеленная на популяцию, в которой еще не возникли проблемы, связанные со стойким злоупотреблением наркотиками. Ее задачи достигаются воздействием на факторы риска, ассоциирующиеся с ранними стадиями наркотизации. Предполагается, что профилактическое вмешательство в отношении более юной популяции (например, учеников младших классов) приведет к уменьшению распространенности злоупотребления наркотиками в более старшем возрасте. «Формирование жизненных навыков» — это универсальная программа, предназначенная для всех индивидов в данной популяции, а не селективное или целенаправленное вмешательство, адресованное только группе риска.

Обзор программы

Профилактическая программа «Формирование жизненных навыков» состоит из трех компонентов. Первый из них предназначен для того, чтобы научить школьников владеть собой в различных обстоятельствах; второй основное внимание уделяет выработке социальных навыков. Эти два компонента нацелены на то, чтобы увеличить личную и социальную компетентность, а также уменьшить мотивацию к приему наркотиков и уязвимость подростков по отношению к благоприятствующим наркотизации социальным влияниям. Третий компонент программы включает информацию о психоактивных веществах и направлен на привитие навыков, непосредственно их касающихся; его цель — выработать умение противостоять наркотизации, создать антинаркотическую установку и антинаркотические нормы.

Программа включает 15—17 занятий (примерно по 45 минут каждое) и предназначена для учеников средних и старших классов. В добавление к годичному вмешательству в VII классе данный подход предусматривает два года усиленного подкрепления знаний, полученных подростками в первый год, — 5 занятий в VIII классе и 5 — в IX. Для тех округов, где имеются младшие средние школы (младшая средняя школа в США включает VII —IX классы. - Прим. пер.), программа может быть модифицирована с расчетом на учащихся VI, VII и VIII классов. Ниже приводится краткое изложение основных компонентов программы «Формирование жизненных умений».

Компоненты программы

Личные навыки владения собой. Этот раздел программы предназначен для усовершенствования широкого спектра навыков, необходимых для того, чтобы управлять собственным поведением. Для достижения этой цели раздел включает:

1) развитие умения принимать решения и разрешать проблемы (например, обнаруживать проблемы, определять цели, находить альтернативные решения, предвидеть последствия);

2) обучение школьников идентификации, анализу и противостоянию влиянию массмедиа;

3) выработку самоконтроля, позволяющего справляться с тревожностью (например, с помощью тренингов релаксации) и гневом/фрустрацией (например, благодаря торможению импульсивных реакций, умению посмотреть на проблему с иной точки зрения, использованию самовнушения);

4) ознакомление школьников с основными принципами изменения собственного поведения и самосовершенствования (например, постановкой цели, самоконтролем, самоусилением).

Социальные умения. Второй компонент программы предназначен для воздействия на важнейшие социальные навыки и улучшения общей социальной компетентности. Он включает помощь подросткам в решении таких личностных проблем, как стеснительность, неумение выслушивать похвалу и самим хвалить других. Данный раздел программы особое внимание уделяет навыкам общения, общим социальным навыкам (проявлению инициативы в социальных взаимодействиях, умению вести разговор), навыкам поведения на свидании, вербальным и невербальным навыкам защиты собственной позиции.

Информация и навыки, непосредственно касающиеся наркотиков. Третий компонент программы ориентирован на информирование подростков относительно приема наркотиков, создание у них антинаркотических установок, правильных нормативных ожиданий и развитие умения противостоять нежелательному влиянию массмедиа и сверстников. Используемый в этой части материал в значительной мере сходен с содержанием многих психосоциальных программ профилактики наркотизации, направленных на обучение навыкам противодействия социальному давлению. Он включает:

1) информацию о последствиях приема наркотиков;

2) знания об истинном распространении приема наркотиков среди взрослых и подростков, необходимые для корректировки нормативных ожиданий;

3) информацию о растущем общественном неприятии курения и использования других психоактивных веществ;

4) обсуждение и демонстрацию на занятиях в классе непосредственного физиологического эффекта выкуривания сигареты;

5) информацию о давлении, которое оказывают СМИ, рекламирующие табак, спиртные напитки и прием наркотиков;

6) информацию о методах, используемых в рекламе табака и спиртных напитков для увеличения сбыта продукции, описание способов противостояния такому влиянию;

7) описание способов противостояния прямому давлению сверстников, побуждающих подростка курить, пить или принимать наркотики.

Материалы программы

Разработаны специальные учебные пособия для стандартизации применения программы «Формирование жизненных навыков» и облегчения ее использования: «Руководство для учителя» и «Пособие для учащихся», предназначенные для последовательного применения в каждом классе (все они опубликованы издательством Princeton Health Press).

«Руководство для учителя» содержит детальные планы занятий, описывает цели и задачи каждого урока, а также соответствующее им содержание и наглядные примеры. «Пособие для учащихся» включает упражнения, выполняемые в классе, домашние задания, подготавливающие к следующим занятиям и закрепляющие уже пройденный материал, а также список литературы по каждой теме. В нем также перечислены основные принципы постановки цели и направляемых самим учащимся изменений поведения; кроме того, оно содержит материал для рассчитанного на семестр «проекта самосовершенствования».

Методы профилактики

Программа «Формирование жизненных навыков» включает тренинг когнитивно-поведенческих навыков, направляемые групповые дискуссии, наглядные демонстрации в классе, а также традиционные дидактические методы. Большая часть материалов, входящих в программу, лучше всего усваивается в процессе направляемых групповых дискуссий и тренинга навыков, хотя для освещения некоторых тем можно прибегать к лекциям и обычным педагогическим приемам. Поскольку основной упор делается на обучение общим навыкам самостоятельности, социальным навыкам и умению противостоять наркотизации, наибольшую значимость имеет тренинг навыков. Когнитивно-поведенческие навыки в рамках программы прививаются благодаря использованию обучения, наглядных демонстраций, поведенческих репетиций, обратной связи, социального подкрепления и интенсивной практики в форме поведенческих домашних заданий.

Обучение и наглядные демонстрации

Первым шагом в процессе тренировки навыков являются обучение и наглядные демонстрации. Обучение включает детальное объяснение учащимся сущности определенного навыка и ясное изложение ситуаций, в которых он должен применяться. Наглядная демонстрация заключается в показе учащимся того, как пользоваться данным навыком. В качестве наглядной демонстрации могут выступать действия лица, проводящего занятие, просмотр видеозаписей или даже пример сверстника, уже освоившего изучаемый навык.

Поведенческий тренинг

После того как определенный навык описан ведущим занятие и наглядно показан ученикам, им предоставляется возможность попрактиковаться в его применении в рамках соответственно подобранных поведенческих сценариев. С этой целью ученики по очереди участвуют в короткой ролевой игре, предполагающей использование осваиваемого навыка. Возможно также деление класса на небольшие группы, каждая из которых выполняет подобное задание; ведущий переходит от группы к группе, наблюдая за поведенческими репетициями. Разыгрываемый сценарий сначала излагается ведущим или лидером группы; упражнения должны быть краткими (не более минуты каждое), чтобы как можно большее число подростков получили возможность принять в них участие.

Обратная связь

После того как ученики поупражнялись в осваиваемом навыке, им объясняют сильные и слабые стороны их действий. Учитель или ведущий занятие делает это доброжелательно и ободряюще, но тщательно, так, чтобы ученики поняли, какие аспекты навыка они усвоили, а какие требуют совершенствования. Важно дать учащимся специфические рекомендации о том, как им исправить недочеты. Упор должен делаться на конструктивной обратной связи, которая направляла бы подростков в их стремлении к самосовершенствованию и приближала к освоению навыка.

Социальное подкрепление

Поскольку главная цель программы — снижение риска злоупотребления наркотиками, задача тренинга — улучшить соответствующие навыки и самоэффективность каждого ученика. Поэтому для каждого подростка индивидуально оценивается достигнутый относительно исходного уровня прогресс, каким бы низким он ни был. Во время и после поведенческих репетиций учитель или ведущий программы с целью подкрепления хвалит достижения каждого ученика в отношении одного-двух элементов осваиваемого навыка; в случае если успехи сомнительны, можно просто выделить наиболее положительный элемент в поведении подростка.

Расширенная практика

Целью расширенной практики является дополнительное применение осваиваемого навыка во внешкольной обстановке, способствующее его усвоению и закреплению. Средством для этого служат поведенческие «домашние задания», которые, например, могут включать ежедневное применение нового умения справляться с тревожностью или проявлением настойчивости в трех различных ситуациях на протяжении недели. В добавление к дополнительным возможностям освоения навыка расширенная практика способствует применению его во внешкольной обстановке, а также побуждает учеников пользоваться им в повседневной жизни.

Персонал, осуществляющий вмешательство, его отбор и подготовка

Очень важную роль в эффективности вмешательства играет осуществляющий его персонал. Программа «Формирование жизненных навыков» успешно применялась на практике различными ведущими — школьными учителями (Botvin, Renick & Baker, 1983; Botvin et al., 1980, 1984), лидерами-старшеклассниками (Botvin & Eng, 1982; Botvin et al., 1984), приглашенными со стороны работниками здравоохранения (Botvin, Eng & Williams, 1980; Botvin et al., 1994). Есть несколько причин для того, чтобы считать учителей лучшими ведущими для проводимых на базе школы профилактических программ (таких, как «Формирование жизненных навыков»). Преподаватели уже работают в школе; они, как правило, обладают большим педагогическим опытом и умением держать класс в руках, чем другие потенциальные ведущие. Лидеры из числа школьников (сверстники или более старшие подростки) могут помогать учителям в изложении материала, а также осуществлять важную неформальную функцию — служить положительными ролевыми моделями в отношении навыков и поведения, изучаемых на занятиях. При отборе ведущих программы важно учитывать проявляемый ими интерес, энтузиазм, наличие опыта и преданность профилактике злоупотребления наркотиками. Помимо прохождения подготовительного курса ведущие должны стремиться и обладать возможностями для тщательного и полного выполнения программы в соответствии с руководством, заполнять нужные для оценки успешности вмешательства формы, служить подросткам положительной ролевой моделью.

Подготовка ведущего обычно осуществляется на однодневных или двухдневных занятиях, предназначенных для ознакомления с целями программы и ее содержанием, а также для практики в навыках, требующихся для успешного ее осуществления (Tortu & Botvin, 1989). Тренинг для лидеров-подростков предполагает начальную подготовку в течение половины учебного дня, которая позволила бы им ориентироваться в требованиях программы, усвоении их роли в ее проведении и снабдила бы их необходимой информацией и умениями. Ведущие должны встречаться с лидерами-подростками перед каждым занятием, чтобы подготовить их к нему, а также дать оценку их участию в предыдущем занятии.

Свидетельства эффективности

Главным вызовом в области профилактики злоупотребления психоактивными веществами является необходимость показать, что превентивные программы работают и, главное, могут влиять на связанное с наркотизацией поведение подростков. В то время, как благодаря некоторым подходам в профилактике удается воздействовать на представления молодежи и формирование установок в направлении, соответствующем уменьшению употребления наркотиков, их все чаще рассматривают как неадекватные. Для доказательства эффективности необходимы свидетельства того, что участие в профилактической программе уменьшает частоту вовлеченности в прием наркотиков в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой. За последние два десятилетия постепенно накопились эмпирические данные, говорящие об эффективности базирующихся на школе программ профилактики аддиктивного поведения.

С начала 1980-х гг. несколькими исследованиями была подтверждена эффективность программы «Формирование жизненных навыков» в отношении поведения подростков, связанного с приемом наркотиков. Было выявлено, что программа работает в условиях привлечения разных ведущих, на различных популяциях, в отношении разных форм проблемного поведения. Первые оценочные исследования касались борьбы с курением и проводились преимущественно на белых представителях среднего класса. В последующие годы спектр расширился, были охвачены и другие формы проблемного поведения, включая потребление алкоголя, марихуаны, запрещенных законом наркотиков; начато изучение потенциала профилактических программ в отношении агрессивности и проявлений насилия. Все больше внимания стало уделяться возможностям программы «Формирование жизненных навыков» в отношении городских популяций национальных меньшинств. Наконец, изучаются долговременные следствия профилактических программ и их воздействие на предполагаемые переменные-медиаторы.

Профилактика курения

Программа «Формирование жизненных навыков» изначально создавалась для профилактики курения. Пилотное исследование (Botvin, Eng & Williams, 1980) было предназначено для изучения кратковременного эффекта этого подхода в профилактике курения сигарет. Участниками его были ученики VIII—X классов (всего 281 человек) двух сравнимых друг с другом пригородных школ, одна из которых случайным образом была выбрана для вмешательства (проведено 10 занятий по программе), а учащиеся второй составили контрольную группу. Занятия проводили медицинские работники из персонала проекта. Результаты показали, что сразу по окончании программы число курильщиков снизилось на 75 %; через три месяца такое снижение составило 67 %.

Роль лидеров-сверстников. Во втором исследовании (Botvin & Eng, 1982) изучалась эффективность программы «Формирование жизненных навыков» в VII классах (участвовали 426 школьников). В качестве ведущих выступали старшие соученики (учащиеся XI и XII классов). Для объективной оценки статуса курения и для проверки достоверности самоотчетов проводился анализ слюны на тиоцианат. Обследование по окончании программы показало, что в группе вмешательства произошло снижение числа новых курильщиков на 58 % по сравнению с контрольной группой. Эти данные были также подтверждены анализами слюны на тиоцианат, которые выявили значительный рост частоты курения в контрольной группе при неизменном его уровне в экспериментальной. При обследовании через год было выявлено уменьшение числа регулярно (не реже раза в неделю) курящих подростков на 56 %. Программа оказала также значимое воздействие на некоторые предположительно связанные с курением переменные-медиаторы, такие как знания о вреде табака, понимание роли рекламы, социальная тревожность.

Роль школьных учителей и поддерживающих занятий. Третье исследование (Botvin, Renick & Baker, 1983) ставило своей целью оценку эффективности программы «Формирование жизненных навыков», проводимой школьными учителями, в сочетании с поддерживающими занятиями, направленными на сохранение достигнутого первоначального эффекта профилактики. В нем участвовали 902 ученика семи школ из пригородов Нью-Йорка. Как и в предыдущем случае, для повышения достоверности самоотчетов применялся анализ слюны. Значимый эффект был достигнут в отношении ежемесячного потребления сигарет (при обследовании сразу по окончании программы); через 12 и 18 месяцев эффект вмешательства применительно к ежемесячному, еженедельному и ежедневному количеству выкуриваемых сигарет сохранился. Среди школьников, с которыми проводились поддерживающие занятия, число регулярно (ежедневно или еженедельно) курящих оказалось вдвое меньше, чем среди тех, с кем таких занятий не велось.

Таким образом, эмпирические результаты показали эффективность программы «Формирование жизненных навыков», осуществляемой силами школьных учителей, а также усиление ее воздействия при сочетании исходного вмешательства с поддерживающими занятиями. Данное исследование выявило эффективность вмешательства как осуществляемого регулярно (в форме еженедельных занятий), так и в виде краткого курса (несколько занятий в неделю).

Профилактика употребления алкоголя

Вслед за изучением эффективности профилактических программ в отношении курения было осуществлено несколько исследований действенности такого подхода в противодействии злоупотреблению другими психоактивными веществами. Первой из них было изучение влияния программы «Формирование жизненных навыков» на частоту употребления алкоголя, эпизоды опьянения и тяжелые случаи пьянства. Исследование проводилось среди 239 учеников VII классов двух муниципальных школ Нью-Йорка, из учеников которых случайным образом были сформированы группы вмешательства и сравнения (Botvin et al., 1984). Программа была модифицирована так, чтобы включать данные о возможных последствиях потребления алкоголя, а обучение жизненным навыкам происходило применительно к ситуациям, провоцирующим употребление спиртных напитков. Хотя сразу по окончании программы эффект не был зафиксирован, значимые результаты оказались выявлены при обследовании ее участников через 6 месяцев. Было обнаружено достоверное снижение числа школьников из экспериментальной группы, сообщивших об употреблении спиртных напитков за предшествующий месяц (на 56 %), о случаях потребления больших количеств алкоголя (на 73 %) и об опьянении хотя бы раз в месяц (на 79 %).

Профилактика употребления алкоголя и марихуаны

Более масштабным было исследование, направленное на изучение возможностей распространения опыта предыдущего применения данной программы на профилактику приема марихуаны. Изучалась также эффективность проведения занятий старшими соучениками-лидерами (Х- и XI-классниками) и учителями (Botvin et al., 1984). В исследовании приняли участие 1311 семиклассников из 10 младших средних школ пригородов Нью-Йорка, которые случайным образом были разделены на группы, где программа реализовывалась учителями (1); старшими соучениками (2); учителями с последующими поддерживающими занятиями (3); старшими соучениками с последующими поддерживающими занятиями (4). Из учащихся двух школ были сформирована группа сравнения.

Результаты первого года вмешательства показали значимый профилактический эффект в отношении табака, алкоголя и марихуаны. Подростки, участвовавшие в программе «Формирование жизненных навыков», достоверно меньше, чем в контрольной группе, потребляли спиртных напитков во время каждого алкогольного эпизода и реже пили так, чтобы опьянеть. Более того, этот эффект оказался более выраженным в группах, где занятия вели старшие соученики-лидеры, по сравнению с теми, кто занимался с учителями. В отношении приема марихуаны также был обнаружен значительный прогресс: в группе, где профилактическая программа осуществлялась старшими соучениками-лидерами, меньше школьников сообщали о ежемесячном или еженедельном ее употреблении, экспериментирование с марихуаной снизилось на 71 %, а регулярное (еженедельное или ежедневное) — употребление — на 83 %. Через год в группе, где программу вели старшие соученики с последующими поддерживающими занятиями, число курильщиков снизилось на 82 %, употребляющих марихуану — на 78 %; в группе, с которой работали учителя, число курильщиков снизилось примерно на 50 %, экспериментирующих с марихуаной — на 47 %, пьющих — на 51 % (Botvin et al., 1990).

Результаты широкомасштабного профилактического вмешательства

Одна из самых крупных и методологически строгих программ по профилактике злоупотребления психоактивными веществами была начата в 1985 г. и включала около 6000 учеников 56 младших средних школ штата Нью-Йорк (Botvin et al., 1984). Изучалась эффективность подхода в отношении профилактики курения, употребления алкоголя и марихуаны на выборке подростков, на 52 % состоявшей из мальчиков и на 91 % — из представителей белого населения.

Предшествовавшая исследованию оценка распространенности курения служила определяющей переменной при случайном разделении школ на три группы: в первой реализация программы осуществлялись исследовательским персоналом; во второй профилактика и поддержка осуществлялись без привлечения исследовательского персонала; третья группа служила контрольной. Первоначальное обследование, профилактика и обследование после ее окончания проводились, пока испытуемые учились в VII классе. Процент охвата обследованием сразу после окончания вмешательства составил 93 % от числа участников обследования, предшествовавшего программе профилактики, к моменту окончания IX класса — 75 %, к моменту окончания X класса — 67 % и был практически одинаков для всех трех групп школ.

Единицами двух независимых серий анализа результатов служили данные как об индивидах, так и о школах. Профилактический эффект в отношении аддиктивного поведения и некоторых предположительно существующих промежуточных переменных был обнаружен в IX классе и при последующем обследовании в X классе для тех учеников, которые присутствовали по крайней мере на 60 % занятий. Результаты анализа на уровне индивидов при исследовании в IX классе показали значимое снижение курения и употребления марихуаны в двух группах вмешательства и меньшую частоту потребления спиртных напитков в группе, где профилактика и поддержка осуществлялись без привлечения исследовательского персонала по сравнению с контрольной группой. Анализ на уровне школ при последующих исследованиях в IX классе выявил значимое снижение курения в обеих группах вмешательства по сравнению с группой сравнения. При обследовании в X классе обнаружилось достоверное снижение употребления марихуаны в группе вмешательства, где профилактика и поддержка осуществлялись исследовательским персоналом, и меньшее потребление алкоголя в обеих группах вмешательства по сравнению с контрольной группой.

Свидетельства долговременной эффективности

Хотя все больше исследований, оценивающих результаты программ профилактики злоупотребления наркотиками, показывают их эффективность, основная часть таких работ посвящена кратковременному воздействию. С целью определения длительности влияния профилактической программы на злоупотребление наркотиками в целом и подхода «Формирование жизненных навыков», в частности, было проведено обследование 3597 учеников 56 школ штата Нью-Йорк, участвовавших в описанной выше программе (Botvin et al., 1995). Данные были собраны к концу их обучения в XII классе (непосредственно в школе, по телефону или по почте). Интервал между первичным и отсроченным обследованиями составил в среднем 6 лет. Результаты показали, что среди тех школьников, кто участвовал в программе в VII и посещал поддерживающие занятия в VIII и IX классах, оказалось значимо меньше курильщиков, пьющих или употребляющих марихуану, чем в контрольной группе.

Чтобы выявить воздействие профилактической программы на более глубокие уровни вовлеченности в прием психоактивных веществ, группы вмешательства и контрольная были сопоставлены также по признаку множественной наркотизации: курения и потребления алкоголя и марихуаны ежемесячно или еженедельно. К концу обучения в XII классе среди участников программы по сравнению с контрольной группой было на 44 % меньше тех, кто сообщал о ежемесячном употреблении всех трех психоактивных веществ, и на 66 % меньше тех, кто употреблял их еженедельно. Эффект профилактики был также обнаружен применительно к нескольким переменным, предположительно играющим роль медиаторов в снижении риска злоупотребления наркотиками. Самым значительным эффект профилактики оказался среди тех подростков, кто принимал в программе наиболее полное участие.

Профилактика употребления запрещенных законом наркотиков

Дополнительным результатом долговременного изучения эффективности описанной выше широкомасштабной профилактической программы явились свидетельства того, что использование подхода «Формирование жизненных навыков» может снизить и употребление запрещенных законом наркотиков. Первичная профилактика осуществлялась с предположением, что если предпринятые меры смогут предупредить либо уменьшить потребление табака, алкоголя и/или марихуаны, то они окажут соответствующее влияние и на прием других наркотических препаратов, к которым подростки переходят в процессе возрастного развития. Иными словами, профилактика «начальной» наркотизации приведет к позднейшему сокращению приема таких запрещенных законом наркотиков, как кокаин или героин. Тем не менее хотя это логическое рассуждение широко используется для обоснования нацеленности программ первичной профилактики на табак, алкоголь и марихуану, оно никогда не подвергалось эксплицитной проверке.

Воздействие программы «Формирование жизненных навыков» на употребление запрещенных законом наркотиков оценивалось путем анализа сведений, полученных от анонимной подвыборки участников описанного долговременного исследования. Данные были получены при помощи почтового опроса 447 молодых людей (средний возраст 19 лет), с которыми связались после окончания ими школы, по прошествии в среднем 6,5 лет с момента первичного обследования. Исследование включало оценку приема 13 категорий запрещенных законом наркотических веществ в соответствии с программой Мичиганского университета «Мониторинг будущего» (Johnston, OMalley & Bachman, 1994). Было обнаружено, что среди тех, кто участвовал в программе, уровень приема запрещенных законом наркотиков значимо ниже, чем в контрольной группе, по категориям «общее употребление запрещенных законом наркотиков» и «употребление запрещенных законом наркотиков, кроме марихуаны» (Botvin et al., 2000), а также галлюциногенов, героина и некоторых других.

Популяции, требующие вмешательства

Для оценки возможности распространения программы «Формирование жизненных навыков» на молодых представителей этнических меньшинств было предпринято несколько исследований. Такая работа очень важна, поскольку направлена на устранение существенного пробела в профилактике злоупотребления наркотиками. Как правило, при профилактическом вмешательстве, когда дело касается этнических меньшинств, используются две стратегии. Одна из них учитывает национальную специфику, основываясь на предположении, что этиология аддиктивного поведения различна для разных популяций. Другая предполагает вмешательство, которое может быть генерализовано в отношении представителей самых разных этнических групп: ее сторонники исходят из допущения, что этиология злоупотребления наркотиками в различных популяциях имеет больше сходства, чем различий. Ученые, разработавшие программу «Формирование жизненных навыков», изначально придерживались второй стратегии и пытались создать инструмент широкого спектра действия, хотя и признавали, что для достижения максимальной культурной восприимчивости, релевантности и приемлемости для разных этнических групп может понадобиться некоторая модификация подхода. Имеется несколько оснований для того, чтобы считать «Формирование жизненных навыков» универсальной программой, пригодной для молодежи самой различной национальной принадлежности. Во-первых, имеется достаточно много свидетельств совпадения факторов, способствующих потреблению наркотиков членами разных расовых/этнических групп (Bettes et al., 1990; Botvin et al., 1993, 1994; Dusenbury et al., 1992; Epstein et al., 1995). Во-вторых, даже если бы строго ориентированные на определенные этнические меньшинства программы оказались успешными, было бы чрезвычайно трудно организовать раздельные вмешательства для разных подгрупп школьников, поскольку в большинстве школ учатся дети различной расовой и этнической принадлежности.

Исследования, направленные на выяснение возможности генерализации профилактической программы «Формирование жизненных навыков», проводились в такой последовательности: 1) ориентировочный этап, состоявший в тестировании находящейся в центре внимания группы и интервью с ключевыми информаторами; 2) экспертная оценка материалов и методов вмешательства; 3) оценка материалов и методов вмешательства с точки зрения испытуемых; 4) ограниченные пилотные исследования; 5) широкомасштабные полевые обследования случайных выборок. Необходимая модификация материалов и методов вмешательства производилась в процессе оценок и тестирования, хотя эти изменения не затрагивали основополагающие принципы профилактики или стратегии. Корректировка скорее касалась таких факторов, как уровень соответствия изложения материалов навыкам чтения испытуемых, использование подходящих рисунков (т.е. иллюстраций и изображений членов соответствующей этнической группы), языка, сценариев тренировки навыков, примеров, приемлемых для данной культуры.

Профилактические программы среди испаноязычных подростков

Первое исследование эффективности подхода «Формирование жизненных навыков» применительно к популяции представителей этнических меньшинств — его осуществимости, приемлемости и действенности — касалось профилактики курения на выборке из преимущественно испаноязычных подростков (Botvin et al., 1989). Выборка включала учащихся VII классов восьми муниципальных школ Нью-Йорка, принадлежащих в основном к малообеспеченным слоям населения (471 школьник), и на 74% состояла из выходцев из латиноамериканских стран и на 11 % — из афроамериканцев. Школы случайным образом были разбиты на группу вмешательства и группу сравнения. Обследование после вмешательства показало значимые различия в распространении курения в экспериментальной и в контрольной группах, стандартизованных по признакам табачного статуса, пола, курения друзей и аккультурации. Эффективность вмешательства проявилась в повышении знаний о непосредственных последствиях, распространении, социальной приемлемости курения, в способности принятия решений и в нормативных ожиданиях по поводу курения взрослых и сверстников.

Данные, полученные при проведении широкомасштабного рандомизированного обследования городских школьников преимущественно латиноамериканского происхождения, также показали значимый эффект программы (Botvin et al., 1992). В нем участвовал 3501 ученик 47 муниципальных и приходских школ района Большого Нью-Йорка; школы случайным образом были отнесены к группам вмешательства и сравнения. Как единица анализа использовались средние данные по школам; к концу учебного года (VII класса) было выявлено значимое снижение распространения курения среди подростков, участвовавших в программе, по сравнению с контрольной группой: в первой распространенность курения по месяцам и число новых курильщиков оказались почти на 30 % ниже, чем во второй. Отсроченные исследования подтвердили сохранение профилактического эффекта до окончания подростками X класса (Botvin, 1994).

Профилактические программы среди афроамериканцев

Перед испытанием подхода «Формирование жизненных навыков» на афроамериканской подростковой популяции материалы и методы программы были подвергнуты тщательному рассмотрению с точки зрения их культурного соответствия. Затем было проведено ограниченное исследование, включавшее учеников девяти городских младших средних школ северных районов Нью-Джерси (Botvin et al., 1989). Из обследованных перед проведением программы 608 семиклассников 221 вошел в группу вмешательства и 387 составили группу сравнения. Выборка на 87 % состояла из афроамериканцев и на 10% — выходцев из латиноамериканских стран. Школы в пределах каждой из трех общин случайным образом были отнесены к группам вмешательства и сравнения. Первые участвовали в программе; во вторых проводилась профилактика курения, предусмотренная обычным учебным курсом. На протяжении всего исследования собирались наблюдения в классе и оценки учителей. Мультифакторный статистический анализ с учетом данных предварительного обследования, возраста, класса, курительного статуса друзей показал, что после завершения программы ежемесячно курящих подростков в группе вмешательства стало на 57 % меньше, чем в группе сравнения. Значимый эффект программы также был обнаружен в отношении знаний о последствиях курения и нормативных ожиданий распространенности курения среди взрослых и подростков.

Крупномасштабное профилактическое вмешательство среди преимущественно афроамериканских подростков в 46 городских школах северного Нью-Джерси дало дополнительные эмпирические доказательства эффективности программы «Формирование жизненных ценностей» применительно к данной популяции (Botvin & Cardwell, 1992). После разделения по признаку общей распространенности курения школы были случайным образом разбиты на группу вмешательства и группу сравнения. В первой все ученики отобранных классов участвовали в профилактической программе «Формирование жизненных навыков» и на следующий год, в V11I классах, в поддерживающих занятиях; в контрольной группе школьникам преподавался обычный курс здорового образа жизни, включая информацию о курении. В выборку из 2512 подростков вошли 78 % афроамериканцев и 13 % выходцев из латиноамериканских стран. Обследование после окончания программы показало значимое уменьшение числа курящих учеников тех VII классов, где проводилась профилактическая программа с поддерживающими занятиями осенью следующего года, по сравнению с группой вмешательства, не участвовавшей в поддерживающих занятиях, и с контрольной группой. При окончательном обследовании было обнаружено, что среди тех подростков, которые участвовали в исходной профилактической программе и поддерживающих занятиях, оказалось на 92 % меньше куривших в течение последнего месяца, чем в контрольной группе.

Относительно недавнее исследование эффективности программы «Формирование жизненных навыков» в отношении профилактики курения касалось выборки девочек, принадлежащих преимущественно к этническим меньшинствам, из 29 муниципальных школ Нью-Йорка (Botvin et al., в печати). Участницы исследования происходили в основном из экономически неблагополучных семей; 60 % из них составляли афроамериканки и 23 % — латиноамериканки. Группа из 1278 школьниц, участвовавших в программе, сравнивалась с контрольной группой (931 человек). Результаты проведенного через год обследования показали, что вероятность начала курения в группе вмешательства была значимо ниже, чем в группе сравнения; тех, кто стал курить чаще (ежемесячно), оказалось на 30 % меньше. Эти поведенческие перемены отчасти были обусловлены значимым эффектом программы в отношении намерений курить, знаниями о курении, об ожидаемых нормах курения среди взрослых и сверстников, о навыках отказа от наркотиков и снижении склонности к риску.

Адаптация программы «Формирование жизненных навыков» для подростковой популяции представителей этнических меньшинств

Хотя проведенные исследования показали возможность распространения подхода «Формирование жизненных навыков» на представителей национальных меньшинств, часто высказывается мнение, что наибольший эффект могут дать программы, разработанные специально для популяции, на которую нацелено вмешательство. Для выяснения относительной эффективности этих двух подходов было проведено изучение результатов их применения на выборке афроамериканской и латиноамериканской молодежи (Botvin et al., 1994). Обе программы были сходны в том, что основывались на обучении школьников набору общих жизненных навыков и навыков, позволяющих отклонять предложения попробовать наркотические вещества; однако культурно-ориентированная программа при разработке материалов занятий предусматривала опору на мифы и легенды, позаимствованные из афроамериканской и латиноамериканской культур. Шесть младших средних школ, в которых по преимуществу (95 %) учились дети, принадлежащие к этническим меньшинствам, были разделены на те, где проводилась программа «Формирование жизненных навыков», те, где реализовывалась культурно-ориентированная программа, и те, где сообщалась только информация. Выборка состояла на 48 % из афроамериканцев и на 37 % из латиноамериканцев.

Результаты показали, что по сравнению с контрольной группой, где ученики получали только информацию, в обеих группах, где проводилось профилактическое вмешательство, школьники высказывали меньше намерений пить пиво или вино, а дети, посещавшие занятия по программе «Формирование жизненных навыков», проявляли меньше стремления пить крепкие напитки и принимать запрещенные законом наркотики. Профилактические вмешательства в обоих случаях также повлияли на некоторые переменные, способствующие отказу от применения наркотиков. Согласно данным исследования, обе программы оказались в равной мере эффективными и привели к значимому снижению поведенческих показателей, характеризующих наркотизацию. Таким образом, было показано, что общий подход к профилактике злоупотребления психоактивными веществами дает не менее высокие результаты, чем культурно-ориентированная профилактическая программа для определенного этнического меньшинства, что подтверждает гипотезу о возможности применения единой профилактической стратегии в мультиэтнических популяциях.

Изучение эффективности программ, проведенных двумя годами позже, в которых участвовали 456 подростков в период окончания ими IX класса, также выявило значимый эффект обоих подходов (Botvin et al., 1995). Школьники из обеих групп вмешательства реже пили спиртные напитки, реже испытывали опьянение, выпивали меньше в пределах одного алкогольного эпизода и высказывали меньшие намерения пить в будущем, чем представители контрольной группы. Выраженность этого эффекта была достаточно заметной. Например, оказалось, что за предшествовавший обследованию месяц потребляло алкоголь на 50 % меньше подростков из групп вмешательства, чем из группы сравнения. Вместе с тем было обнаружено, что культурно-ориентированная программа оказала значимо более сильное влияние на переменные-медиаторы, чем общий профилактический подход программы «Формирование жизненных навыков». Эти результаты особенно интересны тем, что, хотя и говорят о возможности разработки профилактического подхода, эффективного для достаточно широкой популяции школьников, они в то же время указывают на возможность увеличения эффективности вмешательства применительно к городским популяциям этнических меньшинств за счет разработки для них специальных культурно-ориентированных программ.

Направления будущих исследований

На протяжении многих лет перед исследователями и практиками здравоохранения стояла задача найти перспективные подходы в профилактике, тщательно их опробовать и показать, что они эффективны. Этот вызов был принят. Многое стало известно о причинах злоупотребления наркотиками и о том, как его предотвратить. Хотя требуется еще немало усилий для усовершенствования имеющихся методов и разработки новых, главной целью теперь стало преодоление разрыва между исследовательскими программами и практикой, внедрение найденных учеными эффективных профилактических подходов в повседневную жизнь.

Распространение накопленного опыта особенно важно потому, что даже успешные профилактические программы едва ли окажут реальное влияние на здоровье общества, если не будут использоваться в большинстве школ: ведь многие подходы, доказавшие свою действенность, как, например, «Формирование жизненных навыков», все еще не нашли широкого применения. Вместо них в школьной практике оказываются более востребованными программы профилактики наркотизации, эффективность которых еще не доказана или которые не прошли должной проверки (Silvia & Thorne, 1997). Неясно даже, в какой степени научно апробированные эффективные подходы используются в тех школах, на базе которых проводились исследования, после окончания периода наблюдения. Хотя школьная администрация чаще всего проявляет готовность и способность пользоваться ими в течение ограниченного времени, мотивации и ресурсов может не хватить на то, чтобы продолжать профилактическое вмешательство после завершения исследовательской программы.

Таким образом, важнейшей областью приложения усилий в дальнейшем должна стать разработка методов распространения, адаптации и внедрения научно обоснованных программ профилактики наркотизации.

Существует ряд препятствий на пути широкого применения эффективных профилактических программ в школах, к ним относится отсутствие необходимой инфраструктуры (Elias, 1997). По инициативе Министерства образования США проведено изучение 19 предназначенных для школ «реальных» профилактических программ; было охвачено около 10000 школьников в 19 школьных округах, получивших финансирование по закону о свободных от наркотиков школах (Silvia & Thorne, 1997). Исследователи выделили несколько факторов, способствовавших применению профилактических программ, в том числе: 1) преданность делу лиц, осуществляющих программу; 2) должное руководство со стороны координатора программы и наличие у него необходимого персонала; 3) участие в осуществляемых мероприятиях местных жителей; 4) понимание администрацией округа важности поддержки профилактических программ на школьном уровне, назначение координаторов и организация адекватной подготовки персонала.

Кроме того, даже при наличии средств распространения программы и организационной поддержки для успеха необходимо искреннее стремление школ осуществлять профилактику. Чтобы это произошло, профилактические программы должны быть «дружелюбными» и привлекательными для школьной администрации, учителей, учеников и даже их родителей. Разработанные университетскими учеными программы, хоть и весьма эффективные и прошедшие строгую проверку, редко оказываются способны конкурировать с коммерческими программами профилактики злоупотребления наркотиками. Поскольку исследователи делают упор на оценке научной обоснованности и эффективности подхода, на это уходит большая часть денег, в то время как коммерческий курс обучения антинаркотическим мерам обычно ориентирован на подачу материалов в привлекательном и замаскированном виде. Чтобы наиболее действенные программы профилактики смогли успешно распространяться, адаптироваться и вводиться в школах по всей стране, необходимо вкладывать больше средств в придание их материалам привлекательности и в маркетинг.

Последние статистические данные говорят о том, что в США употребление подростками наркотиков снова стало расти. Этиология злоупотребления психоактивными веществами носит комплексный характер, включая многие детерминанты и направления развития.

Чтобы быть эффективными, профилактические подходы должны как можно более всеобъемлюще учитывать эти детерминанты и воздействовать на них.

Методы, ориентированные на ознакомление с вредными для здоровья последствиями приема наркотиков или изменение установок, равно как и тактика запугивания, оказались неспособными изменить аддиктивное поведение подростков. Наибольший успех приносят профилактические программы, обучающие навыкам сопротивления социальному давлению как в отдельности, так и в сочетании с общими жизненными навыками.

В настоящее время программа «Формирование жизненных навыков» представляет собой наиболее апробированный, предназначенный для школ профилактический подход. Полтора десятилетия исследований показали ее эффективность в отношении курения, употребления алкоголя и марихуаны, вовлеченности в прием нескольких «начальных» психоактивных веществ, употребления запрещенных законом наркотиков, а также предположительно играющих роль медиаторов переменных. Большинство исследований показали изначальное снижение наркотизации в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой на 50 % и более, уменьшение эпизодического и экспериментального употребления наркотиков, а также воздействие на более серьезные случаи вовлеченности в прием психоактивных веществ. Оценка метода «Формирование жизненных навыков» выявила его как непосредственный, так и долговременный эффект, применимость разных способов проведения, особенно в сочетании с поддерживающими занятиями, возможность участия различных ведущих и эффективность в отношении разных популяций. Исследования проводились как в форме ограниченных пилотных проектов, в которых участвовали две школы и всего несколько сотен учеников, так и в виде широкомасштабных рандомизированных полевых программ, вовлекавших более 50 школ и несколько тысяч подростков.

В настоящей работе изложены теоретические основания и методы вмешательства, применяемые программой «Формирование жизненных навыков», а также приведен обзор почти 20-летних исследований по оценке ее эффективности. Полученные данные свидетельствуют о том, что применение этого профилактического подхода приводит к снижению употребления наркотиков почти на 80 % в группе вмешательства по сравнению с контрольной, а поддерживающие занятия помогают сохранить и даже усилить данный эффект. Снижение наркотизации подростков, которые проходили профилактическое воздействие в младшей средней школе, сохранялось и к моменту окончания школы; такое снижение также имело следствием более низкие показатели тяжелых форм наркотизации (например, приема больших доз, регулярного употребления нескольких психоактивных веществ, приема запрещенных законом наркотиков помимо марихуаны). Наконец, эффект профилактики имел место для достаточно широкой категории учащихся, включая белых учеников пригородных школ и городские популяции представителей этнических меньшинств (афроамериканцев и латиноамериканцев). Тем не менее, несмотря на многочисленные свидетельства эффективности этого и других сходных профилактических подходов, необходимы дальнейшие исследования, направленные на их усовершенствование и поиск наиболее совершенных способов распространения, адаптации и внедрения.

Другие интересные материалы:

Перспективы российского суицида
Заявленной вице-премьером Ольгой Голодец...

6 сентября, на праздновании 20-летия ВШЭ,...

Психологические аспекты «преступлений ненависти»
«Преступления ненависти» являются...

Рост «преступлений ненависти»...

Краткосрочное интенсивное психотерапевтическое вмешательство в наркологии с позиций доказательной медицины
Данная статья посвящена обсуждению круга...

Данная статья посвящена обсуждению круга...

Социальный контроль алкоголизации

Борьба с пьянством, как указывает...

Формирование жизненных навыков: теория, методы, эффективность профилактического подхода к злоупотреблению наркотиками