 |
 |
 |
 |
|
||||||||||||||||||||||
 |
 |
 |
||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Попытка «забежать вперед» в своем развитии, усвоить формальные атрибуты взрослости, неадекватное использование зрелых способов приспособления личности к социальной среде всегда рассматривались как явления сопряженные с ранним использованием психоактивных веществ в качестве средств психологического совладания с ситуацией. С. Гречаный Несмотря на значительное число работ в отечественной и зарубежной литературе последних десятилетий, посвященных расстройствам поведения у подростков, сочетающимся с зависимостью от ПАВ, проблема остается актуальной по нескольким причинам. Прежде всего, это социальные последствия расстройств поведения с употреблением ПАВ, а именно делинквентный и прокриминальный характер указанных поведенческих девиаций. В настоящее время все более стирается грань между делинквентностью и криминальностью. Делинквентные формы поведения подростков со временем трансформируются в тот или иной тип преступной деятельности, а антиобщественные поведенческие установки приобретают черты ценностно-мировоззренческих. Во-вторых, подростки с расстройствами поведения и употреблением ПАВ представляет собой прогностически наименее благоприятный контингент, отличающийся быстрым формированием личностной деградацией вследствие болезней зависимости. И, наконец, важное значением имеет то обстоятельство, что подростки с расстройствами поведения являются преобладающими среди пациентов детских и подростковых психиатрических отделений. Несмотря на наличие в настоящее время достаточно разработанных и эффективных методик психотерапии, психокоррекции и профилактики нарушений поведения госпитализация таких пациентов является в большинстве случаев реально действенным методом временного устранения этих расстройств. Термин «расстройство поведения» используется МКБ-10, и согласно данной классификации, включает диссоциальное, агрессивное, вызывающее поведение (рубрика F91). Оно выходит за рамки психологически понятных возрастных поведенческих реакций (например, подростковое бунтарство). Подчеркивает связь рубрики F 91 с явлениями гиперактивности у подростков и диссоциальным расстройством личности в зрелом возрасте [28]. В отечественной литературе широкое распространение получили термины «патологические формы нарушения поведения» (А.Е. Личко, 1983) [26], «саморазрушающее поведение» (Ю.В. Попов, 1994) [31], «патохарактерологические реакции» (В.В. Ковалев, 1995) [21], «девиантное поведение» (В.Т. Кондрашенко, 1988) [22] и др. В последнее время используется также термин «деструктивное развитие личности» [25]. Указанные формы поведенческих отклонений относят к разряду «ситуационно-личностных реакций», «патологических реакций в период возрастных кризов», «адаптивных реакций», подчеркивается их взаимосвязь с той или иной аномалией развития характера и личности (различные типы акцентуаций и психопатий) [26, 31, 21, 22]. Определены критерии, позволяющие отличить нормативный и патологический характер поведенческих реакций. Описаны формы нарушений поведения, специфичные для подростков. Среди них отдельно рассматриваются случаи злоупотребления алкоголем и наркотиками. Преобладающей формой наркотической, токсической и алкогольной зависимости в подростковом является аддиктивное поведение - употребление ПАВ без выраженных симптомов заболевания (С. А. Кулаков, 1989; А.Е. Личко, B.C. Битенский, 1991; Ц.П. Короленко, 1991; W. Miller, 1984) [24, 27, 23, 52]. Близким по смыслу аддиктивному поведению является термин «наркотизм» (B.C. Битенский с соавт., 1989) [9]. Подчеркивается трудность проведения границы между доболезненными проявлениями употребления ПАВ и сложившейся формой зависимости. В частности, дифференциацию затрудняет т.н. «групповая» форма зависимости, при которой патологическое влечение к ПАВ актуализируется только в компании сверстников (А.Е. Личко, 1983; А.Ю. Егоров, 2000) [26,14]. В настоящее время расстройства поведения, в том числе зависимость от ПАВ, рассматривается как проявление дисфункционального состояния личности (Ю.В. Попов, 1994) [31], неконструктивным (дезадаптив- ным) способом преодоления личностью психотравмирующих переживаний (Сирота Н.А., Ялтонский В.М., 1998) [38]. Аддиктивные заболевания пубертатного периода понимаются как поведение «риска», которое является проявлением неосознанного «отчаяния» личности в условиях угрозы базисным ее характеристикам [38]. В связи с этим представляется важным рассмотрение расстройств поведения с зависимостью от ПАВ у подростков в терминах психической адаптации, а исследование адаптационной системы личности таких пациентов следует признать актуальным. Психическая адаптация понимается как целостная, многомерная, самоуправляемая функциональная система, направленная на поддержание устойчивого взаимодействия индивида с окружающей средой и отношения к самому себе. Психическая адаптация изучается с позиции системного подхода, предполагающего тесную взаимосвязь биологических, психологических и социальных ее компонентов, что отвечает задачам распространенной в настоящее время биопсихосоциальной парадигмы изучения психических заболеваний (Ф.Б. Березин, 1988; Л.И. Вассерман, М.А. Беребин, 1998) [7, 10]. Система психической адаптации строится на основе целостных приспособительных актов, в том числе механизмах сознательного саморегулирования, в основе которых лежит индивидуально-личностная оценка природных и социальных воздействий на человека [4]. Психическая дезадаптация сопровождается нарушением наиболее сложных форм стабильного социально-детерминированного стереотипа реагирования человека на окружающую среду. При этом, согласно Ю.А. Александровскому (2006) [4], в первую очередь страдают тонкие и высокоспециализированные особенности индивидуального приспособления, такие как самоконтроль, самооценка и др. Показателем психической дезадаптации является дефицит адекватного и целенаправленного реагирования в условиях психотравмирующей ситуации, приобретающий индивидуально-экстремальный характер. Это является следствием срыва индивидуального адаптационного барьера [3]. Перенапряжение функционального барьера психической адаптации приводит к пре- невротическому состоянию, клинические проявления которого временны, парциальны, обратимы, не вызывают изменений целенаправленного поведения человека и аффективного реагирования. Невротическое состояние сопровождается значительным сужением возможностей приспособительных реакций, наблюдается неорганизованное использование разнообразных адаптивных механизмов. В клиническом аспекте нарушение процессов психической адаптации включают в себя 3 составляющие (или стадии процесса): 1) напряжение адаптивных механизмов в границах психического здоровья; 2) парциальная психическая дезадаптация, соответствующая состоянию предболезни, или риск развития психического заболевания; 3) тотальная психическая дезадаптация, являющаяся проявлением психического заболевания [3, 4]. При этом механизмы нарушения психической адаптации, соответствующие пограничному уровню психической патологии, наиболее разнообразны, но в то же время менее избирательны и специфичны, ведущая роль в переходе от предболезни к болезни отдается истощению и срыву компенсаторных механизмов под влиянием пролонгированного и интенсивного действия факторов риска [6, 35]. Болезнь есть итог взаимодействия факторов риска с защитно-приспособительными механизмами организма и реакцией личности на заболевание [18]. В фундаментальных работах, посвященных роли личности в процессе формирования пограничных психических расстройств, указывается, что система психической адаптации личности, находящаяся «в центре причин развития, сохранения,... лечения» заболеваний, имеет в своей основе, прежде всего, механизмы психологической защиты и совладания [42, 43]. Эти процессы определяют внутреннюю картину болезни, формирующуюся в защитных целях для снижения эмоционального напряжения и преодоления трудностей, вызванных заболеванием. В настоящем обзоре подробно обсуждаются особенности механизмов психологической защиты и совладания, в том числе при расстройствах поведения с зависимостью от ПАВ в подростковом возрасте. Механизмы психологической защиты (МПЗ) относятся к процессам интрапсихической адаптации. Они выполняют функцию подсознательной переработки поступающей информации, в результате которой последняя игнорируется, искажается или фальсифицируется. МПЗ включаются в ситуации угрозы целостности личности, ее идентификации и самооценки. Это - способ сохранения позитивного, непротиворечивого образа «Я» и сложившегося образа мира [11]. Защитные механизмы - результат врожденных задатков, индивидуального опыта, непроизвольного научения. В основе психологической защиты лежат: 1) перцептивные автоматизмы, при которых информация игнорируется (отрицание, регрессия), что характерно для эмоционально незрелых личностей; 2) механизмы забывания информации (вытеснение, подавление); 3) механизмы переработки и переоценкой информации (интеллектуализация) [11]. Одним из важных показателей защитных механизмов, имеющих кли- нико-психопатологические параллели, является степень их зрелости [56]. В этой связи высказывается предположение, что защитные механизмы - есть независимая мера психического здоровья [57]. По степени зрелости МПЗ делятся на протективные (отрицание, вытеснение, регрессия, реактивное образование) и дефензивные (интеллектуализация, изоляция, идентификация, сублимация, проекция, смещение). Первые - примитивные, не допускающими поступление конфликтной информации в сознание. Вторые - более зрелые, допускают травмирующую информацию, но интерпретируют ее безболезненным способом. МПЗ относятся к устойчивым индивидуальным свойствам личности, они активируются в сходных обстоятельствах, закрепляясь и фиксируясь. По данным G.E. Vaillant (1971) [55], для большинства здоровых людей характерно устойчивое сочетание защитных стилей в течение всей жизни. В других случаях профиль МПЗ является подвижным и развивается параллельно с повышение качества социального адаптирования. Нестабильность и напряженность МПЗ - свидетельство незрелости адаптационных возможностей личности. Это сопровождается значительным сужением возможностей приспособительных реакций, неорганизованным использованием разнообразных адаптивных механизмов [3]. При этом имеет значение не какой-либо отдельно взятый МПЗ, а защитный «стиль». Согласно модели М.Р. Bond et al. (1983) [46], механизмы психологической защиты можно сгруппировать в такие наиболее распространенные стили, как «недостаточно адаптированный образ действия», «искаженная самозащита», «самоотверженная защита», «адаптированная защита». В литературе, посвященной описанию различных типов МПЗ, нет единой точки зрения относительно того, сколько существует разновидностей психологических защит [33]. Наиболее распространенная классификация, используемая в методике «Индекс жизненного стиля» [54], включает в себя 8 основных типов МПЗ. Это - отрицание, подавление, рационализация, вытеснение, проекция, идентификация, замещение, сновидение, сублимация, отчуждение. Они обусловливают такие наиболее частые формы защитного поведения, как агрессия (нападение на фрустратора), изоляция (уход от фрустратора), репрессия (отказ от фру- стратора), рационализация (оправдание фрустратора), сублимация (замещение фрустратора), проекция, забывание, самопрощение. Указанный список можно дополнить такими типами МПЗ, как мартиризация, образование симптомов, агрессия, десакрализация, идеализация, обесценивание, субституция, экранирование и др. [15]. Однако большинство из них носят вторичный характер, т. е. являются производными ранее перечисленных. Полный список всех приводимых в литературе разновидностей МПЗ включает 34 типа [11]. Механизмы психологической защиты тесно связаны с базисной эмоцией, которая, в свою очередь, определяется личностной диспозицией. Согласно психодиагностической системе Р. Плутчика - Г. Келлермана [47], каждая разновидность МПЗ соответствует одному их восьми базисных адаптивных реакций (самосохранение, разрушение, воспроизводство, реинтеграция, присоединение, отвержение, исследование, ориентация). В основе каждого МПЗ лежат 4 пары полярных эмоциональный проявлений: подавление-замещение, реактивное образование-компенсация, отрицание-проекция, интеллектуализация-регрессия. Здесь прослеживается схожесть проявлений психологической защиты индивида с его личностными особенностями. На взаимосвязь таких компонентов адаптационной системы личности, как механизмы психологической защиты, совладающее поведение, внутренняя картина болезни, личностные свойства, Я-концепция и др. указывают многочисленные исследования, посвященные психической адаптации при пограничных и психосоматических заболеваниях (В.А. Ташлыков, 1997; Н.Н. Петрова, 1997; Б.Д. Карвасарский с соавт., 1999; В.А. Абабков с соавт., 1998) [43, 32, 20,1]. В возрастном аспекте взаимовлияние защитных механизмов личности с расстройствами поведения представляется еще более очевидной. Согласно Никольской И.Н., Грановской P.M. (2001) [16], внешними проявлениями МПЗ у ребенка являются поведенческие реакции. Например, самая ранняя форма защитного поведения - отказ является элементом стратегии отдаления, лежащая в основе МПЗ изоляции (избегание) и отрицания. Оппозиция представляет собой предстадию формирования таких зрелых защитных механизмов, как проекции и замещения. Имитация является незрелой формой идентификации. В основе компенсации заложено отвлечение от основной проблемы путем переключения, что лежит в основе МПЗ рационализации. Эмансипация связана с перенесением на себя способов поведения и черт характера взрослых, заимствование их прав и возможностей. В известной работе А. Фрейд (1993) [44] указывается, что первый опыт использования МПЗ в младенческом возрасте связан с отрицательным опытом спонтанного самовыражения. В 1-2-летнем возрасте механизмы проекция и имитация связаны с выделением ребенка из окружающей среды, приписыванием среде всего болезненного, принятие в себе всего субъективно приятного. В 2-3 года в связи с преобладанием тенденции к отделению (этап развития самосознания) активно формируются такие механизмы, как вытеснение (подавление), замещение, интеллектуализация, регрессия и замещение. После 5 лет возможно формирование сублимации, что связано с усвоением нравственных ценностей. В младшем школьном возрасте развивается компенсация как незрелая форма рационализации. Прототипом отрицания у детей является сон, который представляет собой способ отключения активного внимания [30]. Для маскировки страха смерти дети чаще всего используют механизм вытеснения. МПЗ идентификация проявляется в ролевых играх, что важно для усвоения образцов поведения значимых лиц и включения в свой внутренний мир норм, ценностей, социальных ролей. Особенность механизма регрессии состоит в том, что он поощряется взрослыми, находящимися с детьми в состоянии эмоционального симбиоза. В юношеско-подростковом возрасте с 14 до 18 лет преобладает МПЗ проекция, который связан с усвоением образцом поведения значимого взрослого окружения [34]. Вторым по интенсивности является механизм рационализация. Преобладание у девушек МПЗ вытеснение связано с тем, что в этом возрасте они чаще скрывают мотивы своего поведения. Возрастная динамика МПЗ связана с уменьшением интенсивности проявления вытеснения и проекции, которые относятся к примитивным типам защиты, и увеличения значимости реактивных образований. Это совпадает с обретением контроля за неодобряемыми обществом эмоциями и импульсами, заменой их на противоположные для обретения стабильной положительной оценки окружающими. Увеличивающаяся с возрастом рационализация также свидетельствует о процессах усложнения и развития личности. Особенности защитных психологических механизмов при зависимости от ПАВ отражают, прежде всего, очевидную их взаимосвязь с внутренней картиной болезни и типом отношения к ней. Например, при алкогольной зависимости по сравнению со здоровыми достоверно чаще используется МПЗ отрицание, что клинически сопоставимо с феноменом алкогольной анозогнозии, отрицания у себя очевидных симптомов заболевания, некритичности в отношении проявлений патологического влечения к алкоголю [11]. По данным Е.С. Романовой, Л.Р. Гребенникова (1996) [33], у больных алкоголизмом выявляются наиболее высокие показатели подавления, проекции и замещение, что соответствует следующим распространенным типам личности: пассивно-зависимому (тревожность, боязливость), подозрительному (склонность к обвинению окружающих), агрессивному (аутоагрессивному). Механизмы, помогающие восстановить равновесие в связи с эмоциями, вызванными стрессом, называются «совладанием», или «копингом» (R.S. Lasarus, 1966) [49]. Копинг представляет собой непрерывно меняющиеся во времени когнитивные и поведенческие попытки справиться со специфическими внутренними и/или внешними требованиями, которые оцениваются как чрезмерные или превышающие ресурсы человека [51]. Это индивидуальный способ взаимодействия личности с ситуацией в соответствии с ее собственной логикой, значимостью в жизни человека и его психологическими возможностями [29]. Копинг считается адаптивным, если он, во-первых, способствует достижению рановесия и, во-вто- рых, в дальнейшем способствуют устранению проявлений стресса [53]. Согласно трансакциональной теории стресса и копинга Р. Лазаруса, понятие «копинг» рассматривается как деятельность личности по поддержанию и сохранению баланса между требованиями среды и ресурсами, удовлетворяющими этим требованиям [50]. Эмоциональный стресс рассматривается как связующее звено между личностью и средой, постоянно присутствующее в жизни человека и позволяющее получить опыт поведенческих ответов, сосредоточить тем или иным образом ресурсы личности, которые впоследствии проявят себя как адаптивные или деза- даптивные [51]. Выделяют 2 основные функции совладающего поведения [50]: 1) регуляция эмоций (копинг, нацеленный на эмоции); 2) управление проблемами, вызывающими дистресс (копинг, нацеленный на проблему). Копинг, нацеленный на эмоции, включает когнитивные, эмоциональные и поведенческие усилия, с помощью которых личность пытается редуцировать эмоциональное напряжение. Ситуационные копинг-стратегии могут быть направлены и на эмоции, и на решение проблемы (конфронтация, планирование, дистанцирование, бегство от проблемы, позитивная переоценка, поиск социальной поддержки). Понятие копинг-поведение, во-многом, близко понятию механизма психологической защиты. Существует несколько подходов к пониманию взаимоотношения копинг-поведения и МПЗ [2]. Прежде всего, это рассмотрение копинг-поведения как особой разновидности МПЗ, а именно осознанных их вариантов (по мере развития личность осознает то, что ранее осуществляла «автоматически»). Другой подход связан с пониманием копинг-поведения как явления более широкого по сравнению с МПЗ, включающего в себя осознанные и неосознанные механизмы. МПЗ представляет собой один из способов реализации копинг-поведе- ния, а точнее - интрапсихический его вариант (например, проекция и замещение рассматриваются как вариант конфронтации, а изоляция и отрицание - как вариант стратегии отдаления и т. д.). И, наконец, следует рассматривать комплементарный характер взаимоотношений МПЗ и копинга: копинг-механизмы совместно с МПЗ формируют индивидуальный стиль защитно-совпадающего поведения [19]. Последняя тенденция, вероятно, находит отражения и в принципах построения современных опросников стиля самозащиты. Так согласно методике G. Andrews et al. (1989) [45] структура предложенного авторами опросника идентифицирует зрелые механизмы самозащиты (сублимация, юмор, ожидание, подавление), невротические механизмы (жертвенность, альтруизм, отреа- гирование эмоций) и незрелые защитные механизмы (проекция, пассивная агрессия, демонстративность). В целом можно говорить о ряде существенных отличиях МПЗ и копинга [43]. Механизмы психологической защиты ригидны (трудно меняются в зависимости от требований среды), направлены на снижение эмоционального напряжения в настоящий момент времени, искажают восприятие действительности и самого себя. Копинг-стратегии пластичны, легко меняются в зависимости от ситуации, рассчитаны на долгосрочный эффект, способствуют реалистическому восприятию действительности и объективному отношению к себе. Использование разнообразных способов совладания со стрессом является показателем успешной адаптации в отличии от аналогичной ситуации с МПЗ [48]. Общими отличиями копинг-поведения у детей от взрослых является преимущественная направленность на эмоции и ограниченность когнитивного совладания с ситуацией [16]. Наряду с этим используются способы отреагирования ситуации посредством двигательной активности. Большинство используемых детьми способов совладания с психотравмой трактуются взрослыми как лень, упрямство, капризы, агрессия, лживость, невоспитанность и др. Здесь также прослеживается тесная связь механизмов адаптации личности с поведенческими реакциями. Для формирования индивидуального совладающего поведения в пубертате наибольшее значение имеют такие копинг-стратегии, как разрешение проблемы, поиск социальной поддержки, избегание [41]. Возрастной риск отклоняющего поведения в 11-12 лет связан с приоритетом стратегии поиска социальной поддержки и высокой удельной долей стратегии избегания. Этот возраст рассматривается в качестве своеобразной грани, когда вектор копинг-поведения может быть легко изменен в сторону адаптивного или дезадаптивного. По мере взросления наблюдается предпочтение тех или иных стратегий совладания со стрессом, и к 14-15 годам уже заметны различия в совпадающем стиле у подростков с различными личностно-средовыми ресурсами (в частности, между воспитывающими в благополучной и неблагополучной среде). В благополучной социальной среде вырабатывается высокая степень выраженности стратегии разрешения проблем, средняя степень выраженности стратегии поиска социальной поддержки, низкая степень выраженности стратегии избегания. Подростки из социально неблагополучной среды демонстрируют противоположное соотношение указанных копинг-стратегий. Копинг-стратегия избегание у подростков - воспитанников детских домов характеризуется качественным своеобразием [34]. Различие с учащимися массовых школ касается, прежде всего, стратегии «подавление эмоций». Для воспитанников детских домов типично открытое выражение своих эмоций, в том числе негативных, а также повышенная склонность к мечтаниям и фантазиям. Учащиеся массовых школ предпочитают оставаться наедине с собой и со своими проблемами, а также переключаться на другие виды деятельности. У учащихся вспомогательных школ копинг-поведение отличается сложностью оценки проблемной ситуации, а именно недостаточностью эмоционального компонента анализа трудной ситуации [34]. В преодолении трудностей акцент переносится на социальную поддержку, которая учитывая уровень интеллектуального развития пациентов, оказывается полезной. Затруднен выбор возможных альтернатив поведения. Важной особенностью является повторяемость использования неудачных копинг-стратегий, что приводит к избеганию проблемы. Для описания процессов формирования расстройств поведения зависимостью от ПАВ у подростков большое значение имеют теоретические модели копинг-поведения, предложенные Н.А. Сирота и В.М. Ялтонским (1993,1994) [36, 37]. Модель активного адаптивного функционального копинг-поведения включает сбалансированность совпадающих стратегий с преобладание активных компонентов, мотивированностью на достижение успеха, готовностью к противостоянию среде. Модель псевдоадаптивного дисфункционального копинг-поведения характеризуется дефицитом навыков активного использования стратегии разрешения проблем, заменой ее на копинг-стратегию избегания и фармакологический механизм реализации данной стратегии (аддиктивное поведение). Модель пассивного, дисфункционального копинг-поведения проявляется преобладанием пассивных копинг-стратегий, дефицитом социальных навыков разрешения проблем, интенсивным использованием детских копинг-стратегий, преобладанием копинг-стратегии избегания. В работах, посвященных изучению копинг-поведения подростков с нарушением поведения и зависимостью от ПАВ, акцент ставится на изучении содержательной стороны совладающего поведения. В частности, проводится детальный анализ копинг-стратегии поиска социальной поддержки [38]. Отмечается неспособность наркозависимого подростка воспринимать семейную поддержку и, в связи с этим, большее влияние на него значимого окружения сверстников. Преодолению семейной дезинтеграции мешает дисфункциональный стиль поведения членов семьи, направленный, в конечном счет, на поощрение зависимости и антисоциального поведения. Отмечается дефицитарность использования копинг-стратегии «разрешение проблем». Неспособность сформулировать имеющиеся жизненные трудности, ориентироваться в них приводит к безальтернативности и неэффективности разрешения проблем. Отрицательный опыт при столкновении с проблемами приводит к низкой самооценке, что мешает решению сложных социально-значимых проблем в будущем. Для достижения примитивной цели (добывание наркотиков) наркозависимые прибегают к неспецифическим инфантильным реакциям. Используются стратегия «прямолинейного» рискованного решения проблемы. Мотивационная направленность копинг-стра- тегии избегания включает избегание неудачи, а не достижение успеха, что определяет пассивное отношение к социальной среде. Совпадающее поведение по типу избегания определяет модель «выученной беспомощности» (по М. Селигман) в социальных взаимодействиях. В большинстве работ, посвященных копинг-поведению подростков, склонных к употреблению ПАВ и наркозависимых, подчеркивается угнетенность адаптивных базовых стратегий совладания, преобладание пассивных копинг-стратегий избегания и конфронтации [5, 13]. Причем сходные данные выявляются по результатам разных методик исследования копинг-поведения (Копинг-тест Р. Лазаруса, Индикатор стратегий преодоления эмоционального стресса, опросник Хайма). Близкие результаты получены при изучении копинг-стратегий больных алкоголизмом. Стратегия разрешения проблем сопровождается тенденцией к переключению на пассивные, малоадаптивные способы преодоления стресса [40]. Причем по мере развития алкоголизации возникает постепенная дезинтеграция социально-поддерживающих сетей. Низкий уровень восприятия социальной поддержки со стороны семьи, друзей сопровождается недостаточной способностью к эмпатийным взаимоотношениям по причине эмоционального огрубления, некритичности мышления [39]. Копинг-стратегии при аддиктивном поведении тесно связаны с мотивами употребления ПАВ [12]. Выявлено, что с высоким уровнем употребления алкоголя положительно коррелирует компенсация (ата- рактическая модель употребления) и покорность (по методике Хайма). Агрессивность сопряжена с мотивировкой употребления алкоголя по типу гиперактивации. Субмиссивная мотивировка отмечается у лиц, использующих копинг-стратегии обращения и сотрудничества. С употребление наркотиков коррелирует с копинг-стратегией установления собственной ценности (повышение самоконтроля и самооценки в проблемной ситуации). Таким образом, на основании анализа источников литературы можно сделать следующие важные выводы. Во-первых, особенностями защит- но-совладающего поведения подростков с расстройствами поведения и зависимостью от ПАВ являются такие отличительные характеристики, как пассивность, неконструктивность, дезадаптивность, дисфункцио- нальность и пр. Причем показателем дисфункциональности в ряде случаев выступает возрастной критерий, а именно принцип зрелости/инфантильности адаптивных механизмов. Во-вторых, в рамках указанной модели адаптационных свойств личности употребление психоактивного вещества является обязательным звеном «психологического гомеостаза» больного. Болезнь зависимости рассматривается в качестве гомономного для личности явления, при которых клинические симптомы оказываются тесно спаянными с ее аутентичными свойствами. Клиническую значимость тех или иных симптомов болезни следует оценивать в контексте личностной дисфункции, а границы наркологического заболевания соотносить с проявлениями тотальной личностной дезадаптации [31]. Такой подход еще раз свидетельствует в пользу психосоциальной природы аддиктивного заболевания, при котором страдает не столько организм, сколько личность больного. Рассматривая механизмы формирования аддикции у подростков с позиции общей патологии, можно говорить об онтогенетической модели развития аддиктивного заболевания (В.М. Дильман, 1987) [17]. Данная модель базируется на положении Клода Бернара о том, что патологические процессы есть возникшие не в то время, не в том месте и не с той интенсивностью процессы физиологические [8]. Онтогенетическая модель описывает, прежде всего, болезни стресса/адаптации, поскольку в их основе лежат функциональные изменения основных регулирующих систем. Внешним повреждающим факторам отводится второстепенная роль. Они значимы для развития заболевания постольку, поскольку способны вызвать стойкие нарушения гомеостаза. Возрастная иррелевантность защитно-совладающих способов психической адаптации у подростков с нарушением поведения и зависимостью от ПАВ должна рассматриваться, с нашей точки зрения, в двух взаимозависимых аспектах - как в плане незрелости, инфантильности, примитивности использующихся адаптивных механизмов, на что указывает большинство приведенных в обзоре источников литературы, так и в плане их акселеративности. Последнее связано с их адаптационной избыточностью, перенасыщенностью, «сверхадаптивностью», а, следовательно, быстрым перенапряжением и срывом. С точки зрения онтогенетической модели развития болезней речь идет о своеобразной разновидности гиперадаптоза - нарушения регуляции по типу избыточного ответа на стресс [17]. Попытка «забежать вперед» в своем развитии, усвоить формальные атрибуты взрослости, неадекватное использование зрелых способов приспособления личности к социальной среде всегда рассматривались как явления сопряженные с ранним использованием психоактивных веществ в качестве средств психологического совладания с ситуацией. Исследование акселеративного компонента психической дезадаптации подростков с расстройствами поведения и зависимостью от ПАВ является сравнительно новым направлением изучения защитно-совладающих механизмов, оно открывает широкие перспективы для профилактической работы с пациентами.
Литература: 1. Абабков В.А., Перре М., Планшерел Б. Систематическое исследование семейного стресса и копинга // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 1998. - № 2. - С. 4-8. 2. Абабков В.А. Защитные психологические механизмы и копинг: анализ взаимоотношений II Актуальны проблемы клинической психологии и психофизиологии: Материалы научно-практической конференции «Ананьевские чтения - 2004» / Под ред. Л.А. Цветковой. - СПб.: изд-во СПбГУ, 2004. 3. Александровский Ю.А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация. - М.: Наука, 1976. 4. Александровский Ю.А. Некоторые узловые вопросы современной пограничной психиатрии // Психиатрия и психофармакология. - 2006. - № 2. - Т. 11. 5. Бартош Т.П., Бартош О.П. Копинг-поведение и психоэмоциональное состояние учащихся 9-11-х классов, склонных к употреблению алкоголя // Вопросы наркологии. - 2008. - № 10. 6. Беребин М.А., Вассерман Л.И. Факторы риска пограничных нервно-психических и психосоматических расстройств у педагогов общеобразовательных школ // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 1994. - № 4. - С. 12-23. 7. Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека. - Л.: Наука, 1988. - 266 с. 8. Бернар К. Лекции по экспериментальной патологии: Пер. С франц. - М., Л.: Биомедгиз, 1937. - 512 с. 9. Битенский B.C., Херсонский В.Г., Дворяк С.В. Глушков В.А. Наркомании у подростков. - Киев, 1989. - 212 с. 10. Вассерман Л.И., Беребин М.А. Социальная фрустрированность личности и ее роль в генезе психической дезадаптации // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 1998. - № 1. - С. 33-35. 11. Вассерман Л.И., Ерышев О.Ф., Клубова Е.Б. И др. Психологическая диагностика индекса жизненного стиля. Пособие для психологов и врачей. - СПб: НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2005. - 48 с. 12. Воеводин И.В. Копинг-поведение при аддиктивных состояниях: относительность критериев адаптивности // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2004. - № 4. 13. Городнова М.Ю. Базисные копинг-стратегии и типы функционирования семей подростков с героиновой наркоманией. Автореф. дисс... канд. мед. наук. - СПб, 2004. 14. Егоров А.Ю. Основы наркологии. Учебное пособие. - СПб.: Институт специальной педагогики и психологии, 2000. - С. 9-10. 15. Демина Л.Д., Ральникова И.А. Психическое здоровье и защитные механизмы. Барнаул: Алтайский гос. университет, 2000. - 123 с. 16. Детская психиатрия: Учебник / Под ред. Э.Г. Эйдемиллера. - СПб.: Питер, 2005. - С. 56-114. 17. Дильман В.М. Четыре модели медицины. - Л.: Медицина, 1987. - С. 73-74, с. 97. 18. Зеневич Г.В. О концепции «предболезни» в психиатрии / Предболезнь и факторы повышенного риска в психоневрологии. Сборник научных трудов. - Т. 15. - Л., изд. ЛНИИ им. В.М. Бехтерева, 1986. - С. 22-28. 19. Исаева Е.Р. Психологические факторы риска психической дезадаптации личности // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. - Т. 12. - № 1. - 2005. - С. 25-28. 20. Карвасарский Б.Д., Абабков В.М., Исурина Г.Л. и др. Копинг-поведение у больных с неврозами и его динамика под влиянием психотерапии. Пособие для врачей. - СПб., 1999. - 22 с. 21. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей. Изд. 2-е, перераб. и доп. - М.: Медицина, 1995. - С. 118-119. 22. Кондратенко В.Т. Девиантное поведение у подростков: социально-психо- логические и психиатрические аспекты. - Минск, «Беларусь», 1988. - С. 23-25. 23. Короленко Ц.П. Аддиктивное поведение. Общая характеристика и закономерности развития // Обозрение психиатии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 1991. - № 1 - С. 8-15. 24. Кулаков С.А. Особенности формирования аддиктивного поведения у подростков и психокоррекционная работа с ними: Автореф. дисс... канд. мед. наук. - Л., 1989. 25. Леонова Л.Г., Бочкарева Н.Л. Вопросы профилактики аддиктивного поведения в подростковом возрасте. Учебно-методическое пособие. - Новосибирск, 1998. - 16 с. 26. Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. - Л.: Медицина, 1983. 27. Личко А.Е., Битенский B.C. Подростковая наркология: Руководство. - Л.: Медицина, 1991. - 304 с. 28. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. СПб, «Адис», 1994. - 261. 29. Нартова-Бочавер С.К. «Coping-behavior» в системе понятий психологии личности // Психологический журнал. - 2002. - № 5-6. - С. 105. 30. Никольская И.Н., Грановская P.M. Психологическая защита у детей. - СПб.: Речь, 2001. - 507 с. 31. Попов Ю.В. Концепция сомаразрушающего поведения как проявления дисфункционального состояния личности // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 1994. - № 1. - С. 6-13. 32. Петрова Н.Н. Психическая адаптация больных с хронической почечной недостаточностью к болезни и лечению гемодиализом: Автореф. дисс... док. мед. наук. - СПб., 1997. 33. Романова Е.С., Гребенников Л.Р. Механизмы психологической защиты: генезис, функционирование, диагностика. - Мытищи: издательство «Талант», 1996. - 144 с. 34. Сборник тезисов международной межвузовской студенческой научно- практической конференции «Психология XXI века». - СПб.: СПбГУ, 2000. 35. Семичов С.Б. Предболезненные психические расстройства. - Л.: Медицина, 1987. 36. Сирота Н.А., Ялтонский В.М. Преодоление эмоционального стресса подростками. Модель исследования // Обозрение психиатрии и медицинской психологи им. В.М. Бехтерева. - 1993. - № 1. - С. 53-59. 37. Сирота Н.А., Ялтонский В.М. Копинг-поведение и психопрофилактика психосоциальных расстройств у подростков // Обозрение психиатрии и медицинской психологи им. В.М. Бехтерева. - 1994. - № 1. - С. 63-74. 38. Сирота Н.А., Ялтонский В.М. Копинг-поведение подростков с наркотической зависимостью, находящихся в воспитательно-трудовых колониях. Пособие для врачей. - СПб, 1998. - С. 4-5. 39. Сирота Н.А., Ялтонский В.М., Видерман Н.С. Поиск социальной поддержки и её восприятие при алкоголизме // Вопросы наркологии. - 1999. - № 2. 40. Сирота Н.А., Ялтонский В.М., Видерман Н.С., Дорофеева Р.Д. Сравнительное исследование копинг-стратегий больных алкоголизмом и здоровых // Вопросы наркологии. -1999. - № 4. 41. Сирота Н.А., Ялтонский В.М., Лыкова Н.М. . Базисные копинг-стратегии у подростков 11-12 лет из неблагополучной и благополучной среды // Вопросы наркологии. - 2001. - № 3. 42. Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса. - Л.: Медицина, 1984. 43. Ташлыков В.А. Психологическая защита у больных неврозами и с психосоматическими заболеваниями. - СПб: СПбМАПО, 1997. 44. Фрейд А. Психология «Я» и защитные механизмы. - М.: Педагогика- Пресс, 1993. - 144 с. 45. Andrews G., С. Pollock, G. Steward. The determination of Defense Style by Questionnaire // Arch Gen Psychiatry. 1989; 46 (5): 455-460. 46. Bond M.P., Gardner S.T., Christian J. et al. Empirical Study of Self-rated Defensy Styles // Arch Gen Psychiatry. 1983; 40 (3): 333-338. 47. Emotion: Theory, research and experience: Vol. 1. Plutchik R., Kellerman H. (Eds.) - N.Y.: Academic Press. - 1980. - P. 3-33. 48. Ford C.V., Spaulding R. C. A The Pueblo Incident. Comparison of Factors Related to Coping With Extreme Stress // Arch Gen Psychiatry. 1973; 29 (3): 340-343 49. Lasarus R.S. Psychological stress and coping process. - N.Y. : McGrau-Hill, 1966. 50. Lasarus R.S. The stress and coping paradigm. - In: L.A. Bond, J.C. Rosen (Eds.). Competence and coping during adulthood. - Hanover, 1980. 51. Lazarus R.S., Folkman S. II W.D. Gentry (Eds.). The handbook of behavioral medicine. - N.Y.: Guilford. - 1984. - P. 282-325. 52. Miller W. Addictive behaviors: treatment of alcoholism, drug abuse, smoking and obesity. - Oxford ets.: Pergamon Press, 1984. - 353 p. 53. Perrez M., Reicherts M. Stress, Coping and Health. A Situation-Behavior Approach. Theory, Methods, Applications. - Seattle-Toronto: Hogrefe/Huber, 1992. - 137 p. 54. Plutchik R., Kellerman H., Conte H. A structural theory of ego defenses and emotions. - In: C.E. Izard (Ed.). Emotions in personality and psychopathology. - N.Y.: Plenum, 1979. - P. 229-257. 55. Vaillant G.E. A 30-Year Follow-up of 30 Men Selected for Psychological Health // Arch Gen Psychiatry. 1971; 24 (2): 107-118. 56. Vaillant G.E. The relation of Choice of Ego Mechanismus of Defense to Adult Adjustment // Arch Gen Psychiatry. 1976; 33 (5): 535-545. 57. Vaillant G.E., M. Bond, C.O. Vaillant. An Empirically Validated Hiearchy of Defense Mechanisms // Arch Gen Psychiatry. 1986; 43 (8): 786-794.
Другие интересные материалы:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
