НарКом - Клиническая практика в стратегической терапии: процесс и процедуры

В данной работе, по аналогии с учебниками шахматной игры, последовательно изложен принятый процесс терапии, от первой встречи терапевта с пациентом до завершения терапевтического вмешательства.

Прежде чем приступить к описанию клинической практики, стоит повторить некоторые основные понятия нашего подхода к терапии.

В стратегической терапии отношения между терапевтом и пациентом не являют собой некую «дружбу за оплату», еще менее они представляют собой отношение «утешения» или «исповедования». Скорее всего, они напоминают шахматную партию между терапевтом и пациентом с его проблемами. Как и в случае шахматной игры, здесь присутствуют: правила игры, ее процесс с развивающимися фазами и серия установившихся стратегий для специфических ситуаций, имеющих целью успешное завершение партии.

В данной работе, по аналогии с учебниками шахматной игры, будет последовательно изложен принятый процесс терапии, от первой встречи терапевта с пациентом до завершения терапевтического вмешательства.

Внутри этого изложения будет детально представлена серия разработанных стратегий и особых терапевтических техник, то есть будут представлены обычно используемые процедуры — от начала шахматной партии до завершающего ее «мата».

Вместе с тем мы, конечно, не претендуем на исчерпывающее описание репертуара возможных прикладных стратегий, поскольку в шахматной партии возможно неограниченное число комбинаций ходов и контр-ходов, которые зависят от взаимодействия между двумя игроками, а в нашем случае — между терапевтом и пациентом.

Между тем необходимо помнить о существовании одного важного параметра, делающего аналогию терапии с шахматной партией несостоятельной, и из-за которого мы даже попадаем в очевидную несравнимость; этот параметр представлен фундаментальной характеристикой двух типов «игры».

Игра в шахматы является игрой с «нулевой суммой» (Neumann, 1944), которая обязательно предусматривает победителя и побежденного; в то время как терапия является игрой с «ненулевой суммой», в которой нет победителя и побежденного, а в которой обязательно выигрывают или проигрывают оба игрока. Действительно, если терапевту удается разрешить проблемы пациента, обойдя его сопротивление изменениям, то оба они выходят победителями: терапевт получает профессиональное удовлетворение, а пациент рад освобождению от своих проблем. Если терапия заканчивается провалом и партия проиграна, то оба являются побежденными, поскольку пациент остается со своими неразрешенными проблемами, а терапевт переживает фрустрацию и профессиональное разочарование. Поэтому мы считаем, что, какую бы стратегию ни использовал терапевт для возможно быстрого выигрыша партии против проблем пациента — и даже в том случае, когда он использует манипулятивные, циничные и кажущиеся негуманными по форме стратегии, — партия при этом приобретает глубокую этическую ценность.

Стратегическая терапия представляет собой, как правило, краткосрочное (под краткосрочной терапией здесь понимается вмешательство, не превышающее двадцати сессий) терапевтическое вмешательство, ориентированное на исчезновение симптомов и на решение проблемы (проблем), представленных пациентом (пациентами). Этот подход не является поведенческой терапией, но представляет собой реструктурирование и модификацию способа восприятия реальности пациентом (пациентами) и соответствующих поведенческих реакций.

Стратегические терапевты исходят из того убеждения, что решение проблемы требует ломки круговой системы взаимодействий, поддерживающей проблемность ситуации, и модификации восприятия и представлений о мире, которые вынуждают человека к дисфункциональным реакциям.

В этой перспективе обращение к сведениям и информации о прошлом, или к так называемой «клинической истории» субъекта, представляет собой лишь средство разработки наилучших стратегий для разрешения существующих проблем, но не является терапевтической процедурой, как это имеет место в психоанализе.

Начиная с первой встречи с пациентом терапевт, вместо того, чтобы изучать его прошлое, концентрирует свое внимание и оценку на следующем:

а) что происходит внутри трех типов взаимозависимых взаимодействий, которые субъект осуществляет с самим собой, с другими и с окружающим миром;

б) каким образом представленная проблема функционирует внутри данной сложившейся системы отношений;

в) как субъект до настоящего момента пытался справиться с проблемой или решить ее (предпринятые попытки решения);

г) каким наиболее быстрым и эффективным способом можно исправить существующую проблемную ситуацию.

Построив одну или несколько гипотез согласно перечисленным моментам и согласовав с пациентом (пациентами) Цели терапии, терапевт разрабатывает и применяет стратегии для разрешения представленной проблемы.

Если стратегии действуют, то обычно наблюдается явное уменьшение симптоматики начиная с первых шагов терапии и отмечается постепенное изменение в восприятии пациентом самого себя, других и окружающего мира. Это означает, что точка зрения пациента на реальность постепенно сдвигается от ригидности — типичной для поддерживающей проблемную ситуацию перцептивно-реактивной системы — к гибкости восприятия и большей открытости к реальности, вместе с постепенным ростом личной самостоятельности и самоуважения, вызванным констатацией своей способности к решению проблем.

Переходя к последовательному обсуждению стадий терапии, для более наглядного представления процесса мы можем схематично представить фазы терапии следующим образом (данная схема является переработкой фаз стратегического вмешательства, взятых из: Weakland etal., 1974; Nardone, 1988):

1) первый контакт и построение терапевтических отношений;

2) определение проблемы (симптомы, расстройства, конфликты);

4) определение перцептивно-реактивной системы, поддерживающей проблему;

5) разработка терапевтической программы и стратегий изменения;

На последующих страницах мы рассмотрим более подробно каждую из этих шести фаз терапии; для более наглядного их представления мы отсылаем читателя к представленным в книге клиническим случаям.

Первый контакт с пациентом является очень важным моментом вмешательства — уже Аристотель говорил, что хорошее начало означает половину сделанной pauu.m, В этой фазе, открывающей терапию, главной целью является построение межличностных отношений, характеризующихся контактом, доверием и позитивным внушением, внутри которых проводится диагностическое исследование и первые маневры по установлению своеобразного терапевтического могущества. Для достижения этой цели основной стратегией является: наблюдение и изучение языка пациента, чтобы говорить с ним на его языке. Другими словами, терапевт должен настроиться на модальности, свойственные пациенту, пришедшему за помощью. Это означает, что терапевт должен адаптировать собственный язык и собственные действия к «представлениям о мире» и к стилю общения пациента. Например, если пациент — человек рациональный и сильно привязанный к логическим категориям, то и терапевт должен говорить с ним в терминах крайне рациональных и логичных, не допуская пиндарического стиля (Пиндар — древнегреческий поэт-лирик. Поэзия П. отличается сложностью строфической структуры, торжественной величавостью языка и прихотливостью ассоциативных переходов); если же перед терапевтом сидит человек с богатой фантазией и с поэтическим уклоном, то с ним следует говорить и действовать в терминах фантазии и творчества, мало привязанных к ригидным категориям логики. На этом примере хорошо видно, что данный маневр противоположен обычно используемому в психоанализе, где пациенту следует научиться языку психоаналитической теории для того, чтобы войти в процесс лечения и следовать ему.

С нашей точки зрения, такой первый шаг фундаментален, поскольку посредством принятия того, что пациент нам предлагает, и в результате общения с ним на его языке устанавливается особый межличностный климат, который делает возможным позитивное внушение, позволяющее «манипулировать» и изменять направление действий пациента. Другими словами, это позволяет добиться терапевтического могущества и обойти сопротивление системы изменениям. Похожую ситуацию создает опытный продавец, который, чтобы успешно продать свой товар, спокойно принимает любое утверждение клиента, охотно следует его претензиям, не перечит ему и терпеливо подводит его к покупке при помощи своего рода пассивной убедительности, иногда используя эту технику с неблаговидной целью обвести покупателя вокруг пальца. Хороший терапевт при первом контакте с пациентом должен прибегнуть примерно к тому же способу, однако с положительной целью — заставить пациента приобрести большую мотивацию и доверие, дать ему позитивное внушение и, не отрицая его убеждений, подвести его к выполнению в течение терапии действий, которые могут находиться в совершенном противоречии с его представлениями на данный момент. Для углубленного ознакомления с данной стратегией коммуникации читатель отсылается назад, к страницам 44 — 48 данной книги, в то время как мы продолжим описание второй фазы вмешательства, которая, к тому же, протекает одновременно с первой и переплетается с ней.

Следуя вышеописанной схеме продвижения терапии с целью сфокусированного исследования представленной пациентом проблематики, очень важно четко и конкретно выяснить проблему и выявить интерактивную дисфункциональную систему, которая ее поддерживает. Уже на первой сессии терапевт, основываясь на наблюдении за пациентом и на его объяснении своего расстройства, должен как можно более четко и определенно идентифицировать проблематику, чтобы выделить конкретные прагматические истоки представленной проблемы. Иногда бывает трудно осуществить эту операцию в краткие сроки, пациенты часто расплывчато описывают свои проблемы, и тогда необходимо углубить знание реальности, в которой живет пациент, прежде чем определить вместе с ним проблему и перейти к более активной фазе вмешательства. Все это не должно ставить терапевта в критическое положение, поскольку, если сессии, на которых выясняется проблема, проводятся следуя упомянутой выше технике «копирования» стиля общения пациента (Бендлер и Гриндер (1975) дали это название стратегии общения, имеющей целью говорить «на языке пациента»), то они уже представляют собой настоящую форму терапевтического вмешательства и уже в этой фазе исследования нередко наблюдаются симптоматические улучшения. Поэтому поводу уместно вспомнить знаменитый «Хотторнский эффект» (так называемый «Хотторнский эффект» является плодом исследований, проведенных Э.Мэйо в городе Хотторне в 1927 г. и опубликованных в 1933 г. Авторы этой работы показали, какой поразительный эффект может оказать ожидание положительных изменений, созданное человеком, который воспринимается способным произвести перемены к лучшему), хорошо известный социальным психологам, чтобы подумать о том, как уже само осознание факта, что кто-то берется нам помочь, может положительно повлиять на нашу ситуацию. Кроме того, как только удастся создать более четкий и конкретный образ проблемы, сразу станет значительно проще найти более быстрое и эффективное решение; таким образом, время, кажущееся потерянным в так называемой фазе диагностики будет наверстано в собственно оперативной фазе.

В отношении определения и оценки представленной проблемы терапевт должен учитывать некоторые общие характеристики человеческих проблем, помогающие проанализировать и наилучшим образом определить специфическую ситуацию, в которой находится пациент.

Согласно Гринбергу (Greenberg, 1980) существуют следующие две основные категории проблем, с которыми сталкиваются люди:

б) взаимодействие субъекта с другими людьми.

в) взаимодействие субъекта с окружающим миром. Под окружающим миром подразумевается социальное окружение, система ценностей и нормы, регулирующие контекст, в котором живет субъект.

С нашей точки зрения, если даже только одна из этих трех категорий взаимодействия не работает, остальные тоже становятся не вполне функциональны. Действительно, эти три области взаимоотношений, являющиеся неизбежными компонентами существования каждого индивида, взаимодействуют между собой и влияют друг на друга, следуя некоторой форме круговой взаимозависимости. С точки зрения терапии, сфокусированной на предъявленных проблемах, представляется важным определить, каким образом функционирует такая круговая взаимозависимость, и ощущает ли пациент в большей степени одно из трех измерений. В этом случае оно и станет первой зоной вмешательства, посредством которого модифицируется вся перцептивно-реактивная система, характерная для проблемной ситуации пациента. С этой целью, при конкретном определении проблемы, терапевт должен найти ответ на серию следующих вопросов, которые, по нашему мнению, являются кратким руководством к стратегическому диагностическому исследованию:

• Какие наблюдаются привычные для пациента поведенческие паттерны?

• С кем проблема проявляется, обостряется, маскируется или не проявляется?

• Какова частота и интенсивность проявления проблемы?

• В каком контексте или контекстах она проявляется?

• Что было сделано и что делается обычно (самим пациентом или вместе с другими) для решения проблемы?

• Какое равновесие поддерживается проблемой? Для чего оно нужно? Какова его функция? Кому или для чего оно выгодно?

• Кто может потерпеть ущерб при решении проблемы?

Если говорить об эффективности терапии, то мы считаем что как только будут изучены и выяснены данные вопросы, терапевт уже сумеет разработать терапевтическую программу и успешно привести в действие стратегии, нацеленные на ломку замкнутого круга действий и ответных реакций, который поддерживает проблему.

Определение целей терапии, которое на первый взгляд может показаться очевидным, представляет собой, на наш взгляд, важное прагматическое требование, несущее двойную функцию:

а) с одной стороны, оно является хорошим методологическим руководством для терапевта, поскольку ориентирует терапевтическую программу в определенном направлении, задавая для достижения последовательность конкретных целей, обеспечивающих поэтапную проверку и контроль проводимой работы;

б) с другой стороны, задание конкретных целей является для пациента позитивным внушением, поскольку ведение переговоров и согласование длительности и целей вмешательства обладают свойством повышать уровень сотрудничества и усиливать веру в положительный исход терапии.

Пациент чувствует себя активной частью проекта изменений, и у него возникает впечатление, что он контролирует развитие терапевтического процесса. Кроме того, согласовывая с пациентом цели вмешательства, терапевт посылает ему следующее сообщение: «Я верю в то, что ты обладаешь способностью и возможностью достичь цели, которую мы задаем»; или же: «Я верю в то, что ты сможешь решить свои проблемы». Такое сообщение является сильным внушением, ориентирующим на изменение, и обычно оно вызывает в пациентах сильную положительную реакцию к сотрудничеству.

По этому поводу в проведенных Розенталем (своими известнейшими экспериментами Розенталь продемонстрировал безусловное влияние, оказываемое экспериментатором на проводимый им эксперимент. Или, лучше сказать, он показал, как экспериментатор посредством своих ожиданий влияет на поведение и продуктивность субъектов эксперимента, независимо оттого, являются ли они мышами или людьми) экспериментах по изучению эффекта, оказываемого ожиданиями экспериментатора на поведение субъектов эксперимента, показано значительное влияние, которое могут оказать передаваемые одним человеком другому ожидания в отношении его поведения и его возможностей. Эти эксперименты показали, что положительные ожидания и вера в способности могут сильно увеличить отдачу субъекта при выполнении заданий. Впрочем, в гипнотерапии давно известно, что чем большую уверенность и ожидание выражает гипнотизер по отношению к способности субъекта войти в гипнотический транс, тем легче этот субъект в транс входит.

В свете этих размышлений согласование целей терапии больше не может казаться очевидностью, на которую не стоит тратить время.

Наконец, для согласования целей терапии и ее планирования очень важно, чтобы терапевт построил постепенную прогрессивную шкалу небольших целей, благодаря которой вмешательство не покажется пациенту напористым и анксиогенным (вызывающим состояние тревожности). Это нужно для того, чтобы пациент не чувствовал себя чрезмерно подталкиваемым к изменениям; напротив, у него должно сложиться впечатление, что он следует процедуре систематичной и точной, достигая конкретных целей, которые не требуют от него слишком большой ответственности. В противном случае терапевт, желая продвигаться как можно быстрее, рискует сбиться в терапии с верного пути. И действительно, практика показала, что, предлагая пациенту продвигаться медленно, парадоксальным образом достигается большая скорость в достижении изменений; в противном же случае, когда пациента побуждают к слитом сильному ускорению, достигается лишь ужесточение сопротивления и замедление процесса изменений — или даже побег от излишне пугающей терапии.

После осуществления первых трех фаз вмешательства, во время первых встреч с пациентом терапевт должен внимательно изучить представленную ему ситуацию и выяснить, на каких точках опоры она держится. Это означает, что необходимо найти наиболее эффективные рычаги, с помощью которых можно проблемную ситуацию изменить. Следовательно, помимо четкого определения проблемы в фазе 2, необходимо с точностью определить, каким образом она поддерживается и какой из поддерживающих ее факторов с наибольшей вероятностью может быть выбран для успешного вмешательства.

Клиническая практика показывает, что очень часто проблема поддерживается именно предпринятыми для ее решения попытками. Таким образом настоящей проблемой становятся предпринимаемые попытки решить изначальную проблему одним и тем же неподходящим способом.

На практике, как это происходит в уже упомянутом анекдоте о пьянице, ищущем потерянный ключ, помимо события — потери ключа, которая сама по себе не является «патологичной», ситуация становится проблемной именно из- за предпринятой попытки ее решения: в данном случае из-за поиска ключа под фонарем, где как известно, ключ не был потерян. Упорство подобного «ответа» на проблему приводит к психопатологическим проявлениям. В дальнейшем тип решения проблемы обобщается и переносится на Другие ситуации, и в результате они тоже становятся проблемными. В этом случае, чтобы вызвать быстрое изменение, необходимо воздействовать на дисфункциональные попытки решения, предпринятые пациентом для борьбы с собственной проблемой. С этой целью терапевт должен установить, какой основной и повторяющийся способ решения проблемы использует пациент, и воздействовать непосредственно на этот способ.

Другим важным моментом оценки в этой фазе терапии является внимательное изучение социальных взаимодействий, которые могут влиять на попытки решения проблемы, предпринятые пациентом, или добавиться к ним. Это важно для того, чтобы понять, следует ли воздействовать только на предпринятые пациентом попытки решения проблемы или еще и непосредственно на сами межличностные взаимодействия. Может оказаться более выгодным вызвать реорганизацию системы отношений, оставив в стороне попытки решения, предпринятые отдельным субъектом, поскольку в дальнейшем они подвергнутся изменению вместе с изменением целой системы.

Для большей ясности поясним, что терапевт должен в каждом случае внимательно оценить, что будет наиболее эффективно — привнести изменения в дисфункциональную перцептивно-реактивную систему отдельного субъекта через непосредственное воздействие на нее или через цепную реакцию изменений во всей системе межличностных отношений. При этом иногда более эффективно воздействовать на систему межличностных отношений в семье, тогда терапия распространяется на большее число субъектов, и в результате изменений в интерактивных связях между несколькими людьми меняется и перцептивно-реактивная система человека с проблемой.

Как было сказано выше, необходимо установить, какая из трех категорий отношений — с самим собой, с другими людьми или с окружающим миром — имеет преимущество в качестве первого объекта внимания терапевтического вмешательства, чтобы затем на этой основе решить использовать ли индивидуальное вмешательство, непрямое системное вмешательство или же прямое системное вмешательство для освобождения отдельного субъекта от его симптомов.

Таким образом, мы считаем необходимым еще раз подчеркнуть: вместо того, чтобы изучать предполагаемые интрапсихические факторы и воображаемые «первоначальные травмы» в прошлом, в рамках стратегического подхода терапевт интересуется конкретными действиями пациента в настоящий момент и получаемыми им межличностными и социальными ответными реакциями. Очевидно, что действия субъекта большей частью обуславливаются его эмоциональными установками и его представлениями об окружающей действительности. Однако, как это было показано выше, мы убеждены в том, что эти установки могут быть реально изменены только посредством конкретно пережитого опыта. Поэтому при выявлении поддерживающих проблему факторов и при последующей разработке стратегий изменения следует иметь в виду, что-терапевтическое вмешательство должно вызывать переживание конкретного опыта изменений.

По нашему мнению, если терапевт корректно провел все изложенные до этого момента фазы вмешательства, то он сможет найти наиболее эффективные рычаги для изменения и разработать для них специальные стратегии.

Прежде чем приступить к описанию специфических процедур, обычно применяемых в терапии, следует прояснить тот факт, что, с нашей точки зрения, невозможно четко отделить специфические терапевтические стратегии от всего остального, входящего во вмешательство, по той простой причине, что общение и взаимодействие между терапевтом и пациентом в любом случае представляет собой вклад в изменение. Действительно, иногда лишь само общение пациента с терапевтом, проходящее вышеописанным образом, может дать терапевтический эффект.

Кроме того, сам процесс терапии в том виде, в котором он задается, является терапевтической стратегией. Следовательно, отличие процесса от процедур используется здесь для большей ясности, на деле эти два компонента терапевтического процесса формируют в клинической практике неделимую систему.

После этого необходимого пояснения будут представлены некоторые из наиболее разработанных стратегий, используемых в терапии, но прежде чем мы перейдем к этому, следует вспомнить, что является фундаментальной предпосылкой стратегического подхода к терапии. А именно: терапия должна приспосабливаться к пациенту, а не пациент к терапии.

Исходя из этого, при разработке стратегий терапевт прибегнет к техникам, успешно применявшимся ранее к такому же типу проблемы, однако, основываясь на особых характеристиках человека, ее предъявляющего, специально для этого случая он выберет или заново разработает психотерапевтические процедуры.

К примеру, одна и та же общая стратегия радикально изменится в зависимости от того, применяется ли она к субъекту (субъектам), принадлежащему к социальной или культурной группе низкого уровня или к субъекту (субъектам) высокого социального и культурного уровня. Не ограничиваясь только этим, стратегия изменится и в зависимости от того, будет ли она применена к субъекту поэтического склада с богатой фантазией или же к человеку явно гиперрациональному. Как было ранее сказано, необходимо научиться языку пациента и осуществлять вмешательство на его языке и в его системе представлений. Таким образом, терапевтические вмешательства одного и того же типа на практике никогда не будут совершенно одинаковыми, поскольку каждое из них будет модифицироваться на основе присущих каждому отдельному пациенту характеристик восприятия и общения. Кроме того, если стратегия не действует, то она должна быть срочно заменена другой или обогащена другими терапевтическими приемами.

Другое важное размышление касается разработки тактики внесения изменений и относится к следующему: более продуктивным является фокусирование внимания пациента на изменениях, кажущихся банальными, и на мелких деталях ситуации. Это делается для того, чтобы у пациента не возникало ощущения, что к нему предъявляются чрезмерные требования в восприятии его личных ресурсов, и чтобы таким образом обойти сопротивление изменениям.

На самом деле подобные минимальные действия, избранные терапевтом, должны представлять собой непрямые или замаскированные стратегии для произведения изменений гораздо больших, чем те, которые пациент мог предусмотреть, поскольку — согласно принятым в теории систем законам — изменение даже одной незначительной детали внутри системы приводит к нарушению равновесия всей системы и к модификации внутри нее. Действительно, минимальное изменение вызывает внутри системы цепную реакцию модификаций, имеющих целью вновь установить равновесие самой системы. Это означает, что минимальные изменения, кажущиеся банальными и невинными, обладают взрывной силой — той силой, которая должна быть целиком и полностью использована в терапии.

Когда терапевт посредством накопления небольших изменений подводит пациента к модификации дисфункциональных действий и «образа окружающего мира», терапия достигает поставленных целей.

Наконец, прежде чем перейти непосредственно к терапевтическим процедурам, представляется важным пояснить, что их эффективность — помимо специфической применимости к частной симптоматике и проблемам — зависит и от личного влияния, или дара терапевта. Мы считаем этот фактор определяющим в терапии. Другими словами, эффективность стратегии в значительной мере зависит от атмосферы внушения, в которой стратегия представлена пациенту, с тем чтобы подтолкнуть его — иногда и против его желания — к интенсивному терапевтическому сотрудничеству, а именно — склонить его к изменению. Чтобы создать такую атмосферу внушения и харизмы, терапевт должен научиться использованию того, о чем мы упомянули в начале книги, говоря о понятии «предписывающего языка» (в определении Спенсера Брауна) и о «перформативных вербальных актах» (Остин). Такой тип терапевтического общения самым ярким уроком которого является гипнотический подход Эриксона к терапии, является одной из фундаментальных прерогатив стратегической терапии. Эту особую форму внушения в общении мы подразумеваем под термином гипнотерапия без транса. Прибегая к ней сознательно, терапевт в интересах пациента берет на себя ответственность использования эффективных и экономичных процедур терапевтического внушения, с тем чтобы повлиять на представленную проблемную ситуацию и быстро изменить ее.

После этого необходимого введения можно перейти к описанию некоторых наиболее часто применяемых в рамках стратегического подхода терапевтических процедур.

Стратегии вмешательства, направленные на решение человеческих проблем, могут быть разделены на две больших категории:

5.1. Действия и терапевтическое общение (под этой категорией вмешательств подразумеваются терапевтические маневры и общение между терапевтом и пациентом во время сессии. Практически, имеется в виду все, что происходит во время сессии)

Первой процедурой, рассматриваемой в категории действий, которые должен предпринять терапевт в течение сессий, безусловно, является процедура, представляющая собой стиль общения, уже неоднократно упоминавшийся в нашей книге и являющийся фундаментальным в стратегической терапии. А именно: изучить и использовать язык пациента.

Эта основная техника общения в ее версии, относящейся к психотерапии, происходит из гипноза Эриксона.

Великий гипнотизер перенес в терапевтический язык модальности общения, используемые им для введения в транс. Действительно, при гипнотическом предписании следуют стилю восприятия и общения субъекта, медленно и постепенно завладевая контролем вплоть до расслабления и впадения в транс последнего.

Бендлер и Гриндер (1975) называют эту стратегию общения техникой копирования. Они изучили эту форму общения на примере терапевтического поведения Милтона Эриксона. Было замечено, что при первом контакте с пациентами он переходил на их язык и их собственные представления о реальности. Не ограничиваясь только этим, в своем гипнотическом стиле он имитировал даже невербальный язык своих пациентов — таким образом, чтобы они чувствовали себя в своей тарелке, и тогда он постепенно получал власть над пациентами и мог влиять на них внушениями и предписаниями.

Однако эта могущественная и эффективная техника не была открыта Эриксоном, поскольку как техника убеждения она уже была хорошо известна в классической риторике. Например, как и софисты, Аристотель в своей «Риторике к Александру» утверждал, что если хочешь убедить кого-то в чем-то, это нужно делать с помощью собственных аргументов собеседника. Кроме того, в экспериментальной психологии тоже давно известна предрасположенность людей подвергаться влиянию и испытывать влечение к тому, что им кажется знакомым или подобным им самим.

Подобное знание широко используется профессионалами массового убеждения безусловно не с такой благородной целью, как помощь человеку в решении его проблем. Посвятивший годы изучению стратегий убеждения социальный психолог Роберт Чалдини в исследовании, основанном на изучении продажи страховых контрактов, экспериментально показал, что «клиенты проявляют большую склонность к заключению контракта, если страховой агент представляется им похожим на них в какой-нибудь области: возраст, религия, идеи, язык и т.д.» (Cialdini, 1989, 137), и при этом они не отдают себе отчета в том, что страховые агенты обучены исследовать и копировать язык и идеи клиента, для того чтобы найти точки личностного контакта, полезные для достижения результата — подписания страхового контракта. Тот же исследователь с положительным результатом провел исследование по использованию данной техники общения с целью завоевания симпатии других людей. Чалдини отмечает также, что некоторые рекламные кампании были очень успешными именно за счет того, что копировали социальный образ и привычный язык адресата рекламного сообщения. На основе этих данных представляется очевидным, насколько важно в психотерапии использовать технику общения, позволяющую в короткий срок оказать влияние на поведение другого человека. Пациенты просят повлиять на них, чтобы изменить являющуюся в данный момент проблемной ситуацию, но обычно они бессознательно сопротивляются изменениям. С помощью данной стратегии общения это сопротивление уменьшается.

Однако для получения нужного эффекта необходимо исполнять эту процедуру самым натуральным образом, так чтобы она не выглядела искусственным приемом, иначе это может вызвать эффект, противоположный желаемому. Так, пациент может посчитать, что над ним шутят, и станет еще более ригидным. Чтобы подобного не случилось, терапевт должен иметь хорошую подготовку для применения этой техники.

Обучение данной технике сильно напоминает обучение актера, поскольку терапевт должен научиться управлять собственным стилем общения и собственными выразительными средствами, чтобы с непринужденностью приспосабливать их к различным контекстам отношений, возникающим во взаимодействии с различными пациентами.

В этом направлении необходим хороший тренинг, предусматривающий наблюдение и изучение симулированных терапевтических ситуаций, а также использование видеозаписи, дающей возможность увидеть себя со стороны. Тренинг необходимо продолжать до тех пор, пока такая техника не станет для терапевта спонтанной формой межличностного общения.

Мы считаем, что эта работа, обучающая прагматике коммуникации, является отличным упражнением на пластичность менталитета, поскольку, если человек научится адаптировать свой язык к различным ситуациям, контекстам и личным стилям, он научится и постоянно перемещать свою точку зрения на реальность. А это является важной характеристикой, позволяющей решать разнообразные типы человеческих проблем.

Одной из наиболее тонких техник убеждения является реструктурирование. Реструктурирование означает перекодирование восприятия реальности индивидом, не изменяющее значение вещей, но изменяющее их структуру. Не изменяется семантическое значение того, что выражает человек, но изменяется рамка, внутрь которой вписано данное значение. Само собой разумеется, что при смене рамки непрямым образом изменяется и само значение. Это происходит потому, что при помещении одного и того же события в различный контекст и при рассмотрении его с различных точек зрения оно совершенно изменяет свою ценность. Как мы уже неоднократно повторяли в ходе изложения, видение реальности определяется той точкой зрения, с которой субъект ее наблюдает; если изменить точку наблюдения, изменится и сама реальность.

При реструктурировании идеи или представления человека не прибегают к обсуждению самой идеи или представления, а предлагают другие логические пути или другие перспективы подхода к идее или представлению. Изменяется не содержание картины, а только ее рамка. Однако при смене рамки меняется и содержание той же самой картины. Для пояснения структуры и эффективности данной процедуры приведем пример из истории.

В XV веке доминирующая власть католической церкви столкнулась с языческим культом воды, практикуемым в деревнях Тосканы. Местные жители поклонялись воде некоторых источников, которым приписывались сверхъестественные свойства (этот культ водных источников, как нам сегодня известно из антропологических реконструкций (Dini, 1980), возник из древнейших обрядовых традиций, связанных с фундаментальной ролью воды в жизненном цикле природы и человека). Церковные власти вмешались решительным образом, жестоко подавляя эти верования и разрушая места отправления языческих культов, находящиеся возле чудотворных источников. К примеру, рассказывают о святом Бернардино из Сьены, который около 1425 года, после того как все его проповеди против культа воды не достигли никакого эффекта, приказал солдатам разрушить языческий храм, сооруженный там, где теперь в Ареццо находится церковь Святой Марии Всепрощающей. Но и практика жесткого подавления не смогла уничтожить культ языческих божеств. Тогда этот святой и другие церковные деятели, вспомнив, возможно, то, к чему прибег за несколько веков до этого Святой Григорий Великий, нашли решение проблемы и осуществили следующую акцию: они приказали построить на месте развалин языческих храмов, посвященных божествам источников, церкви, посвященные Богоматери (как, например, церковь Святой Марии Всепрощающей в окрестностях Ареццо или же церковь Богоматери — покровительницы родов в Монтэрки). Церковные деятели сами стали пропагандировать культ таких мест, утверждая, что источники обладают чудотворной силой благодаря присутствию Богоматери. На практике они поистине гениальным образом реструктурировали религиозное восприятие и верования простого народа, приведя его таким образом к христианскому культу Богоматери.

Проанализируем этот маневр. В ситуации, в которой оказались неэффективны проповеди и жестокое подавление, успех имел стратегический ход, поддержавший народные верования и культы, но внесший в них новую переменную, которая совершенно изменила перспективу восприятия феноменов, вдохновлявших данный культ, таким образом, что совершенно изменился тип культа, превратившись из языческого в христианский.

Клиническим примером такого маневра может служить реструктурирование восприятия пациента с фобией помощи и под держки со стороны. Пациенту заявляется, что ему без всякого сомнения в данный момент нужна помощь и поддержка близких людей и он без нее не может обойтись. Но в то же время с помощью двойных сообщений внутри межличностного общения ему разъясняют, каким образом эта помощь, кажущаяся полезной, может ухудшить его симптоматику. Таким образом сила страха, заставляющая его просить о помощи, на практике направляется на прекращение подобного поведения.

Реструктурирование может выражаться чисто вербальным актом общения или же определенными действиями терапевта, приводящими пациента к смещению перспективы. Эффект реструктурирования может быть достигнут и посредством поведенческих предписаний, о которых мы будем говорить в дальнейшем.

Кроме того, реструктурирование может иметь разные уровни сложности, от простого когнитивного переопределения идеи или поведения до использования метафор и напоминающих внушений и до сложного парадоксального реструктурирования.

Можно сказать, что каждая из представленных в данном параграфе стратегий представляет собой какую-либо форму реструктурирования, поскольку все они посредством различных процедур стараются изменить точку зрения и поведение пациента. Некоторые авторы утверждают (Simon et al., 1985, 286), что реструктурирование в своей вербальной форме диалога является главным маневром всех форм психотерапии, поскольку сам факт необходимости изменения «умственной карты» субъекта терапии объединяет между собой все виды терапевтического вмешательства. Что касается нас, то мы считаем, что реструктурирование не имеет ничего общего с интерпретацией реальности или с работой, направленной на поиск значения эмоций Эта стратегия убеждения не работает непосредственно и преимущественно с семантическими аспектами представлений о реальности, она работает со структурой восприятия, на которой потом основываются представления и поведение субъекта.

Стратегический терапевт на семантическом уровне не предлагает успокаивающих объяснений о значении вещей, не предлагает уверенной интерпретации, напротив, он пользуется тонким оружием сомнения. В вербальных маневрах реструктурирования, действительно, необходимо вызывать сомнение, смещающее привычную перцептивно-реактивную ригидность пациентов, пробивая брешь в их когнитивной и поведенческой системе. Большая мощь сомнения — в роли элемента, разрушающего ригидные ментальные позиции, по сравнению с рациональными логическими объяснениями хорошо показана Ньютоном Да Коста, заслуженным исследователем логики университета Сан Паоло в Бразилии. Он утверждает, что для того, чтобы изменить мнение человека, гораздо эффективнее внести сомнение в его логику, чем доказать в полной логично-рациональной манере неточность и нефункциональность его идей или поведения.

Сомнение, как древесный червь, однажды внедрившись, работает само по себе и постепенно растет, «пожирая» пространство, занимаемое предыдущими логиками.

Сомнение мобилизует энтропию системы, вызывает медленную, но разрушительную цепную реакцию, могущую привести к изменению всей системы.

Поэтому, в согласии с Саймоном и соавторами (Simon et al.,1985), мы считаем, что реструктурирование «умственной карты» пациента является задачей любой психотерапии; но в то же время реструктурирование, используемое стратегическим подходом в качестве техники, является чем-то совершенно отличным от поиска инсайта, свойственного другим терапевтическим подходам.

Кроме того, искусство реструктурирования, используемое как техника убеждения, вовсе не является новейшим открытием, сделанным в области терапии; в действительности это ораторское орудие классической риторики и практики было особенно хорошо знакомо софистам, являвшимся мастерами данного вербального маневра.

Тем не менее, возвращаясь к нашему времени, демонстрация того, как можно изменить восприятие и реакции субъекта, не воздействуя прямо на рациональное значение, данное им вещам, а используя формы реструктурирования, пришла к нам из исследований по социальной психологии.

Например, было экспериментально показано, что для продажи гораздо менее эффективно выставить товар в витрине с указанием цены более низкой и выгодной по отношению к его реальной коммерческой ценности и, следовательно, использовать в виде оружия убеждения рациональную логическую демонстрацию, нежели выставить тот же товар с указанием цены, значительно превышающей его реальную ценность (Cialdini, 1984). Это означает, что в качестве оружия убеждения вместо рациональной логики более выгодно использовать кажущуюся нелогичность типа «если это стоит так дорого, то обязательно должно обладать каким- то скрытым качеством по сравнению с тем, что стоит меньше». Но это не что иное, как эффективное реструктурирование восприятия данного товара покупателем через повышение цены товара.

Однако наиболее эффективная экспериментальная демонстрация того, какой могущественной силой изменения Действительно обладают отдельные коммуникативные внушения, была предложена психологом калифорнийского университета Э. Дэнжером.

В библиотеке, в очереди, образовавшейся к копировальной машине, просьба студентки пропустить ее без очереди может иметь различный эффект в зависимости от того, как она будет сформулирована. «Извини, у меня пять страниц. Можно мне воспользоваться копировальной машиной, потому что я очень тороплюсь?» Эффективность такой просьбы с объяснением была почти тотальной: 95% людей, к которым обратилась девушка, пропустили ее вперед. Сравните этот процент успеха с результатом, достигнутым простым вопросом: «Извини, у меня пять страниц. Можно мне воспользоваться копировальной машиной?» В этой ситуации согласились 60%. На первый взгляд кажется, что решающее отличие между двумя формулировками заключается в добавочной информации, содержащейся в словах «потому что я очень тороплюсь». Но использованная Дэнжером третья формулировка показала, что это не совсем так. Как оказалось, вносит различие не целая серия слов, имеющих законченный смысл, а только первое слово «потому что». Вместо того, чтобы представить настоящую причину, оправдывавшую просьбу, третья просьба ограничивалась использованием «потому что», не добавляя к нему ничего нового: «Извини, у меня пять страниц. Можно воспользоваться копировальной машиной, потому что мне нужно сделать фотокопии?» В результате почти все опрошенные удовлетворили просьбу (93%), хотя им не было предоставлено никакой новой информации, которая могла бы объяснить их согласие. Как цыплячье «пи-пи», даже если оно исходит из чучела скунса, приводит в действие автоматический ответ мамы-квочки, так и слово «потому что» включало автоматический ответ молчаливого согласия со стороны субъектов эксперимента, даже если после «потому что» не было дано никакой особой, решающей причины» (Cialdini, 1989, 12).

Этот эксперимент ясно показывает, как могут быть изменены реакции людей посредством совершенно нелогичного и нерационального реструктурирования ситуации, и показывает могущество, присущее некоторым формам коммуникативного внушения при обходе сопротивления и логико-рациональных убеждений.

Таким образом, реструктурирование не является прямым методом переопределения значений, оно является техникой разрушения ригидной логики субъекта. Реструктурирование открывает новые горизонты и возможности изменения кажущейся неизменяемости вещей, заключенных в тюрьму предыдущей логики.

Реструктурируя реальность, терапевт должен, следуя модальностям представлений пациента, подвести его к видению вещей с других точек зрения, отличных от предыдущей. Для этого терапевт пользуется техниками внушения, орудиями классической риторики и парадоксальной логикой. Все эти техники при правильном использовании способны изменить, хотя бы и временно, восприятие реальности субъектом, чтобы открылись новые пути восприятия и появились новые реакции по отношению к данной реальности.

5.1.3. Избегание негативных лингвистических форм

Третья стратегия терапевтического общения, о которой мы будем говорить, непосредственно связана с двумя первыми, более того, можно сказать, что она является их уточнением.

В клинической практике было обнаружено, что использование негативных утверждений в отношении поведения или идей пациента имеет тенденцию вызывать у него чувство вины и способствовать повышению ригидности и реакции отвержения.

В практике гипноза тоже было замечено, что негативные формулы приводят к повышению ригидности и сопротивления гипнотизеру, поэтому во время ввода в транс всегда стремятся перекодировать негативные предписания в позитивную форму.

На этой основе в терапии, вместо того чтобы критиковать и отрицать действия пациента, даже если они совершенно ошибочны и дисфункциональны, по нашему мнению, гораздо более продуктивно хвалить человека и посредством похвалы дать ему предписание к изменению поведения. Приведем пример: в случае родителей с чрезмерной гиперпротекцией, которые своей подавляющей семейной заботой привели сына к неуверенности в себе и к психологической неустойчивости, маневром терапевта станет — сделать им комплимент, похвалить за великие усилия по уходу за таким проблемным сыном и за их великое жертвоприношение с целью защитить его от всех возможных опасностей этого мира. «И поскольку вы вплоть до настоящего момента показали себя такими молодцами, сейчас вы должны стать еще большими молодцами и сделать так, чтобы он взял на себя все свои обязанности», — и тут терапевт предписывает им действия, совершенно противоположные их предыдущему родительскому поведению. Таким образом, вместо того чтобы вызвать у родителей чувство вины за их воспитательские ошибки и за их подавляющую гиперопеку и сказать им: не делайте этого, не делайте другого, вы ошиблись в том и в этом и т. д., используется потенциал родительского вмешательства, который преобразуется посредством положительного перекодирования и прямого предписания в корректное и функциональное воспитывающее поведение, которое приведет к решению представленной проблемы.

В приведенном примере терапевтическая процедура состоит из трех различных техник: избегания негативных форм, реструктурирования и предписания. Обычно такой маневр способствует участию и сотрудничеству в направлении изменений даже у исключительно недоверчивых или застывших на своей позиции субъектов, и, прежде всего, он не выливается в негативные реакции, продуцируемые обвинением пациента в неудачных действиях. Тот факт, что действия пациента были дисфункциональными, уже подразумевается в его обращении за помощью и совершенно не нуждается в подчеркивании со стороны терапевта.

Данная техника прагматики общения широко используется также при убеждении масс и в торговле. Действительно, каждый продавец-профессионал хорошо знаком с правилом «никогда не перечить клиенту» и ни в коем случае не говорить, что тот не прав или ошибается. Напротив, продавец знает, что должен поступать так, чтобы клиент всегда чувствовал свою правоту, даже когда он, благодаря внимательной работе продавца, ведет себя прямо противоположным образом по отношению к ранее заявленной манере. Этот пример, вместе с ранее приведенными, показывает, каким образом инструмент убеждения может стать опасным оружием в руках того, кто им пользуется с целью жульнических манипуляций. С другой стороны, любой инструмент может быть использован для добра или зла; человеку же следует использовать его наилучшим способом.

По нашему мнению, обращение к парадоксу в терапии является основным приемом, зачастую необыкновенно эффективным в случае ригидных перцептивно-реактивных ситуаций, характеризующихся присутствием повторяющихся поведенческих симптомов. Из-за этого своего потенциала данная терапевтическая процедура играет фундаментальную роль в стратегическом подходе.

Как хорошо известно читателю, парадоксом называют тот тип логической ловушки, в которую попадает вся классическая рациональная логика (логический парадокс представлен тем типом высказываний, которые бывают одновременно верными и ложными, правильными и ошибочными и т. д. Классическим тому примером является парадокс Эпименида Критского «Я лгу» - с предварительной информацией о том, что все жители Крита лгут. Это высказывание выстраивает логическую ловушку независимо от того, верно оно или ложно, правильно или ошибочно и т. д. В межличностном общении такая форма логической ловушки закрепляется в том случае, когда внутри одного утверждения присутствуют два противоречащих друг другу сообщения, и тогда адресат данной коммуникации оказывается в том же положении, как и тот, кто пытается понять, говорит ли Эпименид правду или нет). Парадокс разрушает аристотелевскую логику «верно или неверно» и принятое в манизме (манизм — религиозная доктрина, разработанная персом Мани (III в.), основанная на выделении двух абсолютных принципов — Добро и Зло, которые находятся в постоянной борьбе между собой) противопоставление пар противоположностей (белый/черный, красивый/уродливый, правильный/ошибочный) — категорий, используемых для описания реальности. В области философии познания логический парадокс проваливает любую успокаивающую попытку заключить реальность в клетку абсолютной логической системы описаний и интерпретаций.

Парадокс, примененный к специфическому контексту терапии, обладает свойством разрушать замкнутые крути и повторяющиеся «предпринятые попытки решения», упрямо совершаемые пациентом (пациентами), именно потому, что парадокс вызывает кризис ранее существовавшей системы восприятия и реакций по отношению к реальности.

С исторической точки зрения парадокс формально вошел в терапию, начиная с В.Франкла и с его формулировки «парадоксальных намерений» (1960) в качестве терапевтической стратегии. Однако, как уже упоминалось, именно Бейтсон и его группа (1956) систематически описали функцию парадокса в формировании и решении проблем, выявляя, каким образом парадоксальная коммуникация лежит в основе структуры психиатрических симптоматик и как можно с помощью ее использования эффективно воздействовать на подобные проблемы. Другими словами, они использовали прием, издавна знакомый медицине: «Similia similibus curantur» (лат. — «Подобное лечится подобным»).

Существуют различные формы использования парадокса в терапии: от парадоксальных предписаний, о которых мы поговорим особо в одном из последующих параграфов, до различных форм парадоксальных действий и коммуникаций во время сессии, на которых мы сейчас остановимся. По нашему мнению, последующие примеры лучше любых объяснений проиллюстрируют этот тип коммуникативных действий в терапии.

Первый пример — случай, определяемый согласно Традиционному описанию психиатрической клиники как «обсессивно-ипохондрический», когда субъект демонстрирует обсессивный страх, что он болен серьезнейшим неконтролируемым недугом. Ничем не помогли пациенту отрицательные результаты медицинских диагностических исследований: он остался убежденным в своей опасной болезни и преобразует любой сигнал своего тела в симптом, указующий на его таинственную болезнь. Естественно, он очень напуган и ищет поддержки, помощи и заверений, что он не болен, от всех окружающих и особенно от терапевта. Далее мы приведем запись беседы, произошедшей во время встречи с этим пациентом одного из авторов.

Пациент: Доктор, я чувствую себя разбитым, мне плохо! Мне страшно! Во мне болезнь, я чувствую, как она развивается, я скоро умру! Никто не хочет мне поверить, но я тяжело болен. Я всегда потею, чувствую, как сильно бьется мое сердце. И потом, знаете, я сказал моей жене, что меня «сглазили». Вы не верите в это, но это правда, мне об этом сказала колдунья... Никто не хочет в это верить, но сглаз пожирает меня изнутри.

Терапевт: М-м... (с серьезным и задумчивым видом). Я как раз верю, что вы тяжело больны, более того, убежден, что ваша болезнь действительно таинственна. Знаете, есть ведь разные типы сглаза, возможно, вас «сглазили на смерть» (небольшая пауза).

Да, я думаю, что вы действительно очень больны, что вы заболеваете все больше, даже, приглядевшись внимательно, мне кажется, что прямо здесь передо мной вы меняетесь в лице. Вы больны, это верно, на мой взгляд, Вам сейчас станет очень плохо. Знаете, эти сглазы просто ужасны (легкая улыбка).

П.: Доктор, что вы мне говорите?! — значит, я умру? Но тогда это же правда! Я тяжело болен! Но, доктор, возможно ли, что всеми медицинскими обследованиями ничего не было обнаружено?! А вы действительно уверены в том, что Вы сказали: что я болен, что заметно, что меня сглазили?

П.: Доктор, вы смеетесь надо мной, я ведь здесь в этот момент не чувствую себя плохо, наоборот, говоря с вами, я даже перестал потеть и чувствую себя более спокойным Но скажите, доктор, возможно ли, что в сорок лет мозги могут сыграть с нами такую шутку?

Этот клинический пример показывает, как в подобных ситуациях, в которых никакая форма логико-рациональных уверений не действует, можно, прибегнув к парадоксу, эффективно разрушить повторяющийся механизм навязчивых идей.

Обычно в результате пациент сначала переживает эмоциональный шок и выражает удивление, поразившись утверждениям, подтверждающим его страхи, а затем сам начинает уверять терапевта в своем здоровье, заявляя, что медицинские обследования ничего не обнаружили. В некоторых случаях после этого пациент может заулыбаться, поняв использованный терапевтом «доброкачественный обман». Однако важным здесь является тот факт, что с этого момента разрушается обсессивный механизм восприятия и искаженной реакции, и пациент может изменить свою точку зрения и свои действия в отношении проблемы.

Заложенная в основу подобного парадоксального вмешательства логика хорошо поясняется на примере неудержимых компульсивных действий, предписанных терапевтом. Этим создается парадокс: симптом, который, для того, чтобы быть симптомом, должен быть неконтролируемым и непроизвольным, становится произвольным. Эффект заключается в том, что сам симптом аннулируется в тот момент, когда становится произвольным, и совершенно теряет свое симптоматическое значение.

В случае упрямо ригидной и обсессивной ментальной ситуации терапевтическая коммуникация, вместо того чтобы противоречить, потакает ей, доводя ее с помощью эскалации до максимального обострения и такой степени, когда она сама собой аннулируется. Механизм здесь тот же, что и при «предписании симптома». Во время беседы с пациентом терапевт сознательно апеллирует к искаженным механизмам восприятия реальности, которыми пользуется пациент, приводя в действие разрушительную силу парадокса. Так же как попытка быть сознательно веселым порождает депрессию, а попытка уснуть поддерживает бодрствование, так и подведение пациента к исполнению — сознательному и усиленному поведением терапевта — этих искаженных и кажущихся неконтролируемыми умственных процессов приводит к тому, что, теряя спонтанность, они теряют и симптоматическое значение — и исчезают.

Второй пример, не из клинической практики, показывает слегка отличающийся тип парадоксальных действий и коммуникаций, обладающий такой же взрывной силой изменения. Это касается тех межличностных ситуаций, когда во взаимодействии парадоксальное и непредвиденное действие или сообщение нарушает равновесие ситуации своей нелогичностью по отношению к обычной предсказуемости событий. Такое действие представляется ни верным, ни ошибочным, оно является несовместимым с ситуацией и вынуждает того, на кого оно направлено, к быстрейшему изменению своих поведенческих схем. Огромная эффективность подобных межличностных маневров хорошо иллюстрируется странным фактом, случившимся примерно в конце 30-х годов в Австрии и которому газеты того времени, в связи с особенностью события, посвятили много места. «Хотевший покончить с собой человек бросился с моста в Дунай; привлеченный к месту происшествия криками присутствующих людей жандарм схватил ружье и с криком «Выйди сейчас же из воды, иначе я застрелю тебя!», нацелил ружье на кандидата в самоубийцы. Молодой человек вышел из воды, отказавшись покончить с собой».

На практике парадоксальный жест жандарма поставил кандидата в самоубийцы в ситуацию, в которой схемы логического предвидения перестают работать. Это внесенное реструктурирование реальности подтолкнуло его к Радикальному изменению своего поведения и своих умственных схем.

Так же как и в жизни, в клинической практике подобный тип парадоксальных ходов, кажущихся нелогичными и совершенно не предусмотренных пациентом, быстро вызывает необходимый для конкретного изменения ситуации скачок логического уровня.

На основе приведенных примеров и рассуждений становится очевидной функция парадокса как разрушающего элемента в ситуациях ригидности и обсессивности, свойственных многим пациентам. Из-за этой прерогативы парадокса обращение к нему во всех его многочисленных вариантах является необыкновенно эффективным, особенно в начальной стадии стратегического терапевтического вмешательства, когда необходимо сломать систему повторов, восприятия, действий и ответных реакций, поддерживающих актуальную проблему.

Одной из наиболее утонченных, происходящих от парадокса техник, нашедших широкое применение и в терапии, является терапевтическое использование сопротивления.

В отличие от принятой в психоанализе классической интерпретации сопротивления, мы считаем функциональным использование его заряда в терапевтических целях. А именно: мы считаем выгодным парадоксальное предписание сопротивления и дальнейшую манипуляцию им. Это достигается созданием терапевтического «двойного ограничения», когда пациент ставится в парадоксальное положение, при котором его сопротивляемость и ригидность по отношению к терапевту становятся предписанными, а его реакции продвигают терапию вперед. Это делается таким образом, чтобы основная функция сопротивления была аннулирована, в то время как его сила могла использоваться для того, чтобы вызывать изменения. И действительно, предписанная сопротивляемость перестает быть сопротивляемостью и становится исполнительностью, как это происходит в случае с трудным и недоверчивым пациентом, которому терапевт говорит: «Видите ли, существуют хорошие возможности для решения вашей проблемы и специфические техники, которые мы могли бы использовать. Но в связи с нынешними обстоятельствами и вашими личными особенностями, я думаю, что вы не в состоянии справиться со своей проблемой». Таким образом пациент, сопротивляющийся терапевтическому вмешательству, попадает в парадоксальную ситуацию. Обычной реакцией пациента на это бывает некоторая агрессивность по отношению к терапевту, которая выражается в том, что пациент начинает выполнять те предписания, которые, по заявлению терапевта, он не в состоянии выполнить. И, как бы случайно, это приводит к усилению терапевтического сотрудничества и к аннулированию самого сопротивления.

Как в некоторых видах восточной борьбы, где точным использованием рычагов и силы тяжести сила противника используется для приведения его в нокаут, так и в этой технике сила сопротивления изменению направляется на само изменение.

Опытные гипнотизеры удачно используют эту стратегию при «реструктурировании» сопротивления расслаблению во внушение к углублению транса. Например, в случае, когда субъект выражает свое сопротивление погружению в транс, двигая пальцами руки или ногой, опытный гипнотизер говорит: «Очень хорошо, ваша рука (или ваша нога) отвечает, сейчас вы начнете двигать пальцами все быстрее и быстрее, пока не почувствуете сильную усталость, сильное желание отдохнуть и т.д.» Таким образом, сопротивление переопределяется и его сила направляется в сторону погружения в транс.

Другой важной коммуникативной терапевтической модальностью является использование во время клинической беседы метафор и анекдотов, историй и эпизодов, приключившихся с другими людьми. Главной характеристикой такой коммуникативной стратегии является ее способность передавать сообщения в непрямой форме через проекциюи идентификацию человека с персонажами и ситуациями рассказа.

Такая модальность терапевтической коммуникации минимизирует сопротивление, поскольку человек не подвергается прямым запросам или прямым оценкам своего способа мышления и поведения. Сообщение доходит до него в завуалированной форме и в виде метафор. Например, фобико-обсессивному субъекту можно передать сообщение о механизме постоянного прислушивания к самому себе, дающем прямо противоположный желаемому эффект, когда тревожность усиливается вплоть до приступа паники, при помощи истории о сороконожке,, «которая, остановившись поразмыслить, насколько трудно так хорошо и элегантно шагать всеми ногами сразу, не смогла больше сдвинуться с места». Затем можно предписать пациенту выполнить следующее упражнение: «Сейчас, когда вы выйдете отсюда, вообразите себя сороконожкой и, спускаясь с лестницы, заострите внимание на том, насколько трудно шагать, спускаясь со ступенек, поддерживать равновесие шаг за шагом, ставить ступню в правильное положение. Знаете, обычно человек начинает спотыкаться и не может больше идти». Такой тип напоминающего сообщения действует гораздо эффективнее любого точного научного объяснения и вызывает у субъекта ощущения и эмоции, пробивающие брешь в его ригидном восприятии и реакциях на окружающую реальность.

Когда используется данная техника, внушающие сообщения как бы «рассеиваются» внутри рассказа или же передаются в метафорической форме, с тем чтобы не затрагивать непосредственно пациента, однако из-за своего могущества напоминания эти сообщения являются самым настоящим пушечным залпом по системе представлений и повторяющегося поведения пациента.

Говоря строго лингвистическими терминами, используется поэтическая функция сообщения (Jacobson, 1963), и акцент ставится на напоминающей силе этих форм коммуникации. Все мы испытывали на себе подобный эффект, читая особо трогательную поэму или рассказ, увлекший нас, или смотря увлекательный фильм. Нам кажется, что это мы сами являемся героями стихов, рассказа или фильма. Хотя мы и осознаем, что это только выдумка, но несмотря на это испытываем определенные эмоции, вызванные сообщениями такого типа, и посредством этого переживаем реальный и конкретный опыт. Опять-таки Эриксон показал нам способ, с помощью которого можно провоцировать этот вид опыта в терапии; он перенес в психотерапию то, что было хорошо известно гипнотизерам. Действительно, гипнотизеру привычно вводить субъекта в транс, рассказывая похожие истории, для гипнотизера привычно и использование внушения в виде метафоры.

Вовсе не желая уменьшить гениальность Эриксона, стоит все же напомнить, что эффективность и мощь этой стратегии убеждения использовалась в течение многих веков в различных контекстах. Напоминающий язык всегда был предпочтительным типом коммуникации у великих религиозных деятелей, революционеров и диктаторов, и, естественно, у писателей и поэтов; достаточно вспомнить параболы Христа и истории Будды, или же, ближе к нашему времени, о пропагандистском стиле Муссолини и Гитлера.

Приведем еще один пример влияния напоминающего языка на введение новых представлений и видов поведения: тем, кто работает в области рекламы, известно, что при выпуске нового продукта первой основной работой, которая должна быть выполнена, является создание слогана, вызывающего фантазии и ощущения.

Но если у кого-то еще остался скепсис по отношению к могуществу образного языка, провоцирующего у людей определенный тип поведения, то он с трудом устоит перед безупречной демонстрацией «эффекта Вертера», сформулированного знаменитым социологом Дэвидом Филипсом (1974, 1979, 1980).

Этот феномен имеет долгую и интересную историю.

Публикация романа Гете «Страдания молодого Вертера», рассказывающего о жарком разочаровании в любви и о самоубийстве молодого героя, произвела эффект потрясения. Помимо значительного успеха для автора, широкая известность и распространение книги спровоцировали волну подражающих самоубийств во всей Европе. Этот эффект был так силен, что в ряде государств власти запретили распространение книги.

Исследование проводилось Филипсом по следам «эффекта Вертера» в современное время. Оно показало, что сразу после какого-либо самоубийства, которому журналы посвящали первую страницу, головокружительно возрастала частота самоубийств в тех зонах, где об этом событии много говорилось.

По статистике в Соединенных Штатах с 1947 по 1968 год в течение двух месяцев, следующих за самоубийством на «первой странице», случалось на 58 самоубийств больше, по сравнению со средним уровнем. Мало того, при рассмотрении данных метрики и анамнеза выявлялось поразительное сходство между ситуацией первого, ставшего знаменитым самоубийцы и ситуациями тех, кто покончил с собой вслед за ним. А именно, если самоубийца был в возрасте, то учащались самоубийства среди пожилых людей, если же самоубийца принадлежал к определенному социальному кругу или профессии, то учащались самоубийства в этих сферах и т. п.

Но Филипс не ограничился лишь этой констатацией; прибегнув к анализу возможного «эффекта Вертера» не только в случае самоубийств, он показал, что данный эффект проявляется и в других случаях, как, например, в случае актов насилия, или, наоборот, в случае героических поступков. Необходимым условием являлось их широкое «рекламирование» и тот факт, что адресатом сообщения являлся человек, похожий или воображающий себя похожим на протагониста рассказанного эпизода.

На основании этого исследования становится очевидным то напоминающее могущество механизма проекции и идентификации, о котором было сказано выше, а также его эффективность в вызывании подражающего поведения со стороны получателей сообщения, ощущающих свое сходство с героем происшествия.

Поскольку психотерапия заинтересована в продуцировании изменений в поведении и в представлениях пациента, нам кажется, что не следует пренебрегать необыкновенным могуществом, которое могут иметь анекдоты, истории и действительно случившиеся эпизоды, подходящие к проблемной реальности пациента. Посредством описанных механизмов они приведут субъекта к изменению в его схемах действия по отношению к проблеме, а они, в свою очередь, приведут к последующему изменению его перцептивных и когнитивных схем.

Предписания поведения, которые пациент должен выполнять вне сессии в интервале между двумя встречами с терапевтом, играют фундаментальную роль в стратегической терапии.

Как было показано выше, для того чтобы что-то изменить, нужно пройти через конкретный опыт: предписания поведения предоставляют возможность прожить такой конкретный опыт изменения вне терапевтического сеанса. Этот фактор заслуживает самого пристального внимания, поскольку то, что пациент активно действует без непосредственного присутствия терапевта и в рамках своей повседневной деятельности, является для него лучшей демонстрацией его собственных способностей изменить проблемную ситуацию. Тот факт, что пациент выполняет некоторые действия неосознанно, поддаваясь эффекту использованных терапевтом поведенческих ловушек, не изменяет это утверждение, поскольку, осознанно или нет, но пациент осуществляет то, что раньше сделать был не в состоянии. Подобный опыт, будучи однажды пережит, становится осязаемым и неоспоримым доказательством — конкретным и реальным — того, что пациент может преодолеть свои трудности.

Это с очевидностью приводит к открытию новых перспектив восприятия и реакций на проблемную реальность, или, иными словами, приводит к ломке механизма действий, ответных реакций и «предпринятых попыток решения», поддерживающих проблемную ситуацию.

Предписания поведения могут быть схематично разделены на три категории:

5.2.1. Прямыми предписаниями является тот тип прямых и ясных указаний по выполнению действий, которые направлены на решение представленной проблемы или на достижение одной из последовательных целей изменения. Этот тип вмешательства полезен, когда пациент очень расположен к сотрудничеству и незначительно сопротивляется изменениям; такому пациенту достаточно дать ключ к решению проблемы, предписав, как следует вести себя в проблемной ситуации, чтобы отключить механизмы, поддерживающие существование проблемы.

Возьмем в качестве примера пару постоянно ссорящихся между собой супругов, когда становится ясным, что истоком их постоянных ссор является тот факт, что каждый из них — из наилучших побуждений — старается исправить предполагаемые ошибки поведения другого. Легко понять, что такая ситуация приводит к значительной эскалации ссор. Действительно, таким образом возникает бесконечный круговорот действий и реакций, направленных на исправление ошибок каждого из партнеров. В подобной ситуации, если один из супругов склонен к сотрудничеству, для прекращения этой бесконечной игры будет достаточно явным образом объяснить ситуацию этому партнеру и дать ему задание разорвать эту цепь, удерживаясь от проявления оппозиционных реакций на корректирующее поведение супруга или даже соглашаясь с ним.

Другой обычной функцией прямых предписаний является консолидация достигнутых изменений в фазе, следующей за ломкой дисфункциональной системы, которая поддерживала проблему, с помощью последовательности сознательных действий пациента и его способностей к успешному столкновению с проблемными ситуациями. С этой целью пациенту прямым и эксплицитным образом предписывается выполнить домашнее задание и поясняется программа прямых предписаний.

5.2.2. Непрямые предписания являются предписаниями определенного поведения, маскирующими свою истинную цель. А именно, предписывается сделать что-то с целью произвести некий эффект, отличный от того, который заявляется или предписывается. Этот тип предписаний использует гипнотическую технику сдвига симптома, при которой внимание пациента обычно отвлекается на какой- то другой проблемный момент, что уменьшает интенсивность представленной проблемы.

Для пояснения этой техники можно прибегнуть к аналогии с техникой иллюзиониста, который привлекает внимание публики к каким-то своим очевидным движениям, в то время как сам незаметно осуществляет трюк, производя таким образом зрелищный эффект, кажущийся магическим.

Например, страдающему фобией пациенту при проявлении симптома предписывается выполнять задание, порождающее тревожность и вызывающее чувство неловкости: детально записывать свои ощущения и мысли в этот момент, чтобы потом принести их на рассмотрение терапевту. Обычно пациент возвращается с чувством вины за невыполненное «неудобное» задание. Но он также докладывает, что странным образом — он не может себе объяснить как — но у него в эту неделю не было симптомов фобии. Очевидно, что именно из-за неудобства или тревожности, сопровождающей выполнение данного терапевтом задания, пациент и не проявил симптома, во время которого он должен был это задание выполнять.

Другими словами, внимание сместилось с симптома на задание и тем самым нейтрализовало проявление симптома посредством «доброкачественного обмана».

Однако самым важным здесь является тот факт, что пациент сам себе продемонстрировал посредством конкретного опыта, что он может контролировать и аннулировать свои симптомы. Такой тип вмешательства играет фундаментальную роль в первой фазе стратегического вмешательства в силу своей способности обходить сопротивление изменениям, поскольку пациент при этом вынужден делать что-то, в чем он во время исполнения предписания не дает себе отчет. В действительности подобное вмешательство способствует быстрой и эффективной ломке ригидной ситуации дисфункциональных действий и ответных реакций.

5.2.3. Парадоксальные предписания вытекают непосредственно из заметок и наблюдений, сделанных выше в отношении использования парадокса в терапии. В случае проблемы, представляющейся спонтанной и неудержимой, например, повторяющееся принуждение, обсессии или навязчивое поведение, является очень эффективным предписать сам симптом, поскольку таким образом пациент ставится в парадоксальную ситуацию, в которой он должен сознательно выполнять то, что было непроизвольным и неконтролируемым, и чего он всегда старался избегать. В этом случае сознательное выполнение симптома аннулирует его, поскольку, для того чтобы являться симптомом, он должен быть спонтанным и неконтролируемым.

Например, пациенту с ритуалом, предшествующим ночи, когда он должен неоднократно проверить, закрыты ли краны, выключено ли электричество и газ, и когда он должен всегда одним и точно таким же образом поставить в определенное положение обувь, прежде чем заснуть, было предписано: а) каждый вечер очень внимательно и сознательно проделать процедуру закрытия кранов, газового вентиля и электровыключателя заданное количество раз поочередно каждой рукой; б) поставить обувь так, как он всегда это делал, но направить ее носки в обратную сторону. Этим предписанием в течение двух недель было достигнуто полное исчезновение предночных ритуалов.

Как и непрямые предписания, парадоксальные предписания имеют большое могущество в обходе сопротивления и поэтому очень полезны в главной фазе ломки системы, поддерживающей проблему.

Чтобы предписания во всех своих формах выполнялись пациентом и были эффективными, их нужно тщательно разрабатывать и представлять пациенту как самые настоящие гипнотические команды, прибегая к описанным в предыдущем параграфе техникам терапевтического общения. Как мы уже утверждали, мы считаем центральным моментом, в силу его эффективности в психотерапии, использование гипнотического и внушающего языка. Иначе пациенты редко выполняют предписания, особенно непрямые и парадоксальные. Возможно, именно поэтому некоторые терапевты жалуются на неэффективность парадоксальных предписывающих методов.

Следовательно, предписания должны произноситься медленно и членораздельно, внушение должно быть повторено несколько раз и представлено в последние минуты сессии. Здесь вполне можно провести аналогию с техникой погружения в гипнотический транс.

Действительно, как это происходит и в случае гипнотического внушения, чем больше терапевту удается нагрузить предписание внушением, тем лучше оно будет выполнено и тем большей будет его эффективность.

Что касается эффективности данной терапевтической стратегии и ее функции в продуцировании изменений, то нам кажется, что она была достаточно описана и подчеркнута в первой части нашей книги, и поэтому мы считаем повторение излишним. Что же касается ее эффективности как средства убеждения в контекстах, отличных от терапевтического, то эта стратегия имеет древнюю историю. Достаточно вспомнить о ритуалах племенной и религиозной инициации, сопровождающих с незапамятных времен историю человечества. Если бы мы избрали своей темой использование поведенческих предписаний в истории психотерапии, то это изложение завело бы нас так далеко, что пришлось бы писать еще одну книгу, поэтому не будем этого делать и для дальнейшего пояснения этой терапевтической стратегии и ее эффекта отправим читателя к следующей главе данной книги, рассматривающей клинические случаи.

Тем не менее, прежде чем поставить точку, очень важно пояснить, что после выполнения каждого предписания необходимо всегда произвести переопределение результата и похвалить пациента за проявленные им способности. Необходимо сделать так, чтобы он осознал тот факт, что казавшиеся ему непобедимыми проблемы можно легко решить, и что он сам доказал это выполненными им самим действиями. Предписания могут быть сформулированы разным образом и могут относиться к самым разным действиям: простым, выполняемым дома действиям, сложным ритуалам или же к действиям, которые кажутся совсем не относящимися к представленной пациентом проблеме. Главное, чтобы терапевт при подаче предписаний старался с помощью своей изобретательности и фантазии найти верный ключ к запертой двери, представленной дисфункциональной системой действий и ответных реакций, характеризующей пациента.

Последняя сессия в стратегической терапии играет очень важную роль последнего мазка и установления подходящей рамы для законченного произведения искусства. Целью здесь является окончательная консолидация личной самостоятельности проходившего лечение человека. Для этого прибегают к резюме и к детальному объяснению проведенного терапевтического процесса и использованных стратегий, чтобы тем самым дать пациенту ясное осознание некоторых странных техник, использованных при вмешательстве (непрямые задания, внушения, парадоксальные предписания).

Это заключительное переопределение считается необходимым для достижения пациентом полной личной самостоятельности. Мы убеждены в том, что самостоятельность требует для своей консолидации осознания того факта, что «психическая и поведенческая» реальности изменились благодаря системному и научному вмешательству, а не благодаря какой-то странной форме волшебства. Но, прежде всего, подчеркиваются способности субъекта, проявленные при выполнении с упорством и настойчивостью «тяжелой» работы, необходимой для решения проблемы, и выделяется приобретенная им способность преодолевать — теперь уже самостоятельно — проблемы, которые могут возникнуть в дальнейшем.

По нашему мнению, способствовать поддержанию личной самостоятельности и приобретению корректной самооценки — фундаментальный момент, который приобретает форму позитивного внушения на будущее.

В этой связи уместно напомнить, что в ходе лечения стараются никоим образом не создать зависимости. Действительно, после каждого достигнутого небольшого изменения прибегают к тщательной похвале пациента за его прилежание и личные способности по преодолению проблемы. Кроме того, краткосрочность вмешательства с самого начала подталкивает пациента к осознанию своей собственной ответственности за исход терапии. Осуществляемая терапевтом манипуляция ситуацией и его личное влияние на пациента направлены на то, чтобы он как можно быстрее приобрел способность реагировать корректным образом на представленную проблему. И наконец, подчеркивается, что во время вмешательства были активизированы характеристики и качества уже присущие пациенту, которые он теперь осознал и способен использовать. Не было добавлено ничего, чем бы он уже не обладал. Пациент научился воспринимать реальность и реагировать на нее благодаря использованию своих собственных дарований и пережитого опыта, который только направлялся терапевтом, но теперь он в состоянии действовать совершенно самостоятельно.

Другие интересные материалы:

Терапевтические приоритеты российских наркологов
В отечественной наркологии сосуществует...

В. Менделевич, Э. Макаричева, Р. Садыкова...

Критерии и перечни психотропных веществ, одурманивающих веществ, крупных и особо крупных размеров количеств наркотических средств и психотропных веществ, обнаруживаемых в незаконном хранении или обороте; список веществ, находящихся под специальным контролем, используемых при незаконном изготовлении наркотических средств или психотропных веществ, в соответствии с конвенцией ООН 1988 г.;
Критерии и список инструментов и...

Источник публикации "Бюллетень...

Распространенность употребления наркотиков в Российской Федерации на современном этапе.

Фундаментальные принципы взаимодействия врачей и общества
(дискуссионные заметки к вопросу о...

Введение. Общественное развитие...

"Черные" параметры теневой экономики (к вопросу о поставках наркотиков в Россию из Центральной Азии)
“…Если развития экономики не происходит...

Существуют формы теневой деятельности,...