Новости  О сервере  Структура  Адреса и ссылки  Книга посетителей  Форум  Чат Поиск по сайту

Кабинет нарколога _ Наркология on-line _ Прием доктора Пилюлькина _ Краткосрочная психотерапия в наркологии Ликбез _  Химия и жизнь _ Если друг оказался вдруг... _ Мифы и легенды _ Правдивые истории _ Частые вопросы _ Проверь себя _  Родительский уголок _ Родители родителям _ Ранняя диагностика _ Агитпросвет _ Место импульсивности в клинике наркологии  Закон сур-р-ов! _ Законы и нормативные документы _ Даешь систему! _  Сверхценные идеи _ Косые взгляды _ Глас народа _  Самопомощь _ Виртуальная группа _ Анонимные Наркоманы _ Сокрушающий курс _

Медикаментозная терапия может рассматри­ваться как часто необходимый, но редко достаточный элемент реабилитации. С точки зрения реабилитации, лекарственная терапия является полезным вмешательством, но процесс вос­становления редко может этим ограничиться. С другой стороны, реабилитация может помочь получить согла­сие больного на лечение, определит изначальную необходимость в фармакотерапии и снизит дозировку препаратов.

У. Энтони., М. Коэн, Р. Либерман

 «Суть метафоры — это понимание и восприятие одних вещей посредством других... Мы рассматри­ваем метафору как основу человеческого взаимопо­нимания и как способ образования нового смысла и нового содержания нашей жизни».

LaKoffи Johnson

Основную идеологию психиатрической реабилитации мож­но сделать более понятной посредством использования метафоры или сравнения. Реабилитация лиц с инвалидизирующими соматическими заболеваниями может служить аналогией для реабилитации лиц с хроническими психически­ми расстройствами. Объяснение сути психиатрической реаби­литации через сравнение с реабилитацией в соматической ме­дицине (например, реабилитацией лиц с повреждением спинного мозга или заболеванием сердца) делает психиатрическую реа­билитацию более доступной для понимания. Сравнение гораздо легче запоминается, чем определение или перечисление основ­ных признаков. Образ создает понимание. Образ реабилитации при соматической патологии может быть использован для понимания психиатрической реабилитации, помогая внушить к ней доверие. В нашем обществе очень ценится реабилитация лиц с инвалидизирующими соматическими заболеваниями. Может ли общество иначе относиться к реабилитации инвалидов от пси­хических расстройств? Эта аналогия должна быть доведена до сознания общественности и использована для более глубокого понимания психиатрической реабилитации в обществе.

Сравнение с соматической реабилитацией может также разъяснить суть психиатрической реабилитации для ряда раз­личных дисциплин, связанных с ее практикой. Даже несмотря на то, что существуют явные различия между двумя видами нарушения функционирования — вследствие психических расст­ройств и в результате соматических заболеваний, — у них много сходных черт. Например, у лиц с тем или другим видом несостоятельности появляется дефектное ролевое функциони­рование; они нуждаются в широком спектре услуг, часто в течение долгого времени; и могут, хотя и не всегда, полностью восстановить утраченные способности.

Существуют и некоторые другие преимущества использова­ния соматической реабилитации в качестве аналогии для объясне­ния сути психиатрической реабилитации. Несостоятельность вследствие соматических заболеваний считается менее стигмати­зирующей, чем таковая в результате психических расстройств. Более того, реабилитация лиц с последствиями соматических за­болеваний или травм представляется неспециалистам более по­нятной и заслуживающей доверия. Поэтому сравнение при объяс­нении несостоятельности вследствие психических расстройств делает, сферу психиатрической реабилитации более приемлемой.

В последнее время профессионалы сферы психического здо­ровья начинают понимать, какое отношение идеология реаби­литации может иметь к лицам с тяжелыми психическими расст­ройствами. И все же до сего времени и подготовленный персонал, и эффективные программы, необходимые для внедрения этой идеологии в практику, остаются недоступными на местах по всей стране.

 Модель реабилитации

В течение последнего десятилетия консенсус во взглядах на основную идеологию реабилитации прогрессировал. В табл. 1приведена модель реабилитации, на которой основана идеоло­гия психиатрической реабилитации.

 Таблица 1. Модель психиатрической реабилитации

Основные понятия: повреждение, несостоятельность и дефект в модели реабилитации описывались несколько по-разному в разные периоды времени. Однако обобщающие работы Wood(1980) и Frey(1984) придали этим терминам концептуальную ясность. Как отмечено в табл. 4.1, повреждение структуры или функции может привести к снижению способности больно­го применять некоторые навыки и выполнять действия, что, в свою очередь, может ограничивать его ролевое функциониро­вание в определенных сферах.

Опыт подтверждает, что психиатрическое лечение начинает применяться на стадии повреждения. Биологическое лечение и психотерапия используются в целях редуцирования патологи­ческих симптомов. Как упоминалось в главе 2, Leitnerи Drasgow(1972) при анализе различий между лечением и реабилитацией указывали, что обычно лечение направлено больше на миними­зацию болезни, а реабилитация — на максимизацию здоровья. Устранение или локализация повреждения (например, лечение) не приводит автоматически к улучшению функционирования личности (например, снижению несостоятельности). Подобным же образом уменьшение степени несостоятельности не приво­дит автоматически к редукции повреждения, хотя такая возмож­ность не исключается (Strauss, 1986). Важно отметить, что хро­ническое или тяжелое повреждение (например, диабет, инсульт) не всегда приводит к хронической дезадаптации и дефекту. Что следует из наличия повреждения — это повышенный риск хро­нической несостоятельности или дефекта.

Клиническая практика в сфере как психиатрической, так и соматической реабилитации включает две стратегии вмешательст­ва: 1) развитие умений и навыков клиента и 2) организация поддержки со стороны окружения. Практика психиатрической реабилитации руководствуется основной идеологией реабили­тации: инвалиды нуждаются в разработке умений и навыков, а также в поддержке со стороны окружения для выполнения своей роли в бытовом, учебном, социальном и рабочем окру­жении. Клиническая реабилитация предполагает, что при изме­нении их навыков и поддержки в непосредственном окруже­нии лица с инвалидизирующими психическими расстройствами будут более способны к выполнению конкретных, избранных ими ролевых функций. Другими словами, вмешательства, наце­ленные на снижение несостоятельности, предположительно при­ведут к уменьшению дефекта.

В дополнение к клиническим реабилитационным вмеша­тельствам лицам с психическими инвалидизирующими расст­ройствами помощь может быть оказана посредством мер, на­правленных на реабилитацию общества (Anthony, 1972). Реаби­литация общества предусматривает изменение системы, в кото­рой должны функционировать психически больные. В отличие от клинической, реабилитация общества направлена не на вы­работку определенных умений и навыков или на поддержку конкретных лиц, скорее, на индуцирование в обществе измене­ний, которые помогут целой категории лиц с психическими расст­ройствами удовлетворять свои потребности в избранном ими окружении. Примерами реабилитации общества являются Зако­нодательство о специальном налогообложении отдельных ви­дов труда, изменения регулирования трудовых отношений в рам­ках Программы социального страхования инвалидов и создание Системы квот наподобие Европейской для трудоустройства ин­валидов. Эти общественные вмешательства напоминают: труд­ности адаптации больного в обществе могут больше зависеть от ригидной и дискриминационной социально-экономической си­стемы, чем от нарушений и нетрудоспособности, отмечаемых у него (Rosen, 1985).

Вмешательства, относящиеся к реабилитации пациентов и реабилитации общества, не являются взаимно исключающими (Stubbins, 1982). Поправки 1973 г. к Закону о профессиональ­ной реабилитации, который регулирует клинические реабили­тационные вмешательства, фактически тоже признают значе­ние реабилитации общества. Поправки утверждают принципы взаимоотношений федерального правительства США с подряд­чиками и представляют правительство как образцового работо­дателя, что касается создания удобств для инвалидов (Stubbins, 1982). Следует отметить, что как реабилитация пациентов и реабилитация общества дополняют друг друга, так и реабилита­ционные вмешательства могут быть дополнением к лечению. Лица, страдающие тяжелыми психическими расстройствами, обычно нуждаются ведь как в лечебных, так и в реабилитацион­ных мероприятиях.

 Основные принципы психиатрической реабилитации

По мере того как концептуальная модель реабилитации при­обретала признание, сформулировались ее основные принципы (Wright, 1981). Эти принципы действуют во многих типовых программах, созданных для реабилитации лиц с тяжелыми психи­ческими расстройствами (Bachrach, 1989). Описания моделей психиатрических реабилитационных программ все чаще появля­ются в литературе (например, см. Bachrach, 1980; 1980b). В свя­зи с. изобилием статей о психиатрической реабилитации стало возможным составить свод принципов, являющихся основой боль­шинства реабилитационных программ. До настоящего времени было трудно выделить основные принципы психиатрической реабилитации, так как последняя проводилась в разных учреж­дениях специалистами разного профиля. Уточнение основных принципов может выявить общие черты деятельности разнооб­разных специализированных учреждений и объем и содержа­ние используемых в них различных профессиональных подхо­дов (Cnaan, Blankertz, Messinger, andGardner, 1988). В работах Beard (Beardetal., 1982), Lamb(1982), Dincin(1981), Grob(1983) и Anthony(1982), среди прочих отмечается согласие все больше­го числа ученых в отношении содержания девяти основных прин­ципов психиатрической реабилитации (табл. 2), оказывающих влияние как на учреждения, в которых они используются, так и на профессиональную деятельность специалистов. Рассмотрим эти девять принципов отдельно.

Принцип 1.  Важнейшей задачей психиатрической реаби­литации является совершенствование компетентности лиц с психическими расстройствами. Как подчеркивалось выше, реабилитация направлена прежде всего на максимизацию здоро­вья, а не на минимизацию болезни, т.е. на индукцию здоровья, а не просто редукцию симптоматики. Акцент в сфере соматиче­ской реабилитации всегда делался на повышении компетентнос­ти, а не просто на смягчении патологической симптоматики. Об­щеизвестная аксиома реабилитации гласит: минимизация проявлений или ликвидация болезни не приводит автоматичес­ки к росту функциональных возможностей. Другими словами, важно делать акцент на преодолении, а не на поражении, бороть­ся за существенную адаптацию, а не сдаваться трудностям и печали нетрудоспособности (Wright, 1980). Или, как указывал Beard, основной лозунг реабилитации — «верить в потенциаль­ный возврат к активной жизни больного с самым тяжелым психическим расстройством» (Beardetal., 1982, p. 47). Dincin(1981) говорит о возможности увеличения потенциала пользова­телей при психиатрической реабилитации. Хотя конкретные слова, используемые для выражения этого принципа, отличаются (на­пример, рост, производительность, здоровье, преодоление, навыки, компетентность, способности), смысл принципа ясен.

 Таблица 2. Основные принципы психиатрической реаби­литации

Принцип 2. Польза психиатрической реабилитации для пользователей выражается в оптимизации поведения в не­обходимом для них окружении. Создание терапевтического инсайта не является главнейшей целью (Anthony, 1982; Dincin, 1981). Акцент делается больше на факторах реальной жизни, а не на интрапсихических процессах (Lamb, 1982), на развитии способностей клиента что-нибудь делать в конкретном окру­жении. Несмотря на наличие остаточного снижения функцио­нирования индивида, реабилитация имеет целью помочь ему приспособиться к требованиям конкретного окружения (Grob, 1983). Психиатрическая реабилитация подобно соматической реабилитации сосредоточивает внимание на восстановлении спо­собности человека совершать определенные поступки в опре­деленном окружении. Например, результат для слепого — не только научиться передвигаться без помощи зрения, а и приме­нять эти умения в конкретной обстановке (например, дом, ра­бочее место). Таким образом, результаты для пользователя неразрывно связаны с окружением. Поэтому специалист сфе­ры психиатрической реабилитации должен не просто работать над совершенствованием навыков пациента (например, навык беседы), но должен делать это с учетом требований конкретно­го окружения, в котором клиент действует или будет действо­вать (например, местожительство, место промежуточного тру­доустройства).

Принцип 3. Психиатрическая реабилитация является эклектичной в использовании различных методов. Практика психиатрической реабилитации руководствуется идеологией реа­билитации и не связана с именем либо одного автора, либо опре­деленной психотерапевтической теорией. Grob(1987, с. 278) охарактеризовал психиатрическую реабилитацию как «эклек­тичную в теории и прагматичную в приспособлении». Dincin(1981) указывал, что практика психиатрической реабилитации не зависит от какой-нибудь определенной теории этиологии психических расстройств, она готова использовать любые мето­ды, эффективные в достижении поставленных целей.

Принцип 4. Центральное место в психиатрической реа­билитации занимает повышение трудоспособности лиц с инвалидизирующими психическими расстройствами. Как указывал Brooks(1981), восстановление работоспособности является самой сутью реабилитации. Ведущая роль трудового функционирования в психиатрической реабилитации наиболее очевидна в подходе центра Фаунтен Хаус. Труд здесь является центральным элементом и лежит в основе всех аспектов под­хода. Его создатели верят, «что работа, в особенности возмож­ность надеяться и получить оплачиваемую должность — это большая движущая и мобилизующая сила в жизни каждого человека» (Beardetal., 1982, p. 47). Grob(1983) считает, что адекватное трудоустройство бывшего пациента, сохранившего способность работать, является существенной частью процесса выздоровления. Larnb(1982, с. 7) отмечает, что «трудотерапия, связанная со способностями конкретного больного, должна стать краеугольным камнем лечения хронически больных по месту жительства». Убеждение в решающем значении трудовой или подобной деятельности в реабилитации лиц с психическими расстройствами прочно укоренилось в сфере психиатрической реабилитации (Спаап etal., 1988; Connors, Graham, andPulso, 1987: Harding, Strauss, Hafez, andLieberman, 1987). Значение тру­да отражено в принципах реабилитации, программы трудового обучения стали неотъемлемой частью ее процесса.

Принцип 5. Существенной составной частью процесса реабилитации является надежда. Реабилитация ориентиро­вана на будущее, и ее сегодняшние задачи основываются на воскресшей надежде и вере в будущее. Dincin(1981) считает, что атмосфера учреждения психиатрической реабилитации долж­на быть проникнута надеждой на будущее. В Центре Фаунтен Хаус внедряется «полезный взгляд в будущее» (Beardetal., 1982, с. 49).

Специалисты соматической реабилитации (Wright, 1960) и психотерапии (Frank, 1981) признали значение надежды или ожиданий улучшения как решающего фактора процесса выздо­ровления (Deegan, 1988). Anthony, Cohen, andCohen(1983) со­глашаются, что надежда на успехи пациента, какой бы ни была статистическая вероятность улучшения, является важным компо­нентом любого реабилитационного вмешательства. И, наоборот, отсутствие веры в улучшение делает исход психиатрической реабилитации сомнительным. Когда ощущение безнадежности проникает в учреждение, постоянные и сложные проблемы прак­тики психиатрической реабилитации начинают казаться сотруд­никам непреодолимыми, вследствие чего уменьшается польза реабилитации для пациентов.

Как упоминалось выше, хроническое или тяжелое поврежде­ние (например, диабет, инсульт, артрит) не приводит автомати­чески к хронической несостоятельности больного. В таких случа­ях лишь повышается риск снижения функционирования личности в отдельных сферах. Например, пациент с параплегией несосто­ятелен, если дело касается ходьбы, и имеет ограничения в отно­шении, скажем, работы пожарным, но у него сохраняется умст­венная работоспособность, и он не будет иметь ограничений в отношении работы программистом. У лиц с психическими расст­ройствами функционирование нарушается не во всех сферах и не постоянно, а ограничения касаются не всех функциональных ролей. Специалисты сферы реабилитации верят, что восстанов­ление возможно в некоторых, во многих или даже во всех сфе­рах функционирования.

Надежда всегда необходима, но часто недостаточна. Она долж­на сочетаться с постоянно развивающейся технологией психиат­рической реабилитации (как говорил BenjaminFranklin: «Если вы живете одной надеждой, вы, вероятно, умрете от голода»).

Надежда и прогресс технологии реабилитации тесно взаимо­связаны: надежда порождает новые технологии, а новые техно­логии, в свою очередь, порождают новую надежду.

Принцип 6. Продуманное повышение зависимости па­циента может привести, в конечном счете, к увеличению степени независимого его функционирования. Традиционны­ми местами проведения реабилитационных вмешательств яв­ляются специальные учреждения, где пациенты живут, обуча­ются, получают профессиональную помощь (Lamb, 1982). Хотя следует признать опасность появления излишней зависимости, идеология психиатрической реабилитации выделяет разные виды зависимости (Havens, 1967). Зависимость от некоторых сотрудников и учреждений психиатрической службы стано­вится естественным первым шагом реабилитации, и сама по себе не деструктивна (Dincin, 1981).

Изредка в некоторых психиатрических программах настоль­ко высоко ценится независимость потребителя, что недооценива­ется значение его зависимости. С точки зрения реабилитации зависимость не является негативным понятием (Anthony, 1982). Во вмешательствах, направленных на инвалидов от соматиче­ских заболеваний, часто даже поддерживается зависимость от определенных лиц или предметов в одном окружении (KerrandMeyerson, 1987), чтобы сделать пациента независимым в другой сфере (Peters, 1985). Например, зависимость от обслу­живающего лица, помогающего одеваться перед работой, может позволить больному с тетраплегией быть занятым полную рабо­чую неделю. Для зависимости в сфере соматической реабили­тации главное — ее степень, различная, естественно, в разном окружении и в разное время.

Для лиц с соматическими нарушениями признается право на улучшающую функционирование зависимость от людей и ве­щей в их окружении. Например, пациентов с тетраплегией не осуждают за зависимость от кресла-коляски! Люди изобрели приспособления для коррекции распространенных видов сома­тической зависимости. Представьте себе ситуацию, когда только лицам со 100%-ным зрением (без коррекции) было бы разре­шено управлять транспортными средствами, то есть зависимым от очков было бы запрещено иметь водительские права.

Технология психиатрической реабилитации ограничена в своих возможностях достижения полной независимости потре­бителя от профессионалов сферы психического здоровья. Бо­лее того, зависимость от определенных людей, мест, деятельности или вещей является нормой. Вмешательства, которые допускают определенную степень зависимости на определенное время, на­пример использование вспомогательных приспособлений и ус­луг, могут улучшить функционирование пациента в другом ок­ружении и в другое время (WeinmanandKleiner, 1978).

Принцип 7. Желательным является активное включе­ние пользователей в процесс их реабилитации. Вовлечение пациентов в процесс психиатрической реабилитации — это их активное участие в нем (например, изложение их ценностей, жизненного опыта, чувств, мыслей и целей) на всех этапах реа­билитации. В научной литературе часто отмечаются различия между пользователями и профессионалами в отношении целей и оценок реабилитации (Dellario, Goldfield, Farkas, andCohen, 1984; Makas, 1980). Исследования также подтверждают, что оказание помощи (Carkhuff, 1969) и обучение (AspyandRoebuck, 1977) затруднены при отсутствии вовлечения клиента или обучаемого в сам процесс. Психиатрическая реабилитация включает, наря­ду с взглядами специалистов, взгляды пациентов на фазы оцен­ки и вмешательства (Anthony, Cohen, andFarkas, 1982).

Участие пользователей может также включать их вовлече­ние в планирование и оказание услуг другим пациентам (дея­тельность служб психического здоровья, осуществляемая пользо­вателями, освещена в главе 8). Центр Фаунтен Хаус провел тренинговую программу для пользователей, созданную для уси­ления разных функций, включая помощь «равный — равному», обучение навыкам, защиту интересов и оценку результатов (Beardetal., 1982).

Вовлечение пациентов в процесс реабилитации требует созда­ния процедур, которые были бы ему понятны и могли быть объяс­нены. Реабилитационные вмешательства не должны выглядеть для пользователей таинственными. Очень важна приверженность самого специалиста делу вовлечения пациента и его вера в то, что реабилитация проводится совместно, а не по схеме «процеду­ра — пациенту». Люди не могут быть «подвергнутыми» реабили­тации. Они должны быть «активными и решительными участни­ками своей собственной реабилитации» (Deegan, 1988, с. 12).

Принцип 8. Два основных типа вмешательств психи­атрической реабилитации — это выработка умений и на­выков пациента и организация поддержки со стороны ок­ружения. Вмешательства по совершенствованию качеств индивида или его окружения — это проверенные временем два центральных элемента реабилитации — как физической, так и психиатрической (Wright, 1980). Изменение качеств индивида обычно включает обучение его определенным навыкам и уме­ниям, необходимым для более эффективного функционирова­ния в конкретном окружении. Меры по совершенствованию окружения обычно предусматривают такие его изменения, что­бы клиент мог реализовать свои нужды и навыки.

Профессионалы физической реабилитации традиционно ис­пользовали оба вида вмешательств. Например, специалист ле­чебной физкультуры (ЛФК) обучает пациента с параплегией новым навыкам (например, как перемещаться с кресла-коляски на кровать) и заботится об изменениях в его окружении — для лучшей адаптации к существующему уровню навыков (на­пример, сделать перила или оборудовать туалетную комнату, приспособив ее для доступа в кресле-коляске).

Подобно подходу физической реабилитации, реабилитацион­ный подход к лицам с психическими расстройствами также со­средоточивается на выработке навыков и изменении окруже­ния. Психиатрический реабилитационный подход основывается на данных литературы, которые свидетельствуют, что исход реа­билитации достоверно зависит не от симптомов расстройства, а от навыков и умений индивида (AnthonyandMargules, 1974). Исследования также неоднократно подтверждали, что лица с психическими расстройствами способны усвоить множество физических, эмоциональных и интеллектуальных умений и на­выков, несмотря на симптоматику. Более того, эти умения и на­выки при соответствующей поддержке окружения могут даже внести существенный вклад в результат реабилитации пациен­та (Anthony, 1979; DionandAnthony, 1987).

Программы психиатрической реабилитации различаются по тому, насколько систематичны их подходы к выработке навы­ков и умений или к изменению окружения. Такие подходы могут быть неформальными и эмпирическими (Beardetal., 1982), или же планируемыми и систематическими (Cohen, Vitalo, Anthony, andPierce, 1980; Cohen, Danley, andNemec, 1985). Ряд программ делает акцент на организации поддержки клиентов со стороны их окружения (Beardetal., 1982), в то время как другие — на выработке умений и навыков у самих пациентов (AzrinandPhilip, 1979).

Принцип 9. Продолжительное медикаментозное лечение часто является необходимым, но редко оказывается доста­точным компонентом реабилитационного вмешательства.

В течение нескольких последних десятилетий фармакологиче­ские препараты получал почти каждый больной, нуждавший­ся в продолжительном лечении психических расстройств. Ayd(1974) указывал, что до 90% госпитализированных пациен­тов с хроническими расстройствами лечили хотя бы одним нейролептиком. Dion, Delanoи Farcas(1982) обнаружили, что 96% из выборки лиц с тяжелыми психическими расстройства­ми, наблюдавшихся в стационарах и во внебольничных услови­ях (штат Массачусетс), получали минимум один нейролептик. Mattews, Roper, Mosher, andMenn(1979) также сообщили, что 100% больных шизофренией молодого возраста, лечившихся впервые в стационаре Центра психического здоровья, получа­ли психофармакологические препараты. Выявлено, что в це­лом 90—100% пациентов, страдающих психозами и госпитали­зированных для лечения, принимают нейролептики.

Психофармакологическое лечение применяется повсеместно, несмотря на свидетельства, что некоторые лица не нуждаются в нем или не желают его принимать и что некоторые новые мето­ды лечения приводят к таким же, как при лечении нейролепти­ками, или даже лучшим результатам. В 1976 г. Gardosи Coleпришли к выводу, что 50% пациентов, получающих амбулатор­ную поддерживающую терапию, могут обходиться без нее. Мно­гие исследователи результатов нейролептической терапии по­лучили аналогичные данные. Обычно у 20-30% пациентов, принимающих нейролептики, наблюдаются рецидивы заболева­ния, в то же время у 20-30% лиц, получающих плацебо, рециди­вов не наблюдается. Эти данные означают, что основная часть пациентов, продолжающих принимать нейролептики, вполне мо­жет без них обходиться. Многие пользователи не нуждаются в нейролептиках либо потому, что и с лечением и без него они функционируют одинаково, либо потому, что активные реабили­тационные программы снижают необходимость в медикамен­тах (Carpenter, Heinrichs, andHanlon, 1987; Matthewsetal., 1979; Paul, Tobias, andHolly, 1972). В дополнение к этим исследовани­ям лечебных вмешательств наиболее обширные обзоры лите­ратуры подтвердили, что лечение малыми дозами нейролепти­ков может быть таким же эффективным, как и применение более высоких доз тех же препаратов. Исследователями были предло­жены «нейролептические каникулы» — определенные периоды времени без лекарств (TaskForceonTardiveDyskinesia, 1979), регулярные проверки необходимости назначения нейролептиков, попытки снизить дозы нейролептиков, получаемых больными (Капе, 1987). Другим недавно исследованным подходом для не­которых категорий больных стал метод прерывной нейролепти­ческой терапии — в отличие от непрерывного поддерживающе­го лечения (Carpenter, McGlashan, andStrauss, 1977; Carpenter, Heinrichs, andHaunlon, 1987; Herz, Szymanski, andSimon, 1982).

Несмотря на большое количество исследований нейролеп­тической терапии, недостаточно внимания уделялось ее влия­нию на результат реабилитации, т.е. на способность больного функционировать в конкретном окружении. Обзор литерату­ры, посвященный нейролептической терапии, выявил, что толь­ко в 4 источниках из 31 эффективность препаратов измеря­лась по другим показателям, кроме симптоматики и повторных госпитализаций (Docherty, Sims, andVanKammen, 1975). EngelehardtandRosen(1976) доказали, что для воздействия на спо­собность индивида функционировать в окружении по месту жительства или работы недостаточно только медикаментозной терапии.

Отсутствие доказательств влияния нейролептической тера­пии на реабилитацию не удивительно. Лекарства попросту не содействуют развитию умений, силы, а также поддержке окруже­ния, необходимых для того, чтобы жить, учиться, общаться и рабо­тать в обществе. Хотя эффект психофармакологического лече­ния на поведенческие симптомы можно рассматривать как подготовку больного к реабилитации, взаимоотношения медика­ментозной терапии и реабилитации могут быть также поняты несколько иначе. Реабилитационное вмешательство можно пред­ставить как способствующее отмене психотропных препаратов. То есть после того как лекарства подготовили пациента к реаби­литации, успешное реабилитационное вмешательство может спо­собствовать сокращению медикаментозного лечения.

Реабилитация может и по-другому помочь психофармаколо­гической терапии — повышать вероятность согласия больного на такое лечение (Weiden, Shaw, andMann, 1986). Анализ дан­ных об отказе больных от лечения определенными препарата­ми выявил: 48% пациентов отказались от фенотиазиновых производных, 49% — от транквилизаторов и антидепрессан­тов и 32% — от препаратов лития (BarofskyandConnelly, 1983). Соблюдение порядка приема лекарств может рассмат­риваться как навык, которому психически больного можно на­учить. Специалисты, занимающиеся психофармакотерапией, могут также заинтересоваться: не даст ли реабилитационный диагноз дополнительной информации, имеющей отношение к медикаментозному лечению? Возможно, уровень навыков и умений пациента, а также поддержки окружения может отчас­ти предсказать реакцию больного на фармакотерапию.

Таким образом, медикаментозная терапия может рассматри­ваться как часто необходимый, но редко достаточный элемент реабилитации. С точки зрения реабилитации, лекарственная терапия является полезным вмешательством, но процесс вос­становления редко может этим ограничиться. Подобным же образом специалисты, использующие медикаментозную тера­пию, могут считать, что реабилитация поможет получить согла­сие больного на лечение, определит изначальную необходимость в фармакотерапии и снизит дозировку препаратов.

 Заключение

Идеология психиатрической реабилитации является осно­вой ее процесса и технологии. Модель и принципы прочно объединяют и процесс и технологию в систему ценностей и убеждений.

		наверх
		Copyright © "НарКом" 1998-2024 E-mail: webmaster@narcom.ru Дизайн и поддержка сайта Петербургский сайт