 |
 |
 |
 |
|
||||||||||||||||||||||
 |
 |
 |
||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Заболевания с различной этиологией и клинической картиной могут иметь общие звенья патогенеза. Однако нарушение серотониновой нейротрансмиссии - только одно из звеньев более сложного многоуровнего патогенеза заболеваний и состояний, относимых к расстройствам обсессивно-компульсивного спектра. В. Крылов Расстройства обсессивно-компульсивного спектра (РОКС) - группа психических и поведенческих нарушений, выделенная на основе сходства клинических проявлений, наличие общих нейрофизиологических и нейрохимических механизмов патогенеза.Идеаторные и двигательные навязчивости являются основным или одним из основных клинических проявлений состояний, относимых к данной группе. Высокие показатели коморбидности состояний с преобладанием идеаторных и двигательных навязчивостей, относимых к РОКС, явились основанием для гипотезы о наличии общей генетической основы. В клинико-генеалогических исследованиях получены данные о накоплении в семьях больных с навязчивыми состояниями лиц с ипохондрическим и дисморфоманическим расстройством, синдромом Туретта. В литературе существуют два основных подхода к систематике РОКС. Первый подход, основанный на кластерном математико-статистическом анализе, предполагает выделение трёх групп. Первую группу составляют нарушения с преимущественно соматоцентрированной направленностью переживаний - болезненной «озабоченностью внешностью, весом и ощущениями». В эту группу включают ипохондрическое и дисморфоманическое расстройство, нарушения пищевого поведения - нервную анорексию и нервную булимию. Во вторую группу входят «нарушения влечений и привычек» ауто- (трихотилломания) и гетероагрессивной (пиромания, клептомания) направленности. Наконец, третью группу составляют неврологические заболевания - синдром Туретта, хорея Сиденгена. Второй подход к систематике РОКС основывается на выделении состояний с компульсивным и импульсивным механизмом развития нарушений. Как в первом, так и во втором случае, больные не способны в течение длительного времени подавлять и воздерживаться от выполнения болезненных побуждений, несмотря на понимание их необоснованности и абсурдности. Один из полюсов континиуума составляют компульсивные поведенческие синдромы. Компульсивные расстройства связаны с низкой толерантностью к стрессу и потребностью в снижении уровня эмоционального напряжения. В основе компульсивного поведения лежит релаксирующая мотивация. К компульсивным поведенческим синдромам относят ипохондрию, дисморфофобию и дисморфоманию, нервную анорексию и нервную булимию. На другом полюсе континиума находятся импульсивные поведенческие синдромы. В основе импульсивных расстройств лежит гедонистическая мотивация - стремление к получению удовольствия, переживанию эйфории. Развитие импульсивных расстройств связано с потребностью в удовлетворении возникшего влечения. К импульсивным поведенческим синдромам относят трихотилломанию, пироманию и клептоманию, патологический азарт (гемблинг). Срединное положение в континууме занимают неврологические расстройства (синдром Туретта и хорея Сиденхэма) при которых наблюдаются как компульсивные, так и импульсивные расстройства. В качестве общего патогенетического звена РОКС рассматривается функциональная недостаточность стриаталамо-кортикальных серотонинэргических структур головного мозга. Преимущественная локализация поражения определяет особенности клинической картины. Высказывается гипотеза о том, что в основе расстройств компульсивной части континуума лежит гиперчувствительность серототиновых рецепторов, в основе нарушений импульсивной части котиниуума - снижение пресинаптической функции. Отдельного обсуждения в рамках данного подхода заслуживает вопрос о соотношении ОКР и шизофрении. Концепция РОКС предполагает диагностику коморбидных навязчивых и шизофренических нарушений. В соответствии с данной точкой зрения перекрывание «шизофренической» и «навязчивой» симптоматики может наблюдаться как при вялотекущих малопроградиентных, так и манифестных формах шизофрении. В первом случае навязчивости являются облигатной, осевой симптоматикой, во втором - факультативным проявлением болезни. По вопросу о психопатологических особенностях навязчивостей, коморбидных шизофрении существует две точки зрения. Согласно одной из них шизофренический процесс не оказывает существенного влияния на психопатологическую структуру навязчивостей. В соответствии со второй точкой зрения перекрывание шизофрении и ОКР сопровождается видоизменением структуры обсессий с формированием «навязчивостей особого типа» или «шизообсессий». Заслуживает внимания тот факт, что концепция РОКС допускает возможность временной и синдромальной коморбидности навязчивых и бредовых расстройств. В рамках данного подхода выделяется особая форма так называемых «бредовых навязчивостей» представленная сочетанием обсессий с неразвёрнутыми параноидными идеями. Однозначный ответ на вопрос, вынесенный в заголовок публикации вряд ли возможен. С одной стороны, рассматриваемая концепция опирается на данные большого числа исследований результаты которых могут быть интерпретированы как свидетельство справедливости и достоверности выделения расстройств обсессивно-компульсивного спектра. С другой стороны, целый ряд положений концепции РОКС представляются дискуссионными и недостаточно обоснованными. Большинство состояний, относимых к РОКС являются гетерогенными как в клиническом, так и в патогенетическом отношении. Вызывает возражение одно из ключевых положений концепции о сходстве клинических проявлений расстройств, относимых к обсессивно-компульсивному спектру. Идеаторные и двигательные навязчивости при многих состояниях, рассматриваемых в рамках РОКС, не являются сквозными симптомами болезни, занимает доминирующее положение в клинической картине лишь на определённых этапах заболевания. В целом ряде случаев идеаторные и двигательные навязчивости отражают влияние не патогенетических, а патопластических факторов. Спорным представляется противопоставление идеаторных и аффективных навязчивостей. Одним из аргументов в пользу данной концепции являются высокие показатели синдромальной коморбидности ОКР с рядом соматоформных расстройств, нарушений приёма пищи, расстройствами влечений и привычек. Между тем наиболее высокие показатели синдромальной коморбидности отмечаются при тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройствах. Фобии и обсессии во многих случаях сочетаются, изолированные компульсии встречаются не столь часто. Ритуальные двигательные и идеаторные компульсии в качестве формы символической защиты являются вторичным симптомом по отношению как к обсессиям, так и к фобиям. В целом ряде случаев аффективные и идеаторные навязчивости бывают трудно различить. В наибольшей степени данное утверждение справедливо по отношению к навязчивым опасениям и сомнениям, занимающим промежуточное положение в континиууме обсессивно-фобических расстройтв. Трудно согласиться с мнением о том, что эффективность определённой
группы фармакологических препаратов (антидепрессантов) свидетельствуют о
наличии общих механизмов патогенеза. Действительно заболевания с различной
этиологией и клинической картиной могут иметь общие звенья патогенеза. Однако,
нарушение серотониновой нейротрансмиссии только одно из звеньев более сложного
многоуровнего патогенеза заболеваний и состояний, относимых к РОКС. Другие интересные материалы:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
