НарКом - Теоретические модели аддиктивного влечения: связь с механизмами зависимости и лечением. Обзор.

В представленном обзоре рассматриваются основные биологические, психобиологические, психологические и психопатологические модели аддиктивного влечения. Анализируется их связь с механизмами возникновения и клиническими проявлениями зависимого поведения. Указывается на отсутствие единой концепции, способной объяснить все многообразие характеристик феномена влечения и обеспечить тем самым универсальную терапевтическую стратегию. Критически оцениваются односторонние психопатологические трактовки аддиктивного влечения и, проистекающие из них, психофармакологические подходы к лечению наркологического заболевания.

Рубрика «психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ» прочно заняла свое место в международных классификациях (World Health Organization, 1992; American Psychiatric Association, 1994). Болезненному пристрастию к употреблению психоактивных веществ (под психоактивными веществами (ПАВ) в контексте обсуждаемой проблемы подразумеваются наркотические вещества, алкоголь и никотин), посвящено необозримое количество исследований. Несмотря на это важнейшие аспекты аддиктивного поведения остаются все еще недостаточно проясненными. Так, из-за различий в теоретических подходах, не удается сформулировать единую концепцию одного из ключевых феноменов аддикции – влечения к ПАВ. Разрешение вопроса относительно роли влечения в аддиктивных процессах и способах его выявления наталкивается на множество концептуальных и методологических трудностей. При этом проблема выходит за рамки сугубо академического интереса, поскольку понимание фундаментальных механизмов аддиктивного влеченияи и его содержательных характеристик является базой для разработки научно обоснованных подходов к лечению зависимости.

Само аддиктивное влечение, в просторечии называемое «тягой», а в большинстве отечественных изданий “патологическим влечением к ПАВ”, в англоязычной литературе традиционно обозначается термином “craving” (Kozlowski et al., 1989; Hormes, Rozin, 2010).

Изначально сам термин (крэйвинг) был признан неудачным из-за множества сопутствующих разговорных значений. Поэтому комитет экспертов ВОЗ по психическому здоровью и алкоголизму (WHO Expert Committees …, 1955), в свое время, предложил называть влечение к алкоголю при абстинентном синдроме «физической зависимостью» (“physical dependence”), а в периоде ремиссии «патологическим желанием» (“pathological desire”). Однако, в последующем, эти рекомендации были проигнорированы, и не в последнюю очередь самим Jellinek, который являлся членом комитета ВОЗ (Jellinek, 1960). Вопросы, связанные с определением феномена влечения, еще неоднократно и остро дискутировались, но термин “craving” все же закрепился в научной литературе, иногда подменяясь близким по значению термином “urge” (Kozlowski, Wilkinson, 1987; West, 1987; Shiffman, 1987; Hughes, 1987; Marlatt, 1987).

В МКБ-10 термин “craving” не используется, но сам феномен определяется как непреодолимое желание или компульсивное влечение к употреблению ПАВ и выступает одним из диагностических критериев зависимости (World Health Organization, 1992). Однако отсутствие аналогичного формализованного критерия в DSM-IV отражает отсутствие единого подхода в оценке этого феномена среди членов Американской психиатрической ассоциации (American Psychiatric Association, 1994).

Несмотря на то, что выраженная субъективная потребность в употреблении вещества знакома любому индивидууму с признаками зависимости многоуровневый характер влечения затрудняет его феноменологическую квалификацию (Tiffany, 1990; Swift, Stout, 1992; Singleton et al, 1995; Abrams, 2000; Monti et al., 2000; Perkins, 2009). Известно также, что крэйвинг может сохраняться в течение месяцев и даже лет после прекращения наркотизации. Однако взаимосвязи самого аддиктивного влечения и основных проявлений компульсивно-зависимого поведения (compulsive-habitual behavior) остаются до конца не выясненными и, во многом, противоречивыми (O'Brien et al., 1998; Rohsenow, Monti, 1999; Drummond et al., 2000; Mezinskis et al., 2001).

Множественные попытки психометрической оценки крэйвинга выявили необходимость учета, как динамических временных характеристик состояния, так и индивидуально различных сочетаний субъективно осознаваемого влечения и объективно регистрируемых психофизиологических показателей (Modell et al., 1992; Anton et al, 1996; Franken et al., 2002; Bottlender, Soyka, 2004; Raabe et al., 2005; Ooteman et al., 2006; Connolly et al., 2009; Jimenez et al., 2009; Rosenberg, 2009; Chang et al., 2011).

Безотносительно к механизму возникновения крэйвинга, принято считать, что именно характер аддиктивного влечения определяет переход от контролируемого употребления к зависимости, как хроническому рецидивирующему заболеванию (Wise, 1988; Kenny et al., 2006). С феноменом крэйвинга связываются и рецидивы, обрывающие длительные ремиссии (Everitt, 1997; O’Brien, 2005). Между тем в ряде исследований не было обнаружено ожидаемой корреляции между крэйвингом и поведением, связанным с употреблением ПАВ (Van den Brink, 1997; Tiffany,1999; Rohsenow, Monti, 1999; Drummond et al., 2000).

На первых этапах исследования крэйвинга фокусировались преимущественно на механизмах отрицательного подкрепления (negative reinforcement), связанных с купированием проявлений синдрома отмены и нормализацией психофизического состояния (Wikler, 1948; Ludwig et al., 1974; O’Brien, 1976). В этой модели основой зависимости является не достижение состояния характерного для первичного употребления ПАВ, а стремление к уменьшению последствий его предшествующего употребления (Solomon, Corbit, 1973; Wikler, 1980; O’Brien et al., 1981; Siegel, 1983). Кроме того, было установлено, что нейтральные стимулы, ассоциированные с симптомами абстиненции, могут в последующем вызывать схожие проявления психофизического дискомфорта по механизмам условного рефлекса (O’Brien, 1976; Baker et al., 1986; Drummond et al. 1990). В рамках рефлекторной модели Drummond (2000) выделял два различающихся механизма возникновения крэйвинга: 1) влечение, возникающее в ответ на ключевой стимул (например, предъявление ПАВ) и 2) влечение, возникающее как компонент абстинентного синдрома. Первый вариант он определял как условный рефлекс, второй – как безусловный, полагая, что условный рефлекс с большей вероятностью ведет к рецидиву из-за возможностей доступа к веществу (Drummond, 2000). В случаях отсутствия физических симптомов абстиненции, например, при употреблении кокаина или амфетаминов, механизм отрицательного подкрепления связывался с уменьшением проявлений «психологического дистресс-синдрома» (Gawin, Ellinwood, 1988). Отрицательное подкрепление подобных (вторичных) симптомов рассматривалось как способ «самолечения» состояний связанных с болью, тревогой или депрессией, и возникающих уже без связи с непосредственным употреблением ПАВ (Khantzian, 1985; Markou et al., 1998).

В этой же парадигме, ориентированной на избегание дискомфорта, была выдвинута концепция конкурирующего процесса (Solomon, Corbit, 1973, 1974). Cуть ее сводится к тому, что на любую первичную реакцию позитивного или негативного свойства (а-process), нервная система генерирует противоположную по основным свойствам реакцию (b-process). В случае употребления ПАВ первичные гедонистические эффекты убывают, по мере нарастания толерантности, и перекрываются длительно существующими психофизиологическими эффектами противоположного свойства, что и влечет за собой актуализацию крэйвинга. Дальнейшие исследования в этом направлении позволили уточнить механизм конкурентного процесса, в который вовлекаются нейроадаптивные реакции гормонально-медиаторных мозговых стресс-систем, определяющих компульсивный характер стресс-индуцированного влечения (Koob, Le Moal, 2008, а).

Близкой по содержанию концепцией аддиктивного влечения, основанного на отрицательном подкреплении, является теория компенсаторных реакций (compensatory response model), предложенная Siegel (1983). В соответствии с этой моделью, агонистические эффекты ПАВ сопровождаются физиологическими антагонистическими эффектами, направленными на сохранение гомеостаза и ответственными за возникновение толерантности. Эти компенсаторные реакции превосходят по длительности непосредственные эффекты ПАВ, обеспечивая длительную персистенцию аверсивной симптоматики, которая и лежит в основе сохраняющегося влечения (Siegel, 1983, 1988; Baker et al., 1986).

Таким образом, и концепция конкурирующего процесса, и концепция компенсаторных реакций, постулируя развитие противодействующих нейроадаптивных механизмов, связывает их с толерантностью и симптомами абстиненции, то есть с признаками физической зависимости.

Сомнения в универсальности механизма отрицательного подкрепления, как основы возникновения крэйвинга, связывались с отсутствием устойчивых корреляций между выраженностью абстиненции и наркоманической мотивацией (Baker et al., 1986; Jaffe, 1992). Преодоление синдрома отмены далеко не всегда сопровождается снижением риска развития рецидива. Другими словами многие пациенты не испытывают абстинентных расстройств в период возникновения аддиктивного влечения. Несмотря на признание того, что абстинентная симптоматика не является единственной причиной крэйвинга, теория отрицательного подкрепления по-прежнему привлекает внимание исследователей (Ahmed, Koob, 2005; Baker et al., 2004; Frenois et al., 2005; Koob, Le Moal, 2008 b).

В качестве альтернативной основы механизма отрицательного подкрепления была предложена побудительная модель (incentive model), основанная на позитивном подкреплении (Stewart et al., 1984; Wise, Bozarth, 1985, 1987; Wise, 1988; Jaffe, 1990; Powell et al., 1992). В рамках этой концепции зависимое поведение рассматривается как результат первичного влечения к веществу, способному обеспечить состояние комфорта. В качестве нейрофизиологической основы влечения была выдвинута модель «поддерживающего процесса» (“proponent-process”), в противоположность «конкурирующему процессу» (“opponent process”) при отрицательном подкреплении (Stewart, Wise, 1992). Постулировалось, что «вкус» самого ПАВ и предшествующий опыт употребления формирует ощущение субъективного удовольствия и запускает мотивацию к возобновлению употребления. Акцент делался на эффектах вознаграждения, связанных с высвобождением дофамина в подлежащем ядре. По существу речь шла о механизме научения, основанном на воздействии стимулов c положительным подкреплением (positive reinforcement). На возникновение, при этом, патологических функциональных систем, как основы зависимого поведения указывалось в ряде работ отечественных авторов (Крыжановский, 1980; Бехтерева, 1988). Факторы, сопутствующие употреблению ПАВ (предметы, обстановка и т.п.) приобретают характер ключевых стимулов, актуализируя гедонистический аддиктивный мотив (Anton, 1999). Так, например, проявляет себя феномен «игломании» у инъекционных опиоидных аддиктов, готовых, в поисках желаемых эффектов, вводить себе нейтральные вещества (O’Brien et al., 1974; Powell et al., 1990).

Однако побудительная модель, основанная на позитивном подкреплении, не объясняет, почему лица, имевшие в прошлом зависимость от алкоголя или наркотиков, и сохранившие воспоминания о субъективно приятных эффектах употребления, не обнаруживают в последующем неодолимого влечения и даже, в ряде случаев, демонстрируют способность к контролируемому употреблению без признаков зависимости (Armor et al., 1980; Zinberg, 1984). Также остается труднообъяснимой устойчивость влечения при очевидных негативных последствиях употребления.

В целом, базовые положения условно-рефлекторной модели возникновения аддиктивного влечения не нашли однозначного и всестороннего подтверждения в экспериментально-психологических работах (Zack, Tonetto, 1999; Lubman et al., 2000; Sharma et al., 2001; Mogg et al., 2003). В этих исследованиях было показано, как в контролируемых условиях происходит фиксация внимания и актуализация воспоминаний на переживаниях, связанных с употреблением ПАВ. Реакцию на ключевые стимулы (фото- и видеоматериалы соответствующего содержания) принято оценивать по изменению психофизиологических показателей и самоотчету об актуализации влечения. Результаты мета-анализа 41-го исследования по специфической реактивности у лиц, зависимых от различных ПАВ (10 исследований по табаку, 18 по алкоголю, 9 по героину и 4 по кокаину) приводят Carter и Tiffany (1999). Было установлено, что динамика физиологических показателей (пульс, потоотделение, температура кожи) всякий раз оказывалась однонаправленной вне зависимости от фармакологических характеристик ПАВ и, в основном, соответствовала активации состояния, характерного для позитивной стимуляции (positive incentive state). При этом в большинстве наблюдений, объективные показатели сопровождались нарастанием осознанного аддиктивного влечения. Вместе с тем больные алкоголизмом демонстрировали значительно меньшую корреляцию между осознаваемым крэйвингом и физиологическими отклонениями, по сравнению с испытуемыми зависимыми от других ПАВ. Важно, однако, отметить, что реакция на ключевые стимулы в условиях отсутствия ПАВ может отличаться по ряду признаков от крэйвинга в условиях свободного доступа к веществу (Meyer, 2000).

Результаты специального обзора 38 экспериментальных исследований (30 по алкоголизму и 8 по наркотической зависимости), выполненных с предъявлением испытуемым ключевых стимулов, показали невысокий уровень корреляции между субъективным восприятием влечения и объективными физиологическими изменениями, а также отсутствие обязательной связи между крэйвингом и употреблением ПАВ (Tiffany, Conklin, 2000).

В целом, определения крэйвинга фокусируются на интенсивном стремлении к осуществлению негативно или позитивно подкрепляемого, условно-рефлекторно и/или оперантно обусловленного, поведения связанного с употреблением ПАВ. Многомерность содержания аддиктивного влечения обусловлена сложными структурными взаимосвязями поведенческих, когнитивных эмоциональных и физиологических характеристик этого феномена (Singleton, Gorelick, 1998; Anton, 1999, Shiffman, 2000; Shadel, et al., 2001).

Данные значительного числа исследований, однако, оставляли открытыми несколько принципиальных вопросов. Во-первых, что является доказательством существующего влечения? Его субъективное восприятие, регистрируемые физиологические отклонения или сам факт употребления? Во-вторых, если физиологические характеристики влечения не коррелируют с его субъективным восприятием, существуют ли основания утверждать, что наблюдаемые вегетативные реакции являются манифестацией крэйвинга? Не могут ли автономные физиологические показатели отражать лишь неспецифическую стрессорную реакцию (Franken et al., 1998)? И, наконец, может ли аддиктивное влечение вовсе не осознаваться и обнаруживать себя только результирующим поведением, через бессознательные механизмы оперантного обусловливания?

Частично разрешить эти вопросы были призваны когнитивно ориентированные модели, предлагавшие в качестве основных конструктов влечения: теорию социального научения, процессы обработки информации, память и механизмы принятия решения (Tiffany, 1990, 1999; Niaura, 2000).

Так Marlatt (1985), полагал, что в основе аддиктивного влечения лежат антиципационные механизмы, связанные с ожиданием позитивных результатов употребления ПАВ (outcome expectancy model). Внешние ключевые стимулы способны провоцировать усиление ожиданий, связанных как с первичными эффектами удовольствия, так и с уменьшением проявлений дискомфорта. Кроме условно-рефлекторного, предлагалось учитывать когнитивный мотивационный компонент, который проявляется осознанным намерением употребления. При этом, “craving”, как аддиктивная предиспозиция в целом отделялся от ‘‘urge’’, как актуального намерения, обусловленного множественными взаимосвязями стимула и реакции (Marlatt, 1987). Важным аспектом результирующего поведения, помимо крэйвинга, оставалась способность индивидуума к преодолению влечения (Bandura, 1977). Было установлено, что владение этими навыками во многом определяет риск развития рецидива при воздействии ключевых стимулов (Marlatt, Witkiewitz, 2005).

В контексте когнитивной парадигмы была выдвинута модель двойственного воздействия (dual-affect model), предложенная Baker, Morse и Sherman (1986). По мнению авторов, влечение определяется аффективной окрашенностью мотива. Модель предполагает конкурирующие взаимоотношения позитивной (стремление к удовольствию) и негативной (избегание дискомфорта) конфигурации мотива в зависимости от преобладающих интер - и экстероцептивных стимулов. Предиспозиция к употреблению провоцируется либо позитивно окрашенным ожиданием удовольствия, либо негативными переживаниями ожидания абстинентных проявлений. Несмотря на то, что функциональные особенности нервной системы не позволяют одновременно осуществлять переработку, эмоционально насыщенной и разнонаправленной (негативной и позитивной) информации, имеющее нейрональную основу, аддиктивное влечение в любом случае получает необходимое подкрепление (Baker et al., 1986). Эта теория хорошо согласовывалась с условно-рефлекторными моделями, но не объясняла, почему часть потребителей алкоголя или наркотиков не становятся аддиктами.

Расширенным дополнением к двойственной модели, интегрирующей разнонаправленные процессы эмоциональной реактивности, является модель аффективной переработки негативного подкрепления (affective processing model of negative reinforcement), выдвинутая Baker позднее с другими соавторами (2004). Основой этой концепции является фокусирование внимания на негативных аффективных характеристиках состояния, связанных с воздействием ключевых стимулов. При этом используется балансная модель функции самоконтроля, с противодействующими процессами: холодным (“cool”) рассудочным и горячим (“hot”) эмоциональным (Metcalfe, Mischel, 1999). Холодная когнитивная система характеризуется дискурсивностью, эмоциональной нейтральностью, гибкостью, интегрированностью и последовательностью, являясь одновременно стратегически ориентированной, «медленной» и непостоянно активированной. Эта система – база саморегуляции и самоконтроля. Горячая система представляет эмоциональные характеристики состояния. Эта система отличается импульсивностью и контролируется врожденными ключевыми раздражителями, кроме того, она является основой аффективного сопровождения классических условных рефлексов и противостоит усилиям самоконтроля. Баланс двух систем определяется стрессом, уровнем их развития и индивидуальной динамикой саморегуляции. Исследования продемонстрировали, что аддиктивное влечение провоцируется не только любым психофизическим дискомфортом, но и рефлекторно закрепленным и избирательным восприятием, предшествующих этим состояниям, интероцептивных сигналов (Baker et al. 2004; Eissenberg2004). Реакция на интероцептивные и/или экстероцептивные стимулы зависит от уровня интенсивности негативного аффекта. Низкоинтенсивный аффект на уровне невыраженной ангедонии с доступом к наркотику влечет за собой употребление без достаточного осознавания. Слабые интероцептивные сигналы незначительно сниженного аффекта схожи с ранними симптомами абстиненции, потому и актуализируют влечение. Негативный аффект высокой интенсивности, возникающий, например, при межличностном конфликте, характеризуется «горячей» эмоциональной переработкой со снижением когнитивной критической составляющей и нарастанием субъективной ценности аддиктивных стимулов. Характерная для аффекта импульсивность мгновенно реализуется возобновлением употребления. Умеренная интенсивность негативного аффекта оставляет больше шансов для когнитивной обработки и реализации копинг-стратегий, уменьшая риск рецидива.

Как и другие подходы, основанные на негативном подкреплении, эта концепция не полностью объясняет случаи рецидивов, спустя длительный период после исчезновения абстинентной симптоматики в отсутствие провоцирующих факторов (Rohsenow, Monti, 1999; Drummond et al., 2000; Mezinskis et al., 2001).

В модели когнитивной переработки (cognitive processing model), предложенной Tiffany (1990, 1999), регулярное употребление ПАВ рассматривается как автоматизированное поведение, не требующее когнитивных усилий. Для крэйвинга необходимо возникновение препятствия к употреблению - отсутствие доступа или сознательное самоограничение. Только тогда возникает неавтоматизированная, требующая усилий, реакция. В зависимости от того как это препятствие будет восприниматься и интерпретироваться ключевые стимулы будут провоцировать возникновение крэйвинга и риск рецидива (Tiffany, 1990). Некоторые авторы полагают, что крэйвинг нарушает когнитивные функции. В эксперименте больным алкоголизмом требовалось большее время для решения задачи в условиях предъявления ключевых стимулов в сравнении с нейтральными стимулами (Sayette et al., 1994). Период воздержания от употребления ПАВ характеризуется субъективным ощущением замедленного течения времени (Vohs, Schmeichel, 2003). Вероятно, это является причиной убежденности некоторых больных, нередко поддерживаемое врачами, что синдром отмены метадона протекает более тяжело, чем при героине. Симптомы абстиненции при отмене метадона, объективно не более выраженные, но более длительные, переживаются тяжелее, так как кажутся бесконечными.

В рамках когнитивной модели существует предположение, что психические процессы, контролирующие влечение и употребление представляют собой две независимые системы. То есть, поиск и употребление ПАВ может не сопровождаться крэйвингом, а крэйвинг может не приводить к употреблению (Tiffany, Carter, 1998; Tiffany, Conklin, 2000). Компульсивный характер употребления ПАВ, являясь автоматизированным поведенческим паттерном, объясняет возможность рецидива после периода длительной ремиссии. Усвоенные, после многократного повторения, моторные и когнитивные навыки активируются специфической конфигурацией внутренних и внешних стимулов, что ведет к возобновлению употребления без предшествующих намерений, без осознанного влечения и без противодействующих усилий (Tiffany, 1990; Tiffany, Carter, 1998).

Модель когнитивного процессинга совпадает с моделью аффективной переработки в двух аспектах. Оба подхода признают значимость когнитивных усилий для поддержания абстиненции, в том числе и в условиях возмущающих аффективных воздействий. Также, обе модели допускают, что в условиях свободного доступа к наркотику употребление происходит без когнитивных задержек, на «предсознательном» уровне (Baker et al., 2004).

Представление о том, что наркоманическое поведение является, в значительной степени, автоматизированной активностью поддерживается и другими авторами. В рамках биоинформационной модели, связанные с ПАВ эффекты представлены «пропозициональнальными» нейрональными связями, которые кодируют когнитивные, физиологические и поведенческие аспекты зависимого поведения и реализуют их при воздействии соответствующих стимулов, порой не осознаваемых (Niaura et al., 1991).

Модель, предложенная White (1996) основана на представлении о трех параллельных нейро-психофизиологических процессах: 1) условно-рефлекторном научении, когда нейтральные раздражители, совпадающие с употреблением наркотиков, становятся специфическими стимулами дальнейшего поведения; 2) «эксплицитном научении» – установлении связи между ключевыми сигналами; и 3) формировании привыкания - укреплении связи между стимулом и реакцией.

Модели социального научения, связывающие крэйвинг с позитивным подкреплением, в свою очередь, ограничены рамками представлений о том, что продолжение наркотизации ассоциировано c гедонистическими эффектами употребления. Однако этому противоречат данные исследований показавших возможность сохранения зависимого поведения при отсутствии позитивного сенсорного подкрепления (Fischman, 1989; Lamb et al., 1991).

Известно также об отсутствии прямой связи между способностью отдельных веществ вызывать эйфорию и их аддиктивным потенциалом. Так, например, кокаин заметно превосходит героин по эйфоризирующему эффекту, но уступает ему в способности вызывать привыкание и в этом отношении сопоставим с никотином, который вовсе не вызывает эйфории (Robinson, Pritchard, 1992; Nutt et al., 2007). При этом кокаин вызывает однотипные эффекты удовольствия у зависимых субъектов и у лиц без признаков зависимости, увеличивая у тех и других концентрацию дофамина в области стриатума (Volkow et al., 2003).

Частично эти противоречия были преодолены в ряде работ, указывающих на то, что разные пациенты обнаруживают различные эмоционально-мотивационные и когнитивно-поведенческие характеристики крэйвинга сопряженные как с негативным, так и позитивным подкреплением (Powell et al., 1992; Carey, Correia, 1997; Potgieter et al., 1999; Verheul et al., 1999; Heinz et al., 2003; Addolorato et al., 2005).

Вместе с тем без удовлетворительного объяснения остаются некоторые существенные особенности аддиктивного поведения. В частности, что лежит в основе рецидива, если не удается установить его причинной связи ни с негативным (избегание абстинентных проявлений), ни с позитивным (стремление к эйфоризирующим эффектам) подкреплением? Что обеспечивает стойкость влечения при серьезных негативных последствиях употребления и преходящих, минимальных эффектах удовольствия? Каким образом сверхмалые дозы наркотика, субъективно неотличимые от плацебо, поддерживают наркозависимое поведение (Lamb et al., 1991)? Почему рецидив провоцируется таким разнообразием стимулов, как негативного, так и позитивного содержания (Weiss et al., 2001; Sinha et al., 2006; Grusser et al., 2007; Fortuna, Smelson, 2008)?

В качестве теории, отвечающей на эти вопросы Robinson и Berridge (1993), выдвинули психобиологическую концепцию побудительной сенсибилизации (incentives sensitization theory). В соответствии с этой моделью длительное употребление алкоголя и наркотиков приводит к устойчивой гиперсензитивности системы нейрональной дофаминовой трансмиссии, вовлеченной в механизм формирования побудительной мотивации. Прекращение употребления приводит к нарушению нейроадаптивного гомеостаза и, как результат, нарастающему влечению. Крэйвинг может возникать как в ранний период синдрома отмены, когда он направлен на устранение или уменьшение проявлений нейромедиаторного дисбаланса, так и в период длительной ремиссии, когда он проявляется специфической реакцией на стресс. Механизмы памяти, связанные с системой вознаграждения, реактивируют соответствующие нейрохимические процессы, избирательно фокусируя внимание на ключевых, средовых и эмоциональных стимулах. Важнейшим положением концепции побудительной сенсибилизации, разрабатываемой авторами более 15 лет, является разделение понятий ‘‘wanting’’, как необходимой потребности и ‘‘liking’’, как стремления к достижению непосредственных гедонистических эффектов употребления. Несмотря на то, что оба этих феномена могут проявляться одновременно, нейропсихическая база их возникновения различна (Robinson, Berridge, 2003). Аддиктивное поведение (wanting), может проявляться без ожидания эффектов удовольствия (liking), вопреки очевидным негативным социальным последствиям. Указанный механизм опосредуется не эйфоризирующими эффектами употребления и не абстинентной симптоматикой, а потребностной мотивацией. Этим объясняется компульсивный характер аддиктивного влечения, обусловленный не стремлением к удовольствию, а «нехваткой» наркотика. Этот феномен приобретенной потребностной мотивации (‘‘incentive salience’’), имеет как эксплицитные, так и имплицитные характеристики. Первые проявляют себя осознанным влечением и соответствующим целевым поведением, вторые провоцируются ключевыми, условно-рефлекторными и оперантными стимулами, актуализируя неосознанный характер влечения (Robinson, Berridge, 2008). Стремление к гедонистическим эффектам ПАВ (‘‘liking’’), может представлять собой личностную характеристику и, в качестве таковой, выступать эксплицитно, как определенное мировоззрение, но может и реализоваться имплицитно без осознавания воздействующих стимулов (Berridge, Winkielman, 2003).

Результаты других независимых исследований также подтверждают, что мезолимбическая дофаминовая система опосредует потребностные биологические механизмы, а не субъективные гедонистические эффекты употребления (Brauer et al., 1997; Leyton et al., 2002;).

В целом теория побудительной сенсибилизации объединяет эмоциональные (liking) и мотивационные (wanting) аспекты, механизмы научения и условно-рефлекторные стимулы в единую модель с акцентом на биологической основе аддиктивного влечения. Эта модель удовлетворительно объясняет механизм крэйвинга, как в период проявлений абстинентной симптоматики, так и в периоде ремиссии ( Vanderschuren, Pierce, 2010). При этом указывается, что автоматизированный характер аддиктивных психобиологических реакций в условиях зависимости может не сопровождаться утратой контроля над поведением.

Трехвариантная психобиологическая модель крэйвинга была представлена голландскими исследователями, изучавшими механизмы влечения к алкоголю (Verheul et al., 1999). В основе этой концепции лежит признание индивидуальных различий в стратегии переживания аффектов, в характере условно-рефлекторных механизмов активности, в восприимчивости к эффектам алкоголя и в особенностях дисрегуляции отдельных нейрональных медиаторных систем. Сочетание этих факторов, по мнению авторов, определяет природу крэйвинга, его механизмы и три основных паттерна проявлений. Первый вариант или путь возникновения опосредуется эффектами вознаграждения, которые достигаются в результате употребления алкоголя (reward craving).

Этот вариант связан, либо с дофаминергической/опиоидергической дисрегуляцией, либо с индивидуальным стилем переживаний, характеризующимся поиском награды, либо с комбинацией двух этих механизмов. Склонность к поиску позитивной поддержки и вознаграждающих событий является компенсацией низкого уровня кортикальной активности. Второй путь возникновения аддиктивного влечения обусловлен стремлением к уменьшению состояний напряжения или ирритативного возбуждения (relief craving), и связывается с ГАМК-ергической/глутаматергической дисрегуляцией, или с индивидуально-типологической реакцией на стресс, или с комбинацией обоих составляющих. Стрессовые реакции при этом могут возникать, как на внешние воздействия, так и на внутреннее физиологическое возбуждение. Подобный вариант возникновения крэйвинга обусловлен нарушением нормального функционирования аверсивной мотивационной системы (aversive motivational system), именуемой также системой поведенческого подавления (behavior inhibition system). В норме эта система ингибирует гедонистически мотивированное поведение, используя антиципационный механизм, сигнализирующий о негативных последствиях аддиктивного ответа на провоцирующие стимулы (Verheul et al., 1999). На нейробиологическом уровне этот механизм не срабатывает из-за нейрональной гиперчувствительности, обусловленной неэффективной ингибирующей активностью глутаматергической и ГАМК-ергической нейротрансмиссии.

Третий вариант (obsessive craving), характеризуется недостаточной способностью контролировать навязчивые мысли о выпивке и связывается, либо с дефицитом серотонина, либо с личностным радикалом неустойчивого типа, либо и с тем и с другим. Обсессивно-компульсивный характер аддиктивного поведения связывался с дефицитом серотонина (5-НТ) и в других исследованиях (Ciccocioppo, 1999). Система серотонинергической трансмиссии связана, однако, с разнообразными психическими расстройствами и 5-НТ дисфункция не является нозологически специфичной, коррелируя с импульсивными расстройствами, аффективной патологией, нарушением внимания и других когнитивных процессов (Van Praag et al. 1987; Fowles, 1988). В данном случае, перечисленные психопатологические расстройства способствуют возникновению навязчивого аддиктивного влечения, повышая риск рецидива (Verheul et al., 1999).

В целом, авторы этой концепции высказываются против расширенного толкования феномена крэйвинга, определяя его просто как выраженное желание, предполагающее соответствующее намерение, сфокусированное на употреблении. Традиционное объединение механизмов негативного и позитивного подкрепления в этой модели не связано с ограничением этиологии крэйвинга рамками представлений об условно-рефлекторных и когнитивных антиципационных механизмах, обусловленных опытом предшествующего употребления. Оригинальность этой теории придает попытка привнести личностно-типологические характеристики в понимание природы аддиктивного влечения и связать их с нейрохимическими механизмами зависимости. К недостаткам, возможно, следует отнести некоторую эвристическую упрощенность и схематичность предложенной концепции. Отождествление крэйвинга с осознанным намерением употребления оставляет без объяснений возникновение этого феномена вне контекста употребления, а также обратную ситуацию, когда употребление происходит без предшествующего влечения.

Еще одной нейробиологической теорией крэйвинга, заслуживающей внимания, является теория нейрональной конкурирующей мотивации (neural opponent motivation theory), предлагаемая Koob и Le Moal (1997, 2001, 2008 a,b). Эта концепция интегрирует физиологические механизмы сенсибилизации и противодействующей адаптации, совпадая в базовых установках с теорией побудительной сенсибилизации Robinson и Berridge (1993), и расширяет теорию конкурирующего процесса (Solomon, 1977). Предполагается, что в основе сохраняющегося аддиктивного влечения лежит негативное эмоциональное состояние, обусловленное избыточной активацией мезокортиколимбической дофаминовой системы, в результате предшествующей сенсибилизации. При этом вводится понятие аллостаза (allostasis), определяемого как состояние хронического отклонения активности регуляторных систем от их нормального функционирования с установлением новых параметров активности (Koob, Le Moal, 2001). В аллостазе организм пытается сохранить стабильность, затрачивая значительную энергию на восстановление системы вознаграждения в новых параметрах. Аллостаз запускает «предвосхищающую» (feed-forward) активность, в отличие от гомеостаза, использующего механизм негативной обратной связи (negative feedback). Одновременно обеспечивается постоянная подстройка потребностных ресурсов к требованиям новых параметров активности регуляторных систем (Koob, Le Moal, 2008a). В связи с тем, что нормальная система мозгового вознаграждения разрегулирована и напряжена, малейшие провоцирующие факторы приводят к потере контроля над употреблением (Koob, Le Moal, 1997, 2001). Любые внешние факторы, приводящие к сдвигу гомеостаза, в соответствии с теорией конкурирующего процесса, должны вызывать длительно противодействующую активность (b-process) с аверсивной симптоматикой и сопутствующим крэйвингом (Solomon, 1977). В рамках концепции конкурирующей мотивации предполагается, что b-процесс возникает тотчас после а-процесса, препятствуя возврату систем вознаграждения в рамки нормально функционирующего гомеостаза. Допускается возможность того, что b-процесс прогрессивно расширяется в течение повторных употреблений ПАВ и, что процессы сенсибилизации и противодействующей адаптации независимо активируются на разных этапах наркотического цикла (Koob, Le Moal, 1997, 2001).

Одна из последних работ Koob и Le Moal (2008a), посвящена нейроадаптивным изменениям эмоциональных систем мозга при аддиктивном расстройстве. В этом исследовании авторы указывают на динамику характеристик влечения от импульсивного, основанного на позитивном подкреплении, в начале употребления ПАВ, к компульсивному, обусловленному негативным подкреплением. Злоупотребление ПАВ обеспечивает избыточную активность мозговой системы вознаграждения, вовлеченной в механизм позитивного подкрепления, что запускает противодействующий механизм активности. На начальных этапах употребления действие наркотика способно подавлять систему «антивознаграждения» (antireward system), однако, по мере привыкания, дисрегуляция подлежащих нейрохимических функций проявляется состоянием аллостаза. Специфическим образом активность дофамина и опиоидных пептидов понижается, в то время как активность кортикотропин-релизинг фактора, норэпинефрина и динорфина возрастает, продуцируя аверсивную симптоматику и другие проявления дистресса (Aston-Jones et al., 1999; Koob, 2003). Эти сдвиги нейротрансмиссии в сочетании с активацией антивознаграждающей системы обеспечивают базу для последующих реакций негативного подкрепления (Koob, Le Moal, 2008 b).

Таким образом, крэйвинг вырастает из памяти вознаграждающих эффектов употребления и усиливается, накладываясь на негативное эмоциональное состояние, присущее аллостазу. При этом очерчивается два типа (точнее было бы сказать два уровня), аддиктивного влечения. Первый тип индуцируется самим ПАВ и/или памятью на ключевые стимулы, ассоциированные с ним. Второй тип, более выраженный, так как включает в себя первый тип, и усиливается тем, что проявляется в условиях дисфории, тревоги или иных резидуальных негативных эмоций.

Очевидно, что концепция нейронального конкурирующего мотива является дальнейшей разработкой условно-рефлекторной модели отрицательного подкрепления. Однако игнорирование когнитивных аспектов влечения не позволяет, оставаясь в рамках этой концепции, удовлетворительно объяснить крэйвинг, не приводящий к возобновлению наркотизации.

Модель научения, связанную с временными различиями подкрепления (temporal-difference reinforcement learning model), для объяснения специфичности механизмов вознаграждения при наркотизации, предложил Redish (2004). Привлекая концепцию актуализации мотива теории побудительной сенсибилизации Robinson и Berridge (1993), основой поведенческого выбора автор считает стремление к максимальному вознаграждению. Выбор поведения зависит от степени значимости, ценности сигнала (value signal), определяемого ожидаемым вознаграждением и уменьшающимся по мере отсроченности эффекта. Модель основана на представлениях связанных с фазным повышением уровня дофамина при употреблении кокаина. Нейрофизиологические эффекты дофамина позволили автору утверждать, что основой аддикции является иррациональный выбор, связанный с временными характеристиками вознаграждения. При обычном рациональном поведении, вне наркоманического контекста, для повышения ценности награды приходится прикладывать большие усилия. Поведенческий выбор определяется оценкой стоимости получаемого вознаграждения. Этот феномен в экономике называется эластичностью. При наркотической зависимости сенсибилизированная система потребностной мотивации игнорирует параметры стоимости и уменьшает «эластичность» выбора, определяя его иррациональность.

В качестве близких к описанной модели могут рассматриваться теории поведенческого выбора (Ainslie, 1992, 2001; Becker, Murphy, 1988; Herrnstein, Prelec, 1992; Rachlin, 2000; Vuchinich, Tucker, 1998). Ключевыми психологическими составляющими зависимости в группе этих теориях рассматриваются конфликт, амбивалентность, борьба мотивов и выбор (Orford, 2001). В частности феномен зависимого поведения рассматривается как вариант утраты самоконтроля, когда отсроченному, но более полноценному вознаграждению предпочитается немедленно доступное. Такое предпочтение, основанное на временных параметрах вознаграждения, является стойкой характеристикой аддиктивного выбора (Ainslie, 1992). Несмотря на то, что подобное поведение может проявляться и в норме, большинство людей способно избегать разрушительных последствий, связанных с повторением неверного выбора. Особенностью аддикции является неспособность к устойчивой реализации альтернативной поведенческой стратегии.

Слабость самоконтроля предлагается рассматривать и как вариант импульсивного поведения, основанного на ассоциированных с определенными областями мозга когнитивных конструктах: 1) автоматизированности, в связи с предшествующим научением; 2) недостаточной способности к торможению ответных реакций, имеющих предшествующее подкрепление и 3) дефицитарном механизме принятия решений без должного учета отсроченных последствий ( Adinoff et al., 2007).

Дальнейшее расширение психологически ориентированной концепции, вскрывающей механизмы иррациональности аддиктивного поведения, воплотилось в структурно унифицированной модели зависимости (unified framework for addiction model), предложенной Redish с соавторами (2008). В соответствии с этой моделью у аддиктивной личности насчитывается десять уязвимых позиций в системе принятия решений, накладывающихся друг на друга, или существующих независимо. Модель предполагает наличие двух систем: гибкой системы планирования, связанной с когнитивными антиципационными механизмами и ригидной системы, лежащей в основе привыкания. При этом авторами отмечается, что ошибки функционирования могут обнаруживаться, как в каждой из систем, так и в их взаимодействии. Возможность ошибок (“failure modes”), недостаточно прогнозируется и просчитываться для специфических ситуаций, в то время как при других обстоятельствах система принятия решений может функционировать без сбоев. Вопреки представлениям Koob и Le Moal (2008a), авторы унифицированной модели не считают переход от импульсивного к компульсивному употреблению типичной динамикой аддиктивного процесса. Утверждается, что аддиктивное поведение, как любое другое, может контролироваться, как системой планирования, так и системой привыкания, либо обеими системами сразу в зависимости от стадии научения и предъявляемых требований среды (Redish et al., 2008). Авторы, таким образом, подводят феномен крэйвинга под категорию процессов, связанных с принятием решения. В частности указывается, что влечение провоцируется переоценкой ожидаемых результатов употребления, которая калькулируется системой планирования из уровня потребности и ценности результата, удовлетворяющего эту потребность. При этом отмечается, что нейрохимические характеристики аллостаза способны влиять на оценку ожидаемых результатов употребления.

Признание эвристической оригинальности двух-системной унифицированной модели не повлияло на критику этой концепции, в связи с игнорированием ею аффективных и условно-рефлекторных механизмов возникновения зависимости (Kiviniemi, Bevins, 2008; Koob, Le Moal, 2008 b).

Эти замечания попытались учесть австралийские исследователи аддиктивного влечения (Kavanagh et al., 2005), предложившие модель вторгающихся представлений (elaborated intrusion theory of desire). Постулируя, близкий к кататимному механизм формирования влечения, авторы указывают, что вторгающиеся представления запускаются автоматически под воздействием внешних ключевых стимулов, спонтанных физиологических сдвигов или случайных ассоциаций, и немедленно получают когнитивную переработку. Сенсорный компонент вторгающихся переживаний имитирует эмоциональные и чувственные характеристики образов достижения, обнажая существующий дефицит систем вознаграждения. Результирующее влияние влечения на поведение определяется конкурирующими мотивами, доступностью цели и навыками совладания.

Исследуя механизмы алкогольной зависимости, Anton предложил нейроанатомическую модель крэйвинга в которой выраженность аддиктивного влечения связывается с индивидуальными особенностями вовлеченности отдельных мозговых структур в мнестические процессы (1999). Как и многие другие ПАВ, алкоголь повышает уровень дофамина в прилежащем ядре (Anton et al., 1996). Вследствие этого, через нейрональные связи, активируются три другие мозговые области: амигдала; фронтальная кора, в особенности дорсолатеральный префронтальный кортекс, который фиксирует эффекты вознаграждения; и базальные ганглии, вовлеченные в процесс репродуцирования мнестически-поведенческих паттернов. Префронтальный кортекс может одновременно стимулироваться сенсорной информацией (вид и вкус алкоголя) с коры и недифференцированной негативно-аффективной подпиткой с амигдалы и подлежащего ядра. Таким образом, состояния эмоционального дискомфорта фиксируются памятью в сочетании с эффектами вознаграждения, обеспечивая соответствующую побудительную мотивацию. В свою очередь префронтальный дорсолатеральный кортекс отправляет информацию обратно к подлежащему ядру, сенсибилизируя его к воздействию ключевых стимулов. В дополнение, с префронтального кортекса память транслируется на базальные ганглии, усиливая или поддерживая стереотипические процессы, лежащие в основе обсессивного влечения (Anton et al., 1996). Фронтоорбитальная зона коры влияет на характер деятельности, оценивая уровни рисков и наград, и тормозит импульсивное поведение, направляя оценочную информацию на префронтальный кортекс. Повреждения фронтоорбитального кортекса, врожденного или приобретенного характера, может являться причиной недостаточного контроля и проявляться импульсивным поведением. Аналогичным образом, дисбаланс в системе прямых и непрямых стриато-паллидарных связей ведет к гиперактивности фронтоорбитально-субкортикальных взаимодействий и проявляется обсессивно-компульсивной симптоматикой (Saxena et al., 1998).

Иллюстрируя эту модель, Anton объясняет связь привычного употребления алкоголя с подавлением негативных эмоций. Алкоголь и негативно окрашенные аффекты активируют амигдалу, при этом способность алкоголя ослаблять стресс закодирована в центрах памяти дорсолатерального префронтального кортекса и базальных ганглиях. Таким образом, формируется устойчивая энграмма, связывающая ослабление стресса с употреблением алкоголя. В последующем, в периоде воздержания, стрессовая ситуация активирует амигдалу вместе с дорсолатеральным префронтальным кортексом и базальными ганглиями, обеспечивая возникновение крэйвинга. При этом нейроанатомическая модель предполагает индивидуальные различия результирующего поведения, обусловленные влиянием фронтоорбитальных центров, специфически оценивающих уровни рисков и вознаграждения, связанных с употреблением в данной ситуации (Anton, 1999).

Модель интероцептивной дисрегуляции (interoceptive dysregulation), объединяющую представления об интерорецепции и аллиестезии с нейрональной активностью, как основы аддиктивных процессов в целом, и аддиктивного влечения в частности, была предложена исследователями калифорнийского университета из Сан Диего (Paulus et al., 2009). Под интерорецепцией понимаются импульсы, исходящие из внутренних органов и генерируемые ЦНС в чувства и ощущения при одновременном возникновении мотивационной активности, направленной на регуляцию внутреннего состояния (Craig, 2009). Интероцептивные характеристики гомеостаза при употреблении ПАВ непосредственно влияют на реакцию индивидуума и определяют выраженность аддиктивного влечения. Так, например, крэйвинговая реакция аддиктов на ключевые стимулы оказывается более выраженной при отсутствии следов ПАВ в крови, по сравнению с реакцией в условиях наркотической интоксикации. Интерорецепционное состояние, сопряженное с выраженностью аффекта и мотивационными компонентами, модулирует активацию передней части островковой зоны коры, которая аверсивно взаимодействует с амигдалой и вентральным стриатумом, ответственными за потребностно-побудительные механизмы вознаграждения (Robinson, Berridge, 2008). Другими словами, островковая часть коры является той зоной, где отражаются интерорецепторные эффекты употребления, делая эту информацию доступной для осознавания, запоминания и регуляторных взаимодействий. Аллиестезия представляет собой феномен изменения оценки воздействия, как приятного или неприятного, в зависимости от внутренних стимулов. Это качественно новое состояние, определяющее гедонистическую ценность внешнего стимула. Таким образом, крэйвинг связан с интерорецептивным процессингом (Gray, Critchley, 2007). При наркотической зависимости интероцептивная дисрегуляция, обусловленная нарушениями гомеостаза, создает прогностические (аллиестезические) ошибки в оценке вознаграждающих стимулов, поддерживая механизм аддиктивного расстройства. Схожий механизм представлен в концепции аллостаза (Koob, Le Moal, 2001). Важнейшей составляющей дисрегуляторной модели является представление о нарушении, при наркотической зависимости, регулирующей функции островковой части коры. В норме этот участок мозга отсылает другим церебральным системам информацию, необходимую для стабилизации состояния и минимизации интероцептивных прогностических ошибок (Craig, 2009). При аддиктивном расстройстве островковый кортекс дает недостаточную или искаженную информацию из-за устойчивых отклонений в функционировании мозговых систем вознаграждения (Paulus et al., 2009). Роль островковой зоны коры в восприятии интероцептивных эффектов ПАВ, по мнению Naqvi и соавторов, уподобляет аддиктивные процессы естественно и самопроизвольно мотивированному поведению, такому как еда или секс (Naqvi et al., 2007; Naqvi, Bechara, 2010).

Исследования, проведенные с использованием современных методов нейромозговой визуализации (функционального магнитно-резонансного изображения, позитронно-эмиссионной и однофотонно эмиссионной томографии) позволили идентифицировать, связанные с крэйвингом, зоны мозговой клеточной активности (Weinstein et al., 1997; Hommer, 1999; George et al., 2001; Daglish et al., 2003; Sinha, Li, 2007; Park et al., 2007; Vollstadt-Klein et al., 2011). Активность эта возникала в ответ на предъявление ключевых стимулов или после введения сверхмалых доз наркотика, неспособных оказывать фармакологические эффекты. Часть исследователей, при проведении подобных экспериментов, отдает предпочтение кокаину в связи с тем, что он отличается наиболее выраженным подкрепляющим эффектом среди других ПАВ (Kilts et al., 2001; See, 2005). В частности указывается, что активирующие эффекты, возникающие в ответ на алкогольные стимулы, уступают реакциям на кокаин или опиаты и могут не детектироваться позитронно-эмиссионной томографией (Lingford-Hughes et al., 2006).

Несмотря на отсутствие окончательного и завершенного представления относительно всего нейроанатомического комплекса, лежащего в основе аддиктивного влечения, есть веские основания полагать, что островковый кортекс играет важную роль в механизмах никотиновой зависимости. Так, при изучении лиц с никотиновой зависимостью, получивших мозговую травму, повреждение островковой части сопровождалось вдвое большей частотой прекращения курения без последующего влечения, в сравнении с теми у кого эта часть мозга не пострадала. Три четверти пациентов с черепно-мозговой травмой, без повреждения инсулы, пытавшихся прекратить курение, отмечали сохранность влечения и у них достоверно чаще возникали рецидивы (Naqvi et al., 2007; Gray, Critchley, 2007).

Результаты изучения аддиктивного влечения к алкоголю и наркотикам, с использованием техник нейровизуализации, показали вовлеченность в механизмы возникновения крэйвинга хвостатого ядра, таламуса, амигдалы, передней поясной извилины, орбитального и дорсолатерального фронтального кортекса (Hommer, 1999). Каудальное ядро, таламус и фронтоорбитальный кортекс были в свое время выдвинуты в качестве анатомической основы аддиктивного влечения (Modell et al., 1990). Исследователи отмечали феноменологическую схожесть обсессивно-компульсивного расстройства с крэйвингом. Так как обсессивно-компульсивный синдром связывался с дисфункцией (слабостью тормозящих влияний) орбитального кортекса, входящего в стриарно-таламокортикальную петлю, было высказано предположение, что крэйвинг обусловлен теми же причинами (Volkow, Fowler, 2000). Повреждение орбитального кортекса может сопровождаться антисоциальным поведением из-за недостаточности сдерживающих влияний коры. Если крэйвинг рассматривать, как проблему, связанную с неспособностью контроля над проявлениями зависимого поведения, можно представить, что основой расстройства являются те же биологические структуры (Hommer, 1999). Повреждения фронтоорбитального кортекса или передней части поясной извилины уменьшает выраженность автономных (вегетативных) реакций в ответ на предъявление мотивирующих стимулов (Bechara, 2004). Однако повреждение фронтоорбитальной зоны, в отличие от повреждений инсулярного кортекса, не влияло на никотиновую аддикцию (Naqvi et al., 2007). Было выдвинуто предположение о существовании функционально-анатомической диссоциации между процессом ингибирующего влияния на привычное поведение и процессом формирования аддиктивного расстройства (Gray, Critchley, 2007). В методически изобретательном исследовании Garavan с соавторами, функциональное магнитно-резонансное отображение использовалось для оценки характера реакций кокаиновых аддиктов и здоровых испытуемых на просмотр трех видеороликов с различным содержанием, в одном из которых показывались лица, курившие крэк (Garavan et al., 2000). Наряду с тем, что лица, злоупотребляющие наркотиком, демонстрировали значительно более выраженную активацию определенных мозговых структур на «кокаиновый» ролик, в сравнении с контрольной группой, активация этих зон на просмотр сюжета с эротическим содержанием у них была ниже, чем у здоровых испытуемых. Был сделан вывод, что аддиктивное влечение не связано с характерным только для него нейроанатомическим субстратом и сенсибилизация распространяется лишь на ключевые стимулы.

Эти данные хорошо согласовываются с теорией побудительной мотивации Robinson и Berridge (1993) и с концепцией аллостаза Koob и Le Moal (1997, 2001). В соответствии с последней, пороговое восприятие для ранее привычных и естественных вознаграждающих стимулов, в условиях зависимости, остается стойко повышенным, не возвращаясь к изначальному уровню, что и влечет за собой проявления ангедонии. Исследования, в которых использовались психофизиологические показатели, также продемонстрировали снижение реактивности в ответ на обычные позитивные стимулы у опиоидных аддиктов, в сравнении с контрольной группой, при выраженной реакции возбуждения на предъявление картинок с наркоманическим содержанием (Lubman et al., 2009).

Одним из возможных объяснений снижения у наркозависимых способности испытывать удовольствие от обычных позитивных стимулов является, подтвержденное позитронно-эмиссионной томографией, уменьшение количества дофаминовых D2 рецепторов, которые опосредуют вознаграждающие эффекты употребления ПАВ (Volkow et al., 2001). В стремлении активировать систему вознаграждения лица, страдающие алкогольной или наркотической зависимостью, испытывают постоянный соблазн «самолечения», подстегиваемый крэйвингом (Volkow et al., 2004). Обусловленная снижением медиации, из-за дефицита дофаминовых (D2) рецепторов, дисрегуляция орбитофронтального кортекса лежит в основе утраты самоконтроля и компульсивного влечения к ПАВ, в сочетании с утратой способности к получению прежнего удовольствия от естественных радостей нормальной жизни (Volkow et al., 2001; Kalivas, O’Brien, 2008).

В целом, нейровизуальные техники исследования подтвердили, что нейробиологической базой аддиктивной мотивации, кроме мезолимбических структур системы вознаграждения, выступают нейроадаптивные характеристики иннервации префронтальных, фронтоорбитальных и островковых зон коры головного мозга, узурпирующие нейрональные механизмы обучения и памяти (See, 2002; Kalivas, Volkow, 2005; Fowler et al., 2007) Другими словами, феномен крэйвинга связан с такими когнитивными функциями, как память, внимание и механизм принятия решений ( Grant et al. 1996; Daglish et al., 2003; Garavan et al., 2000; Goldstein, Volkow, 2002; Hyman, 2005).

Пытаясь осмыслить место и роль аддиктивного влечения в общей теории зависимости, французские авторы (Skinner, Aubin, 2010), указывают на три мотивационные модели, в которых крэйвинг рассматривается в качестве важнейшей составляющей аддиктивного поведения. Модель, объясняющая употребление алкоголя (Cox, Klinger, 1988), многомерная амбивалентная модель Breiner и соавторов (1999) и синтетическая мотивационная теория, предложенная West (2006).

Модель Cox и Klinger связывает мотив употребления с искомым эмоциональным состоянием индивидуума. В ситуации, предрасполагающей к употреблению, поведение определяется выраженностью побудительной мотивации. Побудительная мотивация (incentive motivation), в свое время рассматривалась Hull (1951), как основа активного и целенаправленного поведения. Цели, достигаемые употреблением ПАВ в данной ситуации, должны перевешивать результирующие последствия отказа от употребления. Ожидаемые эффекты алкоголя поддерживают мотивацию в двух аспектах: непосредственным образом воздействуя на эмоциональное состояние и, опосредованно, как способ получить одобрение остальных участников ритуала употребления. Кроме предшествующего опыта, связанного с прямыми химическими, и иными, поддерживающими гедонистические ожидания, эффектами употребления, концепция учитывает личностные и ситуационные факторы. В то же время, ограничение алкогольного поведения мотивационными характеристиками приближает этот подход к условно-рефлекторным моделям с положительным подкреплением (Stewart et al., 1984; Stewart, Wise, 1992). Отличие, однако, заключается в том, что акцент переносится на когнитивные механизмы, а потребностно-биологические аспекты состояния по существу игнорируются. Поэтому, последовательно объясняя механизмы принятия решения, эта модель не затрагивает очевидных иррациональных аспектов аддиктивного влечения при алкогольной зависимости.

В развитие мотивационно-психологической концепции Коха и Клингера, Breiner и соавторы (1999), предложили более сложную и развернутую модель (multidimensional ambivalence model). В основу этой модели заложены представления о разнонаправленных мотивациях приближения и избегания, и «оценочном пространстве», где эти мотивации пересекаются. При этом ключевым модулятором процесса выступает «доступ к альтернативной оценочной активности». Опираясь на поведенческую теорию выбора (Vuchinich, Tucker, 1998), модель предполагает существование двух мозговых систем: систему потребностного влечения, благоприятствующую крэйвингу, и контролирующую когнитивную систему, тормозящую его. Также, как и в концепции Cox и Klinger, поведенческий выбор, связанный с употреблением алкоголя или отказом от него, определяется аспектами личностного опыта (биологическая реактивность, социо-культуральное оформление, поддерживающие эффекты) и актуальными факторами (количественная и качественная характеристика побуждений и возможность альтернативной оценочной активности). Указанные характеристики формируют результирующие негативные или позитивные ожидания, которые, в свою очередь, определяют избегающее или достигающее поведение. Важной составляющей процесса принятия решений, уменьшающей вероятность соответствующего выбора, является отсроченность ожидаемых результатов (Vuchinich, Tucker, 1998). Более того, если доступ к альтернативно приемлемой активности требует планирования и дополнительных усилий выбор, скорее всего, будет сделан в пользу употребления.

В оценочном пространстве, где пересекаются тенденции приближения и избегания, выделяются четыре паттерна реагирования: приближение, избегание, индифферентность и амбивалентность. Приближение и избегание являются однонаправленными, исходя из определения. Индифферентность характеризуется внутренней бесконфликтностью, из-за низкой активности приближающей и избегающей составляющей. Совсем иначе выглядит амбивалентность, которая проявляется выраженной напряженностью приближающей и избегающей интенции. В исследовании, зависимых от кокаина реципиентов программы метадоновой заместительной терапии, Avants и соавторы (1995), использовали оценочные шкалы для квантификации приближающих и избегающих отклонений после просмотра фильма, демонстрирующего употребление кокаина. В результате было выявлено, что выраженность крэйвинга и аверсивных реакций варьировали независимо друг от друга. Изначально, до предъявления ключевых стимулов, показатели приближения и избегания имели негативную корреляцию, но после экспозиции стимульного материала значимых корреляций между ними установить не удалось. Схожие данные, подтверждающие возможность сосуществования независимых друг от друга реакций принятия и отвержения, были получены при моделировании ситуации свободного доступа к алкоголю и табаку. Лица, находившиеся в периоде воздержания, демонстрировали негативные корреляции между реакциями влечения и отвращения, однако, среди активных потребителей алкоголя и курильщиков значимых корреляций между разнонаправленными реакциями не выявлялось (Breiner et al., 1997).

Мультидимензиональная мотивационная модель фиксирует значимость амбивалентных содержаний в ситуациях, провоцирующих аддиктивное влечение. Авторы этой концепции указывают, что условно-рефлекторные и нейроадаптивные модели сфокусированы исключительно на механизмах поведения, реализующих употребление ПАВ, оставляя без должного внимания противодействующие механизмы. В частности, остается невыясненным, почему значительная часть людей с признаками зависимости обнаруживает способность соизмерять последствия в ситуации принятия решения относительно употребления. Между тем, конкурирующие мотивы представляются значимыми аддиктивными характеристиками, поскольку отражены в трех из семи критериев зависимости представленных в DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) и в двух из шести критериев зависимости, указанных в МКБ-10 (World Health Organization, 1992). Эти критерии иллюстрируют внутренний конфликт между стремлением к употреблению ПАВ и попытками противодействия аддиктивному влечению: «вещество часто употребляется в большем количестве и более длительный период, чем планировалось», «сохраняются желание и безуспешные попытки уменьшить или контролировать употребление», «продолжение употребления, несмотря на очевидные негативные последствия и понимание их причинной связи с употреблением». Следует отметить, что два первых критерия, разделенных в DSM-IV, в МКБ-10 по существу объединены в одном, характеризующим утрату контроля. Таким образом, в качестве имманентной характеристики феномена аддиктивного влечения обе классификации указывают на амбивалентность мотивов, на внутренний конфликт между потребностным влечением и желанием прекратить употребление. В одной из своих работ Tiffany (1999), прямо указывает на то, что именно препятствующие попытки самоограничения усиливают проявления крэйвинга.

В соответствии с представлениями Lang (1995), в основе избегающего поведения лежит «тормозящая система», восприимчивая к негативным стимулам, таким как беспокойство, недомогание, тревога и страх. Эта, ограничивающая поведение, система (behavioral inhibition system - BIS), противостоит, игнорирующему угрозы, поведению, обусловленному влечением (behavior appetitive system - BAS). Обе системы имеют представительство в амигдале и префронтальном кортексе, но действуя по отдельности взаимно ингибируют друг друга. Алкоголь способен задействовать обе системы, но разнонаправлено на разных участках.

Тщательную разработку мотивация аддиктивного поведения получила в теории, представленной West (2006). Автор объясняет поведение сложной организацией взаимодействия таких феноменов как импульсы, потребности, опыт, научение, привычки, влечения, выбор и нормативность. Постулируется значимость пяти основных блоков: структуры мотивационной системы, текущего момента реакции, пластичности нейрональных процессов, самовосприятия и психической нестабильности. Структура мотивационной системы включает в себя планы, характер реакций, выраженность побудительных и тормозных процессов, мотивы и оценки, поэтому обозначается акронимом PRIME (plans, responses, impulses/inhibiting, motives, evaluations). Планы в этой модели занимают высший уровень и выражают представления о необходимых действиях. Они влияют на реакцию, только если необходима дополнительная мобилизация. Если, например, привлекательный стимул активирует альтернативное и более сильное желание ресурсы планирования для его реализации не задействуются. Планы могут корректировать поведение, если выраженное желание (крэйвинг) конфликтует с воспоминаниями. На низшем уровне находятся реакции, определяющие начало, прекращение и динамические характеристики деятельности. На следующем уровне работают процессы возбуждения и торможения, которые направляют поведение в данный момент под воздействием внешних или внутренних стимулов. На этом уровне могут проявляться неудержимые желания, такие как расчесывание при зуде или удовлетворение аддиктивного влечения. Важно отметить, что сила этих потребностных влечений может подавлять все другие уровни в структуре мотивационной системы. На следующем уровне находятся мотивы, связанные с желаниями и потребностями. Они, даже на бессознательном уровне, могут влиять на поведение, запуская побудительные и тормозные влияния в направлении образов достижения. Если эти образы не могут немедленно и беспрепятственно реализоваться в актуальное состояние - формируется план. Оценки, находящиеся на следующем уровне мотивационной структуры, включают в себя представления о том, что должно происходить в данный момент, что полезно или вредно, хорошо или плохо. Чтобы влиять на поведение оценки должны согласовываться с мотивами.

Второй блок сфокусирован на постоянной изменчивости реакций с конкурирующей побуждающей и тормозной активностью. Мотивация и поведение обладают выраженной динамичностью в связи с сиюминутными влияниями. Этим объясняется, почему неожиданно возникающие влечения могут реализовываться вопреки предшествующим намерениям.

В третьем блоке рассматриваются варианты пластической адаптивности нейрональных процессов, которые формируются в результате индивидуализированного опыта. Эта пластичность выражается в сенсибилизаци/привыкании, условно-рефлекторном научении и эксплицитной памяти.

Четвертый блок – это самовосприятие и самоосознавание, влияющие на самоконтроль. Чувство удовлетворенности или разочарования в самом себе определяет направленность внимания, формирует программу действий и обеспечивает ее реализацию. В состоянии отчаяния или паники люди утрачивают способность к самоконтролю.

Последним блоком выступает концепт о психической нестабильности, связанный с необходимостью использования других источников удовольствия для стабилизации состояния.

Как феномен аддиктивного влечения встраивается в “prime”- теорию? Зависимость характеризуется нарушением деятельности мотивационной системы, вследствие чего потребность в употреблении ПАВ становится приоритетом. Обнаруживая себя с различной степенью интенсивности, влечение может варьировать от простого стремления к удовольствию до компульсивной потребности. Если влечение ограничено эмоционально-гедонистическими предпочтениями оно занимает «уровень мотивов» и подвержено влиянию цензуры со стороны «уровня оценок». Выраженное с максимальной интенсивностью, влечение занимает «уровень возбуждения/торможения» и приобретает характер внутренней потребности или непреодолимой реакции на внешние стимулы. Нарушение иерархических взаимоотношений в мотивационной структуре приводит к тому, что низшие уровни могут доминировать над высшими. Например, запуская механизм условного рефлекса, ключевой стимул создает ожидание облегчения, удовольствия или, наоборот, страх негативных последствий употребления. Направленность ожиданий начинает определять актуальные планы, намерения и представления. Паттерн доминирования, при этом, выглядит следующим образом: импульсы (возбуждение) перевешивают мотивы, мотивы перевешивают оценки, а оценки перевешивают планы. Что происходит, когда разные оценки вступают в противоречие друг с другом? Когда, например, пациент, сознательно обратившийся за лечением, подвергается испытанию в связи с предложением употребления. В этой ситуации осознанные планы находятся под натиском возникшего влечения. Борьба мотивов усиливает беспокойство и состояние неопределенности. По утверждению West, любая дополнительная эмоция, потребность или внешнее воздействие в этот момент могут иметь решающее значение для выбора поведения.

В целом, синтетическая (“prime”) модель, хотя и выглядит несколько перегруженной деталями, учитывает не только когнитивные, условно-рефлекторные и психобиологические аспекты мотивационной структуры, но и элементы случайности, что придает ей черты реалистичной хаотичности. При этом, помимо сложности психофизиологических механизмов аддиктивного влечения, отмечается неустойчивый характер равновесия на всех уровнях существующей зависимости.

Так или иначе, анализ представленных исследований показывает, что крэйвинг ассоциируется с нейроадаптивными механизмами, возникающими вследствие употребления ПАВ, а его связь с поведенческими проявлениями зависимости не является во всех случаях достаточно определенной. При этом исследователи не отмечают принципиальных различий феномена влечения, зависимых от фармакологических характеристик различных ПАВ (Carter, Tiffany,1999; Fortuna, Smelson, 2008).

В тоже время, различные ПАВ характеризуются известной спецификой основных этапов аддиктивного цикла, представленных периодами интоксикации, синдромом абстиненции и последующим воздержанием. Так, клинико-токсикологические проявления активного употребления психостимуляторов и алкоголя заметно отличаются от употребления никотина, а синдром отмены алкоголя и опиоидов протекает значительно более драматично, чем при отмене психостимуляторов и галлюциногенов. Вместе с тем, в периоде ремиссии, выраженность влечения к различным ПАВ может быть сопоставимой. По мере формирования зависимости, импульсивный характер влечения сменяется влечением компульсивным, отражая характерную динамику от позитивного к негативному подкреплению (Koob, Le Moal, 2008a).

Эту точку зрения разделяют и некоторые отечественные авторы, указывая на неспецифичность влечения в рамках синдрома психической зависимости (Пятницкая, 2008). Возникновение же признаков физической зависимости связывается со специфическим характером влечения, которое трактуется уже как компульсивное. Это неодолимое влечение отражает физическую потребность и имеет неодинаковый биологический смысл в периоде интоксикации, в абстинентном синдроме и в ремиссии (Пятницкая, 2008). Остается, однако, неясным по каким признакам определяется физическая зависимость, в условиях длительного воздержания, если отсутствуют толерантность и симптомы абстиненции.

Безусловным достижением отечественной наркологии, по мнению ряда авторов, является разработка концепции патологического влечения к ПАВ, как стержневого психопатологического образования сверхценно-паранойяльной структуры, определяющего основные клинические проявления наркологического заболевания (Альтшулер, 1994; Иванец, 2000; Чирко, Демина, 2002;). Если парциальное и относительно невыраженное патологическое влечение, с компонентами внутренней борьбы, признается психопатологически близким к навязчивым состояния, то его генерализованная манифестация трактуется как «искаженное и не поддающееся коррекции отражение реальной действительности» (Альтшулер, 1999). Также утверждается, что влечение к ПАВ относится к психопатологическим «новообразованиям», не имеет аналогов в нормальной психической деятельности и характеризуется «периодичностью протекания и постоянством проявлений» (Винникова, 2009). В качестве компонентов патологического влечения рассматриваются идеаторные, аффективные, сенсорные, вегетативные и поведенческие нарушения (Рохлина, Козлов, 2001; Винникова, 2004;). Дальнейшие изыскания в этом направлении привели отдельных авторов к убеждению в том, что патологическое влечение к интоксикации представляет собой острое психотическое состояние с явлениями деперсонализации или бредовой аутоидентификации, которое развивается по закономерностям эндогенного психоза, со всеми присущими ему характеристиками расстройств сознания и мышления (Благов, 2005; Даренский, 2005; Демина, Чирко, 2006; Михайлов, 2010). Такой подход, похоже не распространяемый авторами на курильщиков табака, имеет далеко идущие последствия. Во-первых, он выступает теоретической основой для использования нейролептиков в качестве базовой терапии химической зависимости (Альтшулер, 1994; Иванец и соавт., 2000; Даренский, 2004; Благов, 2005); во-вторых, предполагает возможность принудительного лечения больных алкоголизмом и наркоманиями по тем же основаниям, которые сформулированы для психотических больных и, в-третьих, не согласуется с указанными в МКБ-10 критериями зависимости, отражающими внутренний конфликт с постоянными или периодическими попытками прекратить употребление. Дополнительно к этому, развитие концепции, определяющей опиоидную зависимость в ранг процессуального психотического расстройства, исключает использование любых терапевтических стратегий, ориентированных на снижение вреда. Результаты лечения в такой парадигме связываются с подавлением патологического влечения, как необходимой основы для достижения и стабилизации ремиссии. Все другие критерии эффективности лечения рассматриваются в качестве производных обязательного прекращения наркотизации. При этом подходы, ориентированные на первичное улучшение социально-психологических характеристик состояния наркозависимых субъектов, трактуются как неадекватные природе химической зависимости, как подмена целей терапевтического вмешательства и препятствие патогенетическому лечению (Благов, 2005).

Указывая на принципиальное единство патогенетических механизмов зависимости от различных ПАВ, И.П. Анохина связывает патологическое влечение с депрессивной симптоматикой, обусловленной, в свою очередь, дизрегуляцией в дофаминовой нейромедиаторной системе (Анохина, 2002).

В противоположность представлениям о сугубо психопатологической природе аддиктивного влечения часть отечественных авторов рассматривает этот феномен в рамках аномально-психологических, патофизиологических и измененных потребностно-мотивационных механизмов (Братусь, 1988; Крупицкий и соавт., 2003; Колесов, 2006; Сиволап, Савченков, 2005; Сиволап, 2007; Звартау и соавт., 2007; Менделевич, 2003, 2010). Так Е.М. Крупицкий и Э.Э. Звартау, избегая психопатологических трактовок, определяют патологическое влечение к алкоголю как, возникающую в трезвом состоянии, доминирующую потребность в опьянении с целью устранения психического и соматовегетативного дискомфорта или достижения эйфоризирующего эффекта. Анализируя данные, полученные при изучении основных характеристик влечения, исследователи не нашли подтверждений распространенному в отечественной наркологии представлению о патологическом влечении к алкоголю, как клинически очерченному и устойчиво персистирующиму, на протяжении длительного времени, симптомокомплексу. Феномен влечения, по их данным, отличался низким базальным уровнем субъективного восприятия, провоцировался внешними стимулами, а само переживание характеризовалось импульсивностью и транзиторностью, хотя и приводило к рецидиву заболевания (Крупицкий и соавт., 2003; Звартау и соавт., 2007).

По своему определяет аддиктивное влечение В.Д. Менделевич, относя его в разряд физиологически или патофизиологически обусловленных искажений волевой деятельности, не идентичных иным расстройствам влечения психопатологического уровня. В частности, приводится параллель между аддиктивной потребностью и извращениями вкуса при беременности, а также сексуальными парафилиями при гормональной дисфункции. Отмечается, что в этих состояниях, как и при зависимости, влечение может достигать витальной интенсивности (Менделевич, 2010). Признавая за болезненным влечением определенное внешнее сходство и с обсессивно-компульсивным и со сверхценным характером расстройств, Ю.П. Сиволап (2007), предлагает рассматривать аддиктивные феномены в рамках отдельного аддиктивного регистра, относя их к группе мотивационных расстройств. По мнению А.Ю. Егорова (2007) феноменологическое сходство патологического влечения при химических и нехимических аддикциях указывает на общность нейробиологических механизмов их формирования.

На правомерность рассмотрения аддиктивных мотиваций как дезадаптивного варианта функциональной автономности мотивов, в свое время, указывал американский психолог G. Allport (1937). В соответствии с его теорией, цель, ранее побуждаемая к осуществлению каким-то мотивом, в условиях ее стойкого насыщения положительными эмоциями, приобретает самостоятельную побудительную силу и сама становится мотивом. Иными словами, поведение может сохраняться в отсутствие его первоначальной причины. В последующем, этот механизм «сдвига мотива на цель», в качестве личностно-смыслового содержания формирующего поведение, был тщательно исследован А. Н. Леонтьевым (1975). Вне зависимости от изначальных мотивов, употребление ПАВ, подкрепляясь в ходе болезни позитивными сенсорными интероцептивными эффектами, приобретает характер аддиктивного влечения, т. е. переходит в разряд потребности, отражающей изменения в процессах мозговой деятельности. В этих условиях, определяемых как нейроадаптация, нормальные психологические механизмы целевой регуляции деятельности вынужденно подчиняются динамической функциональной доминанте (патологической функциональной системе), избирательно реагирующей на определенные стимулы, если эти стимулы вообще необходимы для ее активации (Крыжановский, 2002). Таким образом, несмотря на очевидные негативные последствия злоупотребления, психологический механизм сдвига мотива на цель, в искаженных условиях протекания деятельности, оказывает направленное и определяющее влияние на поведение, переводя мотивационно-наркоманическое содержание в личностно-смысловые ориентации (Братусь, 1988).

Более чем полувековая история исследований природы зависимого поведения демонстрирует впечатляющий объем научных усилий, затраченных на создание единой и всеобъемлющей теории аддиктивного влечения. Начальные представления связывались, в основном, с условно-рефлекторными механизмами. В этой модели влечение обусловливалось реакцией на ключевые стимулы и стремлением избежать симптомов отмены. Дальнейшие исследования привели к расширенному пониманию феномена крэйвинга с привлечением внимания к его когнитивным аспектам. Положение Tiffany (1990) о том, что крэйвинг задействует когнитивные ресурсы, и возникает в ситуации препятствующей употреблению, объясняло состояние амбивалентности у пациентов во время лечения. Такой подход поддерживается многофакторной амбивалентной мотивационной моделью Breiner и соавторов (1999), определяющей крэйвинг как состояние напряженного противодействия мотивов потребности и избегания. Описывая амбивалентность, как противоположность одновременно протекающих аффективных реакций, Е. Блейлер указывал на возможность их проявлений не только в рамках шизофрении, но и в качестве основы многих невротических симптомов (Bleuler, 1920). Рассматривая амбивалентность с позиций понимающей психологии, К. Ясперс, однако, предостерегал от абсолютизирования оппозиций в качестве содержательной основы психопатологических понятий, указывая на тщетность усилий «составить полный и исчерпывающий перечень всех оппозиций, с помощью которого можно было бы понять весь спектр «человеческого» (Ясперс, 1997).

Конфликтующие мотивы аддиктивного влечения, как и другие когнитивные процессы, в психобиологических моделях подчиняются физиологическим механизмам зависимости. Эти концепции сфокусированы на нейроанатомических характеристиках крэйвинга (Anton, 1999); на индивидуальных различиях нейротрансмиттерных систем (Verheul et al., 1999); на физиологически сенсибилизированной потребностной мотивации (Robinson, Berridge, 1993); на изменениях гомеостаза и системах, противодействующих вознаграждению (Koob, Le Moal, 2008 b); на характеристиках субъективной значимости ключевого стимула и уязвимых механизмах в системе принятия решений (Redish, 2004); и на интероцептивной (аллиестезической) ошибке в оценке поступающего сигнала (Paulus et al., 2009). Указанные теории во многом объясняют иррациональный и трудно прогнозируемый характер проявлений аддиктивного расстройства.

Нейровизуальные техники исследования, позволяющие наблюдать активность в срединных структурах мозга в ответ на предъявление ключевых стимулов, подтверждают физиологический базис аддиктивного влечения. Отсутствующая, в ряде случаев, корреляция между мезэнцефалической нейрональной активностью и субъективным влечением может отражать либо подсознательные механизмы крэйвинга, либо трудноуловимую активность корковых когнитивных процессов в ответ на внешние ключевые стимулы. Одновременно, различные характеристики структуры крэйвинга могут не совпадать на разных этапах динамики. Эту особенность возникновения влечения, в своей prime-теории, West связывает с психической нестабильностью и нарушениями функционирования мотивационной структуры (West, 2006). В целом, мотивационные модели расширяют наше понимание аддиктивных процессов, инкорпорируя в феномен крэйвинга условно-рефлекторные, когнитивные, аффективные и психофизиологические механизмы. Необходимость учета эмоционально-мотивационных и когнитивно-поведенческих характеристик, роли негативного и позитивного подкрепления в структуре аддиктивного влечения, а также изменчивость структурно-динамических параметров состояния предполагает, что разные пациенты в разный период могут иметь различный профиль влечения. При этом само аддиктивное влечение может не иметь прямых корреляций с возникновением рецидива и его тяжестью.

Основываясь на современных научных данных, под аддиктивным влечением следует понимать, выраженное с различной интенсивностью, стремление к употреблению ПАВ. Это влечение способно создавать известный дисбаланс, обусловленный, в числе прочих факторов, перестройкой функционирования мозговых трансмиттерных систем. Кроме этого, аддиктивное влечение сопряжено с альтерацией когнитивных ресурсов, модифицирующих характеристики внимания, памяти и восприятия, хотя эти изменения могут и не осознаваться самим индивидуумом. Аналогичным образом, автономные вегетативные реакции (ускорение пульса, повышение артериального давления, активация специфических мозговых структур и др.) могут клинически не проявляться из-за индивидуальных интероцептивных особенностей, характеристик гомеостаза, интенсивности влечения и типа самого ПАВ.

Теоретические модели аддиктивного влечения являются платформой для разработки различных подходов к лечению зависимости. Результаты лечения, в свою очередь, являются доказательством адекватности предложенных моделей или, напротив, ставят под сомнение их научную ценность. При этом современные методы лечения, как правило, не замыкаются в рамках какой-то одной теории, принимая во внимание многоуровневую структуру и индивидуализированные характеристики аддиктивной болезни. Тем не менее, все терапевтические подходы традиционно подразделяются на фармакологические и психотерапевтические, предполагая на практике их комбинированное применение.

Фармакологические подходы могут быть ориентированы на уменьшение или блокирование вознаграждающих эффектов ПАВ (налтрексон и варениклин), на подавление влечения (акампросат и налтрексон), на уменьшение симптомов абстиненции (бупренорфин и метадон) или на создание аверсивных реакций в случае употребления алкоголя (дисульфирам).

Научная состоятельность теории в значительной степени определяет эффективность лечебной технологии. Так, метаболическая модель, предложенная Dole и Nyswander (1967), явилась основой заместительного лечения героиновой зависимости метадоном, которое, снижая потребность в употреблении уличного героина, позволяет значительной части пациентов избегать негативных медицинских и социальных последствий употребления нелегальных наркотиков. Три комбинированные фармакологические схемы воздействия на аддиктивное влечение были предложены Addolorato с соавторами (2005), на основе трехмодельной концепции крэйвинга (Verheul et al., 1999). Комбинация налтрексона и гамма-гидроксибутирата (GHB) - для подавления вознаграждающих эффектов; акампросат, GHB и баклофен - для уменьшения влечения; и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина в сочетании с баклофеном, топироматом и одансетроном - для воздействия на обсессивный компонент крэйвинга. Исследуя особенности аддиктивного влечения при алкогольной зависимости, Ooteman c коллегами установили, что акампросат влияет в основном на автономную физиологическую реактивность, а налтрексон на субъективное восприятие влечения. В соответствии с этим, для разного типа реакций, предлагается делать выбор в пользу одного или другого препарата (Ooteman et al., 2007). Хотя многие терапевтические новации еще нуждаются в подтверждении их эффективности, несомненной остается ценность доказательных научных данных для прогресса в лечении. При этом не следует забывать, что фармакологическое лечение должно сочетаться с психотерапевтическим воздействием, так как современные фармакологические средства не излечивают зависимость, и прекращение лечения часто приводит к возникновению рецидива (O’Brien, 2008).

Отличительной особенностью национальной наркологии является широкое использование нейролептиков и антидепрессантов, при лечении алкогольной и наркотической зависимости, для целей подавления патологического влечения (Иванец, 2000; Иванец и соавт., 2000: Иванец, Винникова, 2008). В мировой практике, условием использования этих двух групп лекарственных средств, при лечении наркологических больных, является двойной диагноз, то есть, сопутствующее химической зависимости, психическое расстройство (Principles of drug addiction treatment…, 1999). В отечественной наркологии теоретической базой для психофармакотерапии зависимости, является представление о психопатологической (сверхценно-паранойяльной или бредовой) природе аддиктивного влечения (Альтшулер, 1994; Чирко, Демина, 2002; Благов, 2005; Даренский, 2005; Демина, Чирко, 2006; Михайлов, 2010). Эти представления распространяются авторами, по большей части, на опиоидную зависимость, хотя положение об общих звеньях патогенеза зависимости от различных ПАВ не оспаривается. Нейролептики признаются «самыми важными, без преувеличения, средствами патогенетического лечения химической зависимости» (Благов, 2005). Показанием к их назначению предлагается считать наличие «первичного патологического влечения к алкоголю» (Альтшулер, 1999), по аналогичным показаниям, при наркоманиях, рекомендуется использовать нейролептики пролонгированного и короткого действия (Рохлина, 1999).

Однако если согласиться с тем, что основой сохраняющегося в ремиссии патологического влечения является дефицит дофамина (Анохина, 2002; 2008), то принимая во внимание антидофаминоергические эффекты нейролептиков, трудно представить патогенетические механизмы их противорецидивного терапевтического воздействия (Wise, 2008). К тому же подобный подход вступает в противоречие с известным в психофамакологии положением о том, что содержательные психопатологические формы психических расстройств, связанные с нарушениями когнитивной сферы, не могут являться мишенью прямого воздействия медикаментозного лечения (Мосолов, 1996). Аддиктивное влечение является фармакорезистентным феноменом и нейролептики у наркологических больных могут использоваться лишь для купирования сопутствующих психотических расстройств и нарушений сна (Сиволап, 2006). В двойном слепом контролируемом рандомизированном исследовании, у детоксифицированных опиоидных аддиктов антикрэйвинговых эффектов галоперидола подтвердить не удалось (

Franken et al., 2004). Точно также не было обнаружено уменьшения эйфоризирующих эффектов метамфетаминов на фоне приема галоперидола и респиридона (Wachtel et al., 2002). Обзор обширной базы контролируемых клинических исследований по использованию нейролептиков у больных алкоголизмом не выявил доказательств эффективности такого подхода. Был сделан вывод о том, что применение нейролептиков оправдано лишь наличием у этих пациентов коморбидных психиатрических проблем (Mann, 2004).

Одним из главных проявлений патологического влечения у лиц с алкогольной и наркотической зависимостью, по мненнию ряда отечественных авторов, является депрессия (Иванец, 2000; Анохина, 2002, 2008; Винникова, 2004). Это дало основания предполагать, что использование антидепрессантов может являться эффективным способом подавления этого влечения (Иванец и соавт., 2000; Анохина, 2002; Иванец, Винникова, 2008). Следует отметить, что сниженный фон настроения у наркозависимых лиц, в период воздержания от употребления ПАВ, иностранными авторами обычно обозначается как ангедония (отсутствие психологического комфорта вне интоксикации со снижением способности получать удовольствие от привычных стимулов) и связывается с повышением порога систем вознаграждения (Koob и Le Moal, 1997, 2001; Lubman et al., 2009), и с уменьшением количества дофаминовых D2 рецепторов, опосредующих вознаграждающие эффекты (Volkow et al., 2001; Kalivas, O’Brien, 2008). То есть, при схожих клинических проявлениях депрессия и ангедония возможно имеют различный патогенез.

За последние 20 лет терапевтические эффекты антидепрессантов у наркологических больных разного профиля были изучены в десятках доказательных исследований (Litten et al., 1996; Nunes et al., 1998; Garbutt et al., 1999; Pettinati, 2004; Mann, 2004; Torrens et al., 2005; Kranzler et al., 2006; Farren et al., 2009; Winstanley et al., 2011). Назначение имипрамина пациентам с опиоидной зависимостью при наличии коморбидной депрессии приводило к уменьшению наркотизации только в случае ослабления симптомов аффективного расстройства, при этом эффект оказывался нестойким (Nunes et al., 1998). Антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина косвенным образом улучшали результаты лечения при коморбидном алкоголизме у депрессивных больных, не влияя на алкогольную зависимость per se (

Garbutt et al., 1999; Mann, 2004; Farren et al., 2008). В мультицентровом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании эффективность сертралина, у больных алкоголизмом с симптомами большого депрессивного расстройства, подтвердить не удалось (Kranzler et al., 2006). Несмотря на то, что прием сертралина сопровождался уменьшением симптомов депрессии и снижением интенсивности алкоголизации достоверных различий с контрольной группой плацебо не обнаружилось. Целесообразность назначения флуоксетина реципиентам программ заместительного лечения метадоном, зависимым от кокаина с целью снижения интенсивности его употребления, подтвердить также не удалось (Winstanley et al., 2011). Эффективность использования антидепрессантов у пациентов с никотиновой, алкогольной, кокаиновой и опиоидной зависимостью была исследована в систематическом обзоре с мета-анализом, оценивались работы выполненные только в рандомизированном, двойном-слепом, контролируемом дизайне (Torrens ee al., 2005). Было установлено, что назначение антидепрессантов оправдано лишь наличием сопутствующих депрессивных расстройств, при этом преимуществ ингибиторов обратного захвата серотонина перед трициклическими антидепрессантами выявлено не было.

Серию доказательных исследований по изучению эффективности применения антидепрессантов с целью уменьшения аддиктивного влечения и предупреждения рецидивов, в постабстинентном периоде у больных героиновой наркоманией, провел Е.М. Крупицкий с соавторами (2002, 2004, 2009). Назначение ципрамила (ингибитора обратного захвата серотонина), амтриптилина (трициклического антидепрессанта) и мемантила (лиганда NMDA-рецепторов) в рандомизированных группах показало, что все они купировали основные проявления синдрома ангедонии эффективнее плацебо, но достоверного влияния на стабилизацию ремиссий героиновой наркомании эти препараты не оказывали (Крупицкий, Звартау, 2004). Возможно, это указывает на то, что ангедония не является основным фактором возникновения рецидивов. В другом исследовании была доказана антикрэйвинговая активность коаксила, который уменьшал симптомы ангедонии в постабстинентном периоде (Крупицкий и соавт., 2002). Однако, в последующем, были установлены опиоидергические свойства препарата, как лиганда опиатных рецепторов, что позволило авторам рассматривать зависимость от коаксила в качестве разновидности опиоидной наркомании (Крупицкий, Бураков, 2007). В связи с этим можно предполагать, что коаксил проявлял свои лечебные качества не как антидепрессант, а как агент заместительной терапии. В другом слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании избирательный ингибитор обратного захвата серотонина - тразадон купировал все основные проявления постабстинентного синдрома, включая депрессию, тревогу, нарушения сна и влечение к героину (Крупицкий и соавт., 2009). По мнению Ю.П. Сиволапа, антидепрессанты не обладают способностью прямого воздействия на синдром зависимости, однако их применение в противорецидивном лечении может быть оправданным сопутствующими расстройствами депрессивного круга (Сиволап, 2010).

Завершая краткий обзор имеющихся научных данных по психофармакотерапии аддиктивного влечения, следует признать, что для окончательного разрешения вопроса относительно эффективности отдельных лекарственных средств потребуются дополнительные исследования. Но пока эффективность их применения остается не доказанной, рекомендации по использованию нейролептиков и антидепрессантов, в качестве терапевтического стандарта патогенетического лечения синдрома зависимости, представляются преждевременными.

Различные психотерапевтические подходы, направленные на преодоление зависимости от ПАВ, по своему отражают существующие модели аддиктивного влечения.

Так, исходя из предложенной им модели, Marlatt полагал, что позитивным ожиданиям, лежащим в основе влечения, могут быть противопоставлены более реалистичные негативные ожидания, связанные с отсроченными последствиями употребления. В связи с этим, в рамках поведенческой терапии, предлагалось комбинировать воздействие ключевых стимулов с тренингом навыков преодоления в различных ситуациях повышенного риска (Marlatt, 1990). Представление Baker и соавторов о негативном аффекте, как стержневой характеристики состояния, возникающего при воздействии ключевой стимуляции, воплотилось в предложение фокусировать терапевтические усилия на нормализации аффективной сферы (Baker et al., 2004).

Наиболее распространенными психотерапевтическими технологиями в мировой наркологии являются когнитивно-поведенческая терапия, тренинги по копинг-стратегиям, ваучерная система поощрения и мотивирующее интервьюирование.

Вариантом поведенческой терапии является система поощрительной (ваучерной) поддержки воздержания от употребления ПАВ (contingency management), основанная на теории оперантного обусловливания и позволяющая переключить ожидания позитивного подкрепления с ПАВ на другие стимулы (Petry et al., 2000; Stitzer, Vandrey, 2008). Этот подход находит обоснование и в теории поведенческого выбора (Redish et al., 2008), и в теории вторжения (Kavanagh et al., 2005).

В унифицированной концепции Redish и соавторов (2008), предлагается десять центрированных терапевтических техник, в соответствии с числом характерных изъянов в системе принятия решений.

Среди психотерапевтических техник, используемых в российской наркологиии, пожалуй, наиболее востребованной является методика «кодирования» (Райхель, 2010), именуемая в официальной науке стрессопсихотерапией (Карвасарский, 1999). При известной этико-методологической уязвимости и инсценированности этого подхода (Крупицкий, 2008; Менделевич, 2008), приходится признать, что подобного рода вмешательства имеют обоснование в различных мотивационных моделях аддиктивного поведения (Чернобровкина, 2008). Потребность во внешней проекции запрета, в условиях амбивалентного выбора (Cox, Klinger, 1988; Breiner et al., 1999; West, 2006), обусловлена ограниченностью когнитивных и волевых ресурсов больного. Суггестивно-устрашающие компоненты, внедренные в сознание, способны усиливать тормозные влияния коры, модулируя мотивационные процессы в системе принятия решения. Видимо, интуитивное осознавание этих механизмов самим пациентом и определяет спрос на подобные технологии.

Одним из важнейших следствий разнообразия феноменологических характеристик аддиктивного влечения является понимание необходимости соответствия лечения индивидуальным потребностям пациента. Разумеется, эти потребности не ограничиваются помощью в преодолении самой зависимости, но также включают в себя сопутствующие психические и соматические заболевания, проблемы занятости, семейные проблемы и другие социальные нужды.

Сложность систематизации различных моделей крэйвинга обусловлена тем, что разные концепции не столько противоречат, сколько дополняют друг друга, обнаруживая, при этом, частичное наложение теорий аддиктивного влечения, теорий зависимости и мотивационных теорий, выходящих за рамки аддиктивной патологии.

Все же, с известной долей условности, различные модели аддиктивного влечения можно разделить на биологические, психобиологические, психологические и психопатологические.

Биологические теории могут быть представлены метаболической моделью опиоидной зависимости (Dole, Nyswander,1967), нейроанатомической моделью (Anton, 1999), моделью интероцептивной дисрегуляции (Paulus et al., 2009), концепцией аллостаза (Koob, Le Moal, 2001), теорией патологических функциональных систем (Крыжановский, 2002) и некоторыми другими моделями. Эти подходы хорошо инвентаризируются нейровизуальными методами исследования (Weinstein et al., 1997; Volkow et al., 2003; George et al., 2001; Sinha, Li, 2007; Park et al., 2007; Vollstädt-Klein et al., 2011) и находят свое подтверждение в эффективных фармакологических методах лечения.

Психобиологические модели описываются условно-рефлекторными механизмами отрицательного и положительного подкрепления (Wikler, 1948; Solomon, Corbit, 1973; Ludwig et al., 1974; Wikler, 1980; O’Brien et al., 1981; Siegel, 1983; Stewart et al., 1984; Wise, Bozarth, 1987; Powell et al., 1992), моделью когнитивной переработки (Tiffany,1990,1999), побудительной сенсибилизацией (Robinson, Berridge, 1993), трехвариантной моделью (Verheul et al., 1999) и другими. Терапевтические подходы, связанные с психобиологическими концепциями, кроме фармакологического лечения, предполагают поведенческую терапию. В отечественной наркологии, периоду широкого применения разнообразных методик “кодирования” предшествовал длительный этап преобладания условно-рефлекторной терапии (УРТ). Основой этой технологии являлось возникновение, фармакологически обусловленных, аверсивных реакций на употребление ПАВ, с целью подавления условно-рефлекторного механизма влечения.

Психологические концепции аддиктивного влечения представлены унифицированной моделью (Redish et al., 2008), группой теорий поведенческого выбора (Vuchinich, Tucker, 1998; Ainslie, 1992, 2005; Rachlin, 2000; Orford, 2001), и мотивационными моделями (Cox, Klinger, 1988; Breiner et al., 1999; West, 2006). Эти подходы предполагают, в основном, психотерапевтические методы лечения: когнитивную терапию, тренинги навыков совладания, психодинамическую терапию и другие.

Психопатологическая модель рассматривает аддиктивное влечение как вариант обсессивно-компульсивного расстройства (Modell et al., 1990; Saxena et al., 1998; Volkow, Fowler, 2000; Пятницкая, 2008), или как периодически протекающий психоз паранойяльно-бредовой структуры (Альтшулер, 1994; Иванец, 2000; Даренский, 2005; Благов, 2005). Отождествление аддиктивного расстройства с обсессивно-компульсивным синдромом, и связь последнего с фронтоорбитальным кортексом, послужили основанием для хирургического лечения наркомании в 70-ых годах прошлого века в Колумбии. Эти попытки вскоре были оставлены из-за брутальности и малой эффективности этого лечения. В 1997 году психохирургичекий метод лечения был реанимирован в России и практиковался в течение 5 лет (Медведев и соавт., 2003).

Концепция психотической природы патологического влечения, доминирующая в российской наркологии, является основой широкого использования нейролептиков и антидепрессантов для лечения синдрома зависимости при алкоголизме и наркоманиях. Эффективность использования этих препаратов, в качестве противорецидивной терапии аддиктивных расстройств, в методически корректных исследованиях, доказана не была (Айзберг, 2008). Несмотря на это, в 1998 году, нейролептики и антидепрессанты были введены в стандарты лечения наркологических больных (Альтшулер и соавт., 1998), и наркологические стационары стали все больше походить на острые отделения психиатрических больниц.

Суммируя данные приведенного обзора, представляется очевидным, что феномен аддиктивного влечения выступает неотъемлемым конструктом формирования зависимого поведения, являясь для многих пациентов провоцирующим и дестабилизирующим фактором, препятствующим их попыткам прекращения употребления ПАВ. Понимание механизмов возникновения неконтролируемого влечения является важным не только для выработки научно обоснованных подходов к лечению, но и для осмысления сущностных характеристик человеческого поведения в целом. Кроме того, структурирование различных аспектов влечения, в их взаимосвязи и развитии, способствует пониманию природы зависимости, одновременно, выявляя новые вопросы и стимулируя дальнейшие исследования, без которых дальнейший прогресс в области профилактики и лечения аддиктивных расстройств был бы невозможен. Поэтому, несмотря на отсутствие единой теоретической модели, охватывающей все аспекты феномена крэйвинга, ключевые характеристики различных научных подходов позволяют надеяться на создание, в будущем, всеобъемлющей концепции аддиктивного заболевания.

Литература:

Другие интересные материалы:

Продолжение дискуссии о российской наркологии: ответ профессору А.Г. Гофману
«В чем принципиальная разница между...

Развернувшаяся, при активном участии...

Недобровольные формы оказания помощи больным наркоманией
Обзор отечественного и зарубежного опыта,...

В Докладе Международного комитета по...

Абсолютные значения и интенсивные показатели заболеваемости и распространенности наркологических заболеваний в Санкт-Петербурге в 2010-2011 годах.
В сборнике представлены основные...

КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ...

Глава 2 "Подсудность"

– А правда, что у прокурора маленькая...

Акцентуации характера подростков
"…Определенно можно говорить о феномене...

Понятие акцентуации Описание типов...