 |
 |
 |
 |
|
||||||||||||||||||||||
 |
 |
 |
||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
 |
В данной публикации произведена попытка систематизировать базовые психотерапевтические навыки, позволяющие врачу другого профиля повысить свою эффективность и комфорт в работе с пациентами, зависящими от никотина. А. Еричев, А. Софронов Актуальность Потребление табака является третьей основной причиной преждевременной смертности в России после высокого кровяного давления и высокого уровня холестерина. Ежегодно курение убивает от 330 до 400 тысяч россиян. В 2002 году табак стал причиной более чем 17% всех смертей в России. Marques Р, Suhhrek М, McKee М, Rocco L. Adult health in the Russian Federation: more than just a health problem. Health Affairs. 2007: 26 (4): 1040-1051. Gerasimenko N, Zaridze D, Sakharova G, eds. Health and Tobacco: Facts and Figures. 2007 Базовые психотерапевтические навыки работы с курящим пациентом, страдающим никотиновой зависимостью, представляют актуальность для широкого круга врачей. В настоящее время на государственном уровне снижение распространенности табакокурения и оказание помощи курящим являются приоритетной задачей, отказ от курения внесен в Порядок оказания помощи пульмонологическим больным, планируется внесение отказа от курения в стандарты и протоколы лечения. В связи с этими факторами, а главное, ввиду того, что курение негативно отражается на течении, эффективности лечения и прогнозе большинства заболеваний, специалисты разных направлений сталкиваются с необходимостью лечения табакокурения. В данной публикации произведена попытка систематизировать базовые психотерапевтические навыки, позволяющие врачу другого профиля повысить свою эффективность и комфорт в работе с этой сложной и не всегда благодарной группой пациентов. Курение - как хроническое рецидивирующее заболевание По современным классификациям курение табака относится к рубрике зависимостей. Это не случайно. В обществе сложилась тенденция рассматривать курение просто как «вредную» привычку. Если курение просто вредная привычка, то от нее можно легко отказаться, требуется лишь небольшое волевое усилие. К сожалению, практический опыт говорит об обратном, для того, чтобы прийти к жизни без табака, пациенту требуется приложить значительные усилия для изменения и поддержания нового образа жизни. Психотерапевтическая и фармакологическая помощь со стороны врача существенно увеличивают шанс формирования ремиссии при зависимости от никотина. В процессе формирования зависимости от никотина у человека происходит перестройка на уровне рецепторов. Никотин, связываясь с никотиновыми рецепторами, способствует выбросу дофамина, который в свою очередь даёт чувство удовольствия. Прочная связь никотина с рецепторами ведёт к их длительной стимуляции и снижению их чувствительности При снижении уровня никотина рецепторы высвобождаются. находясь в возбуждённом состоянии, вызывают желание закурить. Снижение уровня дофамина между сигаретами приводит к развитию синдрома отмены и развитию стресса. У курящего человека развивается потребность в никотине для стимуляции выброса дофамина и получения чувства удовольствия. В процессе жизни у курильщика становится гораздо больше активных никотиновых рецепторов. Когда концентрация никотина в крови падает (например, утром, после сна, если человек ночью не курил) повышается чувствительность рецепторов, и начинают появляться симптомы абстиненции. По мере прогрессирования зависимости желание покурить утром обычно заметно усиливается. В формировании зависимости от никотина важную роль играет нейробиология головного мозга. Для эффективного лечения зависимости необходимо воздействие на рецептивное поле, что достигается использованием фармакотерапии. Формирование и поддержание мотивации к отказу от никотина - задача психотерапии. Как и для любого другого хронического заболевания, для никотиновой зависимости не совсем корректным термином является «выздоровление» - правильнее говорить о формировании ремиссии. Ремиссия - это состояние здоровья между двумя обострениями. Как врачу, так и зависимому от никотина важно понимать, что возвращение к прежнему стереотипу курения даже через много лет приведет к быстрому восстановлению зависимости со всеми вытекающими последствиями. С другой стороны, ремиссия может длиться всю оставшуюся жизнь, все зависит только от самого пациента. Более детально отличие срывов от рецидивов и роль пациента в поддержании хорошего самочувствия мы рассмотрим позже. Зависимость от никотина - хроническое рецидивирующее заболевание, требующее комплексного подхода к лечению и привлечения пациента, как активного участника лечебного процесса (лечение когда-то закончится и пациенту самому придется прикладывать усилия для поддержания здорового образа жизни). Достаточно часто от специалистов можно слышать объективные жалобы на нехватку времени. Существует большой диапазон когнитивно- поведенческих интервенций, которые могут быть подобраны исходя из опыта врача и время отведенного на консультацию. Врач может выбрать вариант разговора от наиболее простого, требующего 3 минуты на реализацию, до «полноформатной консультации», проводимой за 45-50 минут. Таблица временных затрат на выполнение интервенции врачом
Исследования показали, что просто прямой совет врача может явиться для пациента значительным стимулом на пути отказа от курения. Только та же статистика говорит о том, что большинство курильщиков, не получало таких советов, даже проходя многократное лечение от заболеваний вызванных никотиновой зависимостью! Менее трети курильщиков (31,8%), побывавших на приеме у медицинского работника в течение последних 12 месяцев до опроса, сообщили о том, медицинский работник посоветовал им бросить курить. (Отчет по итогам проведения Глобального опроса взрослого населения о потреблении табака (GATS) в Российской Федерации, 2009) Врач и пациент обычно встречаются в той точке времени и пространства, когда игнорировать свою болезнь уже сложно. Именно в этот момент больной наиболее подвержен влиянию врача. Потратив немного времени на отработку навыка «прямых советов» и 3 минуты при работе с больным в повседневной практике Вы спасете не одну человеческую жизнь! Прямой совет наиболее простой, но достаточно эффективный психотерапевтический навык, применять его имеет смысл в условиях значительного дефицита времени. Чаще всего прямой совет применяется и наиболее оправдан, если вы являетесь лечащим врачом данного пациента, и вы выявили заболевания, которые могут быть связаны с курением. 1. Предоставить прямую четкую обратную связь, в ходе которой необходимо описать взаимосвязь текущего заболевания с курением. «Этот бронхит явился непосредственным результатом Вашего курения». 2. Выразить свою обеспокоенность: «Меня, как Вашего лечащего доктора, беспокоит Ваше курение». 3. Конкретизировать свой повод для беспокойства, по возможности приведя данные статистики и рассказать, как развивается заболевание, если человек продолжает курить. 4. Подчеркнуть, что отказ от курения может быть только личным решением пациента. 5. Выразить поддержку и описать в чем вы можете помочь (предоставить информацию по отказу от табака, ответить на вопросы), если это интересует пациента. По завершении беседы, если пациент выразил заинтересованность в отказе от курения, рекомендуется выдать пациенту рабочую тетрадь, назначить дату следующего визита. При достаточной мотивации пациента встреча завершается выработкой плана лечения и назначением лекарственной терапии. В случае если пациент настроен негативно, воспринимает «в штыки» отказ от курения, стоит подчеркнуть, что решать только ему и выразить поддержку. «В мои цели входит помощь Вам, а не давление на Вас. Уважаю Вашу точку зрения, просто поделился своей обеспокоенностью Вашим состоянием, так как при отказе от курения результаты лечения могли быть намного лучше. Если Вы все-таки надумаете отказаться от никотина, Вы можете обратиться ко мне или другому специалисту». Короткая интервенция является следующим шагом после прямого совета. Она рассчитана на 10-15 минут времени. В отличие от прямого совета, данная техника подразумевает не только (и не столько) донесение до пациента информации, но и проясняет видение ситуации «изнутри» и корректирует его. Данная техника не директивна и ориентирована на активное взаимодействие с пациентом. В нашей культуре сложился стереотип необходимости «запугивания» пациента врачом. В ряде случаев такая директивная тактика, основанная на актуализации страха за соматическое состояние, дает неплохие результаты, но имеет ряд недостатков. При директивном подходе врач очень часто начинает наталкиваться на сопротивление пациента, что приводит к появлению чувства раздражения, восприятию своей работы, как ненужной пациенту. За рубежом в результате исследований наиболее эффективными признаны техники когнитивно-поведенческой психотерапии, основанные на партнерской исследовательской позиции, помогающие актуализировать имеющиеся мотивы на лечение пациента и усиливающие противоречия между желанием сохранить привычный образ жизни (курение) и желанием добиваться личных целей (здоровье, хороший внешний вид, позитивный пример для детей и т. д.). Техники, приведенные ниже, относятся к когнитивно-поведенческому направлению. Отличительные особенности когнитивно-поведенческого направления: эффективность, структурированность, воспроизводимость (реализовывать базовые навыки может врач не психотерапевтического профиля, психолог, медсестра, прошедшие обучение). Данное направление наиболее часто оплачивается страховыми компаниями в США и Европе. Цель: повлиять на мотивацию пациента и прицельно восполнить информационный дефицит. Структура интервенции 1. Получение разрешения: 2. Использование проясняющих вопросов: 3. Уточнение, что пациент знает или хотел бы знать. 4. Предоставление информации в нейтральной форме (без осуждения): 5. Уточнение выводов, сделанных пациентом. 6. Предложение наметить дальнейшие шаги. Мотивационное интервьюирование - это целенаправленный, динамичный, циклический процесс работы и способ общения с клиентом, в ходе которого изменяется баланс аргументов «за» и «против» употребления никотина, становятся очевидными преобладание отрицательных последствий употребления над положительными и необходимость изменения поведения пациента; выявляются предпосылки изменений, усиливается мотивация пациента. (Миллер и Роллник 1995,Миллер 1996; Роллник 2002). Мотивационное интервьюирование создает предпосылки к активному участию пациента в лечебном процессе. Более традиционным для медицины, но менее продуктивным стилем общения является директивный стиль врача, который приводит к «перетягиванию каната». Врач оказывает давление на пациента, а пациент сопротивляется. Принципы и структура мотивационного интервью: 1. Проявление эмпатии и навыков активного слушания. 2. Поддержка самооценки. 3. Усиление внутренних противоречий. 4. Преодоление невосприимчивости. 5. Подведение итогов. Полное принятие означает избегание обвинения пациента в его проблемах, обсуждение вместо этого симптомов как того, что можно понять (а не как случайное или «плохое» поведение), как в контексте прошлого, так и в текущей ситуации. Это позволяет терапевту принять все эти аспекты проблемы (без обвинения пациента) в то же время не принимая, что проблема должна неизбежно продолжаться в будущем. По мере улучшения умения формулировки этот подход становится неотрывным от дальнейшей формулировки. Подведение итогов заканчивается планированием дальнейшей работы. «Какие дальнейшие шаги мы наметим? Когда Вы планируете приступить к отказу от табака? Когда Вы хотите начать принимать лекарственную помощь?» Роль лекарственных препаратов в лечении зависимости от никотина В России среди обычных людей, да зачастую и специалистов бытует мнение, что главное в отказе от курения - это сила воли, а препараты для лечения зависимости от никотина неэффективны. Опыт стран, где эффективность лекарственных препаратов серьезно исследовалась, доказывает противоположное. Почему же возникло такое мнение? Основные предпосылки: 1. Курение до сих пор часто воспринимается, как вредная привычка, стиль жизни, от которого можно отказаться, приняв такое решение и обладая достаточной силой воли. 2. Все меры, которые предпринимались до 2010 года на государственном уровне, касались в основном пропаганды здорового образа жизни, информирования о вреде курения и внедрения запретов, вопросам помощи курящему населению не уделялось достаточно внимания. 3. Так как население занимается самолечением, лекарственные препараты для лечения зависимости от никотина у нас редко применяются в адекватных дозах и необходимое время (чаще всего только для купирования симптомов абстиненции). 4. Обыватели, а зачастую и врачи не делают различия между препаратами с доказанной эффективностью и БАДами и т. п. 5. Некоторые препараты имеют сложную схему приема и множество форм и дозировок, а применяются без контроля со стороны врача, без подбора адекватной схемы лечения (самопомощь). 6. Пациентами лекарства противопоставляются своей силе воли: «если начал принимать лечение, «волшебная таблетка» должна все сделать за меня» или «не буду принимать, у меня своя сила воли есть (даже если за спиной серия неудачных попыток)» 7. Неадекватное позиционирование методик лечения никотиновой зависимости на рынке услуг: «Только наш метод обладает 100% гарантией». Как следствие ориентация потребителя на покупку «чуда». В США и странах Евросоюза рекомендованными к использованию являются: 1. Никотинзаместительная терапия (жевательная резинка, пластырь, ингалятор, назальный спрей) 2. Варениклин (Чампикс) 3. Бупропион (Зибан) - антидепрессант, не присутствующий на российском рынке. Выводы: 1. Лекарственные средства нужно использовать параллельно с усилиями пациента и психотерапевтической составляющей (принцип «вместе», а не «вопреки»). 2. Лечение должно быть подобрано индивидуально, с учетом особенностей конкретного пациента. 3. Адекватные дозы на адекватный период времени. Во время абстиненции на начальных этапах наиболее важным навыком для пациента является борьба с желанием покурить, зачастую носящим навязчивый характер. Наиболее простые техники, способные помочь пациенту на данном этапе. 1. Отсрочка. 2. Выход из опасной ситуации. 3. Переключение внимания и деятельности. Техники борьбы с желанием курить обсуждаются с пациентом заранее, чтобы желание курить не застало его врасплох. Помимо обсуждения техник с пациентом разрабатываются варианты их применения. Оптимальным является соотнесение видения врача с мнением пациента. Зависимость от никотина является хроническим рецидивирующим заболеванием. Соответственно, для хронических заболеваний есть две характеристики: ремиссия и обострение. Ремиссия - состояние здоровья между двумя обострениями. Многие люди приходят к жизни без табака через несколько попыток бросить курить. Ремиссия может длиться очень долго, даже всю жизнь, но риск сорваться все равно существует. И врачу, и пациенту важно понимать, что срыв - это не катастрофа, но повод задуматься, проанализировать ситуацию и извлечь уроки. Цель работы с пациентом: избежать рецидива, снабдив пациента необходимыми навыками и знаниями. Задачи: 1. Донести до пациента необходимость профилактики рецидивов. 2. Поддержать приверженность курсу лечения пациента для улучшения результатов лечения. 3. Выработать и соблюдать план лечения. 4. Выявить ситуации высокого риска и разработать план действий на случай их возникновения. 5. Обучить пациента самонаблюдению для того, чтобы он мог сам оценивать изменение своего состояния (лучше осознавать влечение к курению). 6. Научить пациента навыкам когнитивно-поведенческой психотерапии для успешной борьбы с зависимостью от никотина. Есть только одно эффективное средство борьбы с рецидивом - профилактика. Важно научить человека определять признаки надвигающегося срыва, профилактика намного эффективнее работы «постфактум». Преимущества групповой работы для пациента: 1. Получение участниками поддержки от людей, имеющих такие же проблемы. 2. Создаются условия для самораскрытия, когда участник может поделиться «неудобными» переживаниями. 3. Возможность получения новых знаний и новых навыков от людей, находящихся «по эту же сторону барьера». 4. Дополнительная возможность увидеть свои сложности и пути их решения со стороны, когда об этом сообщают другие участники. Преимущества групповой работы для врача: 1. Экономится время (по сравнению с индивидуальной работой), 2. Появляется возможность помочь большему числу пациентов, 3. Может способствовать более быстрой динамике, 4. Совершенствование навыков ведения групп. Использование комплексного подхода, включающего психотерапевтическую помощь и фармакологическую поддержку, существенно повышает результативность работы.
Другие интересные материалы:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
