 |
 |
 |
 |
|
||||||||||||||||||||||
 |
 |
 |
||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
 |
Вопрос о необходимости внедрения обязательного тестирования студентов и школьников на предмет употребления ими психоактивных веществ (в первую очередь, наркотиков) в Российской Федерации был поставлен несколько лет назад. Однако широкомасштабный эксперимент, проведенный в республике Татарстан, заставляет усомниться в целесообразности этого предложения. В. Менделевич Вопрос о необходимости внедрения обязательного тестирования студентов и школьников на предмет употребления ими психоактивных веществ (в первую очередь, наркотиков) в Российской Федерации был поставлен несколько лет назад. Инициаторами нового подхода к профилактике наркотизации выступили государственные органы и общественность. Основанием для этого явился продолжающийся рост числа потребителей наркотиков среди молодежи. Как показывают официальные статистические данные (Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2009), ситуация с частотой употребления молодежью наркотических средств в Российской Федерации остается стабильно негативной. Показатель учтенной распространенности наркологических расстройств среди подростков характеризуется устойчиво высоким уровнем. Распространенность синдрома зависимости от наркотиков мало изменилась за последние четыре года – от 28,5 на 100 тыс. подростков в 2004 году до 25,7 в 2008 году. Те же закономерности отмечаются при сравнении динамики распространенности употребления наркотиков с вредными последствиями – от 151,3 до 151,6 на 100 тыс. подростков. Эти данные могут указывать, в том числе, и на то, что проводимые в стране профилактические мероприятия, к сожалению, не оказались результативными. В связи с этим в течение последних лет отмечается тенденция поиска новых способов профилактики наркотизации среди детей и подростков, в, первую очередь, учащейся молодежи. В частности, стали предприниматься попытки проводить профилактику наркотизации с помощью внедрения на муниципальном или региональном уровнях процедуры обязательного (принудительного) масштабного тестирования на предмет употребления психоактивных веществ. Декларируется, что основной целью обязательного тестирования являетсяулучшение выявляемости наркомании, оценка распространенности потребления и/или «профилактика наркомании». Предполагается, что, обязав школьника или студента пройти тестирование на наличие признаков употребления наркотиков, удастся получить достоверные данные не только о частоте употребления молодежью наркотических веществ, но и, сформировав «группы риска» по наркозависимости, проводить эффективное профилактическое наблюдение за подростком в течение года в условиях наркологического учреждения, и достичь снижения первичной заболеваемости. Выбранный алгоритм с отказом от добровольности рассматривается в этом ракурсе как целесообразный и единственно верный вариант профилактической работы. Анализ новой антинаркотической инициативы показывает, что она не прошла должной научной экспертизы, экономического обоснования, ей не дана этико-правовая оценка. Всё это позволяет предполагать, что поставленные перед обязательным тестированием цели снижения частоты употребления наркотиков, наркотизации и наркомании могут быть не достигнуты, при этом репутационные, экономические и иные потери могут превысить позитивные эффекты. Тестирование учащихся с целью выявления незаконного потребления наркотиков некоторые ученые называют «типичным современным наркоконфликтом второго порядка». К ним относят «конфликты между участниками, которые, находится по «одну стороны баррикады», например, между теми кто «против наркотиков», но не сотрудничает между собой в решении проблем, для решения которых это сотрудничество обязательно необходимо, то есть пребывает в состоянии негативной (отрицательной) кооперации» (Зазулин Г.В., 2007). Известно, что наркопрофилактика имеет несколько составляющих: социальную, медицинскую, психологическую, этическую, правовую, экономическую. Внедрение обязательного тестирования ориентировано лишь на один – социальный. Основным обоснованием необходимости внедрения данной процедуры называется стремлением снизить общественную опасность наркопотребления. Иные аспекты наркопрофилактики адептами данной инициативы учитываются не в полной мере. Основное ожидание от внедрения обязательного тестирования – выявление факта употребления подростком наркотиков позволит оградить его самого, его родственников и социум от дальнейшей наркотизации и развития наркомании. Кроме того, предполагается, что с помощью тестирования можно будет получить информацию о реальной ситуации с употреблением наркотических веществ среди молодежи. Результаты социологических исследований (Кошкина Е.А., Вышинский К.В., Павловская Н.И. с соавт., 2009), проведенных в разных странах мира по единой методике анонимных самоотчетов, показывают, что среди российских подростков 15-16 лет «хотя бы один раз в жизни пробовали препараты конопли (марихуану, гашиш, «травку», план, анашу)» - 18,6% (для сравнения, в Европейском Союзе — 19%); «пробы героина и опиатов» - 0,4% (в Европейском Союзе — 1,2%). То есть можно заметить, что в отношении употребления каннабиноидов отечественные и европейские показатели идентичны, но в странах ЕС частота употребления (проб) опиатов и героина в три раза выше, чем в РФ. Для объективизации полученных данных о частоте проб наркотических веществ социологами в рамках исследования задавался вопрос о том, как часто друзья употребляют (пробуют) наркотики. Оказалось, что эти данные существенно отличались от полученных в процессе самоотчетов респондентов. Так, оказалось, что среди друзей опрошенных «хотя бы раз в жизни пробовали препараты конопли» - 30,4%, т.е. почти каждый третий подросток в России имеет опыт употребления каннабиноидов. По данным того же исследования, этот показатель зависит от места проживания подростков – московские подростки почти в полтора раза чаще пробовали препараты конопли, чем подростки из регионов России (18,6% и 25,6% соответственно). Важным для понимания обоснованности внедрения обязательного тестирования следует признать и тот факт, что имеется кардинальное расхождение между частотой распространенности употребления подростками различных наркотиков и частотой диагностики того или иного вида наркомании. Известно, что чаще других подростки употребляют каннабиноиды, однако диагностируется, как правило, только опиоидная зависимость. Доля зарегистрированных в наркологических учреждениях страны наркозависимых, страдающих опиоидной зависимостью, составляет более 95%. Все вышеперечисленные научные факты вызывают необходимость их учёта при формулировании целей обязательного тестирования и оценки их достижимости. Весь процесс тестирования подростков на предмет употребления ими наркотических веществ разбивается на следующие этапы и включает следующие процедуры: 1) сплошное массовое безвыборочное обязательное обследование (экспертизу) – индивидуальное и добровольное тестирование не рассматривается разработчиками как адекватные профилактические мероприятия, 2) постановку лиц, у которых выявлены признаки употребления наркотиков, на профилактический учет (диспансерное наблюдение) – считается, что учет способен дисциплинировать подростка, создать для него ситуацию потенциальной опасности в связи с возможным поражением в правах и тем самым снизить риск вовлечения в наркотизацию; 3) последующую прицельную профилактику – подразумевается, что участие подростка в регулярных психопрофилактических мероприятиях способно изменить его психологические установки, ценностные ориентации. Учитывая медицинский характер предлагаемых мероприятий, ответственность за их проведение приписывается наркологическим службам (врачам). Следовательно, процедура тестирования обретает экспертно-медицинской характерс вытекающими из этого этико-правовыми последствиями, что диктует необходимость оценки ее обоснованности, целесообразности и эффективности не только с позиции общественной полезности, но и с позиции медицинской этики, деонтологии и права. Основными этико-правовыми проблемами тестирования при этом становятся: недобровольный характер, возможность нарушения конфиденциальности, а также достижимость декларируемых целей. С точки зрения права, недобровольное тестирование может явиться нарушением неотъемлемых прав личности на свободу и личную неприкосновенность (статья 22 Конституции РФ), на неприкосновенность частной жизни, личную тайну (статья 23 Конституции РФ). При этом известно, что ограничения прав и свобод возможны, в соответствии со статьей 55 Конституции, только на основании федерального закона (но не закона субъекта Российской Федерации). Действующее федеральное законодательство не допускает принудительного освидетельствования несовершеннолетних. Согласно статье 24 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, несовершеннолетние имеют право на диспансерное наблюдение, но не обременены обязанностью проходить диспансеризацию. Лица в возрасте старше 15 лет имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство (каковым и является тестирование, т.е. экспертиза) или на отказ от него. До 15 лет правом согласиться на тестирование ребенка или отказаться от него обладают родители (при этом сведения о результатах экспертизы могут быть сообщены исключительно им). По закону любой школьник или студент старше 15 лет вправе отказаться от прохождения тестирования на наркотики. Статья 34 Основ законодательства РФ устанавливает случаи, когда проведение медицинского освидетельствования возможно без согласия граждан или их законных представителей: в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих; лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами; лиц, совершивших общественно опасные деяния. В сфере психического здоровья подобные процедуры регламентирует «Закон РФ о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992), действие которого распространяется и на процедуры оказания наркологической помощи. К показаниям для недобровольного освидетельствования (в соответствии с этим Законом, статья 23) относятся «… имеющиеся данные о том, что обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать у него наличие тяжелого психического расстройства, которые обусловливают: а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи». Комментарии к Закону не позволяют относить наркологические заболевания без наличия признаков психотических расстройств к подпадающим под действие статьи 23. Следовательно, предположение о том, что «подросток склонен к употреблению наркотических веществ» не может являться основанием для его недобровольного освидетельствования (тестирования) на предмет употребления наркотиков. Кроме того, неправомерно считать, что употребление наркотиков с правовой точки зрения является «действием, … обусловливающим… непосредственную опасность для себя или окружающих, или … его беспомощность, или… существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния…». Перечисленные критерии распространяются исключительно на тяжелые психопатологические состояния, к которым в психиатрии относят такие синдромы как бредовый, галлюцинаторный, расстройств сознания, деменции и некоторые другие. В случае внедрения недобровольного тестирования полученные экспертами данные не подлежат огласке, поскольку на них распространяется действие понятия «конфиденциальности и врачебной тайны» (статья 9 «Закона о психиатрической помощи…»). Статья 8 того же Закона гарантирует обследуемому (подэкспертному) врачебную тайну. Таким образом, получается, что обязательное тестирование на употребление наркотиков не способно достичь поставленных целей. Никто кроме самого подростка в случае проведения подобного тестирования и выявления факта употребления не имеет права на получение информации о результатах обследования. Помимо перечисленных парадоксов целей и возможности их достижения, следует учесть и следующий: однократное (а не системное) обязательное тестирование не способно достичь декларируемых целей – выявления склонности к наркопотреблению или наркозависимости - еще и вследствие особенностей фармакодинамики психоактивных веществ. Известно, возможность обнаружить ПАВ в биологических средах варьирует в зависимости от времени их употребления. Продолжительность периода, в течение которого наркотические вещества могут быть обнаружены в организме, зависит от исследуемого материала. Анализ слюны, или крови способен достичь результативности, если будет проведен в течение 24 часов после употребления препаратов (наркотиков). В случае, когда образцы крови, или слюна для анализа берутся по прошествии большего срока, наркотические вещества, а так же продукты их метаболизма практически невозможно обнаружить. Анализ мочи позволяет обнаружить одноразовое употребление наркотических препаратов, в течение 1-4-х дней после их приёма. Анализ слюны, крови или мочи используется в тех случаях, когда надо установить находится ли человек под воздействием наркотических препаратов, однако определить принимал ли человек наркотические вещества ранее, чем в течение последних 4-х дней при помощи этих анализов невозможно, т.к. подавляющее большинство этих веществ, а так же продукты их метаболизма выводятся из организма в течение 72-96 часов. Таким образом, с помощью процедуры тестирования можно обнаружить лишь то, находится ли обследуемый в состоянии наркотического опьянения или нет, употреблял ли он в предшествующие часы психоактивное вещество или нет. И невозможно получить сведения о его склонности к наркотизму и тем более определить признаки проблемного (систематического) употребления или зависимости (болезни). Выявление факта наличия у школьника или студента по данным тестирования в организме ПАВ не позволяет утверждать, что он является потребителем наркотиков или больным наркоманией. Следовательно, тестирование не способно достичь своих целей в части оценки распространенности наркотизации или наркозависимости. Уместна аналогия с экспертизой алкогольного опьянения, которая не может и не применяется для диагностики алкоголизма или склонности к алкоголизации. Все вышеперечисленные доводы позволяют придти к выводу о том, что внедрение обязательного тестирования на употребление наркотиков (в случае соответствующего законодательного оформления) требует формулирования ясной и достижимой цели (каковая имеется при экспертизе состояния наркотического опьянения). Предполагается, что подобная процедура может способствовать повышению выявляемости частоты наркопотребления и профилактики наркотизма. Однако, поскольку врач-эксперт не имеет права оглашать полученные данные обследования (статья 9 «Закона РФ о психиатрической помощи…»), цель профилактики наркотизма данным способом недостижима. Если допустить, что обследуемый окажется больным наркоманией, то на него распространяется действие «Закона РФ о психиатрической помощи…» (1992), 23 статья которого гласит, что «психиатрическое освидетельствование, а также профилактические осмотры проводятся по просьбе или с согласия обследуемого; в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет - по просьбе или с согласия его родителей или иного законного представителя…». При этом в соответствии со статей 6 того же Закона «сведения о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечения в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья являются врачебной тайной, охраняются законом». В исключительных случаях допускается сообщение сведений, содержащих врачебную тайну, государственным органам и должностным лицам, непосредственно не участвующим в оказании медицинской помощи. К ним относятся органы здравоохранения (сообщается в случаях, когда этого требуют интересы охраны здоровья населения), следственные и судебные органы (сообщается по их требованию). Региональный опыт внедрения процедуры тестирования, с нашей точки зрения, подтвердил опасения, связанные с представлениями о неэффективности данной процедуры в качестве профилактической и позволил отметить ошибочность выводов, формулируемых на основании получаемых данных. Так, в Республике Татарстан в 2008 году было предпринято сплошное обязательное обследование на наличие признаков употребления наркотических веществ всех 299 000 учащихся средних, средних специальных и высших учебных заведений. Оказалось, что признаки употребления наркотиков обнаруживались у 415 чел. (т.е. у 0,14% от числа обследованных). Из них у 195 чел. обнаружилось употребление конопли (0,06%), у 17 чел. героина и кустарно приготовленных опиатов (т.е. 0,005%). Как показали результаты тестирования преобладающее число обследованных употребляло кодеинсодержащие вещества (53% от выявленных). По мнению специалистов-экспертов, полученные данные демонстрируют искаженную картину наркотизации подростков. Этот вывод основывается на данных сопоставления с результатами социологических исследований, показывающих, что в молодежной среде российских регионов «хотя бы один раз в жизни пробовали» препараты конопли - 18,6% опрошенных, а героин (опиаты) – 0,4%. Получается, что результаты тестирования являются ошибочными и на их основе могут быть предложены ошибочные пути решения проблемы наркотизации молодежи. Исходя из полученных при тестировании подростков Республики Татарстан данных, основной проблемой следует признать т.н. «аптечную наркоманию» - употребление кодеинсодержащих препаратов, используемых в медицине для лечения заболеваний. В действительности же данный вид наркотизации считается относительно редким по сравнению с употреблением препаратов конопли, амфетаминов и опиатов. Ошибка в оценке распространенности составила до 310 раз (!). Вторым спорным моментом опыта внедрения обязательного тестирования студентов и школьников следует признать экономическую составляющую проекта. Из бюджета Республики Татарстан в 2008 году на проведение тестирования 299 000 учащихся было выделено 30 млн. рублей (по 100 руб. на 1 обследование). Исходя из полученных результатов, на выявление одного случая употребления наркотических веществ (но не заболевания) было потрачено 72 289 руб. При этом следует учесть тот факт, что дальнейший профилактический учет не может служить гарантией того, что подросток не станет наркозависимым. Условная «эффективность» могла бы быть достигнута исключительно в случае еженедельного (1 раз в 4 дня) принудительного проведения тестирования всех подростков региона, на что потребовалось бы 2 млрд 377 млн. 500 тыс. руб. в год (на примере одного российского региона). Следовательно, анализ ситуации с предложениями внедрения и узаконивания обязательного (недобровольного) тестирования студентов и школьников на предмет употребления наркотических веществ, а также оценка эффективности регионального опыта позволяет констатировать, что в настоящее время не имеется правовых (законодательных) оснований для его внедрения. Обязательное тестирование неэффективно, нецелесообразно, неэтично и неэкономично. Кроме того, подобная процедура нарушает принципы медицинской этики и медицинского права, методологически некорректна и не способна достичь поставленной цели. Внедрение подобной процедуры способно лишь углубить «кризис мотивации», дистанцировать область наркологии от пациентов и привести к ухудшению наркотической ситуации в стране. По мнению европейских экспертов Группы Помпиду, занимающихся вопросами профилактики злоупотребления наркотиками (2008), «профилактическая функция тестирования является бездоказательной» и тестирование не способно оградить молодого человека от употребления наркотиков. С другой стороны, по мнению экспертов, тестирование имеет высокий риск стигматизации обследованных и нарушения принципов биоэтики.
Другие интересные материалы:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
