 |
 |
 |
 |
|
||||||||||||||||||||||
 |
 |
 |
||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
 |
Проблема синдрома эмоционального сгорания у специалистов различного профиля является актуальной и привлекающей все большее внимание специалистов психиатров, психиатпов-наркологов, психотерапевтов, психологов. Проблема моббинга и субъективного моббинга является пока малоизученной. С одной стороны, расстройство адаптации в форме эмоционального сгорания или моббинга ведет к появлению широкого спектра невротических и психосоматических симптомов, а с другой стороны, - оно сопровождается снижением продуктивности в работе, вплоть до полной профнепригодности. Дается обзор опубликованной литературы по данной теме в отечественных и зарубежных источниках, а также - результаты собственных исследований. В. Постнов Введение Стрессогенные факторы в работе врача Синдром эмоционального сгорания Определение синдрома эмоционального сгорания Проявления синдрома эмоционального сгорания Причины возникновения и этиология синдрома сгорания Динамика синдрома эмоционального сгорания Моббинг. Субъективный моббинг Список литературы
Введение Известная формула-тезис «врачу: исцели себя сам» знакома не только самим медикам. Необходимость поддерживать собственное здоровье самим врачам очевидна настолько, что до сих пор нет в программе до- и последипломного образования медицинских работников темы о том, «а как именно лечить себя и как именно сберечь своё собственное здоровье?». Казалось бы, врачи, как обладатели знаний об опасностях «нездорового образа жизни» должны быть по определению здоровее всех. Тогда почему статистика говорит о том, что «представители медицинской профессии не живут дольше основной популяции»? В настоящее время достаточно много уделяется внимания изучению профессиональных вредностей, в том числе и в работе врачей. Но это касается прежде всего вредностей химической, физической или биологической природы: ядов, излучения, инфекций и т.п.. Вредности эмоциональные, или стрессогенные факторы, вероятно, ввиду их «очевидности» не предусмотрены к изучению на основных медицинских факультетах. Тем не менее, именно стрессогенные факторы, особенно - профессиональные, то есть действующие преимущественно при исполнении основных обязанностей специалиста, способны приводить к развитию самых различных расстройств - от невротических до психосоматических. Последние, в свою очередь, могут осложняться т.н. «соматическими катастрофами» (инсульты, инфаркты и т.п.), быть причиной смерти или инвалидизации. И это тоже «как бы всем известно». По всей видимости, именно иллюзия простоты и очевидности до сих пор является одним из препятствий к поиску эффективных средств профилактики и коррекции профессиональных стрессовых расстройств, в том числе - у работников здравоохранения. Профессиональная деятельность медицинских работников связана с неизбежными эмоциональными и нравственными перегрузками. Это является основой для возникновения так называемых профессиональных личностных деформаций - таких как синдром эмоционального выгорания, аддиктивное поведение в виде работоголизма, ургентной аддикции, моббинг, субъективный моббинг, злоупотребление психоактивными веществами (преимущественно - алкоголем на основе детензивного механизма) и мн. др. (Короленко Ц.П., 1992; Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А., 1998; Вид В.Д., Лозинская Е.И., 1998; Бойко В.В., 1999; Макаров В.В., 1999; Дереча В.А., Постнов В.В., Дереча Г.И., 2002; Постнов В.В., Дереча В.А, Карпец В.В., 2003). Последние, в свою очередь, представляют собой психологическую почву для развития различных психосоматических и невротических расстройств, а также алкоголизма. Кроме вредных для здоровья последствий указанные процессы могут приводить к профессиональной дезадаптации и функциональной деградации как отдельных специалистов, так и целых коллективов.
Стрессогенные факторы в работе врача Опыт проведения различных занятий (от лекций и семинаров до психотерапевтических марафонов) с врачами интернами, клиническими ординаторами, а также слушателями циклов специализации и усовершенствования, в том числе - и на смежных кафедрах на протяжении десяти лет, подтвердил актуальность темы профилактики и коррекции профессиональных перегрузок и их последствий. Психологическое обследование, анкетирование и интервьюирование обучающихся, а также материалы проведения индивидуальных и групповых психотерапевтических и психокоррекционных мероприятий со специалистами позволяют выделить ряд наиболее стрессогенных факторов как самых «уязвимых зон» в работе врача. Эти же факторы являлись психотерапевтическими мишенями в коррекционной, лечебной и профилактической работе с участвующими в исследовании врачами. Прежде всего - это работа в преимущественно негативном эмоциональном поле. Суть этого фактора в том, что большую часть рабочего времени врач практически любой специальности имеет дело с материалом, фактически вызывающим лишь негативные эмоции. Это относится как к жалобам, стонам и просьбам больных, так и к обсуждению с коллегами чужих диагнозов и историй болезни, содержание которых - прежде всего страдания и угроза жизни, порой неизбежная. Накопление подобного эмоционального опыта в процессе работы с одной стороны ведёт к истощению ресурсов, с другой - развитию защитных психологических механизмов в виде личностной отстранённости, расширения сферы экономии эмоций и других признаков эмоционального выгорания. В бытовом общении это проявляется в виде так называемого «специфического юмора» или даже цинизма медработников. При выборе профессии и на додипломном этапе практически любой медицинский работник был более или менее осведомлён о сути этого фактора как стрессогенного. Наличие у большинства обследуемых специалистов-медиков (78%) выраженных черт эмотивности - как способности сочувствовать, сопереживать, является своеобразным признаком наличия у них «базового навыка» противостоять данному стрессогенному фактору и адаптироваться к нему. Тем не менее, для сохранения эмоционального равновесия необходимо развитие навыков «пополнения банка положительных эмоций» и отвлечения от работы на иные виды деятельности. Наблюдение и психотерапевтический опыт показывают, что при всей очевидности и простоте адаптации к этому сртессогенному фактору, для многих специалистов именно он является наиболее трудным для проработки. Инертность, «ургентная» аддикция (неосознаваемое стремление нагрузить себя невыполнимым количеством обязательств и, как следствие - постоянная спешка и эмоциональное перенапряжение), работоголизм вместе с развившимся сужением выбора способов самовосстановления и получения здоровых удовольствий в повседневной жизни (вне работы) являются здесь основными препятствиями. Далее в виде целой группы стрессогенных факторов стоит выделить опасность возникающих осложнений у больных в процессе оказания им помощи, негативные результаты лечения и смерть пациентов, действия врача в экстремальных условиях - с необходимостью принимать быстрые и предельно ответственные решения. Даже при условии предварительной осведомлённости о возможности таких факторов в студенческие годы и наличии у многих врачей черт гипертимности (64% обследуемых) как способности быть активными и жизнерадостными, полностью адаптироваться к ним не удаётся. На многих психотерапевтических группах звучит тезис о том, что «к чужой смерти на своих руках привыкнуть невозможно, каждая такая ситуация оставляет тяжёлый след в душе, даже через годы напоминая о себе». Тем не менее, нивелировать - насколько это возможно - действие этой группы факторов весьма необходимо. Это возможно в группах и на занятиях эмоционального отреагирования, частично этому способствует работа балинтовских групп. Но достаточно часто для специалистов с богатым травматическим опытом требуется более объёмная психокоррекционная и даже психотерапевтическая помощь с назначением фармакологических средств в виде транквилизаторов. Препятствием для проведения полноценных адаптационных и профилактических мероприятий в этом случае были такие факторы, как ложная стеснительность (со слов одного из коллег: «негоже врачу быть пациентом»), так и безответственная беспечность («само пройдет - забудется»). Нередко врачи предпочитали длительным и непростым занятиям со специалистом алкоголь как «универсальный адаптоген и детензивное средство». Все без исключения участники занятий и обследуемые специалисты указали на особый стрессогенный фактор в работе врача - повышенную отвественность. Умение отчитаться о проделанной работе, вовремя и грамотно оформить протокол операции и процедуры, заполнить историю болезни и т.п. - необходимый, но весьма непростой навык. Невозможность отчитаться идеально и безукоризненно, уязвимость медицинской профессии и реальные ситуации моббинга, конфликты с коллегами и руководством для врача являются частым поводом для участия в психотерапевтических и профилактических мероприятиях. Вместе с работой в балинтовских группах проработка мотивации к профессии и повышение квалификации оказывались необходимой профилактической мерой в данном случае. Для ряда медицинских специальностей нельзя не отметить особый стрессогенный фактор: опасность для собственного здоровья и собственной жизни. Это касается и опасности заражения какой-либо инфекцией, и травматизма на транспорте (например, для врачей скорой помощи) и опасности при общении в случаях работы с пациентами в состоянии одурманивания или психоза. Отличие следующего стрессогенного фактора - трудностей безусловно принимающего общения - в том, что до сих пор на додипломном уровне студентов недостаточно готовят к встрече с ним. Неумение общаться с больными в состоянии суженного сознания, в опьянении, в психозе, столкновение с хамством, психологическим манипулированием больных и их родственников, языковые и нравственно-этические барьеры не только осложняют работу врача, но и являются основой для разочарований и фрустраций - пусковых механизмов эмоционального выгорания. Пополнение знаний по клинической психологии, развитие коммуникативных навыков, тренинги и эмоциональное отреагирование помогают приспособиться к этому фактору. Но здесь максимальная адаптация возможна при условии активного личностного и духовного роста специалиста в течение длительного времени. Научиться видеть в своём пациенте не абстрактного носителя симптомов, не нарушителя общественных норм и спокойствия (как в случае с больными наркологическими или в психозе), а, прежде всего - личность, человека, нуждающегося в участии и помощи - невозможно за время тематического усовершенствования или за годы обучения в ВУЗе. Здесь же стоит добавить, что безусловно принимающее общение и трудности «соблюдения чистоты белого халата» касаются не только общения с пациентами и их родственниками, но и с коллегами. Интриги внутри коллектива, сексуальное домогательство, несоблюдение этических и деонтологических норм, особенно со стороны администрации, а так же ревность коллег и даже вполне законные и справедливые нарекания руководства заставляют специалиста слишком много сил тратить на сдерживание негативных эмоций. Помочь специалисту в данном случае можно только при комплексном применении дидактических (обучающих семинаров и тренингов) и психокоррекционных, психотерапевтических мероприятий. Как уже упоминалось, основной трудностью к соблюдению требований самопрофилактики для врачей является иллюзия загруженности («некогда собой заниматься») вместе с отсутствием достаточного стимула к изменениям («я про это знаю, после этим займусь»). Сама информация о профессиональных стрессах вызывает у врачей живой интерес. Не вызывает затруднений предложение пройти какой-либо психологический тест или обследование на предмет эмоционального выгорания и т.п. Но на предложение принять участие в практических мероприятиях по профилактике и коррекции данных явлений отзываются, как правило, те врачи, у которых уже есть психосоматические или другие симптомы, как следствие рабочих стрессов. Упование на необходимость повышения заработной платы, ожидание каких-либо действий «извне» («от начальства»), оправдание имеющихся, но уже неэффективных способов самовосстановления и снятия напряжения (алкоголь, табак, кофе и.т.п.) также препятствуют реальной и эффективной заботе об основном инструменте в работе врача: собственной личности. Одних только напоминаний о возможности работать над собой, как видно, недостаточно. Требуется разработка и внедрение организационных и административных требований в перечне профессиональных навыков вместе с расширением возможностей врачей к самопрофилактике (в том числе - и обеспечение их большей социальной защищённости). Кроме того, необходимо увеличение объёма занятий по теме самопрофилактики, как и вообще медицинской и клинической психологии на всех факультетах в до- и послевузовском обучении врачей.
Синдром эмоционального сгорания Анализ научной литературы свидетельствует о том, что расстройства адаптации в форме эмоционального сгорания все чаще привлекают внимание клинических психологов, психотерапевтов, психиатров (Бойко В.В., 1999; Кочюнас Р., 1999; Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А., 1998; Маховиков А.Н., 1994; Вид В.Д., Лозинская Е.К., 1998; Форманюк Т.В., 1993; Трунов Д.Г.,1998; Maclach Е., 1981; Maher Е., 1983; Condo С, 1991). Тем не менее, до сих пор нет единой дефиниции понятия "эмоционального сгорания", требуют уточнения критерии их диагностики; нуждаются в дальнейшем исследовании проблемы их профилактики и коррекции, особенно учитывая усиливающийся спрос на профессии в системе "человек-человек". Актуальность данной проблемы подтверждается также тем, что на страницах научно-популярных изданий и в прессе термины "эмоциональное сгорание", "эмоциональное выгорание" встречаются все чаще (Голов Ю., 1995; Александров С, 2000; Мецкин Г.А., 1998). При этом, однако, как отмечает В.В.Бойко (1999), само явление освещается несколько упрощенно и популистски, как в зарубежной, так и в отечественной литературе. Необходимость более глубокого и серьезного подхода к вопросам изучения этого феномена продиктована, с одной стороны, наличием при эмоциональном сгорании широкого спектра симптомов невротического и психосоматического плана, требующих дифференцированных подходов к их коррекции. С другой стороны, эмоциональное сгорание при отсутствии должной профилактики и терапии неизбежно приводит к снижению продуктивности работы профессионалов многих специальностей (а иногда -и целых коллективов) - вплоть до полной их профнепригодности (Макаров В.В., 1999; McConnell Е., 1982).
Определение синдрома эмоционального сгорания Впервые понятие "Эмоциональное сгорание", "Синдром эмоционального сгорания" (англ.- burnout, burnout-syndrome) предложил H.J.Freudenberger (США) в 1974 году для характеристики психологического состояния здоровых людей, находящихся в интенсивном и тесном общении с клиентами, пациентами в эмоционально нагруженной атмосфере при оказании профессиональной помощи. Обращает на себя внимание, во-первых, то, что отмечаемое Freudenberger "психологическое состояние здоровых людей" не относилось и не подразумевалось как проявление какой-либо конкретной нозологической формы или заболевания. Во-вторых - "при оказании профессиональной помощи", т.е., состояние определяется прежде всего профессией индивида, его рабочим местом (или выбранным видом деятельности) которое может выступать в роли главного этиологического фактора - если бы речь шла о заболевании. Позднее К.Кондо (Condo С.,1991) определяет "Burnout" как "состояние дезадаптированности к рабочему месту из-за чрезмерной рабочей нагрузки и неадекватных межличностных отношений". Р.Кочюнас (1999) называет "синдром сгорания" как "сложный психофизиологический феномен, который определяется как эмоциональное, умственное и физическое истощение из-за продолжительной эмоциональной нагрузки". В.В.Макаров (1999) дает еще более краткое определение "синдрому сгорания", который "характеризуется эмоциональным, когнитивным и физическим истощением, вызванным длительной перегрузкой". Кроме того, он указывает на то, что "синдром сгорания" содержит в себе два весьма отличных друг от друга явления. В одном случае - "профессиональное сгорание", в наиболее выраженной степени достигающее "профессионального выгорания". В другом случае – «синдром профессионального угасания», характеризующийся расстройствами, подобными предыдущему синдрому, но возникающими в результате профессиональной гипостимуляции. Г.С.Абрамова и Ю.А.Юдчиц (1998) описывая синдром эмоционального выгорания, отмечают, что его содержание тесно связано с синдромом хронической усталости. Оба синдрома являются содержательными характеристиками профессиональной деформации, и при видимой схожести симптомов имеют значительные отличия. Главное из них в том, что синдром эмоционального выгорания приобретают профессионалы, изначально обладающие большим творческим потенциалом, фанатично преданные делу, синдром хронической усталости связан с изначальным принятием готовых форм знаний о мире, себе и других людях. Кроме того, при синдроме хронической усталости говорят о его вероятной вирусной природе ("вирус Эпштейна-Барра"). В.В.Бойко (1999), описывая "эмоциональное выгорание" определяет его уже как "выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций (понижения их энергетики) в ответ их избранные психотравмирующие воздействия". "Выгорание" он отличает от различных форм эмоциональной ригидности, которая определяется органическими причинами - свойствами нервной системы, степенью подвижности эмоций, психосоматическими нарушениями. Согласно В.В.Бойко, эмоциональное выгорание представляет собой приобретенный стереотип эмоционального (чаще профессионального) поведения, по сути - указывал на его адаптационную природу, содержащую функциональный стереотип, позволяющий человеку экономно расходовать энергетические ресурсы. С другой стороны - дисфункциональные его следствия, о которых говорилось ранее. Т.В.Форманюк (1993) синдром эмоционального сгорания называет "специфическим видом профессионального заболевания лиц, работающих с людьми" (учителей, психологов, психиатров и т.п.). В отечественной литературе встречается также "синдром перегорания" (Вид В.Д., Лозинская Е.Н., 1998), подразумевая все тот же burnout-syndrome. Следует отметить, что в англоязычной литературе наряду с burnout встречается термин burn out, связанный с остаточными явлениями шизофрении и не относящийся к рассматриваемому нами явлению (Condo С, 1991). H.J.Freudenberger объясняет, почему им выбран именно термин "burnout"- сгорание, перегорание, выгорание, - насколько позволяют возможности уже русского языка и потребности описывающих и изучающих это явление отечественных авторов. Аналогия состоит в том, что люди, как здания, иногда выгорают. Под напряжением жизни в нашем сложном мире внутренние ресурсы людей истощаются, как будто огнем, оставляя огромную пустоту внутри, хотя внешняя оболочка может оставаться более-менее неизменной (Freudenberger H.J., 1974). Термин burnout более приемлем на русском языке как "эмоциональное сгорание" включающий в себя и начальные его фазы и этап "выгорания". Проявления синдрома эмоционального сгорания (клиника и симптоматика) При всем разнообразии и отличии даваемых определений эмоционального сгорания перечень его признаков (симптомов) и проявлений не менее широк, а порой расплывчив и противоречив. Уже к 1982 году было опубликовано более тысячи работ, посвященных сгоранию в англоязычной литературе. S.Maslach (1981) проявления сгорания указывает следующие: чувство изнеможения (невозможности отдаваться деятельности как прежде), эмоционального и физического истощения, дегуманизация, - потеря "чувства клиента", тенденция развивать негативное отношение к партнерам и клиентам, потеря интереса к работе и недостаток чувства профессионального мастерства. E.Maher (1983) в своем обзоре обобщает перечень симптомов burnout: 1) усталость, утомление, истощение, 2) бессонница, 3) психосоматические недомогания, 4) негативное отношение к клиентам, 5) негативное отношение к самой работе, 6) оскудение репертуара рабочих действий, 7) злоупотребление химическими агентами -чаем, кофе, табаком, алкоголем, наркотиками, 8) отсутствие аппетита или переедание, 9) негативная "Я-концепция", 10) ауто- и гетероагрессия, проявляющаяся в раздражительности, напряженности, бешенстве, тревоге, гневе, 11) упадническое настроение и связанные с ним эмоции, чувство безнадежности, бессмысленности, апатия, депрессия, цинизм, 12) чувство вины. Х.Кюйнарпуу называет три последних симптома "разрушающими", а остальные - их следствиями. На наш взгляд, данный перечень может быть детализирован и уточнен. Во-первых, обращает на себя внимание группа симптомов, свидетельствующих об астеническом синдроме: эмоциональное и физическое истощение, бессонница, раздражительность, усталость, утомляемость, отсутствие аппетита. Далее следует группа симптомов, указывающих на более или менее выраженные проявления депрессии, либо -тревоги. Особо выделяется группа самых разнообразных психосоматических расстройств. E.Maher в своем перечне указывает на различные симптомы, способные быть объединенными в одну группу: аддиктивное поведение (злоупотребление чаем, кофе, табаком, алкоголем, нарко гиками, а также переедание или голодание). А.Р.Назмутдинов (1999) расширяет список вариантов аддикции - прежде всего среди нефармакологических - при синдроме "эмоционального сгорания": азартное поведение, работоголизм, реже- другие формы аддикций (уход в религию, сексуальные аддикции, бегство в фантазии и т.п.). Такие признаки, как "чувство вины", "негативная Я-концепция" "негативное отношение к клиентам и самой работе", "оскудение репертуара рабочих действий" - и есть скорое следствие, -психологические проявления предыдущих групп по сути - клинических симптомов, свидетельствующих об истощении ресурсов и нарушениях адаптации (как психологической, так и - позднее, при их нарастании -биологической). Из вышесказанного следует, что перечень признаков - эмоционального сгорания все же не укладывается в данное H.J.Freudenberger определение -"состояние здоровых людей..." так как в большей или меньшей степени мы сталкиваемся здесь с клиническими феноменами, - психопатологическими и психосоматическими симптомами и синдромами, способными объединиться в конкретную нозологическую форму. В большинстве определений эмоционального сгорания содержатся указания на "эмоционально нагруженную атмосферу", "продолжительную эмоциональную нагрузку", "длительную эмоциональную перегрузку", "психотравмирующие воздействия" и т.п. Из этих указаний можно сделать вывод о том, что основной причиной данного "состояния" является стресс, связанный с какой-либо деятельностью, включая профессиональную. Ранее психические расстройства, возникающие в ответ на однократное или постоянное стрессовое воздействие рассматривались в нашей стране в рамках неврозов или патологий характера. В ныне применяемых мировых классификациях появились более четкие клинические описания состояний и синдромов, связанных со стрессом - входящие в рубрику F43 в МКБ-10. Среди них стоит особо выделить расстройства адаптации, ведущие к снижению социального и профессионального функционирования (Празднова В.А., 2000). Именно в форме расстройства адаптации происходит наиболее частое проявление синдрома сгорания, - приводящее в дальнейшем к другим психическим и психосоматическим расстройствам. Среди последних вероятнее всего соматоформные невротические нарушения и собственно психосоматические заболевания, а также злоупотребление психоактивными веществами. Стоит отметить, что эмоционально сгорание при наличии указанных признаков, тем не менее, может не достичь уровня именно клинических признаков расстройств адаптации или какого-либо другого заболевания, оставаясь психологическим феноменом, с клинической точки зрения - вариантом промежуточным между нормой и патологией. Очевидно, что все из указанных признаков и симптомов дезадаптации присущи также состоянию эмоционального сгорания. Если для диагностики данного расстройства необходимым критерием является нарушение профессиональной деятельности, симптомы выходящие за рамки нормы и ожидаемых реакций на стресс, а также появление их в течении трех месяцев после начала воздействия стресса и источник переживаний осознаваем и понятен субъекту - то это еще более подтверждает связь эмоционального сгорания и расстройства адаптации.
Причины возникновения и этиология синдрома эмоционального сгорания По данным литературы (Форманюк Т.В., 1993; Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А., 1998; Maclach Е., 1983; Condo С, 1991) "группа риска", или перечень профессий, наиболее подверженных эмоциональному сгоранию первоначально был незначительным: сотрудники медицинских учреждений, общественных, благотворительных организаций. Далее, по мере накопления материала по данной теме, группа "профессионального риска" расширялась, в нее вошли учителя, полицейские, тюремный персонал, политики, юристы, менеджеры. Т.В.Форманюк (1993) для уточнения списка подверженных сгоранию использует исследования А.С.Шафрановой (1924) по классификации профессий на основе "преобладания присутствия творческого начала". По этой классификации профессии разделяются на три группы - "низшего", "среднего" и "высшего" типа. Профессии "высшего типа" требуют постоянной внеурочной работы над предметом и над собой. Для профессий "среднего" (ремесленного) типа необходима лишь постоянная работа над предметом. Профессия "низшего типа" после обучения не требует работы ни над предметом, ни над собой. Т.В.Форманюк подчеркивает, что "подобное основание в большей степени подходит для определения субъективного вклада индивидов" (1993). Тем не менее, особая подверженность представителей "профессий высшего типа" эмоциональному сгоранию подтверждается, во-первых, зависимостью результатов труда (деятельности) не только от знаний и навыков, но и от качества и состояния инструмента, в роли которого выступает личность специалиста (Макаров В.В., 1999). Во-вторых, то, что здесь "работа всегда новая, ряд моментов совершенно недоступен внешнему наблюдению и учету, механические элементы подчинены творческому началу" (Форманюк Т.В., 1993). В-третьих, "профессии высшего типа" требуют в большей или меньшей степени наличия и развития коммуникативных навыков. Здесь и трудности безусловного и "принимающего" общения с партнерами (Форманюк Т.В., 1993), и умение сотрудничать, принимать критику, адекватно воспринимать свою роль и свой вклад в работу. В четвертых, "постоянная внеурочная работа над предметом и над собой" подразумевает личностный рост, неизбежное наличие постоянной адаптации, ее трудности и наличие кризисных периодов. Д.Г.Трунов (1998), описывая "синдром сгорания" у консультантов "телефонов экстренной психологический помощи" говорит о наличии разных мотивов в основе выбора профессии. Одни ("правильные") скорее принимаются, а значит - осознаются. Другие ("неправильные") скорее отвергаются и остаются во время работы "за кадром" и влекут за собой появление "чужих", как бы "навязанных извне" симптомов сгорания. Таким образом, можно предполагать неизбежность появления, в большей или меньшей степени, признаков эмоционального сгорания по мере профессионального, а для "профессий высшего типа" - и неразрывно связанного с ним и личностного роста. Во время обучения будущие специалисты имеют дело, во-первых, с красивыми лозунгами ("светя другим - сгораю сам" - у медиков, "сеять разумное, доброе, вечное" - у педагогов и т.п.). Во-вторых, с учителями, которые, как правило, чем более становятся "маститыми", тем менее практикуют, и, соответственно, всё более углубляясь в детали своего предмета, отрываются от реального мира. Студенты, осваивая азы и приобретая собственные "учебниковые" навыки в профессии, придя на рабочее место, сталкиваются с реальностью. Шок от этой реальности вызывает разочарование. Д.Г.Трунов (1998) называет мотивы "подвижными образованием", способными усиливаться и ослабевать, исчезать и появляться. Соответственно, при обучении и организации работы специалиста можно помочь ему на разных этапах не только предупреждать появление "сигналов" сгорания, но и осознавать уже проявляющиеся, воспринимать их позитивно. О неразрывности необходимого профессионального и личностного роста говорит и Т.В.Форманюк (1993) - "только эмоционально зрелая личность в состоянии справиться с трудностями профессии". В.В.Бойко (1999) разделяет факторы, провоцирующие эмоциональное выгорание на внешние: хронически напряженная психоэмоциональная деятельность, дестабилизирующая организация деятельности, повышенная ответственность за исполняемые функции и операции, неблагополучная психологическая атмосфера профессиональной деятельности, психологически трудный контингент; и внутренние - склонность к эмоциональной ригидности, интенсивное восприятие и переживание обстоятельств профессиональной деятельности, слабая мотивация эмоциональной отдачи в профессии, нравственные дефекты и дезориентация личности. Г.С.Абрамова и Ю.А.Юдчиц (1998) среди факторов, играющих существенную роль в эмоциональном выгорании у врачей выделяют: 1. социальный (непризнание истинных заслуг врача, ограничение его права на свободу выбора, несоответствие нравственно-этических требований к профессии реальной ситуации на рабочем месте, понижение социального статуса профессии (в том числе и в материальном плане), семейно-бытовые проблемы); 2. личностный (от низкой устойчивости к стрессам и неумению критически оценивать неблагоприятные факторы - до категорий нравственности: реализации модуса не "социальных достижений" или "обладания", а "служения", где основное жизненное отношение - любовь к людям, что позволяет человеку выходить за пределы своих актуальных, наличных возможностей); 3. фактор среды (места работы) - влияние стиля руководства, взаимоотношений с коллегами, состояние коллектива и т.п. В.В.Макаров (1999) по поводу "синдрома сгорания" у психотерапевтов среди предрасполагающих факторов говорит не только о личностных особенностях (интровертированность, повышенный уровень тревожности, эмпатичности, чувствительности) и организации труда, но и о профессиональной подготовленности. Для последнего важно и владение техниками и приемами, и не менее значимо - глубина проработки собственных психологических проблем, неразрешенных конфликтов собственной личности. Кроме того, он выделяет особенности (в большей степени способные быть отнесенными к организационному фактору, но, на наш взгляд и в какой-то мере - к фактору профессиональной подготовки): стремление сохранить свои профессиональные секреты, боязни быть разоблаченным (когда данные секрета не содержат декларируемых методов), при условии низкой поддержки и высокого уровня критичности коллег; низкие возможности обучаться и совершенствоваться, недостаток возможности и желания обобщать и передавать свой опыт. Р.Кочюнас (1999) среди важнейших причин "синдрома сгорания" называет: - монотонность работы, особенно если ее смысл кажется сомнительным; - вкладывание в работу больших личностных ресурсов при недостаточности признания и положительной оценки; - строгая регламентация времени работы, особенно при нереальных сроках ее исполнения; - работа с "немотивированными" клиентами. Среди предпосылок, играющих роль в развитии эмоционального сгорания, C.Maslach (1982) выделяет: 1) возможности эмоционального «Я» противостоять истощению, самосохраняться (т.е., эмоциональный ресурс); 2) ожидание, мотивы, установки; 3) индивидуальный опыт, который может быть более или менее насыщен проблемами, стрессогенными и психотравмирующими ситуациями. Все выше указанное в той или иной мере перекликается с тем, что Т.В. Форманюк (1993), обобщая опыт ряда авторов, выделяет как "личностный", "ролевой" и "организационный" факторы. В личностном факторе - кроме возраста, пола, семейного положения, стажа работы - можно рассматривать мотивы трудовой деятельности, удовлетворенность профессиональным ростом, установку на поддержку, а также - уровень эмпатии, способы реагирования на стресс и стратегии поведения в ситуации конфликта. Говоря о ролевом факторе, стоит рассматривать наличие или отсутствие конкуренции, уровень принятия ответственности, феномен "коллегиального начала", интеграции и слаженности действий. Организационный фактор подразумевает аспекты административного распределения обязанностей и функций, регламентирования рабочего времени, уровень оплаты, применение стимулирующих и регулирующих действий руководства. Упомянутые нами выше особенности профессиональной подготовки (Макаров В.В., 1999), по-видимому, не стоит выделять как отдельный фактор, а отнести его к группе организационных факторов. Продиктовано это тем, что в профессиях "высшего типа" после додипломного обучения необходимо постоянное переобучение, профессиональное самосовершенствование и переподготовка, что во многом зависит от указанных уже организационных факторов.
Динамика синдрома эмоционального сгорания С. Maslach (1982) описывает три фазы сгорания. В первой фазе проявляются редкие и недолговечные симптомы. Они облегчаются путем умения следить за собой, путем релаксации, взятия паузы (отдыха, отпуска). Во второй фазе признаки сгорания более регулярны, длятся дольше и более трудны для купирования. Стратегии, которые раньше были подходящими для снятия симптомов, становятся неэффективными. Человек может чувствовать признаки усталости после ночного сна, после отдыха в выходные дни. Все больше усилий требуется для того, чтобы "приводить себя в норму" и следить за собой. Признаки третьей фазы наиболее продолжительны и глубоки. Человек может подвергать сомнению значимость своей деятельности и жизни в целом, может появиться озлобленность на себя и всех окружающих, жизнь будто бы "выходит из-под контроля" и нет возможности использовать свои эмоции и силы для концентрации. В первой и во второй фазе сгорания индивид в состоянии восстановиться, реабилитироваться, измениться сам и изменить ситуацию. В третьей фазе, согласно С. Maslach, человек, возможно уже не способен измениться, но нужны дополнительные исследования, чтобы подтвердить или опровергнуть это (цит. по McConnell Е., 1982). К. Robertson (1987), ссылаясь на исследования R. Venning и J. Spratly, определяет пять стадий сгорания. Первая стадия является своеобразным "медовым месяцем", периодом подъема энергии, высокого энтузиазма и удовлетворения. Поскольку даже стресс наслаждения требует энергии, эта стадия рассматривается началом процесса сгорания. Некоторые люди научаются эффективным способам борьбы со стрессом и остаются на этой стадии продолжительное время. Те, кто не восстанавливается, переходят во вторую стадию - "нехватки энергии". Возникает спад энтузиазма, появляется чувство разочарования. Появляются ранние симптомы - "сигналы предупреждения": неудовлетворенность работой (деятельностью), снижение эффективности в работе, усталость, расстройства сна, попытки уйти от стресса с помощью алкоголя или наркотиков. Третья стадия сгорания, стадия "хронических симптомов", когда ранее имевшиеся признаки становятся привычными, появляются новые - стойкая апатия, страхи, симптомы депрессии и соматических недугов. В четвертой стадии, "стадии кризиса" симптомы становятся критическими, - проявляются глубинный пессимизм, "наваждение проблем" и нарастание психосоматических расстройств. На этой стадии сгорание обычно доминирует в жизни индивида. Пятая стадия, "стадия битья в стену", когда индивид не может дальше нормально функционировать. Карьера и даже сама жизнь подвергается опасности. Сгорание уже становится так тесно связанным с другими проблемами, такими как алкоголизм, наркомания, сердечно-сосудистые заболевания и психические расстройства, что они не могут быть разделены и отдифференцированы. В.В.Бойко (1999) для определения фаз эмоционального выгорания берет за основу учение Ганса Селье о стрессе как неспецифической защитной реакции организма в ответ на психотравмирующие факторы разного свойства. Первая фаза - "напряжения" включает в себя симптомы "переживания психотравмирующих обстоятельств", "неудовлетворенности собой", "тревоги и депрессии". Вторая фаза, "резистенции", попыток более или менее успешно оградить себя от неприятных впечатлений. Среди признаков (симптомов) резистенции прежде всего стоит выделить "неадекватное избирательное эмоциональное реагирование". В.В.Бойко отмечает разницу между двумя принципиально отличающимися явлениями: экономичным проявлением эмоций, как полезном навыке, и неадекватном реагировании, что чаще воспринимается партнерами как неуважение к их личности, то есть переходит в плоскость нравственных оценок. Последнее, очевидно, приводит к накоплению межличностных конфликтов. Далее отмечаются симптомы: "эмоционально-нравственная дезориентация" (как логическое продолжение предыдущего), "расширение сферы экономии эмоций" (прежде всего - когда данная форма защиты переносится вне пределов профессиональной деятельности - домой, в общении с друзьями и т.п.), симптом "редукции профессиональных обязанностей", по сути - их упрощение, так или иначе пересекающееся с эмоционально-нравственной дезориентацией. Третья фаза - "истощения" характеризуется более или менее выраженным падением общего энергетического тонуса и ослаблением нервной системы. Эмоциональная защита в форме "выгорания" становится неотъемлемым атрибутом личности. Здесь отмечаются симптомы "эмоционального дефицита" (преобладание отрицательных эмоций над положительными), "эмоциональной отстраненности" (когда личность почти полностью исключает эмоции из профессиональной деятельности, в других же сферах живя полноценными эмоциями), "личностной отстраненности" (партнер, клиент, пациент и т.п. воспринимается как неодушевленный предмет, объект для манипуляций), "психосоматических и психовегетативных нарушений" (эмоциональная защита уже не справляется с нагрузками и энергия эмоций перераспределяется между другими системами организма, таким образом, он спасается от разрушительной мощи эмоциональной энергии). Стоит отмстить, что вычленение указанных фаз весьма условно, их чередование может не соблюдаться ввиду обнаружения у многих индивидов симптомов одновременно всех трех фаз. На сегодняшний день нет модели, полностью удовлетворяющей и психологов и клиницистов - для объяснения развития, динамики и исхода эмоционального сгорания, в том числе и с точки зрения патогенеза в случаях наличия клинических симптомов. Говоря о профессиональных стрессовых расстройствах, наиболее часто упоминают синдром эмоционального сгорания. Однако, психологический аспект данного феномена, отсутствие такой нозологической единицы во всех наиболее распространённых классификациях болезней, и, вероятно, его недостаточная изученность позволяют и врачам и психологам слишком широко его использовать и трактовать. Это, в свою очередь, затрудняет диагностику и является препятствием для адекватной профилактики и коррекции. Несмотря на обилие публикаций на тему синдрома эмоционального сгорания, ряд вопросов, касающихся трудовой экспертизы, выбора и назначения объёма и характера профессиональной помощи, организационных особенностей профилактики и реабилитации остаются малоизученными. Мы предполагаем, что различные профессиональные стрессогенные факторы в работе специалистов-медиков могут приводить к совершенно различным расстройствам и дезадаптивным состояниям, принимаемым порой за синдром эмоционального сгорания, с развитием и влиянием также различных психопатологических и патопсихологических механизмов. 1. Непосредственно астенизация невротического характера вследствие длительного психоэмоционального напряжения и влияния вытесняемого «неврастенического внутриличностного конфликта», лишь отчасти связанного с работой. 2. Банальная усталость и, соответственно, астенизация - но уже преимущественно физическая, без признаков «раздражительной слабости» (неврастении) - вследствие эмоциональных и физических перегрузок, стрессовых ситуаций на работе, без признаков личностной динамики и эмоционального сгорания. 3. Собственно синдром эмоционального сгорания, в основе которого лежит профессиональная личностная динамика специалиста с наличием этапа разочарований в профессии и специфичной эмоционально-поведенческой адаптации. 4. Вторичная травма («Secondary Traumatic Stress») - как следствие эмпатической вовлечённости в отношениях с пациентом, переживающим психологическую травму. 5. Моббинг - состояние переживания ситуации преследования и притеснения на работе. 6. Субъективный моббинг - деструктивная форма личностной адаптации к работе. 7. Эмоциональные, поведенческие и соматические признаки психологического сопротивления вследствие осознаваемого или неосознаваемого отсутствия должной мотивации на данную работу, без связи с вышеперечисленными феноменами. Особо стоит выделить уже упоминаемый выше синдром профессионального угасания. Имея схожие с эмоциональным сгоранием признаки и начальный этап: период «медового месяца в профессии», по ряду причин данный феномен в дальнейшем проявляется в т.н. гипостимуляции, «комплексе невостребованности» при вынужденной смене деятельности или места работы. Следствием такой гипостимуляции и невостребованности может быть и развитие психосоматических симптомов, и аддиктивное поведение в виде злоупотребления алкоголем. Отличает от других профессиональных личностных деформаций данный феномен скорее не стрессогенная, а экзистенциальная природа нарушений.
Вторичная травма, или вторичный травматический стресс (((Secondary Traumatic Stress») изменения во внутреннем опыте специалиста, которые возникают в результате его эмпатической вовлечённости в отношения с пациентом, переживающим психологическую травму (Малкина-Пых И.Г., 2006). Вторичный травматический стресс (STS) связан с синдромом эмоционального выгорания, хотя и не является его полным аналогом. Если для STS необходимо наличие сопереживания клиенту (пациенту) с проблемной ситуацией, то эмоциональное выгорание может наступать при работе с любыми клиентами. Кроме того, эмоциональное выгорание развивается постепенно, тогда как вторичная травма, будучи процессом, с определённой динамикой, тем не менее, может проявиться внезапно. Основные симптомы вторичного травматического стресса могут напоминать симптомы ПТСР: повторное переживание травматического события в воспоминаниях или в сновидениях; избегание ситуаций и мыслей, связанных с травматической ситуацией, и как результат - прекращение определённых видов занятий; возбуждение, расстройство сна, трудности концентрации внимания и т.п. (Малкина-Пых И.Г., 2006).
Наше особое внимание привлекла тема моббинга как с точки зрения профилактики стрессовых расстройств у специалистов-медиков, так и с точки зрения обеспечения процесса последипломного обучения. Моббинг - относительно новый в психологии термин, обозначающий состояние человека, переживающего ситуацию притеснения или преследования на работе (Ваниорек Л., Ваниорек А., 1996). Стоит выделить два аспекта этого феномена. Во-первых, это наличие длительного стресса, способного вызывать различные варианты дезадаптации - от невротических симптомов до психосоматических расстройств. Во-вторых -это прямая связь переживаний индивида и его дезадаптации именно с работой. Клинические наблюдения, а также педагогический опыт работы на постдипломном уровне позволяют нам разделить данный феномен на «объективный» и «субъективный». При объективном моббинге обнаруживаются реальные признаки притеснения и преследования, наличие многочисленных и регулярных замечаний, претензий и взысканий администрации к работнику; интриги, насмешки и недоброжелательность коллег, затянувшиеся межличностные конфликты и т.д.. Человек в этой ситуации так или иначе вынужден испытывать длительное и, порой, значительное психоэмоциональное напряжение, тревогу, работать менее эффективно и продуктивно. Участие в моббинге двух и более членов коллектива неизбежно влияет на работу всей организации. Среди многих причин возникновения моббинговых ситуаций можно выделить «межличностные» - от конкуренции и борьбы за рабочее место до психологической несовместимости и наличия «внерабочих» поводов для конфликта (ревность, сексуальные домогательства и т.п.), а также
Субъективный моббинг не обнаруживает сколько-нибудь значительных межличностных конфликтов с коллегами и начальством. Основой для переживаний являются ожидаемые и регулярные проверки, экзамены, комиссии и т.п.. В качестве «преследователей», «оппонентов» и «противников» здесь выступают не коллеги и администрация, а собственная совесть, суперэго и части личности самого специалиста. Работа врача как одна из наиболее эмоционально затратных, требует постоянного самосовершенствования - как профессионального, так и личностного (духовного и нравственного). Повышенный уровень ответственности, трудности «безусловно принимающего общения», наличие экстремальных ситуаций, случаи осложнения в процессе лечения и смерть пациентов создают условия постоянной уязвимости личности врача. В связи с этим количество, интенсивность и чередование эпизодов, так или иначе напоминающих экзамен, может быть таким, что индивидуум не в состоянии полностью и адекватно адаптироваться в промежутках между ними. Например, настоящих экзаменов врач к моменту подтверждения сертификата специалиста сдаёт не менее 70. Кроме этого - аттестационные, сертификационные, лицензионные, лечебно-контрольные комиссии, плановые и внеплановые проверки, планёрки и медсоветы. Психологически это всегда ожидание и переживание ситуации «допроса», «судилища» и «наказания». Причём, чем ценнее накопленный опыт, чем выше квалификация специалиста, тем более бывает выражена тревога и напряжение во время и перед такими «экзаменами». За психотерапевтической помощью с 1998 года к нам обратились 58 врачей, указавших на проблемы, связанные с работой как основу своих переживаний. 27 из них - мужчины, 31 - женщины. По специальности - 9 психиатров, 12 психиатров-наркологов, 8 психотерапевтов, 11 - врачей скорой медицинской помощи, 6 терапевтов, 4 хирурга, 8 педиатров. По нозологическим формам и поводам обращения за помощью данная группа подразделяется всего на три подгруппы: 40 человек имели различные проявления расстройств адаптации , 6 - психосоматические расстройства и их обострения (артериальная гипертензия, приступы стенокардии, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) и 12 - алкоголизм и донозологические формы злоупотребления алкоголем. Средний возраст этих пациентов - 38, 5 лет. Средний стаж работы - 16 лет (от 5 до 30 лет, ни одного врача интерна или молодого специалиста со стажем менее 5 лет). В процессе психотерапевтической работы выяснилось, что реальные межличностные конфликты как основа для моббинга, либо - серьёзные и многочисленные ошибки в работе обнаруживались лишь у 14 пациентов. Остальные же - переживали по поводу предстоящего сертификационного экзамена, аттестации, лицензирования и т.п. Причем, к моменту обращения за помощью «экзамен» должен быть не ранее, чем через месяц - у большинства (29 человек). Обучение на цикле усовершенствования затруднялось постоянной суетливостью и озабоченностью предстоящей процедурой заключительного собеседования, появлялись жалобы на нервозность, обидчивость, снижение памяти, нарушение сна, снижение аппетита. 16 человек отказывались, к тому же, подтверждать или претендовать на заслуженную первую или высшую квалификационную врачебную категорию. Критически оценивая свой опыт и возможность выдержать этот «экзамен», они отмечали страх и нежелание обнаружить незнание каких-нибудь деталей, «опозориться» и «оказаться в роли нерадивого школьника». Одна пациентка постоянно создавала ситуацию откладывания защиты диссертации. Из пациентов-врачей со стажем более 10 лет 17 человек указывали на то, что с опытом и при наличии связей, тем не менее, с каждым последующим экзаменом вместо накопления своеобразного навыка накапливались тревога и напряжение. При этом - только 6 из них в преморбиде обнаруживали те или иные признаки тревожной или неуверенной в себе личности. Именно ситуация экзамена как основа для развития дезадаптивных состояний позволяет нам говорить о субьективном моббинге как о дидактогении. Для большинства из обратившихся пациентов (32 человека) суть оказываемой помощи заключалась в эмпатийной поддержке, объективной обратной связи и расширении доступа к ресурсам. Предъявляемые жалобы исчезали у них после успешной сдачи экзамена. 21 человек после экзамена продолжили работу над собой при купировании имеющихся расстройств уже в профилактическом режиме, регулярно участвуя в работе балинтовских групп, психотерапевтических марафонах и группах эмоционального отреагирования. Семь врачей-пациентов после психотерапевтической помощи приняли решение сменить место работы. В качестве меры профилактики субъективного моббинга, как и других дидактогений на постдипломном уровне необходимо отметить прежде всего отход от «школярских» методов в виде заучивания и натаскивания, записывания информации под диктовку. Большее внимание самостоятельной подготовке, обучению по модульному принципу, работе в малых группах, поддержке инициативы и активности позволяют специалисту свободнее предъявить и продемонстрировать, оценить и осознать свой опыт, приобрести новые знания и усилить мотивацию к их усвоению. Кроме того, для опытных специалистов, так же как и для студентов, необходимо проведение занятий по темам самопрофилактики - от информационных лекционно-семинарских до тренинговых и психокоррекционных. Практические занятия по темам клинической психологии могут укрепить самооценку обучающихся, а также - развить коммуникативные навыки (в том числе - и необходимые во время публичных выступлений и сдачи экзаменов). В целом - предупреждение субъективного моббинга является не только профилактической, но и учебно-воспитательной задачей. В Оренбургской государственной медицинской академии на базе Областного клинического наркологического диспансера с целью профилактики и коррекции указанных расстройств, а также рабочих перегрузок у специалистов - врачей психиатров-наркологов, психотерапевтов, клинических психологов введена работа системы технологий, включающих образовательно-воспитательный, организационный и индивидуально-личностный подходы. При участии преподавателей кафедры психиатрии и наркологии ФППС ОрГМА проводятся соответствующие занятия, работают тренинговые, психокоррекционные группы, группы эмоционального отреагирования для сотрудников, балинтовские группы.
Список литературы 1.Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А. Психология в медицине. М.; «Кафедра -М».1998.С.231-244. 2. Арцимович Н.Г., Чугунов B.C., Корнев А.В., Иванова Т.М., Чугунов Л.В., Оприщенко М.А. Синдром хронической утомляемости // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С .Корсакова, 1994, с.47-50. 3. Антоненко М. Проблема феномена «сгорание» у консультантов и волонтеров в работе телефона доверия. Казань. 2001. 4. Бойко В.В. Синдром «эмоционального выгорания» в профессиональном общении. СПб;1999. 6. Ваниорек Л., Ваниорек А. Моббинг: когда работа становится адом. Переводе немец. М.1996. 7. Василюк Ф.Е. Психология переживания (анализ преодоления критических ситуаций).-М.: Изд-во МГУ, 1984. 8. Вид В.Д., Лозинская ЕИ. Синдром перегорания в психиатрии и его зависимость от терапевтической идеологии. Российский психиатрический журнал ,№1.1998. С.19-21. 9. Кочюнас Р. Основы психологического консультирования.М.; «Академический проспект». 1999. С.36-40. 10. Макаров В.В. Избранные лекции по психотерапии. М.; «Академический проспект». 1999. С.56-59. 11. Малкина-Пых И.Г. Экстремальные ситуации. Справочник практического психолога. - М., 2006. 12. Назмутдинов А.Р. Влияние синдрома «эмоционального сгорания» у представителей профессий «высшего типа» на формирование аддиктивного поведения. Актуальные вопросы психотерапии и психофармакологии. Челябинск. 1999. С.3841. 13. Постнов В.В., Дереча В.А., Карпец В.В. Профилактика синдрома эмоционального сгорания у врачей психиатров-наркологов. Пособие для врачей - М., Оренбург. 2003. 14. Постнов В.В. Синдром эмоционального сгорания в наркологической клинике. Информационное методическое письмо. - Оренбург. 2003. 15. Попов Ю.В. Этика и профессиональный долг врача - конфликт и взаимодействие. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. №4.1994. С. 114-119. 16. Романов ЕА., Назмутдинов А.Р. Структура мета-программ у представителей профессий «высшего типа» с синдромом «эмоционального сгорания». Актуальные вопросы психотерапии и психофармакологии. Челябинск. 1999. С.43-48. 17. Семичов СБ. Теория кризисов и психопрофилактика (обзор литературы). 18. Трунов Д.Г. «Синдром сгорания»: позитивный подход к проблеме. Журнал практического психолога .№5.1998. С.84-89. 19. Форманюк ТВ. Синдром «эмоционального сгорания» как показатель профессиональной дезадаптации учителя.// Вопросы психологии, 1993, 6 с.57-64. 20. Edvina LMcConnell. Buvnout in the nuising profession. New Yoric. 1992. 21. Condo K. Burnout syndrome.//Asian Medical J. 1991 №34 (11). 22. Maher E. The bumout syndrome //Journal of consulting and clinical psychology. -№7 - 1983, p. 15-20. 23. Maslach C. Bumout: The Cost of Caring. Другие интересные материалы:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
