 |
 |
 |
 |
|
||||||||||||||||||||||
 |
 |
 |
||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
 |
«…Идеальным, но труднодостижимым результатом лечения химической аддикции является ее прекращение и восстановление личностного и социального статуса пациента. Таким может быть перевод больного в социально приемлемую форму поведенческой аддикции; перевод больного из химической аддикции в другую химическую (заместительная терапия) является наихудшим вариантом реабилитации и может быть использован в случае неоднократных безуспешных попыток традиционных методов лечения и реабилитации.» А. Егоров А. Егоров Перспективы лечения аддиктивных расстройств: теоретические предпосылкиНа рубеже веков стало очевидно, что наркология как самостоятельная дисциплина, переживает кризис. Кризис проявляется, в первую очередь, в неспособности добиться существенного прогресса в лечении химической зависимости, особенно наркомании. Внедрение программ позитивной профилактики в странах Запада, происходившее за последние два десятилетия, безусловно, привело к определенному положительному эффекту, который выразился в снижении потребления наиболее тяжелых наркотиков. Внедрение похожих программ на территории Российской федерации началось позже на 15-25 лет, и ожидать быстрого эффекта от них вряд ли следует. Более того, как показывают данные длительного мониторинга, при всем положительном эффекте профилактики потребление наркотиков среди населения носит циклический характер, где за спадом следует неминуемый подъем (Сенцов и др., 2004; Шабанов, Штакельберг, 2000; Preliminary results..., 1998). Характерно также и изменение форм химической зависимости: на каком-то этапе преобладает потребление героина, затем «модными» становятся стимуляторы, галлюциногены. Примером проявления этой закономерности у нас в стране является факт некоторого снижения потребление героина и рост потребления стимуляторов, включая кокаин, и алкоголя на сегодняшний день (Шереги, Арефьев, 2003). На сегодняшний день эффективность лечения больных наркоманией (годичная полная ремиссия) находится в пределах 5-15% от числа больных, обратившихся за медицинской помощью. Среди больных героиновой наркоманией госпитализированных в НИИ наркологии МЗ России лишь около 8% преодолели одногодичный порог ремиссии (Н.Н. Иванец, М.А. Винникова, 2001; В.В. Чирко, М.В. Демина, 2002). При добровольном годичном пребывании в терапевтической коммуне ремиссии более 1 года достигают лишь 15% наркозависимых (П.Д. Шабанов, О.Ю. Штакельберг, 2000). Наличие терапевтической ремиссии у 14% пациентов отметили австралийские исследователи при оценке годичных катамнезов у 570 героиновых наркоманов (S. Darke et al., 2005). Существует большое количество других публикаций, где годичные результаты лечения не выходят за указанные пределы. Вместе с тем, изучение отдаленных катамнезов дает весьма противоречивые результаты: почти 2/3 аддиктов, если они доживают до 30-ти лет, в течение последующего десятилетия прекращают наркотизацию (С. Winick, 1962; 1964); из 100 наркоманов, получивших лечение в 1952 году, к 1970 году 23% умерли, 25% продолжали принимать опиоиды, а у 35% отмечалась полная ремиссия (об остальных не было данных) (G. Valliant, 1973); J. Parsons (2002), проанализировав многочисленные исследования злоупотребления опиоидами, проведенные в течение последних 25 лет, сообщает, что приблизительно 1/3 наркопотребителей преждевременно погибает, около 1/3 продолжает наркотизацию разной степени интенсивности и 1/3 преодолевает зависимость с выходом в стойкие многолетние ремиссии; прекращение наркотизации с возрастом и без связи с предшествующим лечением, примерно в 1/3 случаев подтверждают и данные российских социологов (Кесельман, Мацкевич, 2000). Подробно изучив имеющуюся отечественную и зарубежную литературу по ремиссиям при опиоидных наркоманиях, мы пришли к следующим выводам (Зобин, Егоров, 2006):
Высокая коморбидность аддиктивных расстройств между собой, а также аддиктивных расстройств и других психических расстройств (в первую очередь, аффективных, обсессивно-компульсивных, расстройств личности, органических заболеваний головного мозга и др.) по данным ряда авторов доходит до 60% (См. Менделевич, 2003). Этот факт, безусловно, оказывает влияние как на диагностику, так и на эффективность лечения. В нашей стране, на наш взгляд, ситуацию усугубляет отрыв наркологии от психиатрии, произошедший в 70-е гг прошлого столетия и сохраняющийся поныне. За тридцать лет своего относительно автономного существования наркологи в значительной части утратили (или не приобрели) необходимые основы психиатрии, а психиатры, в свою очередь, стали существенно хуже понимать и разбираться в проблемах зависимости. Существенным моментом, который в определенной степени привел к весьма скромным успехам наркологии, на наш взгляд, является отсутствие единой феноменологической и даже терминологической базы. В отечественной литературе англоязычный термин аддиктивное поведение (addictive behavior) начал использоваться более двух десятков лет назад в том значении, которое давали его авторы: злоупотребление различными веществами, изменяющими психическое состояние, включая алкоголь и курение табака, до того, как от них сформировалась зависимость (Miller, 1984; Landry, 1987). На строгом разграничении аддиктиного поведения как форме девиантного поведения и аддикции как болезни настаивал А.Е. Личко (1983; 1985; 1991). Синонимом аддиктивному поведению стало понятие наркотизм, введенное И.Н. Пятницкой (1975). Вскоре и за рубежом, и у нас в стране появились более широкие трактовки понятия аддиктивного поведения. Так Г. Марлатт с коллегами (Marlatt et al., 1988, p. 224) характеризует его как «повторяющуюся привычку, которая повышает риск заболевания и/или связана с личными и социальными проблемами». Субъективно аддиктивное поведение часто проявляется как «потеря контроля» - несмотря на усилия воздерживаться или контролировать поведенческие паттерны в полной мере проявляются вновь и вновь. Эти паттерны обычно характеризуются получением немедленного удовольствия («кратковременная награда») и часто сопровождается отставленными отрицательными последствиями («долговременные издержки»). Попытки изменить аддиктивное поведения с помощью лечения или самосовершенствования сопряжены с высоким процентом рецидива. По Ц.П. Короленко (1991), аддиктивное поведение - это одна из форм деструктивного поведения, которая выражается в стремлении к уходу от реальности путем изменения своего психического состояния посредством приема некоторых веществ или постоянной фиксации внимания на определенных предметах или активных видах деятельности, что сопровождается развитием интенсивных эмоций. По существу, в этом определении стираются грани между аддикцией и аддиктивным поведением. А.Е. Личко и В.С Битенский (1991), утверждают, что для подростков термин аддиктивное поведение представляется наиболее адекватным, поскольку указывает на то, что речь идет не о болезни, а о нарушениях поведения. Авторы выделяют два пути, по которым развивается аддиктивное поведение. В первом случае подростки пробуют различные психоактивные вещества (ПАВ): бензин, клей, затем алкогольные напитки, не гнушаясь при этом предложенных таблеток или сигарет с марихуаной. Последовательность употребления может быть различной, экспериментирование продолжается до того момента, пока не будет окончательно выбрано наиболее предпочитаемое вещество. Иногда злоупотребление обрывается раньше. Во втором - наблюдается злоупотребление только одним каким-нибудь ПАВ (бензин, алкоголь и др.). Ранее сосредоточение на одном наркотике обычно связано с недоступностью других, реже происходит произвольный выбор. Особенностью аддиктивного поведения является то, что оно по существу не является заболеванием. Медикаментозное лечение в этих случаях может быть направлено на детоксикацию, если в этом есть необходимость, а психотерапевтические приемы используются с целью психопрофилактики. Главным же при аддиктивном поведении авторы считают не медицинские, а воспитательные меры. По степени прогредиентности развития А.В. Худяков (2003) выделяет два типа течения аддиктивного поведения: благоприятный (тразиторный) и неблагоприятный (прогредиентный) варианты. При благоприятном (транзиторном) типе течения ведущим критерием является социальный критерий частоты группового употребления ПАВ. При этом спиртное или иное психоактивное вещество выступают осознанным средством достижения прагматических целей несовершеннолетнего, поэтому АП выступает как копинг-поведение. При обучении другим (альтернативным) способам достижения цели потребность в ПАВ отпадает и транзиторный вариант АП редуцируется. При прогредиентном течении АП определяющим признаком является совокупность нарастающих по степени тяжести социальных, психологических и клинических критериев. При этом алкоголь или иное ПАВ становится ведущим мотивом потребления и отрывается от начальной мотивации. Социально-психологическими факторами, влияющими на формирование прогредиенткого типа течения аддиктивного поведения, являются: неполная семья; нарушенные отношения между ее членами, включая дефицит родительской эмпатии, отсутствие доверительных отношений с ребенком, воспитание по типу гипоопеки или противоречивой направленности родительских установок; преобладающий круг общении подростка с потребителями ПАВ в сочетании с различными формами девиаитного или криминального поведения; невозможность удовлетворить свои актуальные потребности в сочетании с отсутствием устойчивых позитивных увлечений, склонностью к азартным играм и неспособностью к организации досуга; ранние половые связи, негативное отношение к учебе. Дискуссии по поводу феноменологии патологического влечения к ПАВ ведутся и за рубежом. «Концептуальным хаосом» называет область изучения зависимостей – аддиктологию Г. Шаффер (Shaffer, 1997). Как показали недавние исследования, часть специалистов (преимущественно более старшего возраста) понимают под аддикцией исключительно физическую зависимость от психоактивных веществ (ПАВ), в то время как более молодые специалисты рассматривают аддикцию более широко: как компульсивно-зависимое поведение (compulsive-habitual behavior) (Walters, Gilbert, 2000). Сущность аддикции заключается в компульсивном поиске и приеме наркотика даже перед лицом негативных медицинских и социальных последствий, а не в синдроме отмены, настаивает A. Лешнер (Leshner, 1997). Из отечественных авторов такая точка зрения на аддикцию как на обсессивно-компульсивный феномен разделяется А.А. Портновым (2004) и И.Н. Пятницкой (2003). Психиатр психоаналитического направления Л. Вермсер (2000; С. 69) пишет, что «понятие «аддиктивное поведение» синонимично понятию тяжелой «компульсивности», в том смысле, что оно связано с внешними факторами и приводит к тяжелым и разрушительным для больного последствиям». В.Б. Альтшулер (1994) рассматривает патологическое влечение к ПАВ как психопродуктивное расстройство. М.В. Винникова (2003), также трактует патологическое влечение к наркотику как психопатологический феномен, включающий идеаторный, аффективный и поведенческий компоненты. В.В. Чирко и М.В. Демина (2002) рассматривают патологическое влечение к наркотику как психопатологический феномен сходный с паранояльным бредом. Мы отмечали феноменологическое сходство патологического влечения при химических и нехимических аддикциях со сверхценной идеей (Егоров, 2004; 2006). Ю.П. Сиволап (2006), признавая достаточную убедительность точек зрения на аддикцию как обсессивно-компульсивное расстройство и сверхценную идею, высказывает где-то компромиссное мнение, что аддиктивные расстройства представляют собой отдельный – аддиктивный – психопатологический регистр, принадлежат к сфере мотивационных расстройств и формируют особую нозологическую группу, которая включает зависимость от различных ПАВ и нехимические виды зависимости. Основным диагностическим критерием всех видов аддикций («расстройств зависимого поведения») В.Д. Mенделевич (2003).считает наличие измененных состояний сознания в период реализации патологического влечения, которые феноменологически сопоставимы с «особыми состояниями сознания» и «сумеречным расстройством». Короткое по форме, но слишком расширенное по сути определение аддикции дает A. Шаев (Shaef, 1987; Р. 18): "аддикция – это любой процесс, над которым мы не властны». Под это определение можно подвести большую часть психических и поведенческих расстройств. Автор поделила аддикции на две категории: субстанциональные аддикции (алкоголизм, наркомании, табакокурение, пищевые) и аддикции процесса (накопление денег, гемблинг, секс, работа, беспокойство и религия). Д. Альтман с сотр. (Altman et al., 1996) вообще разводят понятия аддикции (addiction) и зависимости (dependence), определяя их следующим образом: аддикция ограничивается экстремальным или психопатологическим состоянием когда потерян контроль над употреблением ПАВ. Зависимость отражает состояние нужды в ПАВ, чтобы функционировать нормальным образом. Зависимость часто ассоциируется с толерантностью и симптомами отмены и с аддикцией, как она определена выше. Толерантность, возбуждение, синдром отмены и тяга являются симптомами, которые могут сопровождать зависимость. В.В. Шабалина (2006) обращает внимание, что у наркозависимых отмечаются спонтанные речевые паттерны, имеющие смысл управления со стороны. На этом основании автор делает вывод, что ощущение управляемости со стороны является одним из признаков психической зависимости, личностно-поведенческим компонентом ее когнитивной структуры. При этом в статье не проводится никаких параллелей (хотя бы терминологических) с феноменом психических автоматизмов Г.Г. Клерамбо. Кроме личностно-поведенческого компонента зависимости автор выделяет также личностно мотивационно-ценностный компонент, который заключается в представлении об объекте зависимости как ценности, и личностный эмоционально-волевой компонент, выражающийся в представлении о непреодолимости влечения к объекту зависимости. Не остались в стороне от попыток понять сущность аддиктивных расстройств и представители психоаналитического направления. Следует отметить, что работы психоаналитиков в области аддиктологии внесли существенный вклад в понимание психологических причин возникновения и становления зависимости. (см. Психопатология..., 2000; Шайдукова, 2004).Современный психоанализ по отношению к аддиктивным расстройствам имеет определенную позицию, которую попытался сформулировать Э. Сэбшин (2000, С. 18): «Выдвинутое ранними исследователями-психоаналитиками предположение о том, что все случаи злоупотребления химическими веществами представляют собой регрессию на оральную стадию психосексуального развития, уступило место иной концепции, согласно которой большинство таких случаев имеет защитную и адаптивную функции. Использование химических веществ может временно ... изменить регрессивное состояние, усиливая защиты Эго, направленное против мощных аффектов, таких как гнев, стыд и депрессия». Иными словами, зависимость от ПАВ можно рассматривать как адаптивное поведение, направленное на то, чтобы боль, вызванную аффектами, и на некоторое время повысить способность владеть собой и функционировать. Таким образом, именно психоаналитики первыми высказали идею о своеобразном «самолечении» аддиктивных пациентов с помощью ПАВ. Следует заметить, что дискуссии по поводу сущности аддикции имеют не только общетеоретическое значение, но оказывают существенное влияние на терапевтическую практику. Так например, если мы рассматривает аддикцию (патологическое влечение к ПАВ) как психопродуктивное расстройство, близкое к паранояльному бреду, то лечебная тактика строится на назначении нейролептических препаратов, часто антидепрессантов и анксиолитиков. Психотерапевтические интервенции, как при любом психозе, приобретают вспомогательное значение. Если же мы рассматриваем аддикцию как обсессивно-компульсивное расстройство, то роль психотерапевтических методов воздействия существенно возрастает. Из психофармакологических препаратов на первый план выступают антидепрессанты и анксиолитики, а необходимость назначения нейролептиков уже представляется сомнительной. Кстати, не существует исследований, выполненных с позиций доказательной медицины, которые показывали бы эффективное воздействие нейролептиков на патологическое влечение к ПАВ (см. Сиволап и др., 2007). Все это имеет отношение и для лечебных тактик, применяемых для коррекции нехимических аддикций. Если мы являемся сторонниками психоаналитической концепции аддиктивных расстройств, то для лечения должны широко применяться многомесячные психоаналитические сессии, чего в реальности не происходит даже на Западе, в частности, из-за дороговизны такого лечения и отсутствия реальных доказательств его эффективности у этой категории больных. В отечественной наркологии с самого начала существовало противоречие между признанием хронического рецидивирующего характера наркологического заболевания и преобладанием попыток его лечения по моделям терапии острого состояния. Трудно понять каким образом сочетаются указание на принципиальное отсутствие возможности выздоровления с одновременной оценкой эффективности лечения ориентированной на полный отказ от употребления ПАВ (Руководство по наркологии, 2002; Цетлин, Пелипас, 2000). При этом отказ от любого потребления ПАВ одновременно является и условием проведения лечения, и целью данного лечения. Практика, когда больные, замеченные в употреблении ПАВ, исключаются из лечебных и реабилитационных программ, является общепринятой (Валентик, 2003; Шабанов, Штакельберг, 2000). Таким образом, проявление самой болезни может служить поводом для отказа в лечении. Парадоксальность такой ситуации, существующей только в наркологии, проистекает, по нашему мнению, из-за моралистских установок нулевой толерантности. Это привело к отрицанию всех методик лечения опиоидной зависимости, построенных на возможности контролируемого приема наркотика в лечебных программах заместительной терапии, рекомендованных ВОЗ (Совместная позиция..., 2004). Указанное противоречие, кроме того, определило уязвимое положение отечественной наркологии, в сравнении с другими областями клинической медицины, в плане заведомо низкой эффективности лечения. Между тем, для психиатрии подобные подходы вовсе нехарактерны. Большинство психических заболеваний также являются хроническими и результаты их лечения рассматриваются по совершенно другим критериям. Здесь уместно вспомнить работу видного отечественного психиатра М.Я. Серейского (1939), который предлагал классифицировать ремиссии у душевно больных по их глубине: от «А» – полная ремиссия, выздоровление - до «D» – внутрибольничное улучшение, при котором выписка из стационара не представляется возможной, однако фиксируется факт положительной динамики. Заметим, что этой классификацией в психиатрии пользуются и сегодня. Ни у одного специалиста не вызывает сомнений возможность спонтанного рецидива при шизофрении, аффективном расстройстве или эпилепсии, даже при правильном лечении. Если болезни зависимости являются психическими расстройствами (а они таковыми и являются даже формально, исходя из МКБ-10 и DSM-IV), то почему эффективность их лечения должна рассматриваться только применительно к критериям ремиссии «А» по М.Я. Серейскому? Еще одним моментом, который привел к кризису современной наркологии, является недооценка роли нехимических аддиикций в профилактике, лечении и реабилитации аддиктивных расстройств. Поразительно, но ни в одном из официальных учебников и руководств по наркологии этот раздел полностью отсутствует. Первый научный обзор, посвященный нехимическим аддикциям, появился в 2005 году (см. Егоров, 2005). Нехимическими называются аддикции, где объектом зависимости становится поведенческий паттерн, а не ПАВ. В западной литературе для обозначения этих видов аддиктивного поведения чаще используется термин «поведенческие или нефармакологические аддикции». Концепция, что люди могут быть зависимы от разных форм поведения, находит подтверждение в нашей повседневной жизни. Многие из нас знают кого-то, кто проводит слишком много времени в Интернете, или чрезмерно увлекается спортивными тренировками, или буквально не отходит от телевизора, смотря все подряд. На Западе такие люди получили название «аддиктов», которое имеет и некоторый юмористический оттенок, т.к. всем «понятно», что «настоящие» аддикты – это наркоманы и алкоголики. Несмотря на слабое внимание со стороны психиатров и наркологов к нефармакологическим аддикциям, нельзя отрицать, как замечает В. Макоун (McCown, 2005), что, во-первых, не только возможны, но и часто встречаются; во-вторых, они могут быть столь же серьезны по своим последствиям, как химические зависимости; в третьих, нефармакологические аддикции обычно встречаются внутри семейного контекста и часто стимулируются им; и, наконец, в четвертых, исходя из предыдущего, семейная психотерапия является терапией выбора при этих расстройствах. В начале 90-х годов ХХ столетия стали предлагаться критерии диагностики нехимических аддикций и универсальные критерии диагностики для всех форм аддикций (Marks, 1990; Carnes, 1991). Наибольшую популярность завоевали сформулированные Р. Брауном (Brown, 1993) шесть компонентов, универсальных для всех вариантов аддикции: особенность, «сверхценность» (salience), эйфория (euphoria), рост толерантности (tolerance), симптомы отмены (withdrawal symptoms), конфликт с окружающими и самим собой (conflict), рецидив (relapse). Позже «эйфория» была заменена М. Гриффитсом (Griffiths, 1996) на «модификацию настроения» (mood modification), что представляется более строгим и правильным. На сегодняшний день имеется несколько попыток классификации нехимических зависимостей. Мы предложили следующую рабочую классификацию нехимических форм зависимого поведения (Егоров, 2006): 1. Патологическое влечение к азартным играм (гемблинг) 2. Эротические аддикции: 2.1. Любовные аддикции 2.2. Сексуальные аддикции 3. «Социально приемлемые» аддикции: 3.1. Работоголизм. 3.2. Спортивные аддикции (аддикция упражнений) 3.3. Аддикция отношений 3.4. Аддикция к трате денег (покупкам) 3.4. Религиозная аддикция 4. Технологические аддикции: 4.1. Интернет-аддикции 4.2. Аддикция к мобильным телефонам 4.3. Другие технологические аддикции (телевизионная аддикция, тамагочи-аддикция и другие гаджет-аддикции). 5. Пищевые аддикции. 5.1. Аддикция к перееданию 5.2. Аддикция к голоданию. Гемблинг выделен нами в отдельную рубрику, т.к. именно эта форма является «моделью» нехимических аддикций и по своим проявлениям и последствиям более всего напоминает аддикции химические. Выделение в отдельную рубрику эротических аддикций связано с тем, что во всех случаях объектом аддикции является другой человек, и реализация зависимости происходит через отношение к этому человеку. Мы нашли возможность выделения группы «социально приемлемых» нехимических зависимостей поскольку именно они представляют особый интерес для аддиктологии в плане проведения профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий для химических аддиктов. Вместе с тем, очевидно, что социальная приемлемость различных форм нехимических аддикций в значительной степени условна и зависит от ряда факторов (культурального, национального, социальных и др.). Выделение в отдельную группу технологических аддикций оправдано по той причине, что, несмотря на широкое распространение, все они с точки зрения аддиктологии являются спорными в плане феноменологической самостоятельности. Особенностью технологических аддикций, на наш взгляд, является то, что объект зависимости (компьютер, мобильный телефон) на самом деле является предметом зависимости, средством реализации других поведенческих форм зависимого поведения. Под пищевыми аддикциями мы понимаем такие формы зависимого поведения, когда еда (при переедании) или ее отсутствие (при голодании) становится подкреплением положительной эмоциональной реакции, которая достигается в этом состоянии. Поэтому мы не разделяем точку зрения, что нервная анорексия и нервная булимия являются формами аддиктивного поведения. В середине 90-х годов Марк Гриффитс (Griffiths, 1996) написал, что существует огромное число публикаций о негативных проявлениях и последствиях аддиктивного поведения, в то время как для определенной части людей аддикции имеют свою привлекательность, по крайней мере с их субъективной точки зрения, которая заключается в следующем:
Это список показывает, что для аддикта существует истинные позитивные моменты от пребывания в аддикции, по крайней мере с его собственно точки зрения. Сама по себе идея «позитивной аддикции» не нова и впервые была высказана более 30зти лет назад В. Глассером в одноименной книге (Glasser, 1976). Автор писал, что такая деятельность как бег трусцой или трансцендентальная медитация относятся к позитивным аддикциям и должны всячески культивироваться, чтобы ослабить воздействие тяжелых форм аддиктивных расстройств. По В. Глассеру, позитивные аддикции должны, с одной стороны, относится к тем видам деятельности, которая одобряется, а с другой – вызывать повышенное чувство собственной эффективности. М. Гриффитс полагает, что эти аддикции лучше называть «аддикциями двойственного блага» (“mixed blessing addictions”), как позже предложил Р. Браун (Brown, 1993), поскольку и позитивные аддикции имеют свои негативные стороны. Еще один вопрос, который возникает, являются ли «позитивные аддикции» аддикциями по своей сути. Дело в том, что критерии, которые предложил В. Глассер для идентификации этих аддикций мало напоминают ставшие почти классическими критерии аддикций Брауна-Гриффитса. Итак, позитивная аддикция должна быть:
Действительно, непонятно, что в этих критериях есть от аддиктивного расстройства. Тем не менее, несмотря на определенную противоречивость с точки зрения современной аддиктологии положений В. Глассера, мы убеждены, что сама идея «позитивной аддикции» была очень плодотворной и недооцененной сообществом наркологов. По существу, это идея перевода больного-аддикта в социально-приемлемую форму заместительной нехимической зависимости. Многолетний опыт показывает, что успех в лечении и реабилитации химической зависимости достигается в тех случаях, когда больному удается реально «переключиться» на какую-то деятельность, которая захватывает его целиком, принося при этом положительный эмоциональный эффект. Это может быть религия (чаще нетрадиционная), спорт, любовь, секс, работа, дающая реальное материальное и духовное удовлетворение, компьютер в разных вариантах и т.д. Иными словами, это деятельность, которая обладает всеми признаками нехимической зависимости, и которая в той или иной степени социально приемлема. Альтернативой этому у аддикта может быть лишь переход в другую форму химической зависимости: героиновый наркоман становится алкоголиком, а алкоголик – зависимым от снотворно-седативных средств или конопли и т.д. Почему так происходит? По существу, получается, что нехимические зависимости покрывают весь спектр поведенческих актов человека, все стороны его жизни: секс, любовь, работа, деньги, спорт и т.д. Получается, что любой человеческий поведенческий акт таит в себе угрозу возникновения зависимости к нему. Как ни парадоксально это звучит, но все многообразие нашей жизни – это богатство потенциальных аддикций. Это полемичное высказывание полностью перекликается с идеями В.Д. Менделевича о том, что «спектр зависимостей распространяется от адекватных привязанностей, увлечений, способствующих творческому и душевному самосовершенствованию как признаков нормы до расстройств зависимого поведения, приводящих к психосоциальной дезадаптации». И далее: «в рамках зависимого поведения мы сталкиваемся с закономерностями, которые существуют в сфере общей психопатологии: каждому психопатологическому феномену как отражению нормы (в контексте зависимостей феноменом выступает действие или поведение) противостоит психопатологический симптом (в данном случае – патологический поведенческий паттерн)» (2003, с. 29; с. 31). Это, в свою очередь, идет и из принципов общей патологии, высказанных еще И.В. Давыдовским (1967), согласно которым истоки патологии следует искать в нормальных физиологических процессах. Создается впечатление, что «примерный» с социальной точки зрения человек успешно сочетает в себе варианты социально приемлемых форм потенциальных зависимостей – превалировать должна работогольная зависимость, для счастья необходимо определенное количество любовной и сексуальной аддикции, для нравственности – религиозной. Хобби могут выражаться в аддикции отношений, в вариантах компьютерной зависимости и иногда чуть-чуть в гемблинге (например, совсем не возбраняется участие в Общенациональных лотереях) и т.д. Допускаются даже элементы химической зависимости – традиционное для нашей страны употребление алкоголя. Итак, в норме мы имеем дело со своеобразной полиаддиктивностью человека, когда в нем мирно сосуществуют несколько потенциальных аддикций, одна из которых, как правило, превалирует. У социально активного человека - это обычно работоголизм. У домохозяйки это может быть, к примеру, аддикция отношений, у профессионального спортсмена – спортивная аддикция, священнослужителя – религиозная, которая одновременно для него является и работогольной и т.д. Аддикция, которая занимает основное положение в жизни человека, но не подавляет, не вытесняет другие мы предлагаем назвать преобладающей. Преобладающая аддикция – та, которая определяет жизненный путь на данном этапе развития. Преобладающая аддикция - временна, поддается внешнему воздействию и может сосуществовать с другими. Проблема возникает тогда, когда одна из аддикций начинает доминировать и вытесняет другие. Причем это может быть как преобладающая аддикция, так и любая другая. Тогда мы говорим о возникновении доминирующей (сверхценной) аддикции. Человек становится аддиктом. Доминирующая аддикция полностью заполняет сознание, вытесняет другие аддикции и мало поддается внешнему воздействию. По-существу, доминирующая или сверхценная аддикция имеет признаки весьма сходные с психопатологическими особенностями сверхценной идеи. Напомним, что сверхценная идея это доминирующая в сознании мысль, подкрепленная эмоциональной реакцией, владеющая человеком целиком, определяющая всю направленность его мыслей, поведения и оттесняющая все другие идеи, суждения. Коррекции сверхценная идея поддается с трудом и на короткий период, а затем либо возвращается в сознание, либо замещается иной сверхценной идеей. Это похоже на то, что в динамике происходит и с аддикцией. Наши размышления о связи аддикции и сверхценной идеи отчасти перекликаются с определением аддиктивного поведения, данного В.Д. Менделевичем (2003), который определил его как разновидность девиантного поведения, характеризующегося непреодолимой подчиненностью собственных интересов интересам другой личности или группы, чрезмерной и длительной фиксацией внимания на определенных видах деятельности или предметах (фетишах), становящихся сверхценными, снижением или нарушением способности контролировать вовлеченность в данный вид деятельности, а также невозможностью быть самостоятельным и свободным в выборе поведения. Идея потенциальной полиаддиктивности человеческой природы частично перекликается с идеей К. Юнга о полюсах (противоположностях) в человеческом характере и эмоциях, которые он рассматривал не столько как конфликтующие (в отличие от З. Фрейда) элементы, а в большей мере как дополняющие друг друга факторы. Болезненный конфликт, по К. Юнгу, состоит в том, что пациент обрекает себя на одностороннее развитие. В.В. Гринь (2004) пишет о сходных механизмах формирования зависимости и компульсивного невроза. Не вызывает сомнения, что аддикция всегда связана с расстройством сферы влечений. Говоря о необходимости преодоления стрессовой ситуации автор справедливо указывает, что в норме человек реализует все три возможности – подчиниться, бороться или бежать. При патологии человек не имеет свободной воли в отношении такого выбора, т.к. его влечения компульсивны по своей природе и основаны не на разумном выборе, а на инстинктах и являются нетерпимыми в отношении фрустрации. Патология возникает вследствие столкновения противоположных (дивергентных) влечений, что не только усиливает, но и порождает конфликты. Причины, по которым происходит становление доминирующей аддикции, на протяжении более чем сотни лет изучаются различными категориями исследователей. Очевидно, что это все те макро- и микросоциальные, психологические и медико-биологические факторы, которые подробно описаны в монографиях и руководствах, и их рассмотрение не является целью данной статьи. Клинический опыт показывает, что одна аддикция может достаточно легко переходить в другую. Это происходит как среди химических аддикций (например, наркомания переходит в алкоголизм), так и среди нехимических (например, спортивный аддикт становится проблемным гемблером). Кроме того, химическая зависимость может переходить в нехимическую и наоборот. По существу, лечение социально неприемлемой аддикции (наркомании, алкоголизма) сводится к переводу зависимого в социально приемлемую форму аддикции. Такое состояние наркологи называют устойчивой ремиссией. Понимание полиаддиктивной природы человека, а также этапов формирования расстройств зависимого поведения позволяет по-новому взглянуть как на проблему профилактики химической зависимости, так и более широко – на проблему профилактики в аддиктологии. Высказанные положения могут оказаться полезными и для реабилитации зависимых, что также представляет сейчас сложную проблему. Как уже упоминалось выше, в России современные профилактические программы стали внедряться лишь в конце 90-х годов. Сейчас общепризнанным стал факт неэффективности т.н. негативной профилактики химической зависимости, которая была единственной и считалась действенной у нас в стране на протяжении десятилетий. Ее место заняла позитивная (продуктивная) профилактика, которая по идее должна предоставить потенциальному потребителю ПАВ здоровую альтернативу аддиктивному поведению. Позитивная профилактика по своей сути решает сложную и прекрасную задачу – построение счастливой жизни без ПАВ. Способы предлагаются самые разные – от развития критического мышления, чувства юмора, обучения разнообразным жизненным навыкам до занятий экстремальными видами спорта и религиозного воспитания. Все это нашло отражение в большом количестве как общероссийских, так и местных программ по профилактике аддиктивного поведения. По существу идея продуктивной профилактики сводится к воспитанию гармоничной разносторонней личности, или - как мы могли бы добавить – личности по существу полиаддиктивной с какой-то социально приемлемой преобладающей аддикцией. Это, кстати, в полной мере относится и к профилактике нехимических аддикций. Основа профилактики злоупотребления ПАВ – в разнообразии интересов человека. Поэтому не следует заставлять ребенка или подростка заниматься преимущественно чем-то одним, как бы «полезно» для здоровья или развития интеллекта это не казалось. Чем богаче духовный мир, тем меньше вероятность развития любой зависимости. Как ранее подчеркивали Т.В. Чернобровкина и И.В. Аркавый (1992), для гармонично развитой личности существует гармоничный набор форм реагирования и самовыражения. Преимущественный или предпочтительный выбор какой-либо формы приспособительной реакции приводит сначала к психической, а затем и физической зависимости и появлению наряду с социально вредными и опасными формами химической и фармакологической наркомании, менее вредных, нейтральных и даже в различной степени полезных для макросоциума маний: экстремистов и социальных «баламутов», религиозных фанатиков и «спортивных наркоманов» (как активных спортсменов-профессионалов и любителей, так и пассивных — болельщиков), а также «наркоманов творческого труда» и других работоголиков. По-видимому, лишь в динамическом единстве и комбинации всех способов реагирования на внешние раздражители (стрессоры) проявляются по-настоящему значительные личности. Что касается реабилитации зависимых, то, исходя из вышеизложенных положений, основная идея ее представляется в следующем. Должен быть строго индивидуальный поиск, а потом закрепление социально приемлемой формы нехимической зависимости. Более того, социально приемлемая аддикция должна еще и вызывать положительные эмоции у больного. Здесь важно обратить внимание на необходимость индивидуальной работы с каждым зависимым: приемлемость лично для него нехимической аддикции является обязательным условием, иначе опять начнется «поиск», заканчивающийся рецидивом. Выше говорилось о весьма скромных результатах лечения больных с химической зависимостью. В случае невозможности проведения реабилитации по переводу химического аддикта в социально приемлемую форму нехимической зависимости (реабилитация drug free), вероятно, не существует иной возможности кроме паллиативной реабилитации. Паллиативной реабилитацией является перевод такого больного на заместительную терапию. При этом стремятся изменить социально неприемлемую форму потребления наркотиков на социально приемлемую. Помимо контролируемого медиками приема метадона или бупренорфина в рамках заместительной терапии осуществляются широкие когнитивно-поведенческие психотерапевтические вмешательства. Благодаря этому, в перспективе у значительного количества больных (от 22% до 86%) отмечается уход с заместительной терапии на реабилитацию drug free (см. Maddux, Desmond, 1992; Kornor , Waal, 2005). Тем не менее, следует подчеркнуть, что перевод больного из химической аддикции в другую химическую является наихудшим, хотя и необходимым вариантом реабилитации и может быть использован в случае неоднократных безуспешных попыток традиционных методов лечения и реабилитации. Отдельного рассмотрения требует проблема коррекции и терапии т.н. «социально приемлемых» форм аддиктивного поведения. На наш взгляд, ответ на вопрос, лечить или не лечить такую аддикцию, не однозначен. Что бы избрать правильную тактику, следует руководствоваться интересами конкретного пациента и гиппократовским правилом «не навреди» или «из двух зол выбирают меньшее». Выбирая тактику лечения пациента-аддикта, следует прежде всего разобраться первична ли социально приемлемая аддикция или она вторична, т.е. имеет заместительный характер. В первом случае следует разобраться, какой урон она причиняет пациенту. В более легких случая аддикции (например, работоголизм, спортивная аддикция) при отсутствии жалоб самого пациента, на наш взгляд, не следует пытаться избавить его от зависимости. В случае наличия жалоб самого пациента, требуется полноценная психотерапевтическая помощь. Вместе с тем, у врача, занимающегося аддикциями, всегда должен быть ответ на вопрос, куда будет переведена эта аддикция? Помня о риске перехода нехимической зависимости в химическую у таких пациентов лучше ограничиться наблюдением и приемами главным образом поведенческой психотерапии, направленными на снижение неблагоприятных последствий такого рода поведения. Сюда относятся работа по снижению последствий аддикции в семье, обучение самоконтролю, приемам релаксации и.т.д. В более тяжелых случаях (например, культовая травма при религиозной аддикции) мы считаем необходимым проведение всего комплекса психотерапевтических, а если потребуется, то и активных психиатрических лечебных мероприятий с применением биологической терапии для устранения данной формы аддикции. Если «социально приемлемая» аддикция имеет заместительный характер, то здесь тактика должна быть еще более осторожной, чем в первом случае. Для любого здравомыслящего человека очевидно, что работоголизм, любовная аддикция или даже аддикция к трате денег по своим последствиям представляют меньшую опасность, чем, к примеру, героиновая наркомания или тяжелый алкоголизм. Если удалось перевести химического аддикта в «социально приемлемую» аддикцию, то это должно рассматриваться как несомненный успех. В этом случае задача состоит во всяческой поддержке социально приемлемого аддиктивного поведения. Несколько особняком стоит религиозная аддикция. Признавая несомненную пользу реабилитационных программ наркозависимых и алкоголиков, которые проводят различные религиозные организации, в том числе не только традиционные, следует помнить и о негативных, иногда катастрофических последствиях. Каждому врачу-аддиктологу приходится сталкиваться с дилеммой, что лучше – наркомания или пребывание пациента в секте (в том числе и тоталитарной). Мы полагаем, что, решая указанную дилемму, в каждом конкретном случае надо подходить индивидуально. Если последствия культовой травмы принимают угрожающий для психики пациента характер, следует приложить все силы, чтобы изолировать его от влияния секты. В остальных случаях необходимо взвесить все последствия от прекращения деятельности в секте и рассмотреть возможности перевода такого пациента в более приемлемую форму поведения. В любом случае, следует всегда помнить принцип «не навреди!» Выводы:
Об авторе: Алексей Юрьевич Егоров - руководитель научной группы Института эволюционной физиологии и биохимии им. И.М. Сеченова РАН, профессор кафедры психиатрии и наркологии медицинского факультета СПбГУ Литература
Другие интересные материалы:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
