НарКом - Психотерапевтические компоненты и контексты реабилитационных программ, основанных на идее терапевтического сообщества

Подробно описывается основная идеология и структура программ реабилитации зависимых от ПАВ, построенных по принципу терапевтического сообщества (ТС). Рассматриваются основные компоненты так называемой «необъявленной» психотерапии (т.е. такой модели психотерапевтической помощи, которая не подразумевает использования специальных технологий подготовленными профессионалами-психотерапевтами). Анализируется содержание данных компонентов – когнитивного, поведенческого, ресурсно-ориентированного, семейной и групповой терапии.

Первоначальная идея использования терапевтического сообщества для лечения и реабилитации лиц с психическими и поведенческими расстройствами принадлежит английскому психиатру Максвеллу Джоунсу (1943). Далее идеи терапевтического сообщества (ТС) применительно к проблематике наркологических расстройств развивали Д. Кеннард, Т. Мейн, Г. Бриджер, Е. Брокард, Г. де Леон и др.

В настоящее время известно несколько сотен разновидностей программ реабилитации зависимых от психоактивных веществ (ПАВ), проводимых с использованием принципов терапевтического сообщества и реализуемых в наркологических клиниках различных регионов мира.

Обычно в программы терапевтического сообщества принимаются лица с различными типами химической (наркологической, алкогольной) зависимости после прохождения курса детоксикации и снятия острого абстинентного состояния.

Сверхзадача терапевтического сообщества – полное изменение стиля жизни, то есть не только воздержание от наркотиков, но и устранение антисоциального поведения, развитие полезных навыков и умений, развитие новых ценностных ориентаций.

Традиционное терапевтическое сообщество требует изолированного, стационарного пребывания, по крайней мере, на протяжении 12—15 месяцев от фазы «входа» в программу до фазы «выпуска» из программы и «повторного вхождения» (reentry) в общество. Некоторые терапевтические сообщества используют более короткий период пребывания – 6—12 месяцев. В последнее время интенсивно развиваются амбулаторные реабилитационные программы, основанные на принципах терапевтического сообщества.

Персонал реабилитационных программ составляют медики, специалисты по педагогике, психическому здоровью, инструкторы по труду, а также администраторы. Численность вспомогательного персонала и его состав зависят от типа сообщества. Первичный персонал терапевтического сообщества — это, как правило, парапрофессионалы: бывшие наркоманы, которые успешно реабилитированы в терапевтическом сообществе.

Основной «терапевт и учитель» в терапевтическом сообществе — само сообщество, которое состоит из людей, равных друг другу, а персонал выполняет функцию проводника в процессе реабилитации. Персонал наблюдает за группами пациентов, распределяет рабочие функции и помогает их выполнению. Персонал также ведёт терапевтические группы, индивидуальные консультации, организует социальные программы и отдых, осуществляет внешние контакты. Персонал, как правило, участвует в определении статуса пациентов, продвижении их вверх в иерархии, выписке, получении отпусков, принимает участие в планировании терапии при возникновении такой необходимости.

Для понимания сути функционирования терапевтического сообщества важнейшее значение имеет кодекс норм, которым руководствуются все члены терапевтического сообщества.

Нормы определяют поведение всех членов терапевтического сообщества, как профессионалов, так и наркоманов - в одинаковой степени. Причём эти нормы должен быть способен описать каждый член терапевтического сообщества. Выполнение норм обеспечивается с помощью социального контроля.

Социальные санкции должны быть наглядными. Это процедуры изменения статуса, ритуалы воздаяния почестей и бесчестия, различного рода неформальные, хорошо функционирующие каналы для выражения личностного одобрения и неодобрения. Это поддерживает включённость членов в программу. Все члены терапевтического сообщества должны быть проводниками системы: соответствовать её нормам и выносить санкции за несоблюдение норм другими.

Осуществление санкций оказывает такое же влияние (или даже ещё большее) на человека, который эти санкции осуществляет. Должна существовать возможность испытать чувство удовлетворения для тех, кто соблюдает нормы. Все члены терапевтического сообщества должны эффективно наблюдать за выполнением другими членами нормативных стандартов сообщества. От каждого члена ожидают выполнения неформальных негативных санк¬ций. О значительных нарушениях он должен ста¬вить в известность сообщество для применения формальных санкций.

Существует градация уровней значимости иерархии, включающая всех членов терапевтического сообщества. При этом изолированное взаимодействие новичков между собой сводится к минимуму и усиливается взаимодействие новичков с ветеранами терапевтического сообщества. Статус в иерархии определяется универсальными критериями.

Любой член организации имеет возможность подъема по мере улучшения его соответствия нормам и ценностям организации. Перемещение в пределах иерархии должно проходить через последовательность определенных стадий.

Переход от одной стадии к другой сопровождается ритуалами сообщества.

Между всеми членами терапевтического сообщества должна быть по возможности высокая степень взаимодействия (исключая взаимодействие между новичками). Это увеличивает сплоченность и позволяет развиваться межличностным навыкам.

При этом взаимодействие должно охватывать широкий диапазон видов деятельности (формальные и неформальные групповые дискуссии, совместная работа, развлечения и т.д.). Поощряется широкий диапазон эмоциональной экспрессии, чтобы полностью сформировать потенциал и навыки взаимопонимания и обеспечивать непрерывное осознание проблем и напряжения в этой программе.

Членство в терапевтического сообщества включает изоляцию от более крупного социального контекста (включающего и наркоманическую «систему»), по крайней мере, на ранних стадиях членства.

Этой изоляцией включается механизм «задействования», что мешает развиваться прежде существовавшим конфликтам и интенсифицирует социализацию. Изоляция должна быть длительной, чтобы способствовать формированию сильной внутренней социальной инфраструктуры. Присутствие старых членов даёт возможность взаимодействовать с ними новичкам и видеть успех больных наркоманией, прошедших через терапевтическое сообщество.

Определяющей является структурированность жизни в программе. Среда реабилитации должна быть предсказуема, и работать в пределах чётких сроков и границ. Большинство программ запланировано в расчёте на некоторую структуру и ежедневный ритм, структурирующий день, неделю, месяц и год – в зависимости продолжительности. Всё время должно использоваться для достижения главных целей и задач реабилитации — 24 часа в сутки. Всё, что происходит в программе лечения, должно быть увязано и согласовано с главной целью реабилитации.

Структура состоит из шагов, достижение которых легко определяемо, и указывает на то, что достигается некоторый прогресс на пути к поставленным целям. Структура может быть почти механическая, разделяющая программу на формальные этапы или стадии, а передвижение от этапа к этапу определяется лишь прошедшим временем.

Чёткий и предсказуемый график ежедневных действий важен, он создаёт определённость и целостность. Пациент начинает хорошо ориентироваться в ежедневной структуре, в пределах которой он может оценивать свою успешность и эффективность, способность вести не наркоманическую, не хаотическую, а нормальную жизнь. Самое главное, чтобы пациенты чётко знали, чем заняться и где это сделать.

Элементы реабилитации должны служить целям программы. Каждый из них по-своему укрепляет просоциальную ориентацию пациентов и готовит их к независимому проживанию в большем сообществе.

Структура дня может включать следующие элементы:

− утренняя и вечерняя встречи всего сообщества;

− еженедельная встреча команды, посвящённая оценке прогресса пациентов;

− встречи ответственных (ответственные за отдельные виды деятельности собирают подопечных и дают рекомендации по индивидуальной работе);

− образовательные занятия (адекватно возрасту, не исключает сотрудничество с местными школами и т.д.);

− работа по формированию сети (встречи с друзьями, обучение социальным навыкам);

− профессиональная подготовка (сотрудничество с соответствующими агентствами и предприятиями);

− экскурсии (в группах) как часть социального и физического обучения.

Структурирование недели. Предусматривается распределение отдельных видов деятельности по всей протяженности недели. Предусматриваются дни, акцентированные на образовательной деятельности, и дни, акцентированные на трудовой деятельности. Один день посвящается целиком уборке и другим видам работы на само терапевтического сообщества. Программа выходных дней отличается от программы будней.

Структурирование программы. Выделяется несколько стадий функционирования пациента в терапевтическом сообществе.

Стадия I. Индукционная («вход» в программу)

Основные задачи здесь — это диагностика, оценка нужд пациента, его проблем, ориентация его в сообществе. На этом этапе все пациенты испытывают стресс. Наиболее эффективный способ его преодоления — активное и полное участие во всей деятельности терапевтического сообщества.

Быстрая ассимиляция особенно важна в тех случаях, когда у пациента существует амбивалентность в отношении дальнейшего пребывания в «добровольном заключении». Основное внимание уделяется обучению вживания в роль члена терапевтического сообщества. В ряде программ пациент имеет возможность освоиться и какое-то время наблюдать за жизнью реабилитационной структуры, не участвуя в ней активно. Как правило, его постоянно сопровождает один из опытных участников программы. В это время в терапевтическом сообществе пациент как бы гость - обе стороны присматриваются друг к другу.

В момент приёма сам пациент и его родственники (опекуны) подписывают контракт. Главное, что предстоит выяснить, - есть ли настоящее решение лечиться. В контракте пациент получает ответ на следующие вопросы: Что я буду делать в области терапии? Это могут быть контакты с другими, или работа с агрессией, или активность на группе, или откровенное исследование самого себя. Что буду делать по развитию своей лич¬ности? Например, учиться игре на гитаре, иностранным языкам, осуществлять физический тренинг. Что буду делать, работая на пользу центра? Это задачи по подготовке праздника или встречи с интересными людьми. Или задание сделать мебель для центра, провести ремонт и т.д.

Это контракт на весь первый этап. Поначалу в нем пациентам даются выполнимые (дробные) задачи в терапевтическом сообществе: забочусь о пылесосе, о цветах, об инструментах в столярной мастерской. Постепенно их сложность увеличивается, как увеличивается и ответственность (тренинг ответственности). Например, назначается ответственность за дисциплину в группе во время уроков.

Контракт включает возможное тестирование мочи на определение наркотиков.

Установлено, что в течение первых трёх месяцев стационарной реабилитации в терапевтическом сообществе до 50% новичков выбывают. Намерение оставить реабилитационную программу - важный предсказатель. Те, кто на начальном этапе высказывают такое намерение, в большинстве случаев и выбывают, если с ними специально не работать в этом отношении. Если подобные намерения высказываются после начальных трёх месяцев, уход происходит только в 20% случаев. То есть, чем раньше высказано такое намерение, тем больше вероятность, что оно будет реализовано. Психотерапевтическая работа с теми, кто заявляет о намерении уйти, даёт эффект примерно в 50% случаев. Существенное значение имеют не только патологические расстройства, но и способность принять терапевтические условия, что в целом может рассматриваться как «доступность терапии».

На этом этапе главные задачи – это социализация в терапевтическом сообществе и начало личностного роста.

Выделяют 2 фазы на пути к стабильному состоянию.

Первая фаза — период нестабильного состояния пациента.

Вторая фаза приводит к «плато» — стабильному состоянию поведения. Пациент уже имеет конкретный статус в сообществе, в его психологическом состоянии зафиксированы определенные сдвиги, содействующие процессу выздоровления. После её достижения можно переходить к дальнейшим изменениям, включая деятельность вне терапевтического сообщества.

Переход на второй этап – процедура, напоминающая род праздника. Это всегда значимый момент, сопровождающийся переживаниями пациентов. Это делается на больших собраниях, где присутствуют все терапевты. Переходящий на другой этап пациент в центре внимания, все - терапевты и пациенты высказываются о нём, подчёркивают его сильные и слабые стороны, высказывают пожелания. Терапевты дают согласие на переход на второй этап, когда они уверены, что принято решение об отказе от наркотиков. Должно быть также заметно, что он переходит от «тёмных» болезненных ценностей к «ясным» нормативным, поддерживаемым терапевтическим сообществом.

Далее с пациентом заключается контракт на второй этап. В него уже включаются терапия с семьей и задачи, направленные вовне, - готовиться вернуться в школу, думать про работу, готовиться к возвращению в общество. Важно стимулировать самостоятельность.

На этой фазе у пациента уже есть право выхода на несколько часов в город. По возвращении из отпуска пациент может подвергнуться тестированию на наркотики. Невыполнение контракта может привести к переводу на предыдущий этап - тогда он лишается привилегий, которые имеются во второй фазе.

Например, он снова вынужден одеваться в простую рабочую одежду, не может на своё усмотрение заваривать чай, слушать музыку, когда захочет, ходить на прогулки и т.д.

Параллельно с групповой терапией ведётся тренинг социальных ролей — это роли в ключевых видах деятельности терапевтического сообщества.

Например, это может быть ведение тех же терапевтических групп (председатель группы). Пациент также может вести общую группу (собрания сообщества) утром и вечером. Пациент, как правило, становится также руководителем отдельного вида деятельности, который практикуется в сообществе.

Став ответственным руководителем, планирует, определяет и контролирует работу. Есть очень серьёзные роли, например, роль заведующего домом, который следит за жизнью и бытом в целом, обеспечивает контроль порядка в доме. Или, например, роль кассира, у которого находятся деньги членов терапевтического сообщества и который еженедельно может выдавать определённую сумму (на приобретение сигарет и т.д.). Каждый должен пройти одну или две таких роли на протяжении не менее чем 2 месяцев.

Роли не подбираются так, чтобы максимально соответствовать характерологическим и личностным особенностям пациента.

Напротив, роли подбираются так, чтобы человек учился тому, чего он не умеет. Некоторые пациенты быстро растут в процессе выполнения ролевых обязанностей, становятся очень умелыми и продуктивными.

При успешном выполнении ролей повышается самооценка, стимулируется раскрытие нормативных частей личности.

Если не очень, получается, справляться с возложенными обязанностями – не беда.

Такому пациенту длительно пытаются оказать помощь и давать советы. Важно, чтобы пациенты, выполняя определённые обязанности, учились решать возникающие проблемы. Как правило, многие па¬циенты быстро справляются, но есть и такие, которые долго задерживаются.

Очень важный компонент - коммуникатив¬ный тренинг, особенно навыки совладания с агрессией. Имея неразрешённые глубинные проблемы, пациент часто демонстрирует агрессию.

Получался замкнутый круг, потому что насилие с любой стороны разрушает возможность контакта и продуктивного взаимодействия. У большинства молодых пациентов имеются большие проблемы с агрессивным поведением в центре. Продолжая по инерции агрессивно реагировать на происходящее, они препятствуют созданию оздоровительной среды. Многие из них не чувствуют себя в безопасности. Более того, при высоком уровне агрессии в терапевтическом сообществе часть из них просто утрачивает смысл пребывания в центре. Социально пациент нездоров, если нет возможности нормально общаться без насилия.

Стадия III. Выход из программы
(повторное включение - «reentry»)

Третий этап — этап возврата домой. Пациент укрепляет навыки автономного принятия решений и самоуправления с меньшей степенью зависимости от штата или от других членов сообщества.

На ранней фазе «гееntгу» идёт подготовка к отделению от сообщества. Пациенты регулярно живут на базе сообщества.

На этап также заключается контракт. Это уже не такой контракт, как на предыдущих стадиях, то есть не такой большой и точно регламентирующий жизнь пациента. В контракте он определяет работу, учёбу, помощь по дому, формы и частоту контакта с центром, работу по развитию личности.

На поздней фазе завершается успешное отделение и начинается регулярное независимое проживание за пределами терапевтического сообщества.

Первый месяц предполагает еженедельное возвращение в центр. Во втором месяце пациент уже может приезжать через 2—3 недели. Фактически он уже выписан из центра, но продолжает сотрудничество.

После успешного третьего этапа подготавливается праздничное завершение лечения. Организуется специальная встреча с участием всего сообщества и родственников. Пациенту вручают диплом, делают многочисленные пожелания, дарят подарки.

Бывшие члены терапевтического сообщества обычно работают неполный рабочий день. Они могут участвовать также в семейной или индивидуальной терапии. Это конец стационарного пребывания в терапевтическом сообществе, но не конец участия в программе. От посещений посте¬пенно переходят к еженедельным звонкам.

Если говорить о годичной реабилитационной программе, то качественно этапы будут различаться следующим образом.

Первый блок (первый этап и первая фаза второго этапа) – 6 месяцев с исключительным пре¬быванием только в центре.

Второй блок (вторая фаза второго этапа и первая фаза третьего этапа) — 3 месяца с преимущественным пребыванием в центре и посещением дома (семьи) по уик-эндам с последующим возвращением.

Третий блок (вторая фаза третьего этапа) – 3 месяца с проживанием, в основном, дома и проведением уик-эндов в центре с последующим возвращением домой.

Историю болезни в реабилитационном центре пишет врач-психиатр-нарколог. Дневниковые записи на первой фазе – еженедельные, на второй фазе – не реже 1 раза в 2 недели. Параллельно на отдельном листочке историю заполняет вспомогательный персонал (психолог, педагог). Отдельные листки заполняются с родственниками (опекунами) и пациентами.

Целесообразно сохранение последующего контакта с пациентом в форме амбулаторных поддерживающих групп. Занятия в них проводятся по собственной программе не чаше 1 раза в неделю – это больше напоминает клуб пациентов. Кроме того, пациент должен иметь возможность посещать реабилитационный центр, не чаще одного раза в месяц.

Насколько это возможно – важно использовать амбулаторные формы работы с пациентом. Дело не только в том, что амбулаторная помощь существенно дешевле, она не разрушает, возможно, полезные связи пациента с социумом, учит больного входить в реальную жизнь без наркотика.

Стационарные формы реабилитации всегда показаны следующим группам:

1) пациенты с двойным диагнозом (коморбидные психические расстройства);

2) пациенты, неспособные пребывать в ремиссии даже короткое время;

3) пациенты, живущие в тяжёлых бытовых условиях, когда сложно контролировать поведение в отношении наркотических средств (например, употребление наркотических средств другими членами семьи, лица без определённого места жительства (БОМЖ) и т.д.).

Отмечается более благоприятный прогноз для работающих пациентов - лиц с высшим образованием, менее интенсивно потребляющих опиаты (героин), имеющих меньшие проблемы с нарушением закона.

Обычно эффективность реабилитации после нахождения пациента в терапевтическом сообществе на протяжении не менее 1 года оценивается цифрами порядка 50% долгосрочных ремиссий.

Эффективность реабилитации в терапевтичес¬ких сообществах оценивается и применительно прохождению программы терапевтического сообщества в целом. При этом число пациентов, вошедших в годовую реабилитационную программу, берётся за 100%. Дальнейшая динамика такова.

Первый этап реабилитационной программы: без предварительной мотивационной работы отсев (выпадение из программы из-за её непринятия) может составить до 50% из числа пациентов, вошедших в программу.

Второй этап реабилитационной программы: отсев до 10%.

Заканчивают программу около трети пациентов из числа вошедших в программу, при этом более чем у 50% из них определяется устойчивая многолетняя ремиссия.

Вышеназванные характеристики и главные идеологические тезисы терапевтического сообщества, сформулированные Максвеллом Джоунсом, позволяют достаточно отчётливо идентифицировать «необъявленные» компоненты психотерапии, заложенные в идее терапевтического сообщества, активные даже и в том случае, когда в общем контексте используемых практик и видов занятости фигурируют лишь режимные правила, специальные встречи, собрания терапевтического сообщества и трудовая занятость.

Речь идет о компонентах 1) мотивационной; 2) когнитивной; 3) поведенческой; 4) групповой; 5) семейной психотерапии (в том случае, если предусмотрены специальные встречи сообщества с семьями резидентов).

Кроме того, следует обратить внимание и на опосредованные стратегии ресурсно-ориентированной психотерапии, в общем поле которых выстраивается идеология и практика терапевтического сообщества, поскольку именно данный аспект представляет специфику и сущностное отличие терапевтического сообщества от психотерапевтического наполнения программы «12 шагов» и других реабилитационных моделей.

Компонент мотивационной психотерапии в программах терапевтического сообщества (в случае отсутствия подготовленных специалистов-психотерапевтов, консультантов) реализуется опосредованно.

Главную роль в повышении мотивации «новичков», проходящих первые стадии реабилитационной программы, выполняют старшие резиденты, в обязанности которых, помимо всего прочего, входит опека и поддержка «новичков».

На этапе вхождения в терапевтическую программу, связанного с усвоением достаточно жёсткого режима, контингент «новичков» наиболее уязвим в отношении обострения борьбы мотивов: остаться – уйти.

Показатель отсева на данном этапе может достигать 50% и более. Основным аргументом в пользу решения «остаться» являются: ресурсный статус старших резидентов, продолжающих и завершающих реабилитационную программу («…они смогли и я тоже смогу…, они чувствуют себя свободными, уверенными, они справились со всеми внешними и внутренними проблемами и стали сильнее, – а именно это мне и нужно… Я хочу такого же результата, и поэтому я остаюсь…»); квалифицированная поддержка персонала, набираемого из бывших резидентов программы, успешно завершивших полный реабилитационный курс и находящихся в состоянии ремиссии не менее 2-х лет.

Такого рода подготовленные сотрудники в ходе консультативной помощи и поддержки новичков и младших резидентов в той или иной степени воспроизводят ключевые стратегии МЕТ (аббревиатура англоязычного обозначения мотивационной терапии В. Миллера):

– хорошо видят и чувствуют противоречия между конкурирующими мотивационными позициями личности пациента, могут развивать эти противоречия и со знанием дела обсуждать их с пациентом;

– обнаруживают подлинное понимание, сопереживание, эмпатию в отношении проблем пациента;

– демонстрируют при этом наиболее эффективный стиль поддерживающего поведения, который можно обозначить как «обнадёживающая правда»;

– умеют найти самые веские основания для конструктивных изменений в поведении;

– своим ресурсным статусом, опытом и вербальной поддержкой могут вселить в пациента оптимизм и уверенность в отношении возможности желаемых конструктивных изменений.

При внимательном рассмотрении общей идеологии и содержания реабилитационных программ, оформляемых по принципу терапевтического сообщества – Daytop Village, Phoenix House, Getway House, Wolden House и др. – определяются, по крайней мере, две стратегии, которые можно отнести к компоненту когнитивной психотерапии. Первая стратегия связана с выявлением скрытых сценариев-программ, обслуживающих феномен зависимости и обрекающих резидентов на заведомое поражение – рецидив (в случае, если такого рода сценарий останется доминирующим), а также терапевтической замены данных деструктивных сценариев на конструктивные, представленные в общей философии и девизах соответствующих вариантов терапевтического сообщества.

При этом практикуются достаточно простые, но в целом эффективные технологии как выявления «пораженческих» правил-сценариев (таких, например, как «героин умеет ждать», «наркоман смеется последним», «сколько веревочке не виться – конец всегда один» и др.), так и проработки конкурирующих девизов, представляющих идеологию конкретной реабилитационной программы.

И то, и другое происходит в ходе проведения специальных терапевтических групп и собраний терапевтического сообщества, при деятельном участии подготовленного персонала и старших резидентов.

Содержание прорабатываемых девизов (например, таких как: «Мы можем восстать из пламя зависимости, как птица Феникс восстаёт из пепла»; «Ты сам себя поставил в то положение, в котором находишься, но тот, кто хочет, – всегда может подняться»; «Никакой обед не бывает даром – сначала заработай, а потом накорми себя тем, что по вкусу» и др.) прямо противоположно пораженческим сценариям-правилам.

Но, кроме того, оно ясно указывает на единственное условие их воплощения в реальность – необходимость постоянной внешней и внутренней работы, что, собственно, и является содержанием программ терапевтического сообщества.

Такого рода девизы, постоянно и под разными «углами» прорабатываемые на собраниях терапевтического сообщества, в итоге становятся внутренними убеждениями резидентов с хорошими шансами на реализацию в ходе продвижения по этапам терапевтической программы.

Вторая стратегия связана с выявлением скрытой метапозиции, особенно характерной для зависимых лиц и занимаемой по отношению к основным агентам со-бытия. Эти метапозиции – аутиста, оппозиционера, агрессора – свидетельствуют об укоренении зависимого субъекта в общем конфронтационном полюсе, который препятствует формированию ресурсного доступа, столь необходимого для успешного продвижения в программах терапевтического сообщества.

В этом случае новичкам и резидентам демонстрируется несостоятельность их защитных штампов и установок и необходимость принятия следующих правил-девизов: «Мы здесь потому, что нет такого убежища, где мы можем спрятаться от самих себя»; «Человек, не открывающий себя глазами и сердцами других людей, погибнет»; «Тот, кто не делится своими секретами, не может уйти от вопросов»; «Тот, кто боится, что его познают, не может познать ни себя, ни других — он останется один»; «Будь сознательным и причастным» и др. Конструктивные правила-девизы и внутренние установки на сотрудничество, прорабатываемые на специальных встречах терапевтического сообщества, в ряде случаев подкрепляются тренингами коммуникативности, включаемыми в терапевтическую программу.

Данный компонент, вне всякого сомнения, является наиболее представленным, структурированным и последовательно выдерживаемым на протяжении всех этапов реабилитационных программ терапевтического сообщества.

Его основными и весьма действенными технологиями являются: жесткий режим, организующий и структурирующий время и виды активности резидентов, отвлекающий от возможностей «движения вспять», подавляющий механизмы как центрального, так и периферического запуска патологического влечения; чётко структурированные способы и правила позитивно-негативного подкрепления поведения резидента, с максимальным стимулированием конструктивных паттернов; возможность получения навыков совладающего поведения в специальных тренингах, адаптивных профессиональных навыков в специальных образовательных программах.

Следует иметь в виду, что сама по себе программа терапевтического сообщества построена так, что каждый резидент находится «под увеличительным стеклом» фокуса внимания подготовленного персонала и старших резидентов, когда каждое его действие является предметом обсуждения и оценки со стороны окружающих лиц.

В данном случае каждый старший резидент или штатный сотрудник, а также вся терапевтическая группа в целом, являются агентами развития резидента, продвигающегося к главной цели — к освобождению от зависимости. В ходе этого процесса деструктивные поведенческие паттерны и установки замещаются на конструктивные, что и является целью терапевтического прессинга, осуществляемого с помощью компонентов поведенческой психотерапии.

Можно с уверенностью говорить о том, что терапевтическое сообщество, по своей сути, – это специальная терапевтическая группа, функционирующая в режиме многомесячного марафона и включающая практически все терапевтические факторы, присущие классической групповой психотерапии.

Согласно И. Ялом (2009), к последним следует отнести такие факторы, как:

5) корректирующая рекапитуляция первичной семейной группы;

Данный перечень, по-видимому, является наиболее полным и обобщающим другие известные классификации терапевтических факторов групповой психотерапии (например, классификации M. Lakin, H. Kelman и др.)

Даже при ближайшем рассмотрении и, тем более, при углубленном анализе основных практик терапевтического сообщества, можно проследить прямые аналогии между поименованными терапевтическими факторами групповой психотерапии и главными принципами терапевтического сообщества, сформулированными М. Джоунсом в начале 40-х годов прошлого столетия.

Например, такие принципы терапевтического сообщества, как «постоянное изучение и научение», «каждый должен вносить свой вклад, демонстрировать активность», «постоянная обратная связь», «индивидуальные изменения достигаются за счет использования коллективных форматов» прямо соответствуют терапевтическим факторам 3, 7, 8 — предоставлению информации, имитационному поведению, межличностному научению.

Такой универсальный принцип терапевтического сообщества, как «открытость и необходимость вынесения переживаний для обсуждения» соответствует терапевтическим факторам групповой психотерапии 2, 10 — универсальности переживаний и катарсису.

Подобным образом можно проследить аналогии таких принципов терапевтического сообщества, как «социальная ответственность», «использование разделяемых норм и ценностей» с терапевтическим фактором 6 — развитие навыков социализации.

Кроме того, следует отметить, что такие принципы терапевтического сообщества, как «строгое соблюдение кодекса заповедей относительно правильного и неправильного поведения», «все члены терапевтического сообщества обязаны демонстрировать образцы желательного поведения», «использование структуры и системы функционирования терапевтического сообщества для саморазвития через обучение и приобретение навыков», «использование нормативного языка и отход от жаргона» соответствуют установкам поведенческого подхода в групповой психотерапии (Кори Д., 2003).

Таким образом, от классических образцов групповой психотерапии специализированная группа терапевтического сообщества отличается существенно более регламентированным и директивным стилем ведения группы и очевидным «креном» в сторону поведенческих подходов. Что, в целом, оправдано с учетом того обстоятельства, что терапевтические группы, функционирующие как терапевтическое сообщество, как правило, открытые, и новички должны достаточно быстро усваивать главные принципы и общую идеологию терапевтического сообщества. Групповая динамика в данном случае подкрепляется вполне ощутимыми дивидендами – более зрелые члены терапевтического сообщества, восстановившие контроль над своим поведением, получают и большую степень свободы в рамках существующего режима и оговоренных привилегий.

Данный компонент действует лишь в том случае, когда в режим деятельности терапевтического сообщества включаются специальные семейные встречи, в ходе которых происходит:

– адекватное информирование о типичных проблемах, возникающих при общении с зависимыми лицами (например, обсуждаются особенности созависимых отношений и поведения);

– по мере возможности осуществляется переориентация семейных отношений на более конструктивные, способствующие продвижению резидентов к освобождению от зависимости и профилактике рецидивов; осуществляется психологическая поддержка членов семьи;

Основная роль в проведении таких специальных встреч терапевтического сообщества отводится старшим консультантам, имеющим позитивный опыт решения семейных проблем.

Однако в обсуждении возникающих дискуссионных вопросов принимают участие и все члены терапевтического сообщества.

Значение компонента семейной терапии повышается по мере продвижения резидентов от первой к третьей стадии реабилитационной программы.

Опосредованные стратегии ресурсно-ориентированной психотерапии

С позиции психогенетической теории личности Ю.В. Валентика (2002), основными ресурсными характеристиками личности резидентов соответствующих реабилитационных программ являются проработанные личностные статусы, которые в совокупности обеспечивают высокий адаптивный уровень саморегуляции и самоорганизации резидента, а также эффективный контроль над патологическими личностными статусами, обслуживающими феномен зависимости.

В связи с этим нельзя не отметить, что весь строй, общая идеология и содержание реабилитационных программ, основанных на принципах терапевтического сообщества, во-первых, нацелены на форсированное развитие нормативных личностных статусов у зависимых лиц в условиях адекватного терапевтического прессинга.

А во-вторых, несмотря на то, что в рассматриваемой психогенетической теории личности и других теоретических построениях аналогичного плана, прямо не говорится о необходимости форсированного развития особого личностного статуса — Я-ресурсного, мобилизованного на совладание с имеющимися проблемами (т.е. некого сверхнормативного личностного статуса, актуализирующегося в периоды жизненных испытаний и кризисов), фактически идеология и практика терапевтического сообщества обеспечивают необходимые условия для ускоренного формирования именно этого сверхнормативного статуса, имеющего столь важное значение для самоорганизованного поведения субъекта в кризисных ситуациях.

Следующая группа креативно-пластических ресурсов имеет отношение к режимам активности внесознательных инстанций психического и актуализируется, по нашим наблюдениям, в момент перехода от базисных конфронтационных стратегий адаптации к стратегиям синергетическим.

В связи с этим необходимо отметить, что главный стержень идеологии терапевтического сообщества — это действовать сообща, структура построения реабилитационной программы, в частности, тотальная практика групповой терапии, направленной на изменение метапозиции зависимых лиц — от общего конфронтационного полюса к синергетическому, ориентированы на формирование широкого и постоянного доступа к группе креативно-пластических ресурсов.

В качестве доказательства эффективности такого стратегического подхода выступают установленные факты существенного возрастания объемов усвоения актуальной информации и успешного воспроизведения терапевтических установок в поведении новичков и младших резидентов непосредственно после появления отчетливых признаков переформирования базисных адаптационных стратегий.

Таким образом, реабилитационные программы, основанные на идее ТС, содержат все основные и наиболее эффективные компоненты «необъявленной» психотерапии лиц, зависимых от ПАВ, — когнитивной, поведенческой, семейной, групповой и ресурсно-ориентированной терапии.

Знание содержания данных компонентов и умение их адекватной реализации в ходе прохождения резидентами терапевтических этапов программы существенно повышает эффективность соответствующих программ реабилитации лиц, зависимых от ПАВ.

1. Валентик Ю.В. Терапевтические сообщества – основа наиболее успешных программ реабилитации больных наркоманиями. // Ж. Профилактика и реабилитация в наркологии. – 2002. – № 1.

2. Кори Д. Теория и практика группового консультирования. – Москва, 2003. – 637 с.

3. Ялом И., Молин Л. Групповая психотерапия. / 5-е издание. – Изд-во: Питер, 2009. – 683 с.

4. De Leon G. Community as a method: Therapeutic Communities for special population and special settings. – Westport, Connecticut: Praeger Publishiers, 1997. – 140 p.

Psychotherapeutic components and contexts rehabilitation programs,
founded on idea therapeutic community

In article «Psychotherapeutic components and contexts rehabilitation programs, founded on idea therapeutic community» of author A.L. Katkov is in detail described main ideol-ogy and structure of the programs to rehabilitations hung from MAM, built on principle thera-peutic community (TC). They are considered main components so named «undeclared» psycho-therapy (i.e. such models psychotherapeutic help, which does not imply use special technology prepared professional-psychotherapist). It is analyzed contents data component - an cognitive, behavioral, facility-oriented, household and group terastump.

Об авторе: Александр Лазаревич Катков - доктор медицинских наук, профессор, ректор Международного института социальной психотерапии, врач-нарколог, психотерапевт, вице-президент и председатель Комитета по науке Профессиональной психотерапевтической лиги.
Санкт-Петербург, Россия, e-mail: allkatkov@mail.ru

Источник: «Психопатология и Аддиктивная Медицина» № 1, 1 (сентябрь 2015). Стр. 60—68

Другие интересные материалы:

Основы адекватного применения препаратов в психиатрии

В. Козловский Адекватность...

Проблема аддиктофобии в современной психиатрии (бензодиазепины и другие психофармакологические средства)
В статье анализируются клинические,...

Антиалкогольная кампания 1985 г.
Автор статьи более чем четверть века...

В официальных заявлениях...

Поведенческие аспекты ВИЧ-инфицирования у пациентов с зависимостью от психоактивных веществ
Рассмотрены психологические механизмы...

Несмотря на позитивные мировые тенденции...

"Теневые сообщества" как феномен государственного управления в России
Какая трансформация социальной сферы...

Доклад подготовлен на 5 международный...